Hola ¿cómo están? les habla Roberto Añez. En este video vamos a hablar sobre el Amortiguador Pulmonar y Renal continuando con la línea del Equilibrio ácido base en el último vídeo que hicimos hablamos que el Equilibrio ácido base está regulado por tres mecanismos el primero es el Amortiguador de los líquidos corporales que tiene una acción inmediata el segundo de ellos es la Regulación respiratoria que tiene una acción mediata o intermedia y el tercer mecanismo es el Control Renal que tiene una acción tardía dijimos que el Buffer de los Líquidos corporales tiene como principal al Amortiguador del Bicarbonato en donde dijimos también que si se aumentaba la concentración de hidrogeniones, este bicarbonato se iba a unir a esos hidrogeniones para entonces neutralizarlo formando entonces ácido carbónico, pero ese ácido carbónico se iba a desdoblar en CO2 y agua (H2O) a través de la enzima Anhidrasa Carbónica y ese CO2 iba a ir a pulmón donde iba a ser eliminado y por lo tanto allí entramos a este buffer intermedio o mediato que es el Buffer Pulmonar o la regulación respiratoria recordemos la fórmula de Henderson-Hasselbalch que recordamos que dijimos que el bicarbonato es directamente proporcional al pH mientras que la pCO2 ,o el CO2, es inversamente proporcional al ph ahora, ¿cómo se transporta el CO2 al pulmón desde los tejidos? Supongamos que este es un tejido y se va a transportar al pulmón ¿ok? si vemos el bicarbonato, el bicarbonato en su estructura contiene un CO2, entonces una de las formas de transportarse el CO2, es a través del bicarbonato entonces, el bicarbonato se transporta hacia el pulmón por vía sanguínea y en el pulmón se va a unir a un hidrogenión, ¿ok?, y la unión, entonces, del hidrogenión con el bicarbonato produce la formación de ácido carbónico que ya sabemos que por la enzima anhidrasa carbonica que hay en grandes cantidades a nivel de pulmón se desdobla en CO2 y agua, entonces el agua puede ser eliminada por humedad, por ejemplo y el CO2 obviamente por el intercambio gaseoso, donde se elimina CO2 y se inspira O2 ,oxígeno pues, el oxígeno se une a la hemoglobina que está reducida y tiene un hidrogenión y cuando se une a la hemoglobina ella libera el hidrogenión y va entonces hacia el medio esperando que llegue otro bicarbonato, se forma ácido carbónico, se forma entonces después CO2 y agua, se elimina CO2, se respira o se inspira oxígeno, según la hemoglobina, y así hace este ciclo continuamente ahora, tenemos la hemoglobina oxigenada, tenemos ahora oxihemoglobina. esa hemoglobina, obviamente se transporta en el eritrocito, éste es un eritrocito, llega a los tejidos y en los tejidos hay poca concentración de oxígeno, por tanto por gradiente de concentración, ese oxígeno se desplaza hacia los tejidos ¿ok? y el CO2 que se está produciendo en los tejidos se puede unir con el agua para formar ácido carbónico y el ácido carbónico se puede disociar en hidrogenión, porque es un ácido puede liberar el hidrogenión, y ese hidrogenión se puede unir a la hemoglobina y lo que queda restante es el bicarbonato entonces, el bicarbonato llevará en su estructura CO2 para transportarse hacia el pulmón y la hemoglobina llevará en su estructura, entonces, el hidrogenión, para también transportarse a pulmón llegue un oxígeno, libera el hidrogenión* al bicarbonato, se forma ácido carbónico, se desdoble en CO2 y agua, se elimine por respiración se inspire oxígeno y así haga este proceso continuamente, ¿ok?, entonces este ácido carbónico se disocian en bicarbonato y así sucesivamente entonces ya vemos que una forma de transportar el CO2 de los tejidos hacia el pulmón, es a través del bicarbonato otra forma es a lo que la hemoglobina libera el oxígeno, la hemoglobina puede captar CO2 y ahora tendremos una hemoglobina llamada Carbaminohemoglobina* y esa hemoglobina que se encuentra en los eritrocitos el eritrocito viaja por sangre y llega a pulmón entonces esa es otra forma, y la otra forma es a través del CO2 libre que como es un gas, puede