W dzisiejszym odcinku zajmę się farmakologią leków stosowanych w przewlekłej niewydolności serca. Serdecznie zachęcam Cię do obejrzenia filmu na temat przewlekłej niewydolności serca, żeby mieć jeszcze bardziej pełny obraz tego, dlaczego te leki są stosowane i na czym polega ta choroba. Niewydolność serca rozwija się na bazie zaburzeń, chorób, schorzeń, które prowadzą do zaburzenia budowy lub czynności mięśnia sercowego. Może być to choroba niedokrwienna serca, która uszkadza, sprawia, że mięsień jest niedokrwiony, czy też fragment mięśnia jest obumarły np. po zawale mięśnia sercowego, czyli globalna kurczliwość mięśnia sercowego jest obniżona, czy np. w wypadku istotnego nadciśnienia, które... sprawia, że tak zwany afterload, czyli to ciśnienie następcze, jest dla lewej komory dużo większe do przeskoczenia, żeby wypchnąć krew z komory, przez co musi wykonać większą pracę, co promuje przerost mięśnia sercowego, różnego rodzaju arytmie, jest wiele, wiele innych schorzeń, zachęcam do zerknięcia do odcinka o przewlekłej niewydolności serca. W każdym razie te zaburzenia budowy czynności, prowadzą do zmniejszenia pojemności minutowej, czyli tzw. rzutu serca, albo utrzymywania go przez zwiększone ciśnienie wewnątrzsercowe, a to zwiększone ciśnienie wewnątrzsercowe dalej uszkadza serce. I prowadzi to wszystko do następujących objawów podmiotowych, takich jak uczucie duszności, spadek tolerancji wysiłku, kołatania serca, ale również objawów przedmiotowych, jak poszerzenie żył szyjnych u pacjenta, trzeszczeń nad płucami. czy obrzęków obwodowych, szczególnie wokół kostek. Niewydolność serca dzieli się na grupy na podstawie wartości frakcji wyrzutowej lewej komory. Frakcja wyrzutowa, czyli ejection fraction, to jest taka wartość w procentach wyrażony jakby procent krwi w jednym po prostu skurczu serca wyrzucony z lewej komory. To jest stroke volume, czyli krew. czyli objętość wyrzucona podczas jednego skurczu podzielona przez N-diastolik volume, czyli objętość końcowo-rozkurczową, objętość krwi w sercu przed skurczem, czyli jakby procentowa wartość tego, ile zostało wyrzucone z tej krwi, która była, to jest właśnie frakcja wyrzutowa i dzięki temu możemy podzielić właśnie niewydolność serca na niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową, taką, gdzie jest przetrwała prawidłowa frakcja wyrzutowa oraz takie pośrednie. Jeżeli chodzi o farmakologię niewydolności serca, to wszystkie leki i ich działanie głównie dotyczą tej niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową i właśnie szczególnie tym się teraz zajmę. Przedstawię Wam po pierwsze grupę leków, które są stosowane w niewydolności serca razem z pogłębianiem się choroby czy jakby kolejne leki, które trzeba stosować. Podstawą leczenia u każdego pacjenta, leki, które każdy powinien na dzień dobry dostać z niewydolnością serca pacjent, to są beta-blokery oraz ACE-inhibitory, czyli inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę. W przypadku nietolerancji ACE-inhibitorów stosowana jest grupa ARB, czy tzw. sartany, które są blokerami receptora dla angiotensyny. Jeżeli stosowanie tych dwóch leków nie działa, nie daje efektów, pacjent nadal odczuwa objawy, dodawani są antagoniści aldosteronu. Jeżeli dalej się nic nie udaje, to już mamy kilka możliwości. W przypadku, jeżeli pacjent dobrze toleruje ACE inhibitory i sartany, możemy