vamos a hablar del desarrollo del sistema digestivo para eso vamos a hacer este pequeño esquema recordando un poco de la parte histológica si nosotros recordamos un poco de la histología del tubo digestivo recordamos que tiene cuatro capas la masa interna de ellas recibe el nombre de mucosa y es la que tendrá el epitelio no Y la lammin propia después tenemos Eh bueno Y también tiene la muscular de la mucosa no que también la va a contener después de ahí vamos a localizar a la submucosa a esta submucosa tejido conectivo con abundantes vasos nervios nódulos linfáticos seguimos saliendo tenemos la muscular externa que recordamos esta muscular externa se compone de una capa interna circular y una externa longitudinal no en general Aunque hay variantes y hacia fuera finalmente na cerosa y en ciertos sitios como puede ser el tórax una adventicia son las capas de interno externo de aquí para la parte embriológica pues mencionar que la mucosa el epitelio se va a originar principalmente del endodermo algunas excepciones y el epitelio endodérmico por excelencia va a ser el cilíndrico simple de igual manera habrá algunas excepciones como el caso del esófago por ejemplo que es plano estratificado Mientras que el resto submucosa muscular y cerosa adventicia tienen un origen común en en el mesoderma sobre todo el mesodermo lateral esplácnico o visceral esos eran los principales componentes también recordamos de otros temas son las crestas neurales no estas crestas neurales van a mirar tanto a la submucosa no como a la muscular y estas crestas neurales sobre todo las vagales aunque también las sacras van originar Los plexos recordamos que en el tubo digestivo hay dos plexos mientérico y submucoso para la peristalsis sobre todo recordamos igual como en el tema de cavidades no como el tubo digestivo se forma cuando el embrión se pliega pasa de una capa germinal plana a un tubo adquiere una posición fetal que es es el pliegue céfalo caudal que podemos observar aquí comoo se está plegando ese embrión no Y también podemos observar un pliegue lateromedial que el embrión se va a cerrar y observamos como en Amarillo el endodermo poco a poco queda con una forma tubular no es el tubo digestivo y va a quedar envuelto en el mesodermo lateral esplácnico que formará el mesenterio que más adelante vamos a retomar entonces principios generales que vamos a estudiar para comprender la formación de todo el sistema digestivo justo como se mencionó en un inicio el parénquima en este caso la mucosa o el epitelio se origina del endodermo dos el estroma tejido de sostén que puede ser la submucosa la muscular la cerosa se origina del mesodermo lateral esplácnico Sí entonces son diferentes componentes y ahora todos van a presentar un mecanismo similar vamos a verlo en etapas primero el endodermo primitivo si que aún tiene luz inicialmente es cilíndrico estratificado ese sería el primer epitelio que se va a formar Entonces vamos a tener un epitelio cilíndrico estratificado luego ese endodermo se oblitera cierra su luz Entonces ya no es un tubo ahora es un cordón y finalmente por un mecanismo de vacuolas de formar espacios vacíos apoptosis se bueno para tener el epitelio final en la mayor parte del tubo digestivo el epitelio que se va a formar es cilíndrico simple como habíamos mencionado habrá excepciones por ejemplo en el esófago Se volverá plano estratificado entonces entendemos que primero el endodermo primitivo se cierra su luz y luego se recanalizacion esto mismo nos ayuda a entender algunas de las patologías generales que pueden dar ahí tendríamos un esquema donde está la luz normal con su epitelio ya definitivo puede tener una luz más cerrada más estrecha A eso le llamamos estenosis no y hay una definici que usa el acman no la estenosis va a ser cualquier conducto con un estrechamiento en su luz puede ser en el tubo digestivo en el corazón en el oído Cuál es el mecanismo embrionario una recanalización incompleta es decir en la etapa de cordón si sufre apoptosis se recanalización parcial se presenta una estenosis estenosis esofágica biliar duodenal otro concepto es el de atreia en una atreia no hay Lumen no hay luz se quedó en etapa de cordón Aquí Cuál fue la causa embrionaria ausencia de recanalización nunca hubo se quedó cerrado y cuando la estructura ni siquiera se forma le vamos a dar el término de agenesia es la ausencia congénita no hubo un desarrollo inicial si entendemos esto podemos comprender las patologías generales del tubo digestivo por ejemplo una falta de recanalización oa que sea incompleta en el esófago Qué nombre le vamos a dar estenosis esofágica no ausencia de recanalización del duodeno quedó en etapa de cordón acia duodenal recanalización parcial de las vías biliares estenosis biliar falta de formación intestinal agenesia no entonces esos términos el apellido lo agregamos según la localización pero son los mismos principios primero se forma la estructura se oblitera y luego se al tubo digestivo este mesenterio se origina de mesodermo sobre todo mesodermo lateral esplácnico va a envolver totalmente al tubo digestivo formando un mesenterio dorsal hacia atrás que lo mantiene colgando y uno ventral no sin embargo el ventral va a desaparecer casi en su totalidad ya veremos que persiste en la parte del estómago entes en general desaparece ese mes enterio pues va a ser peritoneo más adelante y le vamos a dar el nombre según el en el estómago mesogastrio en el duodeno mesu oden yion yuno anatómicamente le decimos mesenterio propiamente dicho el apéndice meso apéndice colon mesocolon sigmoides mesos sigmoides no Entonces vamos a darle el nombre de la estructura que está envolviendo vamos a mencionar ahora la división de ese tubo digestivo endodérmico de ese intestino primitivo tenemos tres no intestino anterior medio y posterior primero se formará el anterior y posterior más adelante aparece el medio Tenemos también al intestino faríngeo es parte del mismo intestino anterior no sin embargo por su importancia y sus derivados se estudia aparte no se estudió en el tema de bolsas faríngeas por ejemplo formación de lengua formación de tiroides sin embargo sepan que el intestino faríngeo sigue siendo parte del intestino anterior los extremos del tubo digestivo por un lado vamos a tener la membrana orofaríngea y del otro lado la membrana cloacal la membrana orofaríngea cubre al estomodeo no que el estomodeo recordamos es la boca primitiva mientras que la membrana cloacal cubre a la cloaca de donde más adelante saldrá el proctodeo que es el ano primitivo vemos que estas membranas están hechas de ectodermo y de endodermo O sea qué falta ahí no hay mesodermo eso es importante la única estructura la única membrana con todas las capas germinales era la membrana timpánica Este no es el caso solo hay ectodermo afuera y endodermo adentro tenemos la yema pulmonar que se verá en el tema de respiratorio y ese me marca el límite del intestino anterior propiamente dicho ahí comienza terminará en la segunda porción del duodeno en la porción vertical anatómicamente y en la unión del tercio medio con el tercio izquierdo del colon transverso o sea los dos tercios proximales es el límite entre intestino medio e intestino posterior Carson dice que no es en esta Unión de tercios sino que es a la mitad del colum transverso sin embargo anatómicamente correlaciona más esta primera parte No dividirlo en tercios en lugar de en Mitades finalmente el intestino posterior digo Aquí por mencionar termina en los dos tercios superiores del conducto anal veremos que el resto del conducto anal es ectodérmico y ahora para hacer una correlación anatómica importante cada porción cada intestino tiene su propia arteria el tronco celíaco va a irrigar a los derivados del intestino anterior la arteria mesentérica superior a los derivados del intestino medio la mesentérica inferior a los derivados del intestino posterior entonces cada intestino tiene su propia arteria Aquí vemos La regulación molecular del intestino nos damos cuenta vamos a tratar de resumirlo no hay un gradiente de ácido retinoico vemos que el ácido retinoico es más alto entre más posterior nos vamos en la región del colon del ano mientras que en la región más anterior esófago estómago disminuye la cantidad de ácido retinoico también nos damos cuenta que para el intestino medio y posterior sobre todo se requiere de