difundir por los tejidos y llegar al pulmón y básicamente difundir a través de la membrana alvéolo capilar y ser expirado en la respiración ¿ok? son tres formas en las que se puede transportar el CO2 en sangre, 1) a través de bicarbonato 2) a través de la carbaminohemoglobina* y 3) a través del CO2 libre pero bueno ya sabemos que esta es la forma de transportar el CO2 pero lo que realmente me interesa es que sepan que el CO2 se va a eliminar por pulmón, ¿ok? entonces vamos a practicar acá supongamos que se aumentó la concentración de hidrogeniones y ya sabemos que el hidrogenión se une al ácido carbónico perdón, se une al bicarbonato para formar ácido carbónico y una vez que se forman ácido carbónico se puede desdoblar en CO2 y agua, entonces por el aumento en hidrogeniones, se aumentó el CO2 ese aumento de CO2 sabemos que como es un componente ácido, si no se elimina y se acumula, ¿ok? puede unirse al agua, formar ácido carbónico y el ácido carbónico libere hidrogeniones por lo tanto, hemos dicho varias veces que el CO2 es el componente ácido del equilibrio ácido base Entonces, si se aumenta el dióxido de carbono, se aumenta la concentración de hidrogeniones ahora, ¿qué pasa? a nivel de el sistema nervioso central, en el tronco encefálico específicamente en el bulbo, hay un núcleo, que es el núcleo cardiorrespiratorio en el ese núcleo cardiorrespiratorio está el núcleo de respiración que es sensible a concentración de hidrogeniones y también de CO2 pero es muy sensible a la concentración de hidrogeniones, por lo tanto si se aumenta la concentración de hidrogeniones, esos hidrogeniones pueden activar al núcleo de la respiración, ¿para qué? para que aumente la frecuencia respiratoria también el CO2 puede activarlo, ¿ok? y también la disminución de oxígeno también puede activar ese núcleo pero como estamos en equilibrio ácido base, estamos hablando solamente de hidrogeniones y de CO2, aún no hemos tocado nada de oxígeno supongamos entonces, que si se aumenta la concentración hidrogeniones, o el mismo CO2, puede activar ese núcleo y va a aumentar la frecuencia respiratoria ¿con qué objetivo? para que se eliminen las cargas ácidas. Cargas ácidas que van representadas por el CO2 y al eliminar el CO2, se debería entonces también eliminar también la producción de hidrogeniones por parte del CO2 ¿ok? y es por eso que la frecuencia respiratoria es un método compensatorio en las acidosis metabólicas, como vamos a ver más adelante acá tenemos un "grafiquito" donde se ve la ventilación alveolar y aquí tenemos el pH arterial dijimos que el pH arterial va entre 7,35 a 7,45 pero cuando empieza a bajar mucho el pH, aumenta la frecuencia respiratoria o a la ventilación alveolar, si lo ven acá, ya cuando está dos veces la frecuencia respiratoria o dos veces la ventilación alveolar, ya el pH estaría como en 7,15 más o menos tres veces la ventilación alveolar ya estaría como en 7,08 y cuatro veces la ventilación alveolar el pH estaría en 7,0 es decir, a mayor concentración de hidrogeniones, o a menor pH mayor es la estimulación de la ventilación alveolar para que se eliminen cargas ácidas como lo es el CO2 entonces vamos a hablar ahora del Buffer Renal ya sabemos que el pulmón elimina CO2 y a través de esa eliminación de CO2 , o la disminución de la eliminación de CO2, puede es regular el pH ahora, el Buffer Renal es el buffer tardío, este buffer se trata de lo siguiente el riñón es capaz de secretar hidrogeniones, es capaz de reabsorber bicarbonato y es capaz de producir nuevos bicarbonatos ¿cómo lo hace? les presento el riñón, es la estructura anatómica del riñón pero internamente la unidad funcional es la nefrona, aquí tenemos la estructura de una nefrona, bastante didáctica esta es la arteriola aferente, aquí se forman los capilares glomerulares, sale la arteriola eferente esta es la cápsula de Bowman, aquí se filtra el plasma, y cae acá para continuarse con el túbulo proximal, después el Asa de Henle, después del túbulo distal, después el túbulo