Signos en Imágenes Mamarias

Soy la doctora Karina Pese, trabajo como jefa de sección en diagnóstico e intervencionismo mamario del Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina, que está ubicado en Capital Federal en el barrio de Almagro. Los invito, antes de comenzar con la conferencia, quienes no se hayan unido, que también se unan a nuestra comunidad latinoamericana de imaginólogos mamarios. Es una comunidad abierta, tanto para Facebook como para Instagram. en donde damos información de todas aquellas capacitaciones que se dan en el ámbito de la imagen mamaria. Esta presentación está basada principalmente sobre un trabajo que presentamos el año 2023 en el Congreso de la RCNA en Chicago, que es el Congreso Internacional de Radiología, sobre signos en imágenes mamarias que necesita un médico residente en su práctica diaria. Este trabajo lo presenté con mi grupo de trabajo. A raíz de eso yo he publicado este año un e-book que se llama Signos en Imágenes Mamarias, una guía práctica para radiólogos y no radiólogos, que está disponible online y el año próximo estará en su edición en papel. Les cuento que los objetivos de esta presentación es que podamos reconocer los signos más frecuentes, hay muchísimos más. pero voy a abordar lo que me parece que puede ser interesante para esta presentación y conocer la importancia de una identificación precisa de los diferentes signos. La palabra signo significa insignia, marca o seña. Si yo les comparto cualquiera de todos estos íconos sin que escriba qué significa este ícono, este signo, esta marca, ustedes inmediatamente saben a qué me estoy refiriendo. Bueno, esto pasa igualmente en las imágenes mamarias en donde podemos identificar algún signo que nos pueda orientar hacia un diagnóstico preciso. El signo, según la Universidad de Navarra, en un contexto médico es una manifestación objetiva. medible de una enfermedad o afección que puede ser observada o detectada ya sea por un médico o un profesional de la salud durante una exploración física o a través de una prueba de diagnóstico por imágenes. Esta es una de las definiciones del signo en medicina que más me gusta. En cuanto a la radiología se lo define como un hallazgo que gracias a sus características semiológicas facilita la identificación de una lesión contribuyendo así a realizar un diagnóstico diferencial preciso. Estos signos radiológicos se pueden clasificar en dos tipos, en los epónimos o los metafóricos. Los epónimos es cuando uno le pone un nombre que está dedicado hacia la ciudad donde fue descrito, por ejemplo, ese signo o en honor a una persona. Y los metafóricos, que son los más comunes que utilizamos en la radiología, son aquellos signos en donde buscamos una semejanza. o algo que se parece en nuestra cotidianidad y le ponemos ese nombre. Como por ejemplo uno de los más conocidos, que puede ser el signo de la tormenta de nieve cuando hacemos el ultrasonido mamario en caso de que tenga una paciente con un implante roto o con la inyección de silicona líquida. Esto obedece a un fenómeno psicológico que se llama pareidolia, que hace que nosotros en... cosas de nuestra cotidianidad, como puede ser una taza de café, en esta imagen de abajo un avión, podamos reconstruir imágenes que nosotros ya conocemos. Es decir, buscamos patrones. Esto lo hace nuestro cerebro para tratar de identificar todo aquello que ya conocemos. Entonces, esto lo hacemos inconscientemente, como identificamos estas manchas de humedad en la pared Vemos imágenes en la montaña, reconocemos un personaje o alguna figura a nivel de las nubes. Bueno, esto pasa también en las imágenes mamarias. Esto tiene importancia porque nos ayuda a que nosotros podamos hacer una detección temprana, un diagnóstico seguro. Esto nos va a llevar a que podamos tomar decisiones clínicas con mayor aval. reducir el error y obviamente todo esto va a tener un impacto en la calidad de nuestra atención. Voy a hablarles ahora en estos próximos minutos sobre algunos signos en mamografía, algunos que seleccioné en ultrasonido y otros que seleccioné en resonancia. En cuanto a la mamografía, uno de los signos que se conocen es el signo de la taza del té o el signo de la semiluna también conocido. Es cuando evaluamos en una mamografía convencional y encontramos microcalcificaciones. Acá pueden ver señalizados con el círculo blanco punteado. En lo que es la incidencia cráneo-caudal vemos unas tenues microcalcificaciones que tienen una apariencia amorfa y que están agrupadas. Cuando la miramos en la incidencia oblicuo-medio-lateral da la impresión que algunas ya no se mantienen amorfas sino que vemos que se van disminuyendo. poniendo como si fueran en capa. Esto se conoce como el signo de la media luna, o bien, o de la semiluna, o el signo de la taza de té. Y esto es una característica que la dan las microcalcificaciones de origen microquístico, es decir, calcificaciones benignas, y que nosotros podemos categorizar como viral dos. Pero para poder decir que realmente son de origen microquístico y tienen este aspecto benigno, tenemos que estar seguros que tengan esta disposición en semiluna o esta disposición en capa. Para eso es necesario hacer una incidencia a 90 grados, es decir, en una medio lateral estricta para poder comprobar que realmente son de origen microquístico. Generalmente las microcalcificaciones verdaderas amorfas, van a haber tanto amorfas en la incidencia cráneo-caudal como en incidencia medio lateral, no van a cambiar de apariencia, mientras que las que son de origen benigno van a cambiar en la medio lateral. Acá podemos ver una imagen nodular de una baja densidad radiológica, podemos observar que también en parte tiene lo que se conoce como el signo del halo, que ya me voy a referir, y en el medio proyectado de esta imagen nodular vemos unas microcalcificaciones agrupadas que en la cráneo caudal son amorfas, pero cuando las disponemos en un perfil estricto en medio lateral, vemos como precipitan y se van hacia el fondo, hacia la pared de este quiste, y adoptan esa forma curvilínea. Entonces con esto nosotros podemos estar seguros y categorizarla como un Bayer 2. Entonces, como punto de aprendizaje, si yo encuentro en una mamografía de screening microcalcificaciones, que en una incidencia las veo amorfas y en la otra no me quedan tan claros que realmente son amorfas, voy a solicitar evaluarlas con incidencias magnificadas pero que el perfil que se realice sea un perfil estricto a 90 grados. A veces cuando ya sabemos, una paciente que a lo mejor tiene un patrón extremadamente denso y le hemos hecho una ecografía y sabemos que tiene quistes o como en este caso que vemos que tiene una imagen nodular que en el correlato ecográfico correspondía a un quiste. Cuando la vamos a hacer las incidencias magnificadas, uno puede hacer para que este calcio vaya precipitando, a lo mejor pedirle a la paciente que antes de pasar a hacerla magnificada, que esté sentada un ratito y después recién hacemos ahí el perfil estricto. Una vez que nosotros estamos seguros de que no son microcalcificaciones de morfología morfa, la vamos a categorizar como un viral 2. Es decir, si nosotros comprobamos que son benignas, la vamos a categorizar como un 2 y le vamos a indicar que continúe con un seguimiento habitual. Otro signo que podemos ver en la mamografía es el signo del halo. Este signo que fue descrito para las serografías, que fueron las primeras mamografías, en donde lo que nosotros vemos es un anillo radiolúcido completo parcial que rodea la periferia de una masa mamaria. Este signo que primeramente se pensaba que estaba solamente asociado a procesos benignos, uno cuando veía ya este signo decía bueno esto es benigno, esto se sabe que no es así, esto se da por un fenómeno óptico como son las bandas de match, que hace que se dé un... fenómeno de interfase entre dos objetos de una densidad diferente. Entonces, como les dije, si bien generalmente se ven procesos benignos, también hay imágenes que después terminan siendo patología maligna, como por ejemplo tumores que son más agresivos, los triple negativos de características basaloides que tienen un crecimiento más de tipo expansivo y que se van a ver como imágenes nodulares redondas, densas en la mamografía. e hipoecogénica sólida en la ecografía con una vascularización tortuosa al Doppler y dentro de los tumores que no son tan agresivos pero que también se pueden presentar como imágenes nodulares y podemos encontrar este signo del halo que es esta transición entre dos densidades, de diferentes densidades, puede ser por ejemplo un carcinoma papilar sólido, generalmente van a ser luminales A. o por ejemplo el carcinoma musinoso. Y dentro de la patología benigna nos podemos encontrar con los quistes, que generalmente tienen una densidad igual a la del paréntesis, es decir, van a ser isodensas, como en este caso, son ovales, de márgenes bien circunscriptos con el signo del halo, y que cuando hacemos el correlato ecográfico podemos certificar que es una imagen quística, o bien son imágenes... nodulares, ovales o redondas, pero de baja densidad radiológica. Cuando la paciente tiene implantes mamarios puede darse la salida de este material siliconado y dar una reacción de tipo granulomatosa que se conoce como silicónoma. Entonces lo que vemos son imágenes nodulares con alta densidad en su interior que corresponde a ese material que se trabajó, que es la silicona, y en la ecografía vamos a ver la característica. del signo de la tormenta de nieve. Esto es un ejemplo del signo del alba en donde vemos una imagen modular, redonda, densa, en donde podemos observar bien esta interfase entre una imagen que es bien densa y este tequido adiposo que lo rodea y que en la ecografía se ve que es una imagen modular sólida con vascularización tortuosa, tanto central como periférica y que correspondió... a una lesión que es un carcinoma autolinfiltrante con inmunohistoquímica para un triple negativo de características basaloides. Recuerden que este tipo de tumores generalmente suelen presentarse en pacientes a veces jóvenes, a veces que tienen mutaciones BRCA1, hay antecedentes en la familia de haber tenido cánceres a edades más tempranas como para orientarnos a pensar en esta posible entidad y no confundirlo con a veces si no trabajamos bien con las ganancias... con las armónicas con algún quiste de contenido espeso. En pacientes que ya están en edades de screening, este tipo de carcinomas que son agresivos suelen debutar en lo que se conoce como carcinoma de intervalo, es decir, debutan entre una mamografía y la siguiente con un óvulo palpable clínico. Entonces, Para pensar y orientarme, si voy para un lado de pensar en una patología benigna o pensar en una patología maligna, tengo siempre que comparar con estudios previos, porque si yo veo que es una imagen que ya estaba, veo si hay o no estabilidad, si