วันนี้ก็มาพูดในเรื่อง Non-Metastatic Pancreatic Adenoma นะครับ ก็เป็นตาม NCCN Version 2 ปี 2021 นะครับ ก็อัลไลน์ในวันนี้นะครับ ก็จะประมาณนี้ ก็เริ่มจาก Epidemiology แล้วก็ Risk Factor นะครับ ก็ผ่านไปเร็วๆ แล้วกัน ก็อันนี้ก็เป็น Incident ของในประเทศไทยนะครับ อันนี้ของทั้งโลกนะครับ ในประเทศไทยก็จะประมาณ 1.7-1.3.1 ต่อ 1 แสนคนนะครับ จะสังเกตว่าจะเจอได้บ่อยทั้งทั่วโลก ก็จะประมาณที่ 12 ของ Cancer นะครับ ที่มี 1 คีสต่อปี แล้วก็เป็นสาเหตุการตายอันดับ 7 นะครับ แล้วก็สำหรับ Southeast Asia เนี่ย อินซีเดมก็ค่อนข้างพอสมควรนะครับ ต่อปีก็ 16,485 นะครับ ส่วนอัตราการตายก็ต่างกับเคสใหม่นิดเดียวนะครับ ก็ 16,167 Dist Factor ก็จะแบ่งเป็น Environment และ Genetic Dist Factor Environment ก็จะเป็น Cigarette, Obesity, Alcohol Use ที่เราสามารถปรับเปลี่ยนได้ ส่วน Genetic Factor ก็จะเป็นโรคตามนี้ที่เสี่ยงเยอะสุด ก็คือ Lyratory Pancreatitis รายพันธุ์ก็จะเสี่ยงสูงสุด 40% แต่ว่าเราก็พบน้อย ก็น้อยกว่า 1% นะครับ ความสำคัญก็น่าจะประมาณอยู่ แล้วก็มาถึง Anatomy แล้วก็ Pathology นะครับ Anatomy เนี่ย ก็ดู Pathology ก่อนนะครับ ก็สำหรับ Honeycrisis เนี่ย ก็จะแบ่งเป็น Endocrine Cell นะครับ กับ Exocrine Cell นะครับ Endocrine Cell เนี่ยก็จะเป็นในกลุ่มของ PNED นะครับ ส่วนที่เราดูวันนี้ก็จะเป็น Exocrine นะครับ ใน Exocrine เนี่ยก็จะแบ่งเป็น ที่เราพบได้บ่อยที่สุดก็จะเป็น Dr.Arduino Casinoma และสัตว์ไทยของมัน และก็จะพบลองลงมา วันนี้เราก็จะโฟกัสใน Dr.Arduino Casinoma ส่วน immunohistochem เราก็จะตรวจพบได้เป็น CK และ Homo Galgen ในส่วนของ Anatomy มีความสำคัญในการ manage local Pancreatic cancer นะครับ เพราะว่า ก็ต้องดูว่าเราต้องแบ่ง Pancreatic cancer ออกเป็นชนิดต่างต่าง ต้องแบ่ง resectable นะครับ borderline หรือว่าจะเป็น low quality as one นะครับ เป็น unresectable ก็ต้องดูว่า มี อ่า เส้นเลือดไหนที่เกี่ยวข้องบ้างนะครับ ก็ สําหรับ ในภาพนี้นะครับ ก็จะชูว่า SMB กับ S MA จะแปดติดอยู่กับแผนเคียส ที่เกี่ยวข้องอื่นอื่นก็จะเป็น Series Axis และ Common Hepatic Duct จะอยู่ในบริเวณใกล้เคียงกัน มาดูถึง Limb Fatigue Drainage สำหรับโลหะฮอล์ Reginald Node สำหรับ H and Neck ก็จะเป็น Common Biduct Common Hepatic Artery Portal Vein Pyrolic InfraPyrolic นะครับ SubPyrolic OximalMiscentralLith นะครับ แล้วก็เป็น Proscillia Pancreo Oco Duodenal West Cell นะครับ SMV นะครับ แล้วก็ Right Lateral Wall ของ SMA นะครับ ส่วน Tail and Body ที่จะต่างกันก่อนจะมี พวก Sputum Artery, Sputum Hyrum นะครับ แล้วก็ Retroplatonia นะครับ ก็ถ้ายังอยู่ในกลุ่มนี้ก็จะเป็น Pri Channel ลิ้นหน่วง นะครับ ก็มาดูในด้านสเตจจิ้งแล้วก็การเบิกอัพนะครับ สเตจจิ้งเนี่ยก็แสดงเป็นตามนี้ฮะ ถ้าทีสเตจจิ้งเนี่ยก็ถ้าทีหนึ่งก็น้อยกว่าสองเซนนะครับ ถ้าทีสองก็คือประมาณสองถึงสี่เซนนะครับ ทีสามก็มากกว่าสี่เซนนะครับ ทีสี่ก็จะไปติดกับเวสเซลที่เก่ามาข้างต้นนะครับ ที่เขาให้ความสำคัญก็คือ Cerebral Axis SMA แล้วก็ Common Hepatitis A นะครับ ส่วน Node ก็ต้องเป็น Traditional Node ที่กลับไปข้างต้น N1 ก็คือ 1-3 Node นะครับ N2 คือ 4 Node ขึ้นไป Metastatic ก็ตามนี้ Metastatic M1 ก็จะเป็น Distance Metast ส่วน Staging ก็เป็นเป็นตามนี้ Staging ก็จะมีความสำคัญ มันจะบอก Prognosis ของโลก สเตตติน ที่เป็นสเต็ด 1 2 3 หรือว่าตาม D-Staging หรือว่า N-Positive ก็มี Prognosis ของโลก มี Survival ที่แตกต่างกันไปนะครับ ส่วนอีกอันหนึ่งที่เขาบอกว่าบอก Prognosis ได้นะครับ ก็คือ CA19-9 นะครับ ก็ แล้วแต่ Study เลยครับ ก็ในเรียน Cn เนี่ย ก็โปรโฟส์บอกว่า บอกว่า เอ่อ เขาดูจาก โปรโฟส์ Effective Study ต่างต่างครับ ก็มีทั้งมากกว่า 180 เอ่อ บางอันก็บอกว่า โปรโฟส์ออกดู EFS กว่าอันตรายมากกว่า 90 นะครับ ก็ทั้งนี้ทั้งนั้นก็ต้องดูในแต่ละไทย บางไทยก็กําหนด CA199 ที่จะเข้าร่วมนะ บางไทยก็ไม่ได้กําหนด นี่ก็เป็น การเวิร์คอัพนะครับ เรื่องต้นก็ถ้าสมมุติเราสงสัยว่าคนไข้เป็นแพลนเครติกแคนเซอร์เนี่ยก็ควรจะทําเป็น แพลนเครติกโปรโตคอร์ซีทีนะครับ ก็เป็นดูอลเฟซนะครับ ต้องมีแพลนเครติกพาเลนไครมาสเฟซครับ แล้วก็เป็น ออโตมินัสเฟซนะครับ ก็ถ้าสมมุติทําเชสกับเพลวิกได้ก็จะเป็นการ complete staging นะครับ ซึ่งเอาไว้สําหรับ discussion ในเรื่องของ การรักษาว่าจะเป็น resectable หรือว่าเป็น non resectable ถ้าสมมติเป็น non metastasis ก็ work up ต่อนะครับ ก็อาจจะดูเรื่องของ resectable หรือเปล่านะครับ แล้วก็ดู ถ้าสมมติสงสัยมากมากนะครับ มี CA1999 ที่สูงก็อาจจะพิจารณา PET-CT หรือว่าอาจจะทำเป็น ERCP Stent ไปก่อนถ้ามีเหลืองนะครับ แล้วก็ดู CA199 ประกอบนะครับ เติมลายเทสติ้งเนี่ย เขาก็แนะนำในลายที่เป็น Loggeri Advanced นะครับ ก็คงจะทำในคนไข้ที่สามารถเข้าถึงยานะครับ ในกลุ่มของที่เป็น Target Drug นะครับ ก็พวก Parking Meter อะไรอย่างนี้ครับ ที่พูดถึงใน