wt no junto con fgf MP no sobre todo wnt mientras que en el intestino anterior son antagonistas de wt Van a bloquear la formación del intestino posterior y a nivel del parénquima vemos que el intestino anterior requiere de Sox do no sobre todo para el esófago Fox a2 H hex que hasta tiene doble H para que no se nos olvide será importante para la formación del hígado bar x1 para el estómago sí y vemos a aquí que final del duodeno en las porciones finales del duodeno donde comienza segunda porción no el intestino medio el factor de crecimiento fibroblástico cuatro no marca un límite entre segunda y tercera porción del duodeno intestino anterior e intestino medio también por ahí pdx1 veremos que también es importante para el páncreas no cdx2 que lman maneja en el intestino medio cdxc y el intestino posterior cdx a también los genes hw se van a expresar a lo largo del tubo digestivo Lo importante es que entre más alto sea el número más posterior se expresa son genes de segmentación por ejemplo los hox 12 13 ya están en la región anal hoog 5 4 3 va a estar en la región más anterior no también los genes hw se expresan en sentido céfalo caudal comenzaremos con la explicación del intestino anterior Cómo se forman los derivados a este nivel y comenzamos con con la formación del esófago el esófago es intestino anterior endodermo y en la cuarta semana de gestación en su pared ventral se forma la yema respiratoria brote pulmonar no es será el esbozo del sistema respiratorio y vemos que estos se tienen que separar hay que separar al sistema digestivo que va a quedar dorsal no del sistema respiratorio que va a quedar ventral por un tabique que es el tabique traqueo es fg vemos aquí a nivel molecular no justo para formar al esófago que es dorsal se requiere como ya explicamos de sox2 no por acción del endodermo noina por acción del mesodermo que viene de hecho desde la notocorda mientras que la vía respiratoria requiere de nkx 2.1 y wnt el esófago además o sea además de separar tráquea No por medio del tabique traqueo esofágico debe tener una elongación debe alargarse en sentido caudal o se el esófago crece hacia abajo también en la misma cuarta semana y vemos Que si no lo hace generará patologías ese esófago Una vez que se alarga y que desciende va a presentar una degeneración de su mesenterio recordamos que el mesenterio es este tejido que se origina del mesodermo lateral esplácnico que formará parte del peritoneo bueno en el esófago desaparece casi todo lo del meseso que persiste y que se ve en el tema de cavidades corporales formará Los pilares derecho e izquierdo del diafragma el origen de los pilares del diafragma es del meso esófago desaparece porque el esófago recordamos de anatomía histología principalmente no tiene una acerosa sino que tiene una adventicia tejido conectivo simplemente Eso es porque degeneró el meso esófago ahora continuamos con el sus dos moléculas principales bar x1 La más importante y el factor de crecimiento fibroblástico 10 que también retomaremos en la en el crecimiento del pulmón tres movimientos para entender cómo el estómago se modifica primero una dilatación fusiforme fusiforme se refiere a loo que tiene forma de uso no esta estructura alargada como de las agujas un uso un uso horario o forma de un balón de fútbol americano estómago se va a expandir Si vemos ahí el endodermo sería el tubo digestivo si lo vemos de frente se expande una dilatación fusiforme pero realmente no es que esté redondito totalmente Si yo lo veo de lado me doy cuenta que la parte de adelante es cóncava este borde ventral se hunde es cóncavo mientras que dorsalmente hacia atrás es convexo primero a la cuarta semana algunos libros ponen el día 25 comienza su dilatación fusiforme segundo proceso rota 90 gr en sentido de las manecillas del reloj si yo pongo aquí las manecillas digo para orientarnos gira en sentido horario Sí para no confundirnos más adelante con el intestino vamos a ponerlo en + 90 gr sentido horario un cuarto de giro no entonces va a Girar un cuarto y Esto hace que el borde cóncavo que estaba hacia delante quede a la derecha formando la curvatura menor Mientras que el borde convexo que estaba atrás no queda a la izquierda y forma la curvatura mayor que es lo que conocemos en anatomía rota 90 gr y ya queda en la disposición anatómica que conocemos tercer proceso una inclinación la parte caudal va hacia cefálico la parte cefálica va hacia caudal el estómago lo tenemos en esa posición vertical finalmente pues se inclina y ya queda en la posición anatómica en la región del píloro muy importante se va a expresar nkx 2.5 molécula que ya hemos visto es el Gen maestro para el desarrollo cardíaco es un gen de asimetría izquierda y que veremos está en corazón en píloro como acabamos de mencionar y también lo veremos en el vaso pat pilóricas podrían asociarse a mutaciones en nkx 2.5 Aquí vemos justo como el estómago el día 25 se dilata comienza una rotación de un cuarto de giro 90 gr en sentido horario hace que el borde cóncavo quede a la derecha el borde convexo a la izquierda formando las curvaturas menor y mayor respectivamente después Presenta una inclinación la parte caudal va hacia cefálico la parte cefálica hacia caudal Y entonces ya tenemos la característica del estómago que conocemos en anatomía otra consideración el nervio vago antes de que girara pues teníamos del tórax vago derecho y el vago izquierdo cuando gira esos 90 gr El vago izquierdo queda anterior y El vago derecho queda posterior por eso en anatomía al vago derecho se le llama vago posterior tronco vagal posterior y al vago izquierdo tronco vagal anterior por ese giro que hizo estómago en el desarrollo prenatal Aquí vemos Esta imag anatómica y observamos no justo El vago entonces vemos las ramas derecha e izquierda No aquí en amarillo y vemos como El vago izquierdo se vuelve anterior en el abdomen Mientras que el vago derecho se vuelve posterior no por este giro de 90 gr otra consideración y que nos ayuda a entender los órganos y el peritoneo es que el estómago está envuelto en mesenterio recordamos que le vamos a dar el nombre de mesogastrio porque envuelve no gastri es estómago el mesenterio dorsal que está hacia atrás sí es el que está en la mayoría de órganos se convertirá en el lento mayor por qué Porque atrás está la curvatura mayor si ustedes se acuerdan es una vista superior entonces aumento o epiplón mayor Cuando esto Cuando el estómago gira recordos que gira sus 90 gr en sentido de las manecillas del reloj sus más 90 empieza a arrastrar al mesogastrio dorsal empieza a hacerlo girar y va a crear la bolsa aument entonces la bolsa a mental se forma por ese giro que hace el mesogastrio dorsal con el estómago también llamada transcavidad de los epiplones está atrás del estómago Aquí vemos en esta imagen es un corte transversal arriba vemos el tubo neural con la vértebra los riñones y vemos aquí justo la bolsa a mental cuando arrastramos al mesogastrio también llamada transcavidad de los epiplones no sería todo de esta parte pero a diferencia de otros órganos el estómago tiene un mesenterio ventral un mesogastrio ventral en los demás órganos no existe ese mesogástrica o sea mesodermo lateral esplácnico Entonces se va acomodando el tabique estaba hasta arriba cuando el embrión se pliega el tabique formará ese mesogastrio ventral adentro entonces va a crecer el hígado y vamos a dividir a ese mesogastrio o es mes anterio en tres vemos Esta imagen primero es un corte transversal vemos al estómago Ah estaría el estómago atrás todo esto es el mesogastrio dorsal y adelante el mesogastrio ventral como crece el hígado adentro del mesogastrio ventral estaría el hígado vemos que lo está partiendo en tres en un aumento menor que vemos que el aumento menor es el que va a estar entre la curvatura menor del estómago y el hígado también un aleno la cápsula hepática o de gison y el resto de peritoneo que envuelve al hígado entonces va a quedar aquí la cápsula hepática y todos los ligamentos del hígado y el ligamento falsiforme que une al hígado con la pared corporal ventral Sí entonces nuevamente el mesogastrio ventral se divide en tres cuando crece el hígado aumento menor cápsula hepática y ligamentos y ligamento falsiforme por eso entendemos al hígado en anatomía como un órgano intraperitoneal está totalmente envuelto no en los gastros en el mesenterio