la imagen ha ido creciendo, si ha cambiado la densidad, como para pensar si ha habido cambios que me orienten a una patología maligna. Considerar los datos clínicos de la paciente, esto que le dije de la edad, de mutaciones genéticas. si tiene o no clínica y obviamente complementar siempre con el ultrasonido. Acá les muestro una paciente de 72 años que tiene un patrón ACRC heterogéneamente denso y observamos en el cuadrante super externo de la mama derecha una imagen nodular que es redonda de márgenes circunscriptos, fíjense que presenta el signo del halo y que la ecografía correspondía a una imagen nodular sólida. Entonces, acá en una paciente de 72 años tengo que ver si esta imagen me llama la atención, que es una imagen densa, tengo que ver si estaban los estudios previos. Y podemos ir hacia atrás y vemos que la imagen no estaba, que aparezca en una paciente posmenopáusica una imagen de estas características, por más que sean de márgenes circunscritos con el signo del halo, tiene que despertar mi sospecha y en este caso correspondió a un carcinoma. papilar sólido. Veamos algunos signos en el ultrasonido. Un signo que esto fue descrito por el doctor Tomás Estabros que se llama el signo del anillo ecogénico en este libro maravilloso de ecografía del ultrasonido de la mama que tiene unos cuantos años pero que no deja de por eso estar vigente ese libro de ecografía que recomiendo la lectura. En donde en lesiones sólidas encontramos la presencia de un anillo ecogénico que tiene que ser medido este anillo como vamos a ver y lo tenemos que diferenciar de lo que es la pseudo cápsula que es mucho más finita. Este signo todavía no ha sido incorporado en la quinta edición de la Transvirus, pero en los adelantos que dieron de la sexta edición, quienes forman parte de este capítulo, en los últimos congresos de SBI, hablaron de que se va a introducir como un descriptor la descripción del anillo ecogénico y que hacen la salvedad que debemos diferenciarlo de la pseudocápsula. ¿Qué diferencia tiene? Que como en este caso la pseudocápsula, ustedes pueden ver que es bien ecogénico, el anillo es como una banda, es homogéneo, a diferencia del anillo ecogénico que generalmente es mucho más grueso y que está asociado y tiene un alto valor predictivo positivo de magnitud. En este caso, una imagen nodular densa con el signo del halo, acá señalizado en la mamografía, oval de margen circunscripto y que correspondió a un fibroadenoma. Hay un trabajo presentado en el año 2016 en donde se planteaban si había necesidad cuando uno realiza una ecografía mamaria, si nosotros vemos este anillo hiperecogénico o este signo del anillo ecogénico, ¿había que medirlo o no había que medirlo? En estos 196 casos que dieron carcinoma invasor, compararon medir solamente la parte hipoecogénica o medir también el anillo ecogénico. Y el que mejor se correlacionó en tamaño en el ultrasonido con la anatomía patológica fue cuando se midió ese anillo ecogénico. Y aquí está asociado este anillo ecogénico a lo que es el desplazamiento del tejido circundante, al edema perifocal, a la infiltración tumoral y neovascularización. tipo de presentación de anillo ecogénico es mucho más frecuente de ver en aquellos tumores que van provocando una gran reacción desmoplástica como son los tumores luminales, a diferencia, por ejemplo, de un carcinoma triple negativo de características basaloides. Entonces, tenemos que diferenciar en la ecografía lo que es el anillo ecogénico de lo que es la pseudo cápsula. De este lado tenemos dos ejemplos que en la mamografía vemos que tiene una alta... Son imágenes nodulares, densas, irregulares, espiculadas. Y en el ultrasonido vemos que las lesiones son hipoecogénicas de aspecto sólida con diámetro mayor vertical. Podemos observar estos márgenes que son bien angulosos y la presencia de ese anillo ecogénico con alto valor predictivo positivo de malignidad. Y tenemos que incluirlo, como lo muestro acá, en nuestra medición. Es decir, todo esto tiene que estar medido en... nuestra medición para tener una mejor correlación con la anatomía patológica. Esto va a ser entonces un nuevo descriptor que va a incorporar el Atlas Vibra. Otro signo ecográfico que nos va a orientar hacia procesos malignos y que son importantes que los conozcamos porque hay un tumor que generalmente presenta estos dos signos, que es el signo del Golden Gate o de los puentes colgantes y el signo de... Picking Face Sign, que es cuando se afectan los ligamentos de Cooper por infiltración de este tumor. Y lo que crea son áreas de atenuación sónica. Esto es producido por un carcinoma que se denomina carcinoma lobodillar invasor, que es el gran simulador. Muchas veces son estos carcinomas que son más clínicos que lo que vemos en las imágenes. Y muchas veces solamente lo podemos ver en el ultrasonido cuando... Vemos estas áreas de atenuación sónica. Este signo de Picking Fade es cuando están involucrados muchos ligamentos de Cooper que están cercanos a este tumor y hacen que den una sombra que semeja a una cerca. Mientras que el signo de Golden Gate se trata de esta apariencia de puentes colgantes visto de perfil cuando solamente están afectados por el cáncer dos o tres ligamentos de Cooper. El carcinoma lobulillar es un cáncer invasor, es un cáncer que es muy atenuante. Entonces, mirar siempre las mamografías, ir hacia atrás, porque en la mamografía lo que vamos a ver en estos cambios son a veces cambios sutiles, pero generalmente se van manifestando como lo que son asimetrías en desarrollo. Recuerden que hoy en la quinta edición todavía seguimos usando la terminología de asimetría en desarrollo cuando encontramos una en la mamografía, una asimetría nueva o más densa o que aumentó de tamaño. Mientras que la sexta edición de la transvairra están hablando de que probablemente este descriptor en mamografía desaparezca. ¿Por qué? Porque es el único descriptor que está correlacionado con la temporalidad. Es decir, necesitamos... Comparar con estudios previos, hablar del tiempo para poder hablar de cambios en la mamora. Aparentemente va a ser eliminado este descriptor que a mi modo de ver es un descriptor muy útil, sobre todo para este tipo de tumores como son los carcinomas lobuliyares invasores que son los grandes simuladores. Pueden ver que generalmente esto es muy palpable y uno ve una mama con sombras. Yo aconsejo siempre ir palpar. e ir a la otra mama contralateral y si yo no toco la misma consistencia y no veo estas sombras que estoy viendo acá eso tiene que llamarnos la atención. En este caso una lesión no masa con el signo de picking face pueden observar la presencia de estas sombras atenuantes. Esta paciente realiza una resonancia magnética nuclear acá tenemos el T1 FALSAT con contraste Estas son las imágenes nativas en el primer minuto, en el minuto 5, y acá tenemos la sustracción. Esto, fíjense, la simetría es un tumor que también en lo que es la cinética, en la resonancia magnética nuclear, hay que tener cuidado porque, bueno, en este caso es más fácil porque del otro lado no hay nada de captación, es decir, que en ese primer minuto nosotros tenemos un realce parantimatoso de fondo mínimo simétrico, entonces es más fácil. visualizarlo, pero este tipo de tumor supongan si esta paciente en vez de este realce parenquimatoso de fondo mínimo simétrico hubiera tenido uno marcado, hubiera sido más difícil de verlo. Tengan en cuenta que la cinética del tumor a veces tiene una captación más tenue y es más progresiva y lo vamos a ver bien marcado en las secuencias dinámicas tardías es como un tip que se lleven del carcinoma lobular A diferencia, por ejemplo, de otro carcinoma que es el ductal, el más frecuente invasor, que va a ser muy ávida la captación en ese primer minuto. Entonces, fíjense en esta imagen en 3D, podemos ver el signo del vaso adyacente que va llegando hacia esta gran lesión enomasa que tenía la paciente y acá la medida en la reconstrucción MPR sagital y en el axial las medidas anteroposterior y transversal. Una lesión de unas 8 centímetros. Otro signo que podemos buscar a nivel de la ecografía y que nos debemos familiarizar muchísimo porque cada vez va ganando más protagonismo y un rol, es la ecografía axilar. Hace poquito, el año pasado, salieron los resultados de 5 años de seguimiento del Try Am Sound con unos resultados en donde demuestran que no hay un aumento de la tasa de recurrencias axilares. en un grupo de pacientes seleccionadas luminales A, en donde a un grupo la sometieron a biopsia de ganglio sentinela y a otro grupo le hicieron solamente ecografía axilar y si no encontraban ningún ganglio de sospecha, no le hicieron absolutamente nada y continuaron con los controles ecográficos. Entonces, nosotros debemos conocer muy bien en el ultrasonido qué características pueden tener los ganglios de sospecha, ya que esto... puede hacer que una paciente, si tenemos un signo de sospecha, no pueda ingresar, por ejemplo, y si nosotros querramos en la práctica diaria aplicar el trial sound, decir, bueno, esta paciente no es candidata o si encuentra un ganglio sospechoso tendré que hacer una biopsia para ver si es positivo o negativo. Como hizo el trial sound, en el caso del trial sound ellos hicieron funciones citológicas, pero hay otros trials en marcha que, por ejemplo, en Nautilio, que es un trial. coreano en donde a los pacientes que tienen ganglios con sospecha le están haciendo una biopsia histológica. Por lo tanto tenemos que reconocer cómo es la apariencia normal de un ganglio, esa forma en ecografía rinionada con la corteza hipoecogénica, el hilo bien ecogénico, la vascularización iliar que tienen los ganglios y cuando empiezan a llegar estas metástasis a estos ganglios poder identificarlos. Justamente esta semana di una clase aquí en Argentina y me preguntaron si era importante cuantificar, si yo encuentro ganglios de aspecto sospechoso hay que cuantificarlos. Sí, y le hice referencia a una publicación de la doctora Farrell, que si bien es un trabajo retrospectivo de un solo centro, ella demostró que encontrar ganglios de aspecto sospechoso en la ecografía después tiene un correlato mayor en la anatomía patológica. Es decir, que si... En el trabajo de ella demostró que encontraban dos ganglios de aspecto sospechoso, por lo menos después en la anatomía patológica como promedio había cinco confirmados con metástasis y si veían más de dos ganglios como promedio encontraban nueve metastásicos. Por lo tanto es fundamental que conozcamos cómo son esos signos incipientes de metástasis en los ganglios como el signo de Mickey Mouse y el signo de la mordedura de rata que también fueron descritos por el doctor Tomás Stavros. Este signo de Mickey Mouse es que cuando las metástasis llegan por los vasos aferentes hacia la cortical empieza a producirse un fenómeno de crecimiento excéntrico de esta cortical y esto