เดี๋ยวเริ่มติวเป็นเจอเซลล์ทุกเมอร์นะครับ เสียงเบาไปนิดนึงครับ เสียงเบา พูดแล้วเสียงไม่ได้ยิน ได้ยินไหมครับ ได้ยินนะ พูดเลยครับ โห อย่างงี้ได้ยินไหมครับ ได้ยินครับ ได้ยิน อย่างงี้ก็ได้นะ ครับ ก็จะเริ่ม เรื่องเจริมเซลล์ทูมเมอร์นะครับ อันนี้ก็เป็น introduction แล้วก็มีบอก clinical manifestation มีบอกเรื่อง investigation แล้วก็ staging แล้วก็หลักๆ จะเป็นเรื่องการ treatment นะครับ อาจจะมีพูดถึงเรื่อง intra-cranial germ cell tumor ด้วยตอนท้าย แล้วก็มี non-germ cell ที่มักจะไม่ค่อยมีข้อมูลอะไรนะครับ ก็เริ่มต้นของตัว germ cell tumor ก็อย่างที่ดูกันอยู่แล้วว่าเป็น tumor ที่เจอได้น้อยครับ เจอประมาณ 1% ของ malignancy ในผู้ชาย แต่ว่าถ้าเจอในผู้ชายที่อายุ 20-34 ปี คืออายุน้อย จะเจอเป็นแคนเซอร์ที่สุดที่สุด ตัว Classification ก็จะแบ่งเป็น Seminoma กับ Non-Seminoma ตัว Non-Seminoma ก็จะแบ่งออกมา 4 กลุ่มย่อยๆอีกทีหนึ่ง ก็คือ เป็น Embryonal Casinoma, Yosak Tumor, Cholio Casinoma และ Theratoma ซึ่งก็จะมีศิลป์ที่แตกต่างกันไป ส่วนตัว Seminoma ก็จะมีลักษณะเฉพาะของมันเองตาม Psychology ของมัน ตัวลิกแฟคเตอร์ก็ใช้เป็นโคลิกแฟคเตอร์ร่วมกัน อันที่หลักๆที่สำคัญก็คือ Crypto-Occrism มี Relative Risk ประมาณ 3.1% เมื่อเทียบกับคนปกติที่ไม่ได้มี ถ้าเกิดเป็นข้างเดียวกันก็จะมีลิกเยอะขึ้นกว่าปกติ อันที่ 2 ที่เจอได้บ่อยๆก็จะเป็น Family Lick ยิ่งถ้าเกิดเป็น Identical Twin ก็จะมีโอกาสที่จะเป็น เจิมเซลล์ทูมเมอร์มากกว่าคนทั่วๆไป ถ้าเกิดมี Twin ที่มีเจิมเซลล์ทูมเมอร์อยู่ด้วย แต่ว่า อันที่ต้องรู้ก็คือ ตัวคลายเซลเตอร์ซินโดมนะครับ พวกนี้สัมพันธ์กับมีดีแอสเตนาลเจริมเซลล์ชูเมอร์มากขึ้นกว่าเดิมนะครับ แต่ว่าลิกแฟคเตอร์พวกนี้เนี่ยก็ยังไม่ได้มี RCT ที่รองหลับว่าพอสกรีนดิ้งด้วยแฟคเตอร์พวกนี้เนี่ย เราจะเพิ่มสไวเวิลของคนไข้ได้นะครับ ปัจจุบันใน Esmo เขาก็แนะนำว่าทำแค่เป็น Self-Examination คือ ตรวจ Exit ด้วยตัวเองนะครับ ในคนที่เป็น High-Glish Group นะครับ อันนี้เป็น Level of Evidence แค่ตาม ส่วนพร้อมทรงสิทธิ์ของโรคเจริมเซลล์ทูมเมอร์ค่อนข้างดี ถึงแม้ว่าจะเป็นสเตส 3 อย่างถ้าเกิดเป็นกูธลิสต์ก็สไวเวลที่ 5 ปีอยู่ที่ประมาณ 80-90% แล้วก็ตัว Prathogenesis ปกติแล้วคนทั่วๆไปหลังจากมีเฟอร์ติไลเซชั่นแล้ว ก็จะแบ่งตัวเป็นไซโกรดแล้วก็จะพัฒนาเป็นบาโตซิด ซึ่งตัวบาโตซิดก็จะพัฒนาเป็น Somatic Cell ค่ะ เปลี่ยนเป็น Ectoderm, Mesoderm, Endoderm แล้วก็จะพัฒนาเป็น Somatic Cell ต่อไปครับ แต่ว่ามันจะมีเซลล์บางส่วนที่มีความเป็น Polyprotein ซึ่งตัวนี้เขาเรียกว่าเป็น Primordial Germ Cell นะครับ ซึ่งตัวนี้จะพัฒนาไปเป็น Gronad ในอนาคต ปกติตัว Primal Derm Cell จะ Extract Protein ต่าง ตอนที่มันอยู่ในคัน จะมีพวก Protein Kit OCT Pro ที่เราสามารถย้อมผ่าน Immunohistochem ได้ แต่ว่าระหว่างตอนที่อายุคันเพิ่มขึ้นเรื่อย จะมีการ Demethylation ไปเรื่อย ทำให้ Protein พวกนี้ค่อย หายไปเรื่อย จนกระทั่งตั้งคันแล้วคลอดออกมา Protein มันจะหายไปหมด คนปกติที่คลอดมา เอาเจริมเซลล์มาดู จะไม่มีการเอ็กซ์เพลสโปรตีน พวก Sulfo และ OCD4 อีกต่อไป แต่ถ้าเกิดคนที่เป็นโรคเจริมเซลล์ เวลาคลอดมามันยังมีการเอ็กซ์เพลสโปรตีนอยู่ เราก็จะสามารถตรวจได้จากการที่เอาอิมูนโฮเทสโตเคมมาตรวจได้ ก็เป็นมาร์คเกอร์อันนึงของ อันนี้เขาเลยเป็นการสันนิษฐานว่าเวลาคนที่เป็นเจริมเซลล์ฟูเมอร์ เขาน่าจะมีการผิดปกติตั้งแต่อยู่ในคันแล้ว เวลาเอาเซลล์มาตรวจมันเลยยังอักพริกโปรตินพวกนี้อยู่เรื่อยๆ แล้วก็พอตอนโตพอเข้าช่วงภิวิตี้มันค่อยมีแบบ second hit อะไรบางอย่างมาทำให้เกิดเป็นพัฒนาเป็นโรคต่อมา อันที่สองก็คือเวลา Primordial Germ Cell มันจะมีการ Migrate ปกติ Migrate มันจะวิ่งไปที่ Genital Lid วิ่งผ่านตัวพวก High-Gut, Vicentary แล้วก็วิ่งไปตอนช่วงประมาณ 4-8 วีคหลังจากมีการ Fertilization ตอนนี้ถ้าเกิดมันมีการ Entrapment ที่ผิดปกติไปก็สามารถพัฒนาไปเป็น Extragonadal Germ Cell Tumor ได้ ตัวมิวเตชั่นที่ผิดปกติยังไม่ค่อยรู้นะครับ เพราะว่าปัจจุบันไม่ได้มี Single gene อะไรที่ทำให้เกิดเป็นเจริมเซลล์ทูมเมอร์ขึ้นมาได้ แต่ว่าสิ่งหนึ่งที่เจอได้บ่อยในคนไข้ที่เป็นเจริมเซลล์ทูมเมอร์ คือมี Isochromosome 12P นะครับ อันนี้คือมีการเกณฑ์ของ Fieldshot Arm ที่โคโมทรม 12 เขารีพอร์ตว่าเจอได้ประมาณถึง 90% ในคนไข้ที่เป็นเจริมเซลล์ทูมเมอร์ อันนี้เขานับว่ามันเป็น Neurie Pathognomonic ของเจริมอยู่แล้ว บนโคโมโซม 12 มียีนอะไรบ้าง ก็จะมีพวก KILT, LART, K-LART, CCND2 แต่ว่าอันนี้ยังไม่ได้มีการยืนยันว่ายีนพวกนี้ มันทำให้เป็น Pathologic ทำให้เกิดเจริมเซลล์ทูมเมอร์หรือเปล่า แต่ว่าที่เรารู้แน่ๆว่าเจริมเซลล์ทูมเมอร์ไม่ได้มี Single gene mutation ที่ทำให้เกิด อาจจะเป็น effect ของ Epigenetics ก็ได้ แต่ว่าข้อมูลที่เรารู้มาเราสามารถเอามาใช้ได้ในคนไข้ที่เป็น Cancer Anon Primary ผู้ชายอายุน้อยที่มี lesion ที่มี Lie Organ ถ้าเกิดเจอเป็น Isochromosome 12P ก็สามารถ Diag และ Treat Add เจริมเซลล์ทูมเมอร์ไปได้เลย อันนี้ก็จะเป็นข้อสอบเก่า 2 ข้อนะครับ มีออกมาบอกว่า ข้อแรกบอกว่าผู้บ่วยชาย 20 ปี มี Karyotype ให้ลูกมาดูแล้วมี Isochromosome 12P แล้วก็มี 47XXY เป็น Cryofilter ถามว่า Associate กับอะไร ก็ตอบเป็นเจริมนะครับ ส่วนข้ออีกถัดมาเนี่ย ก็บอกว่าเป็น Vialcinal Math เหมือนกัน Biopsy แล้วมี Isochromosome 12P เนี่ย อันนี้ก็ Green Adrenaline Germ Delts Tumor อีกทีนึงนะครับ ต่อมาตัว Clinical Manifestation ก็จะมาด้วยก้อนที่ Test-Hit ก็ได้ จะ Painful หรือ Painless ก็ได้นะครับ แล้วก็อาจจะเป็น Mass ที่ Midline Organ อื่นๆ ก็ได้ เช่น เป็น Myosinol Mass หรือว่า Brain Mass นะครับ ตัว Brain Mass ก็มักจะเป็น Lesion ที่ Pineal ตัว Pineal Grain มันก็อยู่ตรงบริเวณ Dorsal ของ Midbrain อาการที่มาก็จะมี Multiple Cranial Nerve Palsy ได้ เวลาที่เราเจอคนไข้ที่มาด้วย Cranial Nerve Palsy หลายๆ ที่ ปกติเขาก็จะแอปโฟร์จากการดูว่ามี Long-Taxile หรือเปล่า ถ้าเกิดมี Long-Taxile ก็คิดว่าน่าจะเป็น Lesion ของเบนสเต็ม แต่ถ้าเกิดไม่มีก็เป็น Extra-Axial ก็ดูว่า Cranial Nerve มัน Groupable หรือเปล่า ถ้าเกิด Groupable ก็เป็น Poromen Syndrome นะครับ ส่วน Lesion ของเราที่ Prineal Gland มันก็จะเข้ามาทาง Dorsal Width Brain ก็จะมาทางเบนสเต็ม การตรวจร่างกายแน่ ก็ต้องมี Long-Taxile แน่ แล้วก็มีอาการอื่น ที่เป็นอาการทางตา ก็จะเป็นพวก Sunset Eye มี Upward Gaze, Halcyon มี Linear Dissociation ได้ แล้วก็อันนี้ก็เลยเป็นข้อมูลที่เอาไปใช้เผื่อมีการสอบลองเคส ประมาณว่าเจอ Leashion ประมาณเป็น Parianosyndrome อย่างนี้ครับ ก็วาง Leashion ก็ให้ Differentiate เป็น Intercranial Germ Cell Tumor ในผู้ชายอายุหน่อย ส่วน Lymphatic Drainage นะครับ ก็ปกติแล้วถ้าเกิดเป็นเจิมเซลล์ทูมเมอร์ที่ Test-Hit เนี่ย Primary Landing Zone ของลิมโน้ตเนี่ย มันจะอยู่ที่ตรงบริเวณ Retro-Prolithoneal ลิมโน้ต แล้วก็ค่อย ไล่ขึ้นมาที่ Paralytic ลิมโน้ต แล้วก็ไปที่ Proscillia Myosinol นะครับ อันนี้เนี่ย ข้อแรกก็คือ อาจารย์จะชอบถามประมาณว่า ถ้าเกิดคนไข้มี Leation ไม่รู้ว่าเป็น Mass หรือว่าเป็นลิมโน้ตที่บริเวณ Retro-Prolithoneal และก็ Red Posterior Myosinol Organ ปกติเราก็จะให้ไปตรวจที่ Test-Tid ด้วยว่ามันมี Leachate ที่ Test-Tid แล้วก็มี Benode กระจายขึ้นมาหรือเปล่า แต่ว่าถ้าเกิดคนไข้มาด้วย Mass ที่ Anterior Myosinol พวกนี้มักจะเป็น ถ้าเกิด Relate กับ Germ เนี่ยก็มักจะเป็น Primary ที่ Anterior Myosinol มากกว่าครับ อันนั้นก็อาจารย์จะบอกว่าไม่จำเป็นต้องไปตรวจ Test-Tid ก็ได้ครับ เพราะว่าตาม Lymphatic Relate แล้วมันจะขึ้นมาทาง