1. Principios clínicos en reumatología

Ahora sí está bien, ¿verdad? Ahora sí, doctor. Perfecto. Entonces, esta es la idea de la primera clase, es más o menos ubicarlos en qué es lo que es reumatología. Entonces, lo más, digamos, lo más básico que hay que aprender es diferenciar artralgias de artritis. Luego vamos a hablar acerca de más o menos cómo es personalmente a bordo los pacientes. Primero, hay tres especialidades, siempre lo digo, hay tres especialidades incomprendidas en la medicina. Reínmato, oftalmo y dermato. En oftalmología no creo que haya muchos de ustedes que sepan examinar un fondo de ojo o ver lo que hay que ver en el fondo de ojo, ¿no? Son muy poquitos probablemente. Es algo casi exclusivo de los oftalmólogos y pocos de nosotros sabemos hacerlo. Personalmente tampoco lo sé todavía. En dermatología lo mismo, ¿no? Describirle las lesiones al dermatólogo. Es difícil, ¿no? Porque a pesar de que las lesiones básicas, los conceptos de las lesiones básicas los tenemos casi todos, describir una lesión para que le sea útil a un dermatólogo es difícil, porque sus diagnósticos son muy observacionales, no tienes que mirar la lesión y eso te hace acordar a qué lesiones. Y lo de nosotros, de renguato... No saben describir ni las características del dolor, de si tienen una sinusitis, más o menos qué datos son útiles para guiar. Eso es algo de estas tres especialidades que nadie más, o sea, ninguna otra especialidad lo entiende o lo puede traducir a los demás. Por ejemplo, oftalmo, fuera de nosotros tratar una conjuntivitis bacteriana o chalaza o interigio, no hacemos más, no sabemos más. Dermato, alergia y hongos quizás es la mayoría de cosas que podemos hacer y más cosas no podemos hacer. Rengmato, darle algo para el dolor temporalmente es lo que la mayoría suele hacer, ¿no? Sin llegar a un diagnóstico. Entonces, acá hay cosas que todos tenemos que aprender. Si es que uno ha rotado, no ha hecho tal muy dermato, aprovechenlo para que pueda ser útil más adelante. Y como siempre digo, si me quieren interrumpir durante la exposición por alguna pregunta o duda, normalmente pueden... No hay problema, no me van a quitar el hilo. Entonces, ¿qué hacemos con el paciente cuando viene con dolor? Si es dolor hay que definir primero si es dolor articular o no articular, o sea, extraarticular. Estas son las maneras, la manera como se diferencia, pero tiene más o menos utilidad de acuerdo a la articulación donde uno esté evaluando. Por ejemplo. Estas de aquí suelen ser más útiles para articulaciones medianas o grandes, no suelen ser muy útiles para articulaciones pequeñas, pero más o menos es la idea. Digamos, si es articular, el dolor es un dolor profundo o no localizado, uno le pregunta al paciente, ¿dónde te duele? Y el paciente te dice, no sé doctor, me duele la muñeca, pero ¿en qué parte de la muñeca? No, no sé, toda la muñeca. Cuando es no articular, o sea, extraticular algún tendón, algún ligamento o algo así, entonces el paciente te dice, sí, doctor, me duele la muñeca, pero me duele aquí, con el índice de la señal, ¿no? Una parte muy puntual de la muñeca, por ejemplo. Entonces, si te da un dolor difuso, no localizado, probablemente sea un problema de la misma articulación de la muñeca y si te da un dolor muy bien localizado en un punto muy exquisito, probablemente sea extraticular algún tendón, ligamento o algo así. ¿Qué es provocar? El dolor es provocado o empeorado con movimientos activos y pasivos. Es articular y solo pasivo es no articular. ¿Qué es movimiento activo y pasivo? El activo es el que el paciente mismo hace. Uno le pide al señor, ¿sabes qué? Flexiona el codo, el señor mueve el codo. Y pasivos, alguien le flexiona el codo, alguien le agarra el brazo, la muñeca y le dobla el codo. Eso es pasivo. Alguien más te lo hace, el examinador lo hace. En los rangos articulares es... según mi manera de ver, la localización del dolor y los rangos es la parte más útil de todos estos tres. Los rangos articulares están disminuidos en la parte articular y los rangos están conservados en la extra, en la no articular. ¿Cómo entienden esto? Más o menos como un ejemplo de la puerta, ¿no? La puerta tiene bisagra. Las bisagras, cuando están viejas, dañadas, corroídas, esa puerta no abre por completo ni tampoco cierra, ¿no? Por completo se queda semiabierta o no llega a lo que normalmente una bisagra nueva llega. Entonces, así se entiende, ¿no? Las articulaciones son como bisagras y cuando están gastadas, dañadas, destruidas, el rango normal que tienen, porque todas las articulaciones tienen un rango normal de movimiento, se ve disminuido. Y cuando es extraarticular, o sea... Siguiendo el ejemplo, fuera de la bisagra, no sé, pues que un tornillo de la bisagra esté mal puesto, que eso sería desarticular, no interfiere con la movilidad de la puerta, ¿no? Algo así funciona. Y crujir, estabilidad, bloqueo, deformidad, flogosis ayudan para la parte articular, pero no siempre son útiles. Por ejemplo, yo entiendo que si buscan libros de semiología un poco antiguos van a encontrar que... buscar flogosis en manos era lo que tenían que hacer antes, ¿no? Y no necesariamente ya eso es útil ahora, ¿no? Por lo menos para quien lo encuentre así es algo muy severo, muy tardío, ¿no? Ya no sería tan útil. Sí sigue siendo útil en grandes, ¿no? La rodilla, el hombro, quizás el codo. Sí es útil encontrar flogosis, pero pequeñitas no. Entonces ya tenemos más o menos una idea de cómo diferenciamos el dolor articular del extraticular. Una vez que encontramos que es articular, o sea, dentro de la articulación hay que definir, ¿es artralgia o es artritis? ¿Qué es artritis? Se traduce más o menos como la inflamación de la sinobia. Casi todas las artritis tienen que ver con la sinobia, la inflaman y por eso pasa. Y artralgia es cuando no está inflamada la sinobia. Entonces, ¿cómo vemos esto clínicamente? Acá en la foto ustedes pueden ver. pueden ver que estas entrefalángicas proximales están evidentemente hinchadas, ¿no? Esto todo el mundo lo puede ver. Pero, ¿cómo lo vemos nosotros clínicamente? Hacemos algo que es contar, es el conteo articular. El conteo articular es examinar las articulaciones. Hay una técnica para esto, ¿no? Entrefalángicas proximales, metacarpos, muñecas, codos, hombros, rodillas, tobillos, pies. Hay técnica para esto. Pero, en resumen, ¿qué es lo que se hace acá? Se agarra y este es un abanito, digamos, ¿no? Este es un falange, una falange, y esta es la articulación. Lo que se hace es sentir la línea. Esto es una articulación normal, que es cero. Palpamos y sentimos la línea articular. Se siente como una depresión en donde correspondería la articulación, terminando los, digamos, el ejemplo de las falanges acá. Eso le decimos nosotros DTL, ¿no? El D es dolor. de tumefacción y L es el rango de movilidad. En el caso del sinovitis, la tumefacción sería 0, que es normal, 1, que es moderada, 2, perdón, 1, que es leve, 2, que es moderada, 3, que es severo. Entonces, esta articulación que es normal, que tiene así un poquitito de líquido, que es esto anecoico que ve acá, lo anecoico es negrito, es un poquito de líquido que todas las articulaciones tienen. Acá hay una sinovitis leve, el líquido está un poco más aumentado. Y esto es palpable porque se siente. De lo que antes uno sentía la línea articular acá, una depresión, ya lo siente lleno más o menos como de un líquido, una gelatina, algo así es más o menos para que entiendan. Se siente entonces ya con esto ya tiene sinovitis. Si tiene sinovitis, tiene artritis. Y nuestro diagnóstico diferencial va a ir hacia los tipos de artritis. Si es artralgia, no tiene sinovitis, nuestro diagnóstico diferencial va a ir para enfermedades que van con artralgia. Esta es moderada. El líquido está más grande, tiene más volumen. Incluso acá se ve un poquito de hinchazón en la piel. En la piel que es planita, se ve un poquito hincha. Y acá es una severa, una sinobitis severa. Acá ya hay bastante líquido, ya la sinobitis está crecida y acá es evidentemente la deformidad, el edema de la piel. Ya es visible, acá también es un poco visible, aquí es mucho más visible. Entonces, siguiendo el ejemplo anterior, esto sería quizás un 2 o 3 de repente. una vez que tenemos ¿qué otra cosa nos puede ayudar? el aprender a contar el aprender a diferenciar esto, lo normal, el relevo pero toma tiempo semanas, meses, años es muy difícil, hay cursos para contar pero es muy difícil que alguien de cero aprenda a contar en un curso entonces ¿Cómo harían ustedes? Aunque van a rotar tiempo, probablemente algunos puedan aprender más o menos cómo se siente una articulación coincidentista de moderado severo. pero no van a ser todos y también varía de examinador a examinador. Esto es algo muy subjetivo. El ejemplo es con el tacto vaginal. El tacto vaginal que se hace en ginecología, han visto que las obstetricas y los médicos, incluso entre mismos médicos o entre mismos obstetricas, dan diferentes números de acuerdo al tacto que hacen en el mismo paciente. Lo mismo es con nosotros. No hay una correlación entre examinadores, no se ha conseguido lograr eso, a pesar de que hay técnicas descritas, no se ha conseguido que todas las personas contemos relativamente parecido. ¿Qué otra cosa se puede hacer? Entonces nos ayuda un poco con el dolor mecánico o inflamatorio. El dolor mecánico, vamos primero por la parte lumbar y luego nos atrapalamos a la parte articular. El dolor lumbar inflamatorio mejora con el reposo. ¿Cuál es el ejemplo de un dolor lumbar mecánico? El dolor lumbar mecánico es el ejemplo cuando uno levanta algo pesado. Su papá o mamá les pide ayuda para levantar algo pesado y lo están levantando y ahí sienten un dolor intenso, intenso, intenso, súbito en la zona lumbar. ¿Qué es lo que hacen ustedes ahí? Lo primero que van a hacer es echarse y descansar, porque el reposo mejora. Están que les duele la espalda. Ustedes piensan que van a querer levantar otra vez o salir a correr, a caminar. Van a quedarse echaditos. Entonces, ¿por qué no quieren hacer nada? Porque el ejercicio lo empeora y uno descansa, se echa en su cama a descansar y duerme tranquilito. Y recién cuando uno quiere pararse, se le vuelve a doler la espalda. Entonces, no hay despertadas nocturnas en el becán. Porque cuando uno está echado durmiendo es cuando más descansa. ¿El inflamatorio cómo es? en inflamatorio es al revés. De lo que antes mejoraba con el reposo, o sea, como les decía, ¿no? Les duele la espalda por levantar mucho y se quieren echar a descansar. Este no, ¿no? Le duele, despierta con el dolor en la mañana y digamos que se echa a descansar un rato y el dolor va empeorando, empeorando, empeorando, empeorando. O llega de trabajar, ¿no? Esa es otra cosa que se pregunta. Llega a trabajar, a su casa y se sienta a ver televisión o se echa a ver televisión y ahí empieza el dolor, ¿no? en el día no tenía nada, porque en el día mejora con el ejercicio. Se sienten, van al gimnasio, ya no les duele, llegan a su casa a descansar y ya otra vez les empieza a doler. Y estas sociedades fatales nocturnas, o sea, el dolor empeora tanto con el reposo que cuando uno reposa más que cuando está dormido, el dolor empeora mucho más. Empeora tanto que al paciente lo despierta. O sea, es el dolor lo que le termina despertando. No digamos que fue al baño y se dio cuenta que le dolía, no, es el dolor lo que le hace abrir los ojos. Y en la parte, como les decía, lumbar, para hacer lumbar inflamatoria, tiene que ser un paciente joven, ¿no? , menor de 40 a 45 años, y tiene que ser mayor a tres meses, o sea, un tiempo mayor a tres meses. En la parte mecánica, en cualquier edad, cualquier persona puede tener dolor lumbar, no hay problema. en la alergia mecánica y la edad es variable, ¿no? Cualquier edad, cualquier persona, el problema del tiempo también. A veces son días, semanas, digamos, intermitente, viene y va, desaparece. No hay un curso típico, ¿no? Acá sí es casi diario por más de tres meses. Entonces, si es un dolor, digamos, articular de manos, muñecas, codos, y uno pregunta esto, ¿y es inflamatorio? Ya, bueno, quizás te haga pensar en que es de artritis, ¿no? Luego... Esta es otra cosa que les puede ser útil a ustedes. Tiene que ser la definición de artralgias clínicamente sospechosas. ¿Cómo es esto? La idea era que uno examina, no tiene artritis, o sea, al examinar no tiene sinovitis, solo es artralgia, pero tiene alguna de estas cosas, ¿no? Tiene una duración menor de un año. ¿Por qué ponen esto? Porque cuando ustedes estén en consulta o vean a alguien en consulta, o los pacientes mismos, ¿no? Te dice el paciente, doctor, ¿qué tengo, artritis o artrosis? Porque esa es siempre la disyuntiva entre medicina general, medicina interna, entre los pacientes, cuál enfermera tengo. Y como esa artrosis es muy común y de las autoinmunes, bueno, la artritis también es, digamos, el diferencial de esto. Entonces el paciente te pregunta, doctor, ¿qué tengo, artritis o artrosis? Estos criterios son para intentar más o menos diferenciar una de otra. En personas que no saben