se denomina el signo de Mickey Mouse dado que remeda la apariencia del ratón famoso de Disney. El signo de la mordedura es cuando vemos indentaciones a nivel de la cortical. Veamos un ejemplo. De una paciente con un carcinoma de mama con metástasis a nivel, esto confirmado en la histología que se le hizo a este ganglio, en donde podemos observar el signo de Mickey Mouse con esta vascularización, en donde casi ha perdido toda su vascularización iliar y tenemos ya una vascularización tórpida a nivel cortical, signo de Mickey Mouse. El signo de la mordedura de rata, por la apariencia que tiene en las indentaciones a nivel. de la corteza, la vascularización cortical que van presentando estos ganglios con metástasis. Veamos acá el signo de la mordedura de rata, parte de la que tiene vascularización iliar, pero vemos acá señalizado con la flecha blanca la vascularización a nivel cortical. Es decir que debemos familiarizarnos con estos signos a nivel de los ganglios, estos engrosamientos excéntricos. Esto, sobre todo lo del engrosamiento excéntrico, el engrosamiento de la cortical a nivel de los ganglios, tiene valor si yo encuentro a nivel de la ecografía o de la mamografía una imagen en la mama de sospecha. ¿Por qué? Porque no todo ganglio engrosado, y no encontré nada en la mama, es de origen mamario. Lo más probable es que sea de otro origen, hay que investigar si no puede tener alguna enfermedad linfoproliferativa, desde también patologías venin... benignas como por ejemplo una colagenopatía, psoriasis en las pacientes. Entonces siempre con la correlación de lo que vemos en la mama y los datos clínicos de la paciente. Dentro de la resonancia tenemos varios signos. Para esta clase seleccioné una patología que es muy frecuente que son los fibroadenomas. Es una lesión fibroepitelial que la vamos a ver en pacientes generalmente jóvenes y también en aquellas pacientes... posvenopáusicas que han tenido fibroadenoma y que con el tiempo se han ido calcificando. Los fibroadenomas es una entidad que lo vamos a ver, ya sea que hagamos una resonancia por estadificación, podemos encontrar un fibroadenoma en una paciente con un cáncer de mama, aparece una lesión también captante que tengo que determinar si esto es una lesión benigna o es una lesión de sospecha. Bueno, y hay signos cuando la lesión capta, este fibroadenoma capta, que me va a ayudar a hacer su diagnóstico. ¿Cuáles son? Bueno, tenemos el signo de los septos hipointensos. Recuerden que los fibroadenomas presentan septos hipointensos, que lo vamos a ver en T2, o en las secuencias dinámicas vamos a ver que si es un fibroadenoma mixoides de la histología, va a captar contraste, pero esos septos hipointensos que tiene en su interior, que son tabiques de tejido conectivo, no van a captar contraste. A diferencia, por ejemplo, de un... carcinoma musinoso, que sí puede tener septos, pero que los septos tienen vasos en su interior y que van a tener captación al contraste. ¿Qué otro signo de un fibradenoma, por ejemplo, mixoide, que va a captar contraste me va a ayudar a hacer la... El diagnóstico es lo que se conoce con el signo de la forma constante. El signo de la forma constante, bueno, generalmente los fibradenomas tienen esa forma oval de márgenes circunscriptos y si uno mira el minuto 1, y en un protocolo convencional al minuto 5 o en los protocolos acortados, nosotros hacemos minuto 1 y minuto 3, viene exactamente de la misma forma. Es el signo de la forma constante que me va a ayudar a decir que esto es un fibradenoma, a diferencia de otro signo que vamos a ver en un ratito que se llama el signo del florecimiento, en donde una lesión al principio parece que tiene la forma y los márgenes más circunscritos, pero que después se va como desplegando la imagen y tiene un alto valor predictivo positivo de malignidad. ¿Qué otro signo podemos orientarnos a pensar de que esto es un fibradenoma? Es lo que se conoce como el signo del mosaico, es decir, La captación del contraste es homogéneo, pero lo que vemos es como de distintas intensidades por la presencia de estos septocipointensos. Todos estos signos están asociados a los fibroadenomas más de características misóides que van a captar contraste. Pero también tenemos otro signo que lo vamos a ver muy frecuentemente, a veces en las mujeres posmenopáusicas, que son los fibroadenomas fibróticos, es decir, aquellos que no van a captar. captar contraste, en donde vamos a ver que son hipointensos en T1 y T2, a diferencia de los mixoides, que los mixoides en T2 van a ser de isointensos o bien van a ser hiperintensos, los mixoides van a captar contraste, mientras que los fibróticos no tienen captación al contraste. Ejemplos de fibradenoma mixoide en donde tenemos que en T1 es hipointenso, lo vamos a describir como una lesión tipo masa, De forma redonda, el margen es circunscripto, hipointenso en T1, hiperintenso en T2 y vemos que en las secuencias dinámicas tiene una captación al contraste que es homogénea y tiene la presencia de septos hipointensos no captantes en su interior. Entonces estamos ante un fibra de NOM. Veamos otro ejemplo en el cuadrante infra externo de la mama derecha. Tenemos un axial T2, un sagital T2 y vemos que es una lesión tipo masa. que es hiperintensa, que tiene, vemos la presencia de estos septos hipointensos, que lo vemos muy bien en este T2, y vemos cómo se comportan las secuencias dinámicas. Pueden ver que tiene una captación homogénea del contraste y la presencia de estos septos hipointensos. A veces esta presencia, cuando tiene varios septos y son tan marcados como en este caso, puede dar la falsa apariencia de que es una captación heterogénea, cuando en realidad no lo es. Y vemos que la lesión tipo masa, que es de oval, mantiene la misma forma, el signo de la forma constante. Vemos el ultrasonido y vemos que es una lesión hipoecogénica de aspecto sólida y ustedes acá señalizados con las flechitas blancas pueden ver unas líneas, unos tractos hiperecogénicos en su interior que son los septos ecogénicos. que también describió el doctor Tomás Estavros a nivel de la ecografía y que tienen un correlato en la resonancia magnética nuclear como septos hipointensos. Signo de la no captación de un fibradenoma fibrótico, hipointenso en T1 y T2, una lesión tipo masa, que no tiene captación al contraste en las secuencias dinámicas. Acá tenemos el signo de la forma constante, podemos ver el minuto 1, el minuto 5. Vemos una lesión tipo masa, oval, vemos que tiene los márgenes bien circunscriptos, con un patrón de realce de captación homogéneo y la presencia en su interior de septos hipointensos no captantes. Y acá tenemos un mil. Esta paciente era una paciente con antecedentes familiares de cáncer de mama, se punzó y dio un fibra de nombre. Acá les muestro muy bien en cada uno de los minutos. Arriba tienen un T1 FALSAT con contraste, estas son las imágenes nativas, esta es la sustracción. Y acá tenemos el mapa de percusión y acá tenemos la curva. Pueden ver que mantiene exactamente la misma forma del minuto 1 al minuto 5, signo de la forma constante, y en este caso nos dio una curva tipo 2, es decir, MZ. Pueden dar una curva tipo 2, pueden dar una curva tipo 1. Acá les muestro otro caso en donde vemos un fibroadenoma que en las secuencias dinámicas es una lesión oval, con un margen circunscripto, con una captación homogénea al contraste, con un septo hipointenso en su interior y cuando se hace el secoluke ecográfico se puede observar que presenta un tabique ecogénico que corresponde al septo que habíamos estado viendo en la resonancia. Signo del no realce, también varias lesiones nodulares, ovales, hipointensas en T1 y T2, acá tenemos axial, los agitales. Y en las dinámicas, primero y minuto ulto, último no capta. Puede pasar que a lo mejor si hacemos, no sé, estamos haciendo un control post neoabsuvance en alguna paciente y vamos hasta un minuto ocho, puede haber alguna captación, pero mínima, casi al final. Este es un cuadrito comparativo que se pueden llevar sobre los fibra de Noma en resonancia, cuál es el comportamiento entre lo que son las características mixoides y los fibróticos, cómo se ven en T1, en T2 y el contraste. Es un poco un resumen de todo lo que les fui hablando en estos minutos. Hay tres signos en resonancia que realzan formando como si fuera un aspecto de anillo. que son el signo del eclipse, el signo de la dona y el signo del realce anular. Los voy a ir describiendo a cada uno. Hice un cuadro comparativo que es de mi autoría, está en el libro Signos en Imágenes Mamarias, en donde describo que si bien todos son realces anulares porque tienen esa forma de anillo, tienen distinta apariencia en la presentación en el T2, y cómo se comportan en las secuencias dinámicas y obviamente el significado es totalmente diferente. El signo del eclipse es un realce homogéneo delgado, que lo vamos a ver hiperintenso homogéneo en el T2, no va a ser visible en las secuencias dinámicas precoces, en los tardíos los vamos a ver y generalmente esto está dado porque este es inflamatorio y a veces algunos galactos de él. El signo de la dona También es un realce anular homogéneo delgado, al igual que el signo del eclipse, pero en el T2 generalmente es iso intenso. Y en los dinámicos, si uno mira el minuto 1 y mira el minuto 5, si hacemos protocolos convencionales o en los acortados minuto 1 y minuto 3, vemos que es exactamente igual y que nunca se termina de llenar el interior, que lo producen generalmente los papiloma y los fibroadenoma. El realce anular. que es un descriptor que está utilizado por el Atlas Bayrat, es un realce anular grueso heterogéneo que en el T2 es hiperintenso, pero a diferencia de la hiperintensidad que vamos a ver en un quiste, es una hiperintensidad heterogénea. En los dinámicos precoces lo vamos a ver bien grueso, con una captación ávida de ese contraste. Y en las secuencias dinámicas tardías vamos a ver... que vamos a seguir viendo ese realce en anillo, pero ya se lavó. Esto es característico de los tumores malignos, que son agresivos de rápido crecimiento con necrosis central. Ven que admito a alguien que está entrando a la sala. Bien, entonces veamos algunos ejemplos de signos del eclipse. Tenemos en este caso una corte axial, una imagen ponderada en T2, en donde podemos ver un... realce, perdón, una imagen nodular oval, hiperintensa en T2 de márgenes circunscriptos, acá tenemos el axial, acá tenemos el sagital y acá tenemos el T1 FATSA sin contraste, en donde es hipointenso, vemos a los 90 segundos postcontraste y acá tenemos en el postprocesado, que es la sustracción, en el precoz y en el tardío y vemos que el realce anular se da en los tardíos. Esto se denomina el signo del eclipse que lo dan los quistes inflamatorios. Es benigno y lo vamos a categorizar como un Bayer 2. Los galactoseles también pueden darnos un signo del eclipse. En los