Ok, ci siamo. Buonasera a tutti. Letizia, dammi solo notizie se il numero sta crescendo, se stiamo aumentando.
Sì, cresce. Tutto bene. Allora, benvenuti ad un altro appuntamento, sempre di mercoledì, sempre per la serie Quelli che il Tartaro. Questa sera...
un appuntamento che ho fortemente voluto, poi dirò due parole più avanti. Nel frattempo sbrighiamo le faccende solite. Questo è un webinar accreditato, di conseguenza chi ha acquistato il webinar con accreditamento è importantissimo che si identifichi con nome e cognome in modo che noi possiamo prendere le presenze.
Vi ricordo che insieme alla mail con il link per partecipare al webinar avete ricevuto anche un questionario e una scheda di valutazione, bisogna che li compiliate in modo leggibile e che li inviate entrambi a formazionechiocellatartanonline.com entro e non oltre questo sabato, cioè sabato 6 maggio. Vi ricordo che... potete ancora iscrivervi a Tartaro Plus ci sono tutta una serie di cose tra cui la Perio Masterclass che ci è già stata perché è stata questo sabato alcuni di voi immagino ci fossero ma anche se non avete partecipato live e volete ancora partecipare potete rivederla on demand sia ovviamente chi ha già partecipato e fa parte di Tartaro Plus sia chi vorrà eventualmente iscriversi a Tartaro Plus.
Per gli iscritti a Tartaro Plus c'è anche la data del webinar con il nostro commercialista per imparare a gestire la nostra contabilità o almeno provarci e sarà il 17 maggio alle 8 e mezza. piccolissima anticipazione non non è ancora online ma prestissimo eh lo metteremo disponibile il webinar con Daniele Modesti sui difetti dello smalto ehm Daniele sicuramente lo conoscete fa parte del team Tartaro praticamente da sempre e ha il suo format di eh gestione delle lesioni dello smalto e e Questa volta finalmente abbiamo convinto a fare un webinar tutto dedicato a come è fatto il nostro smalto, come possiamo eventualmente gestirlo in studio. Vabbè, sconto del 20%, ormai lo sapete, vi abbiamo fatto sanguinare le orecchie con questa cosa.
Passiamo all'argomento di stasera. Io ve lo presento sempre perché mi sembra carino farlo, però immagino considerando... che è già stato con noi un sacco di volte, che lo conosciate già.
Il professor Arduino insegna a Torino e si trova in patologia orale, super esperto di malattie rare, patologie bollose, tutte quelle cose che io vorrei tantissimo ricordarmi, anche se ho fatto il master con lui, ma ogni volta devo andare a riprendere il libro. Tra l'altro vi anticipo che ha scritto per noi e per chi è scritto a Tartaro Plus l'avrà già visto in grigino in Coming Soon una guida di patologia orale veramente molto molto bella. Questa sera però lascio da parte un attimo la patologia orale e ci parla di profilassia antibiotica in odontostomatologia.
Come dicevo prima ho voluto fortemente questo webinar perché... È vero che noi igienisti dentali non dobbiamo prescrivere l'antibiotico e prenderci la briga di sostituirci al medico d'ontoiatra, assolutamente no, però dobbiamo sapere in quali casi è importante che il paziente faccia profilassia antibiotica perché qualche volta il paziente non comunica alcune situazioni molto molto importanti anche del passato. in cartella, magari non ne parla o non ne ha parlato con l'odontoiatra ed è importante che invece noi riusciamo ad intercettare eventualmente queste situazioni e riusciamo ad intervenire e insomma magari stoppare anche la nostra prestazione, metterla un attimo da parte e eventualmente confrontandoci con l'odontoiatra Insomma fare la profilassia antibiotica comunque adesso basta mi taccio lascio la parola al professor Arduino e l'ultima cosa che vi volevo dire ovviamente potete fare tutte le domande che volete potete utilizzare sia la chat che la parte di domande risposte.
Io cercherò di leggerle tutte alla fine così lo facciamo andare avanti tranquillo se c'è proprio qualcosa inerente al. All'argomento magari ci interrompiamo un momento, ma di fatto penso che leggeremo le domande alla fine, quindi non preoccupatevi, scrivete tutto e vi risponderemo dopo. Bom, tolgo la condivisione dello schermo, lascio la parola a Paolo.
Buonasera a tutti, ringrazio Ilaria, ringrazio tutto lo staff di Tartar Online per il gentile invito. A me piace sempre moltissimo parlare agli igienisti, nonostante ormai da anni purtroppo non sono più all'interno del corso di igiene, perché altri impegni purtroppo mi hanno diversamente assorbito, ma è per me sempre un vero piacere. Allora, sì, parleremo di profilassia antibiotica. Naturalmente, come ha già anticipato Ilaria... la figura dell'igienista dentale non può prescrivere un farmaco, sostanzialmente come non può farlo un infermiere professionale.
Però, nonostante questo, proprio alla luce del fatto che spesso vi trovate da soli con i pazienti, molti di voi avranno, possono avere degli studi che gestiscono in maniera autonoma, senza la figura dell'odontoiatra di supporto. E quindi saper indirizzare, saper gestire, saper riconoscere i pazienti in base ad un possibile, a un probabile rischio clinico è fondamentale, soprattutto perché questo rischio clinico è strettamente legato alle manovre terapeutiche che voi giornalmente effettuate. Io parlo... parlo sostanzialmente di cose che conosco, di cose che conosco bene, ma mi piace sottolineare che tendo a parlare sostanzialmente in base a quelli che sono i dati ad oggi presenti in letteratura, con tutti i limiti che poi andremo a vedere.
E sostanzialmente quello che dice il codice deontologico della figura medica, tra virgolette, perché noi abbiamo la possibilità diversamente di poter prescrivere dei farmaci. è quello che la prescrizione di un farmaco dovrebbe sempre fondarsi sulle evidenze scientifiche disponibili, sull'uso ottimale delle risorse, quindi sul rispetto di determinati principi. E questo deve essere la base per qualsiasi tipo di giudizio, di terapia che eventualmente andiamo a proporre ai nostri pazienti.
Parleremo quindi di antibiotici, quindi all'inizio faremo una breve... in una breve introduzione su quello che è l'irrazionale dell'utilizzo degli antibiotici nella moderna odontostomatologia, però parleremo di una parte poi particolare di quella che è la terapia antibiotica. Non parleremo della terapia antibiotica quanto presidio terapeutico dopo aver fatto una determinata diagnosi, ma parleremo principalmente della profilassia antibiotica che è una particolare nicchia. della terapia antibiotica ma dopo vedremo bene qual è la differenza e che cosa realmente significa profilassia antibiotica perché molto spesso ci sono anche dei clinici che tendono a non utilizzare nella maniera corretta quelli che sono dei termini che dovrebbero assolutamente essere utilizzati in maniera corretta. Concettualmente gli antibiotici sono in assoluto i farmaci che...
maggiormente vengono prescritti in un ambulatorio d'onto stomatologico, antibiotici e antidolorifici sostanzialmente se la giocano di pari passo e si calcola che sostanzialmente nel pacchetto generale di quelle che possono essere le prescrizioni antibiotiche ad esempio sul territorio italiano il 10% sia a carico di questa categoria di farmaci che è un numero enorme considerando a quante tipologie differenti di farmaci ci sono che possono essere prescritti. su base giornaliera a qualsiasi tipologia di paziente. Nonostante questo, quindi nonostante questo enorme numero di prescrizioni antibiotiche che vengono effettuate giornalmente in tutti gli ambulatori pubblici, privati, odontoiatrici, ad oggi purtroppo esiste poca evidenza di quella che dovrebbe essere la giusta prescrizione, di quale dovrebbe essere il giusto farmaco da prescrivere e in quali specifiche condizioni cliniche tali presidi farmacologici dovrebbero essere dati prescritti.
Quindi partiamo da un presupposto su cui noi odontoiatri, il team odontoiatrico, l'ambulatorio odontoiatrico, prescrive molti farmaci. antibiotici nello specifico ma molto spesso queste prescrizioni hanno un razionale scientifico davvero molto molto scarso ma questo è per chi mi conosce per chi mi ha già sentito parlare è un qualcosa che mi piace ripetere molto in odontostomatologia diversamente rispetto alla medicina ma perché l'odontostomatologia l'odontoiatria è comunque una branca nuova intesa come branca sistematica che va a valutare in una maniera particolarmente sensibile, specifica, scientifica, determinate condizioni. Quindi rispetto alla medicina l'odontoiatria è una branca sostanzialmente nuova e naturalmente i numeri che si fanno in odontoiatria non sono i numeri che si fanno in medicina. Quindi dal punto di vista genericamente parlando le evidenze scientifiche presenti in odontoiatria sono comunque limitate sotto diversi punti di vista. Esistono parecchi dati in letteratura dove è chiaramente descritto che moltissime delle prescrizioni antibiotiche non sono necessarie.
Naturalmente parliamo di prescrizioni antibiotiche effettuate nell'ambulatorio dontoiatico. Non sono necessarie o spesso non sono giustamente prescritte, nonostante negli ultimi anni si siano di molto aumentate. Questo perché? Perché negli ultimi anni principalmente la... terapia implantare ha visto una crescita esponenziale negli abulatori odontoiatrici.
La terapia implantare è concettualmente forse una delle branche, l'implantologia è una delle branche odontoiatriche dove maggiormente si tendono a prescrivere antibiotici. Guardiamo un pochettino di letteratura su questi primi concetti che abbiamo detto. Sostanzialmente sono tutti dati abbastanza recenti.
Tutti i lavori su cui ho preso spunto, che vi farò vedere, sono tutti lavori estremamente recenti. E tutti vedrete che questi primi hanno sostanzialmente un core comune, ossia che al momento i dentisti, genericamente, prescrivono in maniera non accurata gli antibiotici. Le conclusioni di questo studio del 2017, gli antibiotici prescritti dal dentista sono prescritti in maniera arbitraria e spesso in maniera non necessaria.
Altro lavoro sulla appropiatessa della prescrizione antibiotica, questo italiano, anche questo estremamente recente, un'alta percentuale di prescrizioni antibiotiche sono non necessarie, quindi spesso vengono utilizzate linee guida o raccomandazioni perché anche parlare di linee guida in odontoiatria spesso non è così corretto perché ci sono veramente poche linee guida. Molte sono raccomandazioni e spesso i clinici non seguono correttamente né le raccomandazioni né le linee guida. Naturalmente sempre partendo da quel presupposto che vi ho fatto vedere all'inizio, cioè la mia prescrizione mia in quanto medico dovrebbe essere il più possibile dettata da evidenze scientifiche.
Un altro studio recentissimo, questo negli Stati Uniti, su sei prescrizioni antibiotiche cinque non erano consistenti con le linee guida. E poi tutti gli articoli naturalmente tendono a puntare il fatto sulla questione annosa che dovrebbe essere posta una maggior appropriatezza nei confronti delle prescrizioni antibiotiche. In che modo? Cercando di aumentare la conoscenza del dentista, del dentista generico. proprio su questi specifici argomenti.
