สวัสดีครับ วันนี้จะเป็นวันที่สุดท้าย และสุดท้ายที่สุดท้ายที่สุดท้ายที่สุดท้ายที่สุดท้ายที่สุดท้ายที่สุดท้ายที่สุดท บริบทเป็นดิวสอบ MCQ ใช่ไหมครับ หัวข้อที่รับมาเป็น Common Arrhythmia นะครับ เพราะงั้นโจทย์แบบนี้ก็น่าจะเป็น Medley แล้วกัน หลักๆ คิดว่าไม่ได้คิด Choice ให้นะครับ เพราะถึงเวลาถ้าดูเป็นโจทย์เป็น Choice น่าจะได้โซโคลที่แคบเกินไป ส่วนใหญ่อาริธมียาก็อาจจะมีส่วนหนึ่งที่เป็นคอมบิเนชั่นระหว่างอ่าน EKG กับโจทย์ บางทีก็เป็นโจทย์เฉยๆ แล้วไหนๆ ก็คงจะเริ่มด้วย EKG หมด ไม่ถามนะ ก็ อะ อย่างนี้แหละครับ EKG เป็นลักษณะของ Brady-Cardia นะครับ ถ้าสมมุติว่าเราดูดีๆ ก็จะเห็นว่ามันมี Atheal Fibrillation ใช่ไหมครับ อาจจะเริ่มอ่านจากว่ามันไม่มี P-Wave ใช่ไหม แล้วก็มี Fibrillation Wave ลักษณะไหนก็เป็น Atheal Fibrillation นะครับ ถ้ามันช้าระวังนิดนึง ดูนิดนึงว่าตกลงมัน Complete AB Block ใหม่ ก็ให้ดู ว่ามัน Regular หรือเปล่า ทีนี้พอฤทธิ์มันเป็นใบ Gemini PVC แบบนี้ครับ จะต้องระวังว่ามันจะไม่ Regular เพราะว่ามันมี PVC ไม่ได้แปลว่ามันไม่ Complete AV Block นะครับ แต่จริงๆ อ่ะ สิ่งที่เขาสินิฟแค้นมันไม่ค่อยมี คือถ้าสมมุติว่ามันช้ามากๆ ก็คือช้ามากๆ มันคล้ายๆ กัน ก็คือ Reference AF Rate ช้า ถ้าเป็น Complete AV Block ไปเลยมันก็จะเป็น Extreme Condition ไปเลย อีกอย่างหนึ่งถ้ามันช้าเฉยๆก็แค่ stability ที่ต่างกัน อันหนึ่งที่ต้องโฟกัสก็คือมันมี PVC แล้วก็ PVC มันมีหลาย Morphology ใช่ไหมครับ สมมุติว่าถ้ามันเป็นข้อสอบ MCQ อาจจะเป็น Confident Effect ประมาณนึง อีเครจริง มันไม่ได้ Specific อะไรนะครับ แต่ว่าสมมุติว่าถ้ามันให้โจทย์มา อย่างเช่น อันนี้บอกว่าเป็นผู้หญิง 6-8 ปี โพสต์ MVR มาด้วย VN4 สะ ใช่ไหมครับ ประวัติน่าจะยากว่านี้ แล้วก็ส่วนใหญ่ในประวัติควรจะมีประวัติยาชัดเจน คือลักษณะนี้พยายามลิงก์ให้ได้ว่ามันอาจจะสื่อถึง Diris Intoxication ก็คือเห็นว่าเป็น AF Rate ช้าๆ มี PVC ที่มันติมอฟโลยีแบบนี้นะครับ ถ้าโชคดี มันจะเห็น SC Segment ที่ชัดกว่านี้ อันนี้จริงๆมันมี SC Depression นะครับ แต่ว่าไม่ได้ชัดมาก ถ้าชัดมากก็จะเห็นเป็น Scoop of Appearance คือถ้าเห็นอย่างนั้นก็บอกว่าเป็น Diris Intoxication ได้นะครับ ปกติแล้ว EKG Arithmia ที่ indicate ว่าเป็น D-Rhythm Intoxication ท่องกันมาเป็น 30-40 ปีแล้วมันอยู่ 4 อัน ตั้งแต่ AF with Complete AB Block นะครับ Non-Processional Junctional Trachea Cardia, Atheotrachea Dia with Block แล้วก็ Bipedal VT เอาจริงๆ EKG ที่จะเอามาอ่านแล้วก็สอบใน MCQ ของ DENMED ได้น่าจะมีแค่อันแรกอันเดียว แต่ทั้ง 4 อัน ไม่ใช่ Specific อย่างที่ว่า หมายความว่าจริงๆแล้วมันมี Condition อื่นๆที่ไม่ต้องกิน Dick เลยมันก็มีได้นะครับ เพราะงั้นในความเป็นจริงที่ไม่ใช่ใน Conferences เนี่ย ไม่มี Specific Arithmetic สำหรับ De-Tracing Toxication จริงๆสักอัน โดยเพราะ AV Block ที่เป็น AF นะครับคือนึกภาพ AF เป็น Chronic ก็มีเต็มบ้านเต็มเมือง และ AV Block ที่เป็น Degenerative ก็มีเต็มบ้าน เพราะงั้นมันก็สามารถที่จะมี AV Block ที่เป็น Degenerative Plus กับ Degenerative ก็แบบ AF กับ เอวีบล็อกมาด้วยกันโดยที่ไม่เกี่ยวกับยาก็ได้นะครับ เพราะงั้นในความเป็นจริงถ้าเจอโจทย์จะต้องมีประวัติมาด้วยเสมอ แล้วก็จะต้องประวัติค่อนข้างชัดเจนประมาณนึงนะครับ อันนี้เดี๋ยวจะมีสไลด์แจ่งให้อันนี้น่าจะอ่านไม่ออก แต่ว่าเอามาให้นี่ก็คือเอาไปอ่านเองเพราะว่า หลักๆ คือ ดิกรินทิส อินฮอล์สิเกชชั่น พบอาการระบบอื่นได้ มี GI มี Neuro มี Visual Disabance ได้ การมีระบบอื่นในโจทย์ ช่วยคอนเฟิร์มว่ามันน่าจะเป็นดิกอินฮอล์ส เช่นเห็นวิชัลเช้งมี Yellow Vision หรือว่าอะไรอย่างนี้นะครับ หรือว่ามีขึ้นไส้อาเจียนด้วยอะไรอย่างนี้ จะช่วยสนับสนุนว่าเป็น Dick Intox จริง ในชีวิตจริงก็ช่วยว่าการมีอาการระบบอื่นบอกว่า Dick น่าจ���เกินจริงนะครับ เพราะว่าอาริธมีที่เกิดขึ้นใน Dick Intox บางครั้งมันขึ้นอยู่กับว่าคนไข้มันโฟนต่อการเกิดแค่ไหน เช่นคนไข้เขามี Amyloid Disease อยู่ในระดับหนึ่ง Dick Intox ใน therapeutic level ก็สามารถทำให้เกิด AV block ได้ ถ้าทั้งจริงแล้วมันไม่ overdose แล้วก็อิเล็กท์โตรไลท์ที่อาจจะถูกถามก็คือมีไฮโปรเค ไฮโปรแมค แล้วก็ไฮปอร์แคลซีเมีย