Metastatic แล้ว ซึ่ง ในที่นี้จะไม่ได้พูดถึงนะครับ ถ้าสมมุติเป็น Metastatic Disease ก็ตามที่เพื่อนได้กลับไปนะครับ ก็นี่ก็เป็น SCCN เขาก็อยู่หน้าแรกนะครับ ก็ต้องมีเป็น Multi-disciplinary นะครับ แล้วก็ต้องมี Appropriate Imaging Study นะครับ ซึ่งต้องมีคุณภาพสูงนะครับ ก็จะได้ตัดสินใจในการรักษาแบ่ง Staging คนไข้นะครับ แบ่งการ Management ของคนไข้ ซึ่งอันนี้ก็เป็น diagram คร่าวๆ นะครับ เขาก็บอกว่าถ้าเป็น resectable ก็ อิจารณาอาจจะ proceed ไป surgery ก่อนเลย แล้วก็ให้เป็น antiviral ตามไปนะครับ ก็จะพูดถึงต่อไปครับ เป็น borderline resectable หรือว่า bacterializing as one resectable เนี่ย ก็ต้องดู ECOG นะครับ ถ้าสมมุติว่า ECOG-E ก็จะเป็น for furinose นะครับ แล้ว ECOG-0-2 ถ้าเป็น 2 ขึ้นไป ก็อาจจะเป็น resectable วันนี้ก็มาดูเรื่องของเราจะเปิดเมอร์ Resetability ยังไงนะครับ ก็อันนี้จะเป็นภาพเดียวกับภาพเมื่อกี้นะครับ ก็ถ้าสมมุติเรามีตัวเลขตัดการที่ติดกับเวสเซลเนี่ย น้อยกว่า 180 องศา หรือว่ามากกว่า 180 องศานะครับ เวสเซลที่เขาพิจารณาเนี่ยก็จะเป็น Serial Access SMA, SMV แล้วก็ Portal Venus ก็โชว์คร่าวๆ นะว่าอันไหนจะ Receptable อันไหนที่จะไปอยู่ในค่า Undeceptable ก็สำหรับคไฮทีเรียนี้สำหรับ NCCN นะครับ ก็ถ้าเป็น Receptable แน่ๆ ก็คือต้องไม่ Invert Artery นะครับ ก็คือไม่ Invert Civil Access นะครับ ไม่ Invert SMB ไม่ Invert Common Artery นะครับ ในด้านของ Venus เนี่ยก็คือต้อง Contact น้อยกว่า 180 ในเวณอื่นๆที่ไม่ใช่ SMV และ Portal V ถ้าเป็น SMV กับ Portal V ต้องไม่ Contact จนจะเป็น Resetable ส่วน Borderline จะอยู่ระหว่างการ ถ้าจะจำก็ไปจำในส่วนของ Locally Advanced ที่เป็น Unresetable ไปเลย ถ้าเป็น Haze หรือ Assignate Process ก็ต้องไปติดกับ SMA มากกว่า 180 องศา และก็ SMA มากกว่า 180 องศา ถ้าเป็น Pancreatic Body หรือว่า TEL เนี่ย ก็คือ ก็ต้องไปติดมากกว่า 180 องศาในส่วนของ SMA หรือ SMA หรือ Capsular Acid นะครับ ส่วนถ้าไป Contact ที่ Capsular Acid แล้วก็ไปมี Aorta In Moment เนี่ย ก็จะเป็น Unresectable นะครับ ส่วนในด้านของ Venus เนี่ย ก็คือไม่สามารถทํา Reconstruction ได้นะครับ ก็จะเป็น Unresectable อันนี้ก็ อันไลน์นี้ก็โชว์ว่า อ่า หน้าซ้ายเนี่ยก็จะเป็นของหมอผ่าตัดนะคะ ที่เขาจะเป็น criteria สําหรับ นั่งฝากก็จะเป็นของอักษระ ต้องดู แล้วก็ ต่อไปก็จะเป็น Management นะครับ Management เนี่ย ก็อย่างที่บอกไปค่ะ ก็เราต้องแปลงก่อน เราเป็น resectable ว่าเป็น borderline หรือว่าเป็น unresectable หรือว่า query advanced นะครับ นี่ก็มาดูในส่วนของ resectable disease นะครับ ก็ให้พิจารณาทําเป็น laparoscopic staging นะครับ ในผู้ป่วยที่เป็น high risk นะครับ ซึ่งใน high risk ของเขาเนี่ย เขาก็ define ไปว่าต้องเป็น high risk Illibrate CA199 นะครับ ซึ่งเขาก็ไม่ได้บอกนะครับว่า ความคัดออฟมือที่เท่าไร หรือว่ามี primary tumor ที่ใหญ่ มี lymph node ที่ใหญ่ หรือว่าคนไข้มี excesses, weight loss หรือว่ามี pain ที่ extreme pain ถ้าสมมติ resectable ได้จริง เขาก็แนะนำให้ proceed by surgery หรือที่อาจจะไม่ต้องมี neoadjuvant ก็ค่อยไปให้ adjuvant ตามหลัง ส่วนในกลุ่มที่เราคิดว่า คนให้มีความเสี่ยงมากมากที่ใน CT อาจจะเป็น Resetable แต่ว่าดูจากที่นี่ข้อ CA1999 เนี่ย ดูน่าจะเป็น High-risk เนี่ย เขาก็แนะนำให้ไปทำเป็น Neoadjuvant Treatment นะครับ ซึ่งเขาก็บอกว่าก็พิจารณาเป็น Case-by-case ไปนะครับ แล้วก็ก่อนให้ ทรีตเมนต์เนี่ยก็ควรจะมีฝนพาโทนะครับ มีฮิสโตรจีคอนเฟิร์มนะครับ เขาก็แนะนําเป็น นะครับ เขาบอกว่าถ้าไปทํา ถ้า เป็น เนี่ย ก็อาจจะทําให้เกิด ได้นะครับ แล้วก็หลังจากที่ นะครับ ให้ เนี่ย ก็ให้ประเมิน อีกครั้งนะครับ เขาแนะนําให้ประเมิน เนี่ย ภายในสี่อาทิตย์นะครับ ก่อนการผลัดตัด แล้วก็ให้ตรวจ CA199 นะครับ เพื่อดู Cognosys นะครับ ถ้าสมมติว่าใครยังไม่ทำ ไม่เคยทำ Laparoscopic Staging เนี่ย ก็แนะนําให้ทําในตอนนี้ได้นะครับ แล้วก็ ท้ายก็ไปผ่าแล้วก็ สําหรับในกลุ่มของ Vertebrae Reset Table นะครับ ก็แนะนําว่า ก็อาจจะ นะครับ อาจจะให้เป็น นะครับ ก็ก่อนที่จะ เนี่ย ก็ต้องมี นะครับ ก็แนะนําเหมือนกันนะครับ ไปทํา นะครับ แล้วก็ โดยการใช้ นะครับ แล้วก็ นะครับ ถ้า ไม่ เรื่อง ของ เรื่อง ของ เนี้ย ก็ แนะนํา นะครับ ใน กลุ่ม ที่ แล้ว ว่า เป็น อ่า อัน ค ริ ติ ค อา ดิ น โ ว ค า ซิ โ น มา เนี้ย ครับ ก็ แนะนํา ให้ ถ้า ใคร เหลือ ง ก็ ไป ใส่ นะครับ แล้วก็ แนะนํา ให้ เป็น นะครับ เขา ก็ ว่า เป็น CRT คอนซิเดอร์ว่าเป็น แล้วแต่นะครับว่าเป็นจะให้เป็นเคโมนะครับ แต่ถ้าคนไหนที่เรามองแล้วว่า อ่า เคโม radiation therapy เนี่ย อาจจะมีประโยชน์เนี่ย ก็ควรจะให้เคโม therapy นำไปก่อนนะครับ แล้วก็ค่อยต่อด้วยเคโม radiation therapy เขาไม่แนะนําให้เคโม radiation therapy อารมณ์นะครับ แล้วหลังจากนั้นก็ อีเมจจิ้งนะครับ แล้วก็ดูสิเอสสิบเก้าเก้า ก็ ภายในสี่เดือนเหมือนกัน