perdón el estómago en sus mesogastrio también está envuelto por eso también el estómago es intraperitoneal está envuelto en ellos Entonces ese aumento mayor y menor que van a estar atrás van a cerrar esta bolsa aumentar y van a dejar un pequeño agujero que va a comunicar los dos aumentos que es el yato de winslow vo a regresar tantito para que podamos ver otra imagen esta de acá no entonces vemos el menor atrás el aumento mayor tamb observamos en medio la cavidad o transcavidad de los epiplones y por abajo habrí un agujero que es el yato de winslow yato a mental que comunica aumento menor con aumento mayor el ao menor que viene del mesogastrio ventral lo podemos dividir anatómicamente se divide en dos ligamentos gastrohepático gástrico que es este más lateral por ahí van los vasos gástricos en anatomía izquierdos derechos y el más importante el hepat duodenal entre hígado Y duodeno estos dos son el momento menor Porque es importante el hepat denal porque al interior está la triada Porta es su importancia recordamos arteria ptica propia vena Porta y conducto biliar el coledoco estómago como queda envuelto por los dos gastros mesogastrio se considera un órgano intraperitoneal igual que el hígado seguimos en el intestino anterior ahora el duodeno el duodeno es una estructura interesante porque se origina de dos intestinos intestino anterior e intestino medio recordamos de anatomía sus cuatro porciones porción superior la segunda porción llamada descendente o vertical la tercera porción que se llama horizontal transversa o y la cuarta porción que es la porción ascendente bueno dónde va a terminar el intestino anterior donde se origina la yema hepática a la mitad de la segunda porción ahí comienza el intestino medio lo que esté para arriba de esa yema hepática hacia atrás pues se considera derivados del intestino anterior y eso es intraperitoneal sobre todo la primera porción es la que se vuelve intraperitoneal lo que esté después intestino se sale de esa envoltura y se convierte en retroperitoneal que lo explicaremos más adelante además de tener doble origen embrionario de dos intestinos es importante porque tiene dos arterias diferentes el intestino anterior es irrigado por el tronco celíaco o sea primera y segunda porción son por el tronco celíaco que en anatomía recordamos era por la arteria pancreato duodenal superior que viene de la circulación del tronco cel mientras que las porciones tres y cuat intestino medio no son irrigadas por la mesentérica superior a través de la arteria pancreato duodenal inferior al saber su origen embrionario entendemos que tiene una Irrigación doble además una cosa más por mencionar tiene esa forma característica Porque giró con el estómago cuando gira sus 90 gr adquiere esta forma de letra c tan característica vamos con el vaso el vaso es mesenquimatoso es mesodermo lateral esplácnico y eso es importante aunque se estudie a nivel del intestino anterior no es del endodermo y crece adentro del mesogastrio dorsal que si recordamos es el aumento mayor el que está hacia atrás ya para la cuarto mes de gestación desarrolla bien la pulpa roja y de forma paulatina poco a poco la pulpa blanca no el vaso es intraperitoneal está totalmente envuelto entonces vemos aquí nuestro corte transversal que ya conocemos atrás no mesogastrio dorsal que se convertirá en el momento mayor y vemos ahí el vaso como crece en su interior por eso es intraperitoneal los las moléculas que lo van a regular no acaban en uno la mayoría y vemos bx1 no confundir con x1 eso era de estómago es con p también pbx1 Pot 1 van a estimular hox 11 que aquí sería una excepción vemos que los genes hox se expresan en sentido céfalo caudal sin embargo para el vaso sí requiere de hox 11 y el Gen que habíamos visto en corazón y en píloro nkx 2.5 de ahí que alteraciones en esta molécula en la región abdominal pueden provocar múltiples vasos eso se llama poliesplenia y los ligamentos que lo van a relacionar o lo van a envolver son el gastroesplénico y el espleno renal no entonces ya en la parte anatómica Una vez que se haga el desarrollo del órgano pues parte del momento mayor es el gastro esplénico y el lieno renal o espleno renal no con el rión izquierdo seguimos y ahora vamos a explicar la formación del hígado Entonces esto es interesante aquí tendríamos el duodeno digo para poderlo ubicar Aquí vamos a poner el intestino anterior y medio no es duodeno y del duodeno van a surgir algunos primordios algunos libros lo ponen solo como yema o brote hepático sin embargo tiene varias cosas nos va a formar por un es un solo brote que forma tres derivados no un brote hepático más un brote pancreato biliar pancreato biliar podemos darle el nombre completo no primordio hepato pancreato biliar Porque esa estructura me forma tres derivados Entonces vamos a ver el primero de ellos El brote hepático el que va hacia arriba ese brote o yema hepática crece y va a requerir de su molécula H hex que les digo tiene doble H para que no se les olvide que es hígado este va hacia arriba y va a penetrar al tabique o sept transverso y va a empezar a formar los cordones hepáticos es decir esta yema o brote forma el parenquima forma los hepatocitos tiene que penetrar al septum transverso que ya habíamos visto no viene de arriba del mesodermo y que contribuirá también al diafragma Entonces lo va a penetrar el sept transverso forma el estroma Qué hay en el estroma tejido tivo no fibras de colágena células de sostén los macrófagos Entonces el estroma el sostén lo forma el septum transverso que recordamos es mesodermo lateral esplácnico mientras que los hepatocitos el parénquima del endodermo del intestino anterior brote hepático con h hex de acuerdo es así como se va a empezar a formar aquí observamos en el embrión vemos la la parte del septum transverso está aquí en relación con el estómago porque era el mesogastrio ventral parte del diafragma entonces me va a formar el estroma mientras la yema hepática crece y va a formar a los hepatocitos no va a penetrar al tabique transverso este tabique o septum formar el estroma y el hígado que es el parénquima se formó de la yema hepática del endodermo aquí tenemos La regulación molecular vemos Que una vez que ya se está formando ese hígado tenemos ahí varios componentes por un lado el sept transverso envía bmp proteína morfogénicos sea como está justo encima del corazón el mesodermo cardíaco manda el factor de crecimiento fibroblástico hacen que este endodermo que va a formar el hígado empiece a transformarse no los hepatocitos empiecen a expresar su molécula que es hhx después Qué hacen pierden caderinas y es importante cuando las células pierden sus caderinas empiezan a desprender se vuelven mesenquimatosas y empiezan a proliferar vean como más adelante va a empezar a formar los cordones hepáticos Mientras que el septum transverso contribuye formando el estroma cuando ya se están formando estos hepatocitos todavía están en formación expresan albúmina una vez que ya tienen albúmina que es la proteína característica del hígado ya podemos decirles hepatoblastoma para saber que es un hepatoblastoma nuclear hepático tipo 6 hay personas que desarrollan eh tumores primitivos por ejemplo un hepatoblastoma si Queremos saber si la persona tiene un hepatoblastoma Se le pide una biopsia una inmunohistoquímica y va a dar positivo a factor nuclear hepático 6 no característico de los hepatoblastoma molécula muy importante la Alfa fetoproteína cuando ya expresa alfafetoproteína ya estamos con hepatocitos son sustancias que producen los hepatocitos pacientes también con hepatocarcinoma cáncer de hígado avanzado va a dar positivo para alfafetoproteína es un marcador tumoral así como se formó no todas las etapas ya molecular ahora estos hepatoblastoma sitos pueden formar colangiocitos no que corresponde a la vía biliar que está dentro del hígado los colangiocitos primero requieren de un intermediario que es la placa ductal sox9 Entonces si el hepatoblastoma soc 9 se transforma en un colangiocitos no que va a formar los conductos biliares adentro del hígado pero no solo hay conductos biliares adentro también están afuera del hígado y afuera del hígado aquí tendríamos Pues justo los toda la vida biliar vamos a a nombrarla que es la parte anatómica para poder luego identificar recordemos que de cada lóbulo hepático salen los conductos hepáticos