Ještě jednou dobrý den všem, zdravím vás. Dnešní téma webináře je analgezie a moderní technologie v rehabilitaci. Stejně jako u předchozích webinářů, bude platit pravidlo, kdykoliv budete mít nějaký dotaz, pište do četu, já se budu snažit na ně. Reagovat postupně, protože jsem měla připomínku od kolegů, že jsem potom přeskakovala příliš téme, tak některým jsem se nevracela. To znamená, budu reagovat na vaše dotazy velmi ráda, jenom někdy možná budu reagovat až s koncem toho jednotlivého slajdu. Jinak pravidla jsou pořád stejná, já vám budu. dávat ankety, na vás vyskočí vždycky anketa nějaká, kdy už jednu z těch anket máte aktivní, jaké v současnosti používáte metody práce řešení bolesti nebo bolestivých stavů. Dostanete ode mě i nějaké materiály, jako jsou zajímavé studie. Pokud byste měli kdokoliv ještě zájem třeba o záznam té prezentace ve smyslu... PDF-ka, nebo eventuálně o třeba specifické studie z dané technologie, napište mi e-mail, velmi ráda vám ty materiály potom nazdílím a budu s vámi komunikovat dál. Takže ještě jednou všem dobrý den a pojďme na webinář. Tady neztracíme čas. Obecně se dá říct, že bolest je psychický či fyzický stav, pocit, spojený s aktuálním nebezpečím nebo potenciálním poškozením ráně. Velmi často vzniká v důsledku vlivů, které ovražují jak už existenci, nebo celistvost organizmu a jako příznak poruchy v průběhu různých fyziologických procesů. Teda tý obecný popis z Wikipedie. Za mě ne vždycky je bolest negativním zážitkem, nebo negativním pojmem, protože určitým způsobem chrání. toho jedince před dalším pošpozením. A může být stimulem pro obrané reakce, které jsou zaměřené právě na astranění ať už v dnějších nebo vnitřních podnětů, které tu bolest způsobují. To by fyzioterapeut měl mít vždycky vlastně někde v pozadí, že ta bolest ne vždycky je špatná a že někdy může být výhodná právě v tom sebezachování a k dalšímu nepoškozování těch kání, které už jsou teda nějakým způsobem vystaveny třeba zánětu nebo přetížení nebo jiným vlivům. To znamená, ano, bolest je nepříjemná, je potřeba ji řešit, ale je potřeba ji řešit z více hledisek. A někdy je vhodné určitou míru bolesti zachovat, aby ten pacient se přeci jenom nepouštěl potom do dobrodružství, která by mohla být vést ke zhoršení toho stavu. Tak, já se budu snažit vám tady do... té nálepky teď na sdíle takový zajímavý odkaz o anatomii a fyziologii bolesti. Tak se mi to podaří a ten vám tam zůstane. připevněný, kde máte vlastně velmi hezky shrnutou jak šíření bolesti, tak jeho vnímání, tak druhy bolesti atd. Něco z toho tady potereme, ale abych nemusela dopovědomna teda vysvětlovat tu anatomickou a fyziologickou stránku, můžete si ji v klidu přečíst po skončení toho webináře. Bolest můžeme a měli bychom dělit podle několika kritérií. Jednak podle délky výskytu, jak dlouho ta bolest je přítomná a v zásadě dělíme na akutní a chronickou. Většina zdrojů píše, že akutní bolest je do 3 měsíců po výskytu a chronická je 3 měsíce až 6 měsíců a pak už je to patologická bolest. Bude to důležité hlavně v tom, jak se rozhodovat o výběru těch daných technologií nebo těch daných modeli, které chcete použít. Někdy se tam do toho míchá ještě subagutní fáze bolesti, kdy tam není úplně jasné to rozmezí. Některé pramenu uvádějí, že po třech dnech už je to bolest subagutní, někdo ji úplně vynechává, takže záleží na vás, jak se k tomu chcete stavět. Potom samozřejmě podle místa vzniku, jestli je povrchová, hluboká, viscerální nebo somatická, jestli je tohole stvořenová, tzn. dochází ke dráždění výstupů myšlí v kořenu, nebo fantomová o ztrátě nebo ztrátovém poranění a eventuelně jaký má neurologický podklad. Tzn. jestli je tam nějaká přímá příčina, anebo jestli ta příština je poškození nervů. Všechny tyhle faktory potom rozhodují o tom, jak budete volit tu danou modalitu. Vždycky je výhodná anamnéza a stanovení toho parametru. Dalším z důležitých faktorů je, jak hodnotit bolest. Ta bolest je vždycky subjektivní, neexistuje žádné objektivní měření a každé měření je velmi závislé na tom subjektu, který to hodnotí a je tedy individuál. Dá se použít nejrůznější škál ve studiích a ten důvod, proč to uvádím, je, že vám některé ty studie budu sdílet a říkat vám, jaké je to zlepšení, se používá především vizuální analogová stupnice. 0 až 10 se smilíkama, můžete ji předkládat tomu pacientovi. Za mě je velmi vhodné mít vytištěnou tuhle škálu, aby ten pacient ukázal a zároveň teda to, co měl vždycky zaznamenat. jak je aktuální nález. Protože když se budete pacienta pouze ptát, jestli to bolí nebo nebolí, tak ta paměťová stopa bolesti je poměrně dlouhodobá a pacient přesto, že dochází ke zlepšení, tak ho není schopen vyjádřit ve chvíli, kdy... A navíc si nepamatuje většinou, co řekl v té předchozí terapii. Takže můžete poměrně dobře hodnotit, jestli teda k tomu zlepšení dochází nebo ne. A většinou za použití teda... dohodných prostředků, ano, doufáme, že ano. Nebo numerická stupnice pouze, kdy za mě numerická škála málo kdy funguje dobře. pouze ta numerická, bez toho grafického zhodnocení. Protože jsem se setkala s tím, že většina pacientů a pacientek má trošku problém s těmi čísly. Ve smyslu, když se zeptáte, jaká je bolest od 0 do 10, tak vám třeba řeknou 5,5. A vy se doptáte potom, jestli je to teda opravdu taková jako středně. Středně bolest alergenu už to skoro nemůžu vydržet a nemůžu spát. Takže je dobrý, pokud nemáte ještě takový grafičtější znázorní, se jich doptávat, jestli opravdu to číslo, které myslí, myslí vážně. Jak řešit bolest? Jaké jsou možnosti toho řešení? Jednou z možností je bolest blokovat. Tady funguje jak vrátková, tak i kódová terapie. To znamená, buď ovlivňujeme přenos do centrální nervové soustavy, nebo obkázíme ten přenos do nervů. jiným kodováním toho věmu, kdy ale neřešíme to, jestli ta příčina tam zůstává nebo ne. To znamená, za mě pouhé blokování polesti není příliš výhodné. Můžeme bodlost také tlumit a většinou to tlumení v případě použití teda fyzikální terapie je na bázi ať už endogyních opioidů nebo na vyplavení a opět. substance P, ještě o tom hovořit, těch emotivních modalit, anebo pauzání, kdy opravdu odstranujeme tento příčinu té bolesti, což může být otok, nebo to může být zánět a tlumíme v podstatě ty projevy, které tam působí tu bolest. V ideálním případě za ideálního použití stráných ...metod, a je jedno, jestli jsou fyzikální, nebo jestli jsou manuální, nebo jestli jsou to jiné metody. dokážeme součinnost těchto účinků, účinných řešení. A nebo k tomu, aby jsme toho mohli dokázat, dosáhnout, potřebujeme kombinovat ty metodiky. To znamená, je vždycky na zvážení. Co můžu dosáhnout jednotlivou třeba fyzikální terapii, kdy vím, že třeba použitím ten z proudů dojde ke tlumení bolesti, ale už tolik neřeší třeba antiflogistický zánět, který tam je. Stejně