[Musique] alors thomas osinski merci beaucoup d'être là parmi nous ce soir peut-être laisser te présenter peut-être ça sera plus facile n'attend vraiment à faut maintenant les jeux wii l'ottawa qu'il va nous parler de la prise en charge de ces patients là où de ses patients présentant une sensibilisation centrale où quelque chose qui ressemble j'ai essayé de coller à la demande que j'ai compris comment sur le second vous avez vous avez votre gueule ou doit-on encore tu peux y aller c'est bon ok pardon du coup je balance les offres le merci merci l'association merci aux premiers intervenants qui ont présenté les sujets très intéressant et hâte de voir ce que ça va donner et de content de voir les jeunes sont paresseux ces sujets là on sait qu'à strasbourg est toujours du bon travail qui est fait là dessus déjà les années précédentes avec alexis un bureau ça a été assez sympa donc un mois justement aux inscrits je suis kiné et il y avait une commande sur essayé de parler de la prise en charge qui n'est pour traiter l'association centrale comme les premiers échanges nous avions us était de discuter de la définition l'association centrale et comment la diagnostiquer et un jeu plutôt partie vraiment essayer de voir si nos interventions avaient quelque chose plutôt des aspects neurophysiologie par les évidences pour parler des prises en charge des patients qu'il rentrerait dans cette catégorie de syndrome de sa situation centrale donc on a bien vu la différence avec était proposé dans littérature c'était bien rappelé par les prêts de la personne avant donc il essaie d'apporter quelques petites infos que j'ai pu après la libération sur ces choses là alors évidemment gd pas de conflit d'intérêts financiers ce que je peux pas payer pour parler de ces choses là et ça ne rapporte pas grand chose j'ai un petit biais c'est plutôt matérialiste orienté sur l'aspect neurophysiologie chose en france entre la perception le reste que des mécanismes physiologiques donc neurophysiologiques est totalement matérialiste et je suis empreint de de mon parcours de thérapeutes magnéto pedic donc ça peut expliquer pourquoi j'ai une certaine lecture et je pu avoir ce quiz et certaines informations dans ma revue du terrain mais on nous aurons tout le temps de discuter un petit peu après je vais pouvoir présenter un peu sage d'edouard du coup a présenté un peu le cadre dans lequel je me suis mis parce que j'avais cette distinction à faire entre le syndrome et les éléments neurophysiologiques les simples et on va essayer de voir des données d'efficacité sur la trinité patrice tapie en général les différentes modalités d'intervention qu'on peut avoir et puis après peut-être proposer une vision plus générale qui servira surtout à ouvrir le débat après avec les questions qui pourrait avoir donc quand on parle de la douleur j'ai plutôt tendance à me dire qu'on a plusieurs dimensions qui peuvent être intégrés dans cette cet objet qui est la douleur donc quelque chose plutôt polysémique l'expérience de la douleur c'est ce qui est des crises et la définition guy asp donc vous parler des spectateurs la douleur selon l'espèce est une expérience mais on voit qu'on peut avoir d'autres niveaux de lecture lisant ça peut être une perception ça peut être une récompense à peu rentrer dans le circuit circuit récompenses en france toujours sado-maso donc j'aime bien parler parce que c'est des cas très particulier du français mais intéressant et puis après on peut aussi se dire c'est peut-être un outil précision du système pour choisir ses choix et comment faire face à l'adversité donc ça c'est des théories qui nous sont proposés par tