Diabetin 25 ila 65 yaş arasındaki bireylerde en yaygın körlük sebebi olduğunu biliyor muydunuz? Körlük, glokom ve katarak dahil olmak üzere, diabete bağlı pek çok farklı komplikasyonlar yüzünden oluşur. Ancak bu videoda, diabetik retinopati olarak bilinen, diabet kaynaklı körlüğün en yaygın sebebini ele alacağız.
Retinopati terimini bileşenlerine ayırdığımızda, genel olarak bu hastalığın ne olduğu hakkında genel bir fikrimiz olur. Buradaki retino, retina, pati ise hastalık anlamına geliyor. Dolayısıyla diabetik retinopati, diabet kaynaklı bir retina hastalığıdır.
Retinanın ne olduğunu açıklayacak olursak bir göz şeklini ele alalım ve bazı yapıları inceleyelim. Çünkü bu şekil bize bu durum hakkında daha fazla bilgi edinirken yardımcı olacaktır. Burada sol tarafta Gözün enine kesitini görüyoruz ve dikkat edilmesi gereken bazı önemli yapıları. Evet, burası gözün ön tarafı, burası da arkası. Tam burası da kornea olarak bilinen bölüm.
Burası aynı zamanda ışığın ilk geldiği ve gözün içinden geçtiği yerdir. Ve ışık daha sonra mercek olarak bilinen yapıya çarpar. Mercek, ışığı gözün arkasındaki şu kahverengimsi yapıya odaklar.
İşte burası. retinadır. Daha sonra ışık gözün arkasından dışarı çıkar. Burası optik sinirdir. Burada aynı zamanda retina etrafında yayılan kan damarlarını görebilirsiniz.
Bu damarlar gözün arkasındaki optik sinirin ortasından gözü terk eder. Sağ tarafa bakarsanız gözün önden görünüşünü görmüş olursunuz. Bu konum bir doktor gözünüze baktığında nasıl görüyorsa öyledir.
Burada da optik disk bulunur ve optik disk gerçekten de retinanın tam bir noktada birleşmesi ve optik sinirin gözden çıktığı yerdir. Aslında bu gözün arkasından çıkan optik sinirdir. Burada da fovea yani göz çukuru denilen bir yapı bulunur.
Göz çukuru retinanın en yüksek yoğunluklu konilerin olduğu bir parçasıdır. Ki bunlar da renk ve daha yüksek çözünürlüğe tepki veren sinirsel alıcılardır. Bakın burası da en yüksek çözünürlük görüntüsü üreten retina parçasıdır.
Yani bir anlamda göz çukurunun HD yani yüksek çözünürlüklü kaliteli görüntü üretirken, diğer yandan retinanın nispeten daha dış kısmının daha düşük kaliteli görüntü üreteceğini düşünebilirsiniz. Buraya kadar gözün ve retinanın en genel özelliklerini ortaya koyduk. Şimdi de bu çizimi diyabetik nefropatinin 3 aşamasını ele almak için Bunlar retinopati, görülmeyen diabet, non ya da pre-proliferatif diabetik retinopati ve son olarak da proliferatif diabetik retinopatidir.
Burada dikkat edilmesi gereken diabetik retinopatinin bu aşamaları klinik tablo veya belirtilerden ziyade patolojilerine göre tanımlanmalarıdır. Ancak burada patolojiye giriş yapmadan önce Diabetik retinopatinin bazı genel belirtilerinin ne olduğuna bakalım. Evet, bu diabetik kaynaklı bir retina hastalığı olduğu için belirtilerin görmeyle ilgili olması gayet mantıklı.
Ve belirtilerin çoğu en başta orta dereceli olma eğiliminde. Bu belirtiler bulanık görme, siyah ya da yüzer noktalar görmektir. Ancak bazen belirtiler çok ciddi olabilir.
Örneğin ani körlük başlangıcı. Tamam. Şimdi...
retinopatinin şu aşamalarına geri dönelim. Bahsetmiş olduğum ilk aşama retinopati görülmeyen diabet aşamasıdır. Peki retinopati görülmeyen diabeti neden diabetik retinopatinin bir aşaması olarak ele alıyoruz? Bu pek anlamlı değil gibi.
Bunun sebebi bu aşamaların altta yatan patoloji tarafından belirlenmesidir. Örneğin, diabetli bir birey, görüş değişiklikleri yaşamaya başlamasından uzun zaman önce altta yatan hiperglisemi ya da yüksek kan şekeri, retinadaki perisitler olarak bilinen hücrelerin tahribatına yol açar. Retinal perisitler, buradaki retinal damarların etrafını çevreleyen özel kontraktil yani kasılabilen hücrelerdir.