contar ayuda a dice síntomas menores de un año. ¿Por qué? Porque si tuviese síntomas de larga data, mucho tiempo, probablemente no sea una enfermedad seria, no? Probablemente sea artrosis nomás o osteoartritis, que es el nombre correcto. Entonces, si tiene síntomas de poco tiempo y ya está en la consulta, no probablemente sea algo serio, no es algo que le ocasiona tanta molestia que en poco tiempo ha tenido que ir a la consulta. Síntomas localizados en metacarpoflángicas, en articulaciones metacarpoflángicas. ¿Qué es esto? Cuando nosotros tenemos, las enfermedades tienen ciertos patrones que son típicos de la enfermedad. Por ejemplo, en osteoartritis, que es artrosis, otra vez les digo, en osteoartritis el... Un patrón típico de dolores interfalángicas proximales y distales. Los deditos, digamos. Y el patrón típico de artritis reumatoide es de metacarpofalángicas e interfalángicas proximales. O sea, los nudillos y las interfalángicas proximales. Entonces, ¿qué hicieron aquí? Aquí les quitaron las interfalángicas para evitar la equivocación. Y si es que el paciente tiene dolor en metacarpofalángicas, ya te habla de que de repente llegó una enfermedad. La rigidez matutina de más de una hora. Todos los problemas articulares, toditos, tenosinobitis, espartritis, artritis mamorra, todos, todos, todos, incluso algunos neurológicos también, tienen algo que se llama rigidez matutina, que después de un reposo prolongado se sienten rígidos, duros, y toma un tiempo, digamos que en calentar para que uno se sienta normal otra vez. Ese tiempo es el que le dice más de más de una hora. Pocas enfermedades, si no es que ninguna, dan una rigidez matutina de más de una hora que no sea artritis reumatoide. Porque todas, todas las demás dan rigidez de 5 minutos, 10 minutos. Osteoartritis da rigidez de media hora y así. Entonces, si tiene más de una hora, probablemente es con un paciente con artritis reumatoide. Síntomas más severos presentados en la mañana. Como les dije en la parte de mecánico inflamatorio, ¿no? El inflamatorio. Empeora con el reposo y en la mañana cuando estás despertando es cuando has reposado más tiempo, ¿no? Un familiar con artritis reumatoide también, ¿no? El examen físico, acá hay dos cosas. Uno es dificultad para hacer el puño. Este es el puño, ¿no? Como ven acá, como cuando va a dar un golpe, cierra todo el puño por completo. ¿Y qué pasa con los pacientes con artritis? La sinovitis es tan grande en las articulaciones que no le permite completar el rango, como tenemos que articular. Y como no le permite completar el rango de las metacarpos y de las interferencias proximales y distales, ya no cierra el puño por completo. Entonces, no tiene un puño incompleto. Si es el puño incompleto, entonces quizás sea algún tipo de artritis. Y lo otro es el squeeze. El squeeze es hacer la presión en las metacarpos calánchicas. Y si es que le duele, ya debe estar pensando en la artritis reumatoide. Esas son maniobras que, bueno, tienen utilidad. Poca, pero cuando uno no sabe contar ayuda bastante. Entonces, una vez que ya tenemos a nuestro paciente ya definido como artritis, entonces hay que preguntarle cuánto tiempo tiene el artritis. De esto hay varias maneras de clasificarlo. Se puede clasificar como aguda, como crónica, como subaguda. de acuerdo al tiempo y ahí pues el monoartritis, la oligoartritis, poliartritis. Yo le he intentado simplificar las cosas para no marearlos porque mi intención es que ustedes cuando terminen el semestre, bueno, obviamente no van a ser reumatólogos, pero tienen que estar muy ubicados en qué se piensa, cómo se piensa, cuál es el diferencial que se suele pensar. Entonces, en el tema de artritis esto ayuda. digamos, tengo una monoartritis, una sola articulación aguda menos de seis semanas, crónica más de seis semanas. Entonces, ¿cuál es el diagnóstico de una monoartritis aguda? Siempre escéptica. La principal sospecha en una monoartritis aguda es escéptica. Tú estás forzado a hacer la artrosentesis cuando tienes una monoartritis aguda porque siempre puede ser una escéptica. Entonces le haces la artroséntesis y una vez que descartas que es séptica, recién te pones a pensar en esta sección, ¿no? Los cristales como gota o conalcalcinosis, que es el depósito de cristales, no es tan común, es más común que sea olivo, pero también puede ser mono. Más común que sea de articulaciones medianas, también puede ser monograno. Pero siempre primero es una séptica, no salvo el apodagra, que el apodagra que es una sola... Una metatarsofalangica que ahí sí se piensa de frente en gota primero, no una séptica. Se piensa en monartritis aguda de las grandes, rodillas, hombros, así, séptica primero. Y una reactiva también. Por eso la reactiva tiene que haber el antecedente de la infección, o si tienen uveitis, si tienen ojo rojo, o la diarrea, o un paciente muy joven, muy joven con una reactiva, también se les sospecha. Si es crónica, una monoartritis crónica es séptica también, pero por tuberculosis principalmente. Y lo otro que sí tienen que tener en la mente es que las monoartritis crónicas también se piensa en neoplasia. Las monartritis crónicas, digamos una rodilla, ¿no? Que esté con artritis muchas semanas o meses, uno siempre va a terminar en la biopsia de la sinovia una vez que ha buscado otros gemes para buscar el TBC y neoplasia. Esas son las cosas más frecuentes que se tienen que buscar acá. La oligartritis. La oligartritis es de dos a cuatro articulaciones. O sea, las dos a cuatro articulaciones tienen sinovitis. Si es aguda. Acá se va a pensar en cristales de frente o si no artritis reactiva. Si es crónica o no hay artritis crónica, se va a pensar más en NTCs. ¿Qué NTCs qué son? Son enfermedades difusas de tejido conectivo. Van a ser en sus clases lupus, artritis reumatoide, shogren, miopatías inflamatorias, así. Todas esas son enfermedades difusas de tejido conectivo. ¿Cuáles son? Lupus, shogren, artritis reumatoide, esclerosis sistémica, miopatías inflamatorias. enfermedad mixta de tejido conectivo y enfermedad indiferenciada de tejido conectivo. Esas son las ACD-TESAS. Y la que va con la parte predominante de la articulación es artritis reumatoide, ¿no? Por lo que se piensa acá. Y la otra es una espondiloartritis, ¿no? O sea, no es exacto lo que les voy a decir, pero son, digamos, este, arquetipos de un paciente con una oligartritis mujer, más va a ser para R, y una oligartritis hombre va a ser, y miembros inferiores va a ser mucho más típica de... de espondiloartritis, ¿no? Que es más frecuente en hombres que en mujeres, aunque también es lo mismo, ¿no? Es posible que también en mujeres es espondilos y es más frecuente en mujeres que en hombres las EDTCs. Así más o menos fue. Y la poliartritis aguda, cada vez, ¿no? Siempre van a pensar en artritis reumatoide o la otra EDTC. Y también cristales, la séptica, pero no la séptica bacteriana por tuberculosis, sino la séptica viral. Digamos, hay pacientes con VIH, hepatitis C, que tienen como síntomas de seroconversión o síntomas de infección aguda que tengan artritis. La postinfecciosa, ¿qué es postinfecciosa? Que uno tiene alguna infección de lo que sea, ¿no? De gripe, neumonía o algo así. Y después de la infección aparece artritis, que se autolimita solo en pocos días o semanas. O sea, no requiere tratamiento, simplemente es una reacción, algo así como la reactiva, algo parecido a la reactiva. Y las esponiloartritis también van acá. Y crónica, con mucha más razón, va una poliartritis crónica simétrica, simétrica es de artritis reumatoide, ¿no? Las esponiloartritis, vasculitis, no son tan frecuentes las vasculitis, pero las pongo como para que tengan una idea, ¿no? Que también vienen con artritis, no solo es pulmón, riñón, piernos, también causan artritis las vasculitis. Y otro que siempre hay que tener en cabeza es la paraneoplástica, ¿no? Si no tiene un paciente adulto mayor. que tiene sinovitis clínica, quizás está simétrica, y viene, pide los anticuerpos y todos salen negativos, quizás estás en un frente de una paraneoplástica. ¿A qué te das cuenta? Porque tratan el cáncer, digamos, le hacen la cirugía del tumor que tengan y ya no tiene artritis. Así funciona esto. Y lo otro es la artralgia, ¿no? Tienes pacientes que tú cuentas, examinas, no tiene sinovitis, entonces es artralgia. Esto lo podríamos dividir en dos, ¿no? La mecánica y la degenerativa. La mecánica es por sobrecarga. Uno se pone a correr, ¿no? Corren, nunca han corrido y se van a correr 10 kilómetros. Obviamente les va a doler las rodillas y los tobillos. Y trauma también, ¿no? Estaban jugando fútbol o vólio o algo así, se caen, se golpean, obviamente les va a doler. Este, degenerativa y osteoartritis, ¿no? Es también común. Todas estas cosas que vamos a hablar ahora... Es más o menos cómo abortar a los pacientes o cómo me parece a mí que deberían abordarse. Yo intento siempre simplificarles las cosas. Entonces, acá ven algunos temas de dolor de mano, pero no son todos. Hay muchos más. Lo mismo es en muñecas, codos, caderas, rodillas. Hay muchas otras cosas más que duelen, pero tampoco no es la idea marearlos. La idea es que se vayan más o menos ubicados. Incluso, habiendo resumido bastante, son hartos. Entonces, ¿qué cosas viene el paciente? Estamos en la parte extracicular. Viene el paciente, lo examina, no tiene sinovitis. Y el dolor es extraarticular, o sea, no es ni artralgia ni artritis, pero le duele la mano, por ejemplo. Entonces, examinamos y lo primero, la tenosinomitis flexora, que es lo de acá arriba, la polea, los tendones son palpables. Cuando se inflama la vaina, cuando aumenta el líquido, el tendón se hace palpable. Entonces, uno examina la palma de la mano y siente una correa, una pita, una cuerda acá. En esta zona, entonces, ya el tendón es el que está doliendo de la mariposa. Y es acá, ¿no? En la palma de la mano. Extensora, lo mismo. Uno examina y provoca el dolor en ese momento. También se siente, son palpables los tendones, los extensores. El túnel del carbo, ¿no? Que es este de acá. Es el dolor, ¿no? En los tres primeros dedos, pues la mitad de este cuarto dedo. Y hay maniobras para esto, ¿no? La maniobra es inerte, lo que está golpeando acá en el mediano. el ofanel divertido y muchas más maniobras para túnel del carpo, muchas, muchas más, sería bueno que ustedes las lean, porque así como seguro cuando han hecho neurología les han intentado hacer aprender los babinski y sus sucedarios, ustedes seguro han pensado, bueno, con el babinski suficiente nunca voy a necesitarlo, va a llegar un momento en que no vas a poder hacer un babinski y vas a necesitar haber aprendido los sucedarios del babinski. Lo mismo es acá, de repente va a haber un momento que no vas a poder hacer un tinel por alguna razón, o va y necesitas aprender el resto de maniobras. Guyon lo mismo, la compresión del cubital en el canal de Guyon, que es aquí. El diagnóstico también es común. Hay varias maniobras, también se usa tinel aquí. Y el dolor, ¿no? Es el quinto dedo y la mitad cubital del cuar. En muñeca. En muñeca la... Lo que es más frecuente es el kerbain, la tenosimitis del extensor corto y autor largo que es aquí. Duele por la tabaquera antónomica por ahí. La maniobra es flíquense, que es lo que están viendo acá, que es el primer dedo que está envuelto en los demás y luego se hace la aducción de la muñeca y provocas dolor en esta zona. Es típico, por ejemplo, de madres primerizas que si están cargando a su bebé, es muy común que tengan gervaino, personas que trabajan con su dedo. También es bien frecuente con el pulgar, se acusa mucho el pulgar en el trabajo. Codo. Las dos más fáciles en codo son epicondilitis lateral y medial, que son estas dos de aquí, el codotenista, el codogolfista. El codotenista sería la lateral, y la de golfista sería el medial. ¿Qué es lo que pasa acá? Son micro desgarros en los tendones que se insertan en los epicónicos. ¿Qué movimientos los provocan? Estos movimientos son los de pronosupinación y flexión y extensión de muñeca. Todos los músculos que se insertan en los epicónicos hacen esos dos movimientos, pronosupinación y flexión y extensión. Entonces, todos los trabajos que tengan que ver con movimientos repetitivos de esos movimientos van a ocasionar... epicondilitis en los pacientes. Hay varias maniobras, se van a dar cuenta de las maniobras que se usan para tendones, como el caso del Kerbaín, es hacer el movimiento opuesto al que están así, al que el tendón está, al cual es su función, digamos para estirarlo y provocar el dolor. Lo mismo es acá, en los epicondilitis. Tú provocas el dolor contra la flexión contra resistencia de la muñeca o contra la extensión contra resistencia de la muñeca, dependiendo si es lateral o dependiendo si es medial, ¿no? Uno le hace, digamos, flexiona la muñeca y le pone un poco de fuerza y provocas el dolor en el glúteo. Así más o menos funciona, pero hay muchas otras maniobras que, como les dije, siempre conviene aprenderse más. Mientras más maniobras sepan, más mejores diagnósticos van a hacer. La bursitis oleocraniana, que es