ที่โพลเทนเซีเอส ดิก อินท็อกได้ ตรงกันข้ามคือดิจิลิสต์อินท็อกซิเคชั่นทำให้เกิดไฮปอร์แคลซีเมีย ทีนี้เรื่องของ investigation ดิก level ไม่สัมพันธ์กับการเกิด Dig intoxication ประโยคนี้ในความหมายหมายความว่าดิกที่ level ไม่ได้สูงมากสามารถเกิด Dig intoxication ได้ ในขณะที่ดิก level ที่สูงมากๆยังไงก็เกิด Dig intoxication ประโยคพวกนี้มีความรับมันวาง 2 อย่าง ก็คือถ้าคลิกนี้ข้อเหมือนต่อให้ดิก level ไม่เกินก็ rule out ดิก intox ไม่ได้ ในทางตรงข้าม สิ่งที่ต้องวางในทางตรงข้ามคือว่า สมมุติว่าคนไข้มาด้วย Bradyrhythmia เหมือนในโจทย์ แล้วออดิกเลเวลได้ Normal Range ที่เป็น Therapeutic Range ต้องระวังว่ามันอาจจะไม่ใช่ D-intox เสมอไป แต่อาจจะเป็น Natural Cause of Disease จากอย่างอื่นที่มักเอิญคนไข้กิน D-doxin ใน Clinical Practice หมอต้อง Follow แล้วสมมุติว่าดิชาร์จไปแล้ว อดิกเลเวลลงแล้ว หมออาจจะต้องตามต่อว่าคนไข้ Bradykardia หายไหม แต่ว่าถ้าเป็นแค่ในโจทย์ เอาจริงๆ มันก็ Setup อ่ะเนอะ มันก็จะเหมือน ตรงไปตรงมา ฮะ โอเค จริงๆ คือเราไม่มี Digibyte นะครับ มี Indication ให้ Digibyte ไว้บ้าง ไม่น่าจะออกสอบเพราะมันไม่มียา แต่ว่าเผื่อๆ มันไม่ยากครับ ก็คือเป็น Malignant Arrhythmia หรือว่ามี Severe Hyperkalemia K เกิน 6.5 แล้วก็มี Hemodynamic Failure ที่คิดว่า Associate กับ The Intox 4 ข้อ มี Trachycardia, Bradycardia ที่ Life-threatening มี Severe Hyperkalemia K เกิน 6.5 แล้วก็มี Hemodynamic Failure อื่นๆที่ต้องระวังก็คือ Hyper K ห้ามให้แคลเซียม สมมติ Hyper K เป็น Effect ของ D-intox แล้วการให้แคลเซียม แปลกี้บอกแล้ว Hyper Calcimere Potentiates D-intox เพราะฉะนั้นถ้าสมมติ Hyper K แล้วเราฉีดแคลเซียมเหมือนเรา Treat Hyper K ทั่วๆไป ก็จะมีโอกาสเกิด Venkarythmia จาก D-intox มากขึ้น หลักๆของ D-intox ที่พอจะถามได้น่าจะมีประมาณนี้ พูดเร็วไปแล้วเนี่ย โอเค ข้อถัดไป กรณีถัดไปนะครับ มันก็จะเป็น ACS แต่บังเอิญคิดว่า ACS น่าจะมีคนติวอยู่แล้วนะครับ อันนี้ก็จะเป็น ST-reversion ถ้าอ่าน EKG ก็จะเห็นว่ามันเป็น Bradycardia เหมือนกันนะครับ แล้วก็มี เห็น Bradycardia อย่าเพิ่งดีใจนะครับ ก็ดูโดเมนต์อื่นๆ ด้วย อันนี้จะเห็นว่ามี ST-reversion มี 2-3 สไลด์ให้ไปแล้วนะ แต่ให้ช้านิดนึง เดี๋ยวคงได้ทีหลังครับ เอ่อ ที่เห็นว่ามีเอสทีรีเวชั่นนะครับ เอ่อ โชคดีว่าอันเนี้ยอ่านคิวเวนเวนเผ็กบีดไหนก็ไม่น่าจะมีปัญหาอะไร แต่ว่าถ้าสังเกตดีดีจะเห็นว่าอันเนี้ยคิวเวนเผ็กบีดเหมือนเป็นตัวกว้างนะครับ มันเป็นเวนเวนเวนที่เขาเอสเคปท์ฮิตทึ่ม ปกติถ้าจะอ่านเอสทีเซมนท์ให้ไปอ่านตัวนอลมอล ซึ่งตัวนอลมอลเป็น มันเป็นตัวเว้นตัวครับ ตัวนี้เป็นตัวนอลมอล ตัวนี้เป็นเวนเวนฮิตทึ่มสลับกันนะครับ แต่ข้อนี้มันไม่ได้เป็นปัญหาอะไร เพราะว่าจะตัว Normal หรือตัวผิดปกติก็ยก Lead เดียวกันหมด ไม่มีความยากอะไรนะครับ ก็จะเห็นว่า 23AVF มัน SE Elevation นะครับ มี SE Depression ที่ V1 V2 ใช่ไหมครับ แล้วก็มี SE Elevation อีกทีที่ V4 ถึง V6 เรื่อง SEV จริงๆ อ่านแบบนี้ได้ตรงไปตรงมาไม่มีอะไร เพราะมันน่าจะเป็น SEV MI นะครับ อย่าลืมว่าเห็นว่ามีแบร์ท ดีค่าดีก็อ่านด้วย อันนี้มันมี AV Block ใช่ไหมครับ AV Block ที่เห็นจริงๆ แล้ว Pattern ในการอ่านเนี่ยค่อนข้างยาก เพราะว่าถ้าเมื่อกี้บอกเห็น บอกไปแล้วว่ามันเป็น QMH ตัวกว้าง เราจะรู้ว่าอันนี้น่าจะเป็น Venture Escape Rhythm ใช่ไหมครับ ปกติ Degree ของ Block เนี่ย มันจะถูก Define โดยที่ไม่มีใครมา Interrupt หมายถึงว่าถ้าจะบอกว่าเป็น Mobitz High 1, Mobitz High 2, 221 High Grade หมายถึงว่ามันเป็น Definition ที่มี P-Wave Regular ก่อน แล้วก็ดูว่ามันมี Conduction Ratio เท่าไหร่บ้าง แล้วก็มีชื่อเรียกตามนั้น เพราะงั้นเมื่อไหร่ก็ตามที่มันมีตัวมา Interrupt เช่นมี Escape Rhythm Pro มาด้วย มันจะทำให้ Degree ของ Block มันเปลี่ยน แล้วก็ไม่สามารถแปลได้ สิ่งที่แปลได้แน่แน่คือบอกได้แค่ว่ามันมีคอนดักชั่นหรือไม่มีคอนดักชั่น เพราะงั้นส่วนใหญ่ก็จะ Define แค่ว่าเป็น First Degree, Second Degree หรือเป็น Third Degree นะครับ ซึ่งอันนี้จะเห็นว่ามันมีคอนดักชั่น Beat นี้มันคอนดักใช่ไหมครับ เพราะงั้นอันนี้ก็ได้เป็น Second Degree AB Block นะครับ แล้วก็มี Escape Rhythm โอเค