galactoseles, por la característica y por la precipitación del contenido proteináceo que suelen tener estos galactoseles, pueden darnos esto que también se conoce con el signo de la bandera en donde podemos ver las distintas intensidades. tanto en este caso en el T2 como en el T2 FATSAT y en el T1 FATSAT con contraste vemos en las secuencias tardías una captación homogénea en anillo, bien homogéneo y que es el signo del eclipse. El signo de la dona en cambio es un signo que tiene una captación anular pero que no muestra ese relleno en el interior. Esto generalmente lo dan las lesiones benignas, hay una hipótesis con respecto a por qué solamente tenemos ese realce anular y lo vemos igual en el minuto inicial como al minuto tardío, a diferencia por ejemplo de estas imágenes de abajo que corresponden a un carcinoma en donde vemos que muy marcado ya ha habido en las iniciales y en el tardío se lava, dado por generalmente fibra de nomas o papilomas. Y se supone que probablemente se deba a fibrosis o tejido conectivo en su interior y que por eso no capta, eso es una de las hipótesis. Pero cuando yo veo esto en la secuencia dinámica precoz, este anillito, y lo veo en el tardío exactamente igual, digo signo de la dona y generalmente esto está producido por... fibroadenomas o papilomas y tengo que hacer un second look en el caso por ejemplo de esta paciente que era un protocolo acortado y tenía una mutación genética BSRA2 entonces vamos a hacer el ultrasonido y aparece el fibroadenoma con un septo ecogénico. Otro signo que podemos encontrar en la resonancia es la hiperintensidad en T2. Antes se pensaba que la hiperintensidad era la hiperintensidad en T2. Las lesiones que eran hiperintensas en T2 siempre eran benignas porque eran quistes. Y hoy sabemos que sí, los quistes son hiperintensos en T2, pero es una hiperintensidad homogénea. Pero hay hiperintensidad heterogénea como en este caso, en donde tenemos una lesión tipo masa, en donde hay hiperintensidad heterogénea y en este caso correspondió a un carcinoma papilar sólido, que es una dentro de los tumores luminales. Tiene una presentación que se parece más a un triple negativo desde las imágenes, a pesar de que es un carcinoma papilar sólido que tiene desde la biología molecular el tumor un mejor pronóstico y generalmente van a ser luminales. Este es un signo de la hiperintensidad en T2 y después tenemos el signo del anillo. ¿Qué otro signo podemos encontrar de hiperintensidad? Lo podemos buscar en los ganglios intramamarios. Buscar esta hiperintensidad en T2 nos va a ayudar muchas veces a que podamos identificar con claridad que es un ganglio intramamario, más allá de la forma de esta riñonada, de que generalmente están internos a un vaso. Tener en cuenta que acá la dinámica no nos va a ayudar porque generalmente los ganglios intramamarios tienen una captación ávida al contraste y como vemos acá, nos va a dar una curva de lavado, es decir, una captación de guayín rápida y posteriormente lava. Pero nosotros veremos los morfológicos, miremos el T2, vemos esta hiperintensidad, vemos su morfología y podemos decir que es un ganglio intramamario y nos quedamos absolutamente tranquilos. Otro ejemplo de hiperintensidad en T2, que en este caso en el T2 FATSAT parece más homogéneo, aunque hay algunas áreas que van a ver que no es hiperintenso. Pero en el T2 sin la saturación de la grasa vemos que la hiperintensidad es heterogénea y en este caso correspondió también a un tumor luminal A, que es un carcinoma musinoso en una paciente añosa de mayor edad y acá en esta reconstrucción 3D pueden observarlo. Pueden observar que también presenta una captación heterogénea al contraste. Otro signo que vamos a buscar en resonancia. que algunos lo llaman también, en vez de la hiperintensidad heterogénea, sino el signo de la necrosis, que está dado por los tumores rápido crecimiento, como son los triple negativos de características basaloides, en donde vemos que presenta áreas sólidas y todo este hiperintenso en su interior corresponde a la necrosis. En esta corteza agital, en esta imagen ponderante 2, podemos ver el signo también del edema, que es hiperintensidad. peritumoral, podemos ir a buscar esta hiperintensidad a nivel del músculo pectoral. Esta lesión tipo masa redonda de márgenes circunscripto tiene una captación en anillo y en la parte sólida es la que va a captar el contraste y toda esta parte que vemos que es hipointensa, que no me está captando contraste, es la zona de necrosis. En el MIP podemos ver otro signo, que es el signo de los vasos abyacentes con un alto valor predictivo positivo de malignidad. Recuerden que... también lo podemos encontrar en lesiones a lo mejor que son borderline, como por ejemplo los tumores filodes que son de rápido crecimiento o en algunos fibradenomas gigantes. El signo de realce en anillo, como les dije, ocurre inicialmente y luego se extiende hacia el centro de la masa con un llenado de afuera hacia adentro. Este es el único descriptor o signo que está de incluido dentro de los descriptores del... a Tlaxvaira, que es de sospecha, en donde el anillo vemos que es grueso y es bien heterogéneo. Signo de realce en anillo en una paciente de 36 años, pueden ver que es una imagen nodular sólida, con paredes gruesas como vegetantes y en su interior anecogénico. Atención con esto, porque si son lesiones más chiquititas, se pueden llegar a confundir con algún quiste de contenido espeso. En la resonancia magnética nuclear podemos ver que tiene hiperintensidad central que corresponde al área de necrosis, bien hipointenso en un axial T1, la hiperintensidad en los cortes T2, acá tenemos un axial, un sagital. Vemos cómo la lesión restringe y cómo cae a nivel del ADC. Acá tenemos la difusión y acá cómo cae a nivel del ADC. Y vamos a colocar el ROY para medir el ADC en el punto de máximo intenso a nivel de la parte sólida de la lesión. Vemos el signo del anillo, la secuencia dinámica en el precoz y en el tardío. Acá en este podemos ver en el MIP el signo del vaso abyacente. Signo del anillo en una paciente de 34 años, donde vemos este anillo bien grueso, heterogéneo, y en el interior, que vemos en un cortesagital T2, la necrosis con esta hiperintensidad, que obviamente acá en las secuencias dinámicas no capta. En este caso, un carcinoma metaplásico, que son muy resistentes a la quimioterapia. Signo del edema, podemos buscar lo que es el edema en la grasa premamaria. Tenemos que ver si hay edema a nivel peritumoral y lo vamos a buscar también a nivel de los músculos. El edema de sospecho puede ser focal o peritumoral, alrededor de lo que son las lesiones tipo masa, puede ser a nivel de lo que es la grasa subcutánea, abscente también al músculo, y cuando es difuso nos hace pensar y tener una alta sospecha de que puede ser un carcinoma inflamatorio. También podemos llegar a tener edema difuso si nosotros hacemos una resonancia en una paciente que tenía un tratamiento de un cáncer de mama conservador y ha hecho radioterapia y no han pasado más de 18 meses y a veces hay personas que hacen radiodermitis, también nos podemos llegar a encontrar con un edema. Todavía no forma parte de un descriptor, pero hoy se sabe que el edema es un biomarcador pronóstico y aquellas pacientes que vemos esta presencia de marcado edema sabemos que es un biomarcador pronóstico. que son pacientes que probablemente no vayan muy bien a la quimioterapia o que van a ser con una residiva muy precoz. Acá podemos observar el edema a nivel del parénchima, el edema a nivel de lo que es la grasa premamaria, podemos observar el engrosamiento que tiene a nivel de la piel con un diagnóstico de un carcinoma inflamatorio de la mama. Entonces en este caso, otro caso de una paciente de 76 años con el signo del edema. Vemos edema a nivel de todo peritumoral, podemos observar también a nivel de lo que es el músculo pectoral, vemos la intensa vascularización, el signo del vaso abscacente a nivel de lo que es el MIP, vemos las secuencias dinámicas con una captación heterogénea de múltiples regiones a nivel de la mama izquierda. Otro signo que puede... descrito por el doctor Carreiro, que es el signo del vaso adyacente, que como les dije, con alto valor predictivo positivo para malignidad, pero también lesiones como los filodes lo pueden dar, en donde podemos ver la simetría marcada con los vasos y los vasos penetrantes que van llegando a la lesión. Y esto se puede observar muy bien analizándolo en las secuencias MIP, ya sea en este caso las coronales como las axiales. En este caso tenemos una lesión tipo masa que es isointensa, que tiene hiperintensidades en su interior con el signo del anillo en las secuencias dinámicas. Bueno, esto que les dije, las secuencias MIP nos permite analizar muy bien la simetría de los vasos y cómo está llegando hacia la lesión. En este caso un tumor filodes que presenta el signo del vaso adyacente hacia la lesión. En este caso, una lesión también benigna que nos puede dar el signo del vaso adyacente es la mastitis granulomatosa, otra gran simuladora que tanto clínica como genológicamente puede simular un carcinoma de mama porque puede presentar áreas de hiperintensidad en T2 heterogénea, el signo del anillo, esa captación en anillo que nos hace sostener que pueda ser un triple negativo de características basaloides y obviamente va a terminar en la punción. El último signo que le quiero compartir es el signo del florecimiento. Esto se da para aquellas lesiones que en un primer momento en las secuencias dinámicas nos da la impresión de que tiene como la forma bien definida, los márgenes bien circunscriptos, pero a medida que van pasando los minutos, sobre todo los minutos... tardío vemos cómo va floreciendo esa imagen, como que se va desarmando y va empezando a tener como pequeños ángulos espículas y esto se conoce como el signo del florecimiento con un alto valor predictivo positivo de malignidad. Entonces fíjense cómo en una secuencia dinámica precoz simula tener una apariencia más circunscripta y cuando, a medida que van transcurriendo los minutos, vamos viendo que comienzan a aparecer esas pequeñas espículas. Esto se conoce como el signo del florecimiento. Bueno, para ir terminando y respetando los tiempos de este webinar, quiero decirle que conocer los signos en imágenes mamarias nos ayudan a realizar diagnósticos más precisos y confiables. Y esto unido con todos los datos después, posterior, una vez de hacer el análisis de las imágenes y los datos clínicos, nos permite llegar a un muy buen puerto en el diagnóstico mamario. Les agradezco la atención. Estos son mis datos de contacto, mi email y mis redes sociales. También tengo un canal de YouTube donde también voy subiendo material por si les interesa asociarse y los invito a quienes no habían estado en la primera parte del webinar. a que se sumen a la comunidad latinoamericana.