tak nedochází k příliš velkému... zablokováno celkově, takové situace, bude potřebovat výrazně více sezení, než by si člověk představoval. Stejně tak manuálně sice dosáhnu... blokován bolesti, tak po té reji, můžu částečně stlumit tu bolest, protože dochází k vyplánění endogynních opiodů, tu mechanickou stimulací, ale příliš velký antiedematozměnů, antiflogistický účiny, když tam také nebudu. Takže já to vždycky nazvážu, co všechno musím použít, abych tam měla ideálně ten soubor, který tu bolest bude řešit celkově. Co se týká biofiziky v rámci řešení bolesti, tak je tam strašná spousta účinků, které můžeme chtít a které tu bolest můžeme řešit. Já jsem tady vypíchla takové nejčastější nebo ty, které jsou souvisící právě s použitím fyzikální terapie. A jednoho z nejdůležitějších je hyperemia. zvýšení teploty v místě ošetření, kdy dochází výrazné vazodilatace většinou, relaxaci spazů, dochází samozřejmě k lepší regeneraci tékáně, k lepší výživě lokální toho místa. Takže těch souborných účinků je tam. celá řada a může docházet i ke spožděné hyperemii, třeba v případě použití chladové traky. Takže vždycky to zvýšení teploty, ten organizmus na jakoukoliv. Infekci třeba také reaguje hyperemia, ale většinou je nedostatečná lokálně. Zvýšení teploty. Mechanická stimulace se stimuluje nociceptory, to znamená jedna, která dochází k vyplavení opioidů. Dochází... blokování bolesti, pokud dostatečně stimulujeme, dochází ke zvýšení produkce růstových faktorů, to znamená zase lepší hojení. Čím víc mechanicky stimulujeme, tím se to tělo snaží zase bránit té invazy, řekněme, a tím víc produkuje nejrůznější růstové faktory, ať už jsou to růstové faktory endoteliální nebo vaskulární, nebo jsou to růstové faktory. které podporují růst kolageních láken, je vždycky vhodná nějaká mechanická stimulace. Můžeme si říct, že některé energie, přestože by se netvářily, jakože jsou mechanická stimulace, tak ale tu mechanickou stimulaci dělají. Teď mluvím typicky o lajzru, vysokého typu, kdy tam... Tím, že už ten výkon je tak vysoký, můžeme simulovat, kdy dochází k fotomechanické vlně, kdy i ta světelná energie, která za standardních podmínek vlastně mechanická není, tak se v mechanickou v té vtáhně mění. Samozřejmě další důležitou součástí toho řešení jsou změny na buničné membrány. Ať už je to změna potenciálu buničné membrány, nebo je to zrychlení buničného metabolizmu díky větší produkci ATP, nebo jsou to lepší propustnost díky... působení fotonů na vnitřném membráně. Takže tam zase je to soubor působení, které zrychluje vnitřní metabolismus a zároveň teda vám možňuje řešit to střebávání třeba infiltrátů zánětlivých nebo kalcifikátů, nebo EDM. Takže změny na buničné membráně a eventuálně zrychlení metabolizmu, ať už teda buničného nebo lymphomického. Samozřejmě obrovskou součástí řešení bolestivých stavů je biostimulace. Biostimulace, kdy dlouho se třeba nepovežovala rázová vlna za příliš biostimulační. Naopak, tím, že teda měla tu pověst toho, že spíš teda ničí, řekněme, osifikáty nebo kalcifikace, tak se považovala spíš jako za destruktivní, ale při správném použití lze i rázovou vlnu považovat za biostalní, stimulační při správném použití. A může být řešením bolesti i repolarizace motorických nervů, kterou nabízí třeba lzopovikoní. indukční systém. Takže těch možností biofizikálních řešení bolesti je velká řada a zase potřebujeme v rámci toho stavu jednotlivého individuálního vybrat, který z těch mechanizmů je pro nás nejvýhodnější. Jestli ho vůbec můžeme použít. Jestli třeba u apitního stavu budeme chtít vůbec nějakou epidemii zásadní nebo jestli u ztrátového poranění budeme využívat mechanickou stimulaci. To jsou ty faktory, které můžeme brát v potaz ve chvíli, kdy chceme rozhodovat o té správné volbě. Tak zatím žádné dotazy. Všechno jasné. Co se u všech těch modelit objevuje jako klíčový faktor v plumení bolesti, je frekvence. A je jedno, jestli se jedná o vysokoukonný magnet, laser, rázovou vlnu, nebo... eventuálně elektromagnetické, má autentický prout, tak ta frekvence je klíčovým faktorem. A můžeme si říct, že frekvencí 25 Hz přibližně se jedná spíš o tu endogenní kriotní reakci. A to znamená u laseru a u... u lejzru a u rázové plny se vždycky bude jednat spíš o tu algickou, analogickou reakci právě na endogenní kriody, kdežto třeba u magnetů dochází výrazně víc právě k využití té vrátkové nebo kodové. protože dosahujeme dostatečných frekvencí. Samozřejmě můžete mi opahovat, že i lézry fungují ve frekvencích nad 100 Hz. Ano, je to kontinuální mod. A tam bude zase spíše připomíná jiná teorie toho tubu. Zase, pokud nějaký dotaz, není problém, dejte se, budu moc ráda za dotazy. Aby jsme si ujasnili, o kterých moderních fyzikálních přístrojích nebo terapiích budeme mluvit, bude to prázová vlna, radiální, klusovaná, bude to vysokovýkonný laser a bude to cílená radiofrekvenční terapie a vysokovýkonná. Jsou to přístroje z makrotrodukce, proto samozřejmě pořádá tento webinář. Nicméně vztahuje se to na jakékoliv podobné terapie. Není to pouze naše doména. Takže rozhodně, i pokud vlastníte a používáte jiný přístroj, tak ty parametry budou hodně podobné a ten výběr bude také samozřejmě podobný. Jenom abychom si řekli, že vždycky se dá najít řešení na různé problémy, se kterými se v rámci alergických stavů můžete setkat, tak tady je takový jako diagram rozdělení, někdo už toho viděl ve 4. webináře, který byl asi před měsícem a dělal ho kolega Tomáš Svoboda, ale abychom se specifikovali, kde je co, jaká indikace lepší a výhodnější a použití kterého přistředí třeba je typické pro ty dané indikace. Tak u rázové vny obecně to budou... s dlouhodobou chronickou bolestí a typické je zmrzlé rameno nebo impingement syndromy a pakní ostruhy. Neplatí to, ale že by nešlo jinou technologií řešit podobný problém. Ale je to taková nejtypičtější diagnóza. Stejně tak jako chronická tendinopat. U vysokovýkonných lejzrů jsou to naopak většinou akutní bohlství, akutní stavy, akutní posttraumatické stavy, stavy po operacích, ztrátové poranění, krytu půže. Tam, kde byste málokdy mohli použít jinou... U superinduktivních systémů jsou to především spasticické problémy anebo hojení zlomlnin především čerství. Je tam velmi zvláštní vysokovýkonného magnetu indikace, a to je minus stimulace, kdy dochází i u slavů, které nemají dostatečnou imervaci k slavám. mimovolní kontrakci a je možné tedy ušetřovat u pacienty, kteří by normálně té kontrakce s jinou technologií, protože by to bylo špatně řešitelné. A potom cílená radiofrekvenční terapie, kdy nejčastější z těch indikací je svalová regenerace a otoky, ať už primární nebo sekundární. A... Dají se velmi dobře kombinovat ty technologie mezi sebou, jsou zastupitelné ve většině případů. Pokud máte alespoň jednu z těch technologií, ve většině