อันนี้ก็จะเป็นคอมพิเนชั่น คำถามก็คงจะถามได้อยู่หลายกรณีนะครับ ถ้าไม่นับรวมคำถามเกี่ยวกับ sqmi ใช่ไหมครับ เช่น bradycardia อันนี้จะมีเรทย์ยังไง สมมติว่าคำถามบอกว่าคนไข้เนี่ยเป็น m i มา เอ่อ ห้าวันแล้ว e k g ไม่ควรจะเป็นอย่างนี้นะครับ อันนี้มัน s e แค่ อันนี้น่าจะ มากอาจจะไม่กี่ชั่วโมง สมมติว่าเป็น steamy มาห้าวัน a v block ไม่หายจะทํายังไง อะไรอย่างเงี้ยครับ คําถามกึ่งกึ่งคาเดียวกึ่งเจนเม็ด ก็ ก็อ่าน EKG สรุปก่อน มันจะเห็นว่ามันมีทั้ง Vane คล้าย Escape และ Conducted Beat อย่าลืมว่า SC Diversion อ่านเฉพาะ Beat ที่คิดว่ามันคอนดักตัวที่เป็น Escape ซึ่งบางทีมันอ่านไม่ได้ เวลาอ่านก็เป็น Acute Inflow, Pulse Zero, Lateral Wall, Streamy และ Second Degree, A-B Block โดยหลักเวลาเรา Reverse แล้ว Conduction มันจะดีขึ้น โอกาสที่คอนดัคชั่นจะดีขึ้นจนกลับมาเป็นปกติจะสูงมากถ้าเป็น Single Vessel Inferior War MI แต่ทีนี้ถ้ามันเป็น Multi Vessel Ischemia หรือว่าเป็น Anterior War Infraction โดยเฉพาะถ้าสมมุติว่า AV Block เป็น Infra Nodal โอกาสที่ AV Node หรือว่าคอนดัคชั่น System จะ Recover ก็จะน้อยลง ยังไงก็ตามเนี่ย เนื่องจากเรา Reverse Cholera ได้ โดยเพราะถ้าคนไข้เขา Reverse Cholera ค่อนข้างเร็ว โอกาสจะ Recover ค่อนข้างเยอะ Magic Number ก็คือรอ 5-10 วัน ส่วนใหญ่แล้วสามารถ Recover ได้ภายใน 10 วัน เพราะงั้นเราก็จะรอ ใน Guide Line จะเขียนว่าให้รออย่างน้อย 5 วัน เพราะว่าเคสที่ส่วนใหญ่ที่ต้องรอ บางทีอาจจะต้องรอถึง 5 วันถึงจะกลับมาดี ไม่ควรจะตื่นใจใส่ PaceMaker ก่อนหน้านั้น แต่ถ้าสมมุติว่าคนไข้เขา 5 วันยังไม่หาย เอาจริงๆ ถ้ามันไม่มี Indication ให้รีบอะไรก็อาจจะรอได้จนถึง 10 วัน ตัวเลขก็คือรอ 5-10 วัน สถานการณ์นี้ Genmed ไม่แน่ใจจะได้เจอหรือเปล่า แต่ต้องระวังว่า MI Classification อื่นโอกาสเจอ AV Block ที่เรา Recover ได้นั้นน้อยกว่ามาก เช่น สมมุติว่าถ้าคุณหมอไปเจอ Non-Asuncion ACS จริงหรือเปล่าไม่รู้เนี่ย With AV Block โอกาสที่ Treat Non-Exclusion ACS แล้ว AV Block จะดีขึ้นอย่าง Dramatic นั้นก็จะน้อยกว่าสถานการณ์แบบ Exclusion MI มากๆ เพราะงั้นข้อมูลนี้ส่วนใหญ่ Apply เฉพาะในกลุ่มที่เป็น Post Streaming ว่าถ้าสมมุติว่ามีสตีมี่ ทรีท ไฮไลติก ปุ๊บ เอสทีมันลง คุณหมอไม่ได้ สมมุติว่ามีเหตุอะไรก็แล้ว แต่ไม่ได้ไปหา เอฟวีบล็อกอาจจะรอได้จนถึงประมาณสักห้าถึงสิบวันนะครับ ดูว่า ถ้าจริงจริงไม่ต้องใส่เลย อ่ะ ของ เอฟวีบล็อกน่าจะแค่นี้ครับ โอเคน่ะ อ่า งั้น ประมาณนี้ อันต่อไป เอ่อ ถ้ามี ekg ใหม่ใหม่มันมักจะถูกออกข้อสอบเสมอ เท่าที่เห็นมา ก็คืออันนี้นะครับ เอ่อ โจทย์เอาเป็นว่าผู้ชายสี่สิบสองปี เจอ ekg ลักษณะนี้ ไม่แน่ใจว่าเห็นชัดหรอก ก็ หน้าตาดูไม่มีอะไร แต่ว่าถ้าดูดีดีก็จะเห็นว่ามันมี เอ่อ Progressive PR Short-Tending ใช่ไหมครับ เห็นว่ามี P-Wave แล้ว P-Wave ค่อยๆมุดเข้าไปข้างในคิวแวมเทคมากขึ้นเรื่อยๆ ถ้าเห็นว่า P-Wave อยู่ข้างหน้าแล้วมุดเข้าไปแปลว่าจริงๆแล้วคิวแวมเทคเร็วกว่า P-Wave ใช่ไหมครับ อันนี้ลักษณะนี้เราอ่านว่าเป็น AV Dissociation แต่ว่าเวลาเราดู AV Dissociation เนี่ย ห้ามไปลิงก์เป็น Automatic ว่าเท่ากับ AV Block คำถามก็อาจจะถามอะไรอย่างเช่นแบบ เอ่อ ถ้าเราอ่านหนังสือมาเราจะรู้ว่า Asymptomatic Complete AV Block ก็ใส่ Pace ถูกไหมครับ เพราะฉะนั้นคำถามก็อาจจะเอาอิกาจีมาให้ดูอย่างเงี้ย แล้วก็มี Choice แบบว่าให้ส่งไปใส่ Pace คืออย่างเงี้ยไม่ใส่นะครับ ถ้าดูดีๆจะเห็นว่า AV Dissociation เนี่ย V เร็วกว่า A เพราะฉะนั้นปัญหาคือมี Rate Acceleration ของ V ไม่ใช่ AV Block นะครับ ก็เนี่ย ให้ดูนิดหนึ่ง ก็จะเห็นว่า มันมุดเข้าไปข้างในนะครับ หลายหลายคนก็อาจจะ ว่านี่คือ แต่ว่าเวลาแปล ต้องเข้าใจประเด็นให้ถูกนะครับ คือปกติแล้วเนี่ย ก็แค่บอกว่า มันไม่ไปด้วยกัน โดยที่ V มี Rate เป็นของตัวเอง เพราะฉะนั้นสถานการณ์หลักๆ ก็มีอยู่ในสถานการณ์เช่น Sinus Rate ช้าจนเกินไป และมี Normal Junctional Escape Rhythm โผล่ออกมาช่วย มันก็เลยมี AV dissociation หรือมี Junctional or Ventricular Attacks in Cardia อย่างเช่นใน VT ที่เราท่องๆ กันว่า AV dissociation ก็จะเป็นคไธเลีย 1 ของ ของ vt ใช่ไหมครับว่าถ้าเราเห็นว่าเป็น y คอมเมคท์แท็กที่เดียวแล้วเห็น a วิทย์โซเซเซียชันมันน่าจะสักเจสสีบ vt แต่ลักษณะนั้นเราจะเห็นว่า a ช้ากว่า v แล้วเราก็ไม่ได้แปลว่า AV dissociation นั้นจะต้องเป็น AV block แต่มันเป็น AV dissociation เพราะมันเป็น Vt เพราะงั้น extreme condition อันหนึ่งก็คือ ถ้า V เร็วกว่า A มันก็จะเกิด AV dissociation ได้ไม่แปลกอะไร โดยที่ไม่ต้องมี AV block และต้องไม่ไป link กับ AV block ที่เหลือก็คือตรงไปตรงมา AB Block ก็เลยมี AB Dissociation สุดท้ายก็คือเป็น Combination อันที่ยากแล้วก็ EKG ไม่น่าจะมา Challenge Dense Mate ก็คือเป็น VT ด้วยแล้วจริงๆมี AB Block ด้วย เท่ากี้บอกไปแล้วไม่ต้องท่องไอ้พวกนี้ก็ได้นะครับ แต่ AV dissociation มีหลายคลาส แต่โดยทั่วไปก็อย่างที่บอกว่ามันไม่ใช่ automatic ว่า AV dissociation จะต้องเท่ากับ AV block เสมอไป ส่วนใหญ่ถ้าหากว่าเป็น complete AV dissociation คือไม่เห็น conduction เกิดขึ้นเลย ส่วนใหญ่มักจะบอกได้ว่าเป็น AV block ด้วย แต่ที่เหลือถ้ามันเป็น AV dissociation บ้าง conduction บ้างส่วนใหญ่ก็จะบอกได้ว่ามันไม่ใช่ complete AV block มันจะมีสับหนึ่งเรียกว่า Interference AV Dissociation คืออย่างที่บอกคือถ้าสมมุติว่า V มันเร็วกว่า A มันจะเรียกว่า Interference AV Dissociation คือไม่ใช่เพราะ AV Block ก็เลย Dissociate แต่เป็นเพราะ V มันเร็วเกินไปก็เลย Dissociate สิ่งที่ต้องดูให้ดีก็คืออย่างนี้ จะเห็นว่า V มันเร็วกว่า A แล้วก็ส่วนใหญ่แล้ว Pre-Vep มันจะถูกกลืนเข้าไป มันก็เลยไม่คอนดักต์ ถ้าเห็นแบบนี้ก็คืออย่าไปตอบว่าใส่ Paste ถ้าใส่ Paste ก็ใส่เพราะใส่ Nano Disfunction คนละเรื่องกัน ก็หลักๆ เวลาดู AV dissociation แล้วบอกว่า AV dissociation นั้นเป็น AV Block ไหม ดูจาก 2 อย่างหลักๆ ก็คือดู Rate ของ P wave กับ Q wave อันนี้เป็น Basic ที่ดูแบบง่ายๆ ก็คือถ้า P wave เร็วกว่า Q wave ส่วนใหญ่มี AV Block ในขณะที่ถ้า Q wave เร็วกว่า P wave ส่วนใหญ่มักไม่มี AV Block แต่ไม่จริงเสมอไป คือบางทีมันก็อย่างที่บอกคือมันมี VT ด้วย มี AV Block ด้วยอะไรอย่างนี้ แต่ว่าดูคร่าวๆก็คือข้อ 1 เลย ดูว่าใครเร็วกว่าใคร เป็นพื้นฐานก่อน 2. ก็คืออันนี้แน่นอนกว่าแต่ว่ามันอาศัยจังหวะและโอกาส ก็คือให้ดูว่ามันมี Pre-Wave ตรงไหนไหมที่อยู่ในโลเคชั่นที่ยังไงซะมันก็ต้องคอนดัก แต่มันไม่คอนดักให้เห็น ต้องเข้าใจก่อนว่ามันมี sub ที่เรียกว่า Refractory Period ของ Conduction System หรือ Venecle ก็คือตำแหน่งที่มันเพิ่ง De-Poly ไปใหม่ๆ ต่อให้มีไฟวิ่งเข้ามาไม่มีโรคอะไรก็คอนดักไม่ได้ เพราะงั้นมันจะมีโลเคชั่นถ้าเปรียบเทียบใน EKG คือให้เราไปดูใน T-Wave ว่ามันจะมีช่วงต้นตั้งแต่ QNAP จนไปถึงช่วงต้นของ ทีเวฟครึ่งหน้าเนี่ยครับ ส่วนใหญ่แล้วถ้าหากมีพีเวฟโผล่เข้ามามันก็จะไม่คอนดักต์อยู่ดี ถึงแม้ ABNode จะปกตินะครับ แล้วก็จะมีส่วนที่กั้มกึ่งๆคอนดักต์ไม่ได้บ้างคอนดักต์ไม่ได้บ้างเนี่ย อยู่ในช่วงท้ายๆของทีเวฟนะครับ เพราะฉะนั้นเวลาเราดู EKG เนี่ย เอ่อ จริงๆเราต้องดูว่า P-Wave ในตำแหน่งที่มันควรจะคอนดักได้คือ P-Wave ที่มันเปิดมาโล่งๆ แบบไม่มีใครอยู่ตรงนั้นนะครับ โดยทั่วๆไปมันควรจะคอนดักนะครับ ไม่ว่าจะอยู่ข้างหน้าของ QNAP หรือข้างหลัง T-Wave ก็แล้วแต่ มันเป็นตำแหน่งที่ควรจะคอนดักนะครับ ทางนี้ทางนั้นต้องเข้าใจนิดนึงว่า เราเห็นใน Synarhythm มันจะเห็นว่ามันมี P-Wave แล้วต่อด้วย PR Segment ถูกไหมครับ เพราะงั้นมันจะมี PR Segment ที่ Normal อยู่ สมมุติว่าถ้าเป็น Intermittent Non-Conduct เราจะรู้ว่า Normal PR ของเขาเท่าไหร่ แต่ถ้าสมมุติว่าเราไม่มี EKG แบบนั้นเทียบ จริงๆเราต้องกะกะเอาว่า ว่าอันไหนที่คิดว่ามันจะคอนดัค แต่ว่าอย่างนี้มันก็จะมี สับที่บางคนอาจจะคุ้นเคยกับคำว่า Full Shot to Conduct หมายถึงว่า P-Wave มันอยู่ในโลเคชั่นที่ ใกล้ QNH มากเกินไป แล้วก็ทำให้มันไม่เกิดคอนดัคชั่นขึ้น ก็คือให้จินดนาการว่า จริงๆมันมี P-Wave แล้วมันต้องต่อด้วย PR Segment ในระดับหนึ่งมันจะถึง AV Node ได้ เพราะงั้นถ้าสมมุติว่า P Wave มันอยู่ชิดกับคลิปน้ำเศษเกินไป P Wave ตัวนั้นไม่น่าจะคอนดับ อันนี้ไม่ได้ indicate AV block แต่มันบอกว่า P wave อยู่ใน location ที่ยังไง Vanicle ก็ไม่พร้อมจะคอนดัก เป็น AV dissociation แต่ไม่เท่ากับ AV block ก็จะมีสีฟ้าๆ คือเป็นตำแหน่งที่ยังไงก็จะไม่คอนดัก แต่ไม่ได้ indicate ว่า AV node เป็นโรค เวลาดูก็ดูว่ามันมี P wave ออกมาฟรีๆ ตรงนี้หรือเปล่า ถ้ามีแล้วยังไม่คอนดักก็น่าจะมี AV block เป็นต้น ก็อันนี้เป็นตัวอย่างของ AV dissociation ที่ไม่มี AV block นะครับ แบบถ้าเห็นมาแบบนี้ เอ่อ บางคนอาจจะยังไม่ทันสังเกตว่าเป็น AV dissociation เอ่อ ไม่เป็นไร แต่ว่า อะ ก็คือมาร์คมาให้ว่า เนี่ย มันเป็นตําแหน่ง P wave นะครับ จะมี P wave อยู่เป็น regular ตําแหน่งต่างต่างนะครับ ทีนี้ก็จะมี P wave ที่อยู่หลัง ที่ยังไงซะมันก็ไม่คอนดักตรงนี้จะเป็นที่นายและแก่มทำให้ดูว่ายังไงมันก็น่าจะคอนดักไม่ได้ แต่พอพี่เวฟมันถอยมาอยู่ในตัวหนึ่งที่ห่างพอเช่นเริ่มออกมาอยู่แถวๆครึ่งหลังทีเวฟแล้วเนี่ยครับมันก็จะเริ่ม ผ่านลงมาทาง AV node ได้แล้วนะครับ ก็จะเห็นว่าถ้าเป็น AV dissociation นะครับ ปกติแล้ว QRS complex มันจะอยู่เป็น regular rhythm เพราะว่ามันเป็น junctional rhythm ถูกไหมครับ เพราะงั้นเมื่อไหร่ก็ตามที่เรากําลังอ่าน AV dissociation แต่มันมี QNX ตัวที่มันมาเร็วแบบนี้เป็นครั้งเป็นคราวเนี่ย อย่างแรกที่ต้องสงสัยคือจริงจริงมันไม่ใช่ complete AV dissociation มันคอนดักได้บ้าง มันถึงเห็นมีคิวเน็ตแฟคบางตัวที่มาก่อนเวลา เช่นอันเนี้ยจะเห็นว่ามีพีเวฟปุ๊บคิวเน็ตแฟคมันมา พีเวฟคิวเน็ตแฟคมันมาอะไรเงี้ยครับ อันนี้จริงจริงบวกลบ เพราะเราไม่รู้ว่านอลเมาส์พีอาร์แนตรอลของเขาจริงจริงเท่าไหร่นะครับ เพราะงั้นก็ เนี่ยก็จะเห็นว่าถ้าหากว่าไม่มีคอนดักชั่นเกิดขึ้นคิวเน็ตแฟคจริงจริงเราเอ็นสเปคว่าจะมาตรงนี้ มาตรงจุดใช่ไหมครับ มันโดนเลื่อนมาข้างหน้าแบบเนี้ย เพราะมันมีคอนดัคชั่น คือถ้าเห็นอย่างเงี้ย ก็บอกได้เลยเหมือนกันว่า เอพีโน้ตฟังก์ชั่น เป็นปกติ แต่ AV dissociation เกิดขึ้นเพราะว่า QISOMPEX มันมาก่อน ถ้าดูดีๆก็จะเห็นด้วยว่า PP มันกว้างกว่า RR ใช่ไหมครับ RR มันเร็วกว่า PP ก็เหมือนกัน เพราะงั้นข้อ 1 คือคืออันนี้เห็นว่า RR เร็วกว่า PP แสดงว่าปัญหาอยู่ที่ QISOMPEX มันเร็วขึ้น ไม่ใช่ AV Block และมันก็พรูฟด้วยว่าถ้าตำแหน่งของ P-Wave อยู่ในตำแหน่งที่มันควรจะค���นดักได้ มันก็คอนดักให้เห็นได้ แสดงว่า ABNode มัน Normal แบบนี้จริงๆก็ Choice ที่จะตอบก็ขึ้นอยู่หลายอย่างครับ เช่น ถ้ามันเป็น Heart Rate ช้า ปัญหามันคือ Sinus Node ก็จะต้องไปเอา No Rate ของ Sinus Node Dysfunction มาตอบ แต่ถ้าสมมุติว่า Rate มันเร็วแบบนี้ แสดงว่าเป็น Accelerated Junctional Rhythm หรือว่าเป็น Junctional Tachycardia หรือเลือกแล้วแต่ ก็ต้องเอา Accelerated Junctional Rhythm มาตอบ ซึ่งส่วนใหญ่นี้ของ Resident's Junction Rhythm ที่ออกสอบได้น่าจะเป็น Setting แบบนี้ครับ Setting แบบนี้ Tab ID Health Checkup คำตอบก็คือ Reassure มันจะมีสถานการณ์ Complex กว่านี้ที่มันอาจจะไม่ใช่ตอบว่า Reassure ครับ แต่ว่าถ้าเป็นโจทย์ของน้อง Resident มันน่าจะเป็น Health Checkup เจอ Ability Association Accelerated Junction Rhythm ที่ เอามาหลอกว่าเป็น AV Block อะไรอย่างเงี้ยครับ แล้วก็ตอบว่า Reassure เช็คดูดีดีว่า A กับ V ใครเร็วกว่ากัน แล้วก็มี P-Wave โดดๆ ที่มันควรจะคอนดักต์แต่ไม่คอนดักต์หรือเปล่า ถ้าไม่มีปุ๊บตอบได้เลยไป Accelerate ได้ Junction of Rhythm และไม่ทำอะไรนะครับ โอเค งั้น อ่ะ อันนี้ก็เป็นอีกอันหนึ่ง ก็คืออันนี้เป็น vt EKG นี้เป็น fast graph vt นะครับ แต่ก็จะเห็นว่ามี a dissociation มันมุดเข้าไปและ ช้ากว่า qn ใช่ไหม แต่อันเนี้ยเป็น vt ชัดชัดอยู่แล้ว เพราะงั้น ก็รู้อยู่แล้วว่าเป็น a dissociation เพราะ vt แต่แค่จะให้ดูว่า มันจะมี term ที่ทุกคนรู้จักก็คือ fusion beat ไม่ใช่ echo beat เอ่อ capture beat Fusion Beat กับ Capture Beat ที่ท่องๆ กัน ก็คือหมายความว่าตัวแคบๆ ที่โผล่มาแทรกในเครื่องเพลง มันเกิดจากการที่มี AV Dissociation ก็จริง แต่ว่า AV Note ฟังก์ชั่นปกติ เพราะงั้นถ้าสมมติว่า P wave มันหลุดมาอยู่ใน position ที่ free และ conduct ได้ มันก็จะ conduct แทรกลงมาเลย ไม่ว่าจะเป็น Fusion หรือเป็น Capture ก็ตาม เพราะงั้นการมี Fusion Beat หรือ Capture Beat เป็นตัว Proof ว่า AV node function นั้น Normal ถึงแม้จะมี AV dissociation นะครับ ก็อันนี้ก็จะเป็นตัวอย่างใช่ไหมครับ ก็เอามาถามได้ อันนี้ก็จะเห็นว่าถ้าสังเกตดีๆก็จะมี AV dissociation