Bu perisitler, retina boyunca kan akışına düzenlemeye yardım etmek açısından oldukça önemlidirler. Ve bu perisitlerin tahribatının bu hücrelerdeki glikozu tam olarak metabolize edememesinden kaynaklandığına inanılır. Ve daha sonra bu durum ozmotik tahribata yol açar.
Şimdi retinal perisitlerin tahribatı, diabetik nefropatinin en erken aşamasıdır. Ve en az birkaç yıldır diabetli olan pek çok kişi de görülür. Ancak maalesef bu tahribat sadece mikroskop altında fark edilebilir. Ve bu sebeple retina oftalmolojik muayenede yani göz muayenesinde normaldir.
Bu şekildedir. Dolayısıyla... diabetin erken aşamasında bireyle görüntüyle ilgili rahatsızlıklar ya da muayenede rahatsızlık belirtileri göstermeyebilir. Ancak bu tahribatın olmadığı anlamına gelmez.
Sadece fark edilmemektedir. Diabetik retinopatinin bir sonraki aşaması non ya da pre-proliferatif diabetik retinopatidir. Şimdi bahsetmiş olduğum retinal perisitlerin retina boyunca damarlardan geçen kan akışını düzenlediğini hatırlayalım. Bunlar tahribata uğradıklarında bu durum yüksek kan akışı yani sıra kapiler ya da kılcal damar duvarlarının zayıflaması ile sonuçlanır.
Bu kılcal damarlar tahrip olduğunda ne olur? Bu durum zayıflamış damar duvarlarının fokal dilatasyonu yani merkezi genişlemesi olan mikroanevrizmanın oluşumuna yol açar. Bu anevrizmalar retinanın Mikro ölçekte damarlarında oluştuğundan damarlar çok küçük ve göz muayenesinde görülmezler. Ama mikroanevrizmalar görülebilir. Bunlar retina boyunca rastgele görünen kırmızı noktalar şeklinde görünür.
Burada retinanın gerçek resmine baktığınızda bunun aslında muayene sırasında görünen şekli olduğunu görebilirsiniz. Yani bunları görmek biraz zordur. Ancak burada, burada ve buradaki kırmızı noktalar... Diabetik retinopatinin tipik ilk klinik belirtileridir.
Fakat bu non ya da pre-proliferatif diabetik retinopati için tek klinik bulgu değildir. Retinal kılcal damarın tahrip edilmesinin yanı sıra retinal perisitlerin kaybı ya da tahribatı, aynı zamanda yüksek damar geçirgenliğine yol açar. Bu temelde kılcağı damarların sızıntılı olması anlamına gelmektedir.
Bu sızdırma durumu normalde damarlarda retinal dokuya sızdırılmak üzere tutulan proteinler ve lipitler gibi geniş moleküllerin geçişine müsaade eder. Ve maalesef bu moleküllerin geri eminimini sağlayan normal bir mekanizma bulunmamaktadır. Sizin de tahmin edeceğiniz gibi proteinler ve lipitler sızdığında yakalanırlar. Bu durum damlalı göz muayenesinde de görülebilir.
Bunlar burada da görebileceğiniz gibi. retina üzerindeki sarı-beyaz benekler şeklinde görünür. Bu bulgu aynı zamanda sert eksuda olarak bilinir. Ekranda sert eksudaları görebilirsiniz.
Burada retinadaki tüm bu mikro kanamaları ya da mikroanevrizmaları görebilirsiniz. Tabii tüm beyaz-sarı benekleri de görebilirsiniz. Bunlar retinadaki sert eksudaları oluşturan proteinler ve lipitlerdir. Bu iki klinik bulgu, bu ikinci aşamanın oldukça belirleyici özellikleridir.
Diabetik retinopati, klinik tabudan ziyade patolojik bulgulara göre sınıflandırıldığı için diabetik retinopatinin bu aşaması semptomatik olabilir de olmayabilirdi. Çünkü genellikle bireye ilk diabet teşhisi konduktan 15 ila 25 yıl sonra başlar ve bir sonraki aşamaya ilerlemeden yıllarca devam edebilir. O aşamada Proliferatif Diabetik Retinopati Evet, proliferatif diabetik retinopati asemptomatik olabilir.
Ancak bu durum pek de yaygın değildir. Dolayısıyla diabetik retinopatinin bu aşamasına gelen pek çok birey en azından bulanık görüş ya da yüzler noktalardan muzdarip olacaktır. Proliferatif Diabetik Retinopati, retina içindeki damarların çoğalması olarak tanımlanır.
Proliferatif zaten çoğalmaya meyilli demek. Bunun sebebi, diabetik retinopatinin birinci ya da ikinci aşamasında meydana gelen tüm bu mikrovasküler tahribattır. Bu da iskemi denilen bir hastalıkla sonuçlanır.
