1. Principios clínicos en reumatología

Overview

La clase introduce los conceptos fundamentales de la reumatología, centrándose en la diferenciación entre dolor articular y extraarticular, el examen físico, el abordaje clínico del dolor musculoesquelético y la importancia de reconocer patrones para el diagnóstico diferencial.

Conceptos Iniciales en Reumatología

• Es fundamental distinguir entre artralgia (dolor articular sin inflamación) y artritis (dolor articular con inflamación de la sinovia).
• La reumatología, junto con la oftalmología y la dermatología, son especialidades con métodos diagnósticos propios y a menudo poco comprendidos por otros médicos.
  • En oftalmología, pocos médicos no especialistas saben examinar adecuadamente el fondo de ojo.
  • En dermatología, describir lesiones de manera útil es difícil, ya que el diagnóstico es muy observacional.
  • En reumatología, la descripción precisa del dolor y sus características es clave y no siempre es comprendida por otras especialidades.
• El primer paso ante un paciente con dolor es definir si el dolor es articular (dentro de la articulación) o extraarticular (fuera de la articulación, como tendones o ligamentos).
• Los criterios para diferenciar dolor articular y extraarticular son más útiles en articulaciones medianas o grandes.

Dolor Articular vs. Extraarticular

• Dolor articular:
  • Suele ser profundo y mal localizado; el paciente refiere dolor en toda la articulación (“me duele toda la muñeca”).
  • Se agrava con movimientos tanto activos como pasivos.
  • Los rangos articulares están disminuidos: la articulación no se mueve en todo su rango normal, como una bisagra dañada.
  • Puede acompañarse de crujidos, inestabilidad, bloqueo, deformidad y signos de flogosis (inflamación), aunque estos últimos son más útiles en articulaciones grandes.
• Dolor extraarticular:
  • Es localizado; el paciente puede señalar con precisión el punto de dolor (“me duele aquí”).
  • Se agrava solo con movimientos activos.
  • Los rangos articulares están conservados: la articulación se mueve normalmente.
  • Ejemplo: dolor puntual en un tendón o ligamento.
• La evaluación clínica incluye la búsqueda de tumefacción, crujidos, bloqueo, deformidad y signos inflamatorios, aunque su utilidad depende de la articulación.

Artralgia vs. Artritis

• Artritis:
  • Implica inflamación de la sinovia, que se traduce en hinchazón visible y pérdida de la línea articular al palpar.
  • El conteo articular es la técnica para identificar y graduar la tumefacción y el dolor en cada articulación.
  • Se palpa la línea articular buscando depresión (normal) o relleno (sinovitis).
  • La sinovitis puede ser leve, moderada o severa, según la cantidad de líquido y la hinchazón.
  • La presencia de sinovitis orienta el diagnóstico hacia tipos de artritis.
• Artralgia:
  • Dolor articular sin inflamación de la sinovia.
  • No hay hinchazón ni alteración de la línea articular.
  • El diagnóstico diferencial se orienta hacia enfermedades que cursan con dolor articular sin inflamación.
• El aprendizaje del conteo articular es subjetivo y requiere práctica, ya que la percepción varía entre examinadores.

Dolor Mecánico e Inflamatorio

• Dolor mecánico:
  • Empeora con el esfuerzo físico y mejora con el reposo.
  • Ejemplo típico: dolor lumbar tras levantar peso, que mejora al descansar.
  • No suele despertar al paciente por la noche.
  • Puede presentarse a cualquier edad y su duración es variable (días, semanas, intermitente).
• Dolor inflamatorio:
  • Empeora con el reposo y mejora con la actividad física.
  • Es más intenso en la mañana o tras periodos de inactividad (rigidez matutina).
  • Puede despertar al paciente durante la noche debido al dolor.
  • Es característico en pacientes jóvenes (menores de 40-45 años) y de curso crónico (más de 3 meses).

Monoartritis, Oligoartritis y Poliartritis

• Monoartritis (afecta una sola articulación):
  • Aguda (<6 semanas): la principal sospecha es artritis séptica, por lo que se debe realizar artrocentesis para descartar infección.
    • Otras causas: gota, condrocalcinosis (cristales), artritis reactiva (antecedente infeccioso, uveítis, diarrea).
  • Crónica (>6 semanas): considerar tuberculosis y neoplasias; puede requerir biopsia sinovial.
• Oligoartritis (2 a 4 articulaciones):
  • Aguda: causas principales son artritis por cristales y artritis reactiva.
  • Crónica: pensar en enfermedades difusas del tejido conectivo (EDTC) como lupus, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, esclerosis sistémica, miopatías inflamatorias, enfermedad mixta o indiferenciada del tejido conectivo, y espondiloartritis.
    • En mujeres, suele asociarse más a EDTC; en hombres y miembros inferiores, es más típica de espondiloartritis.
• Poliartritis (5 o más articulaciones):
  • Aguda: considerar artritis reumatoide, otras EDTC, artritis viral (VIH, hepatitis C), postinfecciosa y espondiloartritis.
  • Crónica: la poliartritis simétrica sugiere artritis reumatoide; también considerar espondiloartritis, vasculitis (menos frecuente) y causas paraneoplásicas (adultos mayores con sinovitis y serologías negativas).
• La clasificación según el número de articulaciones y el tiempo de evolución es clave para orientar el diagnóstico diferencial y el manejo.

