Evet, ülseratif kolit ve kron biliyorsunuz tüm sınavlar için özellikle tedavi modalitesi yeni biyolojik ajanların ortaya çıkmasından sonra da karşımıza çıkacak önemli senaryolar. Peki, tedavi etmeden önce dikkat edeceğimiz en önemli ayrıntı mutlaka hastalığın şiddetine karar vermiş olmamız. Özellikle ülseratif kolit için önemli bir skala var. Hafif, orta ve ciddi skala biliyorsunuz. Burada özellikle ciddi skala bilmek oldukça önemli. Günde altın üzerinde dışkılama. belirgin hematokezyanın olması, ateşin 37,5 derecenin üzerinde, ciddi taşikardik 90'ın üzerinde, anemisi olan normani %75'inden 6'ı bir hemoglobin düzeyi, sedim 30'un üzerinde ve endoskopik bulgu olarak ünserasyon ve spontan kanamanın olması tabi ciddi senaryoyu karşımıza çıkarıyor. Özellikle günde 4'ten az klinik pratiğimizde oldukça kolay öğrenebileceğimiz bir öyküdür biliyorsunuz. Gaytada ciddi kanama olmaması, ateşin, taşikardinin, aneminin olmaması, sedimin 30'un altında olması ve endoskopik bulgularının sadece eritematöz, hafif vasküler paten de azamlı ve noktasal granülteride seyrettiği tablodur. Orta biliyorsunuz sınavlar için çok bir değeri yok. Hani çok bilmenize gerek yok ama günde 4-6 kere dışkılama, gaytada orta derecede kan, 37,5 derecenin altındaki ateş, 90'ın altındaki bir kalp hızı, normalin %75'inden üzeri bir hemogram düzeyi, hemoglobin düzeyi ve ara portföldeki endoskopik bulguları da orta düzeyde ünseratif kalite olarak karar verebiliriz. Çünkü tedaviye hafif orta, orta ciddi diye kılavuzlarda ayrıldığını göreceksiniz. Peki hastalığın şiddeti kron'da bu kadar önemli bir skalası var mı? Hayır. Kron'da hastalığın en önemli aktivite göstergesi ishal. Özellikle burada gün sayı belirtmemiş ama ishalin olması kronun sıkıntılarında müpem olduğunu düşünürseniz, hani müpem karın ağrıları, uzun süreliğe tanık olamayan ağrılarda ishal önemli. Tabi tahmin edebileceğimiz gibi mal absorpsiyon, bakteriyel aşırı çoğalma, periyanal hastalık, füstürizasyon ve ciddi hemorajı gene kron hastalarındaki şiddeti ne yapıyor gösteriyor. Peki sonra da bunu değerlendirdikten sonra özellikle şiddetini değerlendirdikten sonra tedavi modalitemizi nasıl belirleyeceğiz? Özellikle hafif ve orta üsselatif kolit'te ilk tercihin 5 asetil salisil kasit olduğunu yani sülfasalizin olduğunu mutlaka bilmiş olmak lazım. Oral veya rektal yoldan tercih edebilirsiniz. Sonrasında rektal steroid, oral steroidler ve... Özellikle ünseratif kolit ve kronda en önemli ilaçlarımızdan mercaptopin ve azotiyopin'i unutmamak lazım. Ve son senaryoda da tabi biyolojik ajanlar özellikle anti-TNF'ler. infiliximab, adenilmab, kolimab gibi, vedolizmab gibi ilaçları kullanma şansımız var. Peki buradaki soru değeri ne? Hafif orta üseratif kolitle dikkat ederseniz 5 asayla başlıyoruz. Ama orta ciddi üseratif kolitle ilk tercih oral steroid olarak verilmektedir. Özellikle kılavuzlardaki piramitlerde ilk basamakta bunu bilmek önemli. Demek ki hafif ortada 5 asayla başlayacağız. Orta ciddi de oral steroid ile başlayacağız. Sonra IV steroid yine devam ediyor. Yine merkaptopirin, azotopirin, infiliximab ile. Ne yapıyoruz? Kombine ediyoruz ve yine biyolojik ajanlar adenilumap, golimumap, fedolizumap ve orta ciddi ücretli kalite. Tabi siktosporine kadar transplant imunolojisine gittiğimiz tedavi modalitesi var. Peki kronda hafif orta kronda tedavi ne? Bakın burada bu denosit özellikle steroid değil bu denosit diye ayırmış. Özellikle ilon ve sağ kolonda etkin olması çok önemli. Bunun soru değeri olduğunu düşünüyorum. Özellikle temnil hastalıkta ve sağ kolonda çalışması vardır. Ve yan etki profili oldukça azdır. Özellikle o glikokortikoidlere bağlı osteoporozları