по статистике каждый третий имеет ожирение печени то есть завтрак не обязателен для нормального здорового пищеварения потребление кофе снижает риски рака печени желчь у нас люди тоже любят гнать и это может провоцировать онкологию по сути дела Это убийство наших бактерий жел ли не губительно поэтому в тонкой кишке очень мало микроорганизмов живёт это повышает риски онкологии и правых отделов толстой кишки то есть не надо так делать Добрый день дорогие друзья сегодня мы говорим о здоровь печени И сегодня у меня в гостях врач гастроэнтеролог гепатолог доцент СПбГУ Мария прошва Мария Добро пожаловать на подкаст Здравствуйте Алексей Спасибо рад вас видеть крайне интересная тема у нас сегодня волнует очень многих наших слушателей здоровье печени очищение печени всё что с ней связано Ну и конечно же тема в принципе гастроэнтерологии Да если правильно сказать Вот потому что наш любимый ЖКТ с ним всегда есть проблемы хочется что у всех был здоровый И с чего бы хотелось сегодня начать а готовясь к интервью я нашёл такую статистику что а при приёме бадов а возможен отказ печени Правда это или миф Конечно правда потому что БАДы - это тоже активные вещества да то есть не надо относиться к ним как к безобидным таким травка А пакетиком отваром и прочее и они даже натуральные фитопрепараты Да они будут содержать какие-то активные вещества у американцев есть опубликованные исследование Да они суммировать данные за последние 10 лет а и узнали поняли так скажем осознали всю катастрофу количество потребность точнее в пересадке печени из-за приёма вот бадов у них выросла за последние 10 лет в вос раз то есть конечно у нас идёт так скажем некая волна Да повторения за и в целом сайты которые активно распространяют пищевые добавки это же всё скорее оттуда и Пропаганда что нужно обязательно что-то принимать Иначе как вообще ты можешь выживать в этом мире приводит к тому что люди принимают по 12 баночек это ещё не предел Да ну в среднем Да наверное я бы так сказала не всё это безобидно к сожалению Хорошо если это помогает Хотя тоже были опубликованы данные Мне кажется это всё было не в прошлом д втором году на сайте известно было указано что большинство препаратов которые принимают ди биологически активные добавки всё это уходит в унитаз там прямо картинка такая была с таблетками которые сливаются активно в унитаз Ну то есть благо организм не так просто И на самом деле это была бы глобальная проблема можно было помо или как-то скорректировать какими-то пищевыми добавками свою состояние значимо да то есть ну я думаю что мы бы не доживали до этого времени среднестатистической сколько там 65 лет продолжительной жизни то есть есть очень большие вопросы да к бадам потому что эта сфера такая не дооснащения руется да да Абсолютно верно Это удобно в плане регистрации то есть гораздо проще зарегистрировать пищевую добавку чем лекарственные средства с точки зрения документов там и прочей волокиты и в том числе производство потому что по сути дела производство расфасовка транспортировка всё это на совести производителя и особо не контролируется от этого были случаи Я думаю что они продолжаются и наличие тяжёлых металлов и пестицидов в составе этих пищевых добавок К сожалению недобросовестные производители добавляют туда активные вещества реальные лекарственные препараты Аа коллеги ревматологи поделились опытом добавки кортикостероидов препараты для обезболивания при болях суставах да то есть по идее человек считает что он пьёт какое-то натуральное вещество на самом деле он получает конечно облегчение но облегчение за счёт мощного противовоспалительного глюкокортикостероидами смотрим на лекарства есть инструкция и если там не указано побочных эффектов грубо говоря пару стране Ну надо как-то отнестись скептически к этому препарату либо он новый и у нас Информация будет накапливаться по мере реальной практики Да его использования либо вс-таки тут какая-то есть какой-то нюанс отсутствия активного вещества потому что это тоже Возможно да то есть наличие Таблетки не равно вообще активное вещество Ну либо как-то могли там условно скрыть информацию для врача проще да то есть когда мы работаем с лекарственным препаратом дам для какого-то эффекта мы знаем что будет э то есть Так не бывает если мы что-то сдвинули мы можем е что-то подвинуть Да условно и конечно задача самого врача чётко Пациенту объяснить мы пьём Этот препарат для того чтобы повлиять на Одно из двух Первое - это если мы его не будем принимать у нас может быть неблагоприятный прогноз это в лом только гепатологи это в Медине су пом Прим сза туда будет относиться хирургия в том числе Первое это когда невмешательство может существенно укоротить жизнь пациента А и второе когда имеется снижение качества жизни да то есть это различные функциональные расстройства и соответственно человек страдает И от этого у него портится качество жизни и тогда мы можем предложить ему какую-то симптоматическую терапию вот если соответственно Т ожидаем что от него Поль больше чем риски побочных эффектов до пациента вполне можно донести адекватную информацию о возможных побочных эффектах как их поймать А что делать в случае если Ну допустим какие-то симптомы появились Ну и в каких-то случаях Например я стараюсь Пациенту дать обратную связь чтобы а он не переживал что будет плохо то есть мы можем созвониться например там через несколько дней начала приёма препарата ли либо он может обратиться в клинику и попросить со звон с доктором если что-то пошло не так угу а чтобы вот немножечко продолжить тему как раз-таки бадов и препаратов А есть ли какой-то знаете вот топ самых опасных Да препаратов которые люди любят принимать там злоупотреблять например там популярные травки какие-то которые могут привести к негативным последствиям Ну вообще если смотреть на мировую статистику по гепатотоксичность из-за фитопрепаратов биологических активных добавок пищевых добавок здесь лидерами являются азиатские страны То есть как раз вот эта народная медицина желание полечиться травками Угу И там ну наверное я не назову прямо полный топ да В основном препараты для а снижения веса А и туда в том числе насколько я знаю сейчас это уже не выпускается но тем не менее даже у известны производителя определенные препараты в истории которые доказаны гепатотоксичные вот препараты содержащие концентрат зелёного чая то есть они относятся гепатокс это не значит что если мы пьём чайне даже крепкий такой горький Да это не значит что мы печень свою убиваем Это значит что варианты каких-то капсул порошков на основе экстракта зено чая с стать более молодым Ну наверное это стоит всё-таки немножко отложить сторону сейчас было интересно то есть получается зелёный чай который Многие знают как такой антиоксидант Да природный он оказывается может навредить Да да конечно вообще в принципе любое вещество которое обладает действительно мощным эффектом да то есть всё что мы хотим получить кардинально Да должно обладать мощным эффектом в теории оно может дать и мощный эффект повреждения то есть вариант всё яд и всё лекарство да такая старая фраза Она работает и когда мы говорим о печени она в первую очередь работает потому что вот даже если сказать о самом токсично веществе Да об алкоголе то есть Этанол всех волнует эта тема А сейчас в принципе идёт активная Пропаганда в Европе а исключение фразы условно безопасный доз Ура из даже такую картинку беременной женщине что ей можно там пол бокала вина в нашей стране это не рекомендуется там категорически Да в некоторых странах всё-таки разрешается но глобально Откуда эти условно безопасные дозы появились То есть если посмотреть сделать запрос там в Гугле можно найти что условна безопасная доза для женщины по чистому Этанол это до 20 г в сутки для мужчины до 30 Г чистого этанола в сутки а если переводить на бокалы это да В зависимости от крепости напитка это Разный будет объём То есть если мы говорим а 20 г чистого Этанол до 200 мл допустим вина крепости это 11° ну 300 соответственно миллилитров в среднем 30 Г этанола если говорить про крепкие напитки да 60 и 80 г крепкого напитка Ну и там порядка 00750 мл пятипроцентного пива они тоже отличаются Конечно там крафтового нет ну то есть есть нюансы Всё зависит от крепости А почему такие дозы потому что в среднем по статистике именно такое количество этанола а среднестатистическая печень женская мужская может обработать более-менее безопасно без особого так скажем повреждения за су Ну то есть нельзя выпить бутылку вина раз в неделю за раз да и подумать что как бы ну я же редко пью это будет токсичная доза условно если её растянуть на неделю Да но тем не менее здесь кроется другая опасность Малое количество алкоголя например за тем же ужином как это активно используется в Европе да То есть некоторое количество вина а во-первых это калорийный напиток то есть сам по себе Этанол - Это плюс калорий плюс он стимулирует аппетит это одна проблема Проблема веса как такового и накопления того же жира в печени и вторая проблема что дозы постепенно повышаются Угу то есть крайне редко по крайней мере те люди которые обращались за помощью я видела что дозы могли быть длительный период времени маленькие действительно и они не повышались потому пото Что изменяется толерантность и в какой-то момент человек ловит себя на мысли а я вот выпил бутылку вина а в общем-то никакого ощущения эйфории там нет куда это всё пропало это-то пропало а токсичность Она никуда не делась то есть это оно К сожалению остаётся Ну давайте тогда вот сейчас мы конечно же ещё дойдём и до заболеваний связанных с печенью Вопрос такой народный если болит под правым подреберьем это печень или нет ну процентов 90 что нет а печень не имеет нервных окончаний Поэтому в общем-то позвать о помощи она особо не может Но если она увеличена а печень окружает такая глю Сонова капсула и при её значительном увеличении мы можем ощущать тяжесть Угу люди приходят и рассказывают что я чувствую что она есть Я чувствую что там тяжело дискомфортно при наклоне там что-то это увеличение самого органа и мы можем ощущать вот некое присутствие боли Ну то есть то что в основном подразумевает под болями Да какие-то спазмы ноющие скорее тут вопрос к кишечнику То есть к желудочно-кишечной трубке и к желчному пузырю то есть то есть это точно не