Este trabajo lo presenté con mi grupo de trabajo. A raíz de eso yo he publicado este año un e-book que se llama Signos en Imágenes Mamarias, una guía práctica para radiólogos y no radiólogos, que está disponible online y el año próximo estará en su edición en papel. Les cuento que los objetivos de esta presentación es que podamos reconocer los signos más frecuentes, hay muchísimos más.

pero voy a abordar lo que me parece que puede ser interesante para esta presentación y conocer la importancia de una identificación precisa de los diferentes signos. La palabra signo significa insignia, marca o seña. Si yo les comparto cualquiera de todos estos íconos sin que escriba qué significa este ícono, este signo, esta marca, ustedes inmediatamente saben a qué me estoy refiriendo.

Bueno, esto pasa igualmente en las imágenes mamarias en donde podemos identificar algún signo que nos pueda orientar hacia un diagnóstico preciso. El signo, según la Universidad de Navarra, en un contexto médico es una manifestación objetiva. medible de una enfermedad o afección que puede ser observada o detectada ya sea por un médico o un profesional de la salud durante una exploración física o a través de una prueba de diagnóstico por imágenes.

Esta es una de las definiciones del signo en medicina que más me gusta. En cuanto a la radiología se lo define como un hallazgo que gracias a sus características semiológicas facilita la identificación de una lesión contribuyendo así a realizar un diagnóstico diferencial preciso. Estos signos radiológicos se pueden clasificar en dos tipos, en los epónimos o los metafóricos. Los epónimos es cuando uno le pone un nombre que está dedicado hacia la ciudad donde fue descrito, por ejemplo, ese signo o en honor a una persona. Y los metafóricos, que son los más comunes que utilizamos en la radiología, son aquellos signos en donde buscamos una semejanza.

o algo que se parece en nuestra cotidianidad y le ponemos ese nombre. Como por ejemplo uno de los más conocidos, que puede ser el signo de la tormenta de nieve cuando hacemos el ultrasonido mamario en caso de que tenga una paciente con un implante roto o con la inyección de silicona líquida. Esto obedece a un fenómeno psicológico que se llama pareidolia, que hace que nosotros en... cosas de nuestra cotidianidad, como puede ser una taza de café, en esta imagen de abajo un avión, podamos reconstruir imágenes que nosotros ya conocemos.

Es decir, buscamos patrones. Esto lo hace nuestro cerebro para tratar de identificar todo aquello que ya conocemos. Entonces, esto lo hacemos inconscientemente, como identificamos estas manchas de humedad en la pared Vemos imágenes en la montaña, reconocemos un personaje o alguna figura a nivel de las nubes. Bueno, esto pasa también en las imágenes mamarias.

Esto tiene importancia porque nos ayuda a que nosotros podamos hacer una detección temprana, un diagnóstico seguro. Esto nos va a llevar a que podamos tomar decisiones clínicas con mayor aval. reducir el error y obviamente todo esto va a tener un impacto en la calidad de nuestra atención. Voy a hablarles ahora en estos próximos minutos sobre algunos signos en mamografía, algunos que seleccioné en ultrasonido y otros que seleccioné en resonancia. En cuanto a la mamografía, uno de los signos que se conocen es el signo de la taza del té o el signo de la semiluna también conocido.

Es cuando evaluamos en una mamografía convencional y encontramos microcalcificaciones. Acá pueden ver señalizados con el círculo blanco punteado. En lo que es la incidencia cráneo-caudal vemos unas tenues microcalcificaciones que tienen una apariencia amorfa y que están agrupadas. Cuando la miramos en la incidencia oblicuo-medio-lateral da la impresión que algunas ya no se mantienen amorfas sino que vemos que se van disminuyendo.

poniendo como si fueran en capa. Esto se conoce como el signo de la media luna, o bien, o de la semiluna, o el signo de la taza de té. Y esto es una característica que la dan las microcalcificaciones de origen microquístico, es decir, calcificaciones benignas, y que nosotros podemos categorizar como viral dos.

Pero para poder decir que realmente son de origen microquístico y tienen este aspecto benigno, tenemos que estar seguros que tengan esta disposición en semiluna o esta disposición en capa. Para eso es necesario hacer una incidencia a 90 grados, es decir, en una medio lateral estricta para poder comprobar que realmente son de origen microquístico. Generalmente las microcalcificaciones verdaderas amorfas, van a haber tanto amorfas en la incidencia cráneo-caudal como en incidencia medio lateral, no van a cambiar de apariencia, mientras que las que son de origen benigno van a cambiar en la medio lateral. Acá podemos ver una imagen nodular de una baja densidad radiológica, podemos observar que también en parte tiene lo que se conoce como el signo del halo, que ya me voy a referir, y en el medio proyectado de esta imagen nodular vemos unas microcalcificaciones agrupadas que en la cráneo caudal son amorfas, pero cuando las disponemos en un perfil estricto en medio lateral, vemos como precipitan y se van hacia el fondo, hacia la pared de este quiste, y adoptan esa forma curvilínea. Entonces con esto nosotros podemos estar seguros y categorizarla como un Bayer 2. Entonces, como punto de aprendizaje, si yo encuentro en una mamografía de screening microcalcificaciones, que en una incidencia las veo amorfas y en la otra no me quedan tan claros que realmente son amorfas, voy a solicitar evaluarlas con incidencias magnificadas pero que el perfil que se realice sea un perfil estricto a 90 grados.

A veces cuando ya sabemos, una paciente que a lo mejor tiene un patrón extremadamente denso y le hemos hecho una ecografía y sabemos que tiene quistes o como en este caso que vemos que tiene una imagen nodular que en el correlato ecográfico correspondía a un quiste. Cuando la vamos a hacer las incidencias magnificadas, uno puede hacer para que este calcio vaya precipitando, a lo mejor pedirle a la paciente que antes de pasar a hacerla magnificada, que esté sentada un ratito y después recién hacemos ahí el perfil estricto. Una vez que nosotros estamos seguros de que no son microcalcificaciones de morfología morfa, la vamos a categorizar como un viral 2. Es decir, si nosotros comprobamos que son benignas, la vamos a categorizar como un 2 y le vamos a indicar que continúe con un seguimiento habitual. Otro signo que podemos ver en la mamografía es el signo del halo. Este signo que fue descrito para las serografías, que fueron las primeras mamografías, en donde lo que nosotros vemos es un anillo radiolúcido completo parcial que rodea la periferia de una masa mamaria.

Este signo que primeramente se pensaba que estaba solamente asociado a procesos benignos, uno cuando veía ya este signo decía bueno esto es benigno, esto se sabe que no es así, esto se da por un fenómeno óptico como son las bandas de match, que hace que se dé un... fenómeno de interfase entre dos objetos de una densidad diferente. Entonces, como les dije, si bien generalmente se ven procesos benignos, también hay imágenes que después terminan siendo patología maligna, como por ejemplo tumores que son más agresivos, los triple negativos de características basaloides que tienen un crecimiento más de tipo expansivo y que se van a ver como imágenes nodulares redondas, densas en la mamografía.

e hipoecogénica sólida en la ecografía con una vascularización tortuosa al Doppler y dentro de los tumores que no son tan agresivos pero que también se pueden presentar como imágenes nodulares y podemos encontrar este signo del halo que es esta transición entre dos densidades, de diferentes densidades, puede ser por ejemplo un carcinoma papilar sólido, generalmente van a ser luminales A. o por ejemplo el carcinoma musinoso. Y dentro de la patología benigna nos podemos encontrar con los quistes, que generalmente tienen una densidad igual a la del paréntesis, es decir, van a ser isodensas, como en este caso, son ovales, de márgenes bien circunscriptos con el signo del halo, y que cuando hacemos el correlato ecográfico podemos certificar que es una imagen quística, o bien son imágenes...

nodulares, ovales o redondas, pero de baja densidad radiológica. Cuando la paciente tiene implantes mamarios puede darse la salida de este material siliconado y dar una reacción de tipo granulomatosa que se conoce como silicónoma. Entonces lo que vemos son imágenes nodulares con alta densidad en su interior que corresponde a ese material que se trabajó, que es la silicona, y en la ecografía vamos a ver la característica.

del signo de la tormenta de nieve. Esto es un ejemplo del signo del alba en donde vemos una imagen modular, redonda, densa, en donde podemos observar bien esta interfase entre una imagen que es bien densa y este tequido adiposo que lo rodea y que en la ecografía se ve que es una imagen modular sólida con vascularización tortuosa, tanto central como periférica y que correspondió... a una lesión que es un carcinoma autolinfiltrante con inmunohistoquímica para un triple negativo de características basaloides.

Recuerden que este tipo de tumores generalmente suelen presentarse en pacientes a veces jóvenes, a veces que tienen mutaciones BRCA1, hay antecedentes en la familia de haber tenido cánceres a edades más tempranas como para orientarnos a pensar en esta posible entidad y no confundirlo con a veces si no trabajamos bien con las ganancias... con las armónicas con algún quiste de contenido espeso. En pacientes que ya están en edades de screening, este tipo de carcinomas que son agresivos suelen debutar en lo que se conoce como carcinoma de intervalo, es decir, debutan entre una mamografía y la siguiente con un óvulo palpable clínico. Entonces, Para pensar y orientarme, si voy para un lado de pensar en una patología benigna o pensar en una patología maligna, tengo siempre que comparar con estudios previos, porque si yo veo que es una imagen que ya estaba, veo si hay o no estabilidad, si la imagen ha ido creciendo, si ha cambiado la densidad, como para pensar si ha habido cambios que me orienten a una patología maligna. Considerar los datos clínicos de la paciente, esto que le dije de la edad, de mutaciones genéticas.

si tiene o no clínica y obviamente complementar siempre con el ultrasonido. Acá les muestro una paciente de 72 años que tiene un patrón ACRC heterogéneamente denso y observamos en el cuadrante super externo de la mama derecha una imagen nodular que es redonda de márgenes circunscriptos, fíjense que presenta el signo del halo y que la ecografía correspondía a una imagen nodular sólida. Entonces, acá en una paciente de 72 años tengo que ver si esta imagen me llama la atención, que es una imagen densa, tengo que ver si estaban los estudios previos.

