Bem, agora vamos falar um pouco sobre os fatores que estão relacionados com o desenvolvimento da seletividade alimentar. Existem vários fatores que a gente pode considerar como sendo fatores causais, né? Ou fatores que podem estar relacionados como um gatilho para o desenvolvimento da seletividade alimentar, ou pode ser vários desses fatores que estão alimentando a seletividade alimentar.
contribuindo, corroborando para o desenvolvimento da seletividade alimentar. Tanto o desenvolvimento como o estabelecimento dessa dificuldade na alimentação. Que fatores são esses?
Então, existem crianças que apresentam dificuldades alimentares relacionadas com questões sensoriais. Então, nós sabemos que, como nós falamos, no autismo, as questões, as alterações de processamento sensorial, elas justificam o desenvolvimento da seletividade alimentar. Pode ser um dos fatores, mas não é só no autismo que a gente vê alteração sensorial.
Algumas outras indivíduos, por exemplo, um indivíduo que tenha TPS, que é o Transtorno de Processamento Sensorial, um indivíduo que tenha alguma desregulação em algum tipo de sistema sensorial, a percepção dele é mais sensível do que outro indivíduo. E vice-versa, um indivíduo que tem uma hipossensibilidade. ou hiporesponsividade, ou seja, ele precisa de um estímulo muito intenso para que ele perceba aquele estímulo sensorial. Então, são questões sensoriais que podem afetar, que podem estimular o desenvolvimento da dificuldade de alimentar. Não obrigatoriamente essa questão sensorial vai estar sozinha, ela vai estar isolada como causa da seletividade alimentar.
Muitas vezes, uma dificuldade alimentar começa com algo sensorial, mas que, com o tempo, isso passa a ser também comportamental. Por quê? Porque existe o aprendizado. A criança aprende que aquele desconforto é ruim, aquele alimento causa desconforto e eu preciso evitar. Então, ele passa a recusar aquele alimento, aqueles tipos de alimentos ou aquelas texturas de alimentos específicos, porque aquilo é muito desagradável.
Do mesmo jeito que alguns alimentos são preferidos. E essas preferências também podem ter questões sensoriais. Porque aquele alimento, por exemplo, pode trazer uma sensação muito agradável para ele. Então, por exemplo, uma criança que gosta da crocância, gosta do barulho de quando ele está mastigando um alimento. Então, pode ter uma preferência por alimentos crocantes.
Então, essas características sensoriais do indivíduo, essas particularidades, podem estar relacionadas com o desenvolvimento da seletividade alimentar. Vamos falar mais sobre essas questões de forma bem particular. Outras questões são as questões motoras orais ou oromotoras. Alterações de mastigação, deglutição, são fatores também que podem afetar o surgimento da seletividade alimentar.
Criança pode, por exemplo, ter dificuldade de mastigação. Essa dificuldade de mastigação dificulta o consumo de alguns tipos de alimentos. Por causa disso, ela deixa de consumir aquele alimento. Ele vai consumir um alimento que seja mais fácil mastigar, deglutir. Então, essas alterações de hora ou motoras, elas também influenciam no desenvolvimento, no surgimento ou na manutenção da seletividade alimentar.
Pode acontecer também o inverso. A criança começou a selecionar determinados tipos de alimentos. Vamos dar o exemplo dos alimentos mais...
moles, alimentos que não exijam tanto de mastigação. Às vezes até alimentos somente líquidos. Então, crianças, por exemplo, com 4 anos, 5 anos, que só tomam mamadeira, só toma líquido, 8 mamadeiras por dia, 6 mamadeiras por dia, e essa criança não mastiga. Então, essa criança que poderia até saber mastigar, teria todas as habilidades para mastigação, porém não consegue mastigar, não mastiga, por quê? Porque ele perdeu essa habilidade.
perdeu por falta de estímulo, por falta de treino, né? Então, essa consequência do processo de mastigação e deglutição pode também ser uma consequência do baixo estímulo, do baixo trabalho dessa mandíbula para fazer adequada mastigação de alimentos de diferentes texturas. Então, as questões hormonotoras também são fatores que podem estar relacionados com as dificuldades alimentares. As questões médicas, né? ou seja, orgânicas, as causas orgânicas como questões relacionadas com a saúde dessa criança podem afetar e ser gatilho para o desenvolvimento da seletividade alimentar.
Como por exemplo... Alterações gastrointestinais, que são as mais comuns, né? E como a gente já falou no autismo, a prevalência de alterações gastrointestinais é muito alta. Desde diarreia, constipação, até alterações como esofagite e alzinofílica, refluxo gastroesofágico, né?