włączyć taki lek, który w skrócie nazywa się ARNI. Przejdę do niego później. Natomiast jeżeli akcja serca stosując beta-bloker nadal wynosi powyżej 70, a chcielibyśmy ją obniżyć, to możemy dołączyć lek tzw. Iwabradynę, która spowalnia akcję serca. Natomiast jeżeli pacjent jest afroamerykaninem, możemy zastosować jeszcze takie połączenie leków jak dihydralazyna i monoazotan izosorbidu. Do tego też przejdę. I ostatnia możliwość, co zrobić dalej, to już nie będzie lek, ale raczej terapia inwazyjna, o czym więcej jest w odcinku o niewydolności serca, czyli terapia resynchronizująca serce. W przypadku, kiedy mamy rytm zatokowy, ale mamy poszerzone QRS-y z powodu zaburzeń przewodzenia śródkomorowego, albo mamy blok lewy i od nogi pęczka hisa i wtedy jest poszerzony o 130 milisekund. albo 150 milisekund, jeżeli mamy inne zaburzenie przewodzenia, które nie jest LBBB. Oczywiście nad tym wszystkim jeszcze czuwają diuretyki, które stosowane są objawowo, czyli jakby nie są stricte elementem stałego leczenia, tylko są elementem takim działania stricte objawowym. Większość leków, które tu pokazałem oprócz diuretyków są to leki, które wpływają na ryzyko hospitalizacji i zgonu z powodu niewydolności serca, natomiast diuretyki pełnią właśnie taką funkcję, że tak powiem prewencyjną przed przewodnieniem pacjenta. Oczywiście jeszcze jest digoksyna, która jest stosowana coraz rzadziej już w stricte takich ograniczonych wskazaniach. Pierwsza grupa leków, o którym opowiem to są beta blokery. Zanim powiem dokładnie o beta-blokerach, to takie szybkie wprowadzenie patofizjologiczne. Jak mówiłem, niewydolność serca wynika ze zmniejszonego rzutu, czyli zmniejszonej pojemności minutowej, która wynika z częstości akcji serca i objętości wyrzutowej, czyli tego ile jest wyrzucanej krwi. To wszystko zależy od kilku wartości, przede wszystkim kurczliwości mięśnia sercowego, a to ona jest tutaj uszkodzona i preloadu, czyli tej objętości końcowo-rozkurczowej, czyli tej ilości... krwi w lewej komorze zaraz przed skurczem. Na wartość preloadu wpływa powrót żylny wynikający w procesie objętości krwi krążącej. I teraz przy zmniejszonej pojemności minutowej jest również zmniejszona perfuzja tkankowa, co w przypadku nerek i aparatu przykłębuszkowego rozpoczyna cały cykl aktywujący układ renina, angiotensyna, aldosteron oraz dodatkowo aktywuje układ współczulny. Jeżeli chodzi o układ renina, angiotensyna, aldosteron, to przede wszystkim angiotensyna i aldosteron wpływają na retencję sodu i wody. Retencja sodu i wody sprawia, że zwiększa się objętość krwi krążącej, zwiększa się preload i co tutaj jest niedobrego, to to, że mięsień już jest niewydolny. I ta zmniejszona perfuzja, to organizm myśli, że jest małe ciśnienie, że mamy małą objętość. I on zwiększa objętość krwi krążącej, ale serce jest niewydolne, ono nie jest w stanie przepompowywać tej krwi krążącej, co prowadzi do zastoju, prowadząc do objawów właśnie takich jak w zależności czy to jest niewydolność prawo czy lewokomorowa, jak obrzęki obwodowe czy zastój w płucach płynu. Oprócz tego angiotensyna druga prowadzi do skurczu naczyń, co zwiększa ciśnienie tętnicze. A wyższe ciśnienie tętnicze dodatkowo obciąża pracą serce, obciąża lewą komorę, ponieważ lewa komora będzie musiała wygenerować większe ciśnienie skurczowe, aby być w stanie po prostu przeważyć to ciśnienie i w ogóle