případů budete schopni si poradit se spoustou těch indikací, těch ostatních. Takže je i na zvážení, pokud třeba máte typicky soubor pacientů s pastiků. Jestli pro vás není nejvýhodnější třeba superinduktivní systém, protože nechcete používat třeba nějaké jiné technologie nebo se vám neosvědčení. Mám tady dotaz, děkuji pěkně. Nejlepší na neuropatickou bolest. Za mě, já mám nejlepší zkušenosti u neuropatí, u TIA terapii. u cílené radiofraktační terapie. Velmi dobře funguje i magnet, třeba rázovou vlnu bych si nedovedla vůbec představit jako použití u neuropatů a u vysokovýkonných lajzrů by záleželo, kam byste aplikovali. Takže je na zvážení, co použít a jak použít. Záleží na tom, proč ta neuropatie vznikla třeba u diabetiků, bych viděla jako nejvhodnější trávec jílenou radiofrekvenční týraky. Pokud by ta neuropatie byla třeba kořenovým rázu, tak bych zase volila kombinaci magnetu a vysokotikonálejství. Takže hrozně záleží na té etilogii toho původu, té neuropatě. Ale hrozně hezká otázka, děkuju. U těch neuropatů většinou je největší hyperdivin. poškození míchy. Tam, ano, tam je výhodné použití právě toho vysokovýkonného lejzu, je to čerstvé pouškození, protože na ně nemůžete moc řáhat, moc nechcete, aby tam byly nějaký jiný vzruchy, je otázka, jestli je tam i nějaká déza třeba, tak tam byste se zase rozhodovala trošičku jinak. Takže tam bych se zase přiklánila k použití vysokovýkonného lejzu. přímo do místa poškození a napad pod segment. Je to podobné jako u výdřezů protivní. Doufám, že takhle stačí, kdyby ne, můžeme diskutovat. Pokud bychom se teď jednodlivě zastavili u těch daných modalit, Tak rázová vlna, všichni určitě už znáte dlouhodobě jako stický jev, který přenáší poměrně velké množství energie do rázovní a dochází teda díky tomu působení koncentrovanému relativně k regeneraci a reparativnímu procesu. v kostech, vazivu i v někých tláních. Tady hrozně záleží na použití... té dané technologie v hrazové vlny, kdy u použití radiální hrazové vlny bych si příliš neslibovala k nějakým vlepšením nebo příliš velkým procesům v kostech. Protože prostě to cílení je spíš do 3-4 cm a ještě velmi difuzní. Takže můžeme si velmi jasně říct, že pokud byste řešili pouze algické stavy, muskulárního systému, zálového systému, tak je s výhodou použití radiální rázové vlny nebo povrchové struktury prostě velmi dobře reagují na tu radiální rázovou vlnu, ale naopak, pokud byste nejčastěji třeba řešili degenerativní procesy kostní tkáně, nehojící se zlomeniny, pakouby, pak bych přemýšlela spíš v tom kontextu fokusovaná rázová vlna. Je velmi zajímavé použití, teď by nás náhodou sledoval pan doktor Mirančič, Zdravím, vítám a chválím, že dělá teda poměrně teď pohezký výzkum na popálení nových jizvách a hojení popálenin právě s použitím fokusované rázové vlny a různých energí. Takže ty použití nejsou vždycky typické. Já vám teď vdílim zajímavou studii. kdy se jednalo o použití raviální rázové vlny v bolestech pánve. Pokud někdo byste chtěli, tak teď v handouts je přístupná, můžete si stáhnout studii, která byla dělaná s raviální rázovou vlnou právě při chromických bolestech pánve. Takže to je typické. penězních prostatití, takže lze používat i v takových nespecifických nebo zvláštních indikacích. A zajímavá je, nebo důležitá, tady je vlastně ta první... poznámka nebo té první grafické ikony, že rázová vlna je většinou první volbou u chromické bolesti. Tam, kde už nezabralo nic jiného, když pacient absolvoval všechny možné jiné možnosti, tak ve většině případů se rázová vlna setkává s poměrně velkým úspěchem. dochází k velké a poměrně dlouhodobé úlevě. Je velmi znepokojující, že stále ještě existují pracoviště, kde se ta rázová vlna používá staticky, netříjemně, kdy pacient odchází. Je to ještě větší bolestí, než měl. Většinou je to způsobeno nedostatečnou edukací těch uživatelů. A kdo byl někdy na mých webšopech nebo na webšopech pana doktora Nedělky? tak víte, že se dá velmi jemně a za malého nepohodlí toho pacienta uprovádět i terapii rázovou vlnu. Platí to i o pokusované rázové vlně, tam je to ten přístup třeba lékařů, kteří používají rázovou vlnu, takový bipolarní, protože... Někdo to dělá s anestezií, někdo to dělá bez anestezie, kdy právě ten práh bolestivosti je limitem a zvyšuje se potom počet ošetření. Je tam spousta faktorů, které rozhodují o tom použití. Nicméně většinou ty studie, které byly dělány, tak... které vždycky akcentují právě to zlepšení na škále bolestivosti a dlouhodobý efekt. Takže je na zvážení, jestli je rázová volna, je vám sympatická, nesympatická, máte chronické pacienty, které byste chtěli řešit. Má svoje omezení a má svoje výhody. Takže vždycky zvážit, kde se pohybujeme v rámci toho spektra. Co se týká vysokovýkonných lajzrů, předminulým týden byly lajzry v rehabilitaci, pokud byste se nikdo nestihl neúčastnit, nebyli jste zaregistrováni a přesto byste chtěli teda lajzr hlednout, zase stačí mě kontaktovat na e-mailu a pošlu záznam toho webináře přes ústavu. U lajzru největší výhodou je šetlnost. a bezkontaktnost relativní. To znamená, lze použít u akutních, naprosto akutních stavů a bezkontaktně i u ztrátových poranění. To znamená, hned po operaci, hned po úrazu, pokud tam není nějaká kontraindikace, která by tomu bránila. Teď jsem dostala moc hezký fotky. ...ky ztrátového poranění prstů od návštěvnice toho minulého webináře, tak se snažím tam vymyslet nějaký ideální protokol. Takže tam tou výhodou je to široké použití u úplně akutních stavů. Zároveň laser sebou nese obrosti antiflogistický a anti-edematózní účinek. To znamená, můžete použít i u akutních diskusí, kde byste se nemohli dotknout. U velkých hematomů. Co je limitem laservu, je plocha. Pocha to znamená délka ušetření. Pokud se jedná o malé pochy, malé... kauzální řešení, tak velmi výhodné. Pokud by se jmenovalo o větší blochy, nebo byste chtěli zasáhnout, já nevím, zřetězené problémy, dostáváte se na neúnosný čas. Tam je potom otázka výkonu laseru, anebo použití dalších technologií ke zkrácení té trafě. Zároveň použití laseru, na rozdíl od rázové vej, s sebou nenese omezení běžných aktivit. Neomezujete aktivitu při sportu. Můžete to dělat v průběhu zatížení. Nemusíte limitovat to, jestli ten pacient bude v tréninku, nebo jestli poběží zítra maret. Tam to omezení třeba od té rázové vlny je. Zase zvážit dobře, jestli je to... Tak, mám tady dotaz, děkuji pěkně. Dobrý den, jestli bych volila laser při akutní symfyzeolíze poporodu a jestli nespůsobuje hyperemie, která by byla taky nežádoucí. Volila bych laser. ale volila bych ho v pulzním režimu, to znamená analgebickém, kde k hyperemii nedochází. Nedochází k tomu přílišnému zvednutí teploty, které by tam bylo nežádná. Takže odpověď ano v pulzním režimu. Eventuálně ve výkonech pod 4W, které taky příliš jako hyperemice