печень скорее всего это желчный либо кишечник Ну острая какая-то ситуация когда резко произошла гибель значительного количества клеток печени резкий отёк резкое растяжение этой глю Сонова капсулам тогда будет действительно боль но это крайне маловероятно что тот случай который у большинства есть то есть это в основном вариант скорой помощи Угу а почему спрашиваю то есть я имею в виду Есть ли какие-то симптомы по которым человек может заподозрить что у него что-то не так с печенью и пора бы уже Кому обратиться Да ну во-первых надо вспомнить исходя из функций которые печень выполняет в нашем организме самое наверно такая одна из важных функций - это очистка организма и когда есть проблемы с печенью то или иное Я бы сказала хроническое наверное всё-таки состояние а начинает ощущаться утомляемость это сложно Да оценить я устал потому что я работаю в цент ноте или всё-таки это печёнка болит но когда человек понимает что он в общем-то не сильно себя нагружают мигрирующие боли в суставах это наверное при очень выраженной активности может быть кожный зуд при определённых заболеваниях печени и люди сначала обращаются к дерматологу потом идут уже к гастроэнтерологу гепатологу Ну наверно пожалуй ВС конечно в запущенных случаях там будет желтуха вот асцит Ну там вряд ли что это будет пропущено это классика жанра когда человек приходит на консультацию с выписки из больницы и в общем-то рассказывает что он много лет знал что у него есть например там вирус и не контролировал его и в какой-то момент вырос живот его госпитализировали сказали что у него цирроз Угу Это очень печальные истории очень печальные Они до сих пор встречаются К сожалению но здесь сложно сказать кто виновен в этом то ли наша система то ли врачи то ли сами пациенты всё это вместе наверное А давайте тогда вот сейчас разберём самые популярные заболевания Да вот печени с которыми к вам приходят Ну чтобы обратить во-первых на них внимание поговорим про профилактику про стадии там разных заболеваний Что можно сделать Вот давайте начнём с того с какими чаще всего заболеваниями к вам обращаются Ну я наверно не совсем средне врач получаюсь потому что гепатолога не так много довольно специфическая так скажем специальность да получается наиболее распространены Конечно вот если брать по населению это вирусные гепатиты хронические и метаболические заболевания то есть накопление жира в печени в результате употребление и злоупотребление алкоголем Ну либо изменение обмена веществ и опять опять же употребление злоупотребление едой так скажем куда же без этого да это самое распространённое У меня много пациентов с более редкими заболеваниями печени но в силу того что исходно я училась у профессора который который занимается этой патологией и соответственно они так скажем стекаются непосредственно на ко мне на приём но глобально если взять рядового гастроэнтеролога таких пациентов будет у него немного а вот с вирусами с ожирением Да вот вы сказали что гепатолога немного Я с вами согласен Потому что когда готовился к выпуску у меня сложилось впечатление что ну взять тоже ожирение печени да то есть это прямо глобальная проблема сейчас почему-то на неё Ну такое ощущение что не сильно обращают внимание может быть это я так понял вот но в то же время за счёт того что проблема глобальная специалистов именно глогов крайне мало есть такое На Кет смотрите льно заметили я могу дать наверное пояснение касаемо с другого берега А проблема глобальная по статистике каждый третий имеет ожирение печени А благодаря этой статистике у нас эта информация активно пропагандируется фармкомпаниями которые э позиционируют свои препараты как препараты которые помогают при ожирении печени А если сравнивать с кмет да то есть с тем что реально работает ну часть этих препаратов большая часть которые пробовали на роль От при лечении ожирения печени не работает у нас к сожалению Если вы придёте в аптеку предложат много чего и в инструкции Мы это можем увидеть это большая такая для нас наверное беда но тем не менее Если каждый третий имеет ожирение то соответственно продаже то будут очень высокие Это первый момент и второй момент который тоже реально существует для большинства людей с ожирением печени гепатолог не является врачом их их врачом являются кардиологи и эндокринологи Почему так потому что условно 7-8 пациентов из десяти с ожирением печени Они не имеют самостоятельного заболевания печени это навязанный изменённый обмен веществ Угу то есть есть некий избыток чаще всего это сопровождается висцеральным или абдоминальным ожирением то есть накоплением жира вокруг внутренних органов чего не должно быть и в печени тоже не должно накапливаться больше чем 5% точнее количество клеток печени не более чем 5% в норме должны содержать некое количество жиров да то есть очень-очень мало но абдоминальное ожирение определённые дополнительные процессы там довольно всё сложно но тем не менее способствует тому что клетки печени накапливают жиры в основном триглицериды А и В контексте изменённого обмена веществ параллельно Мы у этого человека пациента можем видеть и некую артериальную гипертензию то есть повышение давления возможно нарушение углеводного обмена А этот пациент наверняка 99,9 будет иметь нарушение липидного обмена то есть высокий холестерин а именно со склонностью к накоплению этого холестерина в бляшках и в основном они все все 100% рискуют а получить сердечно-сосудистые катастрофы то есть инсульты инфаркты то есть когда ко мне пациент обращается по поводу ожирения печени конечно всех беспокоит как же Печень Печень А вот всё равно давлению я привык сахар я более-менее контролирую вес Ну да там снижаю то набираю снова но глобально с этим ничего не происходит Ну и тут мне сказали что печень у меня не очень красивая на УЗИ допустим это тоже опять же классика жанра А конечно мы э с пациентом обсуждаем его конкретные риски но ещё раз говорю большинство из тех кто обращается с таким запросом Я понимаю что этот пациент не имеет воспаления в печени значимого из-за этого жира он не имеет рисков цирроза Да и говорю том что что худеть ему надо ему нужно контролировать и артериальную гипертензию уровень холестерина Но для того чтобы просто не умереть от инсульта инфаркта Ну и вообще есть такая фраза что большинство этих пациентов просто не доживает до цирроза потому что они умирают от этих заболеваний поэтому проблема-то существует этой проблеме уделяют огромное количество внимания У нас есть существенный крен Я бы сказала на фармакологию чем на образа жизни друзья в сегодняшнем выпуске вы узнали о том Каким образом снижение лишнего веса может драматически улучшить здоровье вашей печени поэтому мы хотим сделать Вам подарок это специальный рацион питания который позволит вам худеть натуральным естественным способом разработанный врачом диетологом и кандидатом медицинских наук Инной Кононенко Если вы хотите получить этот рацион совершенно бесплатно найдите ссылочку в описании к этому видео и скачайте рацион прямо сейчас а Мы возвращаемся к подкасту можем немножечко более детально разобрать механизм появления ожирения печени то есть что провоцирует из-за Чего Он возникает вообще чтобы обратить опять же на это внимание и возможно предостеречь многих а в конце прошлого года вышла новая классификация американцы совместно с другими мировыми логическими сообществами собрались и выпустили новую классификацию а старого названия неалкогольная жировая болезнь печени а метаболически ассоциированной её называли А теперь Э суммировать все патологии где есть жир в печени и соответственно дальше уже разделили то есть мы имеем ожирение печени связанное с метаболической дисфункцией это как раз те люди у которых естественно есть некий генетический м базовый фон да то есть некая предрасположенность к определённому обмену веществ но реализуются эти проблемы в большинстве в своём из-за образа жизни то есть малоподвижный образ жизни а классика опять же жанра когда мужчина женился сел за руль перестал ходить Ну то есть особенно руководящая личность которая периодически вынуждена на переговорах или там где-то Пусть и немного но тем не менее добавлять алкоголя в силу работы может быть каких-то стрессовых ситуаций то есть абсолютно среднестатистические россиянин Я бы так сказала То есть мы стали мало двигаться А еда доступна особенно мне кажется с доставками которые сейчас активно есть Ну то есть даже напрягаться не надо а в основном доступная еда калорийная еда и соответственно а то количество энергии которую мы получаем с пищи и не тратим это будет откладываться в жир никак иначе ну у и люди конечно опять же генетически предрасположены могут быть склонны к накоплению жира вокруг внутренних органов да то есть это такое грубое объяснение Я бы сказала начало этого процесса Конечно есть более значимые и в том числе наследственные там состояния но мы можем увидеть у человека без общего ожирения тоже накопление жира в печени Но это редкие ситуации там при нарушении всасывания там целике или такие редкие заболевания типа болезнь вильсона задача гепатолога как раз и оценить насколько пациент относится так скажем к общепринятому ожирению печени или всё-таки у него какая-то специфическая история а отдельно стоит алкогольная болезнь печени которая тоже приводит к ожирению но там механизмы другие и американцы выделили группу людей она на самом деле была просто её теперь классифицировали отдельно Как мед - это те пациенты те люди те люди которые имеют ожирение печени И периодически потребляют алкоголь но вроде бы небольшие нетоксичные дозы То есть их нельзя отнести к тем которым ставят диагноз неалкогольная жировая болезнь печени и нельзя отнести к алкогольной болезни печени то что-то посерединке это зачем было сделано Затем что у них прогноз всё-таки тоже другой то есть опять же возвращаясь к образу жизни То есть как мы питаемся насколько у нас здоровый вес насколько у нас отсутствует малоактивный образ жизни насколько у нас присутствует алкоголь в каких объёмах Как часто А и что нам родители передали всё вот это вместе нам формирует некую проблему а если например вот говорить м ну я понял что гипокалорийная диета да то есть гипер калорийная правильно буде сказать да то есть мы получаем больше калорий чем расходу но есть например какой-то вот прямо