Alergias alimentares ou intolerâncias alimentares. Então, essas questões orgânicas, elas podem estar relacionadas com o desenvolvimento das dificuldades alimentares. crianças que simplesmente param de comer. O gatilho foi a questão orgânica. Por quê?
Porque comer causava dor, causava desconforto. Então, o que é que ele aprendeu? Eu não posso comer isso porque quando eu como eu sinto dor, quando eu como é ruim, e aí ele simplesmente para de comer. Ele tem uma resposta rápida, aguda, tem sintomas agudos frente àquele alimento.
Com o tempo, ele passa a entender que ele não vai mais comer aqueles alimentos, ele estabelece esse padrão. e aí vem como consequência a questão comportamental. Então veja que nem sempre um fator sozinho vai estar presente, vai ser somente por uma causa. Geralmente são múltiplas causas que vão levar ao desenvolvimento da seletividade alimentar.
Outras alterações médicas também são comuns nessas crianças. Por exemplo, crianças que têm crises de amidalite, que têm adenoide, otitis de repetição, são... Essas patologias que afetam cabeça e pescoço, afetam diretamente o consumo alimentar, porque altera a paladar, altera a sensação de dor, ele sente dor ao comer, ao mastigar, ao deglutir, então ele relaciona isso de forma negativa ao processo de alimentação, e essas alterações também podem... E aí qualquer patologia, não precisa ser essas alterações de gasto intestinal ou cabeça e pescoço, mas qualquer patologia, ela pode levar a recusa alimentar e essa recusa ela perdurar, ela se manter por muito tempo.
Como, por exemplo, uma virose, um adoecimento, a criança teve virose, passou cinco dias. Passou cinco dias, aí teve febre, vômito, toda vez que ela comia ela tinha vômito, ela sentia muita dor ao comer, então o que acontece? Ela associou que comer...
era ruim, passou a ficar somente com um tipo exclusivo de alimento, só tomava leite nessa época. Se isso não retornar depois da patologia, depois desse tempo que ela estava com a virose, essa criança pode aprender que ela não come mais aqueles outros alimentos, ela não precisa mais comer aqueles outros alimentos, ela só precisa daquele alimento ali que é mais fácil para ela, que não vai exigir tanto dela, certo? Então o surgimento dessas outras patologias também podem ser negativos. Isso é mais presente nisso.
em crianças com TEA, justamente por questões comportamentais que vão sendo estabelecidas aí. A rigidez de comportamento é facilmente estabelecida em crianças atípicas e isso contribui para esse padrão, estabelecer esse padrão de recuso alimentar. E o outro fator, o quinto fator também muito relevante, muito importante nas dificuldades alimentares, são as questões de dinâmica familiar.
Qual é esse estilo parental? Como é essa família? Como que essa família lida com essas questões relacionadas com a alimentação da criança? Que exemplos, que modelos essa criança tem?
Que parâmetro essa criança tem em termos de alimentação? Lembrando que essas questões familiares são muito importantes para o tratamento, elas são muito importantes para a gente avaliar quando a gente estiver numa avaliação, a gente estiver investigando o primeiro contato com aquela criança, criança, com aquela família, é muito importante a gente entender essa família, porém ela não é um fator intrínseco à criança, é um fator externo, é um fator ambiental, certo? Então não vamos sempre estar culpabilizando essas famílias, sobrecarregando essas famílias de culpa, de justificativa, geralmente são famílias que chegam para a gente já com essa culpa, choram, mães que já se sentem culpadas, mães que acham que o problema é que a criança está... é por causa dela ou é por causa da forma como ela alimentou essa criança, né?
Então, a gente tem que tirar um pouco desse peso, fazer uma avaliação bem feita onde a gente possa investigar todas essas causas e não simplesmente achar um culpado, colocar a culpa na família, fazer orientações para a família e achar que a dificuldade alimentar vai ser resolvida, certo? Então, investigar as questões relacionadas com o ambiente familiar. com o estilo parental é importante, mas isso não é a principal causa da dificuldade alimentar, certo?
Então, aqui são essas causas, né, como eu falei para vocês, de forma mais detalhada, então, como questões orgânicas, eu pontuei principalmente autite, amidalite, refluxo gastroesofágico, esofagiteosoneofílica, outras alterações do trato gastrointestinal como sendo alterações orgânicas, clínicas, que podem tanto ser gatilho, ou seja, teve o adoecimento naquele período, desenvolveu a seletividade, essa seletividade perdura, ou pode ser... Algo crônico mesmo, uma patologia crônica que não foi identificada, não foi percebida que aquela criança tem aquele sintoma, e isso gera sempre dor, e essa criança está sempre associando a alimentação, o alimento à dor, e faz com que essa criança recuse alimentos. Isso pode gerar outra consequência, que é a rigidez de comportamento, o padrão estabelecido de recusa, né? Essa rigidez relacionada...
relacionada à não aceitação de alimentos. Não aceita alimento, não aceita alimento novo, justamente porque é inseguro para mim. É inseguro porque eu não sei o que eu vou sentir, se eu vou sentir doce, se eu vou ter algum sintoma.