přinejsou. Děkuji za dotaz. K laseru nebo ještě ke srodnání laseru a rázovky třeba nějaký dotaz? Já to jen popočkám. Jestli byste neměli mezi tím zase na sdílim tady laserové studie, které by mohly být zajímavé, jsou to takové vybrané, které by mohly pro vás být zajímavé. Jedna je srovnání vysokovýkonného a nízkovýkonného laseru a jedna je... efekt vysokovýkonného lajzru u chronické bolesti a u posteho a v té týdni. Největší výhodou, kdybychom se ještě srovnali vysokovýkonných lajzrů proti nízkovýkonným, je doba ošetření a počet sezení. To je výhodou, která Já začnu ještě sdílet, kouknu se, jestli už se mi někdo aspoň tady odpověděl na tu anketku. Odpověděli výborně, děkuji za účast. Koukám, že je tady 29% uživatelů trálejzrů. Všichni používáte standardní různé elektroterapie a magnetoterapie, je menším zastoupením a ultrazvuk a je tady i několik. nováčků. Děkuju, děkuju moc, že se účastníte. A já vám tady za chvilku nás dílim další. Posouváme se, nebo ještě jsem vám chtěla ukázat, abyste si mohli představit, jak se mění ta bolest na škále v rámci jedné ze studií. Tak vidíte, že původní teda bolestivost v klidovém stavu a při zatížení a jak se mění v průběhu tří ošetření. A vidíte, že jako největší ten efekt je hned po první terapii. To znamená, že je to velmi úderná. úderná terapie na efekt, aby ten pacient si ulevil a pak už jste dořešovali buď tu příčinu nebo nějaké další podněty. Ale ta uleva by měla být okamžitá vysokovýkonních výzů. Pokud není, tak ve většině případů se jedná o poddávkování té terapii. To znamená špatně zvolené pény. Takže ve většině případů se budete situovat s tím, že tam dochází k výraznému zlepšení stavu a k výraznému analitickému afejtu. Tak, dostáváme se, klidně pokud vás ještě napadne nějaký dotaz laseru, použití, srovnání, tak tak, kladte, můžeme se k tomu vrátit. Cíle na radiofrekvenční terapie. Někdo zná pod názvem TEKAR, my máme pod názvem PR terapii, pak jsou tam ještě další konkurenční přístroje, takže natrhnuji jich poměrně. A co je nejunikátnější na téhle metodě, je Velká plocha a možnost zacílení na různé tkáně. Kdy rázová vlna je nespecifická, laser si taky jako moc nevybírá, kam svítí a co všechno ovlivňuje, ale tady máte možnost si podle impenančních parametrů jednotlivých tkání vybrat, kam budete cílit. To vám vlastně a nemáte omezenou hloubku průvníku, na rozdíl od všech ostatních. Takže můžete se hrát s tím, jak velký... Jakou aplikační plochu zvolíte, jestli budete ošetřovat celého člověka nebo jenom nějakou část, jestli chcete v rámci jedné aplikace ošetřit víc problémů najednou třeba, nebo ve chvíli, kdy víte, že pacient třeba má tenisový oket, kondylití, to vzvládneme tak. Kdybyste řešili s rázovou vlnou, tak budete řešit spíš chronický stav, a ještě to bude tak jako rychlá terapie, ale jenom, řekněme, pro pacienty s chronickým průběhem. S laserem budete moci cenná. ale jenom na ten loket. A všichni víme, že epikondylitídy nikdy nejsou problémem jenom v té dané lokalitě, ale většinou sebou nesou další zřetězené obtíže. A věnovali byste spoustu času ještě třeba dalším manuálním technikám, mobilizaci a centraci ramene a lokte a já nevím, dalším... který byste potřebovali kolem toho držet. A tahle terapie vám umožňuje během jedné aplikace pošetřit mnohem víc struktur a uvolnit spazmy předloptí, paže i cervicobrachia vlasti, zároveň při použití manuálních technik a ještě třeba facilitaci fixátoru lopat. Takže tam máte hrozně velkou možnost si hrát s tím, kde všude použijete. Je tam okamžitá uleva onkolesi, podobně jak u toho lejzu, ale navíc to sebou nese to, že ta terapie je velmi příjemná. A já vždycky říkám, že pacienti... obecně postrádají kontakt a čím dál víc začínají postrádat v rámci fyzioterapie kontakt. Vy to všichni určitě víte a sledujete v tom, že pacienti chtějí a vyžadují něké techniky, nechávají si je napsat, chtějí, abyste na něj šahali, většinou jim je to málo, ale z nějakého důvodu vám za to nechtějí úplně moc platit a vyžadují to na pojištění. což si myslím, že sice je v pořádku, ale znehodnocuje to trošku práci potom toho fyzioterapeuta. A tady je krásná možnost, jak si ulehčit práci a zároveň mít možnost nadstandardního ošetření mimo pojišťovanský systém. To je taková moje nejoblíbenější. výhoda té radiofekční terapie. To znamená zjednodušení práce, zrychlení efektů a možnost teda ekonomicky zhodnotit svoje znalosti a přípravu techniky. Zase velkou výhodou tady, a proč je to ideální pro použití ve sportovní medicíně, je... neomezení vlastně těch běžných činností aktivit nebo sportovních aktivit. To znamená, můžete používat před tréninkem, v rámci zápasu, po zápasování nebo po sportovní regenerece. Můžete velmi výrazně zrychlit vojení typických traumatických sportovních úrazů. Lze použít na nejrůznější stavy a nese sebou... Prostě to, že to milují ty pacienti. A obrovská výhoda lze použít v dětí, protože na rozdíl od vysokovýkonného magnetu a rázové vlny lze použít i v oblasti epifís. Takže zase mám dětský pacienty, budu volit spíš třeba TR terapii a laser. Mám výhradně dospělý pacienty, kteří můžou si dovolit celá škla. No, tak, zase pokud by dotaz, můžete a pokud byste neměli jasno, co je cílená radiofrekvenční terapie, tak bude webinář v průběhu tří týdny. Takže sledujte a určitě můžete přijít v další webinář. A jako poslední z těch moderních fyzikálních terapií je vysokovýkonový induktivní systém, nebo my to máme pořád sys, superinduktivní systém, je intenzivní elektromagnetická energie, která je velmi moderní. Největší výhodou je to, že je to bezobslužná terapie, to znamená, že šetříte vaše ruce, nemusíte řešit obsluhu, nemusíte řešit kvalitu obsluhy, což někdy, zvlášť třeba v zařízeních, kde se střídá velký počet terapeutů s různou úrovní znalostí, může být s velkou úhodou. Je tam velká úspěšnost léčby, Postrádá spotřební materiál a lze aplikovat i přes oblečení nebo kryt, ať už sádrový nebo obvazový. Takže tam se to nejvíc využije právě při léčbě zlomenin, kdy můžete aplikovat přes sádrovou fixaci, kdy se... přípravě třeba na ošetření klidně i v čekárně. Dá se tam využít spoustu jako různých modelit a figur. A pro mě je to krásná efektivní terapie, která překvapuje pacienty, protože konečně je to magnet, který vyvolává teda kontrakci svalovou. Čímž pacienty nejsou většinou seznam. A zároveň zase je tam poměrně velký analgetický efekt. Umístní, ano, dotaz mám zase, jestli jsou dostupné studie ohledně účinků si umístní spasticity. Jsou, poprosím jenom paní Borovská, jestli byste byla schopná mi poslat e-mail přesně tenhle, protože mě ten čet zmizí. A já, než to přednáším, tak... Tak... to zapomenu. Stejně tak pro pana Láška. Prosím, tyhle specifické já vám pošlu, jinak já to mám v hrozně velkým souboru a teď bych to mohla musela pohledat. Tak já vám je pošlu