sistemik kuşing tablosunu görme şansınız var. O yüzden hafif orta kron hastalarında bu tenositim unutmamak lazım. Sülfasalizin gene verilebilir ama sadece kolon tutulumunda etkili olduğunu unutmamak gerekir. Kronun da termineyi mututtuğunu düşünürsek sülfasalizinin termine ilk tablosunda etkin olmaması önemli. Tabi prednizon yine kullanılabilir. Merkaptoprin, azotiyoprin, metotrexat ve hafif orta kronda dirençli hastalarda vedolizumapa kadar gitme şansınız var. Peki orta ciddi kron da ne yapacağız? Direkt biyolojik ajanla başlıyoruz. Merkaptoprin, azotropin, metotrexat mutlaka yanına infiliximab, adelimab ve sertolizmab, pegolib ekleme şansımız var. Sonrasında tabi vedolizmaplar, ustakineplar yine kron tedavisinde orta ciddi de karşımıza çıkar. Tabi son senaryoda IV steroid ve TPN'ye kadar maalesef gitme şansımız oluyor. Burada da tekrar edersek bakın hafif üsteratif kolitte 5 hasayla başladık. Ciddi de oral steroid ile başladık. Kron'da ise hafif ortaysa yan etki profili az olduğu için bu denosit özellikle ilovin ve sağ kolonda etkin olduğunu unutmayacağız. Ciddi Kron'da ise kesinlikle biyolojik ajanlar artı merkaptoprin, azotoprin ve metotrexat gibi antimetabolitlerimize başlama şansımız olacak. Peki Kron'un kendine özgü tabii ki komplikasyonu fistürizasyon. Fistürizasyon da ilk olarak absediranajı ve antibiyotik öneriyor. Eğer varsa... Sonra mutlaka biyolojik ajanlarla yine anti-TNF'leri mutlaka kombin etmiş olmamız gerekiyor ve TPN'ye kadar gidiyoruz. Özellikle kronfistülünde mutlaka davide steroid, sülfasalazin gibi ilaçların kullanılmaması önemli. Direkt biyolojik ajanlarla, antimetabolitlerle başlamak yine soru değeri vardır. Peki son olarak tabi cerrahi tedavisi. Bu da aslında klasik bilgimiz hani Crohn'da cerrahi tedavi yoktur diye tanımlanmıştır ama Crohn'da da tabi ciddi hastalarda mutlaka cerrahi indikasyonlar olacak. Üstelatif kolit için işimiz biraz daha kolay tabi. İnatçı hastalık, toksik megakolon, ekstraintestinal hastalık, tedavi dirençli kolon kanseri için profilaksi ya da displazi ya da kanserin gelişmesi, kolonda obstrüksiyon, masif hemorajiler, parforasyon olması, fulmin hastalık olması üstelatif kolitte. Total kolektomiye gidebilir. Kron'da ise tabi tutulum yerine göre farklı. Özellikle ince bağırsakta tabi abse, dirençli fistül, tedavi dirençli özellikle obsürkisyonlar. striktür, masif hemorajiler tahmin edebileceğimiz gibi cerrahi tedavi şansını çıkartabiliyor. Kolon ve rektumdaysa yine ineççi hastalık, fulminen hastalık, tıbbi tedaviye yanıt vermeyen gene periyanal füstürler, refraktör füstürler, kolon obstrüksiyonları, yine manite proflaksi ve tabi displezi ve kanseri kaydetmekte. Kron'da cerrahi tedavi şansını ne yapacaktır? Karşımıza çıkaracaktır. Özellikle bu slide'da klasik bilgimiz hani Kron'da Mümkün olduğu kadar cerrahiden kaçınmak ama ciddi komplikasyonlarda artık günümüzdeki cerrahi standartlarla cerrahi şansının da olabileceğini mutlaka aklımızda tutmamız lazım. Son olarak tekrar etmek istiyorum. Özellikle ilk tedavi modalitelerinin mutlaka soruda karşımıza çıkıyor biliyorsunuz. Hafif orta üsselatif kolitle 5 asayı ciddi tablolarda steroidi oral ilk tercih etmek üsselatif kolit için önemli. Hafif orta kronda butenosit unutmayın. İleum ve sağ kolonda o etkin olduğunu tekrar etmekte fayda var. Yen etki portföyünün az olduğunu söyledim. Ciddi kron hastalarında ise direkt biyolojik ajanlar ve antimetabolit kombinasyonunu başlamak önemlidir. Bu da yine tartışmasız önemli ve fistürizasyonda da dediğim gibi steroidler, 5-asetil, salisilik asit gibi klasik tedavi modalitelerinin çok yeri kesinlikle olmayacaktır. Teşekkür ediyorum hepinize.