típica de gota. que es acá, la bursa toda hinchada, llena de líquido, y la tendinitis del tríceps, que es acá, el dolor es aquí, justo por encima del olecrano, eso es típico de personas que hacen ejercicio, por supuesto la imagen acá, los que hacen ejercicio con mala técnica al inicio, les duele el tríceps, hacen su tendinitis del tríceps. El hombro, en el hombro... La causa más frecuente de lejos, más del 95% de las veces, es el manguito rotado. Extranjero escapular, espinoso, supraespinoso y redondo menor. Entonces, casi siempre... Si solo por estadísticas, sin examinar al paciente, solo sabiendo que le duele el hombro, pidiendo una ecografía o una resonancia más fácil, una ecografía más barata también, van a atinarle al diagnóstico, ¿no? ¿Cómo se examina el... Bueno, va a poner la ecografía para el diagnóstico, pero ¿qué otra utilidad tiene? En simbología hay maniobras para cada tendón, para cada uno de estos tendones, para yo saber cuál es el que está lesionado, pero eso clínicamente no es muy útil. porque no va a cambiar mi tratamiento. Digamos que lo quiere infiltrar, la infiltración del logro le va a llegar a la mayoría de los tendones. Digamos que quiere hacer terapia física, ya que de estos músculos hacen movimientos parecidos, la terapia va a terminar sirviendo para todos. ¿Qué es lo que es más útil acá? Es buscar el desgarro, porque el desgarro sí cambia mi tratamiento. Entonces, ¿cómo se ve en ecografía? Este es el tendón, el suprespinoso. Los demás se ven parecidos, solo cambias un poco el ángulo, pero me sirve de ejemplo. Entonces, este de acá es el tendón, este que es como semiluna, y se puede romper. Acá, por ejemplo, bueno, no está bien la imagen, pero si veríamos algo anecogénico aquí, sería un desgarro parcial, ¿no? Está roto alguna de sus fibras. Un desgarro total, se han roto todas sus fibras, pero no en toda su extensión el tendón. Y un completo se ha roto todo el tendón en toda su extensión, como cuando uno rompe un papel, se rompió todo. Algunos lo intentan poner en espesor parcial total, o sea, en el ancho del tendón, en el grosor del tendón, parcial o total. Y cuando ya abarca todo el tendón. toda su extensión, un total y es completo. Pero la idea de la ecografía siempre es buscar el desgarro, que es la parte más importante. También hay otras cosas, las clasificaciones, si es crónica, si tiene muchas utilidades la ecografía. ¿Cómo se examina? Porque esta parte es muy común, es muy frecuente. Digamos, de la consulta que ustedes tengan cuando termina, siempre va a venir un hombro, siempre hay un hombro que examinar. El hombro también puede tener artritis, también puede ser susceptible a sentirse la cenobitis, solo que no es tan fácil. Es un poco más difícil que codo, muñeca, porque esas articulaciones, hermanitos, esas articulaciones son más superficiales. El hombro está, salvo en la parte anterior del hombro donde está el tendón bicipital, toda la parte, todo el hombro está cubierto por musculo. Solo en la parte anterior es palpable. Pero como es difícil, no me voy a enfocar mucho en eso, me voy a enfocar en el manguito rotador, que es extraarticular. Entonces, ¿cómo examinas el hombro? Al inicio hablamos de rangos articulares, ¿no? Hablamos de cómo diferenciar. Entonces, aquí es más útil el rango. Entonces, para saber el rango articular, tengo que saber más o menos qué movimiento está en el hombro. Entonces, el hombro es la rotación interna y externa. una persona digamos como pidiendo limosna y el brazo lo gira la mano la gira hacia afuera es externa, la gira hacia el pecho es interna, la flexión es para acá la extensión para atrás la aducción es acercarlo a la línea media lo pegas hacia el muslo y la aducción lo alejas de la línea media lo pones así la aducción es hasta los 90 grados 90 grados más o menos tiene que tener un 160, por ahí, 120, 160 grados de rotación, que hay un movimiento más, que no está aquí, que está acá, que es la elevación del hombro. ¿Cómo es la elevación? Es como cuando pasan la lista y levantan la mano a decir presente, a levantar toda la mano hasta arriba, eso es elevación. Y la elevación no es un movimiento, como ven acá, únicamente de hombro, está involucrada la escápula. Entonces, ¿Cómo hacemos para eliminar la escápula en el examen físico? Hacemos lo que está haciendo este señor, este es el examinador. El examinador está poniendo la mano sobre la escápula, la está fijando para que la escápula no se eleve. Y al fijar la escápula, el hombro ya no eleva, entonces solo va a abducir. Entonces nos quita esa confusión del escápula al fijarla con la mano acá. Y lo que está haciendo ahorita es abduciendo y ya pues, si llega a los 90 grados, se abduce bien. Y ahora cadera. Pero antes de hablar de cadera, pueden enviar mensajes, ¿no? Por favor, si me contesta alguien. ¿Pueden enviar mensajes? Hola. Sí, doctor. Ya, entonces, si todos pueden enviar mensajes, ¿cuántos estamos conectados ahorita? 23, doctor. ¿Cuántos? 23. Ya, entonces, espero más de 20 mensajes, ¿ya? ¿Dónde está la cadera? Entonces ahí tienen una pregunta. Ahí tienen un examen, digamos, y mandan mensajitos. ¿Dónde crees que están? ¿En el sitio 1, en el sitio 2, 3 o 4? Así, rapidito, nada más, por favor, si no se pasa el tiempo. Ya, todavía. No miro los mensajes. Si no, voy a llamar a Cipollista. O voy a llamar a quien me conteste. Creo que no se pueden enviar, ¿no? Así se envió, doctor. Estaba en el chat. No, no puedo entrar. A ver. A ver dónde está el chat. A ver si me puedes guiar dónde están los mensajitos. Ah, creo, doctor, que no le aparece esa opción, creo. Ya, entonces, un favorcito, dime qué número, más o menos hazme un promedio de cuántos, qué números han salido, qué, cuál es más frecuente, cuál es menos frecuente. El más frecuente es el número uno con, no sé, un 90%, luego está dos con dos personas y cuatro, solo uno. Ya, entonces la mayoría sí está ubicada. ¿Por qué pongo esto? Porque es muy frecuente que los pacientes se confundan. Los pacientes van a decir que su cadera es acá atrás, en la zona lumbar. Van a decir, mi cadera aquí, ¿no? Se agarra la columna o ribita de los glúteos y dicen que es su cadera. O se agarra en los glúteos y dicen que es su cadera. O se agarra en la parte lateral del muslo, más o menos donde está el trocántaro mayor, y piensan que es su cadera. Cuando no, el dolor es... la zona de dolor de cadera es en la híbrida. Es el sitio típico de dolor de cadera. Entonces, hay que sacarnos la cabeza y guiar a los pacientes para que no se confundan en dónde duele la cadera. Si yo les digo a todos ahorita, agárrense el apéndice, yo estoy seguro que todos van a agarrarse el tema burle, que es el sitio típico de la pente. Entonces, si alguien les pregunta dónde duele la cadera, es ahí. Entonces es la higre, ¿no? Donde tiene que doler. Y esto es más o menos un escaneo de un libro ya antiguo. Para que vean que no me estoy inventando nada, acá describe la ingle como la zona donde dolor y el punto articular anterior del triángulo de escarpa, que es donde dolen las articulaciones de la cadera. Entonces, es en la ingle, para que no se confundan con la otra vez. Y en la cadera, eso sí como extra les pongo, todas las... La cadera si no es palpable. El hombro con mucha dificultad se puede palpar si tiene sinobitis o no, pero la cadera no. La cadera no es palpable. Yo no sé si tiene sinobitis o no. Entonces lo máximo que se puede hacer con la cadera es verificar que el dolor sea en la misma cadera y también si la afección de la cadera es leve, moderada o severa. Entonces para esto hay un montón de maniobras en cadera, pero hay maniobras para la flexión. que evalúan la flexión de cadera, la extensión de cadera, la abducción de cadera y la rotación. En esta de acá que está evaluando es la rotación de la cadera. ¿Por qué la rotación es la más útil? Es la que menos confunde. Porque la flexión y extensión puede ser alterada por problemas de rodilla. La aducción es por problemas de columna. Pero no necesariamente, o sea, no es tan limpio el examen. En la rotación sí. Muy pocas cosas pueden falsarme una provocación de dolor a la rotación de la cadera o el rango de la rotación de la cadera. Más o menos así se rota. Se pone la rodilla en 90 grados, tiene que estar con la pierna, y es igual que la rotación del hombro, se la rota para un lado, para adentro, para la interna, y de afuera a la externa, ¿no? Y ahí se evalúa el rango. El rango también lo tiene que aprenderse de memoria, cuánto de rango tiene la rotación, que es lo más útil. Y la bursitis trocantérica, que es lo que la gente suele confundir con cadera, lo que suelen agarrar la cadera, es dolor en la zona lateral del muslo. Este es el tendón del glúteo medio y este es el trocánter mayor y entre el tendón y el trocánter está la bursa, que es lo que suele doler ahí. Rodilla. En rodillas. Hay muchas cosas que duelen en la rodilla. ¿Cómo yo lo suelo abordar? Si el paciente te dice que te duele la rodilla, no solo vas a pedirle la radiografía, ¿no? Asumiendo que es intraticular y nada más, hay un montón de estructuras en la rodilla que pueden doler. Entonces, ¿qué más suelo hacer yo? Yo suelo preguntarles, ¿no? ¿Dónde duele la rodilla? ¿Duele adelante? ¿Duele en los costados interno o externo? ¿O duele atrás? Entonces, si me duele adelante, yo voy a pensar en un patelofemoral, que es un problema de la rótula, una tendinitis rotuliana, si me dicen la parte lateral interna o externa, voy a pensar en la discopatía, los cruzados anteriores o posteriores, perdón, perdón, los ligamentos colaterales o laterales interna y externa, porque los cruzados anteriores y posteriores son anterior y posterior, ¿no? Si me dice lateral, es la parte interna del ganzo. de la rodilla o el síndrome de vándalo tibial, que es la parte externa de la rodilla. Si me dice posterior, voy a pensar en la tendinitis discotibial, es un diste de Becker. Y hay más, hay muchas más estructuras en la rodilla que pueden doler. Entonces, ahí sí conviene, como les decía, buscarse maniobras. Yo que les sugiero a ustedes de que lo mínimo, mínimo, mínimo que pueden buscarse es decidir una maniobra para cada estructura. Porque son tantas que a veces la memoria nos es un poco difícil. Entonces, al menos una maniobra para cada estructura. Hay maniobras muy difíciles, muy fáciles, con mucha sensibilidad, con mucha especificidad, pero al menos escojan una sola maniobra para examinar la rodilla. Seguro todos conocen bostezo y cajón, que son las más, digamos, conocidas. El bostezo es para los colaterales interno y externo, y el cajón para los cruzados anterior y posterior. Pero hay muchas otras más estructuras que duelen, ¿no? Y nadie creo que nunca les ha tocado. Entonces, ahí sí tendrían que tener ustedes el trabajo de buscar cada maniobra para cada esto, porque esta clase no es de semiología, se supone que ya han rotado eso, ¿no? En tobillo, si rodilla les dije que es un montón, en tobillo son muchas más. Cada articulación pequeña, cada ligamento, cada tendón tiene una zona de dolor, un cuadro, entonces es mucho más complicado que rodilla y muchas más estúpidas. estructuras que duelen. Entonces yo les he intentado resumir las que yo considero son las más frecuentes. Vamos por el tendón de Aquiles en primer lugar, que es este de aquí. El tendón de Aquiles es palpable. Obviamente el paciente se va a quejar en la parte posterior del tobillo, ¿no? Es palpable. Un tendón de Aquiles sanito es delgadito y uno inflamado está engrosado. El tendón es tan grande y tan accesible que es muy fácil diferenciar el tendón de Aquiles engrosado una vez que entiendes la diferencia. La tenosinobitis del tibial anterior y posterior. Acá, ¿no? El tibial anterior, el tibial posterior, o sea, por el maleolo, ¿no? anterior al maleolo, posterior al anterior posterior al maleolo, posterior al posterior y la zona de dolor es esta anterior al maleolo posterior al maleolo, anterior al maleolo el túnel del tarso el túnel del tarso es este de aquí es algo muy típico que pasa después de esguinces del tobillo, están caminando se tuercen el tobillo, están con su yeso, reposo un par de semanas y después dejan el yeso y persiste el dolor en toda esta zona lateral Gracias. este lateral externo del tobillo, anterolateral externo. Entonces hay un sitio que se llama seno del tarso, que es muy típico que después de esguinces persiste el dolor. No hay una prueba acá, simplemente es, o sea, no hay una prueba diagnóstica. Cuando tienes la sospecha y maniobras para esto y tú lo infiltras, lo infiltras del seno del tarso y si el dolor desaparece, era eso. Es prueba terapéutica. El túnel del tarso es este de acá, es el equivalente del... con el del carpo es con el tibial posterior y causa el hormiguero de envejecimiento en la planta y zona lateral interna del tobillo y este es el de los peroneos peroneos laterales causa dolor en la zona lateral externa del tobillo y el dolor típico muy típico es en la cabeza del quinto metatarsiano Una presión ahí y prácticamente es diagnóstico de tenosimitis de peroneus. El pie, el espolón calcáneo. El