colector y después del conducto colector, pero vamos a quedarnos en el túbulo próximal imagínense que hacemos un aumento, ¿ok? esta es la pared del túbulo proximal esta es una célula de la pared del túbulo proximal. Aquí se está produciendo la orina ¿ok? por aquí va, esta es la luz del túbulo y digamos que esto es el intersticio y esta es la luz, ¿ok? todo el bicarbonato filtrado va a caer acá, todo lo que se filtre por los capilares cae acá ahora, ¿qué pasa? el sodio también se puede filtrar, que es un electrolito, pero se puede reabsorber y se puede resolver a través de varias formas, pero en este caso ,que vamos a hablar, se reabsorbe a través de un contra transporte, un contratransportador de Sodio-Hidrogenión donde por cada sodio que reabsorbe, elimina o secreta por eso llama secreción de hidrogeniones, ¿por qué? porque el hidrogenión está en el medio, y lo va a secretar, lo va a eliminar hacia la luz del túbulo proximal ahora, la internación del hidrogenión con el bicarbonato, produce entonces ácido carbónico y el ácido carbónico se puede desdoblar en CO2 y agua el agua sigue su curso en la formación de la orina y el CO2 como es un gas, puede atravesar o difundir a través de la membrana, para interactuar con una molécula de agua y formar nuevamente entonces ácido carbónico y el ácido carbónico dijimos que se podía disociar , como es un ácido, eliminar o liberar hidrogeniones ¿ok? y una vez que liberan los hidrogeniones esos pueden ser vueltos a secretar hacia la luz del túbulo ¿y qué pasa acá? se reabsorbió un bicarbonato. ¿ok? entonces ya hablamos de dos procesos que hace el buffer renal, dos procesos muy importantes 1) la reabsorción del bicarbonato, lo que se filtró, se reabsorbió y 2) la secreción de hidrogeniones, por tanto si una concentración aumentada de hidrogeniones en el medio, puede ser por un acidosis y esos hidrogeniones se van a estar eliminando a través de secresión y todo lo que se secrete, va a reabsorver más bicabonato ¿ok? entonces cuando hay mucha secreción de hidrogeniones puede ser que también haya mucha reabsorción de bicarbonato ahora, si pasa lo contrario, que estamos en un medio alcalótico ¿ok? hay pocos hidrogeniones, por lo tanto, si hay pocos hidrogeniones no hay mucha secresión de hidrogeniones más bien se trata de guardar la mayor cantidad de hidrogeniones y por tanto si no se secretan cualquier bicarbonato que pase por acá se va a eliminar porque no se va a reabsorver el Buffer Renal es muy importante en esta parte y el otro mecanismo es la producción de nuevos bicarbonatos ¿cómo lo hace el riñón? sabemos entonces que el CO2 es un gas que puede difundir a través de la membrana este en este caso, es un CO2 que está a nivel del intersticio, una vez que entra en la célula del túbulo proximal se puede unir a una molécula de agua y a través entonces de la anhidrasa carbónica se forma ácido carbónico que se puede disociar en hidrogenión y bicarbonato, entonces este bicarbonato se puede reabsorber entonces ya aquí este bicarbonato se formó "de novo", no es que se filtró y se reabsorbió, éste se formó de nuevo estos son los tres procesos que hace el riñón para regular el ph, entonces vamos a hacer rápidamente una integración vamos a colocar un Ejemplo 1, les recuerdo acá entonces la fórmula de Henderson-Hasselbalch este es un tejido cualquiera pero, ¿qué pasa?, supongamos que tenemos un una alteración en el metabolismo ¿Qué va a pasar en el metabolismo?, se van a comenzar a acumular productos metabólicos como por ejemplo, el lactato, que proviene del ácido láctico o, por ejemplo, el beta hidroxibutirato que también es un ácido, que es el ácido beta hidroxibutírico que es un cuerpo cetónico, si se ponen a ver, todo lo que termine o frecuentemente todo lo que termina en "ato" es ácido ¿por qué?, porque el ácido láctico a lo que elimina o libera el hidrogenión, se llama lactato el ácido beta hidroxibutírico, a lo que elimina el hidrogenión, se llama ahora beta hidroxibutirato o el ácido málico, a lo que