Y podemos ir hacia atrás y vemos que la imagen no estaba, que aparezca en una paciente posmenopáusica una imagen de estas características, por más que sean de márgenes circunscritos con el signo del halo, tiene que despertar mi sospecha y en este caso correspondió a un carcinoma. papilar sólido. Veamos algunos signos en el ultrasonido.

Un signo que esto fue descrito por el doctor Tomás Estabros que se llama el signo del anillo ecogénico en este libro maravilloso de ecografía del ultrasonido de la mama que tiene unos cuantos años pero que no deja de por eso estar vigente ese libro de ecografía que recomiendo la lectura. En donde en lesiones sólidas encontramos la presencia de un anillo ecogénico que tiene que ser medido este anillo como vamos a ver y lo tenemos que diferenciar de lo que es la pseudo cápsula que es mucho más finita. Este signo todavía no ha sido incorporado en la quinta edición de la Transvirus, pero en los adelantos que dieron de la sexta edición, quienes forman parte de este capítulo, en los últimos congresos de SBI, hablaron de que se va a introducir como un descriptor la descripción del anillo ecogénico y que hacen la salvedad que debemos diferenciarlo de la pseudocápsula.

¿Qué diferencia tiene? Que como en este caso la pseudocápsula, ustedes pueden ver que es bien ecogénico, el anillo es como una banda, es homogéneo, a diferencia del anillo ecogénico que generalmente es mucho más grueso y que está asociado y tiene un alto valor predictivo positivo de magnitud. En este caso, una imagen nodular densa con el signo del halo, acá señalizado en la mamografía, oval de margen circunscripto y que correspondió a un fibroadenoma.

Hay un trabajo presentado en el año 2016 en donde se planteaban si había necesidad cuando uno realiza una ecografía mamaria, si nosotros vemos este anillo hiperecogénico o este signo del anillo ecogénico, ¿había que medirlo o no había que medirlo? En estos 196 casos que dieron carcinoma invasor, compararon medir solamente la parte hipoecogénica o medir también el anillo ecogénico. Y el que mejor se correlacionó en tamaño en el ultrasonido con la anatomía patológica fue cuando se midió ese anillo ecogénico. Y aquí está asociado este anillo ecogénico a lo que es el desplazamiento del tejido circundante, al edema perifocal, a la infiltración tumoral y neovascularización. tipo de presentación de anillo ecogénico es mucho más frecuente de ver en aquellos tumores que van provocando una gran reacción desmoplástica como son los tumores luminales, a diferencia, por ejemplo, de un carcinoma triple negativo de características basaloides.

Entonces, tenemos que diferenciar en la ecografía lo que es el anillo ecogénico de lo que es la pseudo cápsula. De este lado tenemos dos ejemplos que en la mamografía vemos que tiene una alta... Son imágenes nodulares, densas, irregulares, espiculadas.

Y en el ultrasonido vemos que las lesiones son hipoecogénicas de aspecto sólida con diámetro mayor vertical. Podemos observar estos márgenes que son bien angulosos y la presencia de ese anillo ecogénico con alto valor predictivo positivo de malignidad. Y tenemos que incluirlo, como lo muestro acá, en nuestra medición.

Es decir, todo esto tiene que estar medido en... nuestra medición para tener una mejor correlación con la anatomía patológica. Esto va a ser entonces un nuevo descriptor que va a incorporar el Atlas Vibra. Otro signo ecográfico que nos va a orientar hacia procesos malignos y que son importantes que los conozcamos porque hay un tumor que generalmente presenta estos dos signos, que es el signo del Golden Gate o de los puentes colgantes y el signo de... Picking Face Sign, que es cuando se afectan los ligamentos de Cooper por infiltración de este tumor.

Y lo que crea son áreas de atenuación sónica. Esto es producido por un carcinoma que se denomina carcinoma lobodillar invasor, que es el gran simulador. Muchas veces son estos carcinomas que son más clínicos que lo que vemos en las imágenes.

Y muchas veces solamente lo podemos ver en el ultrasonido cuando... Vemos estas áreas de atenuación sónica. Este signo de Picking Fade es cuando están involucrados muchos ligamentos de Cooper que están cercanos a este tumor y hacen que den una sombra que semeja a una cerca. Mientras que el signo de Golden Gate se trata de esta apariencia de puentes colgantes visto de perfil cuando solamente están afectados por el cáncer dos o tres ligamentos de Cooper.

El carcinoma lobulillar es un cáncer invasor, es un cáncer que es muy atenuante. Entonces, mirar siempre las mamografías, ir hacia atrás, porque en la mamografía lo que vamos a ver en estos cambios son a veces cambios sutiles, pero generalmente se van manifestando como lo que son asimetrías en desarrollo. Recuerden que hoy en la quinta edición todavía seguimos usando la terminología de asimetría en desarrollo cuando encontramos una en la mamografía, una asimetría nueva o más densa o que aumentó de tamaño. Mientras que la sexta edición de la transvairra están hablando de que probablemente este descriptor en mamografía desaparezca. ¿Por qué?

Porque es el único descriptor que está correlacionado con la temporalidad. Es decir, necesitamos... Comparar con estudios previos, hablar del tiempo para poder hablar de cambios en la mamora. Aparentemente va a ser eliminado este descriptor que a mi modo de ver es un descriptor muy útil, sobre todo para este tipo de tumores como son los carcinomas lobuliyares invasores que son los grandes simuladores.

Pueden ver que generalmente esto es muy palpable y uno ve una mama con sombras. Yo aconsejo siempre ir palpar. e ir a la otra mama contralateral y si yo no toco la misma consistencia y no veo estas sombras que estoy viendo acá eso tiene que llamarnos la atención.

En este caso una lesión no masa con el signo de picking face pueden observar la presencia de estas sombras atenuantes. Esta paciente realiza una resonancia magnética nuclear acá tenemos el T1 FALSAT con contraste Estas son las imágenes nativas en el primer minuto, en el minuto 5, y acá tenemos la sustracción. Esto, fíjense, la simetría es un tumor que también en lo que es la cinética, en la resonancia magnética nuclear, hay que tener cuidado porque, bueno, en este caso es más fácil porque del otro lado no hay nada de captación, es decir, que en ese primer minuto nosotros tenemos un realce parantimatoso de fondo mínimo simétrico, entonces es más fácil.

visualizarlo, pero este tipo de tumor supongan si esta paciente en vez de este realce parenquimatoso de fondo mínimo simétrico hubiera tenido uno marcado, hubiera sido más difícil de verlo. Tengan en cuenta que la cinética del tumor a veces tiene una captación más tenue y es más progresiva y lo vamos a ver bien marcado en las secuencias dinámicas tardías es como un tip que se lleven del carcinoma lobular A diferencia, por ejemplo, de otro carcinoma que es el ductal, el más frecuente invasor, que va a ser muy ávida la captación en ese primer minuto. Entonces, fíjense en esta imagen en 3D, podemos ver el signo del vaso adyacente que va llegando hacia esta gran lesión enomasa que tenía la paciente y acá la medida en la reconstrucción MPR sagital y en el axial las medidas anteroposterior y transversal.

Una lesión de unas 8 centímetros. Otro signo que podemos buscar a nivel de la ecografía y que nos debemos familiarizar muchísimo porque cada vez va ganando más protagonismo y un rol, es la ecografía axilar. Hace poquito, el año pasado, salieron los resultados de 5 años de seguimiento del Try Am Sound con unos resultados en donde demuestran que no hay un aumento de la tasa de recurrencias axilares.

en un grupo de pacientes seleccionadas luminales A, en donde a un grupo la sometieron a biopsia de ganglio sentinela y a otro grupo le hicieron solamente ecografía axilar y si no encontraban ningún ganglio de sospecha, no le hicieron absolutamente nada y continuaron con los controles ecográficos. Entonces, nosotros debemos conocer muy bien en el ultrasonido qué características pueden tener los ganglios de sospecha, ya que esto... puede hacer que una paciente, si tenemos un signo de sospecha, no pueda ingresar, por ejemplo, y si nosotros querramos en la práctica diaria aplicar el trial sound, decir, bueno, esta paciente no es candidata o si encuentra un ganglio sospechoso tendré que hacer una biopsia para ver si es positivo o negativo. Como hizo el trial sound, en el caso del trial sound ellos hicieron funciones citológicas, pero hay otros trials en marcha que, por ejemplo, en Nautilio, que es un trial.

coreano en donde a los pacientes que tienen ganglios con sospecha le están haciendo una biopsia histológica. Por lo tanto tenemos que reconocer cómo es la apariencia normal de un ganglio, esa forma en ecografía rinionada con la corteza hipoecogénica, el hilo bien ecogénico, la vascularización iliar que tienen los ganglios y cuando empiezan a llegar estas metástasis a estos ganglios poder identificarlos. Justamente esta semana di una clase aquí en Argentina y me preguntaron si era importante cuantificar, si yo encuentro ganglios de aspecto sospechoso hay que cuantificarlos. Sí, y le hice referencia a una publicación de la doctora Farrell, que si bien es un trabajo retrospectivo de un solo centro, ella demostró que encontrar ganglios de aspecto sospechoso en la ecografía después tiene un correlato mayor en la anatomía patológica. Es decir, que si...

En el trabajo de ella demostró que encontraban dos ganglios de aspecto sospechoso, por lo menos después en la anatomía patológica como promedio había cinco confirmados con metástasis y si veían más de dos ganglios como promedio encontraban nueve metastásicos. Por lo tanto es fundamental que conozcamos cómo son esos signos incipientes de metástasis en los ganglios como el signo de Mickey Mouse y el signo de la mordedura de rata que también fueron descritos por el doctor Tomás Stavros. Este signo de Mickey Mouse es que cuando las metástasis llegan por los vasos aferentes hacia la cortical empieza a producirse un fenómeno de crecimiento excéntrico de esta cortical y esto se denomina el signo de Mickey Mouse dado que remeda la apariencia del ratón famoso de Disney.

El signo de la mordedura es cuando vemos indentaciones a nivel de la cortical. Veamos un ejemplo. De una paciente con un carcinoma de mama con metástasis a nivel, esto confirmado en la histología que se le hizo a este ganglio, en donde podemos observar el signo de Mickey Mouse con esta vascularización, en donde casi ha perdido toda su vascularización iliar y tenemos ya una vascularización tórpida a nivel cortical, signo de Mickey Mouse.