Red Posterior Myosinol มากกว่า อีกอันหนึ่งก็คือถ้าเกิดตัวรีชั่นของลิมโนทมันกระจายขึ้นมาจนถึงเหนือต่อเล็บรีเนาไฮรั่มไปแล้ว อันนี้นับว่าเป็น Distant Metastasis ก็นับว่าเป็น M1 มีลิมโนท Metastasis ส่วนอีกอันหนึ่งก็คือรีชั่นที่ Test-Test เขาจะเดนลิมโนทผ่าน I-React ขึ้นมา Paralytics แล้วก็ขึ้นมาตรง Measenum อย่างที่บอกไปเมื่อกี้ แต่ว่าถ้าเกิดก้อนมัน Invec เข้าไปที่ Scorpion หรือ Skin มันจะเดนไปคนละทาง มันจะเข้ามาทาง Inguinal Limb โนทมากกว่ากัน อันนี้ก็เลยเป็นข้อมูลที่บอกว่าเวลาเรา Biopsy เราไม่ควรจะ Biopsy ผ่านทาง Skin หรือว่า Skotum ของคนไข้นะครับ ก็จะต้องมีวิธี Biopsy ต่อมาก็คือ เวลาเรา Investigation ก็ทำทาน Skotum Undersound แล้วก็ดูว่า Lesion มัน Subjective ว่าเป็น Malignancy หรือเปล่า ถ้าเกิดเขาคิดว่าเป็นมาริกนอนซี่เขาก็แนะนำให้ทำเป็น Radical Inguinal Orchidectomy ไปเลย แต่ว่าถ้าเกิดผลอันเตอร์ซาวน์มันยังดู Satricious อยู่ เขาก็แนะนำว่าต้อง Biopsy ถันทางเป็น Open Inguinal Biopsy และ Fossil Section ดูตอนนั้นเลย เขาก็แนะนำว่าไม่ควรทำเป็น Transcortical Biopsy นะครับ เพราะว่าการแดนลิ้มโน๊ตมันไปคนละทางกัน แต่ว่าเราจำเป็นจะต้องไปทำ Biopsy ตรง Test-Test ด้านตรงข้ามหรือเปล่านะครับ อันนี้เขาก็บอกว่ามันมีทั้งข้อดีและข้อเสีย ข้อดีของการ Biopsy ฝากตรงข้ามเนี่ยก็คือมันสามารถเพิ่มการ Early Diagnosis ของ Contralateral Germ Cell Tumor ได้ ตัวเลขก็อยู่ที่ประมาณ 18% นะครับ แต่ว่ามันก็เพิ่ม Certical Risk ได้เช่นกัน แล้วก็ยังไม่มี Data ว่าเวลาเพิ่ม Direct เร็วขึ้นของด้านตรงข้ามมันมี Survival Advantage หรือเปล่า Guide line ใน ESMO ก็แนะนำว่าให้ discuss กับคนไข้ ในคนไข้ที่เป็น high risk patient ว่าจำเป็นจะต้องไป biopsy contra lateral lesion หรือเปล่า ซึ่ง risk factor ก็จะมี 3 ข้อดังแสดงนะครับ ส่วน tumor marker เนี่ยก็อย่างที่รู้กันว่าแบ่งตาม seminoma กับ non-seminoma ถ้าเกิดเป็น seminoma เองเนี่ย ก็จะมี beta hcg ขึ้นได้แต่ตัวเลขไม่ควรเกิน 100 แล้วก็ตัว non-seminoma ก็แบ่งเป็นตาม subtype นะครับ ตัว MB-ONAL-Casinoma ก็มักจะมีตัว Tumor Marker ขึ้นทั้ง 2 ตัว ทั้ง Alpha-Fetoprotein และ Beta-HBG ถ้าเป็น Cholera-Casinoma ก็ HBG ขึ้น แล้วก็ถ้าเกิดเป็น Yog-Sac ก็ Alpha-Fetoprotein ขึ้น แล้วก็ถ้าเกิดเป็น ก็มักจะไม่มีอะไรขึ้นเลยครับ Imaging ที่ต้องทำก็ CT-Chase กับ O-Abdomen เพื่อดูว่ามี Organ Metastasis ไปที่ไหนหรือเปล่า ส่วน MRI Brain ใน Guide Line ของ NCTN เขาก็แนะนำว่าทำในบางกรณีนะครับ คือกรณีที่สงสัยว่ามันเป็น Choliocazinoma หรือว่า Beta HCG มากกว่า 5,000 มีอาการทางรัง Symptom หรือว่ามี Extensive รัง Metastasis แล้ว หรือว่ามี Neurologic Symptom อีกอันหนึ่งที่ควรจะตรวจด้วยก็คือเป็น Bedline Chronodal Function นะครับ เพื่อดูว่าคนไข้จําเป็นจะต้องมีการทํา Sperm Banking หรือเปล่า อันนี้ก็ต้องดิสคาร์ตกับคนไข้อีกทีหนึ่ง อันนี้จะให้ดูว่าตัว Alpha Phytoprotein กับ Beta HCG ปกติมันขึ้นจากเจริม Cell Tumor ได้ แต่ว่ามันก็จะมีตัว Fault Positive หลายๆอันเป็นตามตารางข้างล่าง ก็เดี๋ยวให้ไปอ่านเองนะครับ แต่ว่าตัวที่อยากจะบอกก็คือตัว Choleocasinoma Retrition มันจะเป็นลักษณะอาการจะ Aggressive กว่าตัวเจริม Cell Tumor ทั่วๆไป Clinical Medication มันจะเป็น Hematogenesis Spreading ได้มากกว่าที่อื่นๆ มักจะมีเบรนเม็ดมากกว่าอย่างอื่น เขาเลยแนะนำให้ทำ MRI Brain ด้วยกับสงสัยเป็น Choleocasinoma อีกอันนึง เวตา HCG มักจะค่อนข้างสูงมากๆ ประมาณเป็นหลักแสง แล้วก็อาจจะมีอาการของ Hyperthyroidism ได้ด้วย เพราะ HCG เอง Structure มันคล้ายๆ กับตัว TSS ทำให้ไปกระตุ้น Thyroid Hormone ได้ ถ้าเกิดเจออาการที่มันเป็น Extra-Gonadal ด้วย เขาก็แนะนำว่าอาจจะให้ Initial เป็น Chemotherapy ก่อน ที่ออกไฮเด็กโตมีก็ได้ แต่ว่าอันนี้มันเป็นแค่ Recommendation ของเขา ส่วนถ้าเกิดมีอาการของ Hyperthyroid ก็สามารถให้ Beta-Bocker ได้ อิมโมโนเฮสโทรเคมส่วนใหญ่ของเจริมเซลล์ทูมเมอร์ทุกชนิดจะมี cell 4 positive อยู่แล้ว แต่ถ้าเกิดแบ่งตามต่อมาอีกทีหนึ่งก็ดูว่า OCT4 มัน positive หรือเปล่า ถ้าเกิด positive ก็จะแบ่งเป็น 2 กลุ่มคือเป็น Seminoma กับ Embryonal carcinoma ถ้าเกิดเป็น Seminoma OCT4 positive แล้วจะต้องมีตัว C-Kid ที่ positive ด้วยคือ CD117 positive แต่ว่าตัว Embryonal carcinoma CD117 จะ negative แต่มี CD30 positive แทน แล้วก็ถ้าเกิดอีก 2 กลุ่มถัดมา คือยกแซกทูเมอร์กับโคลีโอคาร์ทินโนมา ตัว OCC4 มักจะ Negative แต่ว่าจะมี Critical T-Positive แทน แล้วก็อย่างที่รู้กันก็คือ ตัวยกแซก Alpha-Fetoprotein ก็ต้องขึ้น โคลีโอก็ต้อง HCG ก็ต้องขึ้นนะครับ เดี๋ยวจะขอข้า���ไปก่อนนะครับ เพราะว่าเดี๋ยวจะบอกตอน Treatment อีกทีหนึ่ง ก็จะพูดถึง Treatment ของ Seminoma กับ Non-Seminoma ทีละ State นะครับ ก็อันนี้ Adapt มาจากตัว NCCN Guideline เดี๋ยวจะค่อยๆ พูดไปทีละอันนะครับ ก็อันแรกก็คือตัว State 1 ของ Seminoma ก่อนนะครับ State 1 หมายความว่า Node Negative ไม่มี Metastasis ที่ไหน แล้วก็ Tumor Marker Negative ไม่ว่าก้อนจะขนาดใหญ่เท่าไหร่ก็ตาม อันนี้ต้องเป็นสเตจิ้งหลังจากทำออคไดกโตมี่ไปแล้วเท่านั้นนะครับ ก็มีเทรดเมนต์อยู่ 3 อันเป็นออปชั่นให้เลือกก็คือ Surveillance หรือว่าให้คาร์โบพลาติน AUC7 1-2 ไซเคิลหรือว่าให้ RT ก็ได้นะครับ คือปกติแล้ว Surveillance ในคนไข้ที่เป็นสเตจ 1 เซมิโนมาเนี่ย เขาบอกว่ารู้อยู่แล้วว่าตัว Background ของโลกเนี่ย ถ้าเกิดเป็นสเตจ 1 เซมิโนมาเนี่ยไม่ทำอะไรเลย คนไข้ก็ Prognosis ค่อนข้างดีครับ Recurrent อยู่ที่ประมาณ 15-20% ถ้าเกิดไม่ได้ทำอะไรเลย อันนี้เขาก็เลยพยายามทำมาดู Full Analysis ว่ามันมี Rig Factor อะไรบ้างที่ทำให้ Recurrent มากกว่าคนทั่วๆไป เขาทำ Data เป็น Retro-spective Study นะครับ ก็ติดตามไป พูดว่า ติดตามไป 5 ปี เป็น Recurrent Free Survival อยู่ประมาณ 82% แล้วก็ Leashion ที่ Relapse มาส่วนใหญ่มันก็จะเป็น Retro-Prolithonial Limb Node เป็น Leashion ตามการ Range ของ Limb Node ปกติทั่วๆไปนะครับ พอมา Multi-Variate Analysis แล้วพบว่ามี Rig Factor อยู่ 2 ข้อที่ทำให้เกิด Recurrent มากกว่าคนทั่วๆไป ก็คือเป็น Tumor มากกว่า 4 ซัน แล้วก็มี Latent Tertiary Invasive ยิ่งถ้าเกิดมี Rig Factor หลายๆ ข้อโอกาสจะ Recurrent ก็เยอะขึ้นนะครับ อันนี้ใน ESMO เขาก็เลยแนะนำว่า 2 ตัวนี้เป็น Rig Factor ของการ Recurrent เขาก็เลยบอกว่าถ้าเกิดมี High Rig Factor 2 ข้อ เราลอง Treatment อย่างอื่นได้ไหม เพราะว่าถ้าเกิดมันมี Refector เนี่ย Reference โอกาสมันขึ้นมาถึงประมาณ 30% เขาก็ลองมาให้เป็น Adjuvant Chemotherapy ก็มีทรายของ Svinotica นะครับ อันนี้เขาให้เป็น Adjuvant Carbopatin 1-Segment นะครับ เขาเอาคนไข้ที่เป็น State 1 Seminoma หลังผ่าตัดไปแล้ว Tumor Marker ปกติดี แต่ว่าเขาทำเป็นนอนแรนดอมไมน์นะครับ ถ้าเกิดคนไข้ที่ไม่ได้มีริกแพคเตอร์อะไรเลยเนี่ย เขาก็เล็กคอมเมนต์ให้คนไข้ Surveillance แต่ว่าถ้าเกิดมีริกแพคเตอร์ 1-2 ข้อเนี่ย เขาก็เล็กคอมเมนต์ให้คนไข้ ให้เคโมเทราปี แต่ว่าอันนี้ไม่ได้เป็นการบังคับคนไข้นะครับ ก็คนไข้สามารถเลือกเองได้ มันก็จะแบ่งออกมาเป็น 2 อาร์ม คืออาร์มที่ Surveillance หรือว่าอาร์มที่ได้คารโบพาติน AUC71 นะครับ แล้วเขาก็ดู Endpoint ว่ามันมีการ Relapse เยอะขึ้นมากน้อยแค่ไหน ผลปรากฏว่าในคนที่ไม่ได้มี Rig Factor อะไรเลย เวลาให้คาร์โบพารตินไปแล้ว Relapse อยู่ที่ประมาณ 2% แต่ว่า Surveillance มันอยู่ที่ 4% Absolute Benefit จริงๆ มันได้แค่ประมาณ 1.8% ตัวเลขมันจะไม่ค่อยเยอะ แต่ถ้าเกิดคนไข้ที่เป็น Stage 1 แล้วมี 1-2 Rig Factor มาให้คาร์โบพารติน 