ráda, ty studie. Teď vám nazdílim tu, kterou jsem si tam stáhla a ta se týká bolesti a použití bolestivých stavů. To jsou studie, které byly dělané v Čechách, takže jsou i v češtině. A já ty specifické na ty a spasticity vám pošlu ráda, ale zvlášť, já bych je teď musela dohledávat a zdržovat, kdybych musela vyskočit z té platformy a nevím, jak dlouho by mě to trvalo. Takže určitě ano, ráda. Tak, k tomu vysokovýkonému induktivnímu systému obrovská výhoda té bez obslužnosti. Co může být nevýhodou, jsou některé kontraindikace. Ať už je to, děkuji Pepo, moc děkuji, že mi pomůžeš, ať už je to aplikace na hlavu, třeba v rámci PMC, nebo to je strýchní kontraindikace kovových materiálů, protože by mohlo dojít jejich zahřání, nebo je to třeba u pacientů s kardiostimulátem. Takže zase musela bych volit podle toho, jaká specifika jsou u toho individuálního věci. Jinak pokud byste měli i nějaké dotazy, od něj rázu můžete je taky psát do chatu. Mám tady kolegy Josefa Machance, Martina Smrčka, doufám, že jsem nikoho nevynechala, možná tam bude někde i Darek. Takže můžete klást. a kolegové je zodpoví ať v tom veřejném četu, anebo eventuálně v tom četu privátním. Teď jak teda vybírat toho správného pacienta a správné řešení pro něj? Ve chvíli, kdy budeme simulovat, že máte všechny ty přístroje. Takže když bychom měli si vybírat pro pacienty, kteří mají především bolestivost svalů, přetížené svaly, svalové spazmy. jsou ve velkém vypětí sportovním třeba, anebo mají větší koncentraci obtíží, je ideální volbou ta cílená radiofiltrační terapie. Zase akutní stavy, akutní bolesti, anebo povrchová bolest, bude nejvýhodnější pro vysokovýkonní lejize. Rázová vlna zase bude ideální pro léčby entezopatí, kalcifikací, nehojících se zlomenin. kde generativních onemocnění kostí a kloubů, tam bude nejvýhodnější volbou. Vysokovýkodní induktivní systém zase bude ideální pro nespecifické mobilizace, zlomeniny, výhřezy, ploten. Takže pokud máte jenom portfolio vertebologeních pacientů, kteří přicházejí z protrusu disků, bude pro vás objání použití toho napisového systému. Tak, mám tady další dotaz. Jestli u léžby si s velké množství kontraindikací pacientů užívající léky na ředění krve. Jestli mám stejnou zkušenost. Já za výrobce musím trvat na té kontraindikaci. Ona je poměrně relativní. Bojíte se, že posunem, protože se tam poměrně hodně dochází k azodilataci a dochází tam k určité, sice minimální, ale k určitému zrychlení posunu krevního volmu, tak je tam riziko tržení trombu nebo zvýšení gravácení. Nikdo nikdy zatím nedělal studie u pacientů, ať už typicky varinizovaných, nebo u pacientů hemofilických. To je důvod té kontraindikace. Aby my jsme se jako výrobce vyvinili dopředu z nějakých možných komplikací, které by mohly nastat. A zároveň, pokud bychom to chtěli vyjmout, těch kontraindikací, a to platí obecně pro kontraindikace, museli bychom mít studie, které objevují, že to nebezpečné není. Proto je výhodnější tam kontraindikaci dát a nechat to na zodpovědnosti potom toho, kdo to... Vím, že to zní trošku alibisticky, ale tak to je. Tady ta kontraindikace je čistě lege artis. Za mě jako za terapeuta příliš validní. není ústavu, kdy není velké riziko krvácení, ať už krvácení nebo utržení trombu. To znamená, pokud by to byl třeba pacient po operaci čerstvě, který preventivně dostává nějakou antipagulační léčbu, tak bych se toho tolik nebála. Ale pokud to je pacient, který v posledních šestí měsících který by prodělal nějakou těžkou tromboembolickou historii, nebo který je sledovaný dlouhodobě na klebologii právě z tohohle kvodu, tak bych samozřejmě byla výrazně opatrnější. Kdybyste se podívali do všech manuálů a do všech seznamů kontraindikací, tak ředění krve nebo použití antikolegulancí je kontraindikací u všech fyzikálních přístrojů. Všech. Takže byste vůbec fyzikální léku používat neměli. Vždycky, kdybych mražila na pochybnosti, tak bych si nechala vystavit potvrzení od ošetřujícího lékaře, který se stará, nebo pokud byste nerezili, chtěli byste použít tu jednanou technologii třeba u pacienta. Onkologického z nějakého důvodu, chtěli byste ještě před tou 5 letou remisí, tak by chtěla souhlas onkologů před. I v případě třeba palianty. Vždycky je výhodnější mít to ještě potvrzené z druhé strany, pokud si nejsi mistr a eventuálně být krití trošku. Takže tak. kontraindikacím. Jsem hrozně vděčná za ty dotazy. Já mám hrozně ráda, když je to z praxe a uživé na tou diskuzí. Bohužel tím, že ta situace je taková, jaká je, tak ta interaktivita těch dotazů je limitovaná, ale já jsem za to hrozně ráda. Tak, vždycky by člověk měl brát pohled na to, jaká je časová ostavka toho úrazu nebo toho algického stavu a podle toho se rozhodovat v rámci toho použití. V případě akutních problémů to vždycky bude hlavně laser, eventuálně VR terapii. U... akutních a tam se dostáváme do té bubliny, jako jestli už je to subakutní nebo akutní, nebo už je to chronické, tak ta volba bude vždycky spíš cílená radiofrekvenční terapie, nebo... vysokokrům magnet. A u stroniků ta volba bude spíš směřovat právě k té rázové vlně. To neznamená, že by tam něco jiného nešlo použít, ale většinou už se vyčerpaly ty možnosti v těch stádiích předtím, takže bychom se klonili k tomu, můžeme ještě přidat rázovou vlnu. Není to absolutní. Pokud budete mít jenom hrázovou vlnu a nebudete zvažovat pořízení ničeho nikdy jiného, můžete ji použít i u akutních stavů, ale budete muset dbát na nějaká pravidla, která je potřeba použít. a spíš ji používat v tom režimu biostimulačním, to znamená, má malý tlak, jemný pohyb, dynamický, spíš v okolí než v té lokalitě té největší bolesti. Takže vždycky se to dá, ale takhle je to nejopřímnější. Takže i kdybyste měli všechno, což některá zařízení mají, tak to rozdělení bude takhle i v tom harmonogramu třeba terapii. Tak další aspekty té správné volby, které jsem si dovolila jakoby vypíchnout, jsou různé a dostaneme se k nim. Já vám teď jenom nazdílim další anketu, ankety. Kdy jednak je, co byste si přáli, třeba od Ježíška nebo v rámci plánů, co by se vám líbilo. Neberte to tak, že... Ta anketa je o tom, co si nutně pořídíte, spíše co by se vám líbilo. Pro mě to je hrozně hezký ukazatel toho, která třeba je oblíbenější z těch terapii, nebo která je zajímavá. kam se soustředit třeba s dalšími webináři, jestli se třeba vrhnout právě na spasticitu jako téma webináře, co plánovat do budoucna. Takže pro mě je to velmi zajímavý ukazatel. A potom vám tam ještě zkusím... a sdílet anketu, která mi dá právě pověd k tomu dalšímu slajdu. Aspekty, které bychom mohli brát na zřetel, je, že chceme na tom pracovišti ještě... přístroj, který by mi umožnil bez obslužnost té terapie a garantoval mi stále stejné výsledky. nebo chci si s těmi lidmi hrát a potřebuji na ně šáhat a potřebuji kontrolovat třeba