conducto hepático derecho conducto hepático izquierdo Se unen formando el conducto hepático común tendríamos a la vesícula biliar lo cual tiene su conducto que se llama cístico cístico y hepático común van a formar al conducto colédoco también llamado conducto biliar común finalmente este conducto se va a unir con uno del páncreas el pancreático principal y cuando se unen llegan al duodeno no recordamos que esa es la función es transportar la bilis no producirla sino transportarla hacia el duodeno ya explicamos entonces que del duodeno segunda porción salía el brote hepático Pues también sale el brote biliar este brote biliar requiere de soc 17 para diferenciarse en la vesícula y en el sistema de conductos que acabamos de explicar sí Entonces es la importancia como se origina del endodermo tiene el mismo epitelio endodérmico no que es cilíndrico simple Finalmente nos falta explicar el páncreas el páncreas tiene un doble origen o sea se forma de dos yemas se origina igual del duodeno no intestino anterior la segunda porción de ahí se va a originar pero lo va a hacer A través de dos yemas entonces vemos que hay una yema pancreática ventral que esta es la que me faltaba Ya vimos yema hepática yema biliar o primordio biliar era la yema pancreática ventral Sí entonces esa es la otra que va a formar y va a formar al otro lado hacia atrás la yema dorsal tenemos dos yemas ventral y dorsal para la yema pancreática ventral se requiere de pdx1 que se acuerden p de páncreas no entonces va a formar la yema ventral la yema dorsal la que está hacia atrás que está en la cercanía de la anoc activina y el factor de crecimiento fibroblástico si esas van a ser sus moléculas Y a partir de eso va a haber un giro voy a regresar para que observemos la secuencia sigan sobre todo lo que me interesa es la yema ventral Entonces vamos a ver qué ocurre la yema ventral gira cuando gira el duodeno y el estómago sus 90 gr y vemos cómo se acomoda se fue por atrás se fue en sentido dorsal y se acomodó con la yema dorsal Entonces se unen ventral y dorsal y van a formar al páncreas Cómo ocurren los derivados bueno el páncreas ventral y vamos a ponerlo aquí para entenderlo con los colores el páncreas ventral va a formar cabeza la mayor parte de la cabeza con su proceso unciforme o uncinado eso es la yema ventral la yema pancreática dorsal va a formar el resto de la cabeza va a formar el cuello el cuerpo y la cola del páncreas sabemos que la mayor parte es por el páncreas dorsal que va a formar la mayor parte no el que migró solo forma una parte de la cabeza y también va a formar los conductos Entonces tenemos dos conductos recordamos está el conducto pancreático principal que también se llama de wirsung y el conducto pancreático accesorio que se llama de santorini Entonces vamos a voy a marcar aquí el conducto pancreático principal no su recorrido que luego desciende no vemos que ese conducto pancreático principal lo va a formar por un lado la yema ventral toda la yema ventral y la parte alejada la parte distal de la yema dorsal es así como se forma el conducto de wirsung y también tenemos el conducto pancreático accesorio acá arriba también llamado de santorini esto Solo lo forma la parte proximal de la yema dorsal es una variante anatómica puede no presentarse o puede degenerar así como se forman los conductos y las partes del páncreas algo interesante es que el páncreas sios esta primera imagen está ahí en verde inicialmente estaba adentro del peritoneo del mesogastrio dorsal del aumento mayor sin embargo cuando gira el estómago y el intestino se acomoda vemos que el páncreas es lanzado hacia atrás Entonces el páncreas se considera un órgano secundariamente retroperitoneal Por qué es tan importante esto A qué se refiere eso de secundariamente que significa que una vez fue intra o sea estuvo adentro envuelto en peritoneo pero con el desarrollo se fue hacia atrás se volvió retro Entonces si es retroperitoneal pero secundariamente o sea antes de en etapa embrionaria era intraperitoneal vean por ejemplo los riñones esos Siempre han sido retroperitoneales primariamente retroperitoneal Esa es la diferencia otra cosa importante es que no todo el páncreas es retro O sea sí la mayor parte cabeza cuello y cuerpo pero observen como la cola queda envuelta en el aumento mayor no cerca del vaso entonces la cola es intraperitoneal esa es como la gran diferencia y aquí vemos La regulación molecular para la formación del páncreas habemos explicado que el páncreas dorsal que es la mayor parte requiere de activina y del factor de crecimiento fibroblástico por acción de la notocorda no bloqueando la acción de Sonic hhw y estimulando pdx1 que también es de la yema ventral aquí las eh las células del páncreas van a tomar dos caminos si se activa la vía notch se convierte en páncreas exocrino al cual va a expresar Pues justo las enzimas amilasa lipasa carboxipeptidasa etcétera la vía notch forma páncreas exocrino el de la digestión en cambio Si noch no funciona activa a la neurogena y a las células de los islotes tipo uno la molécula de los islotes tipo un y se convierte en páncreas endocrino el que libera hormonas notch exocrino si no hay noch y hay neurogena páncreas endocrino y este páncreas endocrino va a expresar nkx 2.2 2.2 necesario para la formación de los islotes de langerhans y aquí ojo porque hay dos tipos de packs y varía según la expresión pax 6 va a formar células Alfa que expresan glucagón y células gam también llamadas células F que son para el polipéptido pancreático pac 6 forma glucagón y polipéptido pancreático pax 4 va formar células Beta las más importantes por la insulina y células Delta para la somatostatina entonces Alfa y gam pax 6 beta y Delta pax 4 muy importante esas moléculas y finalmente pues explicar no en el desarrollo ya macroscópico Cómo se empiezan a diferenciar las células las glándulas pancreáticas vamos a estudiar tres estadios entonces vemos el primero es el predif cado y el segundo es el protoderm el diferenciado en el primer estadio todavía no se detectan enzimas amilasa lipasa aún no es posible detectarlo en el estado protodermis No ya se pueden detectar apenas las enzimas y vean aquí se forma el páncreas endocrino los islotes de langerhans entonces en cuál de las tres etapas por acción de px 6 pax 4 se forman los islotes de langerhans en la etapa protoderm ya en la etapa diferenciada ya están las enzimas en niveles Pues casi normales No todavía no del adulto pero ya son fáciles de detectar y se almacenan como enzimas inactivas como zimógenos continuamos con el intestino medio el intestino medio comienza a partir de la segunda porción del duodeno es importante que este intestino se va a alargar y lo va a hacer en la quinta semana Entonces ojo ahí con las fechas en la quinta semana comienza a alargarse el intestino medio y va a formar un Ase intestinal que recibe el nombre de Ase intestinal primaria Sí esa hae intestinal primaria aquí vemos una vista lateral del embrión arriba está el hígado y el estómago vemos que el intestino medio tomamos de referencia el conducto vitelino no lo conecta al saco vitelino que desaparecerá saco vitelino desaparece hacia la sexta semana Y entonces tenemos dos asas una rama craneal va hacia arriba y una rama caudal la rama craneal forma duodeno distal que recordemos son porciones tres y cuatro yy uno y parte del hon y la rama caudal hasta el colon transverso ilion ciego apéndice colon ascendente y los dos tercios proximales del colon transverso si eso es intestino medio observamos también regresar el eje vascular el eje importante el intestino va a rotar intestino medio y va a rotar sobre su arteria que es la mesentérica superior O sea la arteria sirve de eje para la rotación del intestino que más adelante vamos a ver entonces ese pedículo vo a regresar este conducto pedículo vitelino cuando ya nacemos ya en la etapa postnatal tiene que desaparecer no Normalmente se localiza unos 40 o 60 cm de la válvula hcal si va de regreso si es que no desaparece y da patologías así lo vamos a buscar ese conducto vitelino tiene que desaparecer no y en caso de no hacerlo estaría en el borde antimesentérico Sí o sea donde no está la grasita del lado contrario así como lo podemos distinguir y vamos a explicar ahora pues justo có se alarga Y cómo gira el intestino entonces va a ocurrir un proceso muy interesante