1 Cycle Relapse มันจะอยู่ที่ประมาณ 9% แต่ถ้าเกิด Surveillance มันขับขึ้นไปถึง 15% ซึ่ง Absolute Benefit ถ้าเกิดมาลบกัน มันจะอยู่ที่ประมาณ 6.2% เขาก็เลยบอกว่าในคนไข้ที่เป็นสเตรด 1 เซมิโนมา ถ้าเกิดมาให้อาจแวนคาร์โบพาติน 1 เซเกิลในคนไข้ที่เป็นไฮลิก ก็ดูจะมีประโยชน์ลดการ Re-Calend ได้ค่อนข้างดีประมาณ 6% แล้วก็เบนฟิตอันนี้จะมีน้อยลงถ้าเกิดคนไข้ไม่ได้มี Re-Tactor อะไร แต่ว่าอย่างไรก็ตาม ถ้าเกิดดูตามตาราง Overall Survival ไม่ว่าจะทำ Survival หรือว่าให้คาร์โบพาติน พอติดตามไป 5-10 ปี Overall Survival ยังอยู่ที่ประมาณ 96-98% ใน Guideline เขาก็ Recommend ว่าสามารถ Surveillance ก็ได้ หรือว่าจะให้ Carboplatin ก็ได้ เพราะว่า Overall Survival ยังดีอยู่ แต่ว่าอันนี้ก็ต้อง Discuss กับคนไข้นะครับว่า ถ้าเกิดมัน Overall Survival ดีอยู่ แต่ว่าคุณไม่ได้ให้ Carboplatin ตอนนี้ ถ้าเกิดมัน Recurrent มา คุณอาจจะต้องไปโดน Web C-cycle ถ้าเกิดมัน Surgery ในอนาคตอะไรอย่างนี้ ก็ต้องคุยกับคนไข้อีกทีหนึ่ง ต่อมานะครับ เขาก็ลองทำดูว่า Adjuvant Carboplatin 1 Cycle หรือ 2 Cycle มันดีกว่ากัน ถ้าเกิด 2 Cycle มันจะเพิ่ม Efficacy ได้มากกว่าเดิมหรือเปล่า อันนี้ก็ไม่ได้มี Head-to-Head Comparison นะครับ แต่ว่ามันเป็น Single Arm ที่รวบรวมมา ผลปรากฏว่าเวลาให้ Carboplatin 1 Cycle นี่ Relapse มันจะอยู่ที่ประมาณ 4-8% แต่ว่าถ้าเกิดอัพขึ้นมา 2 Cycle นี่ Relapse มันมี Study เดียวคือ 1.8% นะครับ ใน Guide Line เนี่ย ก็ใน NCJN บอกว่าให้ 1-2 Cycle ก็ได้ของ การแนะนำคาร์โบปาร์ติน แต่ว่าในเอสโม่เขาก็แนะนำให้เป็นคาร์โบปาร์ติน 1 ไซเคิลนะครับ ต่อมาหลังจากเคโมเทอร์ปีมาแล้วเนี่ยก็ดูว่าสามารถ RT ได้หรือเปล่า เรารู้อยู่แล้วว่าตัวเซมินูมาร์เนี่ยมันเป็น Radiosensitive Tumor เขาก็เอาคนไข้ที่เป็นเซมินูมาร์สเตรก 1 มาเหมือนกันนะครับ เทียบระหว่าง RT กับให้อาจวันคาร์โบปาร์ติน AUC 7 ไซเคิลนะครับ ผลปรากฏว่าตัว Relapse Resurvival ของ RT กับคาร์โบปาร์ตินยังไม่แตกต่างกัน แต่ว่า การเกิด Second Primary Cancer ในอารมณ์ที่ได้ RT ดูจะดีมากกว่าโดยเฉพาะ Contra-lateral germ cell tumor นะครับ ใน Esmo เขาแนะนำว่าให้ KMO น่าจะดีกว่า RT นะครับ เพราะว่า Efficacy เท่ากันจะน้อยกว่า นี่ก็เลยเป็น Meta-Anihazid-Retro-Selective ดูนะครับ ว่าเทียบระหว่างให้ RT, Chemotherapy หรือว่า Observation อันไหนจะดูมีประโยชน์มากกว่ากัน ผลประกดถ้าตัว Over-Observable ไม่ได้ต่างกันเลยนะครับ จะ RT, Chemotherapy 1-cycle หรือว่า Observe ก็ดูพอๆ กัน แต่ว่าการที่ให้ Chemotherapy หรือว่า RT ดูจะได้ Relap-Reservable ที่ดีกว่า Observation นะครับ แล้วก็อันนี้ก็เป็น Refractor ที่เมื่อกี้กล่าวไป อันนี้เขาทำซ้ำก็ Refractor ก็น่าจะเป็นคล้ายๆ เดิม อันนี้ก็คือสรุปข้อดีข้อเสียของ 3 วิธีในสเตรด 1 เซมินโนมานะครับ Surveillance RT แล้วก็คาร์โบคาร์ติน แต่ว่าเวลาที่ Advice คนไข้เนี่ย การ Protocol ของการ Surveillance มันไม่เหมือนกันนะครับ ถ้าเกิดคนไข้ได้ Surveillance อย่างเดียวเนี่ย คุณจะต้องมา Follow-up CT Scan ประมาณ 1 ปีแรกเนี่ย ต้องทำ 3 ครั้ง ปีที่ 2 เนี่ย ต้องมาทำทุก 6 เดือน แล้วค่อย ยาวขึ้นเรื่อย ครับ แต่ว่าถ้าเกิดคุณได้เป็น Advice Chemotherapy หรือว่า RT เนี่ย การสไวรัสมันจะง่ายขึ้นนะครับ คุณทํา CT Scan แค่ปีหลักครั้งก็พอ ต่อมาเป็นสเตรดถัดมานะครับ เป็นสเตรด 1s ก็คือมีก้อน Positive แต่ว่า Node-nex ไม่มีเม็ดแทน แล้วก็ Tumor Marker Positive อันนี้เขาบอกว่าเจอค่อนข้างน้อยนะครับ แต่ว่าถ้าเกิดเจอให้ Cheese as สเตรด 2b ก็คือให้เป็น Web 3.0 หรือ EP 4.0 ไปเลย ต่อมาจะข้ามมาที่สเตต 2A กับ 2B ของ Seminoma นะครับ ก็คือตัวก้อนจะใหญ่กี่เซนต์ก็ได้ แต่ว่าโน้ตเริ่ม Positive แล้ว ถ้าเกิด N บอกว่าโน้ตน้อยกว่า 2 เซนต์ N2 คือ 2-5 เซนต์ ไม่มี Metastasis นะครับ จะมี Tumor Marker Positive หรือ Negative ก็ได้ Management เนี่ย เขามี Option ให้เลือก 2 ทาง ก็คือให้ RT ก็ได้ หรือว่าให้ DEP3 หรือ EP4 ก็ได้ ขึ้นไปก้อนเริ่มใหญ่ เขาแนะนำว่าให้เป็นเคโมเทราปีน่าจะดีกว่า ในทรายก็มีทรายของการ RT เขาทำ RT เป็น Dog Leg Technique เขาต้องการดู Efficacy ของ RT เขาทำเป็น Single Arm เอาคนไข้ State 2A 2B Seminoma เข้ามา Population ส่วนใหญ่เป็น 2A มากกว่า เขา RT เป็น Dog Leg Technique Dog Leg ก็คือตามรูป เขาฉายแสงฟิลอยู่ตรงบริเวณ Paralytic แล้วก็ มี include ตัว iREAC ข้างเดียวกันของ TestTip ไปด้วยครับ แล้วก็ติดตามดูว่า Relapse Rate เท่าไหร่ Relapse Free Survival เท่าไหร่ ผลปรากฏว่าถ้าเกิดไม่ทำอะไรเลยในทายก่อนๆ ใน Historical Trial ก็บอกว่า Recoil Rate ประมาณ 15-20% แต่ว่าถ้าเกิดได้ RT มันสามารถลด Recoil Rate ขึ้นมาได้ใน Stage 2e ถึงเกือบประมาณ 3% แต่ถ้าเกิด 2b ลดมาขึ้นมาถึงประมาณ 9.5% แล้วก็ลด 6-year recurrence free survival ค่อนข้างดีครับ เขาก็เลยบอกว่า RT เนี่ยก็ดูมี efficacy ที่ดีในการให้เป็น adjuvant setting นะครับ แล้วก็ benefit เนี่ยจะได้มากกว่าในคนไข้ที่เป็น non-bulky disease คือเป็น N1 นะครับ ก็นิ้มโน้ตน้อยกว่า 2 เซน toxicity ก็ไม่มีอะไร แล้วก็ pattern ของ relapse เนี่ยก็ส่วนใหญ่จะเป็น out of radiation field นะครับ ต่อมาเขาก็เลยลองทำมาดูว่าให้เคโมเทอราปีเมื่อเทียบกับ RT แล้วเป็นยังไงบ้าง แต่ว่าทายนี้เขาทำเป็นให้ BEP 3 cycle หรือว่า EP 4 cycle ในคนไข้ที่เป็น stage 2 seminoma นะครับ เป็น Single arm เหมือนกันดู recurrent free survival กับ all survival population ส่วนใหญ่เนี่ยเป็น stage 2 B นะครับ แล้วก็ยาส่วนใหญ่ที่ให้เนี่ยจะเป็น EP เป็นประมาณ 83% นะครับ Efficacy ก็ดีพอสมควรนะครับ ก็คือ Recurrent Free Survival เนี่ย ถ้าเกิดเทียบๆ เป็น Intention to Treat ก็ประมาณ 90% Overall Survival ก็ 95% ใน 5 ปีครับ จริงๆ ถ้าเกิดเป็น Stage 2a ด้วยแล้วเนี่ย คนไข้ไม่มีคนไหนเลยที่ Recurrent แล้วก็ Response ก็ค่อนข้างดีนะครับ อันนี้เขาก็บอกว่า Chemotherapy ด้วย Web3 Cycle หรือ EP4 Cycle เนี่ย ก็ Efficacy by Number ก็ดูเทียบๆ เทียบเทียนกับ การ RT ดอกเล็กเทคนิค แต่ว่าไม่ได้มี Head-to-head Comparison เหมือนกันนะครับ Adverse Event ที่เจอได้เนี่ย ค่อนข้างเยอะพอสักส่วนนะครับ มี Best Buy Neutropenia อยู่ประมาณ 11% แต่ว่าในทายนี้เนี่ย ไม่ได้มีการใช้ GCNF Support ทุก Case นะครับ เพราะว่าอันนี้เป็นทายตอนปี 2008 ตอนนั้น NCDN ก็เลยแนะนำว่าสามารถใช้ BEV หรือว่า EP ก็ได้ แต่ว่า prefer ให้ EP มากกว่าในคนที่มี borderline EGFR หรือว่าอายุมากกว่า 50 ปีเป็น COPD อย่างที่รู้กันว่า RT กับ K-mo มันไม่ได้มี head-to-head comparison เขาก็เลยมีการทำ Beta-Aniative เทียบ ส่วนใหญ่ก็เป็น post-vective บ้าง retro-spective บ้าง ก็เทียบระหว่าง RT.Lex Technique กับ K-mo Therapy เป็น BEV3 หรือ EP4 แล้วก็ดูว่า recurrence ต่างกันหรือเปล่า ผลประกดว่า Recurrent Rate กับ Mortality ระหว่าง RT กับ KMO ไม่ต่างๆ กัน แต่ว่าตัว RT ดูจะมี Second Primary Tumor มากกว่า แล้วก็พอมาดู Sensitivity Analysis พบว่าถ้าเกิดเป็น State 2B RT Alone ด้วย Dog Leg Technique ดูจะมี Recurrent มากกว่า KMO Therapy สรุปแล้วเขาก็เลยบอกว่าถ้าเกิดเป็น State 2A คุณจะเลือกระหว่าง RT ก็ได้หรือว่า KMO ก็ได้ KMO ก็ให้เป็น Web3 หรือ EPC แต่ถ้าเกิดเป็นสเตจ 2B เนี่ย ไกด์ไลน์ก็ prefer จะให้เป็น KMO มากกว่า RT นะครับ แล้วก็ RT เนี่ย ไซด์เอฟเฟกต์ก็ดูจะมากกว่าด้วย ในเรื่องของ Second Primary Tumor ต่อมาไปที่ตัว State 2, 4 ถึง 3 ก็คือเริ่มมีลังเม็ดแล้วหรือว่า Node Positive อันนี้จะยกไว้ก่อนนะครับ เพราะว่าทายของ State 3 Seminoma มันจะไปรวมกับทายของ State 3 Non-Seminoma ปกติทายของ State