Certo? Então, instintivamente, a criança faz isso como uma forma de autoproteção mesmo. Questões motoras orais, como eu falei, questões relacionadas com mastigação e deglutição, podem ser causas relacionadas com a seletividade, alterações de processamento sensorial e as questões comportamentais.
Então, como questões oramotoras, O que a gente pode, como nutricionista, avaliar, observar, identificar? Isso vai ser muito importante na nossa avaliação, certo? Então, a primeira coisa, questões motoras, não só orais, mas também de movimento.
Questões motoras, coordenação motora ampla e coordenação motora fina, controle de postura. Como é essa criança? Se a criança tem outras alterações motoras, ela sabe sentar.
ela sabe levantar, como é a questão da postura, né? Lógico sempre avaliando a idade da criança, sempre avaliando em que fase essa criança está quando a gente fala de dificuldades alimentares geralmente a gente não está atendendo a criança de 6 meses porque quando a criança é de 6 meses, ela está em introdução alimentar, e aí quando essa família chega, ah, mas ela não come ela está em aprendizado, ela está ela precisa ter essa exposição, ela precisa ter contato, então assim, geralmente não é essa criança porém Está chegando cada vez mais precocemente crianças no nosso consultório com queixo de seletividade alimentar, de dificuldade alimentar. Não é somente acima de dois anos, certo?
Então nós temos crianças com nove meses, com onze meses, com um ano e meio, que já tem sinais perceptíveis de dificuldades alimentares. Então, percebendo essas alterações, podem ser principalmente questões motoras, questões de mastigação e deglutição, podem ser causas... de seletividade alimentar e podem aparecer aí já muito precocemente. Então, avaliar essa postura, tanto na nossa avaliação lá, quando a gente está com a criança no consultório, avaliando no dia da avaliação com a criança, mas também avaliar vídeos.
Então, quando essa família enviar vídeos para você sobre o momento da refeição, avaliar como está essa postura, se essa criança faz esse controle de postura de forma adequada, como que ela pega os utensílios. Como que ela leva esses utensílios para a boca? Como que ela pega na comida?
Como ela leva essa comida para a boca? Essa questão de coordenação motora é ampla, né? Movimentos amplos de agachar, de andar, de levantar, de sentar. Todos esses movimentos também são importantes para serem observados.
Avaliar o uso de utensílios, né? Se ela já faz uso de utensílios, como é essa forma, como é a pega, né? Quais são os utensílios que ela consegue fazer?
Se consegue levar esses utensílios para a boca. E principalmente, se os utensílios que estão sendo apresentados para ela são os adequados para ela, tanto em termos de faixa etária, como também em tipos de alimentos. Às vezes a criança, mas ela não toma nada fluido, nada pastoso. Mas por quê?
Porque é dado para ela comer sozinha, ela não tem ainda a habilidade motora para fazer isso, de levar uma colher cheia na boca, pegar, fazer um movimento de cava, pegar o alimento e levar para a boca. Então, ela não consegue ainda fazer, então ela não vai comer. Então tem que avaliar, quando a mãe fala, quando a família fala, ah, ela não come tal alimento, a gente entender o contexto, o porquê que ela não come esse alimento.
Será que realmente é porque ela tem uma aversão a esse alimento? Será que é porque ela tem um desconforto quando esse alimento está dentro da boca? Será que é porque ela não está sabendo levar esse alimento para a boca?
Será que é porque ela não consegue nem ver esse alimento? Então tem várias questões que podem fazer com que a criança não coma determinado alimento. Então isso precisa ser avaliado em todos os âmbitos.
avaliar as questões de respiração também, como essa respiração, se é uma criança que faz respiração bucal, uma criança que... dorme de boca aberta, adenóide é um dos fatores que faz com que ela respire muito pela boca. Joana, o que é que isso tem a ver com a parte da alimentação? Tudo. O tempo que o alimento permanece dentro da boca, sendo mastigado e preparado para deglutição, é influenciado pela respiração.
Se essa criança tem dificuldade de fazer respiração nasal, ela precisa fazer respiração bucal, ela não vai conseguir ficar muito tempo com o alimento na boca. Então ela não vai comer muito. Vai ser uma criança que geralmente come em pequena quantidade. Consome alimentos que sejam rapidamente deglutidos, que não exijam tanto mastigação. E aí vem a outra consequência.