wypompowywać krew na zewnątrz. Oprócz tego aldosteron ma takie straszne działanie, że on powoduje remodeling serca. On sprawia, że w naczyniach krwionośnych oraz w sercu promuje tworzenie tkanki łącznej, która właśnie sprawia, że mięsień jest sztywny, trudniej jest mu się rozkurczyć, gorzej się kurczy. Jeżeli chodzi o układ współczulny, który został aktywowany tą zmniejszoną perfuzją, on pobudza kurczliwość mięśnia sercowego, przyspiesza akcję serca, może powodować skurcz naczyń, indukować. cały ten układ reninangiotensyn aldosteron, czy też wpływać na remodeling serca, indukując procesy apoptozy, czyli śmierci komórek kardiomiocytów, może właśnie jego duże działanie też zmniejszać grubość mięśnia sercowego, a to wszystko prowadzi tak naprawdę do nasilenia jeszcze objawów niewydolności serca. I tu całe na biało wchodzą beta blokery. które mają działanie rozkurczające naczynia, działając beta blokery na receptory beta 1, hamują wydzielanie reniny w aparacie przykłębuszkowym, blokują ten zły wpływ na remodeling serca, dodatkowo jeszcze zwalniają częstotliwość akcji serca. No i właśnie, zmniejszając akcję serca wydawałoby się bez sensu, no bo skoro większa akcja serca zwiększa nam pojemność minutową, ok, ale... Zmniejszając akcję serca zmniejszamy też zapotrzebowanie serca na tlen, co zapobiega dalszemu uszkodzeniu i remodelingowi, zmniejszając również stres oksydacyjny dla naszych kardiomiocytów. Dodatkowo zwalniając akcję serca zwiększamy czas, w którym serce jest w rozkurczu, dzięki czemu dajemy mu więcej czasu na lepsze wypełnienie krwią. i lepszy preload, żeby po prostu troszkę lepiej działało. I tak, beta blokery, które są stosowane, to są beta 1 selektywne beta blokery, które mają udowodniony wpływ właśnie wydłużający życie. Jest to bisoprolol, metoprolol, ale uwaga, to jest bursztynian metoprololu w tych badaniach był, bo jest też winian, ale winian nie ma udowodnionego tego działania. Tak superowego. I oprócz tego nieselektywny karwedilol, który dodatkowo blokuje receptory alfa mając właśnie efekt wazodylatacyjny, o którym mówiłem, a nebivolol pobudzając receptory beta-3 zwiększa syntezę tlenku azotu, również rozszerzając naczynia krwionośne. I co my robimy z tymi blokerami? Zaczynamy od malutkich dawek tych wszystkich beta-blokerów, a potem co 2-4 tygodnie stopniowo podwajamy te dawki zwiększając, zwiększając, zwiększając dawki. Kiedy nie zwiększamy tych dawek, związane to jest też właśnie z działaniami ewentualnie niepożądanymi przy niewydolności serca, jeżeli pojawią się... Zmniejszy się objawy przewlekłej niewydolności serca, czyli zwiększy się przewodnienie, zmniejszy się wydolność pacjenta. Nasilenie objawów niewydolności serca oceniamy taką skalą NYCHA, również zachęcam do zerknięcia do odcinka o niewydolności serca. No właśnie, wtedy nie zwiększamy dawki, próbujemy ją zmniejszyć. Jeżeli jest zaostrzenie, to staramy się dodać więcej diuretyku, aby utrzymać ten beta-bloker. tą dawkę jaka jest, ewentualnie jeżeli musimy to zmniejszyć, ale właśnie uniknąć przewodnienia przez dodanie diuretyku większej ilości. Hipotensja objawowa, można spróbować też zmniejszyć dawkę diuretyku, ale też często hipotensja jakby wynika z tego, że dopiero pacjent przyjął te leki i z czasem po prostu on się zaadaptuje i nie będzie właśnie tych zawrotów głowy, omdleń. tego typu rzeczy. Tak samo możliwa