que es la herniación fisiológica una hernia es cuando las viseras protruyen protruyen se salen no del sitio en este caso es normal tienen que hacerlo por qué Porque el abdomen del embrión es muy pequeño porque el hígado no le permite expandirse a las vísceras entonces crecen por fuera por fuera del embrión pero cubiertas todavía no por el cordón umbilical entonces va a salir va a rotar y va a regresar vemos las imágenes de abajo como el intestino no se alarga de forma considerable en el desarrollo Entonces paso uno herniación fisiológica entre las semanas 6 y si vemos como el intestino tiene que salir Aunque está fuera del embrión está cubierto en el cordón umbilical vemos como afuera del embrión se alarga para después volver Entonces se va a herniar ese intestino delgado y Leon yeyuno y la parte proximal del intestino grueso o sea ciego apéndice colon ascendente mientras sale empieza a rotar y aquí la segunda rotación en la octava semana comienza esa rotación es una rotación de -270 o sea en sentido antihorario contrario al del estómago que era en sentido horario recordamos que el estómago era 90 gr horarios el intestino medio son 270 antihorarios y lo hacen dos movimientos primero como vemos aquí en el texto primero va a Girar un cuarto no -90 gr Y eso es cuando sale durante la herniación cuando regresa vuelve a girar desde este punto pero ahora 180 gr sentido antihorario son un total de 270 antihorarios 90 Cuando sale 180 cuando regresa el eje por el que gira es por la arteria mesentérica superior importante Ya a la hora de volver el colon transverso va a quedar anterior va a quedar por adelante del duodeno no que eso es lo que pasa en anatomía entonces vemos este esquema no tenemos el eje vascular que es la arteria mesentérica superior una rama craneal una rama caudal que se sigue con el intestino posterior vemos que primero mientras gira también se está alargando la rama craneal que estaba hacia arriba al girar sus 90 gr queda hacia la derecha la caudal queda hacia la izquierda después de eso debe girar ahora pues otro 180 no entonces debe girar en sentido contrario al girar los otros 180 la rama craneal que estaba a la derecha Ahora termina a la izquierda la rama caudal estaba a la izquierda Ahora termina a la derecha se invierte y vemos justo aquí estaría el duodeno como el colon transverso pasa por adelante entonces mientras lo hace se alarga y adquiere la disposición anatómica del intestino cuándo debe regresar entre las semanas 9 y 10 Aunque hay autores que permiten hasta la 11a semana antes de considerar una patología primero debe regresar el yuno el intestino delgado eso es muy importante hasta el final el colon entonces vemos la imagen todavía no acaba de rotar pero vemos como ya regresó el intestino delgado yuno parte del helion y al final el colon vemos que aquí incluso El Ciego se localiza arriba si no se completa la rotación puede haber una patología que se conoce como ciego subhepático como en esta imagen no completa esos 270 gr y vemos que ya cuando se acomoda el colon pasa por adelante el colon transverso del duodeno si girara 270 gr horarios al revés el colon queda por atrás no una malrotación intestinal Entonces ya finalmente se acomodan las estructuras muy interesante al momento ya de acomodarse al final el colon ascendente y descendente empujan hacia atrás se salen el colon ascendente y descendente se vuelven secundariamente retroperitoneales el colon transverso queda envuelto por los todos los mesenterios mesogastrio mesocolon se vuelve el colon transverso intrait no Y así va a tener ya la disposición el tubo digestivo seguimos hasta el colon transverso y en el colon transverso les comentaba una división más anatómica que plantea lman correlaciona mejor y mur es dividirlo En tercios Carson lo divide solo en Mitades mitad derecha mitad izquierda vamos a dividir en tercios dos tercios proximales o dos tercios derechos podemos manejarlo con la bibliografía de Carson mitad derecha mitad proximal y la distal no vemos que el colon transverso específicamente no en transverso tiene dos orígenes porque comparte origen del intestino medio con origen del intestino posterior Y eso recordamos la la correlación anatómica no el colon transverso tiene Irrigación por la mesentérica superior y por la mesentérica inferior recordamos de anatomía vamos a poner aquí así mejor la mesentérica superior a dar la cólica derecha es para el colon ascendente y va a dar la cólica media que abarca 23 del colon transverso es de la mesentérica superior mientras la mesentérica inferior da la cólica izquierda que abarca la parte izquierda del colon transverso y colon descendente entonces eso de anatomía se entiende mejor con los orígenes embrionarios del intestino medio y posterior aquí ya tenemos la parte anatómica vemos justo de la aorta a nivel de l1 que se forma la mesentérica superior da la cólica derecha y da la cólica media No a nivel de l3 la mesentérica inferior que va a dar la cólica izquierda no para irrigar tercio distal y colon descendente otro concepto importante aquí es el de meconio que hemos visto en general el intestino no de ahí se va va a hacer varias secreciones contienen los pelos no en la nubo que son estos pelos primarios que se forman la vernis caseosa que vimos en tegumentario no son células escamadas de la piel también hay células descamadas del intestino que tienen su vida media la bilis que le va a dar ese color oscuro verdoso tan característico y líquido amniótico que está deglu constantemente el embrión el meconio es ant es estéril aún no existen bacterias en él y va a ser la primera evacuación entonces la primera defecación del producto se llama meconio no debe haber meconio antes de nacer es hasta el nacimiento solo después de ese momento se libera en caso de que se libere antes es decir que a la hora de la cesárea o el parto el líquido amniótico salga oscuro con tintes de meconio defecó antes eso indica sufrimiento fetal Por qué Porque al hacer eso significa que el producto estaba por ejemplo una asfixia o estaba activando sistema nervioso autónomo por el dolor por el sufrimiento se abren los esfínteres Y defeca entonces vemos por ejemplo puede ser una circular de cordón no el producto nace ya con meconio o sea defecó antes de nacer lo peligroso del meconio es que puede obstruir las vías aéreas y generar quemaduras químicas de ahí la importancia de aspirar justo ese meconio indicador de sufrimiento fetal y bueno nos faltaría mencionar al intestino posterior este comienza recordamos la parte distal del Colón transverso hasta abajo aquí puedes mencionar la cloaca en el embrión todavía tenemos una cloaca igual que las aves y esa cloaca es endodermo vemos que el intestino posterior llega a la cloaca y vemos también una evaginación de dicha cloaca que recibe el nombre de alantoides el alantoides más adelante cambiará de nombre a uraco y lo veremos más a detalle en el sistema urinario no Entonces ese alantoides distal es el uraco también llamado ligamento umbilical medio en anatomía y la parte proximal del alantoides que se unirá a la vejiga no seno urogenital contribuye es un tema que veremos a detalle no el alantoides en sistema urinario Si vemos la parte anatómica aprovechando la pared abdominal pared anterior en la es una vista interna vamos a ver ligamentos por un lado está El ligamento umbilical medio que como acabamos de explicar es del uraco antes llamado alantoides es una evaginación del endodermo de la cloaca los ligamentos umbilicales mediales que se vian cardiovascular desde las arterias umbilicales y finalmente los ligamentos umbilicales laterales o pliegues que estos no tienen en sí un origen embrionario particular no son aparte esta cloaca no les pongo imagen de un ave porque es similar a lo que tienen las aves es una estructura que une al sistema urinario no al sistema digestivo y al sistema genital no entonces va a unir los sistemas urinario digestivo y genital hay que separarlos entonces hay que separar esa cloaca dividirla en el desarrollo embrionario temprano Cómo ocurre Esto bueno recordamos que la cloaca hemos mencionado tiene su membrana cloacal hecha externamente de ectodermo e internamente de endodermo no tiene mesodermo hay que romperla se va a originar de mesodermo no esplácnico y parte de mesodermo urogenital un tabique es el tabique urorrectal que va a empezar