Se eu não consumo alimentos que exigem muita mastigação, eu termino estimulando menos. E aí eu perco habilidades de mastigação, de formação, de desenvolvimento de musculatura, de mandíbula. Então, avaliar essa respiração é muito importante. Às vezes, até a gente pode perceber na nossa avaliação. Por exemplo, uma criança que tem o hábito de, durante o consumo...
Está bebendo água ou líquido. Ele come alguma coisinha e já tem que botar água para engolir, ajudar na deglutição. Pode ser uma questão também de respiração.
Porque ela não consegue ficar muito tempo com a boca fechada. Então, tem que deglutir rápido. E aí, ela faz isso com a ajuda da água.
A dentição, ela influencia também. Então, se a dentição está completa, se tem cáries. porque causa dor, isso também tem uma relação com a aceitação de alimentos, como é essa mastigação, como é essa mordida, se é a mordida mais anterior, se é a mordida mais posterior, isso também afeta a mastigação da criança e, consequentemente, os tipos de alimentos que ela consegue comer melhor. Como é o processo do morder e mastigar?
Morder é diferente de mastigar, quando a gente morde, a gente morde um alimento, por exemplo, a gente pode morder e tirar um pedaço. do alimento, a mordida é essa pressão. Agora, mastigar é a mastigação, e essa mastigação a gente vai observar também, tanto diretamente, observando a criança comer algo, ou por meio de vídeos, né?
A gente pede vídeos dessa criança comendo, para a gente ver como é esse processo de mastigação. Então, a mastigação, a criança tem que fazer o movimento de lateralização da língua. Isso faz com que a gente tenha esse movimento, né?
rotatório durante a mastigação. Então, quando a gente vê uma criança, por exemplo, que faz movimento assim, ela está empurrando a língua no céu da boca. Ela está amassando o alimento, ela não está mastigando.
Então, a mastigação faz com que a língua faça esse movimento. Um movimento de oito, onde ela vai empurrando o alimento para o lado da boca para morder, empurra o alimento para o outro lado da boca para morder. Então, é esse movimento de mandíbula.
A mastigação, de forma rotatória, é que é o ideal, que é o que a gente espera. Quando a gente vê uma criança que não está fazendo esse movimento, tudo indica que essa mastigação não está apropriada. O vedamento labial é quando a criança consegue retirar o alimento da colher com os lábios. Então, não é só puxar com o dente, sem encostar os lábios. Se ela não faz isso, muita comida cai.
Então, isso é comum em crianças, por exemplo, com síndrome de Down. que tem essa dificuldade da aromotora bem mais visível, mais perceptível, mais presente. Então, a proteção da língua é muito evidente, a língua fica muito para fora, ela não consegue fazer esse vedamento labial, ou seja, prensar os lábios no utensílio e puxar esse alimento, porque quando ela faz isso, ela segura o alimento dentro da boca.
Se a criança não consegue fazer isso, ela só puxa com o dente, não faz o vedamento labial, os lábios não fazem a força. necessária para manter o alimento na boca. Então, tanto alimentos sólidos quanto líquidos vão cair muito.
Por isso que uma das perguntas que a gente faz lá na nossa avaliação é essa. Se quando ela come, ela mastiga com a boca aberta, se ela derrama muita comida quando ela está mastigando. Justamente para a gente entender melhor essa questão do vedamento labial. Se está sendo feito de forma apropriada ou não. E como está sendo essa deglutição.
Gente... não somos nós nutricionistas que fazemos essa avaliação, certo? Mas é importante que a gente saiba o que é o certo, o que é o esperado para aquela idade, para aquela faixa etária, para aquela criança. Para que quando a gente observe que algo não está conforme o esperado, a gente faça o encaminhamento para uma avaliação com a fono, tá?
Então, perceber que essa criança, essa mastigação está estranha, tem alguma coisa errada aí, fono. Ah, criança que engasga muito, não faço nem terapia alimentar. Criança com disfagia, com dificuldade de deglutição, eu não faço terapia alimentar. Eu encaminho para fono, tenho que trabalhar essa deglutição para depois a gente começar com terapia alimentar, certo?
Então, tem dificuldade de aglutição, tem muito engasgo, tem essa dificuldade de mastigação, tem seleção de determinados tipos de texturas, inclusive eu indico a fono, para crianças que também têm uma hipersensibilidade introral. Crianças que têm hipersensibilidade introral, que vão precisar de estímulos introrais, quem faz estímulos introrais é o fono, certo? Então, esse estímulo de manipular dentro da boca, essas manobras dentro da boca da criança, só quem pode fazer é o fome.
Então, a gente não pode fazer isso, tá? O terapeuta ocupacional não pode fazer isso. Dentro da boca, só quem mexe é o fome.