bradykardia poniżej 50 na minutę, no to też jest moment, w którym powinniśmy się zastanowić nad sobą, że chyba trzeba przyhamować z tymi beta-blokerami, bo za bardzo spowolniliśmy pacjenta, a wtedy już jednak tak duża bradykardia może nasilić jednak niewydolność serca. Wśród działań niepożądanych również mogą wystąpić zaburzenia żołądkowo-jelitowe, bóle głowy, czy negatywne działanie metaboliczne, czyli promujące jakieś tam... zaburzenia lipidowe czy cukrzyce. Absolutnie beta-blokery są przeciwwskazane w bloku przedsionkowo-komorowym drugiego, trzeciego stopnia, który właśnie wiąże się z dużym ryzykiem, czy w ogóle z niego wynika bradykardia, a dodatkowe powolnienie akcji serca tylko może pacjentowi zagrozić i zaszkodzić. Podobnie w astmie oskrzelowej. Astma oskrzelowa chodzi po prostu o to, że... Wpływ układu współczulnego na oskrzela przez receptory beta-2 rozszerza je. Oczywiście większość tych beta-blokerów są beta-1 selektywne, ale jednak blokują również receptory beta-2. Blokując receptory beta-2 zapobiegają działaniu układu współczulnego, który rozszerza oskrzela, czyli w przypadku astno-oskrzelowej dodatkowo może dochodzić do skurczu oskrzeli, więc tutaj bardzo uważamy. Kolejna grupa leków, o której opowiem. to będą ACE inhibitory, antagoniści aldosteronu oraz właśnie te blokery receptora dla angiotensyny. Więc tak, spójrzmy jeszcze raz na ten nasz dosyć zagmatwany schemat i teraz jak się naprawdę temu przyjrzyj, to jest niezła pajęczyna połączeń, a pewnie by się jeszcze dało jeszcze kilka tych strzałek gdzieś tu dorysować. Przede wszystkim ACE inhibitory zapobiegają blokując enzym ACE, czyli enzym konwertujący angiotensynę pierwszą do angiotensyny drugiej. czyli zapobiegają retencji sodu wody, zapobiegają też powstawaniu aldosteronu i niekorzystnemu remodelingowi serca, ale również wpływają na skurcz naczyń, który właśnie podnosi ciśnienie, czyli ten afterload i sprawia, że serce ma dodatkowo jeszcze cięższą pracę. Natomiast ARB działają bezpośrednio na receptory dla angiotensyny drugiej. I tak samo właśnie te leki mają bardzo podobne działanie, blokują tutaj efekt angiotensyny. Natomiast antagoniści aldosteronu blokują receptory dla aldosteronu wpływając trochę diuretycznie poprzez właśnie hamowanie tej retencji sodu i wody, ale bardzo istotne ich działanie to jest hamowanie niekorzystnego wpływu na serce, hamowanie niekorzystnego remodelingu serca. Jeżeli chodzi o ACE inhibitory, to jest angiotensin converting enzyme i one są lekami absolutnie pierwszego rzutu. Należą do nich kaptopryl, liznopryl, enalapryl, peryndopryl, ramipryl, trandelapryl i to są właśnie te grupy. Natomiast ARB zwane sartanami, dlatego że do nich należy losartan, telmisartan, kandesartan, czy balsartan i leków tych nigdy razem nie łączymy. Wystosujemy. ACE-inhibitory albo sartany, przy czym w niewydolności serca to ACE-inhibitory są lekami pierwszego rzutu. Często po pierwszej dawce może wystąpić hipotensja, dlatego pamiętajmy, żeby włączać na początku te leki wieczorem przed spaniem, no bo jest mniejsze ryzyko, że po prostu pacjent aktywny w ciągu dnia się przewróci, zakręci mu się w głowie. Oprócz tego możliwe jest pogorszenie funkcji nerek i obserwujemy wtedy bacznie właśnie parametry nerkowe, elektrolity, właśnie kreatyninę i wzrost kreatyniny poniżej 50% jest jeszcze dopuszczalny, ale między 50% to warto by