Gli antibiotici vengono naturalmente principalmente utilizzati come terapia per delle problematiche specifiche, lo vedremo dopo in odontolatria, possono essere problematiche infettive, ma nel momento in cui vengono prescritti devono essere prescritti rispettando le dosi, le modalità e la durata della terapia ottimale. Molto spesso anche su questo c'è una grossissima confusione, quindi spesso gli antibiotici vengono prescritti in maniera... errata, vengono prescritti per una condizione patologica errata e quindi il paziente assume delle medicine che non hanno la potenzialità di esplicare quello per cui dovrebbero essere state realmente prescritte.
Con tutte quelle che sono poi le problematiche associate ad uno dei maggiori problemi medici attualmente presenti a livello mondiale che è quello dell'antibiotico resistenza, ma questo è un altro discorso ed è ancora più complicato. Quindi concettualmente l'odontoiatra prescrive l'antibiotico come utilizzo terapeutico, ossia il paziente arriva alla mia attenzione, ha un problema, e per quel problema io posso scegliere se utilizzare una prescrizione antibiotica. Quello è l'utilizzo terapeutico dell'antibiotico, un ascesso, un ascesso endodontico, un ascesso parodontale e altre condizioni sostanzialmente. Lo vedremo però, gli antibiotici possono essere anche utilizzati con uno scopo precauzionale.
E questo è quello che noi intendiamo come profilassi antibiotica, ma lo vedremo poi più nello specifico. Parlando delle infezioni, sostanzialmente le infezioni odontostomatologiche arrivano da tre punti concettualmente. Focci dentali, foci parodontali ed eventualmente foci nododontogeni di problematiche a livello delle mucose. Quindi l'antibiotico può essere prescritto in maniera terapeutica per condizioni specifiche. Naturalmente l'antibiotico va prescritto per condizioni diagnosticate come di origine batterica e sembra, adesso mi dite, ha scoperto l'acqua calda, non è così, esiste molta letteratura a riguardo dove ancora ad oggi, 2023, molte prescrizioni antibiotiche vengano fatte in maniera scorretta, rivolte contro patologie di natura virale e patologie di natura candidosica, per esempio, perché?
il clinico non è in grado o sbaglia nella corretta diagnosi. Gli antibiotici non hanno nessun tipo di effetto contro virus, funghi e parassiti. Quindi spesso vengono prescritti in maniera empirica contro condizioni che si definiscono potenzialmente adezioleologia batterica, ma non lo sono. E quindi con tutto quello che sostanzialmente ne consegue.
Gli antibiotici esistono moltissime molecole e tutte agiscono a seconda di diverse modalità perché vanno a distruggere, interrompere, alterare particolari zone della membrana batterica, del DNA batterico, dell'MRNA eccetera eccetera eccetera. Quindi gli antibiotici possono andare ad agire sulla sintesi della membrana. sulla tinsidia della parete, a livello della DNA polimerasi, a livello dell'inibizione della sintesi proteica, eccetera, eccetera, eccetera. Ci sono moltissime categorie. Concettualmente in odontoiatria, ad oggi, l'evidenza scientifica più importante è quella che le pinicilline sono i farmaci di prima scelta per infezioni di natura odontogena, che vuol dire foci dentali, e foci parodontali principalmente.
Penicilline, quindi, classi di antibiotici che inibiscono la sintesi della parete cellulare. Quindi, fra tutti, se vogliamo ricordarci dei nomi commerciali giusto per, non diciamo il nome commerciale, meglio diciamo semplicemente il principio attivo, in Italia le penicilline pure per via orale non esistono, esistono negli Stati Uniti, esistono in altre zone dell'Europa, da noi esistono delle penicilline. molecole che sono vicino alla penicillina sostanzialmente la moxicillina che è il farmaco in assoluto più prescritto a livello italiano ed è quello che concettualmente viene prescritto di più perché ha un razionale scientifico quindi prescrivere un particolare antibiotico a livello del cavolare partiamo dal presupposto che bisogna prescrivere un antibiotico beta lattamico una amoxicillina poiché la moxicillina possa essere accompagnata dall'acido clavulanico ok esistono di per composizione particolare però partiamo semplicemente dalla moxicillina l'unico caso in cui naturalmente la moxicillina non deve essere prescritta è nel momento in cui il paziente riferisce una allergia possibile accertata non è un problema se un paziente vi riferisce che ha avuto un'allergia alle penicilline quel paziente non dovrà avere mai una prescrizione di questo tipo e quindi a questo punto utilizzeremo antibiotici differenti fra tutti ad esempio la clindamicina o la claritromicina o la zetilomicina, quindi sostanzialmente antibiotici che tendono a ostacolare la sintesi proteica.
Però questa entra già un pochettino più nello specifico, però la moxicilina è importante ricordarsela. Quindi, utilizzare l'antibiotico come terapia specifica in odontoiatria può essere utilizzato in chirurgia, in implantologia, in endodonsia, in parodontologia, in medicina orale e in tutte le altre branche sostanzialmente. E poi quella particolare nicchia di prescrizioni che vengono fatte per la profilassi.
E vedremo poi nello specifico perché la profilassi vuol dire tante cose e nell'immaginario più comune, più frequente in odontoiatria si... Se uno pensa alla profilassi, pensa alla profilassi dell'endocardite batterica. Ma vedremo che la profilassi non è solo quello e non vuol dire sostanzialmente quello, però poi lo vedremo. Quindi gli antibiotici, farmaci specifici contro microorganismi di natura batterica. Quindi non devono essere utilizzati per lesioni virali, come ad esempio in questo caso di una GGO stomatitrapetica primaria.
Non devono essere utilizzati per un'altra gingivostomatitrapetica primaria, nonostante questo quadro clinico possa essere simile a quello di una gingivite ulceronecrotica acuta, che invece è una malattia batterica parodontale. Non devono essere prescritti per delle candidosi, anzi peggiorerebbe moltissimo il quadro, e non devono essere prescritti per condizioni di aumento di volume gengivali, nonostante possano ricordare o assomigliare ad ascessi. in presenza o meno di elementi dentali questo non è un problema odontogeno questo non è un problema odontogeno questo non è un problema odontogeno quindi valutazione, diagnostica specifica dell'area di interesse per naturalmente sempre andare a escludere cause dentoparodontali queste lesioni, queste tumefazioni che vi ho fatto vedere non beneficerebbero della terapia antibiotica, quindi non va prescritta esattamente come questo caso Però quella, abbiamo parlato fino adesso, sostanzialmente della terapia antibiotica, che, ripeto, a voi come figori di igienista dentale, interessa relativamente poco, perché voi non avete la possibilità prescrittiva. La profilassia antibiotica necessita naturalmente sempre di una valutazione prescrittiva, di una possibilità prescrittiva, però la profilassia va intesa in maniera diversa.
Perché giustamente, come ha anche ricordato Ilaria, come abbiamo detto all'inizio, attenzione ad intercettare determinate categorie di pazienti. E poi vedremo quali sono quelle categorie di pazienti e vedremo per quali categorie di pazienti eventualmente dal vostro punto di vista può essere consigliata una profilassia antibiotica. Potrebbe succedere che il paziente viene alla vostra attenzione e naturalmente voi lo fate, non immagino che lo fate, la prima valutazione deve essere una valutazione dal punto di vista anamnestico. Quando vi trovate di fronte a un paziente per la prima volta, la prima cosa da fare, prima ancora di chiedergli qual è il problema odonto-parodontale che l'ha portato alla vostra attenzione, parodontale in questo caso specifico, la valutazione deve essere anamnestica.
Voi di quel paziente dovete conoscere tutto il pregresso, dovete conoscere l'anamnesi farmacologica assunta in quel momento dal paziente e un'anamnesi farmacologica pregressa. Dovete conoscere l'anamnesi patologica remota, dovete conoscere l'anamnesi patologica prossima. dovete eventualmente ricordare e farvi portare dal paziente cartelle mediche se ha avuto interventi di rilievo, se ha avuto patologie oncologiche, parliamo dei trapiantati, eccetera, eccetera, eccetera. Quindi la valutazione dal punto di vista anamnestico è quella che prima di tutto vi mette in possibilità di agire poi con tranquillità nei confronti di quel determinato paziente. anche dal punto di vista soprattutto medico-legale perché vedremo perché alcuni pazienti potrebbero o ad alcuni pazienti viene normalmente suggerita la possibilità di effettuare profilassi antibiotica quindi però adesso andiamo e cerchiamo di andare a fare un attimino nello specifico che cos'è che cosa si intende per profilassi antibiotica perché molto spesso le persone utilizzano dei termini che non sono corretti nel loro lessico.
Quindi la profilassia antibiotica è una particolare metodica che è volta ad evitare complicanze di natura infettiva tramite la somministrazione preventiva. Adesso vedremo bene nello specifico che cosa vuol dire questo perché è un passaggio importante. Quindi noi, il medico, prescrive un farmaco in assenza di infezione.
Perché? Perché io prescrivo il farmaco in un particolare paziente, perché concettualmente voglio prevenire l'insorgenza di un'infezione ed eventualmente prevenire la diffusione di una flora batterica che può diventare a un certo punto patogena anche in altri distretti. Ricorriamo alla somministrazione di un agente antibiotico con modalità brevi, collocando temporaneamente questa prescrizione prima dell'intervento. L'antibiotico profilassi nasce in chirurgia generale, ma nasce con l'intento di prevenire l'infezione del sito chirurgico. Ok, quindi determinate.
manovre chirurgiche di chirurgia generale stiamo parlando quindi esuliamo dall'odontostomatologia viene prescritto l'antibiotico prima dell'intervento chirurgico perché l'utilizzo di quella particolare molecola in quel determinato paziente copre il paziente ossia diminuisce la carica batterica che potrebbe eventualmente arrivare o essere già presente nel sito di intervento chirurgico quindi sostanzialmente la profilassi non ha concettualmente lo scopo di sterilizzare, io non voglio sterilizzare, io voglio semplicemente diminuire la carica batterica nel sito chirurgico. Questa è la reale antibiotica profilassi che poi nell'essico comune sia diventato d'uso soprattutto in ambito tontostomatologico perché vedremo poi, parleremo soprattutto di antibiotico profilassi per l'endocardite batterica, quindi con la concezione di diminuire una carica batterica a partenza sostanzialmente interorale che potrebbe in qualche modo infettare siti a distanza. Quindi la profilassia antibiotica viene utilizzata spesso nel paziente dontoiatrico, parecchie volte viene utilizzata nel paziente dontoiatrico, proprio quando naturalmente vengono eseguite determinate procedure invasive che sono in grado di creare batteriemia, quindi che potrebbero inficiare con l'esito positivo della manovra attuata o potrebbero favorire l'insorgenza di infezioni a distanza dal punto di vista odontostomatologico.