Então, se tiver alguma questão, a gente precisa encaminhar. Mas se eu não souber o que eu estou avaliando, o que eu estou olhando, o que eu estou investigando, e como isso influencia na dificuldade de alimentar, se eu penso só em alimento, ah, eu vou trabalhar o feijão, vou botar uma figura do feijão para ele pintar. se a gente foca no alimento ou a família que não oferece a família que não sei o que, a família não estimula se a gente foca nisso, a gente não trabalha a gente não ajuda essa criança, então por isso que eu tenho que investigar o que realmente está causando dificuldade alimentar, o que pode estar contribuindo para essa dificuldade, para essa seleção de alimentos, para que eu possa ajudar essa criança e aí pode haver essa necessidade de uma avaliação dos outros profissionais também da equipe, certo? Questões sensoriais como eu falei...
As questões de alteração do processamento sensorial, elas são muito presentes principalmente em crianças com TEA, mas também são presentes em outras condições, mesmo que sejam isoladas, né? Como, por exemplo, um indivíduo que tem TPS, que é transtorno do processamento sensorial, se apresentar de forma isolada. Mas o que é que essa questão sensorial, ela tem a ver com a questão da alimentação? Será que somente influencia na textura do alimento? Ah, ele só come pastoso, então é sensorial.
Ah, ele... ele não aguenta olhar para a comida, que ele tem ânsia de vômito. Aí é sensorial. Não. Para a gente saber se realmente é uma questão exclusivamente sensorial, precisa de uma avaliação completa, precisa investigar vários aspectos, inclusive uma avaliação também com o terapeuta ocupacional para avaliar essas questões sensoriais da criança.
Mas sim, geralmente, essas crianças também têm questões sensoriais que atrapalham... que influenciam nessa recusa alimentar. Então, aqui eu selecionei, eu pontuei algumas questões relacionadas aos vários sistemas sensoriais e como eles têm relação com a alimentação, certo? Então, só destacando aqui, nós temos aqueles cinco sentidos que são os mais conhecidos, que a gente vê lá desde a infância, na escola. que a gente aprende que os sentidos são visão, audição, olfato, tato e paladar.
Só que com o estudo das dificuldades alimentares, a gente sabe do autismo, por exemplo, a gente sabe que essas questões sensoriais têm relação também com outros sistemas sensoriais, como, por exemplo, sistema vestibular, que é essa percepção de posição do corpo. sistema proprioceptivo, que é essa percepção da prensão que o nosso corpo sofre, então um abraço por exemplo, como essa pessoa percebe um abraço, como essa pessoa percebe uma roupa mais apertada, como essa pessoa percebe uma roupa muito folgada, como essa pessoa percebe, por exemplo, o peso de um relógio, então essas questões sensoriais de propriocepção elas também podem influenciar na Parte da alimentação. Percepções também do sistema límbico, percepções límbico que tem relação com as percepções de fome, de saciedade.
Então, são outros sistemas sensoriais que estão relacionados também com a parte da alimentação. Quando a gente pega uma criança que tem alteração do processamento sensorial, ela pode ter alteração em vários desses sentidos. Então, é um indivíduo que tem uma confusão na hora de perceber os estímulos que ele está recebendo.
Então, nós temos indivíduos que podem ser chamados de hiperresponsivos ou hipersensíveis e temos indivíduos que podem também ser chamados de hiporresponsivos ou hipossensíveis. Além disso, nós temos indivíduos mais buscadores, nós podemos ter indivíduos que podem ser hiperresponsivo para um determinado sistema e hiporresponsivo para outro. Por exemplo, ele pode ser hiperresponsivo para o barulho, ou seja, qualquer barulho para ele é demais, e ele pode ser hiporresponsivo para o paladar. ele precisa de um estímulo muito intenso para ele perceber o paladar, certo?
Então, por isso a importância de o terapeuta ocupacional que entenda, que tem integração sensorial, que entenda desses processamentos sensoriais para fazer uma avaliação completa dessa criança, identificar essas possíveis alterações, nessa forma de perceber os sentidos e de dar essa resposta adaptativa que a gente espera. Aqui alguns exemplos de indivíduos hiperresponsivos, por exemplo. crianças que são hiper responsíveis ao barulho por exemplo, pode ter relação com a questão da alimentação? Totalmente por exemplo ter mais dificuldade de frequentar restaurantes ou comer em ambientes onde tenha muita gente comendo ao mesmo tempo, conversando conversando alto, barulho de panela de talheres, então isso pode ser desconfortável e as vezes a gente tem uma criança que a gente diz assim, ah ele não gosta de estar na mesa mas aí você vai dizer, ah é o alimento ah é o cheiro do alimento lá porque ele não consegue ver o alimento, ah, porque ele não sei o que, não, se a gente não consegue avaliar de forma apropriada, isso pode passar despercebido, e pode ser sim por causa do barulho se a gente pode identificar, por exemplo, uma família bem barulheta, uma família onde tem lá 3, 4 filhos crianças pequenas, na hora da refeição, é aquela confusão é menino chorando, é não sei o que, então aquela confusão toda, aquele barulho todo pode ser muito desconfortável e essa criança não gostar de permanecer à mesa durante o momento da refeição.