ที่เป็น High State ของ Seminoma กับ Non-Sem มันจะใช้ทายเดียวกัน Input ขึ้นมาพร้อม กันนะครับ ก็จะข้ามมาที่ Non-Seminoma ก่อนนะครับ ตอน Seminoma State 1 ก็เหมือนกันก็คือ Node Next ไม่มีเม็ดแท้ ซูเมอร์มาร์คเกอร์ เนกโกรธีป ก้อนเท่าไหร่ก็ตาม มี Treatment อยู่ 3 อัน ก็คือ Surveillance หรือว่า BET-1 Cycle หรือว่าจะไป Surgery ด้วยเป็น Retro-Palliative Nib-Limp-Nose Dissection ก็ได้ ก็ข้อมูลของ Surveillance ของ Non-Sem เขาก็คล้ายๆ กับตัว Seminoma นะครับ ต้องการดูว่ามี Reactor อะไรบ้างที่ทำให้เกิด Recurrence มากกว่าปกติ แต่ว่าพอมาดู Outcome เขาพบว่า 5 ปี Relapse Rate อยู่ที่ประมาณ 30% ตัวเลขมันจะ Recurrence มากกว่า Seminoma ในท้ายที่เมื่อกี้พูดไปนะครับ แล้วก็ Median Time to Relapse ก็อยู่ที่ประมาณ 5 เดือนเอง ก็ตัวเลขนอกจาก Recurrent มากกว่า เรา Recurrent เร็วกว่าด้วย แต่ว่า Survival ที่ 15 ปีก็ยังอยู่ที่ประมาณ 99% อยู่ พอมา Multi-Variate Analyzing แล้ว ก็พบว่า Rig Factor ก็มีอยู่ 3 ข้อ คือ LVI Positive, Rated Heterosynvasion แล้วก็ Embryonal Carcinoma แล้วก็เหมือนเดิมครับ ถ้าเกิดมี ยิ่งเยอะ โอกาส ก็จะยิ่งเยอะ ถ้าเกิดมีสามข้อเลย เนี่ย โอกาส ก็ นะครับ อันนี้เขาก็เลยบอกว่า อ่า แล้วก็โอกาสการ เนี่ย เยอะขึ้นมากกว่า ของ เนี่ย มันจะแยกกว่า อยู่แล้ว แต่ว่า ก็ยังดูดีอยู่ การ ก็ยังเป็น สําหรับบางคน คุณไข้บางคนอยู่นะครับ แล้วก็ ลิก แท็กเตอร์ ก็จะมีสามข้อดังแสดง ต่อมาเขาก็จะลองทำว่าในคนที่เป็น High risk ของ Recurrent เนี่ย เอามาให้เคโมเทราปีจะดีกว่าหรือเปล่า ก็มีทำทายตั้งแต่ตอนปี 90 ถึง 2008 นะครับ เขาก็ลองให้ยาเป็นเว็บ 3 เว็บ 2 เว็บ 1 มาเรื่อยๆ ผลปรากฏว่าดู Recurrent Rate เนี่ยดูไม่ค่อยแตกต่างกันนะครับ จะให้เว็บ 1 ครั้งหรือ 3 ครั้งเนี่ย โอกาสการ Recurrent มันก็อยู่ที่ประมาณ 1% 2% 3% นะครับ แต่ว่าอันนี้เป็น Cost-Time Comparison กันนะครับ ในปัจจุบัน เขาก็เลยบอกว่า เราก็ไม่แนะนําให้เบ็บสองครั้งสามครั้งแล้วนะครับ ให้เบ็บแค่ครั้งเดียว อลิเคอร์เรนต์ก็อยู่ที่ประมาณหนึ่งถึงสามเปอร์เซ็นต์แล้ว อันนี้ก็เป็นข้อมูลที่เมื่อกี้กล่าวไปครับ ก็ที่ต่างทางล่างวางโอกาส ถ้าเกิดมี ถ้าเกิดมี เป็น เนี่ย มาให้ มันอยู่แค่ประมาณสามเปอร์เซ็นต์ ก็ไม่จําเป็นจะต้องไปให้ อ่า สอง หรือสาม มากมาก อะครับ แล้วก็ ของการ ก็หนึ่งร้อยเปอร์เซ็นต์ เป็น เนี่ย อ่ะครับ ข้อมูลของการ Surgery ด้วย Rectal Peritoneal Lymph Node Dissection เทียบกับการให้เบป 1 Cycle ใน Adjuvant Setting เป็นยังไงบ้าง เราก็ลองมี RCT ที่เปรียบเทียบกันเหมือนกันนะครับ เอาคนไข้ที่เป็น Stage 1 Non-Sem โพสต์ Surgery มาแล้ว เทียบระหว่างเบป 1 Cycle กับ เขาทำเป็น Ipsi-Lateral Nerve Sparing Rectal Peritoneal Lymph Node Dissection แล้วก็ดู Relapse Free Survival ว่าแตกต่างกันเท่าไหร่ ผลปรากฎว่าตัว Relapse Free Survival ของเบป 1 ไซเคิลดูจะมี Relapse น้อยกว่าการให้ Surgery Alone นะครับ Hussell Ratio อยู่ที่ประมาณมากกว่า 7.9 เท่าเลย แล้วก็คนที่ได้เบฟ คนที่ Recarent มีแค่ 1 คนใน 191 คน แล้วก็พอไป Expo คนนั้นก็พบว่าคนนั้นเป็น Theratoma นะครับ ซึ่งก็รู้อยู่แล้วว่า Theratoma ส่วนใหญ่มันก็จะไม่ตอบสนองกับการให้ Chemotherapy Treatment หลัก มันก็จะเป็นการ Surgery นะครับ อันนี้เขาก็ได้สรุปว่า การให้เบฟ 1 ไซเคิลดูจะมีเบนฟิตมากกว่า เล็ตโทรคลิตโนเนียล 1 ไซเคิล แต่ว่าทายนี้มีลิมิเตชั่นค่อนข้างเยอะนะครับ เพราะว่าอาร์มที่เป็น Surgery เนี่ย เขาเป็น Poor Standard Technique นะครับ คือปกติแล้วเราไม่มีการทำ เล็ตโทรคลิตโนเนียล ลิมโนดิสเซคชั่นแค่ข้างเดียวนะครับ ปกติสัตว์เขาเข้าไปเขาต้องผ่าออกมาทั้งหมดทั้ง 2 ข้างนะครับ อันนี้อาร์มที่เป็น Surgery มันดู Under Standard ไปหน่อย เขาก็เลย Guideline ก็เลยแนะนำว่า และโทรคลิตโตแนวลิมโนดิเซปชั่นเนี่ย ก็เป็นอัลเซอร์เนียทีปในคนที่ให้เคโมเทราปิไม่ได้ แต่ว่าถ้าเกิดคนไข้ที่รู้อยู่แล้วว่าเป็นเทอร์โลโตมาเนี่ย ตัวการเซอร์เทอร์ดิ้งก็ยังเป็น นิดนึงครับ หน้าจอมันขึ้นเป็นไวท์บอร์ดอีกจริงอะครับ แป๊บนึงนะครับ มันขึ้นมาว่า user 9 cancel แล้วหน้าจอมันเป็นสีขาวหมดเลยอะครับ ไม่ทราบ user 9 กดอะไรหรือเปล่า user 9 คือใคร ลองแชร์สไลด์อีกทีหนึ่งได้ไหมคะ ครับ เห็นแล้วครับ งั้น หน้าเจ้าหายอีกแล้ว มาแล้ว โอเคค่ะ งั้นต้องอัดใหม่ไหม ขอกลับไปสลาย ขอเริ่มสไลด์นี้อีกทีนะครับ โอเค มันขึ้นเป็นไวท์บอร์ดอะไรมาก็ไม่รู้ อันนี้ก็เป็นทายที่ดูว่าเบบ 1 ไซเคิลหรือว่าเซอร์เจอรี่ด้วยรัดโทรคลิโตเนียวอันไหนดีกว่ากัน ผลรวมๆก็คือตัวเบบดูจะดีกว่าแต่ว่าทายก็บอกไม่ได้เป็นต่างว่าเบบดีกว่าเพราะว่าอารมณ์ที่เซอร์เจอรี่มันผากแค่ข้างเดียวนะครับ แล้วก็ข้อมูลที่ 2 ก็คือคนที่ได้เบบที่ Reference มีแค่ 1 คนใน 191 แล้วก็ 1 คนนั้นเป็นเพลลาโทรมานะครับ ใกล้ลายก็เลยบอกว่าแนะนำให้เคโมก่อน ก็ไป surgery ก็ได้ แต่ว่าถ้าเกิดรู้อยู่แล้วว่าเป็น Theratoma ก็แนะนำให้ surgery ดีกว่า ต่อมา post surgery เนี่ยก็ ใน NCJN เขาก็แนะนำว่าถ้าเกิดเป็น N0 Surveillance ได้ N1 มีลิ้มโน้ตน้อยกว่า 2 เซน หรือว่าโน้ตน้อยกว่า 5 โน้ต ก็จะ Option Surveillance หรือว่าให้ Chemo ก็ได้ ถ้าเกิดเป็น N2 แนะนำให้ Chemo มากกว่าที่จะ Surveillance แต่ว่า N3 แนะนำว่าให้ Web3 Cycle หรือ EP4 Cycle แต่ว่าอันนี้ไปดูในข้อมูลในไทยแล้วก็ไม่แน่ใจนะครับ ไม่เห็นว่ามี References อ้างอิงอะไรที่ทำให้มี Recommend อย่างนี้ออกมา มันมีข้อสอบข้อหนึ่งที่ดู โปรด surgery เหมือนกันครับ บอกว่ามี residual tumor พวกนี้ก็ เขาก็คิดว่าน่าจะมาให้เป็น ep 2 cycle นะครับ ต่อมา stage 2 ของ non-seminoma นะครับ ก็มีให้เลือก 2 ทาง ก็คือถ้าเกิดเป็น node 1 node นิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้วนิ้ RCT มันเป็น Non-random mitral ที่ทำในคนไข้สเตส 2 นะครับ เทียบระหว่าง Upfront Surgery แล้วก็มาต่อด้วย Chemotherapy หรือว่าอีกอามนึงให้ Primary Chemotherapy ไปก่อน ถ้าเกิดมี Regidotumor เหลืออยู่ก็มา Surgery ตามหลังนะครับ ตัว Chemotherapy ที่เขาใช้ก็ยังไม่ได้เป็น Standard ในปัจจุบันนะครับ มีเว็บ 2 ครั้งบ้าง เว็บ 3 ครั้งบ้าง เว็บ 4 ครั้งบ้าง เพราะดู Endpoint เป็น CR Rate กับ E-Lab Free Survival นะครับ ผลปรากฏว่าในอาร์มที่เป็นอัพฟอนด์ด้วยเซอร์เจอรี่ก่อน ปรับปูเลชั่นส่วนใหญ่มันเป็น N1 N2 แล้วก็อาร์มที่อัพฟอนด์ด้วยเคโมเทอร์ปีก่อน พบว่ามีคนที่เหลือ Residual Tumor แล้วก็ Require Retroperitoneal Lymph node Deception เหลืออยู่แค่ประมาณ 23% นะครับ แต่ว่าพอตามดู Relapse Free Survival ทั้ง 2 อาร์มดูไม่ได้แตกต่างกันนะครับ และก็ Surgical Complication ก็ดูไม่ได้แตกต่างกัน ไม่ว่าจะผ่าตัดก่อนหรือผ่าตัดหลังให้เคโมเทอร์ปี ในทายนี้ก็ได้สรุปว่าผ่าตัดก่อนแล้วมาให้เคโมหรือให้เคโมก่อนแล้วไป surgery ตามหลัก ถ้าเกิดมี Fiable Tumor เหลืออยู่ก็ไม่ได้แตกต่างกัน แต่ว่าสาดีนี้มันมี limitation นะครับ เพราะว่าเขาไม่ได้มีการ subgroup anaerobic มาว่าโน้ตเยอะๆ มาผ่าตัดก่อนมันจะมีประโยชน์หรือเปล่า เพราะว่าเรารู้ว่าโน้ตเยอะมันน่าจะเป็น Systemic disease มากกว่า หรือว่า subgroup ของตัว tumor marker ว่า tumor marker สูงๆ มันน่าจะเป็น Systemic disease ไปแล้วมาให้ผ่าตัดก่อนมันจะดีกว่าจริงๆ หรือเปล่า อันนี้ก็เป็น limitation ของสาดีนี้นะครับ เพราะว่ามันไม่ได้มีข้อมูลอันนี้ ต่อมาก็เลยมีทายที่ใน Guide Line เขาอ้างอิงมาว่า ตอบคำถามอันเมื่อกี้คือเขาทำเป็น Synctro Center ในประเทศอเมริกา Center นึง Center นั้นเขาเก็บข้อมูล Retro-Spective ตั้งแต่ปี 1989-2002 เขาทำใน Center ถ้าเกิดเจอ Stage 1-2B เขาจะผ่าตัด Retro-Positoneal Lymph node dissection ก่อนเสมอ แล้วก็มาให้ EP ต่ออีก 2 สเซคเซิล์น