zmniejszyć dawkę ACE o połowę, a powyżej 100% w ogóle odstawić te leki. Warto pamiętać, że ACE, czyli ten enzym, który jest blokowany przez ACE inhibitor rozkłada również bradykininę. która jest takim peptydem, który może właśnie dodatkowo działać jako irytant na oskrzela, powodując kaszel, a działając też wazodylatacyjnie, rozprzedażając naczynia, może prowadzić do brzęku naczynioruchowego, czyli takiego bolesnego brzęku, wark, twarzy, gardła. Więc w przypadku, jeżeli pacjent nie toleruje właśnie ACE inhibitorów przez to, że wywołują właśnie ten kaszel czy ogrzęd naczynioruchowy. wtedy większe prawdopodobieństwo, że sartan mu nie zaszkodzi i przechodzimy wtedy na sartan. Warto jeszcze pamiętać o badaniu właśnie poziomu potasu, bo ACE inhibitory mogą prowadzić do hiperkaliemii, czyli zwiększonego poziomu potasu. Właśnie, sartany są stosowane przy nietolerancji ACE-ów. Nie mają wpływu na bradykininę, podwyższają poziom alatów, aspatów, mogą podwyższać właśnie enzymy wątrobowe i też mogą prowadzić do zwiększonego stężenia potasu we krwi. Warto pamiętać, że zarówno ACE-inhibitory, jak i sartany są to leki teratogenne i nie powinny być stosowane w ciąży. Natomiast leki antagoniści aldosteronu to m.in. spironolakton i eplerenon, przy czym eplerenon jest to lek bardziej selektywny dla receptorów aldosteronowych. Dlatego też spironolakton, właśnie antagoniści aldosteronu, znaczy one mają budowę zbliżoną do steroidów i mogą działać na receptory dla sterydów płciowych, stąd działanie spironolaktonu mniej specyficznego może być takie, że może prowadzić do ginekomastii, szczególnie u mężczyzn, a natomiast u kobiet do hirsutyzmu. Dlatego warto mieć w głowie to działanie niepożądane. stosujemy jak większość tych leków od małych dawek stopniowo zwiększamy, patrzymy jak pacjent się czuje czy jest mu lepiej czy nie kontrolujemy absolutnie parametry nerkowe elektrolitowe bo podobnie jak ACE i ARB mogą doprowadzić do pogorszenia czynności nerek czy do hiperkaliemii i podobnie jak tamte leki są absolutnie przeciwwskazane w ciąży kolejna grupa to ARNI właśnie jeżeli beta bloker ACE i antagonista stosowany przez przynajmniej 3 miesiące nadal nie daje poprawy, no to możemy pomyśleć o tej grupie ARNI. I czym to ARNI jest? ARNI znaczy Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor, czyli zawiera w sobie tak naprawdę ten lek, dwa leki. Lek bloker receptora dla angiotensyny, w tym wypadku tutaj w połączeniu, jaki aktualnie jest, jest to Valsartan, czyli Sartan ARB, tak? połączony z inhibitorem neprylizyny. I ten lek to jest sakubitryl. I w ogóle o co chodzi z tą neprylizyną, co to jest? Tutaj wszystko rozgrywa się o peptydy natriuretyczne, ponieważ przy przeciążeniu ciśnieniowym serca, komór i przedsionków wytwarzane są peptydy natriuretyczne, takie jak BNP czy ANP. Też BNP jest wskaźnikiem niewydolności serca mierzonym w badaniach laboratoryjnych. Więc peptydy natriuretyczne wydzielane pod wpływem przeciążenia mają takie działanie, że zwiększają wydalanie sodu i wody, zmniejszają aktywność układu renina, angiotensyna, aldosteron. oraz zmniejszają remodeling mięśnia sercowego, czyli same dobre rzeczy. Natomiast neprylizyna to jest taki enzym, który rozkłada peptydy natriuretyczne. O Jezu, a my nie chcemy, żeby one były rozłożone, bo one dobrze działają. I to wszystko, co one robią, to działają dobrze u pacjentów