İskemi, retina hücrelerine yeterli oksijen gitmemesidir. Bu durumda retina kısaca VEGF olarak bilinen vasküler endotalyal büyüme faktörü üreterek iskemiyi telafi etmeye çalışır. VEGF yeni kan damarları oluşturur. Ancak diabetik retinopatideki bu kan damarları normal değildir ve retina iskemiyi telafi edemeyebilir.
Zamanla retina böyle bir şeye benzer. Retina da oluşan ve mikroanevrizmalarla sert eksudaya benzer. kan damarlarını görebilirsiniz.
Bu damar çoğalması durumu damlalı göz muayenesinde de fark edilebilir. Evet, böyle bir şeye benzer. Bu retinadaki daha geniş damarların bazılarını biraz daha normal görebiliyoruz.
Ama ince ve kıvrımlı görünen daha yeni damarlar o kadar da normal değil. Bu damarların çoğalması proliferatif diabetik retinopatinin bir göstergesidir. Ve ne yazık ki diabetik retinopati... üçüncü aşamaya geldiğinde ve proliferatif olduğunda klinik seyir çok da tahmin edilemez. Göz içi kanaması ve retina yırtılması gibi görmeyi tehdit eden olası komplikasyonlara yol açarak çok ciddileşebilir.
Şimdi diabetik retinopatinin patolojik mekanizmalarını daha iyi anladığımıza göre bu bilgiyi durumun tedavi edilmesi için nasıl kullanabiliriz? Evet, öncelikle tedaviler... diabetik retinopatinin altında yatan patolojik mekanizmaları sonlandırmayı amaçlar. Ancak tedavilerin kullanılması daha çok belirtilerin şiddetine göre belirlenir. Öncelikle retinopati görülmeyen diabet olan ilk aşamayla başlayalım.
Diabetik retinopatinin patolojik mekanizması doğrudan altta yatan diabet kaynaklı hiperglisemi ile ilgili olduğundan Diabetik retinopatinin ilerlemesini önleme ya da ertelemenin en iyi yolu, kişinin kan şekerinin, yaşam tarzı değişiklikleri ve diabet ilaçlarıyla erken ve yoğun bir şekilde kontrol altına alınmasıdır. Ancak çoğu kez bu durum yeterli değildir ve zamanla diabeti çok iyi kontrol altına alınmış bireylerde bile diabetik retinopati gelişebilir. Bu erken aşamalar çoğunlukla belirti vermediğinden, Tüm diabetli bireyler için bir göz doktoruna gidip olası diabetik retinopati belirtileri için yıllık damlalı göz muayenesi yaptırmaları çok önemli. Bireyin mikrohemoraş, mikroanevrizma veya sert eksuda gibi diabetik retinopati belirtileri olduğunda, diabetik retinopatinin ikinci aşamasına geçmiş olur ve artık tedavi bu belirtilere göre belirlenir. Örneğin birey belirti vermiyorsa bu kişilerin tek tedavisi düzenli kan şekeri regulasyonu ve yıllık göz muayenesi yaptırmalarıdır.
Ancak bulanık görme ya da yüzer noktalar gibi belirtiler gelişir gelişmez, o zaman diabetik retinopatili bireye anti-VEGF ilaç tedavisi uygulanmalıdır. Bu ilaçların kullanımı retinadaki kan damarlarının çoğalmasını önleyecek ve böylece proliferatif diabetik retinopatinin ilerlemesini engelleyecektir. Maalesef bireyde proliferatif diabetik retinopati görülürse, klinik seyri tahmin etmek çok zordur.
Bu sebeple diabetik retinopatinin bu aşamasındaki bireye lazer fotoagülasyon olarak bilinen bir süreçten geçmesi önerilir. Bu süreç, retinadaki damarların büyümesini durdurmak için kullanılan tam odaklı lazerler tarafından gerçekleştirilir. Ne yazık ki bu tedavi illaki iyileştirici olmayabilir.
Ve daha çok... Gözün arka duvarının ayrılması olarak adlandırılan retina yırtılması ve yeni kan damarlarının patladığı ve gözün içine kanadığı vitros hemoroji gibi ciddi komplikasyonları önlemeye amaçlar. Kısacası diabetik retinopati, diabetin sebep olduğu bir retina hastalığıdır.
Ve diabetin ağır seriden bir komplikasyonudur. Ve sonuç olarak neredeyse tüm şeker hastası bireyleri etkiler. Ancak diabetik retinopatinin altında yatan mekanizma doğrudan glisemik kontrol ya da kan şekeri regulasyonu ile ilişkilendirilir.
Bu sebeple diabetin pek çok komplikasyonu gibi altta yatan durumun tam tedavisi diabetik retinopatinin gelişimini önler ya da en azından yavaşlatır.