список продуктов которые печень не любит больше всего вот чтобы конкретно понимать например что вот эти продукты вот самые нелюбимые для нашей печени Ну да это важно тоже наверное отметить потому что в каком-то общественном понимании жирное жареное вкусное это обязательно нужно исключить иначе печёнка там страдает на самом деле большой плюс в том что при большинстве заболеваний печени специальная диета не нужна есть состояние особенно например болезнь вильсона там диета играет большую роль при тех же там вирусных гепатитах в общем-то нет но в контексте именно рационального здорового питания и здорового веса и если мы смотрим допустим на человека с нормальным индексом массы тела и вроде бы без ожирения но при этом зафиксировали у него ожирение печени можно оценить рацион питания на предмет наличия фастфуда К сожалению фастфуд газированные напитки то то есть когда у нас много тугоплавких жиров Когда у нас идёт замена обычного сахара на фруктозу А это самостоятельно так скажем заставляет печень накапливать жир а Можно поподробнее про тугоплавкие жиры что это такое тугоплавкие жиры это такое старое название наверное неправильно говорю это а насыщенные жиры да то есть в основном это животные жиры и твёрдые растительные масла типа кокосовое пальмовые а более полезны возможно А это не насыщенные жиры да то есть омега-3 содержащие жирные кислоты различные жидкие растительные масла а жиры содержащиеся в морской рыбе в морепродуктах авокадо Ну то есть вот эти жиры они тоже являются жирами но они более а безопасны при регулярном потреблении это не значит что нельзя например есть сало Пациенту если у него есть не знаю там вирусный гепатит допустим нет если вот Он имеет при этом ожирении а большую большой живот А и ест сало в Ну довольно регулярно каждый вечер в большом количестве что там встречается Ну вот это плохо А если у человека всё хорошо с весом и более-менее рациональное питание но ему захотелось вот такого замороженного вкусного Пару кусочков ничего страшного не сделать печень всё это переработаешь самые популярные запросы наверное и в интернете ваше мнение Нужно ли чистить печень нужно чистить печень но глобально это не будет не иметь никакого отношения к тем чисткам которые активно пропагандируется в интернете почему так потому что к сожалению Все эти манипуляции виды они направлены в основном на а стимуляцию больший отток л из того же желчного пузыря и никакого отношения к клеткам печени не будут иметь возьмём Ну для примера Ну то есть Почему есть такой запрос человек считает что где-то может быть он переборщил с отдыхом не очень правильный образ жизни Да есть избыточный вес дай-ка я почищу печень помогу ей К сожалению ВС Что делается при этом и Прим различных жиров оливкового масла вот этого сока лимона и тюбажи это будет только стимулировать отток желчи к гепатоцита клеточкам печени это не будет Ну не будет иметь точки приложения а мы же думаем что там какие-то токсины скопились Да их нужно обязательно вывести так вот проблема в том что э желчь как таковая уже получает выведенные из клеток печени условно токсины да метаболизируется предыдущий этап обезвреживания вещества мы никак не простимулировать в гастроэнтерология такая же ситуация я люблю говорить пациентам что на всё есть условно свой фермент э который обрабатывает вещество и если мы не ощущаем с нами всё в порядке Когда мы что-то съели это не значит что там всё само как-то рассосалась нет вот те люди которые имеют дефицит каких-то ферментов они чётко ощущают отсутствие а пищеварение Да отсутствие всасывания И к сожалению а чётко видит что что-то не работает такая же история в печени есть специальные ферменты которые обезвреживают конкретные вещества конечно фермент он А может быть задействован к различного рода лекарственным веществам и токсичным веществам но а простимулировать их работу а с помощью различных желчегонных манипуляций практически невозможно а те препараты которые относятся к фитопрепараты Да различным желчегонным эффектам и в том числе к лекарственным препаратам например Урса дезоксихолевая кислота вообще надо сказать что это в общем-то вышло из народной медицины Это вещество более 3.000 лет известно исходно - это желчь медведя то есть желчные пузыри медведей активне ко раньше используется теперь это химическое вещество которое синтезируется вфр Я думал это желчь крупного рогатого скота Нет это всё уже химически синтезируется она медвежья исходно Ну то есть неправильно говорю наверное а медвежья желчь а содержит большее количество удхк поэтому именно пузыри медведи использовали А у человека этой желчной кислоты в самой печени Нет она может в небольшом количестве образовываться уже в кишке под воздействием микрофлоры на эту желчь непосредственно а но вот в большинстве случаев именно у медведей да то есть тут смотря какое животное взять у нас может разный состав быть да да А можем немножечко Вот как раз перепрыгнуть вот на эту тему а сейчас я попытаюсь выговорить урсы дезоксихолевая кислота можем объяснить механизм работы её людям потому что тоже популярная тема Люди её пьют но мне кажется немногие понимают как и зачем она работает как и врачи Ну потому что тоже Да определённый миф её нельзя принимать когда есть камни в желчном пузыре а о дхк не сокращает желчный пузырь а она работает грубо говоря на этапе образования желчи внутри клеток печени Угу то есть да она когда мы принимаем А эту желчные не только состав желчи но и общее производство желчи у нас происходит большее образование желчи но доходя до желчного пузыря да соотве мы имеем менее литогенез камней желчь То есть конгломерата к различным Да а и те эффекты которые в основном используются при лечении определённых хронических патологий печени это и снятие воспаления с мелких желчных протоков и вот иммунная коррекция вот та же самая да то есть она действительно работает да но нужно понимать точку приложения Где работает и соответственно патологический механизм того заболевания Да с которым мы хотим справиться То есть у дхк - это гепатопротектор докмед он рабочий но не везде Потому что не бывает универсального К сожалению лекарство которое при любой патологии печени бы помогало так вот люди когда пьют этот препарат они могут ощущать улучшение по пищеварению опять же с чем это конечно увеличение общего производства желчи изменение её состава будет влиять и на моторику желудочно-кишечного тракта и на микрофлору как таковую и взаимодействие с микрофлорой будет давать соответственно Да немножко другие результаты но глобально принимать именно для желудочно-кишечного тракта в большинстве случаев не имеет смысла Ну то есть есть тоже ра схожий миф что имеются скло к запорам по принимать желчегонные средства Почему этот миф Ну абсолютно разбивается в адекватную логику у нас желудочно-кишечные трубка представляет собой пищевод желудок А где пища обрабатывается и дальше в начале тонкой кишки эта пища связывается с пищеварительными соками в том числе с желчью а желчь в основном обрабатывает жиры для того чтобы они дальше усвоили следи оболочкой тонкой кишки а соответственно желчь проходит пищевым комком всю тонкую кишку от начала и до конца и в конце э-э конечный так скажем отдел тонкой кишки - это подвздошная кишка а желчь всасывается обратно Угу 90% желчи желчный кислот поступает обратно не желчи желчный кислот Я имею в виду почему не желчи потому что желчи всё-таки это некий комплексный состав Э да И если мы говорим про обработку жиров непосредственно то всё-таки желчные кислоты всасывается обратно идёт печень организм очень экономный Я бы сказала некий жмот всё-таки в каком-то понимании и дальше в толстой кишке максимум 10% может быть от желчи Там живут бактерии в толстой кишке они дают нам витаминки определённую пользу в толстой кишке обратно всасывается жидкость у нас кало мас так вот если жел мы будем гнать с целью улучшить стул попадание большего количества желчи в толстую кишку вызовет на себя это гиперосмолярной вещество и жидкость останется с этой желчью а толстая кишка просто это выбросит наружу то есть глобально Это не совсем физиологи здоровый вариант стимуляции стула и нерационально того попадание желчи в толстую кишку регулярное хроническое влияние на бактерии наши полезные по сути дела Это убийство наших бактерий жел для нех губительна Поэтому в тонкой кишке очень мало микроорганизмов живёт и это повышает риски онкологии правых отделов толстой кишки то есть не надо так делать то есть я сейчас хочу на этом акцентировать внимание жел у нас люди тоже любят гнать это может провоцировать онкологию неправильным скажем так использовать вы немножко вырвали из контекста но я для этого здесь и нужен Ну глобально Да наличие это называется особенно когда жидкой стл хологенная диарея Да но глобально попадании больше чем условно 10% желчи в толстую кишку это повреждающие фактор и клеток и микрофлоры и Да это неблагоприятный риски Просто я не зря за это зацепился потому что и я та сто Мне кажется и многие люди что если что-то работает то мы начинаем этого знаете вот прям по максимуму использовать с место в карьер прям всё И вот если мне помогает там та же там вот эта кислота или там любое желчегонное то всё на постоянной основе начинаешь это принимать Ну согласна здесь видите наверное в чём большой минус в том что я попробовал мне помогает до врача и не пойду а это может оказаться медвежьи услуга для своего здоровья То есть я понимаю что лишний раз обратиться к врачу Ну с различного рода сложностями бывает проблема и записи и прочее но тем не менее задача врача при наличии каких-либо проблем определить вот то что беспокоит пациента Может ли это быть проявлением серьёзного заболевание Что закончится плохо если это чисто симптоматический Да вот в контексте запоров мы говорим то врач объясняет какие есть безопасные методы коррекции их немало Просто зачем искать скажем от добра от добра не очень Ясно То есть желание самостоятельно чем-то натуральным помочь себе так пожалуйста есть варианты растворимой пищевой клетчатки шелуха подорожника Чем вам не народная медицина Да ну то есть отсутствие наверное информации Да оно К сожалению для нас губительно есть такое Да и любовь к самолечения Да и отсутствие симптомов Я бы ещё сказал То есть когда симптомы пропадают то уже и необходимость похода