właśnie z niewydolnością serca. Dlatego sakubitryl jako inhibitor neprylizyny sprawia, że po prostu większe są te stężenia peptydów natriuretycznych, one są nierodkładane. Dużo je mogą działać, ale Arni zawiera w sobie ARB, zawiera walsartan, dlatego jeżeli wcześniej pacjent był na jakimś innym sartanie albo na ACE, to powinniśmy te leki odpowiednio wcześniej odstawić, bo jak mówiłem nie wolno łączyć ACE z blokerami receptora dla angiotensyny, ponieważ zwiększa to znacząco ryzyko ostrego uszkodzenia nerek. Dodatkowo warto właśnie kontrolować parametry nerkowe, elektrolity. bo właśnie mogą tutaj się pogorszyć. I tak jak inne te leki po części związane z układem Renina Angiotensyna Aldosteron, są to leki, które nie powinny być stosowane w ciąży. Natomiast teraz mówimy o Iwabradynie, bo tak jak mówiłem, beta blokery są stosowane i fajnie chcielibyśmy troszeczkę obniżyć akcję serca właśnie u pacjenta. który właśnie tutaj ma niewydolność serca. Natomiast jeżeli pomimo stosowania beta blokerów akcja serca utrzymuje się powyżej 70, albo z powodu jakiejś nietolerancji nie jesteśmy w stanie stosować beta blokera, to tutaj pomoże nam Iwa Bradyna, która jest blokerem kanałów IF, a kanały IF to były kanały odpowiedzialne za automatyzm komórek rozrusznikowych mięśnia sercowego. Zachęcam serdecznie do zajrzenia do odcinków o fizjologii układu krążenia, gdzie bardzo dokładnie o tych kanałach mówię. W każdym razie od tych kanałów zależy to, że się po prostu automatycznie w rozrusznikach nadawany jest rytm. I jeżeli właśnie są takie wskazania i stosujemy te leki, to właśnie te kanały IF są blokowane, co sprawia, że do pobudzenia, do wytworzenia depolaryzacji i po prostu pobudzenia, które później pójdzie na mięśniówkę komór i doprowadzi do skurczu, zajmie to więcej czasu po prostu. Dlatego efektem jest spowolnienie akcji serca. Natomiast wśród działań niepożądanych, w których musielibyśmy odstawić ten lek, to jest przede wszystkim bradykardia poniżej 50 na minutę, no bo chcemy poniżej 70, ale poniżej 50 to już też jest groźne dla życia. Jeszcze jedno takie działanie niepożądane, które może być dosyć upierdliwe, ale przechodzi po kilku miesiącach stosowania, to są takie błyski świetlne w oku i jeżeli ktoś w pracy prowadzi samochód czy coś takiego, to to może być niebezpieczne, bo tam zacznie gdzieś tam w kącie oka pacjentowi błyskać, świecić się, a on prowadzi samochód, więc nic z tych rzeczy. W tym wypadku musimy zachować szczególną ostrożność. I teraz przejdźmy do dihydralazyny monoazatonu i zoosorbidu. I właśnie połączenie tych dwóch leków jest do rozważenia, jeżeli pacjent w ogóle nie toleruje ACE-ów i ARB, no to żeby zamiast tego dać mu to. Ale również dodatkowo, jeżeli właśnie ACE-y, beta-blokery i antagonista aldosteronu nie jest wystarczający u pacjentów afroamerykaninów, ponieważ ci pacjenci odnoszą właśnie w badaniach szczególną korzyść. i właśnie zmniejszenie ryzyka hospitalizacji oraz zgonu przy stosowaniu tych leków. I to jest połączenie dwóch leków rozszerzających naczynia, przy czym dihydralazyna działając na kanały potasowe prowadzi do rozszerzenia naczyń tętniczych, natomiast monoazotan izosorbidu będąc donorem tlenku azotu rozszerza naczynia żylne. Natomiast działania niepożądane wynikające z tego to może być właśnie hipotensja, zawroty głowy, omdlenia, tachykardia wynikająca z odruchu z