ก็ถ้าผ่าได้ก็ไปผ่านะครับ ถ้าผ่าไม่ได้ก็รักษาตก ส่วนในกลุ่มของ ถ้าสมมุติผ่าแล้วนะครับ เราจะให้ post of adjuvant treatment ยังไงนะครับ ก็ต้องดู baseline ของ post of CT นะครับ แล้วก็ complete study นะครับ ค่ะ CT, chest abdomen แล้วก็ pelvis ก็ดู CA 1099 นะครับ ว่า มัน เป็นในแนวทางเดียวกันกับ CT ไหมนะครับ CT ไม่เจอ Disease แต่ว่า CA19 ยังขึ้น ก็อาจจะต้องพิจารณาตรวจเพิ่มเติมนะครับ แล้วก็เตรียมราย Testing ในกลุ่มของ Locally Asphalt หรือว่าเป็น Metastatic Disease นะครับ ผลที่ไม่เคยได้ Neoy Advantage เลยก็แนะนำให้ไป ให้ Advantage Treatment นะครับ จะเป็น Chemo Alone หรือว่าจะเป็น Chemo แล้วก็ตามด้วย Chemo Variation นะครับ แล้วก็ในกลุ่มของคนที่เคยได้ NeoAdvanced แล้วนะครับ ก็แนะนำว่า ถ้าจะให้ก็ลองดู NeoAdvanced เดิม ว่า response เป็นยังไงนะครับ แล้วก็เลือก option ของ advanced treatment ต่อไปนะครับ ถ้าในกลุ่มที่เป็น R1 ก็ให้ consider K-Mode Radiation นะครับ ทีนี้เป็น Systemic Treatment ของคนไข้อันนี้จะให้ดูในกลุ่มของ Neoadjuvant ก่อนนะครับ ก็มาดูในกลุ่มของ Borderline Neoadjuvant จะมีโลกใน Borderline Reset Table นะครับ เรื่องของ Neoadjuvant ตอนนี้ยัง Limited Evidence นะครับ ก็ยังไม่มี Phase 3 ที่ได้ประโยชน์ยังชัดเจนนะครับ แล้วก็ prefer regimen เขาก็ prefer เป็นคล้ายๆ คล้ายๆ กับกลุ่มที่เป็น adjuvant นะครับ แล้วก็เขายืมสูตรมา แต่ก็จะมี try บ้าง try ครับ แต่ก็ไม่ได้มี evidence ชัดเจนว่าได้ประโยชน์จริงๆ นะครับ เดี๋ยวก็ล��งดูนะครับ ก็เริ่มจาก neoadjuvant นะครับ ในกลุ่ม borderline ก่อนนะครับ แล้วก็ต่อด้วย resectable นะครับ ในกลุ่มของ borderline เทบลแพลนคิตกิต ทักเติล อดิโน ฟาสิโนมา นะครับ ก็จริงจริงก็จะมีเฟส 2 นะครับ ที่เขาพยายามทํากันนะครับ ก็จะเป็น สักส่วนใหญ่นะครับ อันนี้ก็จะเป็น ก็จะโชว์ว่า ที่เขาดูไง ก็จะดูถึง นะครับ ถึงเมื่อผ่าตัดไปแล้ว เราได้ R0 หัน ไหนนะครับ ก็ส่วนใหญ่ก็จะเป็น Primary End Point ของในแต่ละ Study นะครับ แล้วก็ Secondary ก็จะเป็น Overall Survival นะครับ ในส่วนของ Forferroni Nox นะครับ ส่วนใหญ่ก็จะเห็นว่าตามก็จะให้ตามด้วย CRD นะครับ ตัวเลขก็จะอยู่ประมาณ 50-100% นะครับ มาดูใน Study ต่างๆ ที่เป็น Study ใหญ่ๆ นะครับ มาดู 3 ทายข้างล่างก่อนนะครับ เป็น Borderline Receptible นะครับ ก็จะประกอบไปด้วย 3 ทายนี้นะครับ ส่วนทายสุดท้ายนี้จะไม่ได้พูดถึง เพราะว่าเขาบอกว่า ตอนทำไปเนี่ยก็ Enroll ไปได้ วางแผนไว้ว่าได้ 110 นะครับ แต่ Enroll ไปได้แค่ 58 คน ถึงแม้ว่าดู OS เนี่ยจะมี Benefit แต่ว่า 58 คนที่ Enroll ไป มันเป็น Intention to Treat นะครับ แต่ว่าเบอร์โปรโตคอลแม้ว่าคนไข้ไปถึงสุดท้ายได้เป็นหลักหน่วยก็ไม่ค่อย Accurateable เท่าไร ตอนนั้นบอกว่าเป็น Ongoing Trial ก็มีการ Present เป็น Abstract ในงานประชุมต่างๆ กรอบสีแดงนี้ก็คือเดี๋ยว Show ให้ดูนะครับ ก็เริ่มจาก GSAP05 ก็จะทำใน Resetable แล้วก็ Waterized Resetable Pancreatic Dr. Casino อดิโน คาซิโน มานะครับ ก็จะแบ่งเป็นในกลุ่ม Control Time นะครับ ก็จะเป็น Upfront Surgery นะครับ แล้วก็ให้ Adjuvant S1 นะครับ ก็ส่วนในกลุ่มของ Neo Adjuvant เนี่ย ก็จะให้ Gem Cytabine นำไปก่อนนะครับ แล้วก็ด้วยกับ S1 นะครับ ให้ก่อน 2 ไซเคิลนะครับ แล้วก็ตามด้วย Surgery นะครับ แล้วก็ให้ Adjuvant เป็น S1 ต่อ 4 ไซเคิลนะครับ เอาคำ OS ได้ benefit นะครับ ที่ 36.7 เดือนนะครับ เทียบกับ 26.7 เดือน P ก็ significant นะครับ สูตร Resection ไม่ significant นะครับ ไม่ต่างกัน 77% กับ 72% แล้วก็ใน S1 ของ Pancreas ก็ไม่ได้ค่อยได้รับความนิยมจาก NCCN เขาบอกว่าไม่ clear สำหรับ Caucasias เกี่ยวกับ Express ของ Cytochrome PC50 ทำให้เกิด Toxicity แต่ว่าถ้าสมมุติเราจะเลือกใช้ในกลุ่ม Asia ก็มี benefit อยู่ในกลุ่ม Overall Survival มาดู DO-PAN-4 นะครับ ก็จะเป็นเฟส 3 ทายนะครับ ทําใน ทั้ง Resetable นะครับ กับ Borderline นะครับ Resetable เนี่ยมีอยู่ประมาณ 55% นะครับ Borderline เนี่ยมีอยู่ประมาณ 45% นะครับ ก็ในคอนโทรลอาร์มเนี่ยก็จะเป็นอฟฟอร์นอัลเซอร์เจอรี่นะครับ ก็ให้เซอร์เจอรี่ก่อนแล้วก็ตามด้วยอัจจุแวนเจมส์ครับ 6 สักครู่ ส่วนในกลุ่มของ Experimental Arm เนี่ยก็จะให้เป็นเจมส์เซตาบีน 1 สักครู่นะครับ แล้วก็ต่อจากนั้นก็ให้เจมส์บวกกับ RT เนี่ย 15 แฟลกนะครับ ก็ให้เจมส์ทุกวันแรกของ RT ในแต่ละอาทิตย์นะครับ แล้วก็ต่อด้วยเจมส์อีก 1 สักครู่นะครับ แล้วก็ไปเซอร์เจอรี่แล้วก็ต่อด้วยเจมส์อีก 4 สักครู่นะครับ ก็ในกลุ่มนี้เนี่ย outcome เนี่ย มีได้ โปรดออสไววอลเนี่ยได้สิบหกนะครับ เทียบกับสิบสี่นะครับ ก็ P ก็คือศูนย์จุดศูนย์เก้าหกนะครับ อันนี้ อ่า โทษนะ P P ไม่ significant นะครับ แต่ว่าในกลุ่มของ borderline dissectable เนี่ย OS เนี่ยได้สิบเจ็ดจุดหกนะครับ เทียบกับสิบสามจุดสอง P E เนี่ยได้ศูนย์จุดสองเก้านะครับ ซึ่ง significant นะครับ ก็เขาก็บอกว่า ถ้าดู subgroup analysis