bueno en esta segunda parte vamos a hablar de los métodos de estudio para el estudio de hemostasia y tenemos este los estudios divididos en aquellos que se dedican a la hemostasis primaria y aquellos que haremos estancias secundarias vamos a hablar en primer lugar de aquellos que nos sirven para estudiar hemostasis primaria es decir la etapa báscula planetaria tenemos allí el recuento planetario el tiempo de sangría la adhesividad plaquetaria la agregación plaquetaria el pf y el estudio propietario por citometría de flujo vamos a comentar brevemente estos estudios y en cuanto al recuento plaquetario primero que nada que es fundamental para el valor de transtorno de mostaza y primaria ya que es la trombocitopenia la etiología más frecuente hablamos del trombocitopenia cuando tenemos un recuento de plaquetas descendido por debajo de 100 mil plaquetas por milímetro público y el estudio que nos va a brindar ese dato es el hemograma recordemos que para realizar el hemograma la muestra de sangre que precisamos es la que se coloca en tubo y está con el tipo durante esta así precisamos una extracción igual que para la gracia que se habían realizado que no contenga coágulos sí y es importante frente a un recuento descendido de plaquetas corroborar ese dato con la visualización de una lámina periférica esto se debe a que es un hecho bastante frecuente encontramos frente a una entidad denominada pseudo trombocitopenia cuando el paciente presenta una pseudo trombocitopenia lo que ocurre es que luego de la extracción al colocar la muestra de sangre en un tubo conecta el propio anticoagulante genera un efecto sobre las plaquetas que hacen que éstas se agreguen entre sí este efecto se resulta más pronunciado a medida que pasa el tiempo y a medida que desciende la temperatura entonces es imposible encontrarnos con una muestra que en un poder recientemente extraída tiene un recuento planetario de repente dentro del rango de referencia pero a medida que pasa el tiempo este recuento comienza a caer si uno no procesa esta muestra en forma inmediata al procesar la encuentra que tiene un recuento encendido de repente se encuentra con 30.000 plaquetas entonces es importante mirar la lámina para corroborar si existen o no estos agregados planetarias esto es la situación que vemos ahí en las imágenes en la que está abajo y a la derecha vemos que tienen glóbulos rojos y entremedio de esos glóbulos rojos esas estructuras más chiquitas que están todas juntas entre sí que son las plaquetas cuando nosotros tenemos una muestra de esta con un conteo bajo y que la lámina vemos estas agrupaciones lo informamos como una pseudo trombocitopenia y si lo que queremos transmitirle al clínico es que el paciente probablemente tenga un recuento normal pero el equipo no es capaz de contarlo como estas plaquetas están todas juntas entre sí el equipo las cuenta como una o ni siquiera las cuentas y es por eso que los nombres cuentos falsa situación similar ocurre en el caso del satélite ismo planetario que es lo que vemos en la imagen que está arriba a la derecha se debe también a que las plaquetas interaccionan con los leucocitos en este caso es un polimorfo nuclear neutrófilos y como están unidas a la superficial loco cito no son contadas como plaquetas lo que vemos abajo a la izquierda y que está señalado con varias flechas son macro plaquetas es decir plaquetas con un tamaño superior al habitual que tampoco son reconocidas por el contador hematológico como tales en estos tres casos el informe va a tener un contigo plaquetario encendido pero debería siempre ir acompañado de un informe de lámina periférica donde diga que ese recuento no es normal así que ese recuento está alterado y que probablemente ese paciente tenga un recuento en rango de referencia y por lo tanto no sea propenso a un sangrado por trombocitopenia esta técnica el tiempo de sangría es una técnica que está actualmente en desuso se hace en algunos lugares pero no es habitual lo que hace es valorar en vivo la interacción la perdón la interacción entre el endotelio las plaquetas y el factor de fombelle y más para eso se realiza una incisión que pueden ser a nivel del antebrazo oa nivel de un óvulo de la oreja el test de aib y aparte se realiza una presión constante con un estricto manómetro y lo que se hace es ir contando el tiempo desde la incisión hasta que deja de sangrar de esta manera uno tiene una idea global pero sumamente grosera de cómo se encuentra la hemostasis primaria en forma general si las dificultades con el tiempo de sangría es que es muy difícil estandarizado sí y que es poco sensible por lo tanto es una técnica que cada vez se utiliza menos para poder hablar de agregación y adición plaquetaria recordemos la estructura de la plaqueta que se que ya lo vieron en una clase anterior pero cuando estamos hablando de decidida planetaria vamos a estar evaluando y midiendo la interacción