เห็น P wave มันมุดๆเข้าไปอย่างนี้ครับ ก็เป็น junctional rhythm rate ที่กึ่งๆ regular บ้างไม่ regular บ้าง เพราะว่าจริงๆพอ P wave มันมาอยู่ใน position ที่ free มันก็ conduct ได้ Keyframe effect ตัวนี้ก็จะมาสั้นกว่าปกติใช่ไหมครับ อ่าปกติของ junctional rhythm มันจะเท่านี้ แต่พออันนี้ P wave มาอยู่ตรงนี้ปุ๊บก็เลยดึง Keyframe effect มาข้างหน้า บอกได้เลยว่าอันเนี้ยคอนดักได้นะครับ เอ่อ เพราะงั้นถ้าจะเป็นโจทย์มาถาม คําถามนี้จะต้องตอบด้วยความรู้ของ sinus node dysfunction ไม่ใช่ AV block โอเคไหม ใช้เวลาทําความเข้าใจนิดหนึ่งนะ ก็ เอ่อ ไม่รู้มันจะเอามาออกข้อสอบอีกท่าไหน แต่ว่า แต่ว่า ต้องเข้าใจว่า Sinus Nod dysfunction กับ AB Block ไม่ใช่ชื่อโรค มันเป็นชื่อ pattern ของ disease ใช่ไหมครับ ชื่อโรคก็คือข้างล่างเนี่ย เป็น etiology ของ cyanotoxin dysfunction ก็แล้วแต่ degenerative drug induced หรืออะไรก็แล้วแต่ เพราะงั้น หลักๆจริงๆใน practice ก็คือเราวินิจฉัย epi block วินิจฉัย cyanotoxin dysfunction ก็คือไปหา cause Diagnosis จะเป็นคอร์สของ Sinus Node Dysfunction หรือว่าคอร์สของ AB Block อีกทีหนึ่ง เช่น คนใครมาด้วย AB Block ได้แอนโกนโนซิดสุดท้ายจะเป็น Endocarditis ก็ได้ อย่างนี้เป็นต้น คือไม่ได้เป็น AB Block ที่ได้แอนโกนโนซิดว่า AB Block เสมอไป ก็เอาไปท่องๆ แล้วเวลาขึ้นแกนราว ก็เอามานั่งเปิด แต่ส่วนใหญ่คิด AB Block ก็จะไม่ค่อยมี echo ไม่ค่อยได้ขึ้นแกนราว ทรีตเมนต์มันต่างกันที่พยายามเน้นว่ามันเป็นโรคของอะไร เพราะว่าอันนี้จะเอาให้ดูว่าถ้าเป็น Sinus node dysfunction Indication ในการใส่ pacemaker จะเป็น Symptom เป็นหลักเป็น Symptom base แทบไม่มี asymptomatic Synon Node Resonance ที่ใส่ PageMaker เลย จะต้องเป็น Symptomatic เสมอ ทีนี้ Symptomatic ที่ว่า มันจะมีเวิร์ดดิ้งที่เรียกว่าเป็น Rhythm Symptom Correlation หมายความว่า ตอนที่คนไข้มี Symptom แทรกจะต้องใช้ให้เห็น แต่ว่า Diagnosis ประเภทนี้เป็น Opportunistic หมายความว่าจังหวะมันต้องเหมาะ มันถึงจะเห็นจังหวะนั้นพอดี ใช่ไหมครับ เพราะงั้นมันเลยมีแอดที่มีความสตรองต่างกัน คือถ้าสมมุติว่าเราเห็น ซิมป์ต้อมคอลเลเรชั่นชัดเจนว่าช้าแล้วมีอาการ มันเป็นแอดที่คลาส 1 ว่าควรใส่ PaceMaker แต่ถ้าสมมุติว่ามันเป็นบางช่วงบางเวลา เช่น เป็นลมจากอะไรไม่รู้ใช่ไหมครับ แต่ว่าไปตรวจทีหลังเจอ Asymptomatic Pause เกิน 6 secs อันนี้ก็คือไม่รู้มันเกี่ยวกันหรือเปล่า Indication ก็จะประมาณกลางๆ ก็คือ 2B หรือว่าจับไม่ได้หรอกนะ ไม่รู้มันเกี่ยวหรือไม่เกี่ยว Bladicardia แล้วบอกเหนื่อยๆ เพลียๆ ไม่รู้จะเอา ว่าเป็นดีหรือไม่เป็นดี ไม่รู้ใส่เพลศแล้วหายหรือไม่หาย ใส่ไปก็แอปแอป 2B ใช่ไหมครับ แต่ถ้าสมมุติว่าเป็น Intermittent Pause แล้วก็ Pause ปุ๊บก็เป็นลมไม่เห็น ก็แอปแอป 1 เป็นต้น แต่จะเห็นว่าถ้า Diagnosis เป็น Symptomatic Diagnosis เป็น Synanodysfunction ต้องเป็น Symptom-based ในขณะที่ถ้าเป็น AV Block เนี่ยครับ มัน Prognosis มันต่างจาก Synanodysfunction และไม่จำเป็นต้องมีอาการก็ได้ ถ้าเป็น Second Degree AV Block ตั้งแต่ High Grade ขึ้นไปคือเกิน 2 ต่อ 1 ไม่นับ 2 ต่อ 1 นะครับ 2 ต่อ 1 ต้องมี Symptom แต่ถ้าเกิน 2 ต่อ 1 ไป เช่น 3 ต่อ 1 4 ต่อ 1 หรือ Complete Every Block ใส่ ไม่ว่าจะมี Symptom หรือไม่มี Symptom ก็ตาม ถ้าโจทย์ทำอิงเคส G มา แล้วก็ไม่มี Reversible Cause แล้วเป็น High Grade หรือ Third Degree Block ก็คือใส่ Paste ไม่ว่าจะมีอาการหรือเปล่า แล้วโจทย์ก็น่าจะชงมาว่าไม่มีอาการให้ทำอะไร ก็คือใส่ Paste อย่างนั้น แต่ว่าถ้าสมมุติว่าเป็น AB block DG ต่ำกว่านั้นต้องมีอาการ First degree ก็ได้ Second degree ก็ได้ ที่เป็น Mobitz Type 1 หรือ 2 to 1 ก็จะใส่เมื่อมี Symptom มียาใน Bradycardia ไหม ก็อาจจะมีโจทย์มาหลอกหรือว่า Choice มาหลอกนะครับ Bradycardia รักษาด้วย Device เป็นหลักเท่านั้น มี Indication เกี่ยวกับการใช้ยาคือ T-Opherine แต่ว่า T-Opherine ที่อยู่ใน Indication เป็นการ Trial Treatment ก็คือถ้าไม่ค่อยแน่ใจว่า Bradycardia ส่งผลต่อคนไข้ ทำให้มีซิมป์ต้อมหรือเปล่า ก็คือเขาแนะนำว่าทีออฟฟิลีนให้กินประมาณสักครึ่งปี แล้วดูว่าซิมป์ต้อม Improvement มีไหม ถ้ามีแปลว่าคุณไข้น่าจะได้ประโยชน์จาก