และ borderline resectable ก็น่าจะมีประโยชน์ในกรุ๊ปในการทำ Neoadjuvant นะครับ โดยการให้ Gen ร่วมกับ RT นะครับ แล้วก็ Presensory แล้วก็ต่อด้วย Gen Cetra V นะครับ แต่ว่า ในกลุ่มนี้นะคะ ก็ตัว resectable กับ borderline เนี่ย ก็จะไม่ค่อยเหมือนที่ MCCN ปี 2021 พูดถึงนะคะ เพราะว่าจะมีไขทีเหลี่ยวของเขานะครับ แต่เขาก็บอกว่าในทายนี้ก็ให้ Interprete ด้วยคำน้ําตระวังนะครับ เพราะว่าค่อนข้าง high dropout rate นะครับ แล้วก็ คนที่จะไปถึง post-op chemo ก็คือคนที่อาจแล้วแล้วก็ไปถึง post-op chemo ก็จะได้ไม่ถึงครึ่งนะครับ ก็ interpret นี้เป็นในส่วนของ Ariane A0 121101 Study นะครับ ก็เป็น phase 2 study นะครับ ทำใน borderline insect table นะครับ ในทายนี้ก็จะให้ Modify for Forex Knox นะครับ ในกลุ่มนี้ให้ 4 Seconds แล้วก็ Restaging ใหม่ ถ้าสมมุติว่าไม่ได้ Progression of Receipt ก็ให้ต่ออีก 4 Seconds แล้วก็ Restaging ใหม่ ถ้าได้ก็ไปพานะครับ แล้วก็ Restaging ใหม่ แล้วก็ให้ Forex Fault ต่ออีก 4 Seconds นะครับ ส่วนในกลุ่มของ RT ร่วมด้วยนะครับ ก็จะต่างกันตรงที่ ให้ Fofolinoc ไป 4 ซัคเกิลแล้วก็อีก แทนที่จะเป็น 4 ซัคเกิล ก็ให้ 3 ซัคเกิลร่วมกับ RT นะครับ ถึงจะไป Surgery แล้วก็ให้ Fofox ต่อ ก็ให้ Fofolinoc บวก Fofox ทั้งหมดก็ประมาณ 12 ซัคเกิลนะครับ ก็ในกลุ่มนี้ ในกลุ่ม RT เนี่ย ก็จะมี CA199 ที่ค่อนข้างสูงกว่า 260 เทียบกับ 167 นะครับ โอเอส เนี่ย ในที่เคยพีริมใน 2016 เนี่ย ดูเหมือนไม่มี benefit นะครับ แต่ว่าที่เขาพรีเซนต์ใหม่ใน 2021 เนี่ย OS ในกลุ่มของ RT เนี่ยได้ 40 เดือนนะครับ เทียบกับในกลุ่ม ChemoAlo เนี่ยได้ 35 เดือนนะครับ ก็ดูเหมือนว่าอาจจะมี benefit นะครับ แต่ว่าเขาก็ comment นะครับว่า การที่ RT ต่างกันแค่ RT แค่ FACTS เดียว ก็ไม่แน่ใจว่าทำไมถึงต่างกันได้ เขาก็ให้ Interfere ด้วยความระวัง แต่ว่า Mode Defined for Phorynox ก็สามารถใช้ได้ในกลุ่มของ NeoAdjuvant ส่วนในการให้ไปแล้ว R0 ก็ดูว่า Chemo Alone มี R0 ที่มากกว่า 88% เมื่อเทียบกับในกลุ่ม RT ที่ได้แค่ 74% ประมาทตัววางในการ Interpret นะครับ ก็เป็นอีก Study หนึ่งนะครับเป็น S-PAC-5F นะครับ ก็เป็น Phase 2 Study นะครับทำใน Borderline Insectable นะครับ ก็ใน Study นี้ก็จะแบ่งเป็น 4 Arm นะครับเป็น Surgery Affront Surgery นะครับเป็น Arm ที่ 2 จะเป็น Gem Case นะครับ Arm ที่ 3 จะเป็น Porphyrin Nuts นะครับ แล้วก็ Arm ที่ 4 จะเป็น Chemoradiation Therapy นะครับ แล้วก็เขาก็พิจารณาให้ต่อ แล้วก็ไปผ่านนะครับ แล้วก็พิจารณาให้ต่อ ให้ 66 เหลือ แล้วก็ เขาก็จะ เป็นกลุ่ม เป็นกลุ่มของคนที่ได้เคโมนะครับ ก็คือ ฟอร์ ฟิลินอส บวกกับ เจนเคฟนะครับ แล้วก็ first year one year survival เนี่ยในกลุ่มของคนที่ได้ เคโม 77 เปอร์เซ็นต์นะครับเทียบกับ คนที่เป็น Chemo radiation หรือว่าไปอัฟฟรอนต์ surgery ก็ได้ที่ 40% นะครับ ก็มี Pneusitis มีระยะสำคัญทางสิทธิ เขาก็แนะนำว่าก็ควรจะไปมี Neoadjuvant Guard Treatment แล้วก็ แต่ว่าเรื่องของ Resection นะ Resection Rate ไม่ต่างกันนะครับ ก็ไม่ต่างกันนะครับ แต่ว่าก็ได้ โอ ได้ วัน เยียร์ นะครับ ก็ในส่วนของ นะครับ ข้อ สรุป ก็คือ ในการให้ นะฮะ ก็มี สําหรับ บอร์ต เท บ ล แพ น พ ร ิ ต ิ ค Dr. Adhino Hasinoma นะครับ นี่ก็จะมาดูในกรุงของ Receptable ครับ ก็สองอันแรกนี้ก็จะเป็น Phase 2 นะครับ ก็จะไม่ได้มี Benefit อะไรนะครับ เป็น GMRG หรือว่าเทียบกับ Upfront เนี่ยครับ ก็จะไม่ได้ Benefit ตัวที่สามก็บอกไปแหละครับ ตัวที่เขาพีเซลล่าสุดนะครับ ก็เป็น Study ชื่อว่า SWOT S1-505 นะครับ โดยที่เขาเอาหลวนไข้ที่เป็น Receptable นะครับ แล้วก็ไปให้เป็น Modify for Phonetox นะครับ แล้วก็ไปผ่า แล้วก็ให้อีก 12 อาทิตย์นะครับ ก็ให้ทั้งหมด 12 Cycle นะครับ แล้วก็อีกอันหนึ่งให้เป็นเจมสไซท์ดับดีอินบวก แน็ตแพค ที แทคเซล นะครับ ก็ให้เหมือนกันนะครับ แล้วก็ให้มีที่ ที่ ที่ ที่ก็คือ นี่ก็คือ OS ที่ได้นะครับ เขาบอกว่า เขาตั้ง OS ไว้ที่ 2 ปี เขาตั้งไว้ที่ต้องมากกว่า 58% นะครับ ถึงจะเม็ด OS ของเขานะครับ เพราะว่าก่อนหน้านี้มีการทำ trial ของ Adjuvant Treatment นะครับ ซึ่ง OS เนี่ยดีกว่า 2 ปีเนี่ย มากกว่า 58% แต่ทีนี้ในทรายนี้ที่เขาทำได้ทั้ง 2 ขานะครับ ได้แค่ 43% ในขา Modified for Phorynox แล้วก็ในขา GemNapTag ได้แค่ 46.9% เขาก็เลยต้อง ยุดทำทรายไปก่อนนะครับ เพราะว่า OGS ไปเทียบกับ ODG หรือว่า MPAC ก็คือเทียบไม่ได้นะครับ ก็คิดว่าหยุดไปก่อนเพราะว่าไม่ได้มี benefit อะไร แต่ว่าถ่ายนี้ก็บอกได้ว่า Modified For Funerals แล้วก็ Gem Nut Pack มีประสิทธิภาพพอๆ กัน แล้วก็มี safety profile แล้วก็ total availability ของแต่ละตัวนี้ก็พอรับได้ สรุปก็คือใน Receptible and Critic Dr. Adenocarcinoma ก็ยังไม่มี Evidence ของการให้ Neoadjuvant Therapy นะครับ ก็แนะนำว่า ผมจะไปผ่าสัตว์ก่อนแล้วก็ค่อยให้ Adjuvant Therapy ตามหลังนะครับ ก็เดี๋ยวจะพูดออก ต่อไปก็จะเป็น Adjuvant Treatment นะครับ ก็ นี่ ของ SCCN นะครับ เขาก็บอกว่า ทัดแรกเขาก็เป็น ของเขานะฮะ ก็เป็น ศูนย์หนึ่ง ก็สามารถ แล้วก็ OS ได้นะครับ แล้วก็ต่อมาจะเป็น ต้องกับ เจ็ม นะครับ เนี้ย บอกว่า เจ็ม บุคเกศ เนี้ย เนี้ย ทั้ง แล้วก็ นะครับ แล้วก็จาก เนี้ย ก็ไม่มีความต่างกันระหว่างการ ทํา CRT ระหว่างเจมส์กับ CRT ร่วมกับไฟล์ FU เนี่ยก็ไม่ได้แตกต่างกันนะครับ ก็วันท้ายสุดท้ายครับ บอกว่าถ้าใครไม่เคยได้ NEO Adjuvant ก็ prefer ในการให้ Adjuvant ส่วนถ้าใครเคยได้ NEO Adjuvant แล้วเนี่ย ก็ให้ไปดูว่า Adjuvant Option จะเป็นอะไรนะครับ จาก response ของ NEO Adjuvant ที่เคยประทิมาถ้า response ดีก็พิจารณาทางตัวเดิม และ response ไม่ดีก็อาจจะพิจารณาอีกตัวหนึ่งแม่งๆ ในกลุ่มอัจจุแว้นเนี่ย ก็แปลงเป็นกลุ่มๆ ครับ แปลงเป็นกลุ่มๆ ก็ในกรอบสีแดกเนี่ยก็จะเป็นในกลุ่มของ Chemoradiation นะครับ ในกรอบสีฟ้าก็จะเป็น Gem Cetabine แล้วก็เป็น Phi Fdui แล้วก็เป็น Single Regimen นะครับ แล้วก็ในกรอบสีเขียวเนี่ยก็จะเป็น Prefer Regimen นะครับ ก็เป็น Fosilinox แล้วก็ กับเชฟนะครับ จะพูดต่อไป ก็เป็น ในกลุ่มของอันดับ สําหรับ อ่า สตาดี้แรกนะครับ อันนี้เป็นผู้ในฟ้าที่เป็น เชมอ รีเอชั่น ก่อนนะครับ มีอาร์ทีร่วมด้วยเนี่ย ก็จะประกอบไปด้วยประมาณเนี้ยนะครับ ที่โชคไปก็เริ่มทายแรกนะครับ เป็น อ่า gistg นะครับ หนึ่งเก้าแปดห้านะครับ ก็ กลุ่มของ Control นี่ก็จะเป็น Observe นะครับ ในกลุ่มของ RT เนี่ยก็จะให้เป็น 20 cm2 คอร์สนะครับ แล้วก็ให้ร่วมแล้วก็ค่อยต่อด้วย 5FU 500 มิลลิกรัมนะครับ Day 1 เป็น Day 3 ทุก CV นะครับ ให้ยาวแหละให้ 2 ปี ก็ในกลุ่มนี้นะครับ ก็สนที่ได้ Chemorelation Therapy นะครับ ก็ดูเหมือนว่า Median Survival ก็จะมากกว่าฮะ E10 เทียบกับ 11 นะครับ แล้วก็ส่วนของ E เนี่ย เท่ากับ 0.09 นะครับ แต่ว่าในตารางที่โชว์เนี่ย เขาจะเป็นของ Pancreatic Cancer นะครับ ในที่เนี่ย เขาจะรวมไปถึง Ambulas ครับ ด้วยนะครับ ก็ ก็ในที่นี้ก็ OS เนี่ย สรุปก็คือ การให้ KMO ร่วมกับ RT เนี่ย มี benefit นะครับ แล้วก็ recurrence เนี่ย ในกลุ่มของ control r เนี่ยที่ 86 ครับ ในกลุ่มของ CRT เนี่ย อยู่ที่ 71% นะครับ ก็มี benefit เช่นเดียวกันนะครับ อันนี้เป็นทายถัดไปนะครับ เป็น EORTC1999 นะครับ ทําในปี 1999 ก็ ไทย เนี้ย จะเป็น นะครับ บวกกับ นะครับ ก็ ของ ไทย เนี้ย เขาจะมี นะครับ สิบเก้า เปอร์เซ็นต์ นะครับ ในกลุ่มของ เอ่อ สี่ นะครับ แล้วก็ ยี่สิบสี่เปอร์เซ็นต์ในกลุ่มของ นะครับ ก็ในกลุ่มของ CRT ในทายนี้ก็จะให้เป็น RT นะครับ โททอล 40 เกร นะครับ แล้วก็บวกด้วย 5FU นะครับ แต่ในทายนี้ให้แช่ ถ้าสูงสุดก็คือให้แช่ 3 โดสนะครับ ก็เขาบอกว่าให้ดูตามไซส์เอฟเฟค ถ้าไซส์เอฟเฟคให้ไปโดสแรก ถ้าจะมีไซส์เอฟเฟคก็โดสต่อไปก็อาจจะไม่ให้ แต่ถ้าไม่มีก็จะให้ต่อให้พบสามโดสนะครับ แล้วก็ ในทรายนี้ คนที่ได้ CRT-1.1 OS ที่ Median Overall Survival ที่ 17 เดือนนะครับ เทียบกับ Off-Serve ที่ 12 เดือนนะครับ Decrease Rate ก็คือ 65% นะครับ เทียบกับ 66% นะครับ ในทรายนี้ก็มี Significant ทั้ง 4S นะครับ แต่ DFS เนี่ย หรือว่า Decurrent เนี่ย ไม่ได้นะครับ ต่อไปนะครับ ก็เป็น แอสเปค 1 นะครับ ทําในปี 2004 นะครับ ทีพิมพ์ใน New England นะครับ ในท้ายเนี่ยก็จะเป็นแอสเปคที่ เขาบอกว่าทําเป็น 2 คูณ 2 นะครับ ก็คือ ทําทั้งหมด 4 กลุ่มนะครับ กลุ่มแรกก็จะ Observe นะครับ ในกลุ่มที่สองก็จะให้เป็น Chemoradiation Therapy นะครับ ก็จะให้เป็น 20 Frames นะครับ 10 FACTS นะครับ แล้วก็ให้ Fight FU 500 มิลลิกรัม ตัวเมสอแผนใน Day 1 ถึง Day 3 ในแต่ละวีท นะครับ 2 ครั้งนะครับ แล้วก็ในค่า Chemo Alone ก็ให้เป็น ให้เป็นคล้ายมีอยู่กับ 20 แล้วก็ไฟบิวท์ 42 ให้กันนะครับ แล้วก็ขาสุดท้ายก็คือเอาเคโมราเดีเอชั่นนะครับ แล้วก็ตามด้วยเคโมธนาปีนะครับ ซึ่งเขาอานาไลซิสเนี่ย เขาอานาไลซิสโดยการที่จะแบ่งว่า เอาเคโม คนที่เคยได้เคโมราเดีเอชั่นนะครับ เทียบกับคนที่ไม่ได้เคโมราเดีเอชั่น โดยขาที่เป็นเคโมราเดีเอชั่นเนี่ย เขาก็เอากลุ่ม อ่า CRT เนี่ย บวกด้วยกลุ่ม CRT ตามด้วย KMO นะครับ ส่วน No KMO Relation เนี่ย ก็คือ คนที่เป็น Officer กับคนที่ได้ KMO ครับ มันจะแตกๆ อีกหนึ่ง มันจะเป็น 2 คูณ 2 Study ของเขานะครับ Design ส่วนในกลุ่มที่ได้ ในกลุ่มที่เป็น KMO เขาก็เอาคนที่ได้ KMO เขาก็ Define ว่าเป็นคนที่ได้ KMO และ Alone บวกกับ KMO Radiation บวก KMO นะครับ ส่วนที่คนที่ไม่ได้รับ KMO ก็จะเป็น Observed บวกกับ KMO Radiation นะครับ ส่วน เอ่อ ลองไปดูกันฮะ เพราะที่มันมีซีค่ะ นะครับ ว่าเป็นยังไงนะฮะ แล้วก็ สรุปว่า ใน ใน ใน นะฮะ OS ถ้าดูใน Chemo Radiation ไม่ได้ เวลาเทียบกับไม่ได้ Chemo Radiation Cemo Radiation OS อยู่ที่ 15.9 นะครับ ส่วนไม่ได้ Chemo Radiation ก็คือ Observe บวก Chemo อยู่ที่ 17.9 ซึ่งการได้ Radiation Therapy Chemo Radiation การ Add Radiation เข้าไปดูเหมือนว่าประโยชน์จะน้อยกว่าคนที่ไม่ได้รับ Chemo นะครับ Recurrent ดูสูงกว่า 82% เทียบกับ 70% ส่วนในกลุ่มของ Kmo