แต่ว่าตั้งแต่ปี 1999 เขาเปลี่ยนโปรโตคอลของโรงพยาบาทนั้น เขาบอกว่าถ้าเจอ N2 disease หรือว่ามี tumor marker positive เขาจะไม่อัพฟ้อนด์ด้วย surgery และเขาจะมาให้เคโมเทอร์ปีก่อน ผลปรากฏว่า คนไข้ที่อยู่หลังปี 1999 เนี่ย คือมี N2 disease แล้วก็ตัว Tumor marker positive เนี่ย มาให้เคโมเทอร์ปีก่อนเนี่ย สไววอลมันค่อนข้างจะดีกว่า อันนี้เขาก็เลยบอกว่า คนที่เป็น N2 disease เนี่ย หรือว่ามี Tumor marker ซึ่งพวกเนี่ยเป็นคนที่แนวโน้มมันเป็น Seismic disease อยู่แล้วเนี่ย เขาเลยแนะนำว่าให้เป็น Primary chemotherapy ก่อนที่จะไป Surgery น่าจะดีกว่า แต่ว่าถ้าเกิดคนไข้ที่เป็น N1 ตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวตัวต ต่อมา มาที่สเตรด 3A ก็คือเริ่มมีลิมโนทมากกว่า 5 เซน หรือว่ามีรังเมทาตาซิดแล้ว ตัวเจิมเซลล์ทูมเมอร์เนี่ย ถ้าเกิดมีรังเมทาตาซิดแล้ว ออกแกนมันจะไม่ได้เซอร์ไวเวลแย่เท่ากับคนที่มีนอนรังเมทาตาซิดนะครับ ถ้าเกิดเป็นกลุ่มเนี่ย เขาก็จะหนักว่าคนไข้ยังเป็น Good List อยู่ แนะนำเขาก็ให้เป็น BEP3 ไซเคิล หรือว่า EP4 ไซเคิลก็ได้ ก่อนหน้านี้เนี่ย ก่อนที่เบ็บมันจะเป็น Standard of Care ครับ เขาจะมียาที่ให้เป็น PVB 4 cycle เป็น standard มาก่อน แต่ว่าตอนนั้นมันมี Neurotoxicity เยอะ ค่อนข้างเยอะจากตัววินบัสตินนะครับ เขาก็เลยลองเอาคนไข้ที่เป็นเจริมเซลล์ ไม่ว่าจะเป็น เขา include มาทั้งหมดนะครับ เป็น Seminoma กับ Non-Sem Include เข้ามาหมดเลย แล้วก็สมัยนั้นยังไม่ได้มีการแบ่ง Good Lid, Intermediate Lid กับ Poor Lid นะครับ ก็ include เข้ามาทั้งหมดเลย แล้วเขาก็จะได้สมัยเทียบระหว่าง ทีวีบี ผลปรากฏว่าตัว CR เลสที่จะไป Surgery เท่าๆ กัน แต่ว่า Overall Survival ของกลุ่มที่ได้เบฟดูจะดีกว่า และก็ Side Effect เรื่อง Neurotoxic ตัวเบฟก็ดูจะดีกว่า หลังจากปี 2000 เขาเลยบอกว่าเบฟ 4 Cycle เป็น Standard of Care ในปี 1990 อันนี้คือเป็น Standard ในคนไข้ Stage 3 ทั้งหมด ไม่ว่าจะเป็น SEM, Non-SEM และก็ Lich อะไรก็ตาม แต่ว่าในกูลลิตของเจิมเซลล์ทูมเมอร์เนี่ย เขาบอกว่า มันค่อนข้างดี เขาก็เลยบอกว่าสามารถลดเบฟล์ลงมาเหลือ 3 ได้หรือเปล่า ก็มีทรายที่ทำเป็น 2 by 2 Design นะครับ อามนึงเนี่ยให้เป็นเบฟล์ 4 อีกอามนึงให้เบฟล์ 3 แล้วก็คำถามที่ 2 คือให้เบฟล์ใน 3 วันกับใน 5 วันเนี่ยแตกต่างกันหรือเปล่า แล้วก็โดสเรจิเมนต์ของเบฟ 3 วันกับ 4 ไซเคิลก็จะมีแสดงข้างล่างนะครับ เขาดู CR Rate PFSOs เป็น Non-Infidelity Type นะครับ ผลปรากฏว่าตัวเบฟ 3 ไซเคิลกับ 4 ไซเคิลเนี่ยไม่แตกต่างกันในเรื่องของ PFSOs แล้วก็ CR Rate แล้วก็ 5 วันกับ 3 วันก็ไม่ได้แตกต่างกันเหมือนกันนะครับ ปัจจุบันก็เลยสรุปว่าเบบให้แค่ 3 ไซเคิลก็พอ ไม่จำเป็นต้องให้ 4 ไซเคิลนะครับ แต่ว่าอันนี้เขา include เฉพาะ Good List นะครับ อันนี้ใช้ได้เฉพาะ Good List ส่วน Neurotoxicity กับ Autotoxicity กับเรื่องขึ้นไส้อาเจียนเนี่ย กลุ่มดูจะเท่าๆ กันหมดทั้งทุกๆ อาร์มนะครับ ถ้าเรายกแวะกลุ่มที่ให้เบบ 4 ไซเคิลใน 3 วัน กลุ่มนี้จะมี Toxicity มากกว่ากลุ่มอื่นๆ ต่อมานะครับ เขาก็ลองทําทายดูว่าเราสามารถ โอมิตตัวบีโอไมซินได้หรือเปล่า เพราะว่าบางคนเนี่ยไม่สามารถให้บีโอไมซินได้ ก็ทรายแรกเขาเทียบระหว่างเว็บ 3 ซิเคิล แล้วก็ซึ่งเป็น Standard of Care ในตอนนั้นนะครับ แล้วก็เทียบกับ EP3 ซิเคิลบ้าง ผลปรากฏว่าทั้ง Overall Survival กับ PFS เนี่ย ตัวเว็บ 3 ซิเคิล ดูดีกว่า EP3 ซิเคิลนะครับ ปัจจุบันก็เลยไม่มีใครแนะนำให้ใช้ EP3 ซิเคิลแล้วนะครับ ถ้าเกิดจะใช้ EP ต้องใช้ EP4 ซิเคิล ก็คือ 2 ชายข้างล่างนะครับ ก็คือชายแรกเขาใช้ BEP 3 ไซเคิล เทียบกับ EP 4 ไซเคิล แต่ว่าอันนี้ก็ใช้อิโตปอไซด์เป็น 360 มิลลิกรัมนะครับ ผลปรากฏว่าตัว Over-Order Viable ดูเทียบเท่ากัน แต่ว่าตัว CR Rate กับ PFS อารมณ์ที่ได้ Web 3 ไซเคิลดูจะดีกว่า ต่อมาในท้ายของปี 2007 เขาทำคล้ายๆ กัน แต่ว่าตัวอิโตปอไซด์เขาให้ 500 มิลลิกรัม Per Meter Square ผลปรากฏว่าไม่ว่าจะเป็น CR Rate หรือ PFS OS Web 3 ไซเคิล กับ PFS OS ก็มีค่าเท่ากันนะครับ ใน Guide Line ก็เลย Recommend ว่า Web3 Cycle ยังเป็น Standard of Care อยู่ แต่ว่าจะใช้ EP4 Cycle ก็ได้เป็น Alternative ในคนไข้ที่ไม่สามารถให้ Biomycin ได้ แต่ว่าถ้าเกิดคุณจะใช้ EP4 Cycle ก็แนะนำให้เป็น Etoposide 500 mg. per m2 ไม่ได้แนะนำให้ใช้โดด 360 mg. per m2 อันนี้ก็เป็นทรายที่เมื่อกี้ ทรายสุดท้ายของปี 2007 ก็รายละเอียดให้ดูเฉยๆ ต่อมาก็ทรายถัดมาก็กล่าวโดยสรุปเลยนะครับ ซิสกับคาร์โบน คนไข้ที่เป็นเซมินโนมา ก็สรุปก็คือซิสดีกว่าคาร์โบนนะครับ นี่ก็เลยเป็นทายที่สรุปมาก็คือ BEP4 Cycle ดีกว่า BPB BEP4 Cycle เป็น Standard ตอนปี 90 แต่ว่าพอปี 2000 มาแล้วใช้ BEP3 Cycle เป็น Standard ในกูธลิสต์ แล้วก็ BEP3 ดีกว่า EP3 ปัจจุบันไม่แนะนำให้ใช้ EP3 Cycle แล้ว แล้วก็ BEP3 กับ EP4 มี 2 ทาย ทาย 1 ทั้ง 2 ทาย All Survival ดูจะเท่าๆกัน แต่ว่าทาย 1 ได้ทั้ง PFS ด้วย ได้ 4R ด้วย อีกทายหนึ่งไม่ได้ แต่ว่าทายที่ได้ก็ใช้อิตโตปอสไซด์ 500 มิลลิกรัม เปอร์เมตรสแกวร์ ปัจจุบันก็เลยแนะนำให้ใช้เป็นอิตโตปอสไซด์ 500 มิลลิกรัม เปอร์เมตรสแกวร์แทน แล้วก็ซิลประตินดีกว่าคาร์โบประติน เอามาสุดท้ายแล้วก็ สเตต 3 ที่เป็น Intermediate to Poor List บ้างนะครับ เขาแนะนำว่าให้เป็น BEP 4 Cycle หรือว่า VIP 4 Cycle ก็ได้นะครับ อันนี้ก็เป็นท้ายที่เมื่อกี้พูดไปแล้วว่า BEP 4 Cycle เป็น Standard ในตอนจุปี 90 อันนี้เขารวม Good List, Intermediate List กับ Poor List มาทั้งหมดเลยนะครับ ต่อมาเขาก็พยายามทำทายให้ Efficacy ดีขึ้นนะครับ ไม่ว่าจะเป็นเพิ่มโดสของ Cis-Platin เปลี่ยนเอา Beb มา Alternate กับ VPD บ้าง หรือว่าเพิ่ม Cycle ของ Beb เป็น 6 Cycle บ้าง หรือว่าเอามาให้เป็น High-Dose Chemotherapy บวกกับ Stem Cell Ratio ครับ ผลกลับมาก็ Negative หมดทุกทายนะครับ ก็คิดว่าไม่ต้องจำ แต่ถ้าเกิดจะจำก็จำแค่ทายเดียวก็คือ ที่ Guideline Connect นำเป็น VIP 4 Cycle นะครับ อันนี้ก็มีทายว่า ลองเอาคนไข้ที่เป็น Disseminated Germ Cell Tumor มา แล้วก็เทียบระหว่าง BEP4 กับ VAP4 Cycle ผลปรากฏว่าตัว Efficacy เทียบเท่ากันทั้งหมด ไม่ว่าจะเป็น CR Rate, Disease-Free Survival แล้วก็ Overall Survival แต่ว่าตัว Hematologic Toxic ของ BEP ดูจะน้อยกว่า ในปัจจุบัน BEP ก็ยังเป็น Standard อยู่ดี แต่ว่าตัว VAP ก็สามารถใช้เป็น Alternative ได้ ในคนที่ให้ Biomycin ไม่ได้ ต่อมาเขาก็ลองมีทำทายว่าเป็น K-more Therapy Intensify Regimen ดูบ้างครับว่าให้เบฟแล้วมันจะมียาที่ดีกว่านี้หรือเปล่า เขาเอาคนไข้ที่เป็น Poor Lick Germ Cell Tumor มาให้เบฟ 1 ไซเคิล หลังจาก 1 ไซเคิลเขาจะเจาะ Tumor Marker ที่ Day 21 กลุ่มที่ Tumor Marker ลดลงดีเขาก็บอกว่าเป็น Favorable Recline ส่วนกลุ่มที่ Tumor Marker ลงไม่ดีก็เป็น Unfab กลุ่มที่ถ้าเกิดเป็น favorable decline เขาก็ให้เบบต่อจนครบ 4 cycle เป็น standard of care ครับ ส่วนกลุ่มที่ unfab เนี่ย เขาก็ randomize ออกเป็น 2 arm arm นึงให้เบบต่อจนครบ 4 cycle อีก arm นึงให้เป็น dot den regimen dot den regimen เนี่ย ค่อนข้างยาวนะครับ ก็เป็นตามตาราง copy paste มาให้ข้างหลัง เขาดู Progression Free Survival เป็น outcome ของเขานะครับ คนที่ให้เบบไป 1 cycle เนี่ย เราได้ favorable decline ทูมเมอร์มาร์คเกอร์ลดลงดี ดูจะมี PFS และ Overall Survival ที่ดีกว่ากลุ่มที่ทูมเมอร์มาร์คเกอร์ลดลงไม่ดี และกลุ่มที่เป็น unfaith เทียบระหว่าง Dodden Regimen กับให้ BEF ต่อจนครบ 4 cycle Dodden Regimen ดูจะชนะในแง่ของ PFS แต่ว่าพอตามไปแล้ว Overall Survival ไม่ได้ เขาก็ได้สรุปว่ากลุ่มที่ทูเมอร์มาร์คเกอร์ลดลงดีเนี่ย โพกโนซิตจะดี ถ้าเกิดทูเมอร์มาร์คเกอร์ลดลงไม่ดี หลังจากให้ยาไป 21 