к врачу тоже отпадает у многих Да но каждое лекарство должно быть обосновано и чётко надо понимать отдых ИК кстати не так безобидно тоже как кажется да то есть это очень старый препарат мы о нём знаем давно и много а побочка там ну как одна из вариантов - это диарея опять же по той же причине Да и есть такой момент который очень не любят мои пациентки когда я пациентки именно когда я это озвучиваю что иногда бывает при постоянном приме усиленное выпадение волос Ого это плохо но если я назначаю на постоянный пожизненный приём Это означает что не назначив Этот препарат мы можем лишиться печени и пойти к трансплантолог Ну наверное всё-таки это оправдано будет да А тем не менее высокие дозы если говорить про лечебные дозы в среднем Это от 13 до 15 мг на килограм массы тела используется при определённых хронических заболеваниях и естественно наука пыталась изучать более высокие дозы и к чему пришли в общем-то наши зарубежные коллеги о том что высокие дозы оказываются могут повышать риски онкологии и они вот есть определённое заболевание первичный склерозирующий холангит очень редко орфанные заболевания а глобальная проблема в гепатологии потому что постановка диагноза по сути дела накладывает на врача обязанность за пациентом следить вовремя отправить его в руки хирургов и трансплантолог скрининги то есть помочь врач терапевт гастроэнтеролог гепатолог Ну мало Чем может глобально и конечно изучались вот эти высокие дозы и последние рекомендации которые по-моему в прошлом году или в позапрошлом были выпущены европейцами они рассматривают Я бы сказала даже это не рекомендация скорее консенсус они обобщают все имеющиеся на сегодня данные по различным стратегиям терапевтическим и про удхк это основная терапия которую мы раньше всегда использовали для этих пациентов мы понимаем что она может улучшать лабораторные показатели наверное есть какие-то пациенты с особенностями заболевания которые всё-таки будут иметь серьёзную выгоду от этого препарата но по статистике глобально при этом диагнозе продолжительной жизни принимаешь ты это терапию или нет не улучшается поэтому это назначение оставили на откуп врачей то есть хотите нужно Пациенту объяснить если он принимает Да вы ему выписывайте ну и контролируйте чтобы он принимал соответственно а но чётко прописывается что не надо назначать высокие дозы что это небезопасно поэтому очень классно Что вы об этом сейчас сказали Мы такую тему затронули тогда хочу немножечко вот вернуться немножко назад мы начали говорить про очищение печени То есть как мы вычис как мы выяснили да то есть печень чистить не нужно то есть так как это всё-таки когда мы Чистим Печень это связано с желче током больше но и с желче током заигрывать тоже не стоит Угу Вот тогда вот вопрос отсюда к а популярным сейчас в том числе и на ютубер техникам сфинктера оди массажа скди например для того чтобы запустить желчь что-то новенькое вода по утрам знаете вот горячия да тока желчи Как вы к этому относитесь вот к таким методам самолечения которые люди практикуют Вот Ну вообще глобально а начало желча оттока всё-таки осуществляется максимально Да на наличие жира в пищи в то же время А мы утром проснулись увидели какой-то там прекрасный замечательный завтрак у нас уже вырабатывается слюна Такая же история происходит и с оттоком желчи То есть все пищеварительной системы уже на готове и в общем-то говорят Давай давай мне еду организму надо выживать это в общем-то всё в законы природы а и здесь Конечно когда человек пьёт даже воду Да у него будет сокращение желчного пузыря и естественно свиинг роти будет задействован потому что иначе это будет желчная колика если желчный пузырь сократился а свин роде ничего не выпустил Ну поедем хирургам грубо говоря но а Нужна ли именно Тёплая вода нужна ли вообще вода стакан воды литр воды это всё э я к вопросу о том Нужна ли дополнительная стимуляция в желче тока или просто достаточно сесть позавтракать достаточно рационального регулярного питания причём а опять же да Вот из тех же мифов что нужно питаться часто Понемногу если это комфортно человеку пожалуйста можно и пять-шесть раз питаться если он не набирает на этом вес А если он питается условно три раза что в большинстве случаев да у нас возможно этого тоже достаточно перекусы какие-то специальные это всё Может потребоваться в каких-то исключительных случаях Ну например там пациент только недавно прооперирован был А если говорить про человека который хочет сохранить здоровье своей печени своего ственного пузыря то вполне трёхразовое питание подходит конечно начинать даже на самом деле важность завтрака по большому счёту она создана искусственно то есть опять же не без помощи наших зарубежных не знаю это не Колек всё-таки в принципе людей А это вопрос маркетинга да то есть стали продвигать активно бекон Угу а с яйцом это всё показывали как хороший прекрасный замечательный завтрак а и у нас вошло в понимание что завтрак нужен обязательно глобально Даже если мы возьмём допустим стратегии для снижения веса Аа на сегодня опять же нашими зарубежными коллегами на основе исследований упоминается что если пациент привык и любит завтракать то мы делаем так-то так-то если у него нет завтрака то оптимально так-то сделать Ну для того чтобы общую калорийность уменьшить то есть завтрак не обязателен для нормального здорового пищеварения Конечно если человек утром проснулся У него подсасывает под ложечкой ну нужно пойти и поесть игнорировать это не надо потому что организм всё-таки сигнализирует о том что ему требуется энергия но тем не менее выпить чашку кофе если это комфортно и позавтракать позже ну или допустим сделать поздний завтрак ничего плохого не будет главное регулярный отток желчи то есть условно три раза за день И этого достаточно Вот кстати да вот про это хотел спросить сейчас затронули вот два вопроса Хочу задать первый вопрос про тех людей которые хотят похудеть Они часто практикуют голодовки но как я понимаю это тоже не очень здоровая история Да и может быть опасной Да может быть Опасно во-первых с точки зрения образования камней в желчном пузыре это тоже Классические истории когда села на диету хоп камешки появились Но слава Богу сейчас это вс-таки редко происходит люди активне занимаются оттоком желчи и в целом информация о том что когда мы говорим о снижении веса это должна быть еда то есть худеть голодом низко очень низко калорийны диетами - Это неправильно Это нездоровый вариант Ну наверное объясню так скажем на более понятном языке организм получал определённое количество энергии кормили вы его 25 калорий например да решили что нужно худеть резко урезали поставки до полутора Ну полторы в принципе не то чтобы резко но нет ну допустим 1.000 калорий Да заказали доставку которая привозит еду каждый день на целый день в рамках 1.000 калорий и организм такой А что происходит Угу где Еда где еда Почему так мало он сразу оценивает насколько его траты целесообразны А если при этом человек мало двигается первые кто будет сброшены уволены это условно мышечные клетки потому что они энергозатратные и они не работают всё очень логично плюс он перестраивает свой обмен веществ вырабатывая определённые и заставляя работать определённые там эндокринные железы Да стимулируя к тому чтобы поставки возобновились в том объёме который был и когда человек который заказывал доставку калорий он естественно похудел в том числе он к сожалению потерял мышечную ткань и неправильно похудел если он не занимался Ну какой-либо физической активностью у него внутренние траты это называется основной обмен то есть то количество калорий энергии которое мы тратим просто существовать лежать дышать ничего не делать да А так как мышцы он потерял основной обмен внутренние траты его тоже уменьшились он посидел там месяц на этой диете как мы думаем Да я сейчас на диете посижу потом я буду жить и пошёл дальше жить питаться Ну может быть не так как до этого но тем не менее увеличил допу допустим до 2.000 калорий у него уже обмен веществ настроен на военное время на то чтобы копить потому что организм готовится к следующему такому неблагоприятному событию и у него уже уменьшены траты В итоге он набирает ещё большее количество калорий чем он весил калорий килограммов чем он весил до этого это классическая ситуация когда объясняешь пациентам вроде всё понятно они с радостью соглашаются что дадада так и было я похудел ещё набрал 23 кг больше И это так получается набор сброс Да набор сброс то есть здесь нужно менять стратегию Потому что если повторять действия которые были раньше и вы не достигли сохранения того веса которому стремились значит ничего другого не будет будет всё тоже самое Я согласен с вами на и хотел вспомнить тут один момент и не могу не задать этот вопрос вам как гастроэнтерологу про знаменитые столы певзнера вот если не ошибаюсь их отменили в 2002 году Минздрав Да ну где-то около там того Вот но до сих пор Многие прописывают эти сталы пациентам Вот И к чему я веду так как мы сейчас начали говорить с вами про голод вот у меня есть такое предположение что люди особенно в возрасте которые начинают худеть Уже для здоровья Да там больше не для внешнего да для здоровья а они просто не до получают не то что калорий а нужных элементов там уже возрастная саркопения начинается Да там там белка не хватает то есть хочу обратить внимание на то что это даже может быть опасно да то есть для каких-то возрастных групп а соблюдать эти столы или в принципе голодовки Вот ваше мнение про столы Давайте Вот почему их до сих пор любят Ну смотрите была определённая Эпоха диет певзнера и на тот момент это условно была та помощь которую мы были в состоянии оказать пациентам А за с того момента Да у нас информации собралось больше и мы чётко понимаем что в большинстве своём строгие ограничения длительные они могут привести пациента к дефицита и к недоедания чем принесут пользу то есть задача современной гастроэнтерологии современной диетологии гепатологии а обеспечить безопасную терапию которая позволит человеку сохранять рациональное более-менее питание там и здоровый вес есть ещё раз говорю определённые заболевания например там непереносимость глютена целики или там болезнь вильсона где диета играет важную роль но это отдельно взятые заболевания в большинстве своём Мы стремимся