เมื่อเทียบกับคนไม่ได้ Kmo OS คนที่ได้ Kmo ได้ 20.1 ส่วนคนที่ไม่ได้ Kmo ได้ 15.7 ก็ Pre-significant เหมือนกัน แต่ลีเคอร์เลนเลนี่ในกลุ่มของ คนที่ได้เคโมได้ 72% คนที่ไม่ได้เคโมได้ 81% ก็ดูได้ประโยชน์ในกลุ่มของเคโมมากกว่า เพราะฉะนั้นเขาก็บอกว่าอาการแอด radiation อาจจะไม่ได้ประโยชน์มากนัก แต่ตอนนี้ทั้งนั้นเขาก็ใน discussion มันบอกว่าให้เลือกเป็นรายลายไป ใน study นี้ เขาบอกว่าถ้าจะไปคิดแยกระหว่างคนที่ได้ Kmo อย่างเดียว ไม่ได้รวม Kmo radiation บวก Kmo เนี่ย เราจะไปเทียบกับ Observe เนี่ย Power ไม่พอครับ เขาก็เลยต้องไปทำเป็นไพร์ทัดไปนะครับ แต่ว่าทางนี้ Re-Prim ก่อนก็ในกรอบสีแดงเนี่ย เขาจะเรียกว่า Expect 1 Plus นะครับ ก็คือ Add เข้าไปเพื่อให้ได้ Power ไปเทียบกันนะครับ ซึ่ง อัลความที่ออกมาก็ไปในทิศทางเดียวกัน ก็คือ OS ของกลุ่ม Chemo Radiation Therapy เมื่อเทียบกับ Non-Chemo Radiation Therapy OS ของ Chemo Radiation Therapy ก็ดูน้อยกว่า การให้ Add Chemo เข้าไปก็ดูไม่ได้มีประโยชน์มากนอก แต่ในกลุ่มที่เป็น Chemo Therapy เมื่อเทียบกับ Non-Chemo Median Overall Survival ก็คือ 19.7 เทียบกับ 14 ก็ดูมีประโยชน์ ก็ทั้ง S1 แอด S1 พาร์ทเนี่ยก็ดูไปในแมวทิศทางเดียวกัน ก็ Radiation แอดเข้าไปไม่ได้ประโยชน์ ก็ท้ายถัดไปนะครับก็เป็น RTOG 9704 นะครับทำในปี 2018 นะครับ ก็อีกทายนี้ก็จะเป็นการให้นะครับ อ่า แรนดอมก็ไปผ่าแล้วนะครับ ก็จะเป็นผ่าไฟล์เอฟยูนะครับ อาร์ทีแล้วก็ไฟล์เอฟยูเทียบกับเจมส์เซยตาบีน อาร์ทีแล้วก็ให้เจมส์เซยตาบีนนะครับ แต่ว่า อ่า ตอน เนี้ย ก็ให้เป็นไฟล์เอฟยูทั้งคู่นะครับ หรืออีกทายนี้ อ่า คาแรคเตอร์ลิสติกเนี้ย เป็นที่ 1 ถึงที่ 2 เป็นประมาณ 30% ในกลุ่มของ GEM แล้วก็ 5FU ประมาณ 19% Liminal Positive ก็พอๆ กระทับที่ 65-68% ส่วน R1 Resection ก็พอๆ กระทับที่ 33%-35% Oversurvival ในกลุ่มของ GEM ได้ 20-15 เดือน ส่วนในกลุ่มของ 5FU ได้ที่ 16.9 เดือน และ Ressentation ที่ 0.0 8 นะครับ แล้วก็ P ที่ 0.09 นะครับ ก็เหมือนว่าเจมส์ไซราบีนจะทำได้ดีกว่านะฮะ แต่ที่ Significant จะเป็นในคลุมของ Panacrytic Haze นะครับ แต่ถ้าเป็น All Patients ก็คือ ถ้าเป็นเทลด้วยอะไรด้วยก็ดูไม่สิ่ง เพราะฉะนั้นในทายนี้ก็จะบอกว่า จะให้เป็น Chemo radiation จะให้เจมส์หรือว่า Firesw ก็ดูพอๆ กัน แต่ว่าถ้าเป็น Pancreatic Haze ก็เจมส์อาจจะดูมีประโยชน์มากกว่า อีกทายนึงนี่เป็น Chemo radiation Therapy ทายสุดท้ายในกลุ่มของ Adjuvant Treatment ก็จะเป็น Type EORTC40013 นะครับ ก็จะเป็นการให้ เจมส์ CW นะครับ แล้วก็ CCRT ด้วยเจมส์นะครับ เทียบกับ Adjuvant Gems 4 Cycles นะครับ ก็ผลปรากฏว่า OS ดูแล้วได้ 24.3 เดือนในกลุ่มที่มี RT นะครับ ส่วน Chemo Alone ได้ 24.4 เดือนนะครับ ก็ดูแล้ว OS พอๆ กันนะครับ ก็ไม่ได้มีความแตกต่างกันนะครับ เพราะฉะนั้นการ Add Radiation ก็เป็นทางเลือกนะครับ เขาบอกว่าเป็นทางเลือก ก็พิจารณาเป็นรายๆ ไปนะครับ ถ้าสมมติว่า Margin Pose อาจจะให้ได้นะครับ แต่ว่าถ้า R0 ก็พิจารณาเป็น Adjuvant Chemo-Arose นี่ก็กลุ่มจบในกลุ่มของ Chemo-Radiation Therapy กรอบสีแดงจบไปแล้วนะครับ ต่อไปก็มาดูกรอบสีน้ำเงินเป็นกรอบสีเขียวนะครับ ก็จะเป็น Chemo-Arose แรกนะครับ เริ่มที่ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ ฮ 4 weeks ให้ทั้งหมด 6 cycles เทียบกับ Off-Cert ก็เท่าคำ OS ที่ได้นะครับ ก็ในกลุ่มของ Gen7b ได้ 22.8 เดือนนะครับ ในกลุ่มของ Off-Cert ได้ที่ 20.2 เดือน Hazard Ratio ได้ที่ 0.76 นะครับ ก็ Pre-significant นะครับ DFS ใน James Setabee ได้ 13.4 นะครับ Observed Ratings 6.7 และ Observed Ratings 0.55 และ P-significant นะครับ เพราะฉะนั้น Adjuvant James Setabee นะครับ ก็เป็น First Line ในสมัยนั้น สมัยปี 2013 และ Study ถัดๆ ไป เขาก็พยายามเทียบกับ James Setabee อันนี้ก็จะเป็นความพยายามในการ Add ยาอื่นอื่นร่วมกับเจมส์ไซตาบีนะฮะ ก็เป็น ฮองโก้ ศูนย์ศูนย์ศูนย์ฮ้า ในทายนี้ก็จะ เอิรูตินิป เข้าไปนะครับ ทั้ง DFS กับ OS เนี่ย ก็ดูไม่ได้เบนฟิตนะครับ ทายหนึ่งก็จะเป็นฮองโก้ศูนย์ศูนย์ศูนย์ศูนย์หกนะครับ ในทายนี้นะคะ เฉพาะ R1 Resection นะฮะ ก็จะให้เจมส์ไซตาบีไปก่อน แล้วก็ให้โซลาฟินิปนะครับ แอดโซลาฟินิปเข้าไป ทั้ง DFS แล้วก็ OS เนี่ย ก็ไม่ได้เบนฟิตเช่นเดียวกันนะครับ ท้ายถัดไปนะครับ ก็เป็น สามนะครับ ก็ทําในปีสองพันสิบนะครับ โดยการเทียบ เจมส์เซตาบีนะฮะ ซึ่งเป็นสถานดับในสมัยนั้น เอาไฟล์เอฟยูมาเทียบนะครับ โดยให้ อ่า อีโฮปอลินยี่สิบ ลิกรัมเบอร์แมสแคร์บวกไฟล์เอฟยู สี่ร้อยยี่พัน ลิกรัมเบอร์แมสแคร์นะฮะ เทคาความทุกสี่ บีกนะครับ ให้ใส่เคลื่อนนะครับ ก็นี่ผมเปรียสไลด์ Character District นะครับ ในทายนี้เป็น R1 35% นะครับ ก็ดูเท่ากันทางไฟ SU กับขา Gen ZE มี Lip Note 70% นะครับ Stage 3 เนี่ย ประมาณ 60% ก็ดูเท่าๆ กันทั้ง 2 ขานะครับ OS ใน FileFU ได้ 23.0 เดือน ใน Gem ได้ 23.2 เดือน ใน Satellite Code 0.94 ก็ไม่ได้ Significant นะครับ แล้วก็ PFS