průběh té terapie pořád a chci si to kombinovat s nějakými svými metodami, třeba cvičevními, chci mít možnost... si připravit pacienta pomocí bezobslužného systému v nějaké předpřípravné místnosti třeba, anebo se mu chci věnovat celou hodinu, protože vím, že mi to zaplatí. Je tam ten aspekt toho. už nechci moc na ty lidi šát, a teď to nemyslím špatným, spíše to tak, že mám jich za den třicet a nemůžu si to dovolit třeba, anebo mám za den pět lidí, který prostě si chci pomazlit a můžu jim věnovat hodinu až hodinu a půl a oni mi to zavolají. Takže i v rámci toho rozhodování, v rámci pořízení nových systémů by se mělo orientovat. Druhou věcí je ekonomika. A to je jak ekonomika provozu, tak ekonomika... toho té platy. Všechny ty moderní fyzikální terapie, které jsme tady zmínili, jsou mimo pojišťovanský systém. To znamená, jsou na přímou úhradu. Tady se konečně dostáváme k tomu ekonomickému okénku, které já jsem slibovala už u laserů a nakonec jsem se k němu nedostala, které je součástí všech webinářů. seminářů a workshopů, které dělám, tak jenom, abyste si dokázali představit přibližné ceny, tak u hrázové vlny Radián se cena jedné aplikace pohybuje od přibližně 300 Kč, měrně 350 Kč do 700 Kč. U fokusované rázové vlny se ta cena může pohybovat od 1000 do 4000 Kč. U vysokovýkonných blazerů je to někde od 200-250 Kč za aplikaci až někam po 500 Kč. U cílené radiofrekvenční terapie proměrně ty ceny v republice se pohybují od 800 do 1600 Kč za hodinu terapie. A u vysokovýkonných magnetů ta doporučená cena terapie je někde kolem 600 Kč. Tak a teď máte kopiátorový přehled. A musíte si zvážit, jak to chcete aplikovat v tendenci, protože za mě, a to je velmi osobní můj názor, je velkou nevýhodou dávat pacientovi vybrat. bylo řečeno už v Anglice, nám Evropanům komplikuje život možnost bloudit. Pokud si dáte a uvedete v ceníku na stránky někam, že laser stojí 250 korun, rázovka 500, TRP 800 a SIS 600 aplikace, co si myslíte, že teda si vybere ten pacient? Teď čekám na nějakou odpověď. Co byste si vybrali, kdyby vám někdo takhle dal takovýhle meníčka? Bez toho aniž byste teda měli nějaký zázemí, co byste o tom věděli. Pojďte mi někdo napsat, co byste si vybrali. Teď nevím, jestli jsem se nespratila, nebo jestli jsem vás nespratila, jestli jste ještě přítomní. Dobře, nikdo mi neodpovídá. Ano, děkuju, konečně to nejlevnější. Zajímavý názor tady, nevím, jestli to vidíte. Tady někdo, to nejlevnější, pak paní Borovská, hodně lidí si myslí, že čím dražší, tím lepší. Ano, spousta pacientů si vybírá podle ceny a ve chvíli, kdy jim tu možnost dáte, tak jim upíráte tu možnost jako lepší varianty. Proč to říkám? Za mě je výhodnější, a říkám to dlouhodobě a pořád, necenit to zvlášť, ale cenit terapii jako takovou. a co při ním použijete, je vaše věc. To znamená, dát si nějakou cenu za hodinu, eventuálně půl hodinu, a jestli dáte cenu tak vysokou, dostatečně vysokou, aby vám bylo jedno, jestli použijete laser, jestli použijete magnet, jestli v tom použijete obojí, jestli je k tomu ještě celý zalepíte, jestli jim k tomu uděláte ještě psychoterapii, prostě aby ten pacient neměl možnost volby a zároveň, aby byste mu byli spoklí poskytnout to nejlepší, co máte. A jestli to nejlepší bude třeba jenom rázová vlna, ale k tomu dobrá instruktáž, kvalitní vyšetření, taping, instruktáž na doma a ještě ho pohladíte po hlavě, tak to bude mít stejnou validitu a stejnou hodnotu, jako když někde jinde k tomu přidají zase místo rázovky laser. Ale ten pacient musí mít pocit, že za peníze, který vám ho nevzdává, má tu nejlepší možnou péči, kterou jste schopný mu poskytovat. Takže za mě je ideální relativně hezky hodnocána práce a co v ní udělám, je už moje rozhodnutí jako terapeuta. Samozřejmě ne všude to lze aplikovat. Nebudeme si říkat, že všude to jde a že všude je to možný. nelze a ne všude je to možný, a pak vás to ale potom trošku limituje v tom rozhodování. Takže tady já vám dávám optimální možnost, jak to nastavit. Samozřejmě, když budete pracovat kde je vše zadarmo, tak naopak budete cestou nejmenšího odporu. Abyste za co nejméně naložení energie měli co nejlepší efekt. Ideálně šáhnete po vysokovýkony magnetu, protože u toho nebudete muset sedět. Takže i tu ekonomiku v rámci ergonomie zvažovat. Jestli opravdu chci s někým strávit půl hodiny manuální práce, anebo jestli mi na něj stačí tři minuty, třetí chvíli, plus do protažení. Takže zvažovat, co všechno chce. Dalším kritériem toho výběru budou kontraindikace. Už jsme to tak jako nakousli v rámci některých těch podrobností o těch daných přístrojích, že budou specifické kontraindikace. pro použití, kdy vy víte, že v rámci kovových implantátů třeba vám to vyloučí použití vysokovýkonného induktivního systému nebo cílené radiofrekvenční terapie, zvlášť v ráze proudu, ale budete moct použít laser a budete moct použít rázovou plnu. opatrně, jako zase u kulturozis. Není to tak absolutně, jak to říkám. Nebudete staticky používat rázovou volnou nad endoprotézou, pokud ji nechcete uvolnit, ale nelimituje vám to třeba použití u pacientů s kardiostimulátorem příliš. Tam vám bude vadit spíš ta medikace, než kardiostimulátor. Stejně tak u lézerů vám aplikace nad COVID příliš nevadí, ale nebude to vás nic odstavit. Tady k dotazu, indikovat smíš dějen lékař, u těchto přístrojů to neplatí, tím, že vám tam nepomůže FT poukaz, tak můžete indikovat i vy jako fyzioterapeut. Jenom pokud to vyžaduje vnitřní předpis toho zařízení, což někde to tak je, tak... k tomu dochází. Nicméně mám zkušenost, že ne všichni lékaři jsou dostatečně edukováni v těch moderních technologiích nebo v těch moderních fyzikálních terapiích. Takže za mě Není tam žádný předpis, který by to určoval, kdo to smí indikovat. Určuje to výrobce, kdo smí aplikovat, většinou je to zaškolený personál, nebo někde je to typicky vyjmenované jako jenom lékař, ale to teda u našich přístrojů neplatí. Ale třeba u rázové vlny kusované, já jsem pro, aby minimálně tam byla vstupní kontrola a bylo tam vyšetřeno a byly udělané zobrazovací techniky, které určitě kam a proč. Eventuálně, aby se to kombinovalo s tou zobrazovací technikou, zvláště v některých těch indikacích. Takže třeba pokusovaná rázová vlna je tomhle z toho taková jako výjimečná, že tam chcete, aby to v některých indikacích prováděl lékař pod ultrazvukem. Nebo fyzioterapeut, který umí tu zobrazovací techniku používat. Tak. Čas a počet aplikací, to je také to, co vám rozhoduje o tom použití. To znamená, jestli vám nevadí, že ti lidi přijdou desetkrát nebo pětkrát, šestkrát, tak můžete používat pouze monoterapii třeba toho vysokovýkonného magnetu, kdy těch opakování se doporučuje víc, ale zase tam není žádný zpotřebný materiál. nebo jestli budete volit vysokovýkonný laser, kde se doporučuje 3 až 5 aplikací v rozestupu 2x týdně, 1 týdně, nebo jestli chcete kombinovat vůcterapii, abyste si ještě zkrátili ten harmonogram. A ano, je předpoklad, že pokud použiju v jedné terapii tiárko, laser a ještě třeba rázovou vlnu, že zkracuju počet nutných terapií z 6 třeba na 3. Samozřejmě je to velmi indurnální, ale v tom rozhodování to hraje roli. Hraje roli ten čas té aplikace. Kdy u laseru, to je velmi závislé na ploše, kterou uděláte, a přiznejme si, že málo kdy si jdíte na něco, co je velký 25 cm. Šterečník, 5x5. 