บันทึกเกี่ยวกับอุบัติเหตุเครื่องบิน PSA เที่ยวบิน 182 ในปี 1978

บริบทและภูมิหลัง

• กันยายน 1978, Boeing 727 ตกในซานดิเอโก
• เป็นอุบัติเหตุการบินที่ร้ายแรงที่สุดในประวัติศาสตร์สหรัฐฯ ในขณะนั้น
• เที่ยวบิน: PSA 182 จากซาคราเมนโตไปซานดิเอโก
• ทีมงานหลัก: นักบินผู้ช่วย Bob Fox, กัปตัน Jim McFerrin

ข้อมูลบริษัทสายการบิน PSA

• โด่งดังในเรื่องสถิติความปลอดภัยและการบำรุงรักษาที่ดีเยี่ยม
• รันเวย์เดียวที่พลุกพล่านที่สนามบิน Lindbergh สนามบินที่ท้าทายเนื่องจากอยู่ใกล้กับตัวเมืองซานดิเอโก
• อากาศยานรอบซานดิเอโกหนาแน่นไปด้วยเครื่องบินพาณิชย์, ทหาร, และเครื่องบินส่วนตัว

เหตุการณ์

• การเข้ามายังซานดิเอโกดูแลโดยผู้ควบคุมการเข้าใกล้ที่เครียด
• PSA 182 ได้รับคำสั่งให้รักษาการแยกตัวจากเครื่องบิน Cessna
• PSA 182 เคลียร์วิชั่นให้ลงรันเวย์ 27
• เครื่องบิน Cessna เกี่ยวข้องกับการชนกลางอากาศกับ PSA 182
• ทั้งสองเครื่องบินตกในย่านที่อยู่อาศัยก่อให้เกิดความเสียหายอย่างใหญ่

เส้นเวลา

• 9 AM: PSA 182 อยู่ไม่กี่นาทีจากการลงจอด; การชนกับ Cessna เกิดขึ้น
• การชน: PSA 727 ชนกับ Cessna, นำไปสู่การตกในย่านที่อยู่อาศัย
• ผลที่ตามมา: คนทั้งหมด 144 คนเสียชีวิต รวมถึงผู้อยู่อาศัยบนพื้น
• การสอบสวนเริ่มต้น: นำโดย Wally Funk ผู้สอบสวนจาก NTSB

ผลการสอบสวน

รายละเอียดการชน

• PSA 182 เคยเห็น Cessna ห่างไป 3 ไมล์แต่เสียการมองเห็นก่อนการชน
• Cessna เกี่ยวข้องกับการบินฝึกหัด; นักบินฝึกหัดพร้อมผู้ฝึกสอนอยู่บนนั้น
• เส้นทางการบินของทั้งสองเครื่องบินได้รับการตรวจสอบ
• ทีมงาน PSA รับผิดชอบการรักษาการแยกตัวเมื่อมีการตอบรับแล้ว

การวิเคราะห์ทางเทคนิค

• อุปกรณ์เรดาร์เป็นแบบใหม่ ระบบเตือนการชนไม่ถูกใช้เนื่องจากอัตราการเตือนผิดพลาดสูง
• การวิเคราะห์บันทึกเสียงในห้องนักบินเพื่อเข้าใจช่วงเวลาสุดท้ายของนักบิน
• การศึกษาการมองเห็นระบุว่าทีม PSA เคยเห็น Cessna ได้ถนัดในช่วง 170 วินาที
• การตรวจสอบการพบเครื่องบินที่สาม

ปัจจัยที่มีส่วนร่วม

• ทีม PSA เสียการมองเห็น Cessna เนื่องจากการเขวแสงและงานอื่นๆ
• การสื่อสารผิดพลาดเกิดจากเสียงสัญญาณวิทยุขาดตอน; ผู้ควบคุมได้ยิน "ผ่าน" แทนที่จะเป็น "ผ่านแล้ว"
• การเอนเบี่ยงเล็กน้อยของหัวข้อ Cessna ไม่เด่นชัดพอที่จะเรียกการเตือน

ผลลัพธ์และข้อเสนอแนะ

ผลการพบ

• ทีม PSA ล้มเหลวในการรักษาการแยกตัวได้อย่างมีประสิทธิภาพ
• ผู้ควบคุมถูกวิจารณ์เรื่องข้อบกพร่องของขั้นตอน
• การสื่อสารผิดพลาดเกี่ยวกับตำแหน่งของ Cessna มีส่วนร่วมในเหตุการณ์

การเปลี่ยนแปลงที่ดำเนินการ

• เพิ่มข้อจำกัดการควบคุมพื้นที่สุดท้ายที่ Lindbergh Field
• นำกฎใหม่มาใช้สำหรับการสื่อสารในห้องนักบินต่ำกว่า 10,000 ฟุต
• การพัฒนาระบบ TCAS (Traffic Collision Avoidance System) เริ่มต้นภายหลังเหตุการณ์

มรดก

• TCAS กลายเป็นคุณลักษณะความปลอดภัยมาตรฐานในเครื่องบินโดยสาร
• เหตุการณ์ปรับปรุงโปรโตคอลการควบคุมการจราจรทางอากาศเพื่อป้องกันอุบัติเหตุที่คล้ายคลึงกัน

---

สิ่งที่เรียนรู้

• ความสำคัญของการรักษาการมองเห็นและการสื่อสารที่ชัดเจนในด้านการบิน
• ความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีในเชิงป้องกันการชนหลังจากเกิดอุบัติเหตุ
• ผลกระทบจากปัจจัยมนุษย์และความล้มเหลวของกระบวนการในภัยพิบัติการบิน