Em relação às cores, ou seja, crianças que gostam, preferem de alimentos da mesma cor, sempre da mesma cor, sem ter grandes variações, porque quanto mais estímulo visual, mais cores esses alimentos têm, mais variações de cores eles têm, mais sensíveis essas crianças são, então isso pode ser desconfortável para elas. O cheiro, então percepções olfativas mais peculiares. mais intensas.
Eu tenho uma pacientezinha que ela tem diagnóstico de TDAH, ela não tem T. Mas ela sente o cheiro de... Eu trabalho muito com o fubá úmido e gelado. Depois eu vou mostrar pra vocês porquê. Eu trabalho tanto, faço tanto na avaliação quanto nos estímulos, no dia a dia.
E eu faço com ela, eu trago o fubá úmido pra ela, gelado, geralmente eu coloco na geladeira. E todas as crianças fazem. A maioria das crianças que eu quero fazer, que eu trabalho com esse estímulo, fazem tranquilamente, sem reclamar de cheiro, sem reclamar de nada, sem demonstrar nenhum desconforto.
Essa menina, sempre que eu apresento, automaticamente ela sente um cheiro ruim. Pra ela é desconfortável. Ela faz, que cheiro é esse?
Ela já fica muito incomodada. Ela faz com muita rapidez pra terminar logo pra ela sair de perto. E aí eu cheiro também, pra saber.
pra entender que cheiro é esse que ela tá percebendo. E pra mim, não tem nenhum cheiro estranho, nenhum cheiro diferente. Isso tem um cheiro normal daquele fubá molhado, né?
Então, pra ela, ela é mais hiperresponsível, ela é mais sensível àquele cheiro, né? Que pra ela é desagradável. Tem a hiperresponsividade das texturas, né? Que são questões relacionadas com as questões estáteis, né?
Geralmente texturas são mais desconfortáveis, variações de textura, e aí pode ser vários, tem crianças que não gostam de uma textura mais melada, mais molhada, outras não gostam de coisas muito secas, então depende muito do perfil de cada criança. Podem ter mais inquietação nos momentos de refeição, isso pode estar relacionado com outros sistemas, inclusive, por exemplo, uma busca vestibular, então ele não vai conseguir ficar muito tempo lá sentado. podem também não aceitar cadeiras mais altas, também por uma alteração do sistema vestibular, nessa posição muito elevada, uma criança que não tem apoio de pés, isso pode causar desconforto sensorial, podem ter dificuldade, por exemplo, de fazer esse movimento, de levar o copo à boca e beber água virando o copo, posição do movimento que ela tem que fazer na cabeça para poder beber água no copo é desconfortável. Então, pode ser uma criança que só consiga tomar no canudo justamente porque não precisa inclinar essa cabeça, certo? Então, vejam que são várias alterações sensoriais que podem ter relação com o momento que eu estou trazendo exclusivamente para o momento da refeição.
E no caso de crianças hiporesponsivas, ou seja, hipossensíveis, são aquelas crianças que o estímulo tem que ser muito mais intenso para que ela perceba. estímulos mais que pra gente é natural é como se eu tocasse aqui, eu percebi, eu toquei alguém me tocou, eu toquei o dedo aqui na minha mão eu percebi, não doeu, mas eu percebi eu senti Para essas crianças, eu preciso fazer um toque muito mais profundo, muito mais forte, para que ela perceba, certo? Porque ela pode ser hiporesponsiva. Então, são crianças que podem precisar de sabores mais intensos. Coisas que tenham temperos, mais sal, mais cítrico, mais ácido, mais apimentado.
Então, esses temperos mais intensos, sabores mais fortes, podem ser mais atrativos e isso pode facilitar a aceitação de alimentos. Pode ser hiporresponsível à temperatura, onde as temperaturas, inclusive, altas ou baixas, elas não são tão facilmente percebidas por essas crianças, então elas podem... isso é perigoso também, né?
Questões hiporresponsíveis em termos auditivos. Então, eles querem ouvir o estímulo auditivo. E aí, os alimentos crocantes, mastigar o alimento crocante, dá esse estímulo maior.