Esistono alcune categorie di pazienti che sono sostanzialmente maggiormente a rischio di fenomeni settici batterici a partenza intraorale. Ma poi lo vedremo in uno specifico e valuteremo tutte quelle categorie di paziente perché concettualmente ho pensato questa lezione per darvi l'idea, concettualmente, che già da domani mattina voi avrete la possibilità di discernere questo paziente sì e vedremo poi quale paziente sì, mentre questo, questo, questo, questo, questo, questo, questo, questo, questo, questo, questo, questo no. Quindi già vi anticipo che alla fine, dal punto di vista prettamente operativo, voi dovrete essere... certi che solo una piccolissima percentuale di pazienti con una determinata categoria, con determinate caratteristiche, abbiano effettuato profilassi antibiotica. Anche perché poi in odontostomatologia spesso abbiamo studiato la profilassi soprattutto per interventi chirurgici.
Chirurgia implantare, chirurgia orale maggiore, chirurgia orale minore, interventi di aumento di seno mascellare, eccetera, eccetera, eccetera, che sono comunque manovre che esulano da quella che è la vostra attività, però non differiscono molto da quelle che poi saranno le conclusioni fatte da me. Però le conclusioni che vedrete alla fine sono conclusioni per voi, quindi sono valutazioni che io ho estrapolato dalla letteratura su pazienti che effettuano quello che voi... giornalmente effettuate, quindi sedute di scaling, root planning, eccetera, eccetera, eccetera.
Quindi sostanzialmente sedute di igiene orale professionale, perché voi non effettuate interventi chirurgici. Quindi ci siamo concentrati su quelle particolari manovre, perché poi è diversa per esempio la profilassia antibiotica che potrei consigliare agli implantologi, la profilassia antibiotica che potrebbe essere consigliata dopo gli interventi di chirurgia orale, ad esempio per l'estrazione di ottavi inclusi. Comunque poi lo vedremo nello specifico.
Le principali categorie di pazienti a rischio sono pazienti a rischio di endocatita infettiva, i pazienti sottoposti ad innesto di protesi ortopediche articolari, pazienti diabetici, gli immunocompromessi e i pazienti in trattamento oncologico attivo. E poi faremo anche una breve disamina. sul paziente in terapia con farmaci antiriassorbitivi, sostanzialmente per intenderci i farmaci che sono in grado di provocare osteonecrosi delle ossa mascellari.
Quindi, partiamo già da un presupposto, ok? Se alcuni nostri pazienti devono fare profilassi, devono essere pazienti con determinate categorie, con determinate caratteristiche, scusate. Concettualmente il paziente sano non ha mai bisogno di effettuare profilassi antibiotica. Stiamo parlando degli interventi che voi dovete fare, che voi proponete, che voi effettuate, eseguite regolarmente tutti i giorni. Fra tutti, quando uno vi dice immediatamente profilassi in odontostomatologia, la prima cosa che normalmente viene in mente per le reminiscenze del corso di laurea, per quelle che sono le normali attività negli studi odontoiatrici, la profilassi maggiormente prescritta è quella per l'endocardite batterica.
Quindi l'endocardite batterica, l'endocardite infettiva, è un'infezione microbica per batteri che si affacciano sul torrente ematico, che possono interessare naturalmente strutture cardiovascolari. Ed è ancora una malattia estremamente grave, che si parte sostanzialmente dal concetto che esistono dei batteri all'interno del cavorale, benissimo, esistono, lo sappiamo tutti, esistono all'incirca... 800.000 specie microbiche differenti, che vuol dire sostanzialmente batteri e funghi all'interno del cavorale. Esiste la possibilità che durante determinate manovre questi batteri entrino nel torrente ematico e da lì naturalmente possano diffondersi in altre zone. Alcuni pazienti ricevendo questa batteriemia a livello del torrente ematico hanno più possibilità e rischio di sviluppare infezioni a livello dei tessuti cardiaci, quindi sostanzialmente di sviluppare l'endocardite batterica.
Però esistono già un po' di controverse. È stato dimostrato che anche il solo masticare può provocare batterie mie. Il rischio anafilattico di una terapia antibiotica esiste ed è comunque alto.
Altre dosi di antibiotici non sempre danno protezione. Qual è l'igenorare dei nostri pazienti? Anche lo spazzolamento provoca batterie mie. Mancano naturalmente degli studi randomizzati e controllati, molti dei pazienti a rischio non vengono correttamente individuati e molti che non sono a rischio vengono in maniera sbagliata individuati come possibili target per la profilassi dell'endocardite batterica ed esistono naturalmente molti batteri che sono attualmente antibiotico resistenti. Quindi si parla sostanzialmente di profilassi dell'endocardite batterica.
in maniera sostanziale dalla fine degli anni 60 negli anni 70 ma poi in maniera veramente scientifica dagli anni 90-97 con le linee guida più aggiornate dell'Accademia Americana di Odontostomatologia che poi sono cambiate nel 2007 sono cambiate nel 2015 sono cambiate nel 2017 quindi fortunatamente le conoscenze scientifiche migliorano e da subito appunto il Il grosso dubbio che c'è sempre stato, ok va bene, prendiamo ad esempio la seduta di generale professionale, sicuramente crea una batteriemia in determinati pazienti, ma anche un'iniezione intraligamentosa, lo stesso spazzolamento, il polishing, l'esaminazione dentale, il masticare, provocano batteriemie in percentuali differenti. Esiste un lavoro recentissimo del 2023 dove si sono fatte delle valutazioni proprio nello specifico per valutare quali terapie orali potessero in qualche modo provocare batteriemia e badiamo bene non necessariamente il provocare una batteriemia vuol dire provocare poi una problematica sistemica generalizzata d'accordo perché la batteriemia ok ma il nostro organismo è in grado di controbattere questa batteriemia esistono però particolari categorie di pazienti sostanzialmente definiti pazienti a rischio che possono essere più propensi a sviluppare problematiche in seguito alla batteriemia Le valutazioni che sono state fatte sono state sullo spazzolamento dentale, sulle estrazioni, sulla chirurgia orale, sullo scanning e root planning, le manovre di genere orale professionale e altre manovre. Vedete come per esempio lo spazzolamento abbiamo un range tra l'8% e il 26% di possibilità di sviluppo di batterie mia, mentre le estrazioni arriva fino al 60%.
Per lo scaling e root planing dal 40% al 35%, quindi percentuali decisamente molto alte. Oppure le manovre di igiene orale domiciliare 27-28%. Quindi esistono sicuramente le estrazioni chirurgiche, sono la procedura dontoiatrica che è maggiormente in grado di creare batterie mia.
Però quello che voi fate tutti i giorni non ci arriva molto distante, un 40% in base a un 60%. 100. Però, ed è sempre stato quel grosso dubbio su cui molti autori hanno sempre cercato di porre l'attenzione, ok, noi prescriviamo un antibiotico per determinate manovre, ma sappiamo benissimo che quel paziente nei momenti in cui a casa spazzola i denti, mastica un ciclo, mastica una gomma da masticare, provoca comunque una batteriemia. Questo è vero, è assolutamente vero, però ad oggi concettualmente nonostante non esista una reale e profonda evidenza scientifica sul fatto che sia giusto o meno prescrivere una terapia antibiotica.
Voi pensate che in Inghilterra a un certo punto c'era stata una decina di anni fa, c'era stata... una grossa corrente di pensiero che aveva detto che basta, visto che esistono comunque manovre diverse da quelle specifiche dentali che possono creare batterie mie, smettiamo di prescrivere l'antibiotico con tutte le problematiche legate. Poi, e quindi per un tot di anni, gli odontoiatri in Inghilterra hanno smesso di prescrivere terapia profilattica per l'endocardite batterica. Però si è visto che c'è stato un picco di nuovi casi, quindi loro sono... ritornati leggermente indietro quindi è vero che esistono altre manovre che sono in grado di provocare batterie mia però ad oggi comunque quattro differenti linee guida sostanzialmente quella europea quella americana quella inglese e quella giapponese tutte sono assolutamente concordi nel dire che ad oggi il beneficio di prescrivere una profilassi antibiotica per l'endocardite batterica supera il rischio dell'antibiotico resistenza, supera il rischio di quelle che potrebbero essere le reali conseguenze.
Però vedremo in determinate e specifiche categorie di pazienti. Quindi per alcuni vostri pazienti è obbligatoria la profilassi antibiotica, vedremo dopo in che modo dovrebbe essere fatta, per le manovre che voi normalmente fate. Quindi scaling e root planning.
Quindi voi non potete, dal punto di vista medico-legale e comportamentale, lavorare su un paziente, e vi dirò poi comunque sono una piccola cerchia di pazienti, su quei pazienti, e vi dirò nome e cognome di due o tre condizioni, su quelle condizioni non c'è possibilità di fare diversamente. Quindi non è pensabile ad oggi, 2023, lavorare su determinate categorie di pazienti senza aver effettuato profilassi per l'endocardite batterica. E questo è fondamentale.
Allora, in Italia le linee guida che ad oggi adottiamo sono quelle del 2015 della Società Europea di Cardiologia. Quindi, che sono molto simili a quelle americane, vedremo. E le ultime americane sono del 2017. E cambia sostanzialmente solo per una cosa.
ossia per il farmaco da prescrivere eventualmente nei pazienti allergici alla penicillina. Però sono sostanzialmente identiche. Naturalmente esistono delle procedure che sono considerate più ad alto rischio e le procedure considerate più ad alto rischio sono quelle che richiedono la manipolazione dei tessuti gengivali, naturalmente incluse l'estrazione e lo scaling.
O? la manipolazione dei tessuti periapicali o manovre che comportano la perforazione della mucosa orale. Quindi voi fate regolarmente tutti i giorni della vostra vita professionale scaling e root planning per quei pazienti, per determinate categorie di pazienti che andremo a vedere, la profilassi è obbligatoria.
Non sono considerate procedure ad alto rischio l'anestesia locale. Il trattamento di carie superficiali, la rimozione delle suture, eventuali radiogrammi intraorali, oppure l'esfoliazione dei denti decidui, i traumi alle labbra e delle mucose orali. Quindi sostanzialmente concentriamoci sullo scanning e al root planning.
Quali sono le condizioni a rischio? Come vi dicevo, voi dovete saper individuare i pazienti che necessitano di profilassia antibiotica per l'endocardite batterica, perché non tutti i pazienti necessitano. Naturalmente parliamo di pazienti che hanno delle problematiche cardiovascolari, soprattutto le problematiche cardiache, però sono determinate e poche problematiche cardiache. Quindi, per esempio, un paziente che ha avuto un infarto non necessita di profilassi per l'endocardio di batterica.
Un paziente che ha messo un pacemaker non necessita di profilassi per l'endocardio di batterica. Ad oggi, le linee guida che... tendiamo a seguire in Italia, evidenziano tre uniche categorie di pazienti.