entre la plaqueta y el factor de familia y cuando hablamos de agregación plaquetaria vamos a estar hablando de la interacción blanquita plaqueta y la integridad de las lipoproteínas de membrana que intervienen en la interacción la decidida plaquetaria se puede medir por diferentes métodos en general el método que más utilizamos es el método de gel en dos es un método de in vitro que consiste en hacer pasar una muestra de sangre por una tabula dura plástica que contiene perlitas de vidrio si esas plaquetas funcionan con normalidad las plaquetas se van a ir quedando pegadas a esas perlas de vidrio y eso nos va a demostrar que la capacidad de adhesión está intacta cuando esto no ocurre así podemos hablar de que hay una alteración en algún elemento que no permite una decisión correcta es también una técnica de difícil estandarización y es de muy baja sensibilidad la ordenación planetaria nos va a estar evaluando la calidad de la interacción plaqueta plaqueta y se mide sobre un plasma rico en plaquetas por un método que se llama método de bonín su método óptico mide variaciones en la densidad óptica en presencia de diferentes inductores de la agregación como son el atp la adrenalina el colágeno la trombina o el ácido araquidónico antes de explicarles con más detalle cómo funciona un test de agregación plaquetaria es importante saber que no es un test que se realiza de rutina es un test que se realiza una vez que se han cumplido otras etapas del estudio es impaciente y que tiene factores pre analíticos que deben ser muy cuidados para ser realizados es un estudio que se realiza de coordinación y que requiere que no haya habido una ingesta de cualquier medicación que pueda alterar la función propietaria de 7 a 10 días previos al estudio es un estudio que se realiza con una muestra fresca preparada en el momento por lo tanto no puede conservarse esa muestra y debe ser realizado dentro de las 4 horas después de haber hecho la extracción por lo tanto requiere una coordinación estricta con la laboratorio lo que hacemos para el estudio agregación plaquetaria es luego de extraerle la muestra de sangre al paciente de vuelta por el mismo anticoagulante que es el citrato de sodio se centrifuga índice se pone a girar esa muestra en determinadas condiciones de manera que los glóbulos rojos y los glóbulos blancos caen al fondo del tubo y en el plasma de ese paciente quedan las plaquetas eso hace que esa muestra de plasma sea rica en plaquetas tenga una buena cantidad de plaquetas que es de hecho lo que queremos incluir entonces como ven en la imagen de arriba tenemos un tubito que es lo que digamos ver al microscopio vemos que tiene una gran cantidad de plaquetas que se encuentran dispersas si nosotros hiciéramos pasar una luz a través de esa muestra como las plaquetas se están cubriendo todo el campo no habría un pasaje de luz por lo tanto iríamos en un cero por ciento de transmisión de luz lo que hacemos nosotros es luego agregar a esa muestra un inductor de la agregación plaquetaria si esas plaquetas funcionan bien van a comenzar a agregar entre sí como se ve en la figura que está abajo a la izquierda al empezar a agregar entre sí el pasaje de luz va a comenzar a aumentar y vemos que en el equipo no vivo en 19% de transmisión de luz cuando la agregación es máxima y todas estas plaquetas se encuentran juntas el pasaje de luz va a llegar en su punto máximo y va a ser del 100% en el caso de que haya alguna alteración en las rico proteínas de membrana y esas plaquetas y no puedan agregar la curva va a ser plana es decir nunca va a llegar a un 100% se va a mantener en porcentajes nulos o menores son muy reducidos y esa es la base de el estudio de agregación plaquetaria estos otros equipos el pf a lo que hace es medir en una forma rápida y simple la función plaquetaria si son sistemas automatizados donde uno carga una muestra de sangre sí y simula in vitro lo que sería el tiempo de sangría entre un tiempo de hemorragia que vimos más adelante sí lo tenemos acá ejemplificado a modo de esquema y vemos en la imagen de arriba a la izquierda que existe un orificio que está recubierto con colágeno o con otros inductores de la adhesión plaquetaria y a través de ese orificio se hace pasar una muestra de sangre si todo funciona bien y debido a la presencia de ese inductor las plaquitas van a comenzar a adherirse y van a empezar a cerrar ese orificio ficticio que hay en ese aparato si se empiezan a adherir y empiezan a agregar entre sí en determinado momento si hay una buena adhesión y agregación ese orificio va a cerrarse y eso va a hacer que la prueba termine con un tiempo de cierre de ese orificio dependiendo del tiempo que tarda y si no logra salvar vamos a estar hablando en una prueba normal o no recuerdo el tiempo que le hielo terminados los estudios de mostaza y primaria vamos a pasar a comentar aquellos de hemostasis secundaria en el siguiente vídeo