E aí, podem ser crianças que preferem consumir alimentos crocantes, justamente para sentir e para ouvir esse barulho durante o processo de mastigação. E também são crianças que podem ter instabilidade postural, dificuldades de sentar, sentar à mesa, justamente por questões de alteração do sistema vestibular e proprioceptivo. Então... É importante essa avaliação, mas entender também que essas questões do indivíduo, sensoriais do indivíduo, vão afetar a aceitação de alimentos, os tipos de alimentos consumidos, os tipos de alimentos recusados, o padrão que eles estabelecem em relação ao alimento.
Ah, ele come batata, mas não é qualquer batata. Ele vai ter o consumo da batata, por exemplo, assada, mas não come a batata cozida. Então, isso pode ter, sim, uma questão relacionada com as questões sensoriais.
Em relação às questões comportamentais, que também são causas relacionadas com a dificuldade alimentar. As questões comportamentais estão relacionadas principalmente à rigidez de comportamento, que é uma característica bem comum nas crianças com dificuldades alimentares, certo? Não só crianças TEA, mas outras condições também, inclusive crianças típicas, que podem também ter rigidez de comportamento e isso afetar a aceitação de alimentos e principalmente a aceitação... de experimentar novos alimentos. Por quê?
Porque são crianças muito rígidas. Estabeleceram padrões e disseram isso aqui eu como, isso aqui eu não como. E não fazem tentativas, não aceitam modificações nos tipos de alimentos que elas consomem. Certo?
E é um ponto aí a ser trabalhado durante a intervenção. Então, como que a gente considera que existem questões comportamentais, que existem questões relacionadas com rígidas de comportamento durante esse é... esse consumo, ou não só durante o consumo, né? Mas naquela fase onde a criança se encontra. Então, essa criança, ela apresenta ritual para fazer a refeição?
Por exemplo, ela precisa sempre sentar no mesmo lugar da mesa, precisa comer com os mesmos utensílios, o mesmo prato, os alimentos têm que ser posicionados do mesmo jeito, ou cortados do mesmo tamanho, ou não podem um encostar no outro, ou tem que ser sempre os alimentos... industrializados da mesma marca. Então, tem várias questões que podem estar relacionadas com rigidez.
Só toma suco no mesmo copo, aí tem um copo do suco, um copo da água, o copo do suco e o do leite. Não pode tomar leite no copo do suco, não pode tomar suco no copo do leite. Então, esses padrões que vão sendo estabelecidos têm relação com a rigidez de comportamento. Quando que isso é ruim, principalmente?
Quando esse comportamento é quebrado, né? caso não aconteça, conforme a criança espera, o que acontece? Isso gera birra, isso gera choro, gera recusa, esquiva, a criança não quer mais comer.
Quantas e quantas famílias não chegam com esse relato? Ah, se eu colocar um alimento que ele não come no prato dele, das coisas que ele come, ele simplesmente não come mais. Ele não come mais nada que tem no prato. Porque ele disse que aquele alimento que ele não come, encostou no que ele come.
E aí ele não come mais nada, ele chora, ele grita, ele empurra o prato. E o que é que eu faço como mãe? Eu prefiro não colocar, prefiro colocar só os alimentos que ele come, porque senão eu vou perder tudo.
Isso é o mais comum. E a gente está justamente reforçando que esse comportamento seja mantido, seja estabelecido. Então aqui são alguns exemplos de questões comportamentais que podem estar relacionadas com as dificuldades alimentares.
E um detalhe importante. Geralmente, as questões comportamentais estão associadas a outras causas ou elas são decorrentes delas. Por exemplo, uma questão orgânica que a criança tem ou teve, foi gatilho e a questão comportamental foi estabelecida, ou seja aquele comportamento foi estabelecido e mantido, a criança tinha um desconforto sensorial foi muitas vezes esforçada, e às vezes a criança é muito pequena, ainda não sabe se defender, ainda não sabe empurrar, ainda não sabe cuspir, e aí ela está sendo alimentada com alimentos que são muito desconfortáveis para ela.
Ela registra aquilo. À medida que ela vai se desenvolvendo, que ela vai crescendo, ela vai aprendendo a recusar. Então ela tem muita insegurança em relação à alimentação. A recusa dela foi relacionada com a questão sensorial, foi a causa base, foi a questão sensorial, porém... estabeleceu-se ao longo do tempo o comportamento de recusa, porque é tão inseguro para ela, porque é desconfortável sensorialmente aquele alimento, que ela passa a recusar, e essa recusa é mantida por muito tempo.
Então por isso que a gente fala que geralmente o comportamento está associado a outras causas, ele vem em decorrência de outras causas, e isso é mantido ao longo do tempo. Então, crianças com mais de 3 anos, provavelmente, vai ter questão comportamental envolvida. Por mais que tenha questão sensorial, provavelmente, também já tem comportamental. Por mais que o gatilho tenha sido uma virose, provavelmente, já tem uma questão comportamental envolvida. Por mais que seja uma causa, por exemplo, relacionada com a dificuldade de mastigar, provavelmente, tem uma questão comportamental já envolvida, já estabelecida aí.