espolón y el fascitis plantar son, digamos, momentos diferentes de la misma enfermedad. Uno suele empezar con fascitis plantar y si no hace nada termina apareciendo un espolón, que es como ven acá, que aparece el espolón. Y las maniobras es simplemente provocar el dolor acá en la palpación para la fascitis plantar y lo mismo para el espolón. El neurinoma de Morton es un crecimiento usualmente entre el tercer y cuarto metatarsiano del plexo interdigital por la fricción. Entonces, digamos que zapatos muy apretados, como les gusta usar a las mujercitas, aparte del juanete, también suelen causar neurinoma de Morton. Y el síntoma es el hormigueo, ardor, quemazón, parestesias de los dedos donde tienes el neurinoma. Solamente el tercer y cuarto suelen ser los afectados. Y el diagnóstico es a veces un poco difícil con imagen, la ecografía, la resonancia a veces ayuda. Y acá se infiltra conservando momentos, hacer terapia quizás un poquito o si no cirugía. O la ablación también con radiofrecuencia. Acá sería la terapia, el tratamiento sería la infiltración o la terapia física. La infiltración en casi todos los casos de tendones es parte del tratamiento. La terapia física también es parte del tratamiento en casi todo lo articular. Solo que la infiltración es un alivio temporal, ¿no? Yo le infiltro, digamos, el talón a una faceta esplantar, le calmo el dolor por algunos meses, pero como no ha cambiado el sobrepeso, no ha cambiado la mala técnica para caminar, no ha cambiado los zapatos, otra vez va a aparecer, ¿no? Como una faceta esplantar a ese paciente y uno no puede estar infiltrándole a cada rato. Por eso es que más fácil es, bueno, más seguro para el paciente es terapia física. Ahí le enseñan los ejercicios para evitar que vuelvan a tener el mismo problema, ¿no? Usando la infiltración. Esto que es más o menos cierto para casi todos los problemas extraticulares. Para los intra es diferente, pero las infiltraciones y terapias son un tratamiento usual de todo el extraticular. Luego, esto es un, digamos, una yapa o algo así, porque se van a dar cuenta que el diagnóstico de nosotros está, o en toda medicina generalmente, el diagnóstico está prácticamente hecho desde la... Desde la anamnesis, 50% de los diagnósticos están en la anamnesis, 25% en el examen físico y otro 25% en el laboratorio. Hasta quizás más examen físico, diría yo. Entonces, ¿qué pasa? Suelen equivocarse a dónde mandar. Seguro los que han rotado conmigo ya han visto, ¿no? Algunos colegas de medicina interna en general terminan enviándome cosas a mí cuando debieron mandarlo al neurólogo y viceversa también al neurólogo cuando debieron mandarlo a mí. Entonces esto es como que un tip para usted en la parte de columna. Lo vimos en Cervicardio, Sari Lumbar. Si es cervical y está localizado exclusivamente en la cervical posterior, está azulito, o sea, solo para el reumatólogo, no más. No para el neurólogo. Acá se está disuntiva, es al neurólogo o al reumatólogo. Si es dolor cervical asociado a síntomas referidos a cabeza, o sea, digamos que le duele el cuello y la parte occipital de la cabeza, ¿eso qué debe ser? Debe ser una cefalea tensional, debe ser. Entonces, para el neurón. Si es dolor cervical asociado a dolor en las extremidades superiores del hígado radicular o referido, ¿qué es esto? Esa es una radiculopatía del plexo cervical, el plexo brachial, entonces, ¿a quién tienen que mandarlo? Al neurón. Si es dorsal, dorsal localizado exclusivamente en la región dorsal, al rey, ¿no? Es lo más probable que tenga, que tenga escoliosis. Si es dorsal y torácico, o sea, hay dolor dorsal que se irradia en la parte anterior del tórax, ¿qué debe ser? Debe ser una neuropatía intercostal, entonces al neurón. Si es lumbar localizado en la región lumbar o a lo más en las nalgas, es para rengo. Debe tener o sacrileitis o debe tener escoliosis o debe tener algo así, algo mecánico o algo inflamatorio. No sé todavía, pero de qué es para rengo, otro para rengo. Si es lumbar asociado a dolor en las extremidades inferiores, o sea, tiene irradiación en las extremidades inferiores, para neurología. Es una radiculopatía lumbosac, probablemente. Entonces, esto es como un resumen de qué mandar a quién. Y lo otro que también suele haber error, eso sí, creo que es en las postas, en los centros de salud, que suele haber, digamos, es mucho más frecuente tener un traumatólogo a la mano en las postas, en los hospitales, que un rey. Entonces, a veces, por costumbre, hacemos algunas cosas. Pero, ¿cómo sabemos diferenciar? qué es un traumatólogo, qué es un traumatólogo. Entonces los dos vemos tendones, articulaciones, ligamentos. Es la parte que tenemos en común, solo que nuestro abordaje es diferente. El traumatólogo lo que va a hacer es buscar tratamientos quirúrgicos para esto. Entonces, ¿cómo sabes? Se ha desgarrado un músculo y es muy grande y lo tienen que operar traumatólogos. Se ha desgarrado un músculo, lo va a ver el traumatólogo, dice, no es para operarlo, manda la medicina física. Reumatología, yo no voy a ver desgarros musculares, por ejemplo, ¿no? Ha tenido un desguince, obviamente se cayó, se torció, se golpeó, es con traumatología. Pero el traumatismo reciente, ¿no? Se cayó ayer, antes de ayer, hace una semana, algo así. Desde que hace tres años, cinco años, eso no tiene que ver con el problema de ahora. El traumatólogo que hace ver los problemas articulares, tendones, ligamentos, pero pos-golpe, pos-algo traumático, accidente, caída, golpe y el tratamiento de cirugías de enfermedades musculoesqueléticas. O sea, digamos que el paciente tiene osteoartritis, tiene artrosis, es leve, el traumatólogo no va a intervenir ahí porque la leve moderada se calma el dolor, es severa. Ya se gastó todo el cartílago. La paraprótesis, ahí el traumatólogo interviene en lo de la prótesis, ¿no? En hacer la cirugía, los cuidados operatorios. Y lo extra que tenemos los desrégulos es la parte autoinmune, ¿no? Pero entonces ya más o menos se entiende a qué mandar a quién. Porque a veces el paciente, pues, en el sistema de salud tan lento que tenemos... mandarlos a una especialidad incorrecta son meses de sufrimiento para el paciente. Entonces, hay que procurar siempre mandar a donde corresponda. Listo. Muchas gracias. Si tienen preguntas, por favor. Doctor, yo tengo una duda. Sí. Decía al principio de que la... Las inflamatorias, el dolor en las articulaciones es en las mañanas como es al revés que las otras, ¿no? Que al movimiento empeoraba, en cambio el inflamatorio al reposo. Doctor, ¿hay una explicación que explique esto? O sea, fisiológicamente, patológicamente, ¿por qué al reposo empeora? Ah, no, no me la sé por lo menos. O sea, del mecánico que mejora con el reposo sí tiene sentido, ¿no? Porque la estructura que está lesionada... Al no moverse no duele, pero el inflamatorio no recuerdo ahorita una razón de por qué empeora con el reposo. En otra clase que me toca, te prometo responder. Ya, doctor. Y doctor, la última consulta. Usted hablaba de infiltraciones. ¿A qué se refería con eso? Bueno, ya. Infiltración es el procedimiento de con una agujita colocar un medicamento en alguna articulación. Pueden ser diferentes medicamentos, pero el sitio más común para infiltrar es rodilla, lo más fácil, digamos, para infiltrar es rodilla. ¿A qué se refiere? Digamos que venga y... Y esté con la rodilla hinchada, ¿no? Cuando estoy artritis y veo una rodilla bien hinchada que le está doliendo al paciente. Entonces yo voy a agarrar la corticoide. Probablemente que para desinflamarle la rodilla, con una aguja voy a entrar desde aquí. Meto la aguja acá en la articulación, coloco el medicamento y saco. Eso es infiltración. En realidad es bien fácil infiltrar. Se puede infiltrar diferentes medicamentos. Por ejemplo, se puede hacer pruebas diagnósticas. Les dije hace un ratito del túnel del tarso, ¿no? Justo donde te está poniendo el dedito, ahí con una jeringa llena de hidrocaína se puede clavar, metes la aguja hasta el teno del tarso, colocas la hidrocaína y si la alivas el dolor, esa es la prueba terapéutica para el diagnóstico. En sacriliacas también, estás en la duda, si es una hernia o es un dolor de sacrilia con alguien mayor. Entonces le infiltras la sacroiliaca con lidocaina y ya. Eso se refiere a que con una aguja colocas un medicamento. En rodilla también puedes colocar ácido hialurónico, por ejemplo. No sé, los que creen en medicina complementaria, alternativa, esas cosas que no tienen evidencia, colocan la proloterapia, colocan dextrosa, los que hacen plasma rico en plaquetas, que como dije también es medicina alternativa, colocan plasma rico en plaquetas, los que hacen células madre, colocan concentrado de células madre. Infiltración es el procedimiento, solo que puedes infiltrarle diferentes medicamentos. Y cada articulación tiene sus maneras de abordarse. En la rodilla hay como seis formas de entrar. El tobillo tiene dos o tres, el codo también, el hombro tiene cuatro. Entonces, así hay varias formas de infiltrar una articulación. Creo que no he tocado eso porque no es el tema, ¿no? Gracias. Gracias. Gracias. Entonces, del examen físico, ¿qué no han entendido? ¿Sí entendieron lo de conteo? Doctor, podría repetirlo porque normalmente no entiendo. Cuando nosotros examinamos, lo que intentas diferenciar es... Lo normal de artritis. Cuando tú buscas libros de semiología, te van a hablar del aumento de volumen de las manos, ¿no? Como esta mano de aquí. Acá todo el mundo, tu amigo, tu vecino, todo el mundo te va a decir, oye, estás enfermo de algo, ¿no? Porque ve tu mano hinchada. Esto sería una severa o moderada quizás. La idea de examinar es que no sea semi-cuantificar cómo está el paciente. ¿Cómo te explicaré? ¿Puedo dibujar acá? ¿Puedo editarlo? Entonces, digamos, esto es la piel, esto es un huesito, esto es un huesito, falange, falange, ¿no? Y esta es la piel. Aquí está la sinobia de la articulación. Y aquí hay un poquito de líquido porque siempre hay líquido acá. Un poquito. Como lubricante de los motores. Siempre hay un poquito de líquido para que lubrique el movimiento de la articulación. Entonces, ¿nosotros qué hacemos? Cuando uno está examinando, cuando está palpando la dedo, mano, muñeca, todo lo que sea, está palpando la piel, la piel, la piel y de repente en este momento, sientes una depresión y la piel otra vez normal cuando sientes esta depresión, este huequito significa que hay tan poquito líquido que esto se siente así la piel la piel piel, piel, piel y de repente acá sientes un poquito de depresión y acá otra vez normal Cuando examinas, cuando examinas y digamos que ha inflamado la sinobia aquí, entonces, inflama la sinobia, el líquido entonces va a aumentar, el líquido va a aumentar y va a ser así. Si inflama mucho más, va a ser así. Entonces, y todo esto se llena de líquido, ¿no? Lo que era así, ahora es todo. Y al momento de examinar, está todo lleno, al momento de examinar, lo que se va a sentir es piel, piel, piel, piel, y de repente ya sientes una depresión acá. Esto de aquí, esto es piel, digamos. Es decir, es la piel, piel, piel, piel, piel, y donde va a corresponder. responder el huequito en la línea articular y así les un poquito de que estuviese lleno acá como como decía como gelatina o algo así y acá ya desde ahorita desde aquí ya va sintiendo la piel toda hinchada ya hasta es visible como en la foto acá pues es un amenazo está recontra hinchada acá ya es visible todavía ni siquiera van a ver que a veces solo mirando nomás te das cuenta cuando la artritis es bien severa pero es algo subjetivo que tiene que sentirse más o menos eso es lo que es contar solo que cada articulación tiene una técnica diferente, para las metacarpos así como el dedo índice perdón, para las intrafalángicas el dedo índice para metacarpofalángicas son los dos pulgares para metacarpofalángicas son los dos pulgares para muñeques un pulgar para el codo es el índice nada más Para las rodillas es la oleada y el témpano. Para el tobillo es sentir la línea con el índice. Y así. Es más fácil con paciente que en foto, pero sí es algo que se tiene que explicar en vivo, no con el mismo paciente. Porque así en fotito yo entiendo que entenderlo abstracto es difícil. Pero más o menos así va. La normal es la línea articular. Y cuando no es normal, ya sientes que está rellena de algo. Ya no la sientes, Dalí. ¿Sí? No, no podemos explicarlo de otra manera. ¿Sí? Sí, creo. Sí, se entendió mejor. Creo, creo. Es difícil. Miren, cuando te tocan prácticas, tienes que pedirles a los doctores que te expliquen cómo se cuenta para que entiendas la diferencia. Lo primero que tienes que hacer o lo vas a tener que hacer es examinarte, examinar a tus compañeros, compañeras, para aprender qué es normal. Una vez que entiendes esto que es normal, ya vas a aprender a sentirlo anormal. solo que es algo que toma mucho tiempo lastimosamente, no es algo que yo te explico y mañana ya estás muy bien. Entonces esta parte no es fácil de aprenderlo solo, alguien siempre tiene que enseñártelo. ¿Algo más? Ya listo. Entonces eso sería todo.