Pacemaker ดังนั้นถ้าจะเป็น Treatment ที่เป็น Treatment นะ ให้ตอบว่าเป็น Medication ก็คือไม่มีข้อไหนให้ตอบ โอเค อันนี้ก็เป็น Classic EKG ที่ออกสอบครับ ทุกคนน่าจะตอบ EKG นี้ได้ เป็น Elegra Y-Complex Tachycardia ที่คิวันสมบัติมันมี Variable Width แต่ว่า Axis เดียว อันนี้ก็จะเป็น AAWPW Residence ทุกคนควรจะตอบ EKG อันนี้ได้ เพราะว่า มันคนอาจไม่เจอนะ แต่เจอในห้องสอบแน่ๆ โอเค อันนี้เป็น AF with WPW นะครับ Key ของมันคือ Elegra Y-Complex Variable QIS with แล้วก็ Single Axis นะครับ Single Axis หมายถึงว่าชี้ไปทางเดียวกันตลอด เวลาเจอ irregular y-complete ก็เฉียนประมาณนี้ครับ มี polymorphic vt ที่เหลือจะเป็น atrial fib เกือบทั้งหมด ก็เป็น with abandonment block หรือ pre-excitation แล้วก็มี artifact อันนี้เป็น polymorphic vt ก็จะเห็นว่า มันแยกกันที่มัน twist axis ด้วย คำว่า twist axis คือ อย่างเช่น v4 มันมี part ที่มันเป็นแหลมขึ้นใช่ไหมครับ แล้วก็มี part ที่เป็นแหลมลงอย่างนี้ มันก็จะเป็น Polymorphic วิธี ถ้าเป็น Pre-excitation ด้านเดิม มันก็จะหันหัวไปด้านเดิมตลอดเวลา ถ้าสมมุติว่าในฤทธิ์เดียวกัน เห็นว่ามันชี้ขึ้นบ้าง ชี้ลงบ้าง อันนี้เป็น Polymorphic วิธี Artifact ก็จะประมาณนี้ ถ้าโดนถามก็จะเป็นอย่างเงี้ยครับ ก็คือเห็นว่ามันเป็นขยักขยัก แต่ว่าจะมีคิวนิติกแทรกแทรกแทรกแทรกแทรกเนี้ยครับ คือปกติแล้ว capture beat เนี้ย ถ้าเรทเร็วมากมากโอกาสจะเกิด capture beat ถ้าไม่มี เพราะเมื่อกี้บอกแล้วโดยคอนเซปต์ ก็คือ p wave อยู่ในช่วงที่มันเปิดโล่งโล่ง มันก็จะนําลงมาได้ เพราะงั้นถ้ามันเป็น rapid wave attack ที่คาเดียโอกาสเจอ capture beat เป็นตัวเป็นตัวเนี้ยก็จะไม่มีเลยนะครับ ถ้าจะเป็นก็จะเป็น fusion beat นะครับ งั้นถ้าเราเห็นว่ามันเป็นคิวนิติก หน้าตาธรรมดา on top อย่างเงี้ย บอกได้เลยว่าน่าจะเป็น artifacts บางครั้งจะเห็น Lead ที่เป็น Normal ปนมาอยู่ ก็จะบอกได้เลยว่าที่เหลือไม่น่าใช่ ซึ่งก็ออกสอบได้เหมือนกัน ส่วนใหญ่ถ้าออกสอบก็พากินสัตว์ คีย์ที่ต้องตอบก็คือส่วนใหญ่เขาจะถามว่าทำอะไร 1. วินิจฉัยได้ไว้ใน AFVP Excitation 2. คือ Management 3. กลัวว่าถ้า AFWPW เร็วเกินไป อาจจะทำให้มัน Degenerate เป็น VF ได้ ตัวเลขไม่ต้องจำ ตัวเลขมันของ Fellow Cardio แต่ว่า Treatment หลักๆ ก็คือ ถ้าคนไข้ไม่ Stable มันจะ Treat เหมือน ACLS ทั่วๆ ไป ก็คือ Cardioversion เพราะงั้นปกติถ้าเป็นข้อสอบ เขาจะไม่เคยถามว่า Unstable จะทำไง เพราะทุกคนคงตอบได้ว่า Cardioversion คำถามจะถามว่าถ้าคนไข้เขา BP ดี บัตรวิเชิญดี ใจสั่นเฉยๆจะทำอะไร ซึ่งจะเห็นว่ายาที่อยู่ในลิสต์ที่เขาเล็กคอมเมนต์เนี่ยไม่มีใช้ในเมืองไทยสักตัว เรามี Frecainine มี Propafenone นะครับ แต่เป็นออร่อลฟอร์มหมด ไม่มี IV ฟอร์ม ดังนั้นยาที่อยู่ใน Guide Line จึงไม่... สามารถตอบได้ในเมืองไทย และก็อัมิโอดาโลนที่เรามีใช้อยู่ตัวเดียวในเมืองไทยนั้นเป็น It Contradiation อัมิโอดาโลนนั้นสามารถ Enhance Bypass-Head Conduction และทำให้มัน D-Energize เป็น VF ได้ง่ายขึ้น เพราะงั้นใน Guide รายปัจจุบันคือห้ามให้ งั้นรักษาหลักของคำถามก็จะถามว่าคนไข้ Stable ดี จะรักษาอย่างไรมี Cardioversion มีอัมิโอดาโลนให้ และที่เหลือก็ Choice อะไรก็ไม่รู้ แล้วก็หลัก ก็คือว่าต่อให้คนไข้ Stable ก็ห้ามต่ออัมิโอดาโลน หลักๆ ก็น่าจะประมาณนี้ คือต่อให้คนไข้ stable ดีในเมืองไทยก็น่าจะ Cardioversion โอกาสที่ Choice ข้อสอบจะออกมาแล้วมี Ibuprofenol, Ibuprofenol หรือ Ibuprofenol มาให้แทบไม่มีเลย เพราะว่าส่วนใหญ่จะถูกบล็อกไว้หมด หมายถึงว่ากรรมการจะบล็อกไว้ว่ายาไม่มีในเมืองไทย ห้ามเอามาออกข้อสอบ เพราะงั้นถ้าจะออกสอบ AFV Group EKG ต้องอ่านได้ แล้วก็แค่รู้ไว้ว่าห้ามให้ Amiodarone ไม่ว่าคนไข้จะ stable หรือไม่ โอเค อ่ะ เดี๋ยวจะพยายามไม่สาย ก็อันสุดท้าย อ่ะ สุดท้าย ยังไม่สุดท้าย Symptomatic PVC นะครับ ก็จะมี อ่านอีกก็จะเป็น PVC แล้วก็ถามว่าจะทำอะไร ส่วนใหญ่ที่คำถามที่ Challenge Resident ใน MCQ น่าจะเป็น Asymptomatic แต่เดี๋ยว Cover ทั้ง Symptom และ Asymptomatic แล้วกัน เวลาอ่านจริงๆก็คือต้องอ่านทั้งตัวที่เป็น Normal และตัวที่เป็น PVC ตัวที่เป็น PVC อ่าน Morphology ก็อาจจะเกินความสามารถนิดนึง แต่ว่าโดยหลักการแล้วมันเป็น