всё-таки а сохранить комфортные отношения с едой Потому что от этого зависит Может ли пациент ну человек ещё Да войти в дефициты и действительно Когда у нас условно не было и определённых лекарственных препаратов и мы не знали каких-то механизмов заболеваний ограничение в питании нам помогало не без этого плюс Не забывайте Да это всё-таки была Эпоха ещё до открытия того же хеликобактера и язвенник которые лежали и осенью и весной сезонное обострение в стационаре а там чёткая была Связь с вот этим жареным жирным который до сих пор считается очень плохим хеликобактер открыли и язвенная болезнь у гастроэнтеролога теперь на приёме Крайняя редкость то есть мои коллеги иногда даже радуются что пришла простая язва Но это редко бывает теперь раньше это было в большом количестве А сейчас наверное Почему происходит до сих пор выписывании диеты 5 Ну просто потому что нужно посмотреть что не каждый врач это реально специалист То есть он может и знать что диета пять не нужна но ему в рутине в количестве пациентов в количестве заполнения карточек а говорить с пациентом о питании Просто некогда Да да там 12 минут Да по-моему даётся абсолютно даже вот у меня консультация час и то Ну мы тратим время на разговоры по питанию Ну этого не хватает то есть конечно я даю какие-то распечатки там ещё что-то Да но всё это обсудить даже часа Не хватит а потому что индивидуальное пристрастие по вкусу людей да то есть мы же стараемся комфортным чтобы было Если говорят что авокадо суперфуд его есть надо всем обязательно А я не люблю Ну наверное не надо всё-таки мне его есть то есть глобально вот эти вот моменты А так доктору заморачиваться с этим нет пациента болит он ему назначает терапию и автоматически он ему рекомендует диету номер пять была на меня как-то жалоба что я разрешила Я уже не помню что из продуктов питания в общем я не то чтобы сказала не соблюдать диету номер п но я разрешила какие-то продукты которые там были запрещены от пациентки с якобы хроническим панкреатитом Ну то что я не ставлю диагноз хронический панкреатит её не смутило а то что вот я сказала надо есть можно есть вот это опять же мы сами формируем этот Пласт Поэтому вот наверное и врачи и система и пациенты опять же все в сумме поддерживают певзнера да да но мне кажется ещё долго будет но сейчас есть всё для того чтобы получать информацию и наш канал в том числе для этого создан Надеюсь у нас немножечко получится донести что-то новое для людей этим выпуском Друзья если вам нравится то что мы делаем пожалуйста поддержите нас лайком Для нас это очень важно Мария ещё вопрос который я хотел задать вы говорили про кофе Если не ошибаюсь вот есть связь кофе и печени насколько печень любит кофе опять же нужно наверное немножко отойти к истории А есть определённые категории продуктов и веществ которые могут разделять на возможный канцероген вероятный канцероген и прочее вот кофе раньше относили к той категории и считали опасным то есть опять же у людей там старшего поколения может быть быть та старая информация когда по какой-то причине всё-таки кофе не считался безопасным на сегодня благо мы имеем более большую адекватную статистику и понимаем что кофе Безопасен более того возможно потребление кофе снижает риски рака печени у Почему говорю возможно потому что клинические испытания хорошие качественные на больших группах людей в диетологии это сложно мы все по-разному питаемся А если это было создано искусственно но опять же это уже не Слепое испытание да это тоже важные моменты но есть данные данные именно не единичных исследований Мета анализа о том что потребление трёх чашек кофе в день возможно снижает риски геп Циля рака Поэтому если пациент имеет некую патологию печени любит кофе кофе пере хорошо даже с удовольствием То пожалуйста пусть он пьёт кофе Угу отличная новость для любителей кофе Мне кажется Сейчас да супер А вы говорили что вот если например человек не хочет завтракать он может просто выпить чашку кофе а кофе на тощак - это тоже Да нормальная история Почему нет конечно нет Если кофе натощак вызывает боли Угу в животе да то есть мы же всё-таки говорим немножечко про разные вещи у нас может быть некая болезнь печени в то же время относительно здоровый желудочно-кишечный тракт А у нас может быть совершенно чувствительный желудок так называемая функциональная диспепсия когда чуть крепче кофе чуть больше робусты мне уже некомфортно и конечно в этом случае Ну наверное для этого пациента стоит избегать таких Я бы сказала ярких продуктов и креп как крепкой кофе например да Или большое количество кофе а там как это влияет за счёт кислотности Ну если конечно у человека имеется допустим А язва и мы туда добавим Крепкий кофе то конечно может болеть то есть что болит в желудке А это либо глубокий дефект то есть с повреждением не только слизистой но и более глубоких слоёв условно там где есть а нервное окончание либо это а боли а носящие функциональный характер То есть у нас есть некий миф что болит желудок - это гастрит Да гастрит - это воспаление желудка воспаление поверхностное Да воспаление слизистой там нет нервов поэтому болеть гастрит не может наличие боли которая определяется функциональной диспепсии совместно с гастритом Может быть но вылечи в гастрит боль она может так и остаться то есть это могут быть абсолютно несвязанные в желудочно-кишечном тракте очень много как выяснилось Как ни странно да различных рецепторов к различным нейромедиатора то есть определённым раньше их называли там гормоном Да которые обуславливают наше настроение и в принципе там наше поведение и прочее да и соответственно если у нас происходит сбой и не совсем адекватно воспринимается пищеварение то и сигналы в головной мозг могут поступать не совсем адекватные это может ощущаться болью это Ну соответственно провоцируется спазм определённый Да определённые механизмы выработка веществ То есть это не то что человек сам себе придумал что у меня болит живот Да и как некоторые пациенты говорят мне хотят голову лечить нет лечить хотят не голову лечить хотят желудочно-кишечные от желудка например в толстой кишке по-моему в толстой В общем в кишечнике там порядка 90% содержится серотонина от того якобы гормона счастья Да который нам обуславливает ощущение счастья к тому что Вполне можно влияя на уровень серотонина лечить именно кишечник совсем не голову Да у меня сейчас сразу возник вопрос А как поддерживать уровень серотонина на должном уровне есть какие-то секретики Да физическая активность у интересно ну я думаю что здесь я к сожалению наверное имею некий пробел Да и здесь наверное больше компетентные специалисты которые исходно работают с этим да то есть э психотерапевты психиатры но тем не менее насколько я знаю при физической активности тоже происходит повышение уровня серотонина Да ну есть такое Я тоже наблюдал Да за собой хорошо А тогда давайте немножечко вернёмся к печени нашей любимой а жировой гипотонус говорить про классическую форму неалкогольной жировой болезни печени или стеатоза ожирения печени связано с метаболической дисфункцией как сейчас это рекомендуют называть то соответственно коррекция метаболической дисфункции будет улучшать состояние печени если мы говорим в контексте того А что делать конкретно Дада худеть отлично опять же по Если человек худой у него может быть жировой гепатоз может быть да то о чём я сказала нужно а оценить рацион питания а оценить э насколько он физически активен потому что состав тела тоже важен да То есть можно иметь нормальный вес Нормальный индекс массы тела при этом а снижение мышечной массы Да и соответственно условно замещение там жировой тканью и э иногда изолировано бывает у нас абдоминальное ожирение то есть Нормальный индекс массы тела Казалось бы измеряем окружность талий по уровню пупка а животик то всё-таки большой в этом случае небольшое снижение веса может улучшить состояние печени если говорить про классическую форму когда у нас избыток веса ожирения Либо так скажем невооружённым глазом видно что имеется абдоминальной ожирение то есть большой живот в этом случае снижение массы тела от се до 10% уже улучшает структуру печени это Доказано по биопсии то есть гистологическое цифры потому что пациенты приходят там с весом допустим 120 кг Да и конечно сложно а большой объём сразу потерять и нужно ставить достижимые задачи А понятно что когда человек пришёл рассказывает историю что он худел набирал худел набирал я не буду предлагать ему с помощью питания Здесь и сейчас корректировать потому что это уже бесполезно в этом случае Наверное я отправлю к эндокринологом для подборки лекарственной терапии или там бариатрических хирургам то есть есть определённые стратегии по снижению а веса Но если взять условно наивного пациента есть такое понятие в медицине то есть который ещё не проходил лечение то даже существенный избыток жира мы всё равно первую цель ставим 10% Угу пришёл человек с массой тела там 90 кг ему нужно сбросить 9 кг и он такой сразу Ага мы обсуждаем какой дате ему нужно сбросить 9 кг Желательно чтобы это происходило медленно опять же из-за того что если мы быстро Худеем повышаются как минимум риски желчекаменной болезни Ну и вот организм очень сильно напрягается он не хочет отдавать а мне стало интересно А как связано вот быстрое похудение желчекаменная болезнь тут несколько механизмов играет так скажем роль но и в том числе отсутствие привыкший Ну мы же в определённом режиме работаем в том числе и наши системы пищеварительные и ферментативные системы и отсутствие регулярного опорожнения а ожирение исходно это фактор риска желчекаменной болезни да Опять же холестерин высокий желчь перенасыщен холестерином практически у многих и соответ происходит конгломерация Да сгущение вот это в том месте где накапливается желчь то есть желчный пузырь - это самое так скажем начальное Да и в среднем рекомендуют худеть полкило килограмм в неделю это абсолютно нормальный хороший Темп Хотя иногда может показаться что это очень медленно но это более правильно здоровое снижение веса и есть такие рекомендации Ну вот например если пациент помою патрис хирургов худеет то автоматически назначить удхк для профилактики образования камне это вполне себе домет это то что работает Если пациент не осознанный например да мы же не всегда Худеем целенаправленно