Ahora sí está bien, ¿verdad? Ahora sí, doctor. Perfecto. Entonces, esta es la idea de la primera clase, es más o menos ubicarlos en qué es lo que es reumatología.

Entonces, lo más, digamos, lo más básico que hay que aprender es diferenciar artralgias de artritis. Luego vamos a hablar acerca de más o menos cómo es personalmente a bordo los pacientes. Primero, hay tres especialidades, siempre lo digo, hay tres especialidades incomprendidas en la medicina.

Reínmato, oftalmo y dermato. En oftalmología no creo que haya muchos de ustedes que sepan examinar un fondo de ojo o ver lo que hay que ver en el fondo de ojo, ¿no? Son muy poquitos probablemente.

Es algo casi exclusivo de los oftalmólogos y pocos de nosotros sabemos hacerlo. Personalmente tampoco lo sé todavía. En dermatología lo mismo, ¿no?

Describirle las lesiones al dermatólogo. Es difícil, ¿no? Porque a pesar de que las lesiones básicas, los conceptos de las lesiones básicas los tenemos casi todos, describir una lesión para que le sea útil a un dermatólogo es difícil, porque sus diagnósticos son muy observacionales, no tienes que mirar la lesión y eso te hace acordar a qué lesiones. Y lo de nosotros, de renguato...

No saben describir ni las características del dolor, de si tienen una sinusitis, más o menos qué datos son útiles para guiar. Eso es algo de estas tres especialidades que nadie más, o sea, ninguna otra especialidad lo entiende o lo puede traducir a los demás. Por ejemplo, oftalmo, fuera de nosotros tratar una conjuntivitis bacteriana o chalaza o interigio, no hacemos más, no sabemos más.

Dermato, alergia y hongos quizás es la mayoría de cosas que podemos hacer y más cosas no podemos hacer. Rengmato, darle algo para el dolor temporalmente es lo que la mayoría suele hacer, ¿no? Sin llegar a un diagnóstico. Entonces, acá hay cosas que todos tenemos que aprender.

Si es que uno ha rotado, no ha hecho tal muy dermato, aprovechenlo para que pueda ser útil más adelante. Y como siempre digo, si me quieren interrumpir durante la exposición por alguna pregunta o duda, normalmente pueden... No hay problema, no me van a quitar el hilo.

Entonces, ¿qué hacemos con el paciente cuando viene con dolor? Si es dolor hay que definir primero si es dolor articular o no articular, o sea, extraarticular. Estas son las maneras, la manera como se diferencia, pero tiene más o menos utilidad de acuerdo a la articulación donde uno esté evaluando.

Por ejemplo. Estas de aquí suelen ser más útiles para articulaciones medianas o grandes, no suelen ser muy útiles para articulaciones pequeñas, pero más o menos es la idea. Digamos, si es articular, el dolor es un dolor profundo o no localizado, uno le pregunta al paciente, ¿dónde te duele?

Y el paciente te dice, no sé doctor, me duele la muñeca, pero ¿en qué parte de la muñeca? No, no sé, toda la muñeca. Cuando es no articular, o sea, extraticular algún tendón, algún ligamento o algo así, entonces el paciente te dice, sí, doctor, me duele la muñeca, pero me duele aquí, con el índice de la señal, ¿no? Una parte muy puntual de la muñeca, por ejemplo.

Entonces, si te da un dolor difuso, no localizado, probablemente sea un problema de la misma articulación de la muñeca y si te da un dolor muy bien localizado en un punto muy exquisito, probablemente sea extraticular algún tendón, ligamento o algo así. ¿Qué es provocar? El dolor es provocado o empeorado con movimientos activos y pasivos.

Es articular y solo pasivo es no articular. ¿Qué es movimiento activo y pasivo? El activo es el que el paciente mismo hace.

Uno le pide al señor, ¿sabes qué? Flexiona el codo, el señor mueve el codo. Y pasivos, alguien le flexiona el codo, alguien le agarra el brazo, la muñeca y le dobla el codo. Eso es pasivo.

Alguien más te lo hace, el examinador lo hace. En los rangos articulares es... según mi manera de ver, la localización del dolor y los rangos es la parte más útil de todos estos tres. Los rangos articulares están disminuidos en la parte articular y los rangos están conservados en la extra, en la no articular. ¿Cómo entienden esto?

Más o menos como un ejemplo de la puerta, ¿no? La puerta tiene bisagra. Las bisagras, cuando están viejas, dañadas, corroídas, esa puerta no abre por completo ni tampoco cierra, ¿no?

Por completo se queda semiabierta o no llega a lo que normalmente una bisagra nueva llega. Entonces, así se entiende, ¿no? Las articulaciones son como bisagras y cuando están gastadas, dañadas, destruidas, el rango normal que tienen, porque todas las articulaciones tienen un rango normal de movimiento, se ve disminuido.

Y cuando es extraarticular, o sea... Siguiendo el ejemplo, fuera de la bisagra, no sé, pues que un tornillo de la bisagra esté mal puesto, que eso sería desarticular, no interfiere con la movilidad de la puerta, ¿no? Algo así funciona.

Y crujir, estabilidad, bloqueo, deformidad, flogosis ayudan para la parte articular, pero no siempre son útiles. Por ejemplo, yo entiendo que si buscan libros de semiología un poco antiguos van a encontrar que... buscar flogosis en manos era lo que tenían que hacer antes, ¿no?

Y no necesariamente ya eso es útil ahora, ¿no? Por lo menos para quien lo encuentre así es algo muy severo, muy tardío, ¿no? Ya no sería tan útil. Sí sigue siendo útil en grandes, ¿no?

La rodilla, el hombro, quizás el codo. Sí es útil encontrar flogosis, pero pequeñitas no. Entonces ya tenemos más o menos una idea de cómo diferenciamos el dolor articular del extraticular.

Una vez que encontramos que es articular, o sea, dentro de la articulación hay que definir, ¿es artralgia o es artritis? ¿Qué es artritis? Se traduce más o menos como la inflamación de la sinobia. Casi todas las artritis tienen que ver con la sinobia, la inflaman y por eso pasa.

Y artralgia es cuando no está inflamada la sinobia. Entonces, ¿cómo vemos esto clínicamente? Acá en la foto ustedes pueden ver. pueden ver que estas entrefalángicas proximales están evidentemente hinchadas, ¿no?

Esto todo el mundo lo puede ver. Pero, ¿cómo lo vemos nosotros clínicamente? Hacemos algo que es contar, es el conteo articular. El conteo articular es examinar las articulaciones.

Hay una técnica para esto, ¿no? Entrefalángicas proximales, metacarpos, muñecas, codos, hombros, rodillas, tobillos, pies. Hay técnica para esto.

Pero, en resumen, ¿qué es lo que se hace acá? Se agarra y este es un abanito, digamos, ¿no? Este es un falange, una falange, y esta es la articulación. Lo que se hace es sentir la línea. Esto es una articulación normal, que es cero.

Palpamos y sentimos la línea articular. Se siente como una depresión en donde correspondería la articulación, terminando los, digamos, el ejemplo de las falanges acá. Eso le decimos nosotros DTL, ¿no? El D es dolor.

de tumefacción y L es el rango de movilidad. En el caso del sinovitis, la tumefacción sería 0, que es normal, 1, que es moderada, 2, perdón, 1, que es leve, 2, que es moderada, 3, que es severo. Entonces, esta articulación que es normal, que tiene así un poquitito de líquido, que es esto anecoico que ve acá, lo anecoico es negrito, es un poquito de líquido que todas las articulaciones tienen.

Acá hay una sinovitis leve, el líquido está un poco más aumentado. Y esto es palpable porque se siente. De lo que antes uno sentía la línea articular acá, una depresión, ya lo siente lleno más o menos como de un líquido, una gelatina, algo así es más o menos para que entiendan.

Se siente entonces ya con esto ya tiene sinovitis. Si tiene sinovitis, tiene artritis. Y nuestro diagnóstico diferencial va a ir hacia los tipos de artritis. Si es artralgia, no tiene sinovitis, nuestro diagnóstico diferencial va a ir para enfermedades que van con artralgia. Esta es moderada.

El líquido está más grande, tiene más volumen. Incluso acá se ve un poquito de hinchazón en la piel. En la piel que es planita, se ve un poquito hincha. Y acá es una severa, una sinobitis severa.

Acá ya hay bastante líquido, ya la sinobitis está crecida y acá es evidentemente la deformidad, el edema de la piel. Ya es visible, acá también es un poco visible, aquí es mucho más visible. Entonces, siguiendo el ejemplo anterior, esto sería quizás un 2 o 3 de repente. una vez que tenemos ¿qué otra cosa nos puede ayudar? el aprender a contar el aprender a diferenciar esto, lo normal, el relevo pero toma tiempo semanas, meses, años es muy difícil, hay cursos para contar pero es muy difícil que alguien de cero aprenda a contar en un curso entonces ¿Cómo harían ustedes?

Aunque van a rotar tiempo, probablemente algunos puedan aprender más o menos cómo se siente una articulación coincidentista de moderado severo. pero no van a ser todos y también varía de examinador a examinador. Esto es algo muy subjetivo. El ejemplo es con el tacto vaginal.

El tacto vaginal que se hace en ginecología, han visto que las obstetricas y los médicos, incluso entre mismos médicos o entre mismos obstetricas, dan diferentes números de acuerdo al tacto que hacen en el mismo paciente. Lo mismo es con nosotros. No hay una correlación entre examinadores, no se ha conseguido lograr eso, a pesar de que hay técnicas descritas, no se ha conseguido que todas las personas contemos relativamente parecido. ¿Qué otra cosa se puede hacer?

Entonces nos ayuda un poco con el dolor mecánico o inflamatorio. El dolor mecánico, vamos primero por la parte lumbar y luego nos atrapalamos a la parte articular. El dolor lumbar inflamatorio mejora con el reposo.

¿Cuál es el ejemplo de un dolor lumbar mecánico? El dolor lumbar mecánico es el ejemplo cuando uno levanta algo pesado. Su papá o mamá les pide ayuda para levantar algo pesado y lo están levantando y ahí sienten un dolor intenso, intenso, intenso, súbito en la zona lumbar. ¿Qué es lo que hacen ustedes ahí? Lo primero que van a hacer es echarse y descansar, porque el reposo mejora.

Están que les duele la espalda. Ustedes piensan que van a querer levantar otra vez o salir a correr, a caminar. Van a quedarse echaditos.

Entonces, ¿por qué no quieren hacer nada? Porque el ejercicio lo empeora y uno descansa, se echa en su cama a descansar y duerme tranquilito. Y recién cuando uno quiere pararse, se le vuelve a doler la espalda. Entonces, no hay despertadas nocturnas en el becán.

Porque cuando uno está echado durmiendo es cuando más descansa. ¿El inflamatorio cómo es? en inflamatorio es al revés.

De lo que antes mejoraba con el reposo, o sea, como les decía, ¿no? Les duele la espalda por levantar mucho y se quieren echar a descansar. Este no, ¿no?

Le duele, despierta con el dolor en la mañana y digamos que se echa a descansar un rato y el dolor va empeorando, empeorando, empeorando, empeorando. O llega de trabajar, ¿no? Esa es otra cosa que se pregunta.

Llega a trabajar, a su casa y se sienta a ver televisión o se echa a ver televisión y ahí empieza el dolor, ¿no? en el día no tenía nada, porque en el día mejora con el ejercicio. Se sienten, van al gimnasio, ya no les duele, llegan a su casa a descansar y ya otra vez les empieza a doler. Y estas sociedades fatales nocturnas, o sea, el dolor empeora tanto con el reposo que cuando uno reposa más que cuando está dormido, el dolor empeora mucho más. Empeora tanto que al paciente lo despierta.

O sea, es el dolor lo que le termina despertando. No digamos que fue al baño y se dio cuenta que le dolía, no, es el dolor lo que le hace abrir los ojos. Y en la parte, como les decía, lumbar, para hacer lumbar inflamatoria, tiene que ser un paciente joven, ¿no? , menor de 40 a 45 años, y tiene que ser mayor a tres meses, o sea, un tiempo mayor a tres meses.

En la parte mecánica, en cualquier edad, cualquier persona puede tener dolor lumbar, no hay problema. en la alergia mecánica y la edad es variable, ¿no? Cualquier edad, cualquier persona, el problema del tiempo también.

A veces son días, semanas, digamos, intermitente, viene y va, desaparece. No hay un curso típico, ¿no? Acá sí es casi diario por más de tres meses. Entonces, si es un dolor, digamos, articular de manos, muñecas, codos, y uno pregunta esto, ¿y es inflamatorio? Ya, bueno, quizás te haga pensar en que es de artritis, ¿no?

Luego... Esta es otra cosa que les puede ser útil a ustedes. Tiene que ser la definición de artralgias clínicamente sospechosas.

¿Cómo es esto? La idea era que uno examina, no tiene artritis, o sea, al examinar no tiene sinovitis, solo es artralgia, pero tiene alguna de estas cosas, ¿no? Tiene una duración menor de un año.

¿Por qué ponen esto? Porque cuando ustedes estén en consulta o vean a alguien en consulta, o los pacientes mismos, ¿no? Te dice el paciente, doctor, ¿qué tengo, artritis o artrosis? Porque esa es siempre la disyuntiva entre medicina general, medicina interna, entre los pacientes, cuál enfermera tengo.

Y como esa artrosis es muy común y de las autoinmunes, bueno, la artritis también es, digamos, el diferencial de esto. Entonces el paciente te pregunta, doctor, ¿qué tengo, artritis o artrosis? Estos criterios son para intentar más o menos diferenciar una de otra.