libera el hidrogenión, se va llamar malato o el ácido oxálico a lo que libera el hidrogenión, se llama oxalato, es decir todo lo que termina en "ato" o lo más frecuente es que todo lo que termine en "ato" sea un ácido, y por tanto, si se aumenta un ácido va a eliminar hidrogeniones y se van a acumular en el medio ¿cuándo se acumulará Lactato?, cuando ,bueno, cuando hay isquemia tisular recordemos que, en el vídeo de óxido de reducción de la glucólisis que se lo voy a dar como sugerencia para que lo vean recordemos que cuando la célula pasa a un estado anaeróbico, ya sea por mala perfusión tisular de oxígeno, por ejemplo un estado de shock: shock séptico o shock cardiogénico, cualquier shock hace que la perfusión de oxígeno sea pobre y la célula cambia su estado a un estado anaeróbico si la célula entra en un estado anaeróbico, la mitocondria se bloquea pero para que se mantenga activa la producción de energía tiene que producirse mucho más glucólisis y para eso tiene que haber coenzimas oxidadas de la vía de óxido reducción y, ¿cómo se mantienen oxidadas? reduciendo compuestos, uno de esos compuestos que reducen es el piruvato y el piruvato a lo que se reduce se forma el lactato y por eso se aumenta en esos procesos sepsis, de shock séptico, perdón, o el shock cardiogénico o de mala perfusión y en este caso el beta hidroxibutirato se aumentará cuando haya un proceso que se llama cetoacidosis pero creo que me estoy desviando mucho el tema, al final es un ejemplo donde se acumulan productos metabólicos que son ácidos, si son ácidos libera hidrogeniones entonces se comienza a acumular acá los hidrogeniones estos hidrogeniones que se empiezan a acumular acá van a reaccionar con el primer buffer, el Buffer Inmediato que es el buffer de los líquidos corporales que es el bicarbonato y ese bicarbonato empieza a unirse a esos hidrogeniones para neutralizarlos recordemos que cuando se unen se forma ácido carbónico y el ácido carbónico se desdobla en CO2 y agua entonces el CO2 se comienza a producir pero aquí entra entonces el buffer respiratorio, que lo que hace es eliminar entonces el CO2 y por aquí vamos bien, pero si la causa persiste si el shock séptico si la cetoacidosis o si la otra causa cualquiera que produzca un aumento de hidrogeniones persiste, ¿qué va a pasar?, va a seguir aumentándose la producción de hidrogeniones y se va a seguir consumiendo el bicarbonato y puede llegar un momento en donde baje la concentración de bicarbonato en ese caso, entonces el pulmón lo que hará, que recordemos que la concentración de hidrogeniones estimula al bulbo para que aumente la frecuencia respiratoria ¿con qué objetivo?, si se está perdiendo cargas básicas o cargas alcalinas o compuestos alcalinos como lo es el bicarbonato la idea es que se compense eliminando cargas ácidas, o compuestos ácidos como lo es el CO2 entonces eso se logra al aumentar la frecuencia respiratoria todo el CO2 entonces, que está en el medio, se comienza a eliminar y el CO2 también baja esto es en busca de compensar el pH ¿por qué?, porque hay aumento de hidrogeniones, se pierden cargas básicas porque se están consumiendo ahora la compensación es buscar eliminar cargas ácidas para que se compense el pH pero si esto no logra compensarlo entonces comienza a actuar el riñón ¿cómo actúa el riñón, dijimos? a través de tres procesos: 1) secreción de hidrogeniones, se está acumulando los hidrogeniones se empiezan a eliminar a través de secreción y junto con la secreción hay la 2) reabsorción de bicarbonato ¿para qué?, para tratar de mantener todo el bicarbonato en el cuerpo sin que se elimine, entonces esto está acción del riñón que es muy importante puede hacer que el bicarbonato, junto con 3) la producción del nuevo bicarbonato, se mantenga ¿ok?, y así se puede parar o frenar la eliminación de, por consumo de, bicarbonato sin embargo, si la causa persiste esta concentración de hidrogeniones seguirá aumentando y al final seguirán consumiendo el bicarbonato y si sigue aumentando tal