El signo de la mordedura de rata, por la apariencia que tiene en las indentaciones a nivel. de la corteza, la vascularización cortical que van presentando estos ganglios con metástasis. Veamos acá el signo de la mordedura de rata, parte de la que tiene vascularización iliar, pero vemos acá señalizado con la flecha blanca la vascularización a nivel cortical. Es decir que debemos familiarizarnos con estos signos a nivel de los ganglios, estos engrosamientos excéntricos.

Esto, sobre todo lo del engrosamiento excéntrico, el engrosamiento de la cortical a nivel de los ganglios, tiene valor si yo encuentro a nivel de la ecografía o de la mamografía una imagen en la mama de sospecha. ¿Por qué? Porque no todo ganglio engrosado, y no encontré nada en la mama, es de origen mamario.

Lo más probable es que sea de otro origen, hay que investigar si no puede tener alguna enfermedad linfoproliferativa, desde también patologías venin... benignas como por ejemplo una colagenopatía, psoriasis en las pacientes. Entonces siempre con la correlación de lo que vemos en la mama y los datos clínicos de la paciente. Dentro de la resonancia tenemos varios signos. Para esta clase seleccioné una patología que es muy frecuente que son los fibroadenomas.

Es una lesión fibroepitelial que la vamos a ver en pacientes generalmente jóvenes y también en aquellas pacientes... posvenopáusicas que han tenido fibroadenoma y que con el tiempo se han ido calcificando. Los fibroadenomas es una entidad que lo vamos a ver, ya sea que hagamos una resonancia por estadificación, podemos encontrar un fibroadenoma en una paciente con un cáncer de mama, aparece una lesión también captante que tengo que determinar si esto es una lesión benigna o es una lesión de sospecha. Bueno, y hay signos cuando la lesión capta, este fibroadenoma capta, que me va a ayudar a hacer su diagnóstico.

¿Cuáles son? Bueno, tenemos el signo de los septos hipointensos. Recuerden que los fibroadenomas presentan septos hipointensos, que lo vamos a ver en T2, o en las secuencias dinámicas vamos a ver que si es un fibroadenoma mixoides de la histología, va a captar contraste, pero esos septos hipointensos que tiene en su interior, que son tabiques de tejido conectivo, no van a captar contraste.

A diferencia, por ejemplo, de un... carcinoma musinoso, que sí puede tener septos, pero que los septos tienen vasos en su interior y que van a tener captación al contraste. ¿Qué otro signo de un fibradenoma, por ejemplo, mixoide, que va a captar contraste me va a ayudar a hacer la...

El diagnóstico es lo que se conoce con el signo de la forma constante. El signo de la forma constante, bueno, generalmente los fibradenomas tienen esa forma oval de márgenes circunscriptos y si uno mira el minuto 1, y en un protocolo convencional al minuto 5 o en los protocolos acortados, nosotros hacemos minuto 1 y minuto 3, viene exactamente de la misma forma. Es el signo de la forma constante que me va a ayudar a decir que esto es un fibradenoma, a diferencia de otro signo que vamos a ver en un ratito que se llama el signo del florecimiento, en donde una lesión al principio parece que tiene la forma y los márgenes más circunscritos, pero que después se va como desplegando la imagen y tiene un alto valor predictivo positivo de malignidad.

¿Qué otro signo podemos orientarnos a pensar de que esto es un fibradenoma? Es lo que se conoce como el signo del mosaico, es decir, La captación del contraste es homogéneo, pero lo que vemos es como de distintas intensidades por la presencia de estos septocipointensos. Todos estos signos están asociados a los fibroadenomas más de características misóides que van a captar contraste.

Pero también tenemos otro signo que lo vamos a ver muy frecuentemente, a veces en las mujeres posmenopáusicas, que son los fibroadenomas fibróticos, es decir, aquellos que no van a captar. captar contraste, en donde vamos a ver que son hipointensos en T1 y T2, a diferencia de los mixoides, que los mixoides en T2 van a ser de isointensos o bien van a ser hiperintensos, los mixoides van a captar contraste, mientras que los fibróticos no tienen captación al contraste. Ejemplos de fibradenoma mixoide en donde tenemos que en T1 es hipointenso, lo vamos a describir como una lesión tipo masa, De forma redonda, el margen es circunscripto, hipointenso en T1, hiperintenso en T2 y vemos que en las secuencias dinámicas tiene una captación al contraste que es homogénea y tiene la presencia de septos hipointensos no captantes en su interior.

Entonces estamos ante un fibra de NOM. Veamos otro ejemplo en el cuadrante infra externo de la mama derecha. Tenemos un axial T2, un sagital T2 y vemos que es una lesión tipo masa. que es hiperintensa, que tiene, vemos la presencia de estos septos hipointensos, que lo vemos muy bien en este T2, y vemos cómo se comportan las secuencias dinámicas.

Pueden ver que tiene una captación homogénea del contraste y la presencia de estos septos hipointensos. A veces esta presencia, cuando tiene varios septos y son tan marcados como en este caso, puede dar la falsa apariencia de que es una captación heterogénea, cuando en realidad no lo es. Y vemos que la lesión tipo masa, que es de oval, mantiene la misma forma, el signo de la forma constante. Vemos el ultrasonido y vemos que es una lesión hipoecogénica de aspecto sólida y ustedes acá señalizados con las flechitas blancas pueden ver unas líneas, unos tractos hiperecogénicos en su interior que son los septos ecogénicos.

que también describió el doctor Tomás Estavros a nivel de la ecografía y que tienen un correlato en la resonancia magnética nuclear como septos hipointensos. Signo de la no captación de un fibradenoma fibrótico, hipointenso en T1 y T2, una lesión tipo masa, que no tiene captación al contraste en las secuencias dinámicas. Acá tenemos el signo de la forma constante, podemos ver el minuto 1, el minuto 5. Vemos una lesión tipo masa, oval, vemos que tiene los márgenes bien circunscriptos, con un patrón de realce de captación homogéneo y la presencia en su interior de septos hipointensos no captantes. Y acá tenemos un mil.

Esta paciente era una paciente con antecedentes familiares de cáncer de mama, se punzó y dio un fibra de nombre. Acá les muestro muy bien en cada uno de los minutos. Arriba tienen un T1 FALSAT con contraste, estas son las imágenes nativas, esta es la sustracción.

Y acá tenemos el mapa de percusión y acá tenemos la curva. Pueden ver que mantiene exactamente la misma forma del minuto 1 al minuto 5, signo de la forma constante, y en este caso nos dio una curva tipo 2, es decir, MZ. Pueden dar una curva tipo 2, pueden dar una curva tipo 1. Acá les muestro otro caso en donde vemos un fibroadenoma que en las secuencias dinámicas es una lesión oval, con un margen circunscripto, con una captación homogénea al contraste, con un septo hipointenso en su interior y cuando se hace el secoluke ecográfico se puede observar que presenta un tabique ecogénico que corresponde al septo que habíamos estado viendo en la resonancia.

Signo del no realce, también varias lesiones nodulares, ovales, hipointensas en T1 y T2, acá tenemos axial, los agitales. Y en las dinámicas, primero y minuto ulto, último no capta. Puede pasar que a lo mejor si hacemos, no sé, estamos haciendo un control post neoabsuvance en alguna paciente y vamos hasta un minuto ocho, puede haber alguna captación, pero mínima, casi al final. Este es un cuadrito comparativo que se pueden llevar sobre los fibra de Noma en resonancia, cuál es el comportamiento entre lo que son las características mixoides y los fibróticos, cómo se ven en T1, en T2 y el contraste. Es un poco un resumen de todo lo que les fui hablando en estos minutos.

Hay tres signos en resonancia que realzan formando como si fuera un aspecto de anillo. que son el signo del eclipse, el signo de la dona y el signo del realce anular. Los voy a ir describiendo a cada uno. Hice un cuadro comparativo que es de mi autoría, está en el libro Signos en Imágenes Mamarias, en donde describo que si bien todos son realces anulares porque tienen esa forma de anillo, tienen distinta apariencia en la presentación en el T2, y cómo se comportan en las secuencias dinámicas y obviamente el significado es totalmente diferente.

El signo del eclipse es un realce homogéneo delgado, que lo vamos a ver hiperintenso homogéneo en el T2, no va a ser visible en las secuencias dinámicas precoces, en los tardíos los vamos a ver y generalmente esto está dado porque este es inflamatorio y a veces algunos galactos de él. El signo de la dona También es un realce anular homogéneo delgado, al igual que el signo del eclipse, pero en el T2 generalmente es iso intenso. Y en los dinámicos, si uno mira el minuto 1 y mira el minuto 5, si hacemos protocolos convencionales o en los acortados minuto 1 y minuto 3, vemos que es exactamente igual y que nunca se termina de llenar el interior, que lo producen generalmente los papiloma y los fibroadenoma. El realce anular. que es un descriptor que está utilizado por el Atlas Bayrat, es un realce anular grueso heterogéneo que en el T2 es hiperintenso, pero a diferencia de la hiperintensidad que vamos a ver en un quiste, es una hiperintensidad heterogénea.

En los dinámicos precoces lo vamos a ver bien grueso, con una captación ávida de ese contraste. Y en las secuencias dinámicas tardías vamos a ver... que vamos a seguir viendo ese realce en anillo, pero ya se lavó. Esto es característico de los tumores malignos, que son agresivos de rápido crecimiento con necrosis central.

Ven que admito a alguien que está entrando a la sala. Bien, entonces veamos algunos ejemplos de signos del eclipse. Tenemos en este caso una corte axial, una imagen ponderada en T2, en donde podemos ver un... realce, perdón, una imagen nodular oval, hiperintensa en T2 de márgenes circunscriptos, acá tenemos el axial, acá tenemos el sagital y acá tenemos el T1 FATSA sin contraste, en donde es hipointenso, vemos a los 90 segundos postcontraste y acá tenemos en el postprocesado, que es la sustracción, en el precoz y en el tardío y vemos que el realce anular se da en los tardíos.

Esto se denomina el signo del eclipse que lo dan los quistes inflamatorios. Es benigno y lo vamos a categorizar como un Bayer 2. Los galactoseles también pueden darnos un signo del eclipse. En los galactoseles, por la característica y por la precipitación del contenido proteináceo que suelen tener estos galactoseles, pueden darnos esto que también se conoce con el signo de la bandera en donde podemos ver las distintas intensidades. tanto en este caso en el T2 como en el T2 FATSAT y en el T1 FATSAT con contraste vemos en las secuencias tardías una captación homogénea en anillo, bien homogéneo y que es el signo del eclipse.