วันเนี่ย โพกโนซิตแย่ แต่ว่าถ้าเกิดกลุ่มที่โพกโนซิตแย่เนี่ย โดดเดนเรจิเมนเนี่ย ได้ PFS ที่ดีกว่าเบฟ แต่ว่าไม่ได้ OOR ปัจจุบัน ก็เลยไม่ได้แนะนำให้ใช้นะครับ เพราะว่ามัน Toxicity ค่อนข้างเยอะ อันนี้ก็ Copy Toxicity ของโดดเดนเรจิเมนมาให้ดูนะครับ ต่อมามันมีทรายที่ทำในคนไข้ที่เป็นทรายก่อนหน้านี้เขาทำ Intermediate กับ Poor List เนี่ยมันจะรวมรวมกันมาทั้งหมดเลย มันก็มีทรายที่ทำใน Intermediate List อย่างเดียวบ้างแต่ว่าอันนี้ Population มันเลยได้ค่อนข้างน้อย เขาเทียบ Tax-Sale คู่กับ Web เทียบกับ Web-Aron ผลมาก็ Negative นะครับ ในอนาคตก็อาจจะมีการทำทายเอา Web มาเป็น Dose-Den Regiment บ้างแต่ว่ากำลัง End-Roll อยู่นะครับ อันนี้ก็เลยเป็นสรุปตารางทั้งหมดนะครับ อันนี้ สอบ เดี๋ยวข้ามไปก่อน ถ้าเกิดมีเวลาเหลือ ต่อมานะครับ หลังจากให้เคโมเทราปิไปแล้ว ก็ดูว่ามันมี Residual Tumor หรือเปล่า ก็จะแบ่งตามเป็น อันนี้ Adapt มาจาก NCGN นะครับ ว่าดู Mass กับดู Marker ว่ามันลดลมแค่ไหน เป็นยังไงบ้างนะครับ ดู Marker ก่อนอันแรก เวลาดู Marker Response ก็ต้องดูว่า Half-life มันมีเท่าไหร่นะครับ ปกติ Alpha-Fetoprotein นะครับ อยู่ที่ประมาณ 5-7 วัน NCG อยู่ที่ 1.5-3 วัน แล้วก็ต้องไปดูว่ามันมี Fall Positive อะไรบ้างที่ทำให้ Tumor Marker มันดูขึ้นมากกว่าปกติ เวลาดู Tumor Marker Response เนี่ย ก็ถ้าเกิดตัว Alpha Phytoprotein เนี่ย มัน Huff Light ประมาณ 7 วัน เนี่ย ผ่านไป 1 สัปดาห์ มันควรจะลดลงมาครึ่ง 1 แล้วก็ผ่านมา 3 สัปดาห์ ตอนช่วงที่จะมาให้ Chemo Second ที่ 2 เนี่ย มันน่าจะลดลงไปครึ่ง 1-3 ครั้งนะครับ แต่ว่าถ้าเกิดคิดเลขเร็วๆ เนี่ย มันจะลดลงไปตัดสูตรไป 1 ตัว ก็คือถ้าเกิดสัปดาห์ที่สูตรเนี่ย 1 แสน สัปดาห์ที่ 3 มันจะเหลือ 1 หมื่น ส่วน Beta HCG เนี่ย Huff Light มันจะน้อยกว่าประมาณ 3 เท่าอะครับ มันก็จะคิดว่าสัปดาห์ที่ 0 ไปสัปดาห์ที่ 1 ตัวเลขมันจะลดลงมา 2 ไป 3 ครั้ง มันก็จะลดลงมา 1 log ใน 1 สัปดาห์ เพราะผ่านไปประมาณ 3 สัปดาห์มันก็เหมือนกับการตัดสูตรไป 3 ตัวถ้าเป็นการคิดเลขเร็วๆ แต่ว่าอันนี้ต้องไปดูด้วยว่ามันมี fall positive tumor marker หรือเปล่า ตามตารางหน้าที่แล้ว ก็อันแรกก่อนนะครับ ถ้าเกิด mass มันลดลงดี แล้วก็ tumor marker ลดลงมาจนถึงปกติดี Management ที่ทำต่อไปให้มาดูว่ามันมี Residual Tumor เหลืออยู่หรือเปล่า แบ่งเป็น Seminoma กับ Non-Sem นะครับ ถ้าเกิดเป็น Seminoma ให้มาดูว่าก้อนมันเหลือมากกว่า 3 เซนต์หรือเปล่า ถ้าเกิดมากกว่า 3 เซนต์ให้ไปทำ PET Scan ถ้าเกิด PET Scan คนที่ดินให้ไป RT แต่ถ้าเกิดก้อนน้อยกว่า 3 เซนต์อยู่แล้ว ก็ Surveillance ได้เลยนะครับ ข้อมูลของการทำ PET CT ในคนไข้ที่ได้เป็น Residual Tumor ใน Seminoma นะครับ ก็รู้อยู่แล้วว่าเวลาที่เจอ Residual Tumor น้อยกว่า 3 เซนต์ใน Seminoma เน��่ย โอกาสที่จะลึกเลนก่อนข้างหน่อย คนไข้ที่เป็น Seminoma เอามาทำให้ Chemotherapy แล้วก็เหลือ Residual Tumor อยู่เนี่ย เอามาทำ PET ที่ 4-12 วีคหลังให้ Chemotherapy แล้วก็ Option ระหว่างเป็น Salivary หรือว่า Salivary Lung ก็ได้นะครับ ผลปรากฏว่า ตัวก้อน ถ้าเกิดเป็นก้อนน้อยกว่า 3 เซนต์ คือใช้เป็นคไตรียาเป็นตามไซส์เนี่ย โอกาสที่จะเหลือ Viable Tumor เนี่ย มันจะอยู่ที่ประมาณ 8 เปอร์เซนต์ แต่ว่าถ้าเกิดทำ PET Scan แล้ว Negative เนี่ย โอกาสที่มี Viable Tumor มันจะอยู่ที่แค่ประมาณ 5 เปอร์เซนต์ คือตัวเลขที่แตกต่างเนี่ย มันดูไม่ค่อยมากครับ ก็เลยบอกว่า Benefit ของการทำ PET Scan ในคนไข้ที่ก้อนน้อยกว่า 3 เซนต์ ตัวเลขมันต่างกันไม่ค่อยเยอะ แต่ว่าถ้าเกิดก้อนมากกว่า 3 เซนต์บ้างเนี่ย พบว่าถ้าเกิดก้อนมากกว่า 3 เซนต์เนี่ย พอผ่าตัดไปจริงๆ มันเป็น Viable Tumor ประมาณ 36% แต่ถ้าเกิด PET Scan Positive เนี่ย Viable Tumor มันจะ 100% เลยครับ เขาก็เลยบอกว่าถ้าเกิดก้อนมากกว่า 3 เซนต์เนี่ย การมาทำ PET Scan มันเพิ่มสเปกจาก 36 เป็น 100% เขาคิดว่าน่าจะมีประโยชน์นะครับ Surveillance ไปก็ได้ แต่ว่าถ้าเกิดก้อนมากกว่า 3 เซนต์ก็ Consider PET Scan ถ้าเกิด PET Scan Positive ก็จะได้ไป RT ต่อ แต่ว่าเวลาทำ PET เขาก็แนะนำว่าให้ทำประมาณ 6 วีคหลังให้เคโมนะครับ เพราะว่ามันจะมี Effect ของ Chemotherapy Induced Infirmation ทำให้มี Fault Positive ของ PET ได้ ต่อมาเป็นนอนเซมมิโนมานะครับ นอนเซมมิโนมาเขาไม่ได้ตัดก้อนที่ประมาณ 3 เซนเท่ากับเซมมิโนมานะครับ เขาตัดที่ 1 เซนนะครับ ก็ข้อมูลของตัวนอนเซมมิโนมาเขาก็ให้ไปเซอร์เจอรี่ด้วย ลัปโทร เพอริโตเหนี่ยวลิมโนดิเซคชั่นนะครับ ถ้าเกิดมีก้อนเหลือมากกว่า 1 เซน อันนี้เขาเป็น Retrospective เหมือนกันนะครับ เอาคนไข้ที่เป็น Non-Seminoma มาให้ Chemotherapy แล้วก็ส่วนหนึ่งเนี่ย ก็ถ้าเกิดก้อนน้อยกว่า 1 เซน เขาจะ Surveillance นะ ถ้าเกิดมากกว่า 1 เซน เขาไป Surgery นะครับ แล้วก็มาดูว่า Relapse Rate มันเท่าไหร่ ผลปรากฏว่าถ้าเกิดน้อยกว่า 1 เซน แล้วไม่ได้ทำอะไรเลย ไป Surveillance เนี่ย โอกาส Relapse มันอยู่น้อยมากแค่ประมาณ 6 เซน แล้วก็ถึงมันจะ Relapse ขึ้นมาเนี่ย Date Mortality ก็ยัง 0 เซน อยู่ดีนะครับ เขาก็เลยบอกว่าถ้าเกิดน้อยกว่า 1 เซนเนี่ยก็ไม่ต้องทำอะไรก็ได้ Surveillance ไปก็พอ แต่ว่าถ้าเกิดมากกว่า 1 เซนเนี่ยก็แนะนำให้ไป Surgery ต่อมานะครับ ถ้าเกิดในกรณีที่ให้เคโมไปแล้ว ก้อนมันใหญ่ขึ้นแต่ทูเมอร์มาร์คเกอร์มันลดลง เขาก็แนะนำว่าให้ไปเซอร์เจอรี่นะครับ เพราะว่าสงสัยว่ามันจะเป็น Growing Theratoma Syndrome หรือเปล่า คำว่า Growing Theratoma Syndrome มันเจอได้ประมาณ 2-7% ในคนไข้ได้เป็นนอนเซม เฉพาะอนเซมเท่านั้นนะครับ แล้วก็ Clinical เนี่ย คือก้อนมันจะใหญ่ขึ้นหลังให้เคโมเทราปี แต่ว่าเซอร์เซอร์มาร์คเกอร์เนี่ย มันจะลดลงเป็นปกติ การ Diagnosis เขาก็ให้ Diagnosis จากการที่ทำ Biopsy เท่านั้นนะครับ การ Surgery เท่านั้นนะครับ การ Biopsy อย่างเดียวไม่เพียงพอ ถ้าเกิด Surgery Biopsy มาแล้วเนี่ย มันมีโอกาสที่จะมี High Sampling Error ได้ค่อนข้างมากนะครับ แล้วก็เวลาคนไข้ที่ผ่าตัด Ted Tritt ไปแล้วแล้ว Ted Tritt มันไม่มี Theratoma เนี่ย ไม่ได้รู้เอานะครับว่าตรง เร็ดโทรคลิตโนเนี่ยวมันจะเป็น ทาลาโตมาหรือเปล่า เขาก็เลยบอกว่าถ้าเกิดเจอเนี่ย ก็แนะนํา surgery ไปเลย ไม่ต้อง biopsy ส่วนถ้าเกิดเป็น mass เนี่ย น้อยกว่า แมทมันดูลดลง แต่ว่าทูเมอร์มาร์คเกอร์ลดลง แต่ยังไม่ถึงเป็นลดลงแบบปกติ เขานแนะนำว่าให้เป็น Close Surveillance ไปก่อน บางทีทูเมอร์มาร์คเกอร์มันลดลงชาด้วยบ้าง แต่ถ้าเกิดแมทมันลดลง แล้วมาร์คเกอร์มันดันขึ้น หรือว่าแมทมันใหญ่ขึ้น ทูเมอร์มาร์คเกอร์ไม่ลดลง เขาก็แนะนำว่าให้เป็น Second Line Chemotherapy ไปได้เลย อันนี้ข้อสอบ เดี๋ยวข้ามไปก่อนนะครับ ถ้าเกิดมีเวลาเหลือ ก็จะมาพูดถึงตัว Second line chemotherapy ในคนไข้ที่เป็น relapse recurrence บ้างนะครับ เขาก็แนะนำว่าถ้าเกิดเคยได้ chemotherapy มาแล้วเนี่ย เกิน 2 ปีเขาแนะนำว่าไป surgery ดีกว่าถ้าเกิดมีการ recurrence แต่ว่าถ้าเกิดน้อยกว่า 2 ปีเนี่ย ก็อาจจะให้ Second line chemotherapy ก่อน ถ้าเกิดเหลือ viable tumor ค่อยไป surgery นะครับ ส่วนข้างล่างเป็น platinum sensitive กับ refractory ก็ดูเป็น definition ไว้เฉยๆ Second line chemotherapy หลังจากให้เคโมรอบแรกไปแล้วมันจะมีอยู่ 2 arm คือ arm ที่ได้เป็น standard chemotherapy กับ high dose chemotherapy ตัว conventional dose ที่เป็น standard dose มีข้อมูลอยู่ 3 ตัว คือ TAP, VEAP กับ VIP ซึ่งพวกนี้มันเป็น regimen ที่มี platinum content อยู่ทั้งหมด ก็ต้องรู้ว่าตอนก่อนหน้านี้บางคนก็ได้พาตินัมมาก่อนแล้ว แต่ว่า second line ก็ยังได้พาตินัมตามมาได้อยู่นะครับ ตัว response เนี่ยถ้าเกิดเป็น single arm study เนี่ยก็ response โอกาสที่จะมี CR อยู่ที่ประมาณถึง 