En personas que no saben contar ayuda a dice síntomas menores de un año. ¿Por qué? Porque si tuviese síntomas de larga data, mucho tiempo, probablemente no sea una enfermedad seria, no? Probablemente sea artrosis nomás o osteoartritis, que es el nombre correcto.

Entonces, si tiene síntomas de poco tiempo y ya está en la consulta, no probablemente sea algo serio, no es algo que le ocasiona tanta molestia que en poco tiempo ha tenido que ir a la consulta. Síntomas localizados en metacarpoflángicas, en articulaciones metacarpoflángicas. ¿Qué es esto?

Cuando nosotros tenemos, las enfermedades tienen ciertos patrones que son típicos de la enfermedad. Por ejemplo, en osteoartritis, que es artrosis, otra vez les digo, en osteoartritis el... Un patrón típico de dolores interfalángicas proximales y distales.

Los deditos, digamos. Y el patrón típico de artritis reumatoide es de metacarpofalángicas e interfalángicas proximales. O sea, los nudillos y las interfalángicas proximales.

Entonces, ¿qué hicieron aquí? Aquí les quitaron las interfalángicas para evitar la equivocación. Y si es que el paciente tiene dolor en metacarpofalángicas, ya te habla de que de repente llegó una enfermedad.

La rigidez matutina de más de una hora. Todos los problemas articulares, toditos, tenosinobitis, espartritis, artritis mamorra, todos, todos, todos, incluso algunos neurológicos también, tienen algo que se llama rigidez matutina, que después de un reposo prolongado se sienten rígidos, duros, y toma un tiempo, digamos que en calentar para que uno se sienta normal otra vez. Ese tiempo es el que le dice más de más de una hora. Pocas enfermedades, si no es que ninguna, dan una rigidez matutina de más de una hora que no sea artritis reumatoide. Porque todas, todas las demás dan rigidez de 5 minutos, 10 minutos.

Osteoartritis da rigidez de media hora y así. Entonces, si tiene más de una hora, probablemente es con un paciente con artritis reumatoide. Síntomas más severos presentados en la mañana.

Como les dije en la parte de mecánico inflamatorio, ¿no? El inflamatorio. Empeora con el reposo y en la mañana cuando estás despertando es cuando has reposado más tiempo, ¿no? Un familiar con artritis reumatoide también, ¿no?

El examen físico, acá hay dos cosas. Uno es dificultad para hacer el puño. Este es el puño, ¿no? Como ven acá, como cuando va a dar un golpe, cierra todo el puño por completo. ¿Y qué pasa con los pacientes con artritis?

La sinovitis es tan grande en las articulaciones que no le permite completar el rango, como tenemos que articular. Y como no le permite completar el rango de las metacarpos y de las interferencias proximales y distales, ya no cierra el puño por completo. Entonces, no tiene un puño incompleto. Si es el puño incompleto, entonces quizás sea algún tipo de artritis. Y lo otro es el squeeze.

El squeeze es hacer la presión en las metacarpos calánchicas. Y si es que le duele, ya debe estar pensando en la artritis reumatoide. Esas son maniobras que, bueno, tienen utilidad.

Poca, pero cuando uno no sabe contar ayuda bastante. Entonces, una vez que ya tenemos a nuestro paciente ya definido como artritis, entonces hay que preguntarle cuánto tiempo tiene el artritis. De esto hay varias maneras de clasificarlo. Se puede clasificar como aguda, como crónica, como subaguda.

de acuerdo al tiempo y ahí pues el monoartritis, la oligoartritis, poliartritis. Yo le he intentado simplificar las cosas para no marearlos porque mi intención es que ustedes cuando terminen el semestre, bueno, obviamente no van a ser reumatólogos, pero tienen que estar muy ubicados en qué se piensa, cómo se piensa, cuál es el diferencial que se suele pensar. Entonces, en el tema de artritis esto ayuda.

digamos, tengo una monoartritis, una sola articulación aguda menos de seis semanas, crónica más de seis semanas. Entonces, ¿cuál es el diagnóstico de una monoartritis aguda? Siempre escéptica.

La principal sospecha en una monoartritis aguda es escéptica. Tú estás forzado a hacer la artrosentesis cuando tienes una monoartritis aguda porque siempre puede ser una escéptica. Entonces le haces la artroséntesis y una vez que descartas que es séptica, recién te pones a pensar en esta sección, ¿no?

Los cristales como gota o conalcalcinosis, que es el depósito de cristales, no es tan común, es más común que sea olivo, pero también puede ser mono. Más común que sea de articulaciones medianas, también puede ser monograno. Pero siempre primero es una séptica, no salvo el apodagra, que el apodagra que es una sola...

Una metatarsofalangica que ahí sí se piensa de frente en gota primero, no una séptica. Se piensa en monartritis aguda de las grandes, rodillas, hombros, así, séptica primero. Y una reactiva también.

Por eso la reactiva tiene que haber el antecedente de la infección, o si tienen uveitis, si tienen ojo rojo, o la diarrea, o un paciente muy joven, muy joven con una reactiva, también se les sospecha. Si es crónica, una monoartritis crónica es séptica también, pero por tuberculosis principalmente. Y lo otro que sí tienen que tener en la mente es que las monoartritis crónicas también se piensa en neoplasia.

Las monartritis crónicas, digamos una rodilla, ¿no? Que esté con artritis muchas semanas o meses, uno siempre va a terminar en la biopsia de la sinovia una vez que ha buscado otros gemes para buscar el TBC y neoplasia. Esas son las cosas más frecuentes que se tienen que buscar acá. La oligartritis.

La oligartritis es de dos a cuatro articulaciones. O sea, las dos a cuatro articulaciones tienen sinovitis. Si es aguda. Acá se va a pensar en cristales de frente o si no artritis reactiva. Si es crónica o no hay artritis crónica, se va a pensar más en NTCs.

¿Qué NTCs qué son? Son enfermedades difusas de tejido conectivo. Van a ser en sus clases lupus, artritis reumatoide, shogren, miopatías inflamatorias, así. Todas esas son enfermedades difusas de tejido conectivo.

¿Cuáles son? Lupus, shogren, artritis reumatoide, esclerosis sistémica, miopatías inflamatorias. enfermedad mixta de tejido conectivo y enfermedad indiferenciada de tejido conectivo.

Esas son las ACD-TESAS. Y la que va con la parte predominante de la articulación es artritis reumatoide, ¿no? Por lo que se piensa acá.

Y la otra es una espondiloartritis, ¿no? O sea, no es exacto lo que les voy a decir, pero son, digamos, este, arquetipos de un paciente con una oligartritis mujer, más va a ser para R, y una oligartritis hombre va a ser, y miembros inferiores va a ser mucho más típica de... de espondiloartritis, ¿no? Que es más frecuente en hombres que en mujeres, aunque también es lo mismo, ¿no? Es posible que también en mujeres es espondilos y es más frecuente en mujeres que en hombres las EDTCs.

Así más o menos fue. Y la poliartritis aguda, cada vez, ¿no? Siempre van a pensar en artritis reumatoide o la otra EDTC.

Y también cristales, la séptica, pero no la séptica bacteriana por tuberculosis, sino la séptica viral. Digamos, hay pacientes con VIH, hepatitis C, que tienen como síntomas de seroconversión o síntomas de infección aguda que tengan artritis. La postinfecciosa, ¿qué es postinfecciosa? Que uno tiene alguna infección de lo que sea, ¿no?

De gripe, neumonía o algo así. Y después de la infección aparece artritis, que se autolimita solo en pocos días o semanas. O sea, no requiere tratamiento, simplemente es una reacción, algo así como la reactiva, algo parecido a la reactiva. Y las esponiloartritis también van acá. Y crónica, con mucha más razón, va una poliartritis crónica simétrica, simétrica es de artritis reumatoide, ¿no?

Las esponiloartritis, vasculitis, no son tan frecuentes las vasculitis, pero las pongo como para que tengan una idea, ¿no? Que también vienen con artritis, no solo es pulmón, riñón, piernos, también causan artritis las vasculitis. Y otro que siempre hay que tener en cabeza es la paraneoplástica, ¿no?

Si no tiene un paciente adulto mayor. que tiene sinovitis clínica, quizás está simétrica, y viene, pide los anticuerpos y todos salen negativos, quizás estás en un frente de una paraneoplástica. ¿A qué te das cuenta? Porque tratan el cáncer, digamos, le hacen la cirugía del tumor que tengan y ya no tiene artritis. Así funciona esto.

Y lo otro es la artralgia, ¿no? Tienes pacientes que tú cuentas, examinas, no tiene sinovitis, entonces es artralgia. Esto lo podríamos dividir en dos, ¿no? La mecánica y la degenerativa.

La mecánica es por sobrecarga. Uno se pone a correr, ¿no? Corren, nunca han corrido y se van a correr 10 kilómetros.

Obviamente les va a doler las rodillas y los tobillos. Y trauma también, ¿no? Estaban jugando fútbol o vólio o algo así, se caen, se golpean, obviamente les va a doler. Este, degenerativa y osteoartritis, ¿no? Es también común.

Todas estas cosas que vamos a hablar ahora... Es más o menos cómo abortar a los pacientes o cómo me parece a mí que deberían abordarse. Yo intento siempre simplificarles las cosas. Entonces, acá ven algunos temas de dolor de mano, pero no son todos.

Hay muchos más. Lo mismo es en muñecas, codos, caderas, rodillas. Hay muchas otras cosas más que duelen, pero tampoco no es la idea marearlos. La idea es que se vayan más o menos ubicados. Incluso, habiendo resumido bastante, son hartos.

Entonces, ¿qué cosas viene el paciente? Estamos en la parte extracicular. Viene el paciente, lo examina, no tiene sinovitis. Y el dolor es extraarticular, o sea, no es ni artralgia ni artritis, pero le duele la mano, por ejemplo.

Entonces, examinamos y lo primero, la tenosinomitis flexora, que es lo de acá arriba, la polea, los tendones son palpables. Cuando se inflama la vaina, cuando aumenta el líquido, el tendón se hace palpable. Entonces, uno examina la palma de la mano y siente una correa, una pita, una cuerda acá.

En esta zona, entonces, ya el tendón es el que está doliendo de la mariposa. Y es acá, ¿no? En la palma de la mano. Extensora, lo mismo.

Uno examina y provoca el dolor en ese momento. También se siente, son palpables los tendones, los extensores. El túnel del carbo, ¿no?

Que es este de acá. Es el dolor, ¿no? En los tres primeros dedos, pues la mitad de este cuarto dedo. Y hay maniobras para esto, ¿no?

La maniobra es inerte, lo que está golpeando acá en el mediano. el ofanel divertido y muchas más maniobras para túnel del carpo, muchas, muchas más, sería bueno que ustedes las lean, porque así como seguro cuando han hecho neurología les han intentado hacer aprender los babinski y sus sucedarios, ustedes seguro han pensado, bueno, con el babinski suficiente nunca voy a necesitarlo, va a llegar un momento en que no vas a poder hacer un babinski y vas a necesitar haber aprendido los sucedarios del babinski. Lo mismo es acá, de repente va a haber un momento que no vas a poder hacer un tinel por alguna razón, o va y necesitas aprender el resto de maniobras.

Guyon lo mismo, la compresión del cubital en el canal de Guyon, que es aquí. El diagnóstico también es común. Hay varias maniobras, también se usa tinel aquí. Y el dolor, ¿no? Es el quinto dedo y la mitad cubital del cuar.

En muñeca. En muñeca la... Lo que es más frecuente es el kerbain, la tenosimitis del extensor corto y autor largo que es aquí. Duele por la tabaquera antónomica por ahí.

La maniobra es flíquense, que es lo que están viendo acá, que es el primer dedo que está envuelto en los demás y luego se hace la aducción de la muñeca y provocas dolor en esta zona. Es típico, por ejemplo, de madres primerizas que si están cargando a su bebé, es muy común que tengan gervaino, personas que trabajan con su dedo. También es bien frecuente con el pulgar, se acusa mucho el pulgar en el trabajo.

Codo. Las dos más fáciles en codo son epicondilitis lateral y medial, que son estas dos de aquí, el codotenista, el codogolfista. El codotenista sería la lateral, y la de golfista sería el medial. ¿Qué es lo que pasa acá? Son micro desgarros en los tendones que se insertan en los epicónicos.

¿Qué movimientos los provocan? Estos movimientos son los de pronosupinación y flexión y extensión de muñeca. Todos los músculos que se insertan en los epicónicos hacen esos dos movimientos, pronosupinación y flexión y extensión.

Entonces, todos los trabajos que tengan que ver con movimientos repetitivos de esos movimientos van a ocasionar... epicondilitis en los pacientes. Hay varias maniobras, se van a dar cuenta de las maniobras que se usan para tendones, como el caso del Kerbaín, es hacer el movimiento opuesto al que están así, al que el tendón está, al cual es su función, digamos para estirarlo y provocar el dolor.

Lo mismo es acá, en los epicondilitis. Tú provocas el dolor contra la flexión contra resistencia de la muñeca o contra la extensión contra resistencia de la muñeca, dependiendo si es lateral o dependiendo si es medial, ¿no? Uno le hace, digamos, flexiona la muñeca y le pone un poco de fuerza y provocas el dolor en el glúteo. Así más o menos funciona, pero hay muchas otras maniobras que, como les dije, siempre conviene aprenderse más. Mientras más maniobras sepan, más mejores diagnósticos van a hacer.