El signo de la dona en cambio es un signo que tiene una captación anular pero que no muestra ese relleno en el interior. Esto generalmente lo dan las lesiones benignas, hay una hipótesis con respecto a por qué solamente tenemos ese realce anular y lo vemos igual en el minuto inicial como al minuto tardío, a diferencia por ejemplo de estas imágenes de abajo que corresponden a un carcinoma en donde vemos que muy marcado ya ha habido en las iniciales y en el tardío se lava, dado por generalmente fibra de nomas o papilomas. Y se supone que probablemente se deba a fibrosis o tejido conectivo en su interior y que por eso no capta, eso es una de las hipótesis.

Pero cuando yo veo esto en la secuencia dinámica precoz, este anillito, y lo veo en el tardío exactamente igual, digo signo de la dona y generalmente esto está producido por... fibroadenomas o papilomas y tengo que hacer un second look en el caso por ejemplo de esta paciente que era un protocolo acortado y tenía una mutación genética BSRA2 entonces vamos a hacer el ultrasonido y aparece el fibroadenoma con un septo ecogénico. Otro signo que podemos encontrar en la resonancia es la hiperintensidad en T2.

Antes se pensaba que la hiperintensidad era la hiperintensidad en T2. Las lesiones que eran hiperintensas en T2 siempre eran benignas porque eran quistes. Y hoy sabemos que sí, los quistes son hiperintensos en T2, pero es una hiperintensidad homogénea.

Pero hay hiperintensidad heterogénea como en este caso, en donde tenemos una lesión tipo masa, en donde hay hiperintensidad heterogénea y en este caso correspondió a un carcinoma papilar sólido, que es una dentro de los tumores luminales. Tiene una presentación que se parece más a un triple negativo desde las imágenes, a pesar de que es un carcinoma papilar sólido que tiene desde la biología molecular el tumor un mejor pronóstico y generalmente van a ser luminales. Este es un signo de la hiperintensidad en T2 y después tenemos el signo del anillo.

¿Qué otro signo podemos encontrar de hiperintensidad? Lo podemos buscar en los ganglios intramamarios. Buscar esta hiperintensidad en T2 nos va a ayudar muchas veces a que podamos identificar con claridad que es un ganglio intramamario, más allá de la forma de esta riñonada, de que generalmente están internos a un vaso.

Tener en cuenta que acá la dinámica no nos va a ayudar porque generalmente los ganglios intramamarios tienen una captación ávida al contraste y como vemos acá, nos va a dar una curva de lavado, es decir, una captación de guayín rápida y posteriormente lava. Pero nosotros veremos los morfológicos, miremos el T2, vemos esta hiperintensidad, vemos su morfología y podemos decir que es un ganglio intramamario y nos quedamos absolutamente tranquilos. Otro ejemplo de hiperintensidad en T2, que en este caso en el T2 FATSAT parece más homogéneo, aunque hay algunas áreas que van a ver que no es hiperintenso.

Pero en el T2 sin la saturación de la grasa vemos que la hiperintensidad es heterogénea y en este caso correspondió también a un tumor luminal A, que es un carcinoma musinoso en una paciente añosa de mayor edad y acá en esta reconstrucción 3D pueden observarlo. Pueden observar que también presenta una captación heterogénea al contraste. Otro signo que vamos a buscar en resonancia.

que algunos lo llaman también, en vez de la hiperintensidad heterogénea, sino el signo de la necrosis, que está dado por los tumores rápido crecimiento, como son los triple negativos de características basaloides, en donde vemos que presenta áreas sólidas y todo este hiperintenso en su interior corresponde a la necrosis. En esta corteza agital, en esta imagen ponderante 2, podemos ver el signo también del edema, que es hiperintensidad. peritumoral, podemos ir a buscar esta hiperintensidad a nivel del músculo pectoral.

Esta lesión tipo masa redonda de márgenes circunscripto tiene una captación en anillo y en la parte sólida es la que va a captar el contraste y toda esta parte que vemos que es hipointensa, que no me está captando contraste, es la zona de necrosis. En el MIP podemos ver otro signo, que es el signo de los vasos abyacentes con un alto valor predictivo positivo de malignidad. Recuerden que...

también lo podemos encontrar en lesiones a lo mejor que son borderline, como por ejemplo los tumores filodes que son de rápido crecimiento o en algunos fibradenomas gigantes. El signo de realce en anillo, como les dije, ocurre inicialmente y luego se extiende hacia el centro de la masa con un llenado de afuera hacia adentro. Este es el único descriptor o signo que está de incluido dentro de los descriptores del...

a Tlaxvaira, que es de sospecha, en donde el anillo vemos que es grueso y es bien heterogéneo. Signo de realce en anillo en una paciente de 36 años, pueden ver que es una imagen nodular sólida, con paredes gruesas como vegetantes y en su interior anecogénico. Atención con esto, porque si son lesiones más chiquititas, se pueden llegar a confundir con algún quiste de contenido espeso. En la resonancia magnética nuclear podemos ver que tiene hiperintensidad central que corresponde al área de necrosis, bien hipointenso en un axial T1, la hiperintensidad en los cortes T2, acá tenemos un axial, un sagital.

Vemos cómo la lesión restringe y cómo cae a nivel del ADC. Acá tenemos la difusión y acá cómo cae a nivel del ADC. Y vamos a colocar el ROY para medir el ADC en el punto de máximo intenso a nivel de la parte sólida de la lesión. Vemos el signo del anillo, la secuencia dinámica en el precoz y en el tardío.

Acá en este podemos ver en el MIP el signo del vaso abyacente. Signo del anillo en una paciente de 34 años, donde vemos este anillo bien grueso, heterogéneo, y en el interior, que vemos en un cortesagital T2, la necrosis con esta hiperintensidad, que obviamente acá en las secuencias dinámicas no capta. En este caso, un carcinoma metaplásico, que son muy resistentes a la quimioterapia.

Signo del edema, podemos buscar lo que es el edema en la grasa premamaria. Tenemos que ver si hay edema a nivel peritumoral y lo vamos a buscar también a nivel de los músculos. El edema de sospecho puede ser focal o peritumoral, alrededor de lo que son las lesiones tipo masa, puede ser a nivel de lo que es la grasa subcutánea, abscente también al músculo, y cuando es difuso nos hace pensar y tener una alta sospecha de que puede ser un carcinoma inflamatorio. También podemos llegar a tener edema difuso si nosotros hacemos una resonancia en una paciente que tenía un tratamiento de un cáncer de mama conservador y ha hecho radioterapia y no han pasado más de 18 meses y a veces hay personas que hacen radiodermitis, también nos podemos llegar a encontrar con un edema.

Todavía no forma parte de un descriptor, pero hoy se sabe que el edema es un biomarcador pronóstico y aquellas pacientes que vemos esta presencia de marcado edema sabemos que es un biomarcador pronóstico. que son pacientes que probablemente no vayan muy bien a la quimioterapia o que van a ser con una residiva muy precoz. Acá podemos observar el edema a nivel del parénchima, el edema a nivel de lo que es la grasa premamaria, podemos observar el engrosamiento que tiene a nivel de la piel con un diagnóstico de un carcinoma inflamatorio de la mama.

Entonces en este caso, otro caso de una paciente de 76 años con el signo del edema. Vemos edema a nivel de todo peritumoral, podemos observar también a nivel de lo que es el músculo pectoral, vemos la intensa vascularización, el signo del vaso abscacente a nivel de lo que es el MIP, vemos las secuencias dinámicas con una captación heterogénea de múltiples regiones a nivel de la mama izquierda. Otro signo que puede...

descrito por el doctor Carreiro, que es el signo del vaso adyacente, que como les dije, con alto valor predictivo positivo para malignidad, pero también lesiones como los filodes lo pueden dar, en donde podemos ver la simetría marcada con los vasos y los vasos penetrantes que van llegando a la lesión. Y esto se puede observar muy bien analizándolo en las secuencias MIP, ya sea en este caso las coronales como las axiales. En este caso tenemos una lesión tipo masa que es isointensa, que tiene hiperintensidades en su interior con el signo del anillo en las secuencias dinámicas. Bueno, esto que les dije, las secuencias MIP nos permite analizar muy bien la simetría de los vasos y cómo está llegando hacia la lesión.

En este caso un tumor filodes que presenta el signo del vaso adyacente hacia la lesión. En este caso, una lesión también benigna que nos puede dar el signo del vaso adyacente es la mastitis granulomatosa, otra gran simuladora que tanto clínica como genológicamente puede simular un carcinoma de mama porque puede presentar áreas de hiperintensidad en T2 heterogénea, el signo del anillo, esa captación en anillo que nos hace sostener que pueda ser un triple negativo de características basaloides y obviamente va a terminar en la punción. El último signo que le quiero compartir es el signo del florecimiento. Esto se da para aquellas lesiones que en un primer momento en las secuencias dinámicas nos da la impresión de que tiene como la forma bien definida, los márgenes bien circunscriptos, pero a medida que van pasando los minutos, sobre todo los minutos...

tardío vemos cómo va floreciendo esa imagen, como que se va desarmando y va empezando a tener como pequeños ángulos espículas y esto se conoce como el signo del florecimiento con un alto valor predictivo positivo de malignidad. Entonces fíjense cómo en una secuencia dinámica precoz simula tener una apariencia más circunscripta y cuando, a medida que van transcurriendo los minutos, vamos viendo que comienzan a aparecer esas pequeñas espículas. Esto se conoce como el signo del florecimiento. Bueno, para ir terminando y respetando los tiempos de este webinar, quiero decirle que conocer los signos en imágenes mamarias nos ayudan a realizar diagnósticos más precisos y confiables. Y esto unido con todos los datos después, posterior, una vez de hacer el análisis de las imágenes y los datos clínicos, nos permite llegar a un muy buen puerto en el diagnóstico mamario.

Les agradezco la atención. Estos son mis datos de contacto, mi email y mis redes sociales. También tengo un canal de YouTube donde también voy subiendo material por si les interesa asociarse y los invito a quienes no habían estado en la primera parte del webinar. a que se sumen a la comunidad latinoamericana.

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