а иногда и целенаправленно быстро Худеем полтора килограмма и больше в неделю если теряет опять же я могу напрячься объяснить человеку и профилактически назначить препарат для того снизить эти риски потому что к сожалению Ну камни никому не приятны Да похудел тот раз такой получи в основном голод в основном голод - это такой ключевой фактор риска то есть голодать точно нельзя Угу Это плохо понял а как вот пациенты когда слышат от вас вот такое решение Да что нужно худеть Как они это воспринимают и Ну нормально по-разному конечно по-разному ещё раз говорю это наверное самый сложный пациент Ну точнее самое сложное для достижения результатов патологии Однако опять же здесь нужно смотреть в контексте того К какому врачу приходит и кто приходит Потому что когда идут к конкретному доктору они всё-таки нацелены на результат Я очень не люблю когда это условно залётный пациент он зал как к рядовому гастроэнтерологу спрашивает Ну вот объясняешь Он говорит Ну что надо делать и говорит Ну конечно худеть у нас не будет результата я не хочу тратить своё время его время ну зачем ну как бы если человеку не нужно то я вполне приму это э с определённым Я бы сказала бы уважением но глобально моя задача донести информацию а увы при ожирении печени информацию вслух доносить нужно долго много часто это поддержка не без этого конечно по-разному в основном люди не любят когда у них забирают любимые игрушки еда алкоголь в том числе плюс здесь не всегда сразу это можно забрать то есть в каком-то контексте нужно оценить А насколько вообще сейчас целесообразно говорить об ограничениях потому что мы сбрасываем напряжение мы сбрасываем тревогу на еду на алкоголь на близких на физическую активность все по-разному и если человек имеет некое расстройство пищевого поведение забрать у него сейчас еду Ну это не улучшить его здоровье никоим образом то есть в каких-то случаях э психолог психотерапевт он будет являться тем первым специалистом который поможет человеку уже похудеть даже без определённых диет А с помощью стабилизации там эмоционального состояния потому что например тревога Ну понервничала заел конфеткой Угу как вот с этим быть нельзя забирать конфетку в этом случае будет плохо да С какого вопроса Мы начинали А Мы начинали с вопроса Лечится ли жировой гепатоз и Как реагирует да Ну вот лечится говорю на 7-10 про нужно похудеть Точно конечно исходный если вес гораздо больше да то есть ожирения нужно сбросить больше потому что а люди худеют им становится легче двигаться как-то перемещаться меньше болят суставы это безусловно влияет на качество жизни утомляемость кстати снижается то есть ожирение ожирение печени оно связано с повышенной утомляемостью опять же снижая вес улучшается своё самочувствие но они могут не влиять при этом глобально на свой прогноз Вот то есть если прям очень сильное ожирение всё-таки добиться более значимого снижения веса это влияние на сохранение лет жизни не только облегчение самочувствия Ну ещё раз говорю В основном Печень это всё равно глобально она страдает конечно но как бы не она будет причина для большинства в гибели людей А если говорить про печени Вот алкогольной Правильно я говорю да алкогольной сорос печени он же другим не бывает бывает бывает вообще огромное количество причин в том числе и лекарства кстати Ну вот Давайте тогда про это поговорим То есть я случайно открыл какую-то новую тему для себя цирроз - это по сути дела Не какая-то самостоятельная патология это некая конечная стадия длительно в основном длительно болеющей печени то есть в норме печень Ну здоровая так скажем Да она регенерирует хорошо что бы мы на неё не накладывали клеточки погибли если она немножко выдохнула она всё это Восстановила Ну вот для примера например да у нас а печень имеет две основные доли правая более крупная и левая доля и существует определённый вид трансплантации печени от живого донора а допустим от а родителя своему ребёнку а берут часть печени пересаживают у ребёнка убирают больную печень пересаживают ребёнку и и у родителя и у ребёнка происходит регенерация то есть хоть и лишили родителя левой доли Да у него происходит регенерация восстановления причём это происходит за несколько недель это не то чтобы годы Если есть возможность питания если всё правильно сделано да не убрали какие-то ключевые компоненты то всё это регенерирует такая же история и с болеющей печенью То есть если мы возьмём например алкоголь а алкогольная болезнь печени она по сути дела включает в себя три формы Первое - это накопление жира это практически всегда есть даже если человек имеет абсолютно нормальные анализы не имеет фиброза цирроза чонка будет скорее всего у него жирная на УЗИ там или на других методиках будет видна а но замещение какой-то части компонентов клетки печени жиром В итоге может приводить к гибели этих клеток И к тому что мы Разбудим условно клетки отвечающие за формирование фиброза есть такие условно спящие клетки Да которые А мы запустили вот этот процесс и организм стал латать это рубчиками фибро Т То есть вы кожу порезали будет рубец Да если грубо сильно порезали такая же история и в печени и в целом в большинстве органов и систем да то есть организм это всё пустое место латат фиброзные клетками соответственно если у нас продолжается патологический процесс причина действует тот же алкоголь Да какая-то часть клеток уже погибла её нет но оставшиеся клетки выполняют полностью работу кото возлагает на неё организм человек чувствует себя примерно одинаково когда оставшаяся часть клеток уже настолько мала что она не вывозит всю работу происходит декомпенсация это называется декомпенсация цирроза именно в этот момент очень часто звучит диагноз цирроз печени впервые потому что именно в этот момент человеку становится плохо угу он может желтеть у него может развиваться появление жидкости в животе асцит это может быть кроче из варикозных вен пищевода В общем всё это выглядит очень некрасиво очень а пугающе для самого человека но это не случается в один момент к этому в большинстве своём Человек идёт годами десятилетиями есть более там редкие заболевания которые Ну там за 3-4 года могут привести но глобально это всё-таки десятилетие и естественно а нет такого что вчера Здоров сегодня цирроз да то есть вот эти степени пути да к циррозу их принято называть степени фиброза фиброз 1 2 3 че когда формируется очень много рубцовых клеток у печени такое геометрическое строение очень хорошо красиво Это можно увидеть на свиной печени она чем-то похожа на человеческую но там прямо чётко а выделяется так шестиугольник и вот эти грубые фиброзные клетки они ломают Вот это геометрическое строение печени и мы видим рубцы регенераты называются они это как раз и есть цирроз то есть фиброз 1 2 3 4 и когда фиброз 4 много фиброзных клеток и уже нарушилась микро архитектоника печени это будет цирроз на УЗИ на КТ МРТ могут нам описать бугристые контуры современный УЗИ аппарат это прекрасно видит если например хирург залез за чем-то в живот лапароскопию делает он может увидеть эту бугри печень и сказать Нет спасибо зашиваем выходим такое тоже бывает что пациент приходит от хирургов его не стали оперировать потому что увидели что печень раче но пока количество работающих клеток вывозит работу За себя и за того товарища всё будет компенсировано Угу а при любом заболевании хроническом вирусные алкоголь неалкогольная жировая болезнь печени тоже но это малая доля и там аутоиммунные заболевания и прочее то есть печень она такая очень очень восстанавливающий орган тогда возникает вопрос ели какая-то стадия Когда уже к сожалению не восстановить есть есть есть точка невозврата пациенты спрашивают в основном Сколько процентов это такой сложный вопрос что не в количестве клеток дела А в их функциональной способности Да и конечно где вот эта точка невозврата крайне сложно определить у нас есть некоторые инструменты например так скажу когда поставили диагноз цирроз но при этом не было декомпенсации То есть ещё по самочувствию всё неплохо и в целом кажется что диагноз допустим ошибочный даже да но тем не менее он подтвержден средняя продолжительность жизни компенсированной цирроза - это 11-12 лет то есть довольно много а когда установили де компенсацию то есть пациент приехал из стационара средне продолжительность жизни полтора-два 3 года то есть немного конечно это статистика цифры могут существенно варьировать в зависимости от ситуации например алкоголь А что кстати не всегда является де компенсацией Да пациент когда приехал из условно даже реанимации ему ставят декомпенсированный цирроз там может быть цирроз или фиброз 3-4 и на него наложила Вот ещё одна форма алкогольной болезни печени - это острый алкогольный гепатит это по сути дела некая печёночная недостаточность острая которая либо разрешится и человек выпишет либо нет Ну вот такая ситуация это иногда это расценивают Как де компенсацию цирроза Хотя это не не совсем верно в этом случае Конечно если если человек услышал почему так произошло и полностью перестал у потреблять алкоголь конечно у него продолжительность жизни будет больше чем при других там заболеваниях А как вовремя диагностировать вот начальные стадии цирроза что для этого надо сделать Да вот об этом хотела сказать думаю Какую мысль забыла сказать И некая вот точка невозврата Может быть оценено есть методики специальные для определения жёсткости печени это различные виды эластографии эластометрия они базируются на основе так скажем сдвиговой волны первопроходцы были транзиент ная эластография или ещё общепринято называть это фиброскан в народе так это осталось Хотя это название аппарата они методики А сейчас активно есть различные методы последующих эластографии там сдвиговой волны точечная 2D но не суть смысл их в том что оценить насколько жёсткая или эластичная печень и соответственно понять если мы знаем Например почему печёнка болеет да нам не нужно выполнять биопсию печени чтобы понять что там с фиброзом блеска ли печень к циррозу Да и прочие моменты вот эти методы помогают и например при транзиент най эластографии Да вот на этом фиброскан а в чём плюс от Новых методик уже имеются данные об оценке прогноза то есть там определяется жёсткость печени в килопаскалях мы норму считаем порядка 4,5 5,5 кипа а цирроз Ну Для различных