baroreceptorów, bóle stawów mięśni związane z działaniem na kanały potasowe zapewne, czy polekowy zespół toczniopodobny, w szczególności dotyczący właśnie dihydralazyny. Jeżeli chodzi o diuretyki, to właśnie one są stosowane w wypadku objawów przewodnienia, czyli trzeszczeniu podstawy płuc, obrzęków istotnych obwodowych. a następnie utrzymujemy je tak, żeby w takich minimalnych dawkach, które będą przeciwdziałać przewodnieniu. Fajnie, jak pacjent też nauczy się i będzie się ważył, kontrolował uwagę, wiedział, kiedy przybywa mu płynów, kiedy mniej i często pacjenci jak widzą, jakby to jest fajnie, jak jest smart pacjent i on wtedy, który już ma doświadczenie z tymi lekami i widzi, że na przykład przytył trochę więcej, znaczy przytył, no tej wody przybyło mu, więc wtedy bierze trochę więcej tych leków, tak? a jeżeli nie, to bierze trochę mniej itd. Najważniejsze tutaj grupy dwie stosowane to są diuretyki pętlowe oraz diuretyki tiazydowe, tiazydopodobne, ale zajmę się najpierw diuretykami pętlowymi. Wśród nich jest furosemit i torasemit. Furosemit to jest chyba jeden z najbardziej znanych leków w medycynie, lek diuretyczny pętlowy, ponieważ działają, się tak nazywają, ponieważ działają na pętle Henlego. Na fragment wstępujący pętli i tam na takie kanały NKCC działające dla chlorków, potasu i sodu. i są bardzo skuteczne w pozbywaniu się właśnie wody te leki. Torasemit natomiast jest troszeczkę nowocześniejszym lekiem od furosemidu i ma efekt bardziej rozłożony w czasie. Furosemit to jest weźmiecie i o Jezu, zaraz sikanie jest takie jak stąd do Warszawy. Natomiast torasemit ma efekt rozłożony w czasie też dlatego, że ma aktywny metabolit, ale jeżeli tacy lekarze praktycy mówią, że Jednak w przypadku jak jest spore przewodnienie, to torasemit często jest mało skuteczny. Właśnie furosemit podawany w pompie to jest coś, co pomaga właśnie pozbyć się tego nadmiaru wody, kiedy jest jej bardzo dużo. Jeżeli chodzi o diuretyki tiazydowe, tiazydopodobne to hydrochlortiazyd. Chlortalidon do tiazydopodobnych również należy indapamid, ale nie jest on zazwyczaj stosowany w leczeniu przewodnienia w niewydolności serca. Działają one głównie na kanali dalszy nefronu, działają na kanały chlorkowo-sodowe, na kanały NCC. Warto pamiętać, że w przypadku obniżonej filtracji kłębuszkowej niewydolności nerek przy GFR-ze poniżej 30 diuretyki tiazydowe nie działają. Wtedy jeżeli chcemy je dołożyć to razem z diuretykiem pętlowym, ale nie same, bo po prostu nie działają. Biorąc pod uwagę, że główne działanie jest właśnie na wydalanie elektrolitów i na te kanały, no to trzeba absolutnie kontrolować parametry nerkowe i elektrolity, ponieważ może dojść po pierwsze do odwodnienia przy przedawkowaniu tych leków, ale również do hipokaliemii, hiponatremii, hipomagnezemii, czy też hiperurykemii, dlatego diuretyki tiazydowe są przeciwwskazane w przypadku dny moczanowej, czy też hipotonii ortostatycznej wynikającej po prostu z zbyt dużego właśnie odwodnienia pacjentów, zmniejszenia... objętości krwi krążącej, że jeżeli za bardzo pacjentowi damy w kość. Jeżeli chodzi o diuretyki pętlowe, to one również mogą zmniejszyć poziom wapnia, doprowadzić do hipokalcemii, natomiast diuretyki tiazydowe do hiperkalcemii, zwiększenia właśnie stężenia wapnia we krwi. Digoksyna, tak jak mówiłem, w przewlekłej niewydolności serca coraz rzadziej stosowana. Czasami