5 cm2. To je tak malá plocha, která i u 12W laseru nebo 10W laseru vychází na nějakých skoro 6,5 minuty, 7,5 minuty. Ve chvíli, kdy se dostáváte potom na to, že byste chtěli osmky třeba půlku zad, se dostáváte prostě na už téměř neúnosné časy monoterapie. tak tam zase naopak bych volila kombinaci s rázovou vlnou, kdybych osvítila jenom na tu malou plochu, ale pak tu větší plochu, kterou bych chtěla ošetřovat, bych ošetřovala něčím jiným. TRK nebo rázovou vlnu. Takže brát do úvahy i ten čas a to, kolik chci dělat aplikací. Já občas, když se mě někdo ptá na mojí praxi, kdy já... hodně se věnuju. úrazům ramen nebo pseudoartritidám ramen, hlavně u sportovců, baseball, softball, eventuálně nějaké lochty, tak za mě ideální počet aplikací je tři po týdnu u chroniků, tak aby už nemuseli zase chvilku přijít, aby to bylo ekonomicky pro ně i časově zvládnutelné. Takže ideálně to je prostě tak. Budete mít lidi, kteří budou chtít chodit pravidelně. Ano, není to problém, ať chodí, ale nemůžou chodit ani na pojišťovnu a nemůžou mít pocit, že je to tak, aby docházelo k přenosu a jenom podílit, protože je chcete mazlit. Když už chtějí mazlit, tak musí nějakou protislužbu, většinou finanční, odevzdat. A tam se vracíme skokem k ekonomice. A samozřejmě pro vás bude důležitý i to spektrum indikací, které s tím můžete udělat. To znamená, pokud vím, že mi chodí lidi hlavně s obtížema v oblasti crvikokraniální, tak asi nebudu vybírat specificky magnet. protože tam je kontraindikovaná aplikace. Pokud vím, že mi tam budou chodit hlavně děti, tak budu vybírat spíš laser nebo tíhlárko. Pokud mě bude zajímat spíš právě ten muskus kletérní, chronický... tak budu volit spíš rázovku. Vždycky to rozhodování by mělo korelovat i s portfoliem pacientů, které navštěvují to dané pracoviště, i s tím, kam se chcete mířit, kam se chcete ubírat, na koho chcete se soustředit, jaké máte možnosti. I třeba prostorovat. protože třeba laser by neměl být v jedné místnosti s žádnou jinou technológií, protože by se tam neměl vysvětlovat nikdo. Takže pořád ještě potřebujeme myšlet o tom širším portfoliu, o širších souvislostech, které byste chtěli zvažovat. Tak já mám tady nám poslední anketu, co by pro vás byla jediná možnost. optimální v tom použití a co vás oslovuje nejvíc. Takže zase děkuji. Děkuji moc, že se těch anket účastníte. Já se podívám, jestli už jsem vám nazdílela všechny studie. Ještě jsem vám tam přidala jeden zajímavý článek. ...fiziologii bolesti, který by se vám někdy mohl hodit, tak ten se vám nazdílel teď. Blížíme se pomaličku k závěru. Tady už jsou takové typické použití u různých indikací, kdy máme třeba jeden syndrom a máme víc možností, jak se k němu přiblížit, kdy u bolestivého ramena... Vysokovýkonný laser bude ideální v případě třeba borzitídy a nebo reduce zánětného procesu, podpory vojení, rotátorová bonžeta byla jako stvořená pro laser. U TR terapii zase bych naopak řešila svalový spasmus, trigry, relaksaci hypertropických svalů, eventuálně teda zvýšení lokálního prokrovení nebo tlumení a bolestivosti třeba akroskopí. U rázové vlny zase by to byl ten syndrom, znamenal použití při kalcifikacích a obnovy rozsahu pohybu, to znamená tam to byl jako specificky třeba ten impingement. A naopak magnet by byl pro obnovení tloubní mobility, aktivaci trofických svalů, eventuelně nespecifický mobilizaci v šeští oblasti. Takže tam... vidíte, že je jeden syndrom a můžete si vybrat, kam co použijete. To znamená, máte variabilitu toho, kde co budete vtímit. Stejně tak se na to můžeme podívat v rámci fáze. ve které se nachází ten problém, kdy u distence vazů, typicky v nějaké distorci kotníku, v té úplně akutní fázi budete svítit laserem, abyste zvládli vztřebávání hematomů, rychlení hojení, nastartovali tam ty biostimulační procesy, pak postupně, nejprve druhý den, začnete používat vysokovýkonný magnet PR terapii, kdy už můžete si hrát mobilizaci kloubu, dalším potlačením vlastnosti aktivací svalů, eventuálně oztranění otoků, které jsou prezistentní. A v případě, že je to neprogresivní chronické stádium, tak můžete použít rázovou vloubu. Děkuji za dotaz. Prosím o názor a preference v rámci volby Fyzikální terapie u pacienta s kranickou bolestí v oblasti šepardového palbu a syndromu trazálního tunelu s rozvinutým poškozením chrupavek a klostí. Za mě, pokud už je tam rozvinuté poškození chrpavek a kostí, je nejvýhodnější pokusovaná rázová vlna. Pokud samozřejmě nemáte možnost, tak druhou volbou by pro mě byla tiaterapii. kombinaci s radiální rázovou vlnou, eventuálně laser. Doufám, že takhle stačilo. Pokud byste třeba ještě doupřesnit, není problém. Pak tady máme ještě mechanizmy působení, což už jsme si v podstatě ale řekli, kdy u bolestivého stavu, teda hamstringu, budu používat cílenou radiofrekvenční terapii v rámci relaxací ty hypertonických svalů a eventuálního zvýšení perfuze prvé a rázovou vlnou ve smyslu redukce bolesti. hlavně v okolí toho úponu a zvýšení eventuelně produkce kolagenu, pokud by tam byla nějaká parciální ruptura, nehojící se nebo hoř sehojící, a vysokovýkonný laser v nápise biostimulace a redukce prevence zánětů. Můžete to použít v jednom ošetření, můžete to použít postupně, můžete to kombinovat, lze velmi dobře. Vymyslel vždycky ten protokol. Třeba podobný protokol, podobný harmonogram můžete použít i u toho tarzálního tunelu, které nesmíte. Lze tam použít podobný vzorec. Stejně tak se to bude půjkat. Stejně tak se to bude týkat karpálního tunelu třeba. Jde tam tohle všechno a může se s tím hrozně vyřát. Při léčbě ostruhy zmizí nebo zmenší se ostruha? Léčba ostruhy sama o sobě je taková téma plné paradoc. Pokud bychom se bavili opravdu o kostním vírusu na poskalkání, tak při použití pokusované rázové lny je možné docílit toho, že se rozpadne. Musí se tam pak měřit velmi přesně pod ultrazvukem do toho, do toho vírusku. Z mojí klinické zkušenosti, z klinické zkušenosti i třeba pana doktora Nedělky, který s těma afrikostrohama má dlouho letou zkušenost, se v minimum případů u těch algických zkazů jedná opravdu o problém toho vírusku. Většině případů je to spíš plantární plasitída, eventuálně tah na periost, který je bolestivý. a lze dosáhnout výrazné úlevy a odeznění těch symptomů při zachování toho výrobsku, který vlastně vůbec nevadí. Takže je tam vlastně potřeba si