этиологии в среднем будет от 12-14 кипа но некая черта невозврата она будет скорее после 20 кПа То есть когда ко мне пациент пришёл с определённым заболеванием на которые я могу повлиять и я вижу что он принёс с собой фиброскан там указано допустим 15 кипа и я понимаю что цифра не завышена я объясняю что всё возможно откат назад возможен если пациент пришёл и цифра там порядка 25-3 я понимаю что я сейчас постараюсь это всё компенсировать как-то возможно избавить от причины например от вируса гепатита С Но это кандидат к трансплантолог полярного рака то есть не всегда в на причину позволит прекратить патологический дальнейший путь Хотя это меньшее количество Угу А Вы говорили что эти заболевания в основном протекают бессимптомно Да потому что там нечему Болеть это я из желудка взял уже Но примерно одно и тоже да там ну в печени Да в печени там биопсию же проводит Как обезболивают через кожный Я имею в виду кожу и вводит иголку довольно длинную иголку тем не менее дальше никто ничего не обезболил Да и человек не чувствует пото что там нет нервов нет угу Там можно хоть всё и стыка хорошо интересно тогда вопрос в том Вот кто в группе риска ещё раз вот прямо повторить чтобы люди понимали что даже если нет симптомов то ну кому стоит на это обратить внимание и пойти провериться Люди с сахарным диабетом обязательно это в разы увеличивает риски серьёзных проблем с печенью особенно если сахарный диабет не совсем до конца контролируется это большая проблема человек привыкает жить со своим заболеванием И постепенно ответственный подход может как-то уходить а к сожалению этого делать нельзя естественно это люди с вирусными гепатитами То есть на сегодня мы знаем что гепатит С полностью излечим в большинстве случаев вопрос только А может быть индивидуальные истории предыдущих вариантов лечения и соответственно каких-то сопутствующих заболеваний но глобально для большинства а терапия помогает полностью избавиться от вируса а гепатит B в большинстве случаев можно взять под контроль если это требуется потому что у нас не всегда наличие инфекции вируса гепатита б равно повреждение печени то есть в каких-то ситуациях в основном это необходим контроль А в каких-то ситуациях есть лечение К сожалению оно не кардинальное но оно позволяет снизить риски образования цирроза и гепа Циля рака А в группах риска Ну те люди наверное которые любят периодически даже Понемногу выпить те люди которые любят выпить э условно Там выходные а раз в неделю раз в две недели Но много то есть больше чем условно безопасные дозы А те люди которые потребляют э бесконтрольно пищевые биологически активные добавки Вот это сейчас новость пр знаю тут по-разному надо относиться Я слишком ленива Наверное чтобы принимать постоянно витаминки но глобально Может быть я принимала не знаю те люди которые вынуждены принимать большое количество лекарств Т сложно сказать какое нею актив комне лекарственных взаимодействий Возможно да необходимо оценивать что с печенью в остальном вдруг А ну и Наверное это для условно этих групп возможного риска важно контролировать периодически стандартные абсолютно анализы да то есть стандартная биохимия АЛТ пели Рубин это всё доступно что в поликлинике по месту жительства что в частных лабораториях всё это делат не таких уж больших денег стоит и условно стандартно УЗИ если там всё в порядке и мы не принимаем какие-то Очень редкие специфические лекарства типа иммунодепрессант трикса там и прочего постоянно то шанс что с печенью что-то не так при здоровом весе при отсутствии регулярного у потребления алкоголя он очень-очень маленький конечно на вирусные гепатиты надо проверяться Если есть на половых партнёров если были какие-то манипуляции К сожалению до сих пор встречаются истории когда и инвазивные косметологические процедуры на дому делаются из одного а шприца на двоих Ну то есть это риски если не одноразовые то к сожалению риски остаются это тоже сейчас всё доступно сложности нет обратиться в лабораторию сдать на гепатит BC очень просто Угу А можно ли выделить отдельную вот группу риска как люди с избыточной массой тела или это не всегда коррелирует с заболеваниями печени Я бы наверное сказала люди с абдоминальным ожирением то есть нужно измерить окружность талии по уровню пупка у нас так скажем есть нормы условные то есть для мужчины Европейского происхождения если окружность тали по уровню пупка больше 95 см скорее всего мы име абдоминальное ожирение тут вероятно есть смысл всё-таки обратиться Не факт что нужен именно гепатолог Но по крайней мере компетентный адекватный терапевт или кардиолог эндокринолог Да не смогут понять в чём дело а для азиатов это больше 90 см Ну и для женщин это больше 80 см Угу Это абдоминальное ожирение будет скорее всего абдоминальное ожирение висцеральное ожирение это разные вещи это одно и тоже одно и тоже да ну то есть абдоминально имеется в виду в брш полости Да вокруг внутренних органов Висцеральная это вокруг внутренних органов туда будет относиться и сердце в том числе То есть абдоминальная - это часть висцерального Я бы так сказала я понял Хорошо а когда вот мы говорили про печень вы говорили что если давать ей периоды восстановления то она восстанавливается и всё хорошо вот есть ли какие-то ещё вы знаете рекомендации советы от вас для того чтобы не знаю как это правильно спросить давать печень или что ли время или что-то ещё какие-то ресурсы для восстановления то есть Возможно это рекомендации по образу жизни Возможно это рекомендации по питанию или чему-то ещё Ну вот наверное да есть такое желание Часто у нас заболели пролечить допустим не некой горстью препаратов в том числе антибиотиков Потом давай пить гепатопротекторы либо идти сдавать анализы вот тоже я этого не очень понимаю в если мы заболели мы вынуждены лечиться оптимально чтобы все принимаемые препараты всё-таки были По показаниям что в большинстве случаев простуд абсолютно не так это к сожалению а повальная беда но тем не менее были таблетки нам стало легче А мы беспокоимся что там с нашей печенью А мы идём сдавать анализы Я не вижу смысла сда алио если нам уже стало легче потому что повышение показателей небольшой который может там быть вполне оно не повлияет на тактику никак да вы можете обратиться к гепатологу гепатолог скажет хорошо берём под контроль ведём здоровый образ жизни более-менее рациональное питание избегаем регулярного употребления и большого употребления алкоголя и избегаем малоподвижного образа жизни Если вс-таки нехорошо Ну да наверное есть смысл сдать анализы ть протекторы по той же причине смысла нет потому что печёнка сама всё сделает и разберётся со всей этой ситуацию если она не привела вас в стационар то есть гепатопротекторы вообще не имеют смысла пить или Ну вот если говорить в контексте у дхк при определённых заболеваниях которые относятся к аутоиммунным заболеваниям холестатический печени их есть смысл пить это снижает потребность трансплантации влияет на долгосрочный прогноз а во всех остальных в большинстве Нет конечно страшно допустим увидели высокие показатели ещё не знаем что с печенью и в целом Наверное я рассматриваю как некий мостик на период пока пациент обследуется мне не жалко если не вредит человек хохочет подстелить соломку и если там действительно что-то может помочь потому что в пробирке всё прекрасно Замечательно работает в организме немножко по-другому работает И самое главное ещё не знаем как там работает и поэтому эффект Да мы оцениваем пока по данным клинических испытаний по данным клинических испытаний гепатопротектор условный Это ни о чём Ну нет такого Ну просто потому что так не бывает Но если хочется попить условный какой-то гепатопротектор пока вы сдаёте анализы там на вирусный гепатит там ещё что Да ради Бога пожалуйста мне мне не жалко подменять это понятие например когда человек при говорит Вот у меня ожирение печень я принимал такой-то препарат такой-то препарат показатели как были практически примерно так и остаются чуть ниже чуть выше он говорит ну как вот я у доктора всё же все рекомендации соблюдал так Потому что нет основной рекомендации доктор мне говорил что надо снижать вес смотришь заключение А там этого нет ну то есть не совсем верно подаётся исходно вкладывается в умы врача а врач вкладывает в ум пациента и в этом Вот это очень сильно триггерит потому что да хорошо хочешь ты попить попей но услышь меня что нужно похудеть Что нужно как минимум уменьшить объёмы алкоголя потребляемого либо совсем отказаться и тогда мы получим эффект А в большинстве своём если объясняешь человеку он вполне соглашается не все этому следуют но это уже их право ну угу вот не давать эту информацию врач как специалист к которому обратились он не имеет никакого права но проблема в том что некоторые врачи искренне верят что нужно назначить вот такую-то таблетку потому что у него ожирение печени абсолютно искренне есть такая беда А есть ли какие-то советы которые вы даёте вот пациентам которым нужно худеть например волшебные Таблетки не знаю ну все же хотят что-то быстрое какой-то эффект Ну касаемо питания во-первых конечно оценить что вообще даёт питание Потому что когда человек говорит что да Мне нужно сбросить напряжение Я работаю допустим умственно Мне нужна Глюкоза основною источник Да нашей энергии А какие советы не давай пока вот это не решится ну вряд ли будут серьёзные сдвиги и так чтобы мы это удержали Если в целом образ жизни может быть малоподвижный Но питание рационально здоровым рациональным питанием тоже можно набирать вес да это же всё упирается в калории то надо наверное пересмотреть А и где-то добавить физическую активность любую абсолютно А у нас есть конечно определённые рекомендации но по факту организму требуется в принципе двигаться это могут быть и спортзал пресловутые это могут быть групповые занятия это могут быть кардио какие там Да тренировки в том числе на велосипедах летом это могут быть танцы что почему-то вообще не воспринимается как физическая активность Хотя это очень хорошая физическая активность это определённый Ну если конечно человеку нравится конечно бассейн но он далеко не всем подходит вот сколько я работаю в принципе не могу сказать что это такой да я буду ходить в бассейн часто такое звучит это могут быть игры с собакой на улице если собака большая только