a descender y va a empezar a separar poco a poco y de forma progresiva a la cloaca entonces vemos como lo sigue separando y está separando los sistemas vemos Que hacia delante hacia ventral está el seno urogenital urinario y genital y dorsal el recto sistema digestivo ent este tabi urorrectal finalmente se para y rompe a la membrana cloacal formando dos una membrana urogenital que es ventral y una membrana anal que eventualmente se va a romper ese tabique urogenital se convertirá en los músculos del perin los músculos que se estudian en la región del perin en las séptimas semana comienza ese avance para dividir a la cloaca y separar los sistemas entonces vemos hacia ventral no quedó la membrana urogenital yato urogenital que estudiamos en anatomía hacia delante y hacia atrás la membrana anal que estudiamos acá atrás en anatomía de igual manera esas membranas eventualmente sufren apoptosis de acuerdo y el tabique se convierte en los músculos del periné en eso se va a transformar ese ano que quedó hacia atrás recto y ano no Al final el conducto anal lo vamos a dividir en tercios los dos tercios superiores van a originarse del intestino posterior es ahí donde termina el endodermo dos tercios superiores del conducto anal Mientras que el tercio inferior se va a originar del ectodermo Entonces el ectodermo se va a imaginar No la fosa anal y este sitio de transición embrionario se conoce como línea pectina arriba de la línea pectinia se originó del endodermo intestino primitivo intestino posterior y abajo de la línea pectínea del ectodermo Aquí vemos las diferencias no Por qué conocer el origen embrionario me ayuda la correlación clínica para empezar al ser de diferente origen embrionario tienen diferente Irrigación como lo de arriba es del intestino posterior es de la mesentérica inferior no lo que origina a a la arteria rectal superior mientras que lo de abajo como viene del ectodermo se origina de las arterias pudendas internas no otro origen embrionario otras arterias qué otra correlación es importante arriba de la línea pectínea como es viceral sistema nervioso autónomo autónomo Perdón no tiene un dolor en Sí bueno es distensión no viseral en cambio la porción inferior a la línea pectina igual que el ectodermo o la piel es muy al dolor y además es localizable eso Porque es importante si hay hemorroides o hay tumoraciones por abajo de la línea pectinia duelen se pueden detectar a tiempo si son por arriba como las vísceras no es un dolor como tal se puede retrasar el diagnóstico y la correlación con histología como se origina del endodermo los dos tercios superiores arriba de la línea pectínea es un epitelio cilíndrico simple en cambio abajo de la línea pectínea como viene del ectodermo igual que la piel plano estratificado es aquí entonces la zona de transición de epitelios anor rectal y también como mencionamos al inicio de la clase la cresta neural vagal y en menor medida la Sacra no son las del tronco van a bueno esa es la circunf faringa perdón y la Sacra que es del tronco van a migrar esas crestas neurales al intestino primero al anterior y luego hacia el posterior por pax3 para poder ingresar requieren o sea las la cresta neural expresa esta molécula el factor neurotrófico derivado de la glía que debe unirse a su receptor que se llama c red Entonces si falta c red o falta la molécula esta cresta neural no ingresa entonces requiere de las dos para poder entrar al intestino la cresta neural una vez que penetre el intestino forman los plexos el plexo submucoso recordamos dos s el de meisner y el plexo mientérico Con m de muscular está en la capa muscular no que es el de HB Entonces es ahí donde van a migrar y van a permitir la peristalsis no el movimiento intestinal Okay podemos distinguir en las diferentes capas vos aquí está el plexo submucoso que es el de meisner Y luego vemos el plexo mientérico que es el de aerb que está en la capa muscular ahora vamos a explicar patologías vimos algunas de las patologías generales por ejemplo mencionamos al inicio que hay estenosis que hay atresia que hay agenesia por alteraciones en la recanalización Qué ot bueno estas patologías ya las mencionamos No ya recordamos los principios y de aquí pues vamos a comenzar una muy importante no la tresia esofágica si nos acordamos de esos principios pues es una falta de recanalización a nivel del esófago lo más común es que se acompañe de una fístula traqueoesofágica una fístula es la comunicación anormal surr yo esa palabra entre dos estructuras dos cosas que no deberían comunicarse aquí lo hacen aquí qué falló el tabique traqueoesofágico se desplazó o se movió hacia donde no debía Entonces qué ocurre vemos la imagen aquí estaría el esófago vemos que este esófago en la imagen a no tiene luz aquí abajo tiene una A3 esofágica y vemos abajo que hay una fístula traqueo esofágicas están comunicando esto cómo lo podemos describir decimos que en esta patología hay una atreia esofágica proximal O sea la parte de arriba del esófago es la que no tiene luz atre esofágica proximal con fístula distal sea abajo es donde se están comunicando no tráquea y esófago Y eso será lo más común que ahorita vamos a ver Caso B aquí no existe fístula no hay comunicación entre vía aérea y vía digestiva más bien hay una doble atreia atrea proximal atreia distal por qué atrea porque no tiene luz doble atreia esofágica en este caso en particular es aislada no se acompaña de fístula Caso C vemos que ahí no hay atreia tanto el esófago como la tráquea tienen luz más bien Hay una fístula traqueoesofágica no aislada no O sea no hay atreia en este caso entonces así cómo los podemos clasificar entonces vemos la imagen nuevamente la a es la más frecuente la que tienen que aprenderse siempre que es la tresia proximal el esófago no tiene luz arriba y la fístula traqueoesofágica distal abajo hay comunicación en el caso B que nos están poniendo ahí también hay una doble atrea pero no hay fístula y en el caso c hay una fístula no est en H esta de aquí pues son otras que puede haber No aquí sería al revés una fístula proximal se comunica arriba y una atrea distal y la e una doble fístula que están separadas no A diferencia de la otra imagen que era en H había una comunicación en el esófago la más común pues es la del caso a la que teníamos acá arriba recordamos era una atreia proximal con una fístula distal es la más común la que vamos a ver casi siempre se puede hacer el diagnóstico prenatal muy importante polihidramnios o sea mucho líquido apni en el ultrasonido Por qué como está cerrado el esófago el líquido amniótico Pues solo se acumula aquí se regresa no se puede absorber el producto no lo absorbe que lo de gluta se regresa se acumula demasiado afuera Cuando sospech recuerden Cuando un paciente o una embarazada tenga polihidramnios podemos sospechar de dos cosas importantes Pues por su severidad una la fístula traqueoesofágica esta que acabamos de mencionar y dos anencefalia recordemos que la anencefalia porque no se desarrolla el reflejo de deglución no son causas de polihidramnios problemas digestivos y anencefalia al nacer se coloca una sonda nasogástrica sin embargo esta no va a bajar totalmente Por qué pues por lo mismo se acumula aquí en el esófago en la tresia y ya no puede pasar no Entonces eso nos ayuda en cuanto al nacimiento No podemos pasar la Sonda nasogástrica ya sabemos que hay una TR ahí hay que pedirle estudios y valoración quirúrgica y si no lo detectamos de esa manera la regurgitación del alimento se el bebé es amamantado y vomita la leche inmediatamente porque no puede pasar esto requiere cirugía obligatoria Esta es la bueno el nombre de una de las clasificaciones que hay múltiples es la del lad que es la que más hay que aprenderse la que más hay que recordar no pregunta luego de examen Nacional de residencias y vemos que hay varios tipos por frecuencia pues el que hay que aprender se ven hasta un 90 por que varía entre estudios es la tipo TR justo la que acabamos de decir qué ocurre en la tipo tres hay una A3 y aproxim con una fístula distal es sería la más relevante saber que la tipo tres es la que se presenta con mayor frecuencia otra patología la hernia yatal congénita no confundir con la hernia diafragmática que esa tiene otro origen embrionario en la hernia yatal congénita el esófago no se alarga entonces para recordar eso cuando hablábamos