ได้ที่ 14.1 ในกลุ่ม FileFU แล้วก็ที่ในกลุ่ม Gem ได้ 14.3 ในทายนี้เขาก็จะบอกว่า การให้ Gem หรือว่าการให้ FileFU ก็มีประสิทธิภาพเท่าๆกันนะครับ Posicity เนี่ยก็ใกล้เคียงกันนะครับ ก็ยกเวียน ที่เป็น Specific Toxicity ใน Genosomatitis ที่ในกลุ่มของ 5FU ก็จะมากกว่า ต่อไปเป็น JASPEC 01 ทำในปี 2016 JASPEC ก็จะเป็น S1 ก็เอา S1 มาเทียบกับ Gen ZW Gen ZW ก็ให้ 6 ไซเคิลล์ S1 ก็ให้ 40 มิลลิกรัม Per Mass Effect BID 4 วีคอร์ด 2 วีคอร์ด ให้ทั้งหมด 4 ไซเคิลล์ Characteristics ก็จะเป็น Annual Resection ให้ประมาณ 14% ในความเจ็ม S1 12% ก็ดูพอๆ กัน Limp Note อยู่ที่ 62% กับ 64% T-Staging ส่วนใหญ่เป็น T3 กับ T4 ก็ประมาณ 90% OS ดูว่าในกลุ่มของ S1 ก็จะได้มากกว่าค่อนข้างพอสมควรใน 46.5 เดือน OS ในกลุ่มของเจมส์ ได้ 25.0 เดือน DFS ในกลุ่ม S1 ก็มากกว่าค่อนข้างชัดเจน 22.9 มาเทียบกับ 11.3 Recurrent ก็ 66% เทียบกับ 78% ก็ทั้ง OS, DFS แล้วก็ Recurrent ก็ดู Significant นะครับ S1 และ NCCN ก็ไม่ได้รับรองเหมือนเดิมนะครับ ก็ใส่ตรงกลุ่ม P650 ก็ทางสมมุติฝ่าย Asia ก็เป็นทางเลือกหนึ่งนะครับ S1 ก็จะเป็น Aspect 4 นะครับ ที่เราทำในปี 2017 นะครับ อันนี้ก็จะเริ่มเป็น First Line ที่ Prefer ใน Guideline 2021 นี้ครับ ทำเป็นเจมส์ Workcase นะครับ เทียบกับเจมส์นะครับ โดยที่ Experimental R เนี่ย ก็จะเป็นเจมส์ Cetabine 100 mg. sq. d 1.85 ทั้งหมด 6 Cycles นะครับ ให้ร่วมกับ Case Cetabine 1660 mg. sq. นะครับ ให้ 21 วัน อันตราย 7 วัน นะครับ ก็ในทรายเนี่ยนะครับ ก็ ในกลุ่มของ R1 resection ก็จะอยู่ที่ 60% นะครับ ในกลุ่มเจมส์เซตาบี แล้วก็ 61% ในกลุ่มเจมส์เคฟนะครับ ก็ดูพอๆ กันนะครับ Timp node จะอยู่ที่ประมาณ ��ระมาณ 82% นะครับ Tumor Staging ก็จะอยู่ที่ State 3 นะครับ ประมาณ 90% นะครับ ก็... เป็นสรุปนะครับ ก็ดูแล้วนะครับ ก็ในกลุ่มของ Gemcase นะครับ OS เนี่ย ได้ 28.0 เดือนนะครับ ในกลุ่ม Gemได้ที่ 25.5 เดือน และสัตว์ HV คือ 0.02 นะครับ P ก็ SIG นะครับ 0.032 ในของส่วนของ DFS เนี่ย ก็ 13.9 นะครับ เทียบกับ 13.1 P เนี่ย ก็ SIG นะครับ อีกคือเรนเลส ไม่ SIG นะครับ ทีนี้เนี่ย เหมือน Nexra เนี่ยครับ เค้าก็พยายามเปรียบเทียบกับ S1 เมื่อกี้นะครับ เค้าบอกว่าของเค้าเนี่ย ดู Limnode เค้าก็ดูมากกว่านะครับ แล้วก็ R1 Resection เค้าก็ดูมากกว่านะครับ แต่ว่าเค้าก็ R1 Resection ของเค้าเนี่ย เค้าใช้ Margin เนี่ย มาร์จินฟรีที่น้อยกว่า 1 มิล เนี่ยครับ เขาก็เป็น R1 Resection แต่ว่าในกลุ่มของ S1 แม้เกียร์ครับ ก็คือมาร์จิน Positive ของเขา R1 Resection ก็คือต้อง ต้อง Surface ต้อง Click เลยครับ ถึงจะเป็น R1 ฉะนั้นเขาก็บอกว่า ก็ขอให้แปรผลด้วยความสะมัดระหว่าง OS ของเขาเทียบกับ S1 เนี่ย อาจจะดูน้อยกว่าอะไรประมาณนี้ครับ เขาก็ไม่แนะนํา S1 ในทายนี้ค่ะ เขาบอกว่า ดูแล้วในกลุ่ม S1 เนี่ย อาจจะ อาจจะ ออกโน้ตสิทธิ์อาจจะดีกว่าของเขา เนี่ยค่ะ ก็ ในทายนี้นะครับ ไม่ได้เลสติก CA199 แต่อย่างใดนะครับ แต่สองทายที่เหลือเนี่ย ก็จะเลสติก CA199 นะครับ ทายนี้ค่ะ เป็นโพลดุจี นะครับ ก็ เป็นการให้ Modified for Lennox นะครับ เที่ยวกับเจมส์ Cetabene นะครับ อันที่สุด เป็น R1 Resection ประมาณ 40% นะครับ ก็ Margin เอาน้อยกว่า 1 Win เหมือนกันนะครับ แล้วก็ Tumor Staging ส่วนใหญ่ก็จะเป็น 2B นะครับ อยู่ที่ 74% นะครับ ในกลุ่มของ Modified for Lennox แล้วก็ในกลุ่มของเจมส์ ที่ 72.8% ก็ดูพอๆ กันนะครับ ดูกราฟในกลุ่มใน DFS นะครับ แล้วก็ OS เนี่ยก็ดูแยกจากกันค่อนข้างชัดเจนนะครับ กดกันนะครับ ที่บอกว่า ที่บอกว่ามีการ Limit เลสติก CA199 ก็คือต้องน้อยกว่า 180 นะครับ เพราะฉะนั้นเขาบอกว่า ก็อาจจะมีพล็อกโนเซตที่ดีกว่าในการคัดคนเข้าถ่ายนะครับ เพราะว่า CA199 หลังฝ่าเนี่ยต้องน้อยกว่า 180 นะครับ ดังนั้นในถ่ายเนี่ย OS เนี่ยในกรุงของ Modify for Linux เนี่ยได้ถึง 54.4 นะครับ แล้วก็ในกรุงของ Gemini เนี่ยได้ถึง 35 เดือนนะครับ แล้วก็ DFS เนี่ย Modify for Linux ได้ที่ 21.6 นะครับ แล้วก็ DFS ได้ที่ 12.8 นะครับ OS แล้วก็ DFS เนี่ย Significant นะครับ ส่วนใน Recurrent นะครับ ก็ Recurrent ใน 3 ปี เนี่ย Modify for Linux เนี่ยที่ 39.7 นะครับ แล้วก็ Gem Cetabee เนี่ยอยู่ที่ 21.4 นะครับ ก็ Significant เหมือนกันนะครับ ก็ได้ประโยชน์ทาง OS, DFS แล้วก็ Recurrent เนี่ยนะครับ แต่ว่าตัวเลขที่ดูมากขนาดเนี้ย เขาบอกว่าก็อาจจะเกิดจัดการเลสติก สี่เอสสิบเก้าเก้าที่น้อยกว่าร้อยแปดสิบ ท้ายสุดท้ายนะครับ ก็จะเป็นแอสแป็กส์สองพันสิบเก้านะครับ ทําในปีสองพันสิบเก้า ในท้ายเนี้ยเลสติก น้อยกว่านั้นเนี้ยฮะ ก็คือหนึ่งร้อยนะครับ ก็ทําเป็นแน็ตแพ็กส์บวกเจมส์นะครับ เทียบกับเจมส์นะครับ ที่เหมือนเอ็มแพ็กส์นะครับ ก็ NAPAC บุคเจมส์เนี่ย ก็ให้ NAPAC 125 มีการเบิด Mess Square ใน D1 85 นะครับ บุคเจมส์ 1000 มีการเบิด Mess Square ใน D1 85 นะครับ ก็เทียบกันนะครับ เอาคำเนี่ยออกมานะครับ DFS เนี่ยไม่สิทธิ์นะครับ แล้วก็ OS เนี่ยก็ไม่สิทธิ์นะครับ DFS เนี่ยอยู่ที่ประมาณ 19 เดือนเทียบกับ 18 เดือนนะครับ แล้วก็ OS เนี่ย อยู่ที่สี่สิบเดือนเทียบกับสามสิบหกเดือน นะครับ ทีนี้เนี่ย เขาก็คอมเมนต์ว่า ในกลุ่มนี้นะครับ ก็ OS เนี่ยก็ค่อนข้างสูงเหมือนกันนะครับ เขาก็คอมเมนต์ว่า หลังจาก Progression แล้วไปอีกแล้วเนี่ย ก็จะเริ่ม เริ่มมีคนได้เป็น Modify for Fortinoff แล้วนะครับ ก็ทําให้ OS มัน ตัวรองทั้งใน Gem แล้วใน NucPack Gem เขาเลยทําให้มันดูไม่แตกต่อกันเท่าไหร่ สรุปก็คือ NAP-AGM ก็ไม่ได้เข้าไปอยู่ใน search line ใน adjuvant ที่เขาแนะนำ สรุปใน adjuvant therapy ก็ให้เป็น gem-cabe หรือ Modified for foreign นี่ก็เป็นทำพยายามทำเปรียบเทียบ ลองไปดูกัน สุดท้ายจะเป็น Localizing advance ซึ่ง เพื่อน น่าจะได้พูดไปหมดแล้วนะครับ ก็มันจะเป็น Time Study คล้าย กับในกลุ่มของ Metastatic นะครับ ก็ถ้าคิดว่าเป็น Localizing as one เนี่ย ก็ถ้าใครไม่ไป OPCI เนี่ย ก็ไปไป OPCI นะครับ เพื่อจะได้ Histology Confirm ก็จะได้ไป Treat ต่อนะครับ ถ้า Adenocarcinoma Confirm เนี่ย ก็ถ้าเหลืองก็ให้รักษาเหลืองนะครับ หรือว่าถ้า Confirm แล้วในกลุ่ม Localizing as one แล้วก็ในกลุ่มของ MedTest เนี่ย ก็พิจารณาให้ไปทำเติมลาย Testing นะครับ ก็ตรวจ MSI MMA อะไรอย่างนี้ครับ แล้วก็ Treatment ก็คล้ายๆ กับในกลุ่มของ Metastatic ครับ ก็แต่งเป็นกู้ท็อกพัวพอกครับคล้ายๆ เม็ดแท้ แต่ทีนี้ที่กรอบสีแดงเนี่ยก็คือเป็นกรอบที่มีความแตกต่างกับกลุ่มของ Metastatic นะครับ ถ้า Prefer เนี่ยก็ Prefer ไปในทาง Metastatic ก็คือให้ Chemo เป็น Define ของสังเกณฑ์เป็น Gem NAPPAD นะครับ ก็เป็นในแนวทางนั้น ถ้าคนไข้ภูมิภาคนอสิกก็เป็นเกียรติอารโหลดไป แต่ที่มีความแตกต่างกันก็จะเป็นในเรื่องของ Chemo radiation นะครับ เขาก็แนะนําให้ induction chemo ก่อน แล้วก็ไปให้ chemo radiation หรือว่าไป SBRT ครับ ว่าให้ chemo radiation ไปเลย หรือว่าเป็น SBRT ไปเลย ถ้าสมมุติคนไข้มี หรือว่าเป็น Local obstruction เขาก็แนะนำว่า Chemo radiation ไปเลย หรือ SBRT ไปเลย ไม่ต้องผ่าน induction chemo ก็ในส่วนของ Chemo radiation ก็จะเป็น ที่เฟิร์ดที่จะมีก็จะเป็น KF บวก Concurrent RT หรือว่าเป็น 5FU Concurrent RT ว่าถ้าเป็น Recommend อื่นๆ ก็จะเป็น Chemo Concurrent RT ก็ Evidence ก็ตามนี้นะคะ ก่อนที่จะพูดต่อไป ใน induction chemo เนี่ย SCCN เขาก็จะ พูดถึงว่าเขาอ้างกินจะ LAP07 ที่ตีทีมในปี 2014 ก็คือต้อง induction ก่อนแล้วค่อยไป create more radiation นะครับ โดยการ induction เขาก็จะแบ่งเป็น Gemcetabine กับ Gem-Eurotinib นะครับ โดยที่เฟสแรก Gemcetabine กับ Gem-Euro ก็แทบไม่มีความแตกต่างนะครับ ก็จะดูจากกราฟ บรรทัศน์บทนะครับ กราฟอันบุญ ก็ดูเจมส์อย่างเยียวเนี่ย โปรเอสดิวเน็ตอยู่ที่ 13.6 เดือนนะครับ ส่วนเจมส์เออโลเนี่ยอยู่ที่ 11.9 เดือน พีก็ไม่ได้ 10 นะครับ แล้วก็โปรเก็ชชั่นฟรีสเวย์วอลเนี่ยก็ 7.8 เทียบกับ 6.5 ก็พีไม่ได้ 10 เช่นกันนะครับ ทีนี้เนี่ยหลังจากทำแต่แล้วเนี่ยเขาก็จะไป Random ต่อนะครับ ก็ เป็น Random เป็นในกลุ่มของให้ RT บวก K นะครับ หรือว่า จะให้ KMO ต่อนะครับ ก็ KMO RT เคลียบกับ KMO นะครับ ก็ในกลุ่มนี้นะครับ ใน KMO เนี่ย ได้ 16.5 นะครับ ใน OS แล้วก็ KMO RT ได้ 15.2 นะครับ D ก็ไม่ Significant นะครับ ส่วน DFS เนี่ย ก็ไม่ Significant แคลเช่นเดียวกันนะครับ มีเท่ากับ 0.6 นะครับ เพราะฉะนั้นก็คือ จะ KMO radiation หรือว่า KMO ก็ดูเท่าๆ กันนะครับ ก็พิจารณาเป็นไลน์ไปเหมือนเดิมนะครับ ในกลุ่มของการ Add radiation ไปหรือไม่นะครับ ส่วนอันนี้นะคะ จะเป็นสการอบนะครับ ก็อันนี้จะเป็นอีกเดียวนะครับ ของ chemo radiation นะครับ ก็ เอ่อ ในสตาดีนี้ก็จะ induction chemo ไปก่อน เป็น Gem-Cabe นะครับ แล้วก็ถ้าสมมุติ response ดีนะครับ ก็ถึงจะไปให้เป็น Gem-Cabe บวก RT นะครับ หรือว่าเป็น Gem-Cabe บวก RT นะครับ โดยแบ่งเป็น Gem-Cabe RT โดย Gem นะครับ กับ Gem-Cabe RT โดย Cabe นะครับ กลุ่มที่ RT โดย case นะครับ OS อยู่ที่ 15.2 เดือนนะครับ ส่วนในกลุ่มที่ RT โดย Gen อยู่ที่ 13.4 เดือนนะครับ ดูแล้วก็คือค่าสำหรับอินเทียมที่ 0.39 พีที่ 0.12 นะครับ ก็ไม่ได้ significant นะครับ พี significant นะครับ ขอโทษครับ แล้วก็ PFN อยู่ที่ 14.3 เดือนนะครับ เทียบกับ 11.9 เดือนนะครับ แล้วก็ Optic Heat นะครับ Recurrent Objective Response Rate อยู่ที่ 23 เดือนในกลุ่ม RT-Bitcane นะครับ แล้วก็ในกลุ่ม Gen อยู่ที่ 19% นะครับ เพราะฉะนั้นเขาก็แนะนำว่าอาจจะ RT-Bitcane อาจจะดีกว่า RT-Bitcane นะครับ อันนี้ก็ในกลุ่ม SBRT Alone นะครับ ก็...เอา... NCCN ก็ไม่ได้พูดถึง ที่พูดถึงก็คือของตัวเนี้ย Secure Work ปี 2018 เลย ก็ได้ Median OS ที่ 11.7 อาทิตย์ ส่วนใหญ่ก็จะเป็น Phase 2 ท้ายทั้งหมดนะครับ ก็พิจารณาเป็น Case ไปนะครับ ถ้าสมมุติว่าคนไข้ปวดเยอะ หรือว่า ดูแล้วมี Clinical Obstruction อะไรอย่างนี้ก็อาจจะตามเป็น SBR ขอบคุณครับ ขอบคุณครับ พี่ปูน พี่ปูน กดสตรีฟ อย่าง คะ ครับ ครับ