наверно да то есть активные какие-то движения это может быть просто пешая активность но при этом бодрым шагом понятно что дела И нам некогда но если мы говорим в контексте сохранения лет жизни нужно сделать выбор сейчас потому что потом худеть Ну в общем-то уже поздно потому что тоже такое встречается когда человек приходит после онкологии прооперирован и начинает снижать вес Ну в целом Да наверно он прав но кардинально Я думаю что он не влияет на годы жизни что он сейчас снижает вес своё ожирение если он уже прооперирован допустим по поводу какого-нибудь неблагоприятного рака вот плюс трезво абсолютно оценивать свои взаимоотношения с едой мы встречаемся с друзьями кафе А за компанию едим огромное количество ненужных блюд продуктов пирожено и прочее да то есть оценивать насколько я хочу есть на самом деле насколько допустим я может быть хочу пить а не есть потому что иногда мы жажду ощущаем как чувство голода Да ну те же рекомендации не посещать магазин голодными А вопрос доставки когда лишний раз пальчиком в смартфон тыкнул и добавил что-то Ну по крайней мере стараться себя всё-таки контролировать а в целом Иногда помогает ведение пищевого дневника Я имею в виду просто сам факт фиксации того что уже съел и за день оценить А что было вообще Потому что когда оно между делом оно не воспринимается часто какие-то орешки где-то перехваченный должны быть комфортные отношения если вы понимаете что сложно их достичь без специалиста психотерапевта то Наверно стоит начать с него с психолога или психотерапевта потому что надо понимать что даёт еда мы просто от скуки едим за компанию или всё-таки она нам нужна и мы без неё не можем тут отобрать нельзя Это как игрушку Мария ещё вопрос который хотел задать Вот про желтуху Или точнее Вот жёлтая Кожа это плохо всегда или или нет Или есть какие-то нюансы Ну смотрите в контексте нашего общего понимания желтизна кожи она сигнализирует о вероятных проблемах с печенью да то есть у нас есть такой жёлтый пигмент билирубин печень его выводит если она с этим не справляется кожа будет жёлтая в контексте болезни печени она не справляется потому что количество клеток уже не вывозит Да а но есть состояние когда желтизна кожи не будет говорить о болезни печени то есть о гибели клеток печени самое частое наверное такое распространённое это а ферментопатия так называемое доброкачественное состояние синдром Жильбера а-а он довольно известен это определённая генетическая поломка а которая м привела к более ленивым ферментам э который этот билирубин захватывают связывают с определённым веществом и делают его водорастворимым а то есть клетки не гибнут но ферменты чуть-чуть ленивы процентов на 30 на 40 то есть ну допустим там работают пять работников три из них унаследовали Лени от своих родителей и вот что ты с ними не дело И к сожалению они будут лениться и соответственно медленно работать соответственно поток некой работы будет копиться Такая же история происходит и с Беле Рубина при синдроме Жильбера так как ферменты а работают со скоростью ниже там на условно 30-40 то к Соле а поставки бели Рубина идут с той же скоро Как у всех остальных то соответственно белий Рубин будет стоять в пробке и ждать от этого чем больше на эти ферменты идёт веществ нововведение потому что там не только бели Рубин выводится тем выше может быть Беле Рубин и больше желтизна слизистых оболочек глаз например и кожных покровов но глобально цифры при синдроме Жильбера они редко бывают выше П И мы в основном прям серьёзной желтизны не видим в то же время это пугает людей то есть сейчас доступны анализы соответственно генетику на синдром Жильбера можно сдать это всё подтвердить и сразу начинается потребность что-то делать галочка красным помечена в лабораторном анализе Да нужно что-то делать а так вот делать-то может быть что-то и нужно но в большинстве своём на самом деле не надо Почему Потому что к сожалению желчегонные препараты не имет никакой точки приложения на этот ферменты не будут стимулировать Несмотря на то что мы ассоциирую желтуху желчью это не так а ферменты эти ускоряются есть такой класс препаратов индукторы микросомальных ферментов к ним относится вещество фенобарбитал это такое седативное вещество довольно серьёзное по побочка поэтому А можно даже себе навредить стимулируя работу этих ферментов А самое главное что небольшое повышение Беле за счёт своей непрямой фракции на сегодня как выяснилось люди с вот таким транзиторный повышением пели Рубина они живут дольше и меньше болеют атеросклерозом и связанных с ними же сосудистыми катастрофами и возможно онкологией то есть это как я говорю возможно Люди будущего и эволюция происходит здесь и сейчас просто мы её воспринимаем как некую патологию да то есть это получается такой приятный Побочный эффект И как я понял синдром Жильбера лечить не нужно Не нужно есть генная терапия она разработана Для более [музыка] а более грубой поломки когда не только ферменты ленивый Но их вообще ферментов нет например не совсем нет А их очень мало это называется синдром криглера на Яра это в основном в младенческом возрасте устанавливается ну или в детском и в этом случае конечно уровень билирубина будет гораздо выше чем при синдроме Жильбера А если он высокий то есть порядка там 300 и выше А это может быть токсично для нервной ткани и соответственно Да иметь повреждающие эффект и есть разработана генная терапия по-моему в конце двадцать третьего года в августе по-моему двадцать третьего года даже были первые результаты опубликованы для пациентов с криглера нар она естественно будет эффективной при синдроме Жильбера Но это абсолютно будет нерентабельно Я бы сказала То есть потратить огромные средства для того чтобы ввести а садина вирусом как вакцинации от известного вируса так также вводится генная терапия для чего если при синдроме Жильбера не гибнут клетки нет рисков цирроза нет рисков рака даже более того возможно что эти риски обще популяционные они уменьшаются то зачем это лечить Ну тем более если синдромом Жильбера человек получается живёт дольше да да Ну тут тоже сложный момент Наверное нужно подсобки потому что много на самом деле этих публикаций но публикации публикации рознь тоже да есть такое тем не менее мы понимаем что это точно не опасно а и соответственно что-то делать чтобы бумажка лабораторная была в референс е там цифры не сильно завышены Ну Для чего какая цель на прогноз не влияет на качество жизни тоже как бы не ассоциировали Да тоже вот Частенько бывает что а мамы например там жалуются что в первую очередь билирубин повышается часто в период полового созревания потому что через тот же фермент идут половые гормоны соответственно они начинают конкурировать за выведение и билирубин впервые повышается Хоть это и врождённое состояние но у деток Мы не видим билирубина этого Я имею виду в рамках синдрома Жильбера и мамы конечно по этому поводу Очень переживают за своих детей а но глобально связать например утомляемость подростка с синдромом Жильбера - это абсолютно неверно потому что утомляемость подростка от многого может зависеть а к сожалению уровень Беле Рубина там 20-30 и даже 50 никак не коррелирует с этой утомляемостью То есть даже мы снизим его ну а утомляемость останется хорошо Мари Мне кажется у нас получается достаточно интересная беседа и можно прям беседовать обсуждать многие вещи дальше но чтобы не затягивать слишком подкаст надолго Я предлагаю сейчас уже потихонечку завершать и может быть есть какие-то слова которые вы хотите сказать нашим зрителям которые будут смотреть для того чтобы у всех была здоровая печень здоровый ЖКТ И все жили долго и счастливо Мне кажется что нужно спокойно воспринимать какие-либо веяния в медицине с точки зрения питания потому что они всегда есть и будут это опять же результат спроса и предложения поэтому относиться к еде совершенно спокойно и стараться наверное знать ключевые принципы рационального питания и избегать малоподвижного образа жизни Если у вас здоровый вес вы питаетесь и в общем-то тратите опять же те же средства допустим не на БАДы гепатопротекторы А на хорошую здоровую еду а а это стоит сделать И это приходится делать потому что продукт качество продукта всё-таки нужно выбирать а и есть некая физическая активность которая вам в радость которая ментально комфортно А вы вакцинированы от гепатита б это тоже важный момент потому что можно соблюдать Здорово брожения но к сожалению получить вирус гепатита б даже абсолютно будучи социально сохранным адекватным человеком потому что он очень контагиозный в целом любая манипуляция Да может передать Но Благо есть вакцинация то шанс что ваша печень будет страдать он очень-очень маленький всё остальное не зависит от самого человека Угу то есть есть заболевания которые предотвратить невозможно Но усугубить их э нездоровым образом жизни нездоровым весом вполне можно То есть даже сочетание например вирусного гепатита С ожирением печени с диабетом это гораздо большие риски цирроза и рака печени гораздо большие чем каждый по отдельности вот как-то так хорошо А спасибо большое У меня всё равно осталось много вопросов но всё-таки Давайте на не будем затягивать сегодняшний выпуск а Благодарю за то что вы нашли время сегодня пришли друзья если вам понравился наш выпуск поддержите нас лайком Для нас это очень важно не забудьте подписаться на канал чтобы не пропускать следующие выпуски с интересными экспертами А на сегодня мы заканчиваем ещё раз благодарю Вас Спасибо Алексей друзья До новых встреч друзья из сегодняшнего видео вы узнали как драматически снижение лишнего веса может повлиять на здоровье печени поэтому я хочу пригласить вас на специальный мастер-класс который я веду вместе с врачом логом и кандидатом медицинских наук Инной Кононенко о авторском подходе к снижению веса который называется ешь чтобы худеть Если вы хотите узнать как безопасно терять на вкусном сбалансированном рационе от 1 кгма лишнего веса каждую неделю обязательно Приходите на мастер-класс ссылочку для регистрации мы оставим в описании к этому видео и также каждому из зарегистрировавших Все мы сразу же отправим очень классный подарок из которого вы узнаете Что нужно есть прямо сейчас для того чтобы запустить механизм жиросжигания в вашем теле регистрируйтесь на мастер-класс и До скорой встречи