hace rato del intestino anterior estaba el esófago aquí estaría el estómago pequeño aún no qué debía hacer el estómago el esófago Perdón en la cuarta semana tenía que elongarse crecer en sentido caudal Por qué Porque mientras tanto se está cerrando ahí a los lados el diafragma Entonces qué ocurre que al alargarse el esófago provoca de forma normal no que el estómago quede efectivamente abajo del diafragma eso es lo normal pero qué ocurre en la patología en la hernia yatal el esófago no desciende lo suficiente entonces qué le va a pasar al estómago que puede quedar ya sea arriba o estrangulado por el diafragma es una falta de elongación del esófago no y hace que el diafragma capture al estómago eso va a provocar vómitos va a provocar reflujo gastroesofágico no entre otras complicaciones si es una hernia importante incluso permite que otras vísceras puedan ascender generando dificultad respiratoria y requiere manejo quirúrgico inmediato siguiente patología seguimos descendiendo en el tracto digestivo es la estenosis pilórica o hipertrofia del píloro Aquí el problema es en la capa muscular la capa circular no que es la que está afectada en el píloro se ha visto que afecta más a varones y de hecho lo que se maneja en la literatura es que es más común en el varón primogénito es decir el primer hijo masculino el primer hombre en nacer no se sabe bien Por qué presenta esta epidemiología no es exclusivo no se puede dar en mujeres puede dar en segundo hijo pero es más frecuente del varón primogénito ahí vemos no como el piloro Es demasiado grande y extrangula puede ser tan grande que se manifieste como la oliva pilórica se detecta inmediatamente a la palpación estos productos van a tener un vómito que se le llama vómito en escopetazo algunos ponen vómito en proyectil básicamente es un vómito sin arcadas no hace como esta sensación de náusea característica ese sonido no tiene arcadas vomita inmediatamente y se bebe al vomitar algo importante es que es la es solo de contenido alimenticio no hay bilis porque qué la bilis recordamos llegaba a la segunda porción del duodeno ah llega la bilis no puede subir no está cerrado Entonces los vómitos solo incluyen el alimento no la leche y se regresa algo muy curioso no se ha visto no también relacionado con el consumo materno de acitrom misina que está Disculpa que la acitrom misina es un antibiótico el consumo materno de acromicina se asocia no aumenta el riesgo tambén de claritromicina citromicina aumenta el riesgo de un estenosis pilórica o hipertrofia pilórica se ha visto que la citromicina a nivel digestivo bloquea la expresión de nkx 2.5 necesario para su formación también se hace un manejo quirúrgico por ultrasonido se hace una regla para ver si está bien el píloro sino para dar el abordaje la cirugía que es la regla de pi no curiosamente coincidió el número pi la regla del píloro pi recordamos redondeado no 3.1416 nos da los valores normales del píloro en un ultrasonido debe ser menor a 3 mm de grosor el el esfinter no el músculo el píloro en general la región pilórica debe ser menor a 14 mm de diámetro y menor a 16 de longitud todo el canal Y antrop ló si presenta más de esto más de esta regla de p de 314 16 lo consideramos patológico una estenosis pilórica el manejo es a través de cirugía que es una piloromiotomía que la más famosa es la piloromiotomía de haller que básicamente consiste en disecar no llegar a la porción donde está la estenosis hacer un corte cortar la capa circular muscular no circular es la que está más afectada y finalmente pues ya dejar así al paciente que en cuestión de días cierra su propio tejido a nivel del píloro Porque si nosotros sutur y cerramos esto volvemos a generar la estenosis la estenosis pilórica siguiente patología la tresia duodenal que son los mismos principios que ya hemos explicado falta de recanalización no es total esta falta en el duodeno no hay luz lo que más afecta son las porciones tres cu Eso significa pues va a tener también un vómito en proyectil vómito en escopetazo pero a diferencia de la estenosis pilórica como esto es más abajo si hay bilis est va en la segunda porción entonces la bilis se regresa un vómito biliar verdoso eso nos va a orientar también prenatal se puede diagnosticar con polihidramnios Por qué pues el líquido amniótico no se absorbe se está regresando va a dar un signo gráfico que es el signo de la doble burbuja estos pacientes tienen una distensión abdominal evidentemente Pues acumula el aire y la presión y mucho dolor va a estar muy irritable el recién nacido aquí vemos una radiografía Este es de un adulto pero quiero que observemos de forma normal solo hay una burbuja gástrica una cámara gástrica corresponde al fundus o al fondo del estómago se acumula aire por eso hay eructos gases sin embargo vean es una radiografía de un recién nacido está el signo de la doble burbuja una burbuja corresponde al estómago distendido y la otra Al duodeno que está afectado Esa es la signo de la doble burbuja en la trecia duodenal puede haber otro signo aú más grave no que es el de la tercer el de la tercera burbuja o triple burbuja Perdón es el signo de la triple burbuja Se observa en una estenosis aú más abajo una atresia más abajo una atresia intestinal no puede ser yeyunal puede ser ileal una trecia y unal puede observarse una tercera burbuja que se está acumulando ahí requiere manejo quirúrgico inmediato también otra patología que podemos hallar es el páncreas anular Aquí el problema lo forma la llema pancreática ventral cuando explicábamos que rotaba está de forma normal debía rotar hacia atrás y acomodarse aquí se divide no migra hacia atrás y hacia delante forma un anillo y extrangula al modeno la segunda porción también va a dar una una clínica de obstrucción intestinal vómito en escopetazo distensión abdominal e irritabilidad y también requiere manejo quirúrgico para poder abrir y quitar esa obstrucción la siguiente patología y a mi consideración la más importante la que siempre hay que conocer en el desarrollo de tubo digestivo es el divertículo ileal no también llamado divertículo de mekel porque es muy fácil encontrarse van a encontrar en su formación varios pacientes no con este caso entonces va a ser una protrusión un tejido que se localiza en el intestino delgado en el hilio de su nombre no a 60 cm de la válvula hcal ahorita veremos Cómo se cuenta la causa embrionaria está aquí abajo es la persistencia del conducto vitelino también llamado onfalo entérico este conducto debía desaparecer hacia la sexta séptima semana no con el saco vitelino al no desaparecer permanece ahí una característica del divertículo de mekel es que es un divertículo verdadero his lógicamente A qué se refiere a que son todas las capas del tubo digestivo mucosa submucosa muscular y cerosa se protruyen un divertículo falso no tiene todas las capas Este sí la tiene y otra característica es que ocurre en el borde antimesentérico si tenemos aquí el intestino vamos a ponerlo HM [Música] aquí estaría el intestino tiene en un lado grasa que es el mesenterio aquí podemos observar en las imágenes Entonces el divertículo de meel que nos orienta para identificarlo rápido se forma en el lado contrario es un divertículo verdadero que además se forma en el lado antimesentérico características clínicas rápidas no para ar el divertículo de meckel entonces vemos este conducto vitelino no es el que debía desaparecer y una forma fácil de acordarnos no es la regla de los dos es en el 2% de la población que si dimensionamos la cantidad de gente que hay en el planeta es un número importante ocurre más en hombres dos a un suele diagnosticarse antes de los do años aunque no siempre pueden encontrar pacientes adultos con la patología está a dos pies de la válvula hcal A qué se refiere eso vamos a recordar un poco de la parte anatómica tendríamos por ejemplo aquí el ilion vos que entre helion y yy uno Son casi 7 M no y el hon termina la válvula hcal donde comienza el ciego colon ascendente Colón transverso descendente etcétera no entonces en la cirugía a la hora de que el paciente ya está abierto se identifica la válvula hcal y se cuenta de regreso aproximadamente 60 cm dos pies es ahí donde tendríamos que encontrar al divertículo de mequel no también mide 2 cm de diámetro 2 pulgadas de largo de longitud y lo que va a dar la clínica dos tejidos ectópicos fuera