70% ในคนไข้ที่ได้ TIP และ G-MEN นะครับ อันนี้ก็ CR อย่างหมายความว่าให้เคโมไปแล้วก้อนยุบหายหมดเลยหรือว่าเป็นแค่ partial response แต่ว่าไป surgery แล้วก้อนหายหมดก็นำว่าเป็น CR ใน study นี้นะครับ เขาจะเรียกรวมว่าเป็น Variable Response Rate นะครับ อันนี้ก็เป็นข้อมูลของ TIP ที่เป็น Single-Arm Study นะครับ แต่ว่าข้อมูลของ High-Dose Chemotherapy มันก็จะมีอยู่ 2 Study ที่ทำ ก็คือ Study ของ Indiana University กับ MSKCC นะครับ ของ Indiana เขาจะให้เป็น High-Dose Carbopatin Ethylwassai บวกกับ Stem Cell Red-Keyle เขาเลยบอกว่าเวลาคนไข้ที่เป็น Germ Cell Tumor มัน Response กับ Chemo ค่อนข้างดี ครับ ถ้าเกิดให้โดรทเคโมที่มันหายขึ้นไปแล้วก็ให้ stem cell support มันมีโอกาสที่จะเคี่ยวมากขึ้นหรือเปล่า อันนี้เขาก็เลยเป็น retrospective ในมหาลัยของเขานะครับ เอาคนไข้ที่เป็น advanced stage ของ germ cell tumor เขา include มาแค่ gonad อย่างเดียวนะครับ ไม่ได้ include เอ็กซ่า gonadal tumor แล้วก็มาให้ VEAP ก่อน 1-2 cycle ถ้าเกิดไม่ได้มี prograde เขามาให้เป็น high dose carbotatin etoposide ต่ออีก 2 cycle แล้วก็มี stem cell ratio คือเอาเป็น autologous ของคนไข้เองนะครับ แล้วก็หลังจากนั้นมา Maintenance ด้วย Oral Ethyl Oxyde ต่ออีก 3 สเซคเซินต์ เขาต้องการจะดู Disease-Free Survival แล้วก็ Safety นะครับ Population ส่วนใหญ่เป็น Second Line ส่วนน้อยเป็น Third Line นะครับ ผลปรากฏว่าตัว Disease-Free Survival กว่า Oro Survival ค่อนข้างดี แล้วก็พอมาเทียบ เขาก็เทียบเป็น Multi-Variate ว่าคนไหนที่จะดูมี Benefit มากที่สุดนะครับ ผลปรากฏว่าดูให้เป็น Second Line KMO ด้วย Hydrode เนี่ย ดูจะดีกว่า กว่าการให้เป็น Third line K-Mode นะครับ อันนี้ก็เลยบอกว่าถ้าเกิดมา อันนี้ Efficacy ค่อนข้างดี แล้วก็ให้เป็น Second line ดูจะดีมากกว่า Third line ส่วนของอีกอันนึงที่เขาให้เป็น High dose chemo นะครับ ของ MSKCC บ้างเขาให้ Regimen แตกต่างกัน แต่ว่าเขาจะ include คนไข้ที่แบบแย่มากกว่าหน่อยนึงนะครับ คือเขา include ทาง Extragonadal Tumor เข้ามาด้วย แล้วก็มี PD ระหว่างให้ chemo เข้ามาด้วย แล้วก็ยาที่เขาให้จะให้เป็น TICE Regimen นะครับ ก็คือ Paxilisac Cell, I-Fosfamide แล้วก็มาตามด้วย Carboplatin Etofascii บวก Stem Cell และ Ciel ต้องการดู response แล้วก็ population ส่วนใหญ่ก็เป็น second line เหมือนกัน ผลปรากฏว่า อ่า เนี้ย ก็อยู่ที่ประมาณห้าสิบเปอร์เซ็นต์ ตัวเลขก็ใกล้เคียนกับ ทายเมื่อกี้นะครับ แล้วก็พอเขามา แล้วเนี้ย ก็มีตัวที่ทําให้เกิด ได้ประมาณสี่อันดังแสดงนะครับ แต่ว่าเขาเลยเอาตัว เนี้ย มาทําเป็น ต่อ ชื่อว่า model นะครับ เขาก็เอามา ว่าถ้าเกิดมี model เนี้ย มันได้ ประมาณสามเนี้ย แต่ว่ามันผวก Ognosis เวลาเราให้ยาไปมันอาจจะได้ความคำที่ไม่ได้ดีเท่าไหร่ แต่ถ้าเกิดโมเดลมันได้มาประมาณ 1-2 สก. อย่างนี้ การให้เคโมด้วยสูตรนี้ก็ดูจะมี Efficacy ที่ค่อนข้างดีนะครับ อันนี้ก็เป็นข้อมูลของ HIDROTE Chemotherapy แต่ว่าการให้ High-Dose Chemotherapy กับ Standard-Dose มันยังไม่ได้มี Head-to-Head Comparison กันนะครับ ว่าอันไหนจะดีกว่ากันนะครับ แต่ว่ามี Retrospective ที่ดูมาเทียบกันแล้วนะครับ บอกว่าการให้ Second Line เป็น High-Dose Chemotherapy with Stem Cell Resilience ดูจะมี Efficacy ได้ Outcome ที่ดีกว่า แต่ว่ายังไม่ได้มี post directive ทายที่เทียบกันนะครับ อันนี้ก็เป็น post directive ที่กําลังจะรอตามมาอีกทีหนึ่งนะครับ ก็คือเขาให้ tip เทียบกับ tice regimen นะครับ แต่ว่าอันนี้ก็ include มาต้องนานแล้วก็ยังไม่ออกนะครับ ต่อมาหลังจากที่ให้ทั้ง Standard dose กับ High dose chemo ไปแล้วเนี่ย มีข้อมูลอะไรบ้าง ส่วนใหญ่ก็จะให้เป็นยาที่เหลือใช้ได้อยู่ก็มีไม่กี่ตัวละครับ ก็เป็นคอมบิเนชั่น ส่วนใหญ่ก็รีสปอนด์ไม่ได้ดีมาก แล้วก็ CR Rate มันก็ลดลงมาเหลือประมาณน้อยกว่า 10% แหละ ต่อมานะครับ ก็เรื่องของ Toxicity ที่เกิดจาก Chemo บ้างก็มีทั้งเรื่องของ Acute Toxicity กับ Late Toxicity นะครับ ตัวการ Surgery ที่เป็น Rectal Peritoneal Rhyminosis เนี่ย อาการที่เกิดขึ้นได้จะมี Retrograde Ejaculation ได้นะครับ ปัจจุบันศัลยกรรมเขาก็เลยพยายามทำเป็น Nerve Sparing Retroperitoneal Hypnotes แต่ว่าไม่ทราบรายละเอียดว่า Surgery มันมีผลยังไงบ้างนะครับ อีกอันหนึ่งคือการฉายแสงเนี่ย การฉายแสงมันทำให้เกิดพวก Gastroenteritis หรือว่าเกิด Long Term ของ Myocardial Infection ได้มากขึ้นนะครับ ปัจจุบันเขาก็มีการทำ IMRT แต่ว่าก็ยังไม่รู้อยู่ดีว่ามันลดพวก Side Effects พวกนี้ไปได้นานเท่าไหร่ แล้วก็ ใน Long-term ที่เจอได้ต้อง concern ก็คือพวก Infertility นะครับ ปัจจุบันเขาก็แนะนำว่าในคนไข้ที่เป็นอายุน้อยๆ แล้วก็มีแพลนจะมีบุตรในอนาคตเนี่ย ก็ควรทำ Sperm Banking ไว้ด้วย ส่วนเรื่องของการให้ GCSF Support นะครับ ใน Guideline เขาก็แนะนำว่า NCN จะแนะนำว่าให้คนที่มี Risk ของ ให้จาเคโมที่มี Risk ของการเกิด Fabric ในตัวพี่เนี่ยมากกว่า 20% นะครับ ซึ่งกลุ่มที่มี List ก็จะมี 3 ตัวคือ VEAP, VIP แล้วก็ TIP ส่วน Web มันยังไม่ถึงเกณฑ์นะครับ แต่ในปัจจุบันใน Practice หลายๆคนก็จะให้ GCSF Support ไปด้วย มีข้อมูลของ Animal Model บอกว่าการให้ Biomycin คู่กับ GCSF มันจะเพิ่มโอกาสของ Biomycin Induce Lung Injury มากขึ้น แต่พอมาทำใน คนเนี่ยก็ยังไม่ได้มีข้อมูลชัดเจนขนาดนั้นนะครับ แต่ว่าก็มี Expert Opinion ที่แนะนําว่าการให้ GCSF เนี่ยก็ไม่แนะนําให้ให้วันเดียวกับวันที่ให้ Biomycin อันนี้ก็เป็นข้อสอบของปีที่แล้วนะครับ ข้ามไปก่อน So I'll ask you to skip this part first มาเป็น Part ของ Extragonadal Germ Cell Tumor นะครับ จะพูดถึง Intracellular Germ Cell Tumor อันนี้เขาบอกว่าเป็นโรคที่เจอในเด็กมากกว่านะครับ อายุประมาณ 10-12 ปี ถ้าเกิดเป็น Germ Cell Tumor ในหัวเนี่ย เขาจะเรียกเป็น Germinoma หรือว่า Non-Germinoma location ก็อยู่ที่ Pineal gland แต่ว่าบางส่วนเนี่ยจะไปอยู่ที่ Supra-Cellular ได้เหมือนกัน แล้วก็ส่วนล้อยมากที่จะเจอประมาณ 2 ที่ เป็น Bifocal Area อ่า Investigation ที่ต้องทําก็คือส่ง tumor marker ครับ ตามปกติ แล้วก็ให้ทํา MRI โหดสบายเพื่อดูว่ามีดอก Metastasis หรือเปล่า อันต่อมาก็คือให้ส่ง CSF cytology จากการ LP นะครับ ในคนไข้ที่มาด้วย Hydrocephalus เนี่ย เขาก็ไม่แนะนําให้ทําเก็บ CSF จากตัว Ventriculotomy นะครับ เพราะว่าอาจจะได้ยิวที่ไม่ดีพอ เพื่อดูว่ามี Leptominin-Kyometastasis หรือเปล่า สําหรับ Pomoxid ก็ยังค่อนข้างดีอยู่เหมือนกันนะครับ การ Biopsy ก็ทำมาเพราะในคนที่ไม่แน่ใจว่า Diagnosis ถูกหรือเปล่า ส่วน Staging ไม่ได้มี Formal Staging ชัดเจนและไม่ได้อยู่ใน Guide Line แต่ว่าส่วนใหญ่เขาก็จะใช้ตาม Modified Charm System ที่เอามาจาก Medullo-Bartoma มันจะมีแบ่งเป็น M0, M1, M2, M3, M4 ถ้าเกิด M1 ก็คือเจอ Cell ใน CSF M2 ขึ้นไปก็จะเจอ Region ในตัว MRI อันนี้ก็จะเป็นภาพ MRI สะพายให้ดูนะครับ ว่ามันจะมีดอป Metastasis ตามลูก 2 ชี้อยู่ข้างๆ การเวิร์กอัพเนี่ย เขาก็แนะนำให้ทาง MRI ทาง CSF Psychology พอทำทั้ง 2 อย่างมาแล้วเนี่ย มันก็จะแบ่งได้เป็น Staging ตามมา Treatment หลักๆ เนี่ย จะเป็นเหมือนกับการรักษาของ RT เป็นหลักนะครับ จะไม่ค่อยจะมีพาร์ทของ Pramo จะเป็นพาร์ทเสริมเท่านั้น การ RT เนี่ย มันจะมี 4 อันที่ต้องรู้คำศัพท์ ก็คือเป็น Focal RT Hobenticular RT, Hobent RT แล้วก็ ฉายทั้ง KNO, Spinal Irradiation ตัวเลขของการฉาย รยะ ฟิลล์ของการฉายเนี่ยมันก็จะเยอะขึ้นไปเรื่อยๆนะครับ สำหรับทายที่เป็นของ Localize Germ Cell Tumor เนี่ยก็มีอยู่ 2 ทายหลัก ในอดีตเขาใช้เป็น Craniospinal Irradiation มาตลอด แต่ว่าการให้ CSI มันจะมี Neurotoxic ที่ค่อนข้างเยอะ แล้วเป็น Cognitive ที่เป็น Long Term ที่จะแก้ไขไม่ได้ด้วยครับ เขาเลยทำทายที่ค่อยๆลดโดดลงมาเรื่อยๆ จาก CSI 50G ลงมาเหลือ 36G แล้วก็ลดลงมาเหลือ 30G ผลปรากฏว่า Outcome มันก็ยังดีอยู่พอสมควรนะครับ ส่วนกระทั่งมาทายสุดท้ายเนี่ย เขาลองเปลี่ยนจาก CSI ลองมาเป็น Focal RT ดูบ้าง แล้วดูว่า Over-Observable เนี่ยมันแตกต่างกันหรือเปล่า ก็จะเป็นที่มาของทายชื่อว่า SIOP อันนี้เขาทำเป็น Non-Dynamite Compare ในประเทศต่างๆ ในยุโรป เขาเอาคนไข้ที่เป็น Interkranial Germ ทั้ง Med-Test แล้วก็ Non-Med-Test เข้ามา กลุ่มที่เป็น Non-Med-Test เนี่ย เขา ไม่ได้เป็น Random Mind นะครับ คือเขาทำไปแล้วก็ตามไปดูเฉยเฉยเป็น Post-Elective ดู ว่าให้คาร์โบปาร์ตินสลับกับ คาร์โบอิโต้ Alternate กับ IE เนี่ย 4 Cycle แล้วก็มา RT ด้วยเป็น Focal ธรรมดา เทียบกับ Standard ในขณะนั้นก็คือให้ CSI Alone นะครับ เทียบดูว่า outcome เป็นอย่างไรบ้างนะครับ ผลปรากฏว่าตัว Over-Order-Revival ของทั้ง 2 อาร์มไม่ได้แตกต่างกันในกลุ่มที่เป็น Localized Disease นะครับ แต่ว่าตัว Relapse Rate ของกลุ่มที่ได้ CSI ดูจะน้อยกว่า แล้วก็ เขาก็เลยบอกว่าตัว Focal RT ดูก็จะมีประโยชน์เหมือนกัน อันที่ 2 ก็คือ Relapse Rate มัน relapse เยอะขึ้นในกลุ่มที่เป็น Focal RT แต่ว่าพอมาดู Size จริงๆ แล้ว มัน relapse ที่ Periventricular เป็นส่วนใหญ่ หลังจากนี้เขาเลยลองกันทำเปลี่ยนจาก Focal RT มาเป็น Proventricular RT ดูนะครับ ว่าประสิทธิภาพมันจะดีกว่าหรือเปล่า ส่วนอีกอามหนึ่งที่เป็น Metastatic Setting เขาไม่ได้อันไลน์แยกมาว่ากลุ่มที่ให้เคโมแล้วไปฉายแสงกับกลุ่มที่ฉายแสงเลย อันไลน์จะดีกว่ากันแต่เขาแรงงานมาแค่ Event-Free Survival กับ Over-Off-Survival ที่ค่อนข้างดีอยู่ที่ 98% ทั้ง 2 ค่า ในชายนี้เขาก็ได้สรุปว่าการให้ induction ด้วย carbopatin etopraxate แล้วก็ alternate กับ IE แล้วก็บวกกับ focal RT efficacy มันพอๆกับ standard คือ CSI แต่ว่า dose ของการฉายแสงในหัวมันจะน้อยกว่า แต่ว่า long term cognitive function ยังต้องติดตามต่อไปนะครับ ใน guideline เขาก็เลยแนะนำว่าไม่แนะนำให้ทำเป็น CSI ในคนไข้ที่เป็น local light disease ก็แนะนำเป็น whole ventricular RT มากกว่า พยายามจะดูว่ามันมีทรายของ Hovenzicula rt หรือเปล่า มันกําลังมีทรายที่ทําต่อมานะครับ แต่ว่าพอมาดูเป็น analysis แล้วเนี่ย เขาก็พบว่า กลุ่มที่ได้เป็น whole-brain RT เทียบกับ whole-ventricular RT กับ focal RT แล้ว ตัวนี้นี่แหละ เรทของ CSI มันพอๆ กับ whole-ventricular RT เลย โดยที่ตัว focal RT มันจะดูแย่กว่า แต่ว่า cumulative dose ตัวก็ตรงไปตรงมาครับ ถ้าเกิด cumulative dose ของ RT CSI มันก็ด้องมากที่สุดอยู่แล้ว เขาก็เลยคิดว่า whole-ventricular RT น่าจะเป็น standard ในการ treatment ก็อันนี้เป็นทายที่เขากำลังลองเอามาทำเพิ่มเติมนะครับ แต่ว่าผลก็ยังไม่ออก ก็ดูเป็นไกด์ไลน์ของประเทศไทยนะครับ ไกด์ไลน์ประเทศไทยเนี่ยเขานั้นแนะนำว่า ให้ถ้าเกิดเป็นเจิมเซลล์เจิมมิโนมาเนี่ย เขานั้นแนะนำให้อินดัคชั่นด้วยคาร์โบประตินอิโตปาไซด์ก่อน 3 ไซเคิล แต่ว่าอันนี้เนี่ยไม่แน่ใจว่าข้อมูลเขาเอามาจากไหน เพราะว่าในทายที่เมื่อกี้บอกเนี่ยเขาให้เป็นคาร์โบประตินอิโตปาไซด์อัลเทอร์เนตกับ IEE ด้วย แล้วก็ถ้าเกิดไม่ได้มี เป็น MedTest ที่ไหนเขาก็แนะนำให้เป็น Whole Ventricular RT ต่อ แต่ว่าถ้าเกิดมี MedTest ไปแล้วเขาก็ยังให้ Standard เป็น CSI อยู่ แต่ว่า Guide Line ไม่ใช่เป็น Guide Line เป็น Recommend ของทางยุโรปนะครับ ยุโรปเนี่ยเขาก็แนะนำให้เป็นเคโมเทอร์ปีบวก Provenzicular RT เหมือนกัน ในคนไข้ที่เป็นเจอมิโนมา แล้วก็ US ก็แนะนำคล้ายๆ กันนะครับ แต่ว่าในยุโรปกับ US เนี่ยแตกต่างกันที่คนที่เป็น Metastatic Setting นะครับ ถ้าเกิดยุโรปเนี่ยเขาแนะนำว่าทำเป็น CSI Alone ก็ได้ แต่ว่า US เนี่ยเขาแนะนำให้เคโมเทอร์ปีบวก CSI เพราะว่าในไทยเมื่อกี้เนี่ยมันไม่ได้มีการ อันไลน์ให้กันมาว่าให้เคโมหรือไม่ให้เคโมอันไหนดีกว่ากัน ต่อมาในทายของ Non-Germinoma บ้างนะครับ ปกติ Non-Germinoma เขาก็รู้อยู่แล้วว่า Prognosis มันไม่ได้ดีเท่ากับ Germinoma เขาก็เลยลองเอามาทำทายให้ยาของฝั่งอเมริกาบ้างนะครับ อันนี้เขาให้เป็น induction ด้วย Carboplatin Ethoposide Alternate กับ IE ประมาณ 6 ไซเคิล แล้วก็มาดู response ทีหลัง ถ้าเกิดได้ CR สามารถ RT อารมณ์ก็ได้ แต่ว่าถ้าเกิดไม่ได้ CR เขาแนะนำให้ไป Second Look Surgery ก่อน ถ้าเกิด Second Look Surgery แล้วก้อนหายหมด เขาก็แนะนำให้ RT อารมณ์ RT อารมณ์ของเขาในทายนี้เขาแนะนำให้ทำเป็น CSI อยู่นะครับ ผลอัลความออกมาถ้าเกิดเทียบมาแล้ว ตัว Over-Alternable ค่อนข้างดีอยู่ที่ประมาณ 93% แล้วก็ไม่ได้มีใครเลยที่เดทจากการให้ Treatment อันนี้นะครับ ปัจจุบันเขาก็เลยบอกว่าถ้าเกิดเป็นตัว Localize ของ Non-Germinoma ก็แนะนำให้ Neoadjuvant Chemotherapy ก่อน แล้วก็ถ้าเกิดให้แล้วดูมี response ก็แนะนำให้ไป Second Look Surgery ถ้าเกิดมันไม่ได้ CR แล้วก็ CSI ต่อ ใน Guide Line ก็จะแนะนำประมาณเท่านี้ แล้วก็ต่อมาทลายที่ทำต่อมาเนี่ย เขาบอกว่าการ CSI มันมี Neural Toxicity ที่เยอะขึ้น ถ้าเกิดเป็นนอนเจรมินโนมาสามารถลดลงมาทำเป็น Proventricular RT ได้หรือเปล่า ก็ทำเป็นทลายต่อมาเป็น 1123 นะครับ อันนี้ Protocol มันจะคล้ายๆ กับ 0122 นะครับ Induction Chemo ก็เหมือนกัน แต่ว่าถ้าเกิดคนไข้ที่ได้ CR หรือว่า PR หลังจากให้ Chemotherapy ไปแล้วเนี่ย เขาเปลี่ยนมาให้เป็น whole ventricular RT แทน แล้วก็มาดู outcome ผลปรากฏว่า outcome มันดูเทียบเคียงกันนะครับ ไม่ว่าจะเป็น progressive pre-survival หรือ over-survival มันเทียบเคียงกับ Thai study ที่แล้ว เขาก็เลยบอกว่า คิดว่า whole ventricular RT ก็อาจจะนำมาใช้ได้ แต่ว่าพอมาดูแพทเทิร์นของการรีแลป ถ้าเกิดเขาฉายแสงแค่โฮลเวนติกุล่าเนี่ย 100% มันรีแลปที่สบายในคนไข้ที่รีแลปนะครับ ในไกด์ไลน์เขาก็เลยบอกว่า สมมติจากสไลด์นี้ก็เลยบอกว่า คนที่เป็น Localized Non-German Omar ถ้าเกิดได้ CR หรือว่า PR หลังจากให้ Neo-OZ1 ไปแล้ว RT โดรสของ Hovenicular RT มันก็ดูน้อยกว่า CSI อยู่แล้ว แต่ว่า Hovenicular RT กับ CSI ได้สไวเวิลเท่า กัน ก็สามารถให้เป็น Hovenicular RT ก็ได้ครับ ใน Guideline ของประเทศไทย ก็ให้เป็นไฟฟอสฟอร์มาย คาร์โบปาติน กับอิโต้โปรไซด์ Alternate กับคาร์โบปาติน อิโต้โปรไซด์ อันนี้ก็ไม่แน่ใจเหมือนกันนะครับว่า Regimen นี้มันมาจากอะไร เพราะว่าใน Study เมื่อกี้มันก็ไม่ได้ใช้สูตรนี้ แต่ว่าหลังจากให้ Induction ไปแล้ว เขาก็แนะนำให้ Second Look Surgery เหมือนกัน ถ้าเกิดไม่ได้ CR แล้วก็ถ้าเกิดเป็น M0 เขาก็แนะนำ Proventricular RT แต่ถ้าเกิดเป็น M1 ก็แนะนำให้เป็น Keneospinal Irritation มากกว่า ของยุโรปกับอเมริกาก็ดูแตกต่างกันเหมือนกันนะครับ มีให้เคโมเทราปีแน่ๆ แต่ว่า US ทุกจะ Prefer ไปให้ CSI มากกว่า แต่ว่าถ้าเกิดเป็นเม็ดแท้ดไปแล้วของ Non-Germinoma เนี่ยยังไงก็ CSI เป็น Standard ความจริงมันมี Guide Line ของญี่ปุ่นด้วยแต่ว่าอันนี้ก็ไม่ได้รีวิวมา ของเก่าเนี่ยในข้อสอบเก่าก็จะมีอยู่ 2 ข้อครับ ก็คือข้อ 1 บอกว่าเป็น Pineal Teratoma ทีตเมนท์ไม่เจอ ที่ไหนเนี่ย ทีตเมนท์ก็เป็น อยู่แล้ว เพราะว่าก็รู้อยู่แล้วว่า มันไม่ได้ หรือว่าอะไร แต่ว่าอีกข้อหนึ่งบอกว่าเป็น เจอมิโนมา เวิร์กอัพไปแล้ว มีดอกแล้วไซโตเนคจะให้ทําอะไร อันนี้ก็ คิดว่าถ้าเกิดมันมี ไปแล้ว คงเป็น นะครับ แต่ว่าจะให้ ด้วยหรือเปล่า อันนี้ก็ไม่แน่ใจเหมือนกัน เพราะ ของแต่ละที่ก็ดูไม่ค่อยเหมือนกัน ต่อมามันจะมีพวก Non-Germ Cell ของ Testis ที่เจอค่อนข้างน้อย แต่ว่าพวกนี้ก็ไม่ได้มี Standard ในการ Treatment นะครับ ก็ส่วนใหญ่ก็จะเป็น Surgery Alone