říct, co vadí. Vadí ta bolestivost nebo vadí to, že tam vyrošlo něco, co bylo stimulované stejně tím tahem, který vy neodstraníte tím, že odstraníte ten výrobství. Takže ten... Přístup je tam takový jako... Za mě ve chvíli, kdy se zvolí třeba jenom radioterapie u ostruhy, tak se ty ostruhy ve spoustě případů zbytečně vracejí, recidivují a vlastně přijde ta terapie v ní več. A naopak, já mám třeba velmi dobré výsledky v kombinaci cílené radiofrekvenční terapie a laseru. kde jsem dosáhla naprosto bezbolestivého stavu i při plné zátěži u sportovce, který nemohl dodržet klidový režim, který je u aplikace Rázový vln třeba. Takže je to na zvláštění. Já mám třeba zkušenosti, že... Spousta cyst a drobných kalcifikátů se střebává třeba i při použití jenom TR terapii. Stejně tak u laserů dochází k resorci cyst, některých drobných mikrokalcifikací atd. Takže spoléhat se na to. S posvětem laserovou terapii, přestože je vysokovýkonná, výrůstek by byl vláhový. U použití radiální rázový vlny taky. Většinou se může zmenšit, může přestat růst, může se lehce střebat, třeba ta karcifikace, která by mi neustala, ale že bych si myslela, že úplně zmizela. Při použití těchto technologií to si nic nebudu říct. Ale odstraním se. Blížíme se pomaličku ke konci. Kombinace laser a ultrazook nic s tím neskvazí. To je rozhodně za mě dobré. Nemáte tamto omezení. A pokud nic jiného nemáte, to je lepší než platit do oka. Je poměrně osvědčená ultrazvuk, laser. U ultrazvuku vidím jeden zásadní problém, že ty pacienti, pokud je to ultrazvuk a nízkovýkonný laser, potřebujete strašnou spoustu... opakujících se ošetření. A ten výsledek nebo nástup účinku je příliš pomalý. Ty pacienti většinou nevydrží chodit, nevydrží správně chodit, nevydrží spolupracovat. A tam je ten největší problém, protože by to nefungovalo, protože tam není dostatečná kooperace toho pacienta. Ono ho to trošku přestane bolet a začne to zatěžovat a přestane nosit pantofla, který jste mu doporučili a je tam jako spíš to, že je to pomalý a nadlouho. Není to špatně, ale není to tak výhodné jako použití těch modernějších třetí. U vysokovýkonného laseru je to trošku jiné. Tam jste schopni imitovat rázovou vlnu, vlnu po mechanice. Rozhodně ano. S hyalolézerem je to rozhodně rychlejší. Jako 10 až 15 ošetření versus 4, 5 je to rychlejší. Navíc ta úleva je tam okamžitá. Ten pacient vám stane z lerátka a říká mě to tolik nebolí. Neznamená to, že si to nevrátí, ale nikdy si to většinou nevrátí tolik. Je dobrý si to vyzkoušet někdy. A zase, že bych to považovala jako výhodnou monoterapii, nikde to tak nebude. Vždycky bych to kombinovala ještě s další, já jen s měkkýma technikama v oblasti plosky, v oblasti lítka, s vyšetřením pánve, s korekcí obovy a tak dále. Není to samozřejmé. Tak a tady už máte něco, co... Zase vám buď můžu nazdílet, ono tady v té prezentaci to příliš neuvidíme, nicméně je to i v katalozích, které buď máte od našich kolegů, chodníků, nebo vám to můžu zase nazdílet, poslat. Je tam jenom, jak přibližně se to liší od sebe právě v tom použití a počtu aplikací. A stejně tak je potom taková tabulka. která vám říká, jaká je ideální volba u čeho první zvole. Ale za mě je to vždycky tak, že když už mám něco, tak to používám a pokud budu mít možnost, budu volit to, co pro mě bude nejvýhodnější. Je to taková orientační tabulka, která pro vás může být zajímavá. Tak, já jsem v konce toho webináře snažila jsem se tentokrát být rychlejší a zase se mi to úplně nepovedlo, ale... Vy už všichni určitě sledujete náš Facebook, Instagram, kde se jednak dozvíte o tom, co všechno můžete, nemůžete sledovat za webináře. Teď kolegové z kardiologie dělají hezké webináře, kolega Svoboda bude dělat zajímavé webináře v rámci robotických systémů a specifických... systémů ve fyzikální rehabilitaci. a zároveň tam můžete třeba sdílet na svoje sociální média příspěvky, které by pro vás byly zajímavé, ať už fotky, kde to hromad, nebo kazují sticket z pacientů, nebo teď takové kampaně miliády, které vychází. Takže rozhodně budeme rádi, když nás budete sledovat. Co se mi tady nepovedlo přidat, je kanál YouTube, který je ZDT a zdravotnická technika. Taky rozhodně můžete sdílet, používat videa ve svých propakečných materiálech. Tak mám tady ještě jednu otázku. Jestli lze si použít na svaly pánevního dna, pokud není možnost křesla? lze, jenom ta aplikace bude neúplně šťastná ve smyslu fokusace toho kůželu, jo, protože to přeslo má trošičku jinou fokusaci specifickou právě pro svaly pánem hodna. U toho aplikátoru SISovýho se vám to bude poměrně špatně publikovat. Není to tak, že by to nešlo, ale když tak, je to na osobní diskuzi. Tak, já tady s váma ještě chviličku zůstanu, pokud máte nějaké dotazy, tak ráda ještě zodpovím. Pokud by z vás nic nenapadalo, tak já vám ještě pustím tady zajímavé video, které jsem si na vás připravila, že teda i hvězdy používají. Titul Tak. Jsem ráda, že jsem vám mohla nastílit video a doufám, že se proběhlo v pořádku. A pokud... Já vás ještě jednou poprosím, jestli byste mi napsal e-mail. Já to fakt jednak na vás nemám kam poslat, takže prosím na můj e-mail. Na můj e-mail, který já on tady ještě zobrazím, prosím, prosím, pošlete stejný vzkaz, jenom tě mám, kam to poslat, protože bych nevěděla, kam. A teď... Děkuju. Já jenom někdy nevím, jestli tam je stejné jméno a stejná adresa. Děkuju pěkně. A já s vámi ještě nazdílím teď napítku, kterou by se pro vás kolegové připravili vám z tohohle webináře. A pokud nemáte žádné otazy, tak... se budu těšit na shledanou při dalším webináři. Ty rozdíly jsou, tady mám ještě otáz, jaký je rozdíl mezi vysokovýkonným lajzerem od naší firmy a od firmy Hero. Těch rozdílů je několik, jsou jednak v použitých vlnových délkách a výkonech. Zase je to na diskuzi s obchodníky, které mají úplně přesné technické specifikace, které by vás... mohli zajímat. Děkuju moc za ten dotaz, určitě zodpovíme, ale asi nejlépe individuálně, protože to už bude na diskuzi přesně, jako jaký výkon, kde jestli je potřeba taková nebo maková vlnová délka. Nejlepší kombinace, ještě tady mám dotaz, těchto technik při spalovém poranění, za mě ideální je kombinace laseru a tiara. Ne, že by zase něco jiného použít nešlo, ale toto je ideální. Jinak neváhejte mě kontaktovat kdykoliv s klinickým dotazem. Můžete volat, můžete psát mail, můžete se eventuelně obracet i na kolegy z obchodu. Oni mi to když tak přepošlou, kdybyste si na mě neopsali ten mail, který je dole v rohu. Já vám moc děkuji za pozornost, moc děkuji za dotazy a za účast. A budu se těšit v dalším webináři, který bude zase uvařeněn na našich sociálních sítích, na stránkách, na... kde ještě to je vidět. Přijde vám pozvánka, pokud už jste byli registrováni na tento, tak vám určitě přijde pozvánka. Moc děkuji za ohlasy a těším se s vámi na návštěvání.