Dolor Extraarticular por Región

• Mano:
  • Tenosinovitis flexora: palpación de tendón engrosado en la palma.
  • Tenosinovitis extensora: dolor y engrosamiento en el dorso de la mano.
  • Síndrome del túnel carpiano: dolor y parestesias en los tres primeros dedos y mitad del cuarto; múltiples maniobras diagnósticas (Tinel, Phalen, etc.).
  • Canal de Guyon: compresión del nervio cubital, dolor en el quinto dedo y mitad cubital del cuarto.
• Muñeca:
  • Enfermedad de De Quervain: tenosinovitis del extensor corto y abductor largo del pulgar; dolor en la tabaquera anatómica, maniobra de Finkelstein.
• Codo:
  • Epicondilitis lateral (codo de tenista) y medial (codo de golfista): microdesgarros en tendones de los epicóndilos, dolor con movimientos repetitivos.
  • Bursitis olecraniana: hinchazón de la bursa, típica en gota.
  • Tendinitis del tríceps: dolor sobre el olecranon, frecuente en quienes hacen ejercicio.
• Hombro:
  • Manguito rotador: causa más frecuente de dolor de hombro (>95%); incluye supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor.
  • El diagnóstico se apoya en ecografía para buscar desgarros (parciales, totales, completos).
  • El examen físico evalúa rangos articulares: rotación interna/externa, flexión, extensión, abducción, aducción y elevación (fijando la escápula para aislar el movimiento del hombro).
• Cadera:
  • El dolor típico es en la ingle (no en glúteos ni zona lumbar).
  • La sinovitis no es palpable.
  • La rotación de cadera es la maniobra más útil para detectar patología articular.
  • Bursitis trocantérica: dolor en la zona lateral del muslo, sobre el trocánter mayor.
• Rodilla:
  • El dolor puede ser anterior (patelofemoral, tendinitis rotuliana), lateral (síndrome de la banda iliotibial, tendinitis de la pata de ganso), o posterior (quiste de Baker, tendinitis discotibial).
  • Existen múltiples maniobras para evaluar ligamentos y meniscos (bostezo, cajón anterior/posterior, etc.).
• Tobillo y pie:
  • Tendón de Aquiles: engrosamiento y dolor posterior.
  • Tenosinovitis del tibial anterior/posterior: dolor alrededor de los maléolos.
  • Síndrome del seno del tarso: dolor lateral tras esguinces.
  • Túnel del tarso: compresión del tibial posterior, parestesias en la planta y zona interna.
  • Tenosinovitis de peroneos: dolor en la cabeza del quinto metatarsiano.
  • Fascitis plantar y espolón calcáneo: dolor en la planta del pie, diagnóstico por palpación.
  • Neuroma de Morton: dolor y parestesias entre tercer y cuarto metatarsiano, asociado a calzado ajustado.

Derivación y Especialidades

• Reumatólogo:
  • Evalúa causas autoinmunes, inflamatorias y degenerativas no quirúrgicas.
  • Aborda enfermedades sistémicas y crónicas del aparato musculoesquelético.
• Traumatólogo:
  • Maneja lesiones agudas, post-traumáticas y realiza tratamientos quirúrgicos.
  • Atiende desgarros musculares, esguinces recientes, fracturas y cirugías protésicas.
• Neurólogo:
  • Indicado cuando hay síntomas radiculares, neuropáticos o compromiso neurológico (dolor irradiado, parestesias, debilidad).
• La correcta derivación es fundamental para evitar retrasos en el diagnóstico y tratamiento, especialmente en sistemas de salud con acceso limitado a especialistas.

Examen Físico y Conteo Articular

• El examen físico busca diferenciar entre articulaciones normales y con sinovitis.
  • Se palpa la línea articular: en condiciones normales se percibe una depresión; en sinovitis, la depresión desaparece y se siente relleno o hinchazón.
  • La técnica varía según la articulación (índice para interfalángicas, pulgares para metacarpofalángicas, oleada y témpano para rodilla, etc.).
• El aprendizaje requiere práctica repetida en pacientes sanos para reconocer lo patológico.
• El conteo articular es subjetivo y puede variar entre examinadores, similar al tacto vaginal en ginecología.

Infiltraciones

• La infiltración consiste en introducir medicamentos (corticoides, anestésicos, ácido hialurónico, etc.) en una articulación o tejido blando mediante una aguja.
  • Se utiliza tanto con fines diagnósticos (prueba terapéutica) como terapéuticos (alivio del dolor, reducción de la inflamación).
  • Las articulaciones más comunes para infiltrar son la rodilla, el túnel del carpo y las sacroilíacas.
  • Existen diferentes abordajes según la articulación.
  • La infiltración puede ser un alivio temporal; la terapia física es fundamental para evitar recurrencias, especialmente en problemas extraarticulares.

Key Terms & Definitions

• Artralgia: Dolor articular sin inflamación objetiva.
• Artritis: Inflamación de la sinovia que causa dolor y tumefacción articular.
• Sinovitis: Inflamación de la membrana sinovial, responsable de la hinchazón en la artritis.
• Tenosinovitis: Inflamación de la vaina de un tendón, palpable como engrosamiento o cuerda.
• Infiltración: Procedimiento de introducir medicamentos en una articulación o tejido blando con aguja, con fines diagnósticos o terapéuticos.

Action Items / Next Steps

• Repasar y practicar maniobras semiológicas específicas para cada región anatómica (mano, muñeca, codo, hombro, cadera, rodilla, tobillo y pie).
• Realizar el conteo articular en compañeros y pacientes para familiarizarse con la palpación de articulaciones normales y patológicas.
• Estudiar y practicar maniobras diagnósticas para el síndrome del túnel carpiano, hombro doloroso y lesiones de rodilla.
• Profundizar en las diferencias clínicas entre artritis mecánica e inflamatoria, y en los patrones de presentación de las enfermedades reumatológicas.
• Consultar material adicional sobre técnicas de infiltración y sus indicaciones en diferentes patologías.