del lugar puede tener por un lado tejido gástrico que produce ácido clorídrico de las parietales y pancreático que produce enzimas digestivas que van a provocar tanto el ácido como las enzimas digestivas en el intestino una perforación Por eso hay que hacer un diagnóstico diferencial con una apendicitis si ya a la hora de la cirugía el apéndice está normal no dicen apéndice blanco hay que sospechar de un divertículo de mequel no es manejo quirúrgico inmediato Aquí vemos no por ejemplo aquí hay un apéndice que está Perdón un divertículo ileal que está perforandose vemos acá otro este ya estaba incluso necrosado el color vemos esta pieza quirúrgica que más se quitó gran parte del intestino está vemos justo en el borde antimesentérico en el lado contrario í está más pálido Entonces es el divertículo de mequel por persistencia del conducto vitelino otra patología muy pregunt es la del onfalocele en el onfalocele las asas intestinales no regresan Esa es la patología ausencia de retorno salieron giraron pero no regresaron quedan cubiertas por el cordón umbilical básicamente no ahí están manejo quirúrgico tiene una mortalidad muy alta los primeros meses de vida uno de cada cuatro por qué Porque se acompaña de anomalías cromosómicas además de la evidente dificultad que representa pues manejar estas vísceras tiene problemas cardíacos urinarios de sistema nervioso vemos aquí el producto que Incluso se puede romper no y se puede infectar vemos las vísceras en la Lía media cubiertas por el cordón umbilical Ese es el onfalocele causa embrionaria ausencia de retorno de asas intestinales el gran diagnóstico con el que no debe confundirse es la gastrosquisis que se ve en el tema de cavidades corporales Aquí el problema es que no cerró bien No la pared corporal es la diferencia el intestino si salió si giró y s regresó como quedó un agujero hay un defecto en la pared se salen las vísceras entonces son asas que están totalmente expuestas no están cubiertas a diferencia del onfalocele y casi siempre 99.9 del lado derecho aunque no se sabe bien el Por qué entonces si hacemos la comparación por un lado el onfalocele el problema era una ausencia de retorno en la semana 10 en la gastrosquisis si retornaba más bien el problema era un defecto de la pared corporal que no se cerraba s otra diferencia el onfalocele es en la línea [Música] media mientras que la gastrosquisis del lado derecho Ahí lo podemos observar otra diferencia el onfalocele está cubierto de membranas específicamente está dentro del cordón umbilical mientras que en la gastrosquisis las asas están expuestas Y aún así a pesar de lo dramático que se ve no la gastrosquisis tiene mejor pronóstico Por qué si están expuestas bueno obviamente hay que operar es grave sin embargo recordamos el onfalocele además se asocia con anomalías cromosómicas se tiene mayor letalidad mayores complicaciones que la gastrosquisis otra patología es la hernia umbilical congénita no confundir con las otras patologías aquí el intestino si salió si giró si regresó s cerró la piel lo que no cerró fue la musculatura los oblicuos el transverso el recto abdominal entonces en la región del ombligo está abierto o sea la piel sí cierra por eso las vísceras no salen totalmente ocurre en la línea media o sea la línea alba no se cerró las asas intestinales están cubiertas por piel tejido subcutáneo y grasa Ah está Cuál es el riesgo que se puede extang y eso es un manejo quirúrgico inmediato aquí se da hasta 2 años si depende la severidad también si a los 2 años no ha regresado esa hernia no ha desaparecido se opera y se coloca una red una malla entonces aquí está y si no se acomoda es manejo quirúrgico para devolver las asas al interior También tenemos la malrotación intestinal ya mencionada previamente puede ser asintomática hay gente que la tiene y nunca se da cuenta es un diagnóstico incidental al hacerse un estudio o puede torcerse por ejemplo vemos en esta primera imagen aquí ocurrió un error a la hora de devolver las vísceras no en el retorno primero regresó el intestino grueso y al final el intestino delgado recordamos que de forma normal primero tenía que hacerlo el intestino delgado acá hubo una rotación de + 270 Por qué vemos que el intestino sí está formando el marco colónico sin embargo está al revés Cómo sabemos que está al revés porque el colón transverso está por atrás del duodeno eso no Debería ser Generalmente es asintomático Pero puede torcerse y ahí tenemos por ejemplo un vólvulo o vólvulo esto no solo es congénito puede darse en el adulto sea un vólvulo es cuando el intestino se tuerce por cualquier motivo lo más común es en el colon ya sea ascendente o descendente Es raro en el intestino delgado es más común en el colon por ser secundariamente retroperitoneal y al torcerse se inflama se dilata y ocasiona el signo radiológico de grano de caf café no que esta gran dilatación del intestino que si no se opera y se resuelve pronto se perfora y ocasiona una sepsis También tenemos no el megacolon ganglionar congénito enfermedad de hirch prung una neurocristopatia es un problema de la cresta neural estas no migraron no se formaron los plexos mientérico y submucoso maisner y hourb y puede ser por la molécula factor neurotrófico derivado de la glía O por el receptor cualquiera de las dos lo más común es afectar al colon sigmoides importante la patología se va a localizar donde esté más delgado por qué porque ahí no se puede dilatar no se expande porque no hay neuronas no hay plexos donde esté más dilatado como en esta imagen eso está normal Solo que se dilata porque se está acumulando la presión no en sentido retrógrado Pero eso es normal el problema es distal es donde no se dilata y requiere manejo quirúrgico vemos aquí con vario pues como abajo está el problema y no se dilata y vemos en la segunda imagen el tamaño no vean incluso mayor grosor que el hígado por es el megacolon es manejo quirúrgico inmediato para evitar la perforación otra patología del sistema digestivo el antes lamado ano imperforado de aquí Perdón es intestinal es atresia anal aquí no se forma más bien no se rompe la membrana anal y está tapado ese orificio y esto se detecta al nacimiento pues al momento del del nacimiento se coloca un termómetro para ver la permeabilidad del orificio anal si no se detecta en ese momento pues manejo quirúrgico hay que pedir estudios de imagen un ultrasonido Y a partir de ahí valorar la cirugía no se debe intentar romper esta membrana pues no sabemos si solo es la membrana o es todo el conducto el que no se formó ahorita vamos a ver que esto tiene más complicaciones que solo el problema anal no que puede generar incontinencia de por vida incontinencia fecal por qué puede tener más problemas porque normalmente va de la mano o puede ir de la mano de otras alteraciones est es la asociación bacter Qué es una asociación entonces son malformaciones está la definición de libro no malformaciones que se presentan de forma más frecuente que lo esperado por el azar y que no hay una causa definitiva en español yo puedo ver a una persona que tenga un lunar en el pie y un problema en el dedo de la mano y a lo mejor no indica nada pero si empiezan a nacer muchas personas con un lunar en el pie y un problema en el dedo de la mano eso ya no es azar eso es más frecuente que el azar a eso se refiere O sea hay algo que está provocando esos datos Qué es No lo sé por eso no hay causa definitiva cuando ya sabemos la causa No le decimos asociación le decimos síndrome en este caso no hay una etiología una causa definitiva un gen en específico pero son datos que se presentan de forma constante y no es aleatorio eso es una asociación cada letra representa un conjunto de malformaciones la v es de vértebras puede haber vértebras en Mariposa hemivértebra no bloques vertebrales atreia anal lo que acabamos de mencionar corazón de efectos cardíacos múltiples no por ejemplo cianógeno cianógeno fístula traqueoesofágica como las que ya explicamos previamente defectos renales duplicaciones agenesia hipoplasia y la l de lims en inglés no extremidades problemas múltiples ya sea genesia del radio No que no se forme la mano una quiria polidactilia Entonces cuando ya vemos un paciente con problema en cualquiera de estos sistemas hay que estudiar los demás y de esta manera concluimos con todo el desarrollo embrionario de sistema digestivo