I pazienti con qualsiasi tipo di protesi valvorale, compreso quindi protesi valvolari meccaniche, protesi valvolari biologiche, oppure la valvola transcatetere. Quindi un paziente che riporta in anamnesi di essere stato operato per la sostituzione di una protesi valvolare, quel paziente necessita di profilassi. Seconda categoria di pazienti, pazienti che abbiano già manifestato precedenti episodi di endocardite infettiva.
quindi un paziente che in anamnesi ti dice che nel 2006 ha avuto un fenomeno di endocardite batterica, quel paziente necessita di profilassi. Il terzo gruppo sono pazienti decisamente molto più particolari, con particolari cardiopatie congenite che difficilmente, a mio avviso, possono arrivare all'attenzione di professionisti in studi privati, ambulatoriali, però concettualmente lo sappiamo. E per questo sono sostanzialmente pazienti con qualsiasi tipo di cardiopatia cianogena o qualsiasi tipo di cardiopatia cianogena congenita corretta chirurgicamente con materiale protesico e device almeno nei primi sei mesi.
Però ripeto, questo terzo gruppo di pazienti è un po' più raro. Quello che secondo me più frequentemente può arrivare alla vostra attenzione sono i pazienti con protesi valvolare e pregressa endocardite batterica. Quindi non tutti i pazienti che hanno malattia cardiologica, il paziente che arriva dicendo sono un cardiopatico, ok cerchiamo di ragionare che tipo di cardiopatia hai, ho avuto un infarto, ho avuto un stent, ho messo due bypass, un pacemaker eccetera eccetera eccetera, quelli particolari tipo di pazienti non necessitano di profilassi.
è una manovra chirurgica sempre più frequentemente prescritta che è la TAVI, un paziente vi potrebbe dire di aver fatto una TAVI. Sostanzialmente la TAVI è un intervento di chirurgia cardiaca mini-invasiva per cui si fa un impianto valvolare attraverso un catetere che viene posizionato a livello di strutture vascolari che permette di raggiungere la valvola danneggiata e correggerla non con un intervento sostanzialmente a cuore aperto. Il paziente che ha avuto una TAVI necessita di profilassi per l'endocardite, perché concettualmente è un problema poi del materiale che è stato impiantato per sostituire la valvola danneggiata.
In questo caso la TAVI viene fatta per la valvola aortica danneggiata. In che modo viene fatta la profilassi? La profilassi deve essere fatta in un unico modo.
Non iniziando tre giorni prima dell'intervento, la mattina, la sera prima dell'intervento, no. La profilassi si fa in un unico modo, ossia utilizzando una dose specifica di amoxicillina, in questo caso, 30-60 minuti prima del vostro intervento. Ok, quindi il paziente che arriva da voi alle 3 di pomeriggio, se doveva fare profilassi antibiotica, deve aver assunto 2 grammi. di amoxicillina all'incirca alle A quel punto voi potete iniziare, d'accordo?
Quindi 30-60 minuti prima di iniziare la manovra che andate a fare. I pazienti allergici alle penicilline, per le linee guida europee, si utilizza la clindamicina. Quindi come dovrebbe comportarsi l'igienista dentale nei confronti di un paziente... a rischio di endocardite batterica va concettualmente iniziando a individuare il paziente realmente necessitante della terapia quindi no pacemaker, no bypass sì la protesi valvolare, sì la correzione di difetti congeniti, quindi andate a vedere bene quelle, le linee guida l'articolo del 2015 dell'Associazione Europea di Cardiologia è tranquillamente scaricabile sul sito dell'Associazione Europea di Cardiologia se volete sul sito dell'American e Dental Association, c'è l'ultimo paper, loro hanno rivisto, gli americani avevano fatto le prime linee guida nel 97, poi le avevano riviste nel 2007, poi le avevano riviste nel 2011 e poi le hanno di nuovo riviste nel 2017. Quindi le ultimissime sono quelle del 2017, che sono praticamente identiche alle europee, quindi pazienti con... protesi cardiaca valvolare o materiale cardiaco valvolare, pazienti con precedente o ricorrente fenomeno di endocardite batterica e pazienti con difetti cianogeni.
L'unica cosa differente che vi dicevo è che al posto della clindamicina che non viene utilizzata negli Stati Uniti, loro utilizzano la claritromicina e o la zitromicina come metodologia. seconda linea di scelta del farmaco per il paziente allergico alle penicilline. Quindi sostanzialmente in Italia tendiamo a utilizzare maggiormente la clindamicina, ma loro utilizzano la zitromicina o la claritromicina.
Sinceramente è più semplice utilizzare la claritromicina, perché in Italia la clindamicina è in formulazione di 150 mg. Quindi per arrivare al dosaggio di 600 mg il paziente dovrebbe prendere 4 compresse da 30 a 60 minuti prima dell'intervento. Mentre la claritromicina o la zitromicina ci sono le compresse da 500 mg, quindi come posologia potrebbe bastare tranquillamente una compressa 30 minuti prima.
E a livello nazionale secondo voi come sono le conoscenze percepite della figura sanitaria del diginista dentale? Ci abbiamo pensato, il professor Carbone, con cui collaboro da tantissimi anni, che ritengo uno dei miei maestri, ha deciso a un certo punto di prendere una tesista. del corso di laurea di igiene di Torino e fargli fare, con l'aiuto di altre persone naturalmente, un questionario che è stato poi mandato in giro per l'Italia, ci sono state più di 300 risposte, su cui abbiamo voluto valutare le conoscenze specifiche degli igienisti dentali sul territorio italiano limitatamente alla specificità di quella che è la profilassia antibiotica per la prevenzione dell'endocardite batterica.
L'articolo è uscito da poco, da qualche mese mi pare, sì da qualche mese, lo potete trovare su internet, ma adesso vi farò vedere. Il questionario che veniva fatto era un questionario su Google Form, di cui la parte principale era semplicemente delle caratteristiche, tipologia del rispondente, l'età, da quanto tempo si era laureato, dove si era laureato. E poi c'erano un tot di domande specifiche, una domanda 5, 6, 7, 8, 9, 10, dove sostanzialmente si chiedevano alcune cose, tipo la domanda 5 era quali sono le condizioni a rischio per l'endocardite batterica, lo scaling è una procedura a rischio per l'endocardite batterica, la manipolazione dei tessuti gingivali è a rischio per l'endocardite batterica, qual è la dose raccomandata per la profilassi, se i pazienti con cardiopatia ischemica necessitano di procedura.
profilassi, se il paziente con aritmia ipocinetica portatore di pacemaker necessita di profilassi se il paziente che soffre di fibrillazione atriale necessita di profilassi quindi abbiamo fatto un po' di domande giusto per testare le conoscenze e le conoscenze erano abbastanza buone per le domande più generali quelle più semplici tra virgolette quando si entrava nello specifico tipo domanda 10, 11 o 12 quindi di quelle condizioni cardiologiche ... che sono già difficili di per sé da ricordare, ma non sono da profilassi batterica, allora lì la percentuale di risposte sbagliate è decisamente più alta. Quindi le risposte che sono state maggiormente sbagliate, vabbè, quella sulla tipologia, qual è la dose raccomandata, quella ci poteva anche stare perché appunto non è di vostra competenza.
Mentre per le... per la domanda 10, 11, 12 erano proprio specifiche su quale tipologia di pazienti dovrebbe giustamente avere la profilassi, dovrebbe farla profilassi. Quindi vedete che la percentuale di domande sbagliate per la 9, la 10, la 11 e la 12 aumentava in maniera sostanziale. Quindi concettualmente le nostre conclusioni sono semplicemente state non esistono nel mondo altri studi simili, quindi solo un altro studio.
americano aveva valutato le conoscenze però sia di odontoiatri che di genisti, quindi non sappiamo realmente quale sia la percezione del problema da parte della vostra categoria professionale. Certo è che probabilmente sono valutazioni di tipo medico clinico di cui poco si parla, in maniera sbagliata, molto spesso ci concentriamo su... corsi super performanti su come fare quello, come fare quell'altro, giustissimo, quella è la nostra attività, quindi dobbiamo sapere come muovere le mani, dobbiamo sapere che tipo di strumenti utilizzare, ma molto spesso ci dimentichiamo che lavoriamo su pazienti e molto spesso ci manca o quantomeno abbiamo lacuni importanti sulla valutazione sistemica di quel paziente, quindi La profilassi per l'endocardite batterica, sì, obbligatoria in determinate condizioni di pazienti. Punto. La mia presentazione potrebbe finire qua.
Nel senso che tutte le altre cose di cui andremo adesso a parlare non necessitano di profilassi. Quindi qualcuno sarà già mai pensando, oh davvero, ma il paziente oncologico, ma il paziente diabetico, ma il paziente... Lo vedremo, adesso ve lo faccio vedere.
Sarà molto semplice perché sarà poi l'ultima diapositiva quella che vi darà il maggior input. Quindi concettualmente anticipo già quelle che sono le conclusioni. Dal vostro punto di vista, l'unica categoria...
di pazienti che necessita di profilassi prima di una vostra manovra terapeutica è quella del soggetto con patologia cardiocardiaca conclamata specifica, quindi protesi valvolare pregressi infezione batterica, con una determinata posologia. Il paziente immunocompromesso, definire il paziente immunocompromesso è molto complicato. Può essere un immunocompromesso per malattia immunologica, può essere un immunocompromesso farmacologico, quindi è difficile, è concettualmente un soggetto affetto da deficit del sistema immunitario. Però questo vuol dire tantissime cose, ci sono libri e libri sul soggetto immunocompromesso e quindi noi cercherò di darvi due o tre dati sostanzialmente utili.
anche perché non è così semplice identificare un paziente immunocompromesso quindi senza entrare troppo nello specifico vi farò vedere il dato che è fondamentale dal mio punto di vista un qualsiasi operatore della salute orale di un paziente non può esimersi dal saper leggere un esame ematochimico che magari il paziente porta all'attenzione del clinico anche perché sappiamo che in odontostomatologia concettualmente non esistono molte condizioni che possono porre il paziente a un rischio ... Ne esistono due sostanzialmente, una condizione per cui il paziente può essere posto in un rischio infettivo maggiore, e lo vedremo poi con quale valutazione ematochimica questa può essere intercettata, o un paziente che può essere messo a rischio di sanguinamento. E lì è più semplice perché ve lo ricordate tutti quanti, sono le piastrine. Un qualsiasi emoconoco o un formula che può essere fatto nella farmacia sotto lo studio, un paziente che ha meno di 80.000 pastrine, 70.000 pastrine, 65.000 pastrine, è un soggetto che necessita di ulteriori valutazioni prima di effettuare manovre terapeutiche cruenti.