stosowana u pacjentów z niewydolnością serca i migotaniem przedsionków, które ma szybką akcję komór, zwłaszcza wtedy, kiedy nie udaje się odpowiedniej akcji komór zachować samym beta-blokerem, często do beta-blokera, dokładana jest digoksyna. Digoksyna oprócz tego, że spowalnia akcję serca ma działanie inotropowo dodatnie, ponieważ mechanizm działania digoksyny jest taki, że blokuje ona pompy sodowo-potasowe, w tym szczególności pompy sodowo-potasowe w kardiomiocytach mięśnia sercowego. Pompa sodowa potasowa i ta wymiana i wyrzucanie sodu umożliwia działanie wymiennika NCX, który wpuszczając sód do komórki wyrzuca wapń z komórki. To wyrzucenie z wapnia dzieje się podczas rozkurczu i wapnia jest po prostu mniej, a wapń jest głównym elementem indukującym skurcz mięśnia sercowego, więc w przypadku zablokowania pompy sodowo-potasowej wzrasta poziom sodu. I wtedy pompa NCX przestaje działać, przez co w komórce gromadzi się więcej wapnia, a więcej wapnia w komórce właśnie zwiększa tą kurczliwość mięśnia sercowego. Oprócz tego mówiłem, że właśnie stosowana w szybkiej akcji komór, ponieważ zwiększa napięcie w nerwie błędnym, przez co zmniejsza właśnie akcję serca. Jednak digoksyna, chociaż może działać objawowo całkiem dobrze, to w badaniach długofalowo nie ma wyraźnego, długo takiego wpływu na przeżycie pacjentów, więc nie wydłuża życia. A za to jest to lek dosyć niebezpieczny, ponieważ digoksyna przy niewydolności nerek absolutnie bardzo szybko zwiększa jej się stężenie, przy zaburzeniach elektrolitowych zmienia się stężenie, digoksyna może się w tkankach gromadzić, może być toksyczna. I w przypadku zatrucia też digoksyną w EKG widzimy charakterystyczne miseczkowate obniżenia ST, jeżeli po każdym QRS-ie popatrzycie wyraźnie to te odcinki ST... zwłaszcza w odprowadzeniu drugim i trzecim, są bardzo obniżone i to wynika właśnie z zatrucia digoksyną, bo właśnie digoksyna ma wąski indeks terapeutyczny, czyli łatwo ją przedawkować i doprowadzi do toksyczności, gdzie może wywołać zaburzenia rytmu, bradykardię, bloki przewodzenia, ale też wśród działań niepożądanych są biegunki czy ginekomastia, ponieważ digoksyna ma właśnie też budowę zbliżoną do... substancji steroidowych i muszą być odpowiednio elektrolity wyrównane, ponieważ działając na pompę sodową potasową, to działa tak, że jeżeli mamy troszeczkę więcej potasu, to nic nie szkodzi, nawet troszkę większy potas zmniejsza działanie toksyczne digoksyny. Ale w przypadku hipokaliemii działanie toksyczne digoksyny jest jeszcze bardziej nasilone, więc trzeba bardzo uważać i raczej ten lek już wprowadzają doświadczeni kardiolodzy. którzy wiedzą co robią, bacznie pilnują właśnie pacjenta, no bo digoksyna właśnie jak mówiłem bardzo prosto jest przesadzić i zatruć pacjenta digoksyną. Ostatni raz jeszcze właśnie spójrzmy na te grupy leków i wskażmy, które to te leki są, które przedłużają życie. ARNI, beta-blokery, ACE-inhibitory, antagoniści aldosteronu oraz ARB i dihydralazyna monoazotan izosorbidu u pacjentów, którzy są afroamerykanami, bo tylko oni tak dobrych tutaj efektów doświadczają. Czyli właśnie te podstawowe grupy leków stosowane w pierwszych rzutach leczenia niewydolności serca są to leki, które poprawiają właśnie przeżycie. Natomiast diuretyki... Są to leki działające objawowo, poprawiające komfort życia, ale niekoniecznie długość tego życia.