La bursitis oleocraniana, que es típica de gota. que es acá, la bursa toda hinchada, llena de líquido, y la tendinitis del tríceps, que es acá, el dolor es aquí, justo por encima del olecrano, eso es típico de personas que hacen ejercicio, por supuesto la imagen acá, los que hacen ejercicio con mala técnica al inicio, les duele el tríceps, hacen su tendinitis del tríceps. El hombro, en el hombro...

La causa más frecuente de lejos, más del 95% de las veces, es el manguito rotado. Extranjero escapular, espinoso, supraespinoso y redondo menor. Entonces, casi siempre...

Si solo por estadísticas, sin examinar al paciente, solo sabiendo que le duele el hombro, pidiendo una ecografía o una resonancia más fácil, una ecografía más barata también, van a atinarle al diagnóstico, ¿no? ¿Cómo se examina el... Bueno, va a poner la ecografía para el diagnóstico, pero ¿qué otra utilidad tiene?

En simbología hay maniobras para cada tendón, para cada uno de estos tendones, para yo saber cuál es el que está lesionado, pero eso clínicamente no es muy útil. porque no va a cambiar mi tratamiento. Digamos que lo quiere infiltrar, la infiltración del logro le va a llegar a la mayoría de los tendones. Digamos que quiere hacer terapia física, ya que de estos músculos hacen movimientos parecidos, la terapia va a terminar sirviendo para todos.

¿Qué es lo que es más útil acá? Es buscar el desgarro, porque el desgarro sí cambia mi tratamiento. Entonces, ¿cómo se ve en ecografía? Este es el tendón, el suprespinoso.

Los demás se ven parecidos, solo cambias un poco el ángulo, pero me sirve de ejemplo. Entonces, este de acá es el tendón, este que es como semiluna, y se puede romper. Acá, por ejemplo, bueno, no está bien la imagen, pero si veríamos algo anecogénico aquí, sería un desgarro parcial, ¿no?

Está roto alguna de sus fibras. Un desgarro total, se han roto todas sus fibras, pero no en toda su extensión el tendón. Y un completo se ha roto todo el tendón en toda su extensión, como cuando uno rompe un papel, se rompió todo.

Algunos lo intentan poner en espesor parcial total, o sea, en el ancho del tendón, en el grosor del tendón, parcial o total. Y cuando ya abarca todo el tendón. toda su extensión, un total y es completo. Pero la idea de la ecografía siempre es buscar el desgarro, que es la parte más importante. También hay otras cosas, las clasificaciones, si es crónica, si tiene muchas utilidades la ecografía.

¿Cómo se examina? Porque esta parte es muy común, es muy frecuente. Digamos, de la consulta que ustedes tengan cuando termina, siempre va a venir un hombro, siempre hay un hombro que examinar. El hombro también puede tener artritis, también puede ser susceptible a sentirse la cenobitis, solo que no es tan fácil.

Es un poco más difícil que codo, muñeca, porque esas articulaciones, hermanitos, esas articulaciones son más superficiales. El hombro está, salvo en la parte anterior del hombro donde está el tendón bicipital, toda la parte, todo el hombro está cubierto por musculo. Solo en la parte anterior es palpable. Pero como es difícil, no me voy a enfocar mucho en eso, me voy a enfocar en el manguito rotador, que es extraarticular.

Entonces, ¿cómo examinas el hombro? Al inicio hablamos de rangos articulares, ¿no? Hablamos de cómo diferenciar. Entonces, aquí es más útil el rango. Entonces, para saber el rango articular, tengo que saber más o menos qué movimiento está en el hombro.

Entonces, el hombro es la rotación interna y externa. una persona digamos como pidiendo limosna y el brazo lo gira la mano la gira hacia afuera es externa, la gira hacia el pecho es interna, la flexión es para acá la extensión para atrás la aducción es acercarlo a la línea media lo pegas hacia el muslo y la aducción lo alejas de la línea media lo pones así la aducción es hasta los 90 grados 90 grados más o menos tiene que tener un 160, por ahí, 120, 160 grados de rotación, que hay un movimiento más, que no está aquí, que está acá, que es la elevación del hombro. ¿Cómo es la elevación?

Es como cuando pasan la lista y levantan la mano a decir presente, a levantar toda la mano hasta arriba, eso es elevación. Y la elevación no es un movimiento, como ven acá, únicamente de hombro, está involucrada la escápula. Entonces, ¿Cómo hacemos para eliminar la escápula en el examen físico?

Hacemos lo que está haciendo este señor, este es el examinador. El examinador está poniendo la mano sobre la escápula, la está fijando para que la escápula no se eleve. Y al fijar la escápula, el hombro ya no eleva, entonces solo va a abducir. Entonces nos quita esa confusión del escápula al fijarla con la mano acá.

Y lo que está haciendo ahorita es abduciendo y ya pues, si llega a los 90 grados, se abduce bien. Y ahora cadera. Pero antes de hablar de cadera, pueden enviar mensajes, ¿no? Por favor, si me contesta alguien.

¿Pueden enviar mensajes? Hola. Sí, doctor. Ya, entonces, si todos pueden enviar mensajes, ¿cuántos estamos conectados ahorita?

23, doctor. ¿Cuántos? 23. Ya, entonces, espero más de 20 mensajes, ¿ya?

¿Dónde está la cadera? Entonces ahí tienen una pregunta. Ahí tienen un examen, digamos, y mandan mensajitos. ¿Dónde crees que están?

¿En el sitio 1, en el sitio 2, 3 o 4? Así, rapidito, nada más, por favor, si no se pasa el tiempo. Ya, todavía.

No miro los mensajes. Si no, voy a llamar a Cipollista. O voy a llamar a quien me conteste. Creo que no se pueden enviar, ¿no? Así se envió, doctor.

Estaba en el chat. No, no puedo entrar. A ver.

A ver dónde está el chat. A ver si me puedes guiar dónde están los mensajitos. Ah, creo, doctor, que no le aparece esa opción, creo.

Ya, entonces, un favorcito, dime qué número, más o menos hazme un promedio de cuántos, qué números han salido, qué, cuál es más frecuente, cuál es menos frecuente. El más frecuente es el número uno con, no sé, un 90%, luego está dos con dos personas y cuatro, solo uno. Ya, entonces la mayoría sí está ubicada.

¿Por qué pongo esto? Porque es muy frecuente que los pacientes se confundan. Los pacientes van a decir que su cadera es acá atrás, en la zona lumbar. Van a decir, mi cadera aquí, ¿no? Se agarra la columna o ribita de los glúteos y dicen que es su cadera.

O se agarra en los glúteos y dicen que es su cadera. O se agarra en la parte lateral del muslo, más o menos donde está el trocántaro mayor, y piensan que es su cadera. Cuando no, el dolor es... la zona de dolor de cadera es en la híbrida. Es el sitio típico de dolor de cadera.

Entonces, hay que sacarnos la cabeza y guiar a los pacientes para que no se confundan en dónde duele la cadera. Si yo les digo a todos ahorita, agárrense el apéndice, yo estoy seguro que todos van a agarrarse el tema burle, que es el sitio típico de la pente. Entonces, si alguien les pregunta dónde duele la cadera, es ahí.

Entonces es la higre, ¿no? Donde tiene que doler. Y esto es más o menos un escaneo de un libro ya antiguo. Para que vean que no me estoy inventando nada, acá describe la ingle como la zona donde dolor y el punto articular anterior del triángulo de escarpa, que es donde dolen las articulaciones de la cadera. Entonces, es en la ingle, para que no se confundan con la otra vez.

Y en la cadera, eso sí como extra les pongo, todas las... La cadera si no es palpable. El hombro con mucha dificultad se puede palpar si tiene sinobitis o no, pero la cadera no.

La cadera no es palpable. Yo no sé si tiene sinobitis o no. Entonces lo máximo que se puede hacer con la cadera es verificar que el dolor sea en la misma cadera y también si la afección de la cadera es leve, moderada o severa. Entonces para esto hay un montón de maniobras en cadera, pero hay maniobras para la flexión. que evalúan la flexión de cadera, la extensión de cadera, la abducción de cadera y la rotación.

En esta de acá que está evaluando es la rotación de la cadera. ¿Por qué la rotación es la más útil? Es la que menos confunde.

Porque la flexión y extensión puede ser alterada por problemas de rodilla. La aducción es por problemas de columna. Pero no necesariamente, o sea, no es tan limpio el examen. En la rotación sí.

Muy pocas cosas pueden falsarme una provocación de dolor a la rotación de la cadera o el rango de la rotación de la cadera. Más o menos así se rota. Se pone la rodilla en 90 grados, tiene que estar con la pierna, y es igual que la rotación del hombro, se la rota para un lado, para adentro, para la interna, y de afuera a la externa, ¿no?

Y ahí se evalúa el rango. El rango también lo tiene que aprenderse de memoria, cuánto de rango tiene la rotación, que es lo más útil. Y la bursitis trocantérica, que es lo que la gente suele confundir con cadera, lo que suelen agarrar la cadera, es dolor en la zona lateral del muslo. Este es el tendón del glúteo medio y este es el trocánter mayor y entre el tendón y el trocánter está la bursa, que es lo que suele doler ahí.

Rodilla. En rodillas. Hay muchas cosas que duelen en la rodilla.

¿Cómo yo lo suelo abordar? Si el paciente te dice que te duele la rodilla, no solo vas a pedirle la radiografía, ¿no? Asumiendo que es intraticular y nada más, hay un montón de estructuras en la rodilla que pueden doler. Entonces, ¿qué más suelo hacer yo? Yo suelo preguntarles, ¿no?

¿Dónde duele la rodilla? ¿Duele adelante? ¿Duele en los costados interno o externo? ¿O duele atrás? Entonces, si me duele adelante, yo voy a pensar en un patelofemoral, que es un problema de la rótula, una tendinitis rotuliana, si me dicen la parte lateral interna o externa, voy a pensar en la discopatía, los cruzados anteriores o posteriores, perdón, perdón, los ligamentos colaterales o laterales interna y externa, porque los cruzados anteriores y posteriores son anterior y posterior, ¿no?

Si me dice lateral, es la parte interna del ganzo. de la rodilla o el síndrome de vándalo tibial, que es la parte externa de la rodilla. Si me dice posterior, voy a pensar en la tendinitis discotibial, es un diste de Becker.

Y hay más, hay muchas más estructuras en la rodilla que pueden doler. Entonces, ahí sí conviene, como les decía, buscarse maniobras. Yo que les sugiero a ustedes de que lo mínimo, mínimo, mínimo que pueden buscarse es decidir una maniobra para cada estructura. Porque son tantas que a veces la memoria nos es un poco difícil. Entonces, al menos una maniobra para cada estructura.

Hay maniobras muy difíciles, muy fáciles, con mucha sensibilidad, con mucha especificidad, pero al menos escojan una sola maniobra para examinar la rodilla. Seguro todos conocen bostezo y cajón, que son las más, digamos, conocidas. El bostezo es para los colaterales interno y externo, y el cajón para los cruzados anterior y posterior.

Pero hay muchas otras más estructuras que duelen, ¿no? Y nadie creo que nunca les ha tocado. Entonces, ahí sí tendrían que tener ustedes el trabajo de buscar cada maniobra para cada esto, porque esta clase no es de semiología, se supone que ya han rotado eso, ¿no?

En tobillo, si rodilla les dije que es un montón, en tobillo son muchas más. Cada articulación pequeña, cada ligamento, cada tendón tiene una zona de dolor, un cuadro, entonces es mucho más complicado que rodilla y muchas más estúpidas. estructuras que duelen.

Entonces yo les he intentado resumir las que yo considero son las más frecuentes. Vamos por el tendón de Aquiles en primer lugar, que es este de aquí. El tendón de Aquiles es palpable.

Obviamente el paciente se va a quejar en la parte posterior del tobillo, ¿no? Es palpable. Un tendón de Aquiles sanito es delgadito y uno inflamado está engrosado. El tendón es tan grande y tan accesible que es muy fácil diferenciar el tendón de Aquiles engrosado una vez que entiendes la diferencia. La tenosinobitis del tibial anterior y posterior.

Acá, ¿no? El tibial anterior, el tibial posterior, o sea, por el maleolo, ¿no? anterior al maleolo, posterior al anterior posterior al maleolo, posterior al posterior y la zona de dolor es esta anterior al maleolo posterior al maleolo, anterior al maleolo el túnel del tarso el túnel del tarso es este de aquí es algo muy típico que pasa después de esguinces del tobillo, están caminando se tuercen el tobillo, están con su yeso, reposo un par de semanas y después dejan el yeso y persiste el dolor en toda esta zona lateral Gracias. este lateral externo del tobillo, anterolateral externo. Entonces hay un sitio que se llama seno del tarso, que es muy típico que después de esguinces persiste el dolor.

No hay una prueba acá, simplemente es, o sea, no hay una prueba diagnóstica. Cuando tienes la sospecha y maniobras para esto y tú lo infiltras, lo infiltras del seno del tarso y si el dolor desaparece, era eso. Es prueba terapéutica.

El túnel del tarso es este de acá, es el equivalente del... con el del carpo es con el tibial posterior y causa el hormiguero de envejecimiento en la planta y zona lateral interna del tobillo y este es el de los peroneos peroneos laterales causa dolor en la zona lateral externa del tobillo y el dolor típico muy típico es en la cabeza del quinto metatarsiano Una presión ahí y prácticamente es diagnóstico de tenosimitis de peroneus. El pie, el espolón calcáneo. El espolón y el fascitis plantar son, digamos, momentos diferentes de la misma enfermedad. Uno suele empezar con fascitis plantar y si no hace nada termina apareciendo un espolón, que es como ven acá, que aparece el espolón.