como lo hablamos en el vídeo de equilibrio ácido base la concentración aumentada de hidrogeniones va a producir un pH disminuido o menor a lo normal entonces estos tres componentes que hemos hablado 1) pH menor a lo normal 2) bajo bicarbonato y 3) bajo CO2, se llama entonces, como la causa fue metabólica, se llama acidosis metabólica caracterizado por con un pH bajo, porque hay muchos hidrogeniones bicarbonato bajo, porque hay un alto consumo de bicarbonato y disminuye y CO2 bajo, ¿por qué?, porque el pulmón está intentando compensar esas cargas aumentadas de ácido, sin embargo, no lo compensa porque obviamente está el pH disminuído entonces, ese es un ejemplo de acidosis metabólica, vamos a otro ejemplo rápidamente, pero ahora la causa que sea pulmonar por ejemplo, acá hay una infección, por ejemplo, una neumonía, un bloque neumónico o una enfermedad pulmonar obstructiva crónica o una crisis asmática, lo que sea, alguna causa que lesione el pulmón, que haya una alteración pulmonar si hay una alteración pulmonar sabemos entonces que el CO2 no va a eliminarse adecuadamente y se va a comenzar a acumular y dijimos que el CO2 es una carga ácida porque se transforma después en ácido carbónico y después el ácido libera hidrogeniones por tanto si se aumenta el CO2 va a aumentar también la cantidad de hidrogeniones y si aumenta la cantidad de hidrogeniones, se va a activar el bulbo específicamente el núcleo respiratorio para que se aumente la frecuencia respiratoria pero en este caso probablemente no haga mucho efecto porque es que la causa es pulmonar, si tenemos una neumonía masiva, un EPOC exacerbado probablemente la perfusión o el... el intercambio gaseoso va a estar bastante comprometido, vamos a tener CO2 alto posiblemente también oxígeno bajo y tanto el CO2 alto, oxígeno bajo, como los hidrogeniones, van a estimular ese centro para aumentar la frecuencia respiratoria aunque no va a ser muy productivo y se va a acumular, seguir acumulando el CO2 entonces, aquí ¿quién tiene un rol protagónico en la compensación? el riñón a medida que aumenta la concentración de hidrogeniones el riñón va a ir secretando más hidrogeniones y va a ir reasorbiendo mucho más bicarbonato así como también hay mucha mayor producción de bicarbonato de nuevo, tal como lo vimos anteriormente, el CO2 puede formar nuevos bicarbonato a nivel renal entonces como no hay consumo de manera masiva porque no hay un compuesto ácido que esté produciendo mucha cantidad de hidrogeniones y esté consumiendo el bicarbonato, en un ejemplo sencillo ¿no?, el bicarbonato va a aumentar pero si no se compensa la causa respiratoria, si no se administra antibiótico para resolver la neumonía si no se resuelve el EPOC exacerbado, o si no se resuelve la crisis asmática, es decir, si se perpetúa el proceso pulmonar esto va a seguir aumentando el CO2 y va a seguir aumentando la concentración de hidrogeniones, lo cual va a producir un aumento mayor de hidrogeniones que se va a traducir en un pH menor a lo normal entonces ¿qué componentes tenemos en este ejemplo?, tenemos un pH menor a lo normal pero la causa fue pulmonar, por tanto, se va a llamar acidosis pulmonar que es un pH bajo por eso se llama acidosis, con un bicarbonato alto intentando compensar a estas cargas ácidas y un CO2 alto porque la causa es pulmonar ¿ok? una vez entendido esto, a través de estos dos ejemplos podemos hablar de: el desequilibrio o el trastorno ácido base que dijimos que es acidosis cuando el pH es de menos de 7,35 se llamará acidosis metabólica cuando la causa es metabólica y hay un consumo o pérdidas de bicarbonato se llama respiratoria cuando es la causa es respiratoria y se traducirá como un aumento del CO2 o de la PCO2 tendremos la alcalosis cuando haya un pH mayor a 7,45 que será metabólico cuando la causa sea, como tal, un aumento del bicarbonato y hablaremos de alcalosis respiratoria cuando haya una disminución por causa respiratoria del PCO2 los valores normales, ¿cuáles son?, ya sabemos que el pH va a ser