Esse artigo fala de várias questões que a gente precisa avaliar, que a gente precisa investigar quando a gente está avaliando as dificuldades alimentares. Bandeiras vermelhas orgânicas, como eles chamam, as red flags, que a gente vai investigar durante a nossa avaliação. Essa investigação é feita, ela é baseada na criança. Então, investigar o apetite, investigar esse recurso, investigar...
fatores orgânicos, causas orgânicas que estão relacionadas, a gente vai ter uma aula só sobre avaliação, e lá vai ser destrichado todas as questões que vão ser investigadas, que devem ser investigadas durante a avaliação da criança. E outro fator que a gente não pode deixar de investigar, de analisar, são os cuidadores, as pessoas que estão envolvidas no processo de alimentação dessa criança, ou seja, o estilo parental. Qual a forma que essa criança é alimentada, como foi que ela foi ensinada, como é que ela está sendo estimulada para o consumo.
Então, o estilo parental é importante também que a gente entenda, que a gente detalhe, que a gente perceba durante a consulta, durante a nossa avaliação, até mesmo para saber lidar com essa família e também orientar melhor como essa família vai conduzir essa questão da seletividade alimentar, do acompanhamento terapêutico. porque a gente vai fazer nosso trabalho, mas a gente não muda. A forma que a família vê a seletividade, a forma como a família fala, como a família se dirige a essa criança, a gente vai ter dificuldades em evoluir. Então, existem quatro tipos principais de formas de educação, de estilo parental. Temos indivíduos que são mais autoritários ou controladores.
Então, nesse caso, nós temos familiares que são muito exigentes, colocam muitas regras e geralmente utilizam-se de punição para controlar o comportamento. fazem chantagem ou punição para o filho comer. Então, só vai para a casa da avó se comeu o prato todinho, mesmo sabendo que, mesmo ele não comendo, ele vai para a casa da avó. Então, a gente sabe que isso aí não vai trazer essa formação, essa educação.
Ah, só vai para o shopping hoje se comer a maçã. Criança nem maçã come, mas ele quer exigir, ele quer fazer uma chantagem para que o filho coma aquele alimento. O estilo responsivo, que é a forma como nós esperamos. Na verdade, a nossa terapia alimentar é trabalhada em cima dessa perspectiva.
É uma terapia mais responsiva. E nesse caso, nós temos famílias que dialogam com seus filhos, são afetuosos, mas ao mesmo tempo impõem regras e limites, sempre deixando claras razões para tais atitudes. Guiam os filhos durante as refeições. Então, por exemplo, eles estabelecem... que horário de almoço é tal horário, horário de lanche é tal horário, horário de jantar é tal horário.
E que tipo de alimento se come no almoço? Então, no almoço se come alimentos salgados, feijão, arroz, carne. Não é leite, mamadeira, não é pirulito, não é guloseimas, né?
Então, existem regras, existem limites. Porém... Eles guiam as crianças no momento da refeição, eles orientam, eles dão possibilidades diferentes, eles fazem preparações diferentes, eles comem junto com as crianças, tornando esse ambiente um ambiente afetuoso, um ambiente agradável, para que essa criança construa uma relação agradável entre ela, a família e o alimento. Existem famílias mais negligentes, então aqui nós temos pais que não demonstram nem controle. e nem afeta para com seus filhos, geralmente estão concentrados em seus interesses, abandonam a responsabilidade com a alimentação da criança e nem estabelecem limites.
negligenciam mesmo o fato da criança não se alimentar, ou do que a criança consome, ou do que vai comer na refeição. E famílias indulgentes, que são abertas ao diálogo, atendendo quase sempre ao que os filhos pedem, contudo não colocam limites nem regras em seus comportamentos, sendo muito tolerantes. E aí a criança vai decidir onde comer, como vai comer, o que vai comer.
Aquela criança que não tem horário para fazer refeição, come a hora que quer, o alimento que quer. quer, independente do horário ou do tipo de refeição que aquela criança precisa fazer, ah, ele está com fome, ele vai comer, ele vai comer o que ele escolher, na hora que ele quiser, ele chora, grita, ah, eu quero tal coisa, ele vai lá e compra, vai lá e disponibiliza, né, então geralmente são pais que são classificados como indulgentes, certo? Então são essas as principais causas que estão relacionadas com as dificuldades alimentares.
E agora a gente vai falar sobre a avaliação do paciente com dificuldade alimentar, onde nós vamos investigar justamente esses fatores. Quais são as questões orgânicas, sensoriais, comportamentais, oromotoras e familiares que estão envolvidas com a dificuldade alimentar da criança?