Y las maniobras es simplemente provocar el dolor acá en la palpación para la fascitis plantar y lo mismo para el espolón. El neurinoma de Morton es un crecimiento usualmente entre el tercer y cuarto metatarsiano del plexo interdigital por la fricción. Entonces, digamos que zapatos muy apretados, como les gusta usar a las mujercitas, aparte del juanete, también suelen causar neurinoma de Morton.

Y el síntoma es el hormigueo, ardor, quemazón, parestesias de los dedos donde tienes el neurinoma. Solamente el tercer y cuarto suelen ser los afectados. Y el diagnóstico es a veces un poco difícil con imagen, la ecografía, la resonancia a veces ayuda. Y acá se infiltra conservando momentos, hacer terapia quizás un poquito o si no cirugía.

O la ablación también con radiofrecuencia. Acá sería la terapia, el tratamiento sería la infiltración o la terapia física. La infiltración en casi todos los casos de tendones es parte del tratamiento. La terapia física también es parte del tratamiento en casi todo lo articular.

Solo que la infiltración es un alivio temporal, ¿no? Yo le infiltro, digamos, el talón a una faceta esplantar, le calmo el dolor por algunos meses, pero como no ha cambiado el sobrepeso, no ha cambiado la mala técnica para caminar, no ha cambiado los zapatos, otra vez va a aparecer, ¿no? Como una faceta esplantar a ese paciente y uno no puede estar infiltrándole a cada rato. Por eso es que más fácil es, bueno, más seguro para el paciente es terapia física. Ahí le enseñan los ejercicios para evitar que vuelvan a tener el mismo problema, ¿no?

Usando la infiltración. Esto que es más o menos cierto para casi todos los problemas extraticulares. Para los intra es diferente, pero las infiltraciones y terapias son un tratamiento usual de todo el extraticular. Luego, esto es un, digamos, una yapa o algo así, porque se van a dar cuenta que el diagnóstico de nosotros está, o en toda medicina generalmente, el diagnóstico está prácticamente hecho desde la...

Desde la anamnesis, 50% de los diagnósticos están en la anamnesis, 25% en el examen físico y otro 25% en el laboratorio. Hasta quizás más examen físico, diría yo. Entonces, ¿qué pasa? Suelen equivocarse a dónde mandar.

Seguro los que han rotado conmigo ya han visto, ¿no? Algunos colegas de medicina interna en general terminan enviándome cosas a mí cuando debieron mandarlo al neurólogo y viceversa también al neurólogo cuando debieron mandarlo a mí. Entonces esto es como que un tip para usted en la parte de columna. Lo vimos en Cervicardio, Sari Lumbar.

Si es cervical y está localizado exclusivamente en la cervical posterior, está azulito, o sea, solo para el reumatólogo, no más. No para el neurólogo. Acá se está disuntiva, es al neurólogo o al reumatólogo. Si es dolor cervical asociado a síntomas referidos a cabeza, o sea, digamos que le duele el cuello y la parte occipital de la cabeza, ¿eso qué debe ser? Debe ser una cefalea tensional, debe ser.

Entonces, para el neurón. Si es dolor cervical asociado a dolor en las extremidades superiores del hígado radicular o referido, ¿qué es esto? Esa es una radiculopatía del plexo cervical, el plexo brachial, entonces, ¿a quién tienen que mandarlo? Al neurón.

Si es dorsal, dorsal localizado exclusivamente en la región dorsal, al rey, ¿no? Es lo más probable que tenga, que tenga escoliosis. Si es dorsal y torácico, o sea, hay dolor dorsal que se irradia en la parte anterior del tórax, ¿qué debe ser?

Debe ser una neuropatía intercostal, entonces al neurón. Si es lumbar localizado en la región lumbar o a lo más en las nalgas, es para rengo. Debe tener o sacrileitis o debe tener escoliosis o debe tener algo así, algo mecánico o algo inflamatorio. No sé todavía, pero de qué es para rengo, otro para rengo. Si es lumbar asociado a dolor en las extremidades inferiores, o sea, tiene irradiación en las extremidades inferiores, para neurología.

Es una radiculopatía lumbosac, probablemente. Entonces, esto es como un resumen de qué mandar a quién. Y lo otro que también suele haber error, eso sí, creo que es en las postas, en los centros de salud, que suele haber, digamos, es mucho más frecuente tener un traumatólogo a la mano en las postas, en los hospitales, que un rey. Entonces, a veces, por costumbre, hacemos algunas cosas.

Pero, ¿cómo sabemos diferenciar? qué es un traumatólogo, qué es un traumatólogo. Entonces los dos vemos tendones, articulaciones, ligamentos.

Es la parte que tenemos en común, solo que nuestro abordaje es diferente. El traumatólogo lo que va a hacer es buscar tratamientos quirúrgicos para esto. Entonces, ¿cómo sabes?

Se ha desgarrado un músculo y es muy grande y lo tienen que operar traumatólogos. Se ha desgarrado un músculo, lo va a ver el traumatólogo, dice, no es para operarlo, manda la medicina física. Reumatología, yo no voy a ver desgarros musculares, por ejemplo, ¿no?

Ha tenido un desguince, obviamente se cayó, se torció, se golpeó, es con traumatología. Pero el traumatismo reciente, ¿no? Se cayó ayer, antes de ayer, hace una semana, algo así. Desde que hace tres años, cinco años, eso no tiene que ver con el problema de ahora.

El traumatólogo que hace ver los problemas articulares, tendones, ligamentos, pero pos-golpe, pos-algo traumático, accidente, caída, golpe y el tratamiento de cirugías de enfermedades musculoesqueléticas. O sea, digamos que el paciente tiene osteoartritis, tiene artrosis, es leve, el traumatólogo no va a intervenir ahí porque la leve moderada se calma el dolor, es severa. Ya se gastó todo el cartílago. La paraprótesis, ahí el traumatólogo interviene en lo de la prótesis, ¿no?

En hacer la cirugía, los cuidados operatorios. Y lo extra que tenemos los desrégulos es la parte autoinmune, ¿no? Pero entonces ya más o menos se entiende a qué mandar a quién. Porque a veces el paciente, pues, en el sistema de salud tan lento que tenemos... mandarlos a una especialidad incorrecta son meses de sufrimiento para el paciente.

Entonces, hay que procurar siempre mandar a donde corresponda. Listo. Muchas gracias. Si tienen preguntas, por favor.

Doctor, yo tengo una duda. Sí. Decía al principio de que la... Las inflamatorias, el dolor en las articulaciones es en las mañanas como es al revés que las otras, ¿no?

Que al movimiento empeoraba, en cambio el inflamatorio al reposo. Doctor, ¿hay una explicación que explique esto? O sea, fisiológicamente, patológicamente, ¿por qué al reposo empeora?

Ah, no, no me la sé por lo menos. O sea, del mecánico que mejora con el reposo sí tiene sentido, ¿no? Porque la estructura que está lesionada...

Al no moverse no duele, pero el inflamatorio no recuerdo ahorita una razón de por qué empeora con el reposo. En otra clase que me toca, te prometo responder. Ya, doctor. Y doctor, la última consulta. Usted hablaba de infiltraciones.

¿A qué se refería con eso? Bueno, ya. Infiltración es el procedimiento de con una agujita colocar un medicamento en alguna articulación.

Pueden ser diferentes medicamentos, pero el sitio más común para infiltrar es rodilla, lo más fácil, digamos, para infiltrar es rodilla. ¿A qué se refiere? Digamos que venga y... Y esté con la rodilla hinchada, ¿no?

Cuando estoy artritis y veo una rodilla bien hinchada que le está doliendo al paciente. Entonces yo voy a agarrar la corticoide. Probablemente que para desinflamarle la rodilla, con una aguja voy a entrar desde aquí. Meto la aguja acá en la articulación, coloco el medicamento y saco. Eso es infiltración.

En realidad es bien fácil infiltrar. Se puede infiltrar diferentes medicamentos. Por ejemplo, se puede hacer pruebas diagnósticas. Les dije hace un ratito del túnel del tarso, ¿no?

Justo donde te está poniendo el dedito, ahí con una jeringa llena de hidrocaína se puede clavar, metes la aguja hasta el teno del tarso, colocas la hidrocaína y si la alivas el dolor, esa es la prueba terapéutica para el diagnóstico. En sacriliacas también, estás en la duda, si es una hernia o es un dolor de sacrilia con alguien mayor. Entonces le infiltras la sacroiliaca con lidocaina y ya.

Eso se refiere a que con una aguja colocas un medicamento. En rodilla también puedes colocar ácido hialurónico, por ejemplo. No sé, los que creen en medicina complementaria, alternativa, esas cosas que no tienen evidencia, colocan la proloterapia, colocan dextrosa, los que hacen plasma rico en plaquetas, que como dije también es medicina alternativa, colocan plasma rico en plaquetas, los que hacen células madre, colocan concentrado de células madre. Infiltración es el procedimiento, solo que puedes infiltrarle diferentes medicamentos. Y cada articulación tiene sus maneras de abordarse.

En la rodilla hay como seis formas de entrar. El tobillo tiene dos o tres, el codo también, el hombro tiene cuatro. Entonces, así hay varias formas de infiltrar una articulación.

Creo que no he tocado eso porque no es el tema, ¿no? Gracias. Gracias. Gracias. Entonces, del examen físico, ¿qué no han entendido?

¿Sí entendieron lo de conteo? Doctor, podría repetirlo porque normalmente no entiendo. Cuando nosotros examinamos, lo que intentas diferenciar es... Lo normal de artritis.

Cuando tú buscas libros de semiología, te van a hablar del aumento de volumen de las manos, ¿no? Como esta mano de aquí. Acá todo el mundo, tu amigo, tu vecino, todo el mundo te va a decir, oye, estás enfermo de algo, ¿no?

Porque ve tu mano hinchada. Esto sería una severa o moderada quizás. La idea de examinar es que no sea semi-cuantificar cómo está el paciente. ¿Cómo te explicaré?

¿Puedo dibujar acá? ¿Puedo editarlo? Entonces, digamos, esto es la piel, esto es un huesito, esto es un huesito, falange, falange, ¿no?

Y esta es la piel. Aquí está la sinobia de la articulación. Y aquí hay un poquito de líquido porque siempre hay líquido acá.

Un poquito. Como lubricante de los motores. Siempre hay un poquito de líquido para que lubrique el movimiento de la articulación.

Entonces, ¿nosotros qué hacemos? Cuando uno está examinando, cuando está palpando la dedo, mano, muñeca, todo lo que sea, está palpando la piel, la piel, la piel y de repente en este momento, sientes una depresión y la piel otra vez normal cuando sientes esta depresión, este huequito significa que hay tan poquito líquido que esto se siente así la piel la piel piel, piel, piel y de repente acá sientes un poquito de depresión y acá otra vez normal Cuando examinas, cuando examinas y digamos que ha inflamado la sinobia aquí, entonces, inflama la sinobia, el líquido entonces va a aumentar, el líquido va a aumentar y va a ser así. Si inflama mucho más, va a ser así.

Entonces, y todo esto se llena de líquido, ¿no? Lo que era así, ahora es todo. Y al momento de examinar, está todo lleno, al momento de examinar, lo que se va a sentir es piel, piel, piel, piel, y de repente ya sientes una depresión acá. Esto de aquí, esto es piel, digamos. Es decir, es la piel, piel, piel, piel, piel, y donde va a corresponder.

responder el huequito en la línea articular y así les un poquito de que estuviese lleno acá como como decía como gelatina o algo así y acá ya desde ahorita desde aquí ya va sintiendo la piel toda hinchada ya hasta es visible como en la foto acá pues es un amenazo está recontra hinchada acá ya es visible todavía ni siquiera van a ver que a veces solo mirando nomás te das cuenta cuando la artritis es bien severa pero es algo subjetivo que tiene que sentirse más o menos eso es lo que es contar solo que cada articulación tiene una técnica diferente, para las metacarpos así como el dedo índice perdón, para las intrafalángicas el dedo índice para metacarpofalángicas son los dos pulgares para metacarpofalángicas son los dos pulgares para muñeques un pulgar para el codo es el índice nada más Para las rodillas es la oleada y el témpano. Para el tobillo es sentir la línea con el índice. Y así. Es más fácil con paciente que en foto, pero sí es algo que se tiene que explicar en vivo, no con el mismo paciente.

Porque así en fotito yo entiendo que entenderlo abstracto es difícil. Pero más o menos así va. La normal es la línea articular. Y cuando no es normal, ya sientes que está rellena de algo. Ya no la sientes, Dalí.

¿Sí? No, no podemos explicarlo de otra manera. ¿Sí?

Sí, creo. Sí, se entendió mejor. Creo, creo. Es difícil. Miren, cuando te tocan prácticas, tienes que pedirles a los doctores que te expliquen cómo se cuenta para que entiendas la diferencia.

Lo primero que tienes que hacer o lo vas a tener que hacer es examinarte, examinar a tus compañeros, compañeras, para aprender qué es normal. Una vez que entiendes esto que es normal, ya vas a aprender a sentirlo anormal. solo que es algo que toma mucho tiempo lastimosamente, no es algo que yo te explico y mañana ya estás muy bien. Entonces esta parte no es fácil de aprenderlo solo, alguien siempre tiene que enseñártelo.

¿Algo más? Ya listo. Entonces eso sería todo.

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