List ที่ต้องเช็ค แต่ว่าสิ่งที่น้องๆควรจะทำได้คืออ่าน EKG ตัว Normal เนี่ยครับว่ามันนอมเมิลจริง หมายถึงว่ามันเป็นนอมเมิลฤทธิ์ที่ Normal Kilospects Normal P-Waves บอกว่ามันไม่น่าจะมี Structural Disease อันนี้เป็น The Mask ว่าต้องอ่านนะครับ เพราะว่าหลักๆเนี่ย เราจะรู้สึกว่าเวลา MCQ มา โผล่สั้นๆ จะบอกว่า ถ้า PVC มาไม่มีอาการ ให้ตอบอะไร ให้ตอบ Reassure คืออันนั้นมันน่าจะ 10 ปีที่ผ่านมา แต่ว่าปัจจุบันคือจริงๆ มันไม่ง่ายขนาดนั้นครับ การจะบอกว่า Reassure ได้จริงๆ ต้องผ่านการบอกได้ว่า Heart มันนอร์มัล ซึ่งประกอบด้วยประวัติใช่ไหมครับ ประวัติมันต้องไม่มีอะไรเลย ประวัติครอบครัวไม่มี Angina ไม่มี Heart Failure ไม่มีอะไรสักอย่าง ใช่ไหมครับ ตรวจร่างกายต้อง Normal หมด ใน practice จริงๆ ก็ตรวจแม่ๆๆๆ ไม่ได้ เพราะจริงๆ บางทีมันอาจจะมีแค่ heaving ไม่มี murmur อะไรอย่างนี้ครับ EKG ก็อย่างที่บอกว่าดูทั้งตัวที่เป็น PVC ว่าเป็น typical อิเดโรปาติก PVC อันนี้อาจจะยากสำหรับน้องบางคน แล้วก็คิดว่ามันคงไม่ได้เป็นประเด็นในสอบ MCQ แต่ว่าอย่างนิ้นน้อยสิที่น้องต้อง identify ได้คือ Q มันเป็นตัวที่เป็นธรรมดา ต้อง normal เพราะว่าถ้ามันไม่ Normal ด้วยเนี่ย น้องต้องสงสัยอย่างเช่นมี Q-Web เป็นไปหมด มันน่าจะเป็น MI เก่าอะไรอย่างเงี้ยครับ มันจะ Reassure อะไร ใช่ไหมครับ แต่ถ้าสมมุติว่าถ้ามันเป็น Poor Aware Progression Q-Web Anti-Reality คุณก็ต้องไป Screen CAD ถูกไหม อะไรประมาณนี้เป็นต้นนะครับ จริงๆ ก็ปัจจุบันคนจะทำ Echo To Cry ใช่ไหมครับ แต่ว่าถ้าเป็นโจทย์เอาจริงๆ เนี่ย การตรวจร่างกาย Normal หมด EKG Normal หมด ยกเว้น PPC เนี่ย เพียงพอนะครับ ไม่ใช่ว่าเราต้อง echo เท่านั้น แผนว่าถ้ามันมีอะไรก็ตามที่เรามันมั่นใจได้ว่ายังไงก็ไม่มี satural disease เนี่ย echo ไม่ต้องทำก็ได้ แต่ OPD เราที่ฟังแค่ 2 แม้ก็ส่วนใหญ่ก็ส่ง echo เลย cad เฉพาะที่สงสัยนะครับ hoter ก็ไม่ได้ทำทุก line หลักๆ หลักๆ คือถ้าเป็น Ideopathic PVC Treat สำหรับ Milk มีอาการเท่านั้น เพราะงั้น Step ของการ Identify Case คือมันเป็น Ideopathic PVC หรือเปล่า ด้วยที่บอกไปเมื่อสักครู่นี้นะครับ ทั้งประวัติตรวจร่างกายและ Investigation ถ้าหากไม่มีอาการเนี่ย ส่วนใหญ่เราไม่ทำอะไร คือจะให้ดูว่าแม้แต่ Indication ของการจี้อาซีมันตรอก PVC เนี่ยมันจะต้องเป็น Repeatedly Modern 20% Per Day และ 2B ถ้ามีอาการก็จะเป็นจี้หรือให้ยา ยาที่ให้ก็จะเป็น Beta Blocker CCB และ Frecranide ซึ่งยาพวกนี้จะแอปพลายเฉพาะ Ideopathic PVC เพราะ ECHO มัน Normal มันให้ได้หมด อ่า จะมีอีกอันหนึ่งที่อาจจะถูกถามคือ pvc induced cardiomyopathy เหมือนกับว่า pvc เยอะก็เลยเกิด lv dysfunction พวกนี้ echo ว่าจะเป็น lv dysfunction pvc ควรจะเกิน 10% ต่อวันขึ้นไป ซึ่งอันนี้น่าจะเป็นการทำโฮเตอร์ไปแล้ว เพราะงั้นถ้าถามก็คือถามว่า คนไข้มี pvc มี heart failure มี lv dysfunction แล้วถามว่าทำอะไรก็อาจจะมีการติดโฮเตอร์เพื่อดูว่า pvc เกิน 10% หรือเปล่า โอเค พวกนี้ส่วนใหญ่ก็คือถ้าได้ Identify ได้ก็จี้ เวลาหมด เอาไปอ่านเองแล้วกัน ก็เขียนเขียนไว้พอสมควร ถามว่า VT ทำอะไร จริงๆ เขียนสไลด์ไว้ข้อคลุมพอดี เวลาหมดแล้ว เดี๋ยวเอาสไลด์ไปดู ได้นะครับ แล้วก็มี qt prolongation หลักหลักก็คือ เอ่อ ต้องคํานวณ ซึ่งถ้าเป็นข้อสอบเม็ดมันไม่มีเครื่องคิดเลขเข้าไป ตัวเลขมันต้องง่ายนะครับ ให้ระวังไว้นิดหนึ่งว่าจริงจริงแล้วสูตรมัน มันไม่ใช่สแตนดาร์ด สิงเกิ้ลสแตนดาร์ด มันมีสูตรเต็มไปหมดครับ แล้วก็ในแต่อันเนี้ยใช้ในประวิบที่ต่างกัน เอ่อ Parset Formula เองก็ Overcorrection ไม่ว่า Heart Rate จะเร็วหรือจะช้ามากเกินไป เพราะงั้น เอาจริงๆ มันอาจจะไม่ใช่สูตรที่ดี ถ้าหากไม่ใช่ EKG แบบ Normal Setting หลักๆ คร่าวๆ อันนี้ เดี๋ยวไม่ต้องถ่าย เราจะไปเอาสไลด์ไปหนู ว่าสถานการณ์ไหนเขาใช้อะไรเยอะ หลักๆ ก็น่าจะเป็นการ Identify Cost ส่วนใหญ่ของ Medicine โจทย์มักจะเป็น Acquire Acquire ที่ว่าคือไปรีวิวยา ท่องยามันเยอะ แต่ว่าทุกคนอาจจะพอผ่านหูผ่านตาบ้าง เช่น Macrolyte, Quinolones, Anti-psychotic drug และ Anti-immune drug เราก็ต้องระวังเรื่องคอมบิเนชั่น เดี๋ยวไปนั่งอ่าน มี Risk Factor ของดักอินดิว QT Prolong จะได้ไม่เกินเวลาอาจารย์ประยะ เดี๋ยวค่อยเอาสไลด์ไปดู