Ma questo probabilmente lo sapete tutti. Se io adesso dovessi fare la domanda a voi, probabilmente nessuno sa qual è l'unico esame specifico che può essere utile per valutare un soggetto immunocompromesso. Ve lo dico io.
E' sostanzialmente la valutazione dei neutrofili. Quindi nell'emocromo con formula, quindi nella formula leucocitaria, Vengono descritti i neutrofili, linfociti, monociti, osinofili e basofili. I neutrofili sono quelli più importanti per stabilire eventualmente un rischio infettivo in un soggetto immunocompromesso.
E i neutrofili hanno un range di presenza nell'emocromo che va dalle 2000 alle 8000 coppie su millimetro cubo. Questo è un range. Il... paziente che per qualsiasi motivo ha una conta dei neutrofili più bassa di 1000 è un paziente che necessita di profilassi antibiotica.
Perché? Perché un intervento cruento a livello di tessuti orali e di nuovo il vostro intervento di scaling e root planning è comunque considerato un intervento cruento perché in grado di provocare batteriemia, quell'intervento può mettere il paziente a un rischio infettivo. Quindi se un paziente vi dice che è immunocompromesso vi porta magari la cartella clinica tutto quello che volete, voi chiedetegli semplicemente che vi porti o abbia fatto prima della vostra seduta un emocromo con formula che valuti la percentuale di neutrofili la conta dei neutrofili meglio.
Quindi se stiamo sotto alle mille coppie su millimetro cubico, quindi meno di mille il paziente è a rischio. Qual è la possibilità che voi vediate un paziente con meno di mille coppie? di neutrofili su millimetro cubo veramente molto molto molto molto bassa perché sono pazienti che hanno problematiche sistemiche diverse non so quanti di voi eventualmente lavorano anche in ambito ospedaliero lì è forse un po più semplice ma dal punto di vista ambulatoriale vedere un paziente con un concopio di neutrofili più bassa del 1000 può essere abbastanza difficile quindi non è così raro non è così frequente Quindi il controllo ematochimico in un paziente immunodepresso, se la conta dei neutrofili è sopra le 1000 unità, meglio ancora sopra le 1500 unità, non è necessario profilassi antibiotica. Altro dato fondamentale, esistono delle linee guida fatte dal Ministero della Salute in cui si fanno valutazioni sullo stato di salute orale, soprattutto nei pazienti in età evolutiva.
E quindi, qua si dice chiaramente nel soggetto pediatrico con meno di 1500 coppie su millimetro cubo, concettualmente non dovrebbe mai essere trattato, però anche lì nel paziente pediatrico con meno di 1500 coppie su millimetro cubo, è molto difficile che venga alla vostra attenzione. nel vostro studio professionale o nello studio dove lavorate. Sono pazienti pediatrici che hanno problematiche sistemiche decisamente molto di rilievo.
Comunque è bene saperlo. Un'altra categoria di pazienti che può essere a rischio infettivo perché immunodepressa sono i trapiantati. Esistono dati sugli outcome a livello dentale sui trapiantati per eventuali terapie profilattiche? Pochissimi, veramente pochi.
C'è questo articolo del 2018 sui trapianti renali in cui si dice chiaramente che la profilassi antibiotica in un paziente trapiantato renale non ha nessun tipo di razionale prima delle estrazioni, perché poi concettualmente ci sono pochissimi, praticamente non ce ne sono studi che abbiano mai valutato la necessità di fare profilassi nella terapia specifica parodontale causale. Sicuramente se vi doveste capitare dovesse capitare di vedere un paziente trapiantato nei primi sei mesi è meglio non fare nulla perché il rischio infettivo decisamente più alto ed in nuovo torniamo un attimino indietro qual è la possibilità che nel vostro studio professionale possa venire un paziente trapiantato nei primi sei mesi molto molto molto bassa però concettualmente nei primi sei mesi se dovesse essere necessario effettuare uno scaling o root planning e qui potremmo di nuovo stare a parlare per dei giorni è veramente necessario fare uno scaling o root planning in un paziente nei primi sei mesi del trapianto il paziente avrebbe già dovuto essere intercettato prima del trapianto ok? però comunque se dovesse essere necessario potrebbe essere utile effettuare terapia profilattica poi naturalmente ragazzi di tutto quello che abbiamo parlato partete sempre dal presupposto che comunque voi Fate delle considerazioni col vostro paziente, voi gli dite che alla luce delle evidenze questo si può fare, questo non si può fare, poi il paziente ha comunque un curante, quindi nel momento in cui voi avete un dubbio rimandatelo al curante, eventualmente facendo una lettera di richiesta dicendo che il paziente dovrà essere sottoposto a una seduta di generale professionale, è necessario fare una terapia antibiotica, sì o no forse, oppure il paziente arriverà comunque da voi e questo potrà succedere molto ma voi non vi mettete per attraverso. Perché se il paziente arriva alla vostra attenzione con una prescrizione per effettuare profilassi dal suo curante, va bene, non vi mettete di mezzo.
Quindi il paziente dice, no, no, no, ma il mio cardiologo vuole che io la profilassi la faccia. Voi potete eventualmente spiegare che quelle sono linee guida magari vecchie, perché poi il problema è che i cardiologi utilizzano linee guida molto vecchie, però non vi mettete per traverso, non è un vostro problema, d'accordo? Quindi...
L'evidenza che supporti la profilassi nel paziente con trapianto solido d'organo è veramente molto molto limitata. A mio avviso, e io di pazienti trapiantati ne vedo veramente tanti, non è assolutamente necessario doverla fare, a meno che non ci siano valutazioni specifiche del curante. Ma un soggetto, passati sei mesi, poi tende a stabilizzarsi naturalmente perché i valori nel trapiantato, i valori nell'immunodepresso con terapia farmacologica. tendono poi a normalizzarsi, d'accordo?
Quindi il paziente poi torna ad essere, diciamo, immunocompetente, se si può dire. Quindi concettualmente la profilassia antibiotica per il trapiantato d'organo non è necessaria, possiamo disquisire nei primi sei mesi dal trapianto. Il trapiantato cardiaco è esattamente la stessa cosa, eh? Il trapiantato cardiaco che poi ha sviluppato un vizio valvolare o un problema valvolare che è stato eventualmente riparato, Quello è a rischio ma perché ha sviluppato un vizio valvolare poi trattato e riparato. Ma semplicemente il trapiantato cardiaco non necessita di profilassi antibiotica.
A meno che il curante non decida di farla comunque. nel paziente con problematiche immunologiche per cateteri centrali, pazienti oncologici, anche qua normalmente nei pazienti con conta dei neutrofili maggiore di 1000 su millimetro cubo non è necessario effettuare terapia antibiotica. Il paziente oncologico non ha particolari problematiche associate, sul sito dell'American Dental Association c'è una bella parte.
abbastanza dettagliata su tutte quelle che sono le valutazioni specifiche del timo dontoiatrico nei confronti della profilassie. Potete andare sul sito ed eventualmente scaricarvele, leggerle, è un sito decisamente molto molto ben fatto, gli americani con tutti i limiti che hanno, comunque alcune cose le sanno fare abbastanza bene. Altro paziente che a volte potrebbe, si è sentito dire magari necessitante di terapia profilattica antibiotica per le manovre odontoiatiche è il paziente asplenico quindi il paziente che per un motivo o traumatico o oncologico o di altra natura è stato sottoposto alla rimozione della milza quindi un paziente che non ha la milza è un paziente più a rischio di malattia infettiva microbica ok quindi è un paziente che potrebbe essere maggiormente a rischio di sviluppare condizioni sistemiche settiche durante dopo manovre odontoiatriche Esistono dati a riguardo? Esistono sostanzialmente due studi, mezze revisioni alcune, in cui si specifica che la profilassi dovrebbe essere fatta per i soggetti giovani, i bambini, e nei primi tre anni dopo la splenectomia.
Quindi come condizione assoluta la profilassi antibiotica dovrebbe essere fatta, ma spesso questi pazienti fanno profilassi antibiotica tutti i giorni. della loro vita, quindi nei bambini, nei primi anni di vita, nei soggetti asplenici adulti non è indicata la profilassi ed esiste un nuovo articolo dello scorso anno, nel 2022, in cui si dice chiaramente che la profilassi antibiotica per il soggetto adulto asplenico non deve essere rutinariamente prescritta. Altro grosso capitolo, il paziente portatore di protesi ortopediche.
E qui gli americani sono 15 anni che si combattono tra ortopedici e dentisti. Dentisti e ortopedici, uno dice di sì, l'altro dice di no, uno dice di no, l'altro dice di sì. A un certo punto sono arrivati alla quadra che non è necessaria profilassi antibiotica. Perché cosa?
Per un paziente che ha avuto una protesi d'anca, una protesi al ginocchio, una protesi alla spalla, una protesi al gomito, un qualsiasi tipo di protesi ortopedica. Gli ortopedici erano convinti e... sostenevano che le manovre odontoiatriche potessero provocare batteriemia che andasse a infettare la protesi, questo non è mai stato dimostrato. Prima veniva prescritta la profilassi esattamente come per la profilassi endocardite batterica, ad oggi non viene più prescritta.
Le linee guida americane sono quelle di non prescrivere profilassi antibiotica nel paziente portatore di protesi ortopedica, quindi no. assolutamente altro grosso dubbio alto grosso dilemma il paziente diabetico di nuovo paziente diabetico è un termine abbastanza generico è un diabetico compensato è un diabetico non compensato concettualmente anche in questo caso dovremmo essere in grado di leggere gli ultimi ematochimici che il paziente ha portato alla nostra attenzione valutando che cosa? Semplicemente, sostanzialmente, l'emoglobina glicata, che dovrebbe essere al di sotto dei 6.5%, oppure una glicemia basale al di sotto dei 120-130%. Ok?
In quel caso si parla di diabete compensato. È necessario prescrivere una profilatti antibiotica per il paziente diabetico? Ad oggi, no. Se è un diabetico compensato.
Ma un diabetico scompensato? viene a fare l'igiene. Difficile, perché un diabetico scompensato ha problemi seri di salute.
Quindi, concettualmente, di nuovo, valutiamo lo specifico al paziente, parliamo eventualmente col diabetologo, parliamo eventualmente col medico di base, ma la valutazione è più specifica. Se il diabete è compensato, il paziente non è a maggior rischio infettivo. Quindi, concettualmente, non c'è evidenza scientifica che dimostri la... efficacia della profilassi antibiotica soprattutto se ci sono delle valutazioni di moglubina glicata e di glucosio abbastanza recenti quindi no neanche per il paziente diabetico I pazienti con farmaci antirassorbitivi?
No, assolutamente no. Può essere discutibile il fatto della profilassi, l'abbiamo dimostrato qualche anno fa, abbiamo fatto una prima revisione sistematica sull'utilizzo dell'antibiotico, poi lì è molto più difficile, per prevenire l'insorgenza di malattia osteonecrotica dopo le estrazioni dentali. Ad oggi, nonostante quasi tutti i centri la prescrivano e la applichino, Non esiste evidenza scientifica che possa dimostrare che la profilassi antibiotica serve a ridurre il rischio di osteonecrosi.