de 7,35 a 7,45 como lo normal menos de eso es acidosis, más de eso es alcalosis la PCO2 tiene, básicamente, los mismos valores del pH pero sin el 7 ,es decir, va de 35 a 45 milímetros de mercurio y el bicarbonato, bueno, es variable en los libros pero vamos a manejar 22 a 26, ¿ok? vamos a manejar ese rango que es el más estándar aunque pueden ver que puede bajar de 18 algunos que consideran hasta 28 algunos 20, puede ser variable, pero este es el más universal, de 22 a 26 mEq/L Ahora ¿cómo es el trastorno del equilibrio ácido base? tenemos entonces el pH, acidosis metabólica es menor de 7,35 ¿ok?, un ph bajo con una bicarbonato bajo porque es la causa, un bicarbonato menor a 22 una PCO2 menor a 35 ,si pueden ver todo está bajo ¿ok? ahora, en la acidosis respiratoria hay el ph bajo pero los componentes están elevados es decir, el PCO2 está elevado y el bicarbonato está elevado ¿para qué?, para intentar compensar las cargas ácidas en la alcalosis metabólica , entonces, el pH alto ¿ok?, y también todo estará alto ¿por qué?, porque la causa fue el bicarbonato alto y trata el pulmón de compensar y en la alcalosis respiratoria estará también invertido el pHh alto, pero los componentes estarán bajos ¿por qué?, porque la causa fue respiratoria, hay poco CO2, probablemente por una hiperventilación, y el bicarbonato estará compensando disminuyendo el bicarbonato, generalmente lo hace el riñón, hay mayor eliminación renal de bicarbonato entonces eso se traduce en que en la acidosis metabólica todo esté igual ya sea todo está disminuido, mientras que la acidosis respiratoria está invertido, está bajo el ph pero es tan elevado a los componentes de PCO2 y bicarbonato y en la alcalosis metabólica también está todo igual pero todo elevado ¿ok? pH alto y los componentes elevados mientras que en la alcalosis respiratoria están también invertidos la alcalosis respiratoria entonces está alto pero los componentes están disminuidos como pueden ver en todas las metabólicas están iguales, si está bajo el ph están bajo los componentes y en las respiratorias están invertidos si está bajo el pH están altos los componentes y está alto el pH están bajo los componentes pero no quiero que se lo aprendan así, no quiero que se lo aprendan de memoria, quiero que se lo aprendan interpretado y para ello entonces después en un siguiente vídeo, vamos a hacer unos ejercicios ¿ok? básicamente esto es la parte fisiopatológica del pH si tienen alguna duda, por favor, me la dejan en los comentarios por último les dejo este mensaje que fue casualmente el mismo mensaje en la misma diapositiva, no está nada cambiado de.. el primer curso que di sobre agua y pH en segundo año de medicina, creo que fue en noviembre del 2008, y ¿qué decía ese mensaje? bueno, fue una frase que siempre nos comentaba mi profesor de anatomía, al cual tengo mucho aprecio y admiro mucho que es el Doctor josué Reyes Polanco, siempre nos decía "los ojos no ven lo que la mente no conoce" probablemente lo haya dicho otra persona pero como me lo dijo mi profesor, les coloco mi profesor pero, siempre me marcó esa frase porque tenía mucha razón, los ojos no ven lo que la mente no conoce jamás, jamás, vamos a diagnosticar algo que no conocemos por tanto así el paciente tenga los criterios de "librito" si no leemos el "librito", no vamos a ver el diagnóstico en el paciente, por tanto no se conformen con ver videos siempre vayan también a los libros, a los artículos publicados en revistas indexadas, en lo que sea, pero no se queden siempre con una información precisa, siempre vean de diferentes autores, comparen y vayan siempre a la profundidad ¿ok?, es mi recomendación de verdad les agradezco mucho por haber visto este video si sienten que hay un aporte significativo, regálenme un like, no se queden con el conocimiento, compártanlo con sus amigos y colegas y si quieren ver más vídeos como éstos suscríbanse a mi canal muchísimas gracias, nos vemos en un siguiente vídeo, les envío un abrazo muy fuerte. Hasta luego.