Quindi, nello specifico, per voi non c'è nessun tipo di problema. Pazienti che fanno uso di farmaci antirassorbitivi per os, endovena, intramuscolo, non necessitano di profilassi antibiotica prima di effettuare manovre di scaling e root planning. Il paziente radiotrattato, stessa identica cosa. Non esistono...
Studi che possano in qualche modo definirlo maggiormente a rischio, ok? Quindi, che cosa portate domani mattina al lavoro? Sostanzialmente una cosa, che tutto quello di cui spesso si sente parlare, tutto quello di cui molte persone si riempiono la bocca, spesso è su base completamente anedotica.
Cioè io dico che, io penso che, ok? Tu dici che, io penso che. Io, concettualmente, vi ho riportato non delle mie convinzioni personali. Possono anche essere le mie convinzioni personali, perché io personalmente credo molto nella letteratura. Poi, naturalmente, la letteratura bisogna saperla leggere, non è, tra virgolette, tutto oro quello che luccica, non necessariamente quello che non è descritto in letteratura.
Non deve essere fatto, è molto più complesso il discorso. Però concettualmente cerchiamo di, soprattutto su determinate cose, come quella che è la prescrizione di particolari presidi, cerchiamo di essere sopportati maggiormente da evidenze scientifiche, linee guida. Quindi ad oggi, concettualmente, ma proprio per che cosa?
Per cercare di diminuire una serie di problematiche che, negli ultimi vent'anni sta aumentando in maniera esponenziale e probabilmente nei prossimi vent'anni sarà sempre peggio che quello dell'antibiotico resistenza è un problema europeo è un problema italiano è un problema globale ed è un problema sostanzialmente creato principalmente dalla classe medica per la non capacità corretta prescrittiva quindi per voi concettualmente perché poi è anche diverso fare questo tipo di lezione a uno dontoiatra e Effettua anche diverse manovre chirurgiche dove lì nello specifico la profilassi viene principalmente intesa come faccio profilassi per evitare che il sito del mio impianto si infetti, faccio profilassi per evitare che il sito postestrativo di quell'ottavo inferiore si infetti. Per la figura dell'igienista dentale la profilassi è un diminuisco quanto più possibile la carica batterica. in quel determinato momento perché io creo batteriemia, batteriemia che se propagatasi a livello sistemico in determinate categorie di pazienti può creare problematiche importanti.
Ma ad oggi, quindi concettualmente per l'unica categoria di pazienti che necessitano di profilassi per l'endocardio-batterica sono i pazienti cardiopatici, alcune categorie di pazienti cardiopatici. la profilassi dell'endocardite batterica. Non è necessaria la profilassi per la prevenzione dell'infezione delle protesi articolari.
Non è necessaria la profilassi nel paziente immunocompromesso con una conta di neftrofili sopra le 1000 unità per millimetro cubo. Non è necessaria la profilassi nel paziente diabetico compensato. Non è necessaria la profilassi nel paziente in terapia con farmaci antirassorbitivi. Non è necessaria la profilassi nel paziente trapiantato, quantomeno dopo.
sei mesi dal trapianto, non è necessaria la profilassi nel paziente adulto asplenico, non è necessaria la profilassi nel paziente adulto radiotrattato, naturalmente radiotrattato di stretto capocollo, è esattamente quello che maggiormente ci interessa a noi, anche perché questa è la parte fondamentale, quello che voi dovreste mettervi in saccoccia e portare da domani mattina nelle vostre attività pratiche. Questo è preso dal sito dell'American Dental Association. La valutazione di massima dovrebbe essere proprio quella dell'igienista dentale.
Ascolta. La batteriemia esiste. Se io ti faccio una salute di igiene, la batteriemia c'è, è logico. Ma se tu hai un indice di plaque, un indice di sanguinamento che sta di sotto del 10%, il 20%, se hai una carica microbica bassa, la possibilità dello sviluppo di una batteriemia è bassa.
Quindi partiamo dal presupposto che se vogliamo prevenire problematiche sistemiche, la salute del cavo orale dovrebbe essere una salute ottimale. Perché? Perché il paziente che non si spazzola, che ha un quadro di geno orale pessima, ha una possibilità altrettanto elevata di sviluppare batteriemia, ma quando si spazzola i denti, quando mangia, quando parla, quando morde una gomma da masticare.
Quindi la valutazione specifica della vostra figura professionale è quella proprio di sensibilizzare il paziente non tanto a una terapia antibiotica profilattica, ma quanto a una terapia profilattica di mantenimento di un corretto quadro di geno orale. Perché quello fa veramente la differenza. Quindi per l'igienista dentale la via più efficace di prevenire l'endocardite batterica non è tanto quella di dire al paziente, guarda tu dovresti fare profilassi antibiotica, ma è nel mantenere in maniera corretta la loro igiene orale, riducendo il biofilm della placqua, riducendo l'infiammazione e quindi stimolando il paziente ad avere un miglior controllo. di plaque.
Controllare l'infiammazione orale è la migliore strategia per prevenire l'infezione, prevenire l'endocardite infettiva. Più che la prescrizione antibiotica. Questo ragazzi dovete veramente scolpirvi a caratteri cubitali.
E' questo che dovete prendere dalla lezione di oggi. Quindi voi dovete conoscere queste valutazioni. Cioè non è tanto il paziente.
Il paziente ha delle problematiche. Quelle problematiche vanno conosciute. Ma ...
Il presupposto è quello di cercare di portare tutti i nostri pazienti immunodepressi, immunocompetenti, tutti, verso un corretto mantenimento dello stato di salute orale. E' questo che previene batterie mie, è questo che previene foci dentali che in qualche modo possono essere poi responsabili di altre patologie sistemiche associate. Quindi è su questo che vi dovete realmente impuntare.
Un paziente cardiopatico necessita di un controllo di placca ottimale. Perché quel controllo di placca, se non è ottimale, rischio di sviluppare condizioni di setticemia che sono più alte rispetto a quello che è semplicemente quel momento in cui faccio quella manovra per cui prescrivo quel po' di antibiotico. Perché il razionale non è quello. È come se a un dentisti gli dovessi dire Caro collega, hai un ascesso endodontico. La terapia non è l'antibiotico.
La terapia è il drenaggio. Devi togliere il dente, devi curare il dente, fai quello che vuoi, ma non prescrivere l'antibiotico. Perché l'antibioticoterapia non è la terapia specifica, ad esempio, per l'ascesso dentale. Uno pensa all'ascesso dentale, devo prendere l'antibiotico. No, non funziona così.
È il drenaggio. Vi capita a un paziente con un ascesso parodontale? Fatelo drenare, fatelo un correttaggio. Prescrivetevi il colluttore con la crexodina, l'ascesso gengivale. Evolve nel giro di due o tre giorni, passa.
Senza necessità di terapia antibiotica. E' quello su cui dobbiamo lavorare. Dobbiamo lavorare sulla giusta prescrizione, perché la giusta prescrizione è l'unica arma efficace che abbiamo per fronteggiare una problematica sistemica generale che veramente nei prossimi anni per i figli, per i nostri figli, per i figli dei nostri figli, sarà forse il problema medico più importante a livello delle nostre latitudini. Io direi che sono stato abbastanza nei tempi vi ringrazio e adesso se ci sono domande sono disponibile e pronto qua interrompo condivisione perfettamente nei tempi allora ho visto qualche domanda eh che di pure vai vado in ordine ne avevo vista una sulla profilassi per lo stent coronarico e abbiamo già risposto no poi Per la protesi ortopedica mi hanno sempre detto che era consigliata profilassi nei primi due anni post intervento. Sono le vecchie, quello che dicevo è la vecchia diatriba tra odontoiatri e ortopedici.
Ad oggi le nuove linee guida americane andate sul sito dell'American Dental Association. assolutamente no in nessun caso deve essere prescritta e poi spesso gli ortopedici italiani sono molto differenti dagli ortopedici americani pochissimi hanno prescritto la terapia antibiotica profilattica quindi concettualmente no non è vero poi ancora se quel paziente ha quell'ortopedico di fiducia che gli ha consigliato profilassi prima un intervento dontoiatico ben venga vada l'ortopedico l'ortopedico gli prescrive l'antibiotico e voi concettualmente ve lo dicevo non vi mettete per attraverso assolutamente no Però se il paziente vi chiede un consiglio, voi semplicemente gli dite che le linee guida attuali non prevedono terapia antibiotica. Esattamente come succede a me spesso che il paziente venga alla mia attenzione per interventi di diversa natura e dica dottore guardi che il mio cardiologo mi ha sempre fatto farla profinarsi, io dico semplicemente guardi le linee guida più aggiornate sono queste, io non gliela prescrivo la terapia antibiotica, poi decido a lei se preferisce farsi la prescrivere al suo cardiologo, gliela prescrive il cardiologo.
Ad oggi non esiste la necessità e io lo metto nero su bianco su un foglio. del paziente, quindi senza nessun tipo di problema. Poi se il paziente arriva con la prescrizione del curante, con l'antibiotico e l'ha preso, ben venga, non c'è nessun tipo di problema. Io ne prendo atto, faccio il referto dicendo che il paziente ha assunto due grammi di amoxicillina un'ora prima dell'intervento come da consiglio del cardiologo curante. Punto e basta.
Non c'è nessun tipo di problema. Per PFO, profilassia antibiotica? Scusami, non ho capito. PFO. PFO.
gli acronimi ne conosco tanti ma PFO ma sinceramente anche io mi sento un attimo confusa però PFO forameo ovale pervio ah no no no per il forameo ovale pervio a meno che non sia particolarmente cianogeno allora il forameo ovale pervio e dipende normalmente il paziente viene trattato chirurgicamente alcuni pazienti non vengono trattati dal mio punto di vista se non ci sono problematiche dal punto di vista cianotico e non ci sono problematiche a livello valvolare no, la risposta è no profilassi in paziente con ICD biventricolare non è necessario? no, assolutamente no Come vi dicevo, sono solo quelle cose più difficili, le cose più remote, per carità, vi potrà capitare quel paziente con quella sindrome particolarissima cardiologica, voi chiedetegli sempre comunque un referto aggiornato se il paziente non si ricorda, molto spesso pazienti che hanno malattie particolari hanno comunque dei referti specialistici, ne sono ben informati, quindi eventualmente voi fotocopiate e mettete in cartella tutto quello che è più particolare, anche perché ci sono moltissime condizioni cardiologiche, alcune tendono ad essere c'ha noti che altre sono state riparate ci può essere quel paziente in cui anch'io certe volte mi sento un po' in dubbio sento semplicemente il cardiologo dicendo quel giorno X il paziente dovrà fare questo tipo di manovra che può creare batteriemia è necessario o meno la profilarsi però sono pazienti molto molto più rari nella normalità, nella quotidianità quello che può venire quello che può arrivare è sostanzialmente il paziente che ha avuto ... un intervento chirurgico riparativo a livello delle valvole.
Ok, quindi difetto interventricolare rientra tra le cardiopatie congenite inserite nelle linee guida? Concettualmente, allora, dipende. È un punto di domanda perché dipende poi su quella che è la possibilità di perfusione dell'organo, quindi su quello potrei avere un dubbio. Potrebbe eventualmente essere necessario chiedere al cardiologo. Io tenderei a non prescrivere la profilassi antibiotica per quel tipo di pazienti, però mi riserverei di fare una valutazione con il cardiologo curante.
Io personalmente no. Allora, a questa domanda forse posso rispondere io. Profilassi in paziente con soffio al cuore?
No. No, assolutamente no. Né col soffio al cuore, né il paziente che ti dice...
Una volta tutte queste condizioni di cui stiamo parlando, una volta erano tutte quante inserite. Se guardiamo le linee guida del 97, le linee guida del 2007, c'erano molte più condizioni cardiologiche, soprattutto in quelle americane c'erano pazienti ad alto rischio, pazienti a medio rischio, pazienti a basso rischio, e molte di quelle rientravano tutte quante. Quindi molto spesso, soprattutto cardiologi magari di un po' più vecchia data anagrafica sostanzialmente, tendono ancora a prescrivere determinate cose. Alla luce delle linee guida evidenti attuali, ripeto, le condizioni sono veramente poche quelle che necessitano realmente di possibilità prescrittiva.
Poi, voi vi ricordate le due più frequenti. Per tutti gli altri dubbi... Cioè chiedete a chi di competenza naturalmente, chiedete al cardiologo curante, al medico di base.
Normalmente i pazienti che hanno problematiche cardiologiche importanti hanno il numero del cardiologo sul telefonino, lo chiamano direttamente loro. Avete un dubbio e fate questo tipo di valutazioni. O spesso, molto spesso, questi pazienti hanno già loro la valutazione cardiologica in cui si consiglia l'utilizzo della profilassia antibiotica. Però quello che vorrei che cessasse è che molto spesso il paziente arriva alla nostra attenzione dicendo ma guardi dottore io ho sempre fatto la profilassi negli ultimi vent'anni perché andavo dal dentista dall'altra parte della strada e poi gli chiedi ma qual è il problema?
E mi ricordo avevo qualcosa al cuore, mi ragazzi e mi dico cioè non funziona così. Il paziente se ha una problematica cardiologica o sa dirvi esattamente qual è la problematica cardiologica o vi porta un referto di qualcuno. Anche perché voi a quel punto gli dovete spiegare guardi ok però le linee guida negli ultimi anni sono notevolmente cambiate. Quindi a meno che non ci siano particolari condizioni cliniche di rilievo o a meno che il cardiologo non decida lui stesso che sia necessario farlo, è d'accordo, però è anche sbagliato come spesso alcuni cardiologi fanno e vada dal dentista e se lo faccia prescrivere da lui. Io prescrivo quello che decido di voler prescrivere, ma non prescrivo qualcosa perché un altro collega me l'ha detto, a meno che non abbia fatto eventualmente anche un colloquio telefonico e abbiamo fatto determinate valutazioni di sorta.
Certo. dunque meglio aspettare sei mesi per fare igiene a un paziente che ha avuto infarto o messo stent pacemaker o si può procedere tranquillamente? allora stent pacemaker no, per l'infartuato normalmente si tendono ma questo però è un'altra valutazione, non è per il rischio dell'endocardio infartiva ma sono problematiche sue di compensazione si tendono a aspettare i primi tre mesi dalle pesioni infartuali quindi se avete un una perché poi alla fine il paziente infartuato nei primi tre mesi fa valutazioni, ha tutta la terapia farmacologica, un po' di rilievo, ma normalmente ad oggi le valutazioni, una volta era dai tre ai sei mesi, adesso si ritiene che si possa lavorare in tranquillità diciamo già dal terzo mese, soprattutto per voi. Poi se quel paziente dovesse fare magari cinque impianti, un grosso rialzo di seno macellare, togliere due cisti macellari, allora magari aspettiamo un pochettino più di tempo.
Però concettualmente passati i primi tre mesi... il rischio ma non è tanto un rischio infettivo ma un rischio di possibilità di nuovo di una sindrome coronarico altro potrebbe eventualmente rimanere diciamo dai tre ai sei mesi per voi volete essere un pochettino più tranquilli aspettate pure sei mesi ma anche perché poi può essere un po' è difficile che il paziente che ha avuto un infarto decida così d'amblè nei primi tre mesi appunto a altre problematiche sistemiche che possono magari far mettere tra virgolette in secondo piano quello che poteva essere un appuntamento già programmato con l'igienista dal punto di vista dentale. Però dai 3 ai 6 mesi, diciamo che per voi un margine di 6 mesi potrebbe essere un margine assolutamente ragionevole per poter iniziare a lavorare in maniera tranquilla.
Senza profilassi però dopo. Esistono poi delle altre problematiche sul paziente infrantuato, ma sono altre problematiche. Di terapia, di terapia antiaggregante, doppia terapia antiaggregante, eccetera, eccetera.
Esonano da quello che è il rischio della profilassi. Il paziente infartuato non necessita di profilassi anti... di profilassi antibiotica.
Paziente con HIV o epatite necessaria profilassi possono essere inseriti nella categoria di pazienti immunocompromessi? Allora, l'HIV dovrebbe essere un HIV in AIDS conclamato con una conta di CD4 molto bassa. Ad oggi il soggetto HIV, almeno quelli che girano gli studi, sono soggetti assolutamente immunocompetenti. Per l'HIV voi dovete sapere due valori del sangue.
La conta dei CD4. che deve essere sopra le 500 unità, e la carica virale. Una volta, 30 anni fa, il paziente HIV aveva una conta di CD4 pari a zero e moriva per malattie infettive diverse.
E aveva una carica virale altissima. Adesso con la terapia la carica virale è zero e la conta di CD4 è esattamente uguale alla mia. Quindi un paziente HIV positivo in trattamento ad oggi è un paziente assolutamente sano.
Il paziente HCV invece proprio dal punto di vista prettamente immunocompetente non ha problematiche, può avere problematiche di sanguinamento per la vitamina K, per altre problematiche epatiche, ma non dal punto di vista immunodepressivo. Eventualmente se avete dei dubbi chiedete un emocromo con formula, che è proprio un esame semplicissimo, si fa in qualsiasi farmacia ormai e vedrete che la racconta dei neutrofili è assolutamente nella norma. Ecco. Per quanto riguarda, mi collego un attimo a questa domanda perché c'è una domanda in proposito, l'unico modo per capire se il paziente è davvero immunocompromesso è che porti un'analisi in cui possiamo leggere che i neutrofili siano inferiori a 1000 per mm3.
Sì, è molto generalizzato come cosa perché poi è molto più complicato, però sì, sostanzialmente sì, la valutazione della necessità o meno di lavorare o non lavorare è la valutazione dei neutrofili. Quindi se i neutrofili sono al di sotto dei mille, concettualmente non dovreste neanche lavorare, ma ripeto perché sono pazienti che hanno problematiche sistemiche importanti. Se vi ricordate le indicazioni del ministro della sanità per il soggetto pediatrico era di non lavorare.
al di sotto delle 1500 unità e al di sotto delle 80.000 piastrine per un soggetto pediatrico con meno di 1500 unità su millimetro cubo e con meno di 80.000 piastrine è un soggetto pediatrico che ha problematiche tessute importanti quindi qual è la possibilità che possa arrivare in uno studio odontoiatrico ambulatoriale professionale basse, molto basse però concettualmente per voi per stabilire in maniera veramente abbastanza moltolata, senza entrare nello specifico, perché poi esistono centinaia di malattie di immunocompetenza, centinaia di deficit dell'immunità. La valutazione dei neutrofili è un cut-off esattamente come l'emoglobina glicata o il glucoso basale per un paziente diabetico. Paziente diabetico scompensato?
Il paziente diabetico scompensato non dovrebbe arrivare negli studi, dovrebbe prima fare le valutazioni del poter compensare il suo diabete. Poi è logico che esistono dei pazienti che in terapia farmacologica insulinica hanno dei momenti in cui non sono compensati, ma quei momenti vanno risolti. Quindi se un paziente arriva alla vostra attenzione e ha fatto di recente una valutazione della glicata, una glicata 9 a 12 e una glicemia basale di 190-200, voi dite calma adesso noi non facciamo niente, torna dal diabetologo, sistemati i range.
Cambia l'insulina, aggiungi quello che vuoi, nel momento in cui sei già un po' più stabilizzato, un po' più normalizzato, viene alla nostra attenzione ed eventualmente rifacciamo il tutto. Stavo rispondendo, profilassi una compressa 30 minuti prima e basta? No, sono 2 grammi di amoxicillina oppure 500 grammi di azitromicina dai 30 ai 60 minuti prima, corretto? Sì, ancora più facile, perché io la preferisco, vabbè la clindamicina le ho detto che è un po' più difficile, fate 2 grammi di amoxi 30-60 minuti prima, oppure 500 di claritromicina.
Oppure la clindamicina, però la clindamicina in Italia è il dalacin e sono compresse da 150, quindi il paziente deve prendere 4 insieme, che è un po' più una rotola di scatole. Mentre il clacid, la claritromicina, sono compresse da 500, se le compra, ma solo per il paziente. Però anche la zitromicina, giusto?
Anche la zitromicina, 500 per 3, sono quelle per le infezioni polmonari. Va benissimo anche la zitromicina. Nel caso di una riparazione della valvola mitrale senza l'impiego di protesi, è necessario fare profilassi? Allora, se non è stato innestato nel materiale, no.
Ok. Perché il problema è l'infezione dell'endocardite batterica. sono depositi direttamente sulla valvola impiantata, quindi sulle valvole meccaniche ancora di più, ma anche sulle valvole animali o su difetti che adesso vengono utilizzate anche delle membrane particolari. Ma se semplicemente c'è stata una riparazione, lì poi bisogna vedere sostanzialmente dal punto di vista cardiologico il tipo di riparazione, se è esitato poi un difetto, però concettualmente no. Si parla sempre solo di materiale impiantato, che possa essere meccanico o biologico comunque, quindi o valvola di maiale per intenderci.
o valvola meccanica o le nuove protesi tipo la TAVI, queste cose qua. Quindi materiale impiantato perché è su quello che si possono poi formare le vegetazioni batteriche. Sei mesi post trapianto valgono anche per trapianto di cellule ematopoietiche o ci sono indicazioni diverse? No, assolutamente no, è esattamente la stessa cosa.
Diciamo di sì, forse addirittura di meno perché il paziente con trapianto di cellule ematopoietiche normalmente già dopo i tre mesi un paziente... decisamente molto più funzionalizzato rispetto al paziente ad esempio trapiantato di fegato, trapiantato di rene o altro poi dipende da quello che è, però concettualmente prendiamo quello, se è possibile evitare qualsiasi tipo di manovra cruenta a meno che non ce ne sia necessità urgente nei primi sei mesi dal trapianto poi ripeto perché tanto i pazienti per quei primi sei mesi hanno tutt'altro a cui pensare viaggiano per ospedali è complessa già la loro vita ... Quindi però prendiamo sei mesi sia per quello che per l'infartuata così vi trovate più facile ad avere un numero facilmente ricordabile. Chemioterapia stesso discorso della radioterapia? Allora in chemioterapia durante la chemioterapia attiva non fate niente.
Aiutate semplicemente il paziente, insegnateli come si spazzola, lo vedete magari perché gli brucia, perché ha una protesi che dovete magari lucidare, dice che magari in quel momento lì ha un po' di mucosite, quindi magari gli consigliate degli spazzolini super morbidi, gli consigliate delle garze imbevute di clorixidina, ma durante la terapia attiva, cioè per quei 2, 3, 4, 5 mesi che il paziente fa chemioterapia, voi non fate niente, niente. Super, una domanda io. Un paziente che sta facendo terapia antivirale per HCV e che dovrà a brevissimo fare chemioterapia. Un linfoma marginale che ha esitato sia a livello dello stomaco che della milza.
Deve fare delle cose particolari, magari si può preparare in modo particolare prima di fare chemioterapia, visto che comunque poi la chemioterapia, come abbiamo appena detto, dovrà essere un momento... Qualsiasi paziente, se voi avete la possibilità di intercettare qualsiasi paziente che è in previsione di un trattamento chemioterapico, radioterapico attivo, se avete la possibilità di intercettarlo precocemente, fate quello che dovete fare prima che inizi il tutto. Anche se sta facendo terapia antivirale? Terapia antivirale non gli può fregare di niente a nessuno, cioè non è assolutamente un problema.
Ormai il paziente HIV in terapia antivirale, che rimane in terapia antivirale per tutta la vita, come ti dicevo, è un paziente immunocompetente in tutto e per tutto. Vivrà quanto vivo io, se lo vuole il buon Dio, quanto viviamo concettualmente noi. Quindi non ha più problematiche di questo tipo. La terapia antivirale non è una condizione che... può metterti a rischio di nessun tipo di problematica però in base al fatto che debba poi fare chemoterapia in fase attiva quindi se si ha una condizione di generale è sempre meglio perché è probabile che potrà sviluppare delle mucositi eccetera eccetera eccetera quindi mettetelo in condizioni di arrivare concettualmente con la minor carica batterica possibile perfetto Dobbiamo sempre guardare gli esami ematochimici dei pazienti immunocompromessi, diabetici, oncologici?
E di quanto tempo prima devono essere questi esami? Bella domanda. Concettualmente sono pazienti che già normalmente di per sé fanno dei controlli regolari. Quindi se voi chiedete tutti i pazienti da bollino rosso, l'oncologico, il diabetico in insulina, l'immunocompromesso per qualsiasi motivo, per qualsiasi natura, a delle cartelle cliniche che sono grosse come delle bibbie concettualmente, fanno regolarmente esami ogni due mesi, ogni sei settimane, ogni tre mesi.
Concettualmente voi se dovete lavorare è meglio avere delle valutazioni nell'immediato diciamo di un mese, due mesi concettualmente, ma sono già delle valutazioni che il paziente fa, anche perché poi adesso tanto a voi cosa vi interessa? La glicemia e il nemocromo con formula sostanzialmente. Però il diabetico, la glicemia se la prova tutti i giorni, perché ha la macchinetta a casa, quindi sa esattamente come è emesso, tra virgolette.
Quindi concettualmente voi, se avete degli esami del sangue recenti, di un mese, un paio di mesi, se non ci sono alterazioni patologiche, prendeteli pure, tenete quelli in cartella, fate la fotocopia. Ma ripeto, sono i pazienti particolari, quelli di cui normalmente abbiamo più paura, loro sanno benissimo come comportarsi, hanno tutto il loro trascorso attivo. dettagliato in maniera corretta quindi basta che chiediate a loro le vecchie cartelle cliniche, fatevi le fotocopie mettetevele in cartella e dal punto di vista di salute generale cioè dal punto di vista sistemico siete abbastanza tranquilli pazienti che hanno effettuato donazione di midollo dobbiamo fare delle cose particolari no, di nessun tipo casi di prolasso della valvola mitrale grazie moderato e nel caso di fibrillazione atriale? Niente, niente, niente, assolutamente no.
Né fibrillazione, né prolassio mitralico grave, né prolassio atricuspide, niente. I prolassi non sono più considerate condizioni a rischio di, così come il soffio. Mi hanno diagnosticato un soffio quando ero piccolo, quando ero giovane, da allora mi faccio sempre profilassi.
Il soffio cardiaco non ha necessità di profilassi. Emoglobina glicosilata profilassi. Allora...
Non è l'unico perché alcuni pazienti in trattamento potrebbero avere dei valori di glucosata leggermente più alti. Io quando parlo di diabete non compensato intendo il diabete non compensato in maniera importante. Cioè il diabete non compensato è normalmente un paziente che è già in terapia oppure è all'inizio, quindi ha scoperto di essere diabetico e stanno cercando con la terapia di compensarlo. O certe volte il diabete non compensato è quel paziente che non fa regolarmente la terapia, quindi un paziente che non fa regolarmente la terapia per il diabete, ma secondo voi viene da voi a farsi vigene?
Difficile. Quanto meno, magari si preoccupa più dei denti rispetto al diabete, quindi è molto complesso. Quindi il diabete non compensato, a mio avviso, va fatto una valutazione nel senso di dire ma lei ha dei valori... molto profondamente sballati poi con tutto quello che ne consegue diabete, malattia parodontale parodontite, malattia diabetica quindi va fatta una valutazione ma il paziente non compensato se viene da voi perché un paziente attento sa di essere non compensato in quel momento quindi vi dovrebbe normalmente dire sto cercando di valorizzare i miei valori poi si arriverà a un certo punto in cui se non si riescono proprio a normalizzare ma continuano ad avere dei valori molto molto sballati ma è difficile che possa succedere Quindi per voi il fatto di pensare a un paziente con un diabete non compensato è un po' un non senso, che lo posso vedere io in ospedale perché è magari ricoverato, è magari ricoverato in servizi di medicina interna, ma il paziente con un diabete non compensato non va in un ambulatorio. Però concettualmente se continuate ad avere valori di emoglobina di 8, di 9 e valori di 180, 200, 220, quello è un soggetto più a rischio di malattia sistemica o eventualmente...
più a rischio di sovrainfezione delle ferite mucose. Quindi probabilmente, soprattutto se magari ha uno scarso quadro di igiene orale, potrebbe eventualmente essere necessario prescrivere la terapia antibiotica. Non penso per l'igiene orale professionale, più che altro per delle estrazioni. Se magari fate l'igiene orale professionale contestualmente quando si fanno delle estrazioni, allora a quel punto lì sì, ma sono normalmente pazienti che hanno dei quadri settici intraorali che comunque prescinderebbero dal fatto di dire faccio profilassi per poi continuarla. Sono un po' casi limite, tra virgolette.
Ma normalmente il paziente che arriva nei vostri studi, il diabetico, è un diabetico compensato. Ha dei valori che possono eventualmente esulare dalla norma, però per quel paziente non avete necessità di. Controindicazioni per effettuare sbiancamento professionale in pazienti con rischio di endocardite? No, assolutamente no. Non è una manovra che necessita manipolazione gengivale.
sostanzialmente come effettuare un RX cioè concettualmente non mettete semplicemente la diga liquida quindi non fate nulla che in qualche modo anche se quel po' di sbiancante quel po' di perossito ti può eventualmente andare a bruciacchiare un pochettino la gengiva ma non è manipolazione gengivale anche poi perché poi voi quello lo fate su tessuti puliti normalmente giusto? Quindi partiamo già da una condizione comunque infatti partiamo da una condizione di salute quindi assolutamente ... Non è riportata in quelle manovre per cui, ma è sicuramente una manovra che non comporta manipolazione di tessuti gengivali, quindi una manovra che non richiede in nessun caso, anche per un paziente a rischio, la profilassi di endocardite batterica. Bene, direi che abbiamo risposto a tutte le domande.
Direi che è stato veramente interessante. Ci sono un sacco di cose che abbiamo capito, spero, soprattutto quello del prolasso della valvola mitralica. Questo ce lo possiamo mettere tipo come poster.
Sì, veramente, andate a vedere il sito dell'American Mental Association, adesso aveva quelle due o tre spunte che sono abbastanza interessanti. E da lì potete anche scaricarvi l'ultimo articolo del 2017, dove ci sono le linee guida, ve le potete tradurre, ve le potete appendere in studio. Oppure sul sito della...
società europea di cardiologia con gli articoli del 2015 quindi sono tutte cose che possono essere scaricate ci sono, su internet le trovate tranquillamente anche i giornali nostri del settore hanno fatto ultimamente degli editoriali su queste cose quindi si trova dappertutto su internet ma sul sito dell'American Dental Association c'è proprio una parte ben fatta sulla profilassi dell'endocardite batterica bene, per aiutare tutti la linkeremo in newsletter facciamo così Bene, io la ringrazio come sempre della relazione e speriamo di vederci presto e di fare qualche altro webinar insieme o magari qualcosa live, vedremo. Volentieri, sono sempre disponibile. Grazie mille.
Buona serata a tutti. Allora io rimango invece con chi tra voi ha acquistato l'accreditamento che leggiamo le domande insieme. Dunque, prima domanda.
Quale dovrebbe essere il compito principale di un odontoiatra per diminuire il fenomeno dell'antibiotico resistenza? Risposta corretta D, tutte le precedenti. Qual è la definizione di antibiotico resistenza?
La risposta corretta è di nuovo la D, fenomeno per cui un batterio risulta resistente all'attività di un farmaco antimicrobico, tale resistenza può essere naturale o acquisita. Terza domanda, in quali branche dell'odontoiatria vengono più comunemente utilizzati gli antibiotici? Chirurgia, implantologia ed endodonsia.
Quarta domanda, quale farmaco antibiotico è più comunemente prescritto in odontoiatria? Risposta corretta, amoxicillina. Qual è la giusta posologia dell'amoxicillina nella profilassia antibiotica? Due grammi, un'ora prima dell'intervento.
E' necessaria la profilassia antibiotica in odontoiatria solo per la profilassi de... Oh mio Dio, la risposta corretta è la D. perdonatemi sono quasi le 11 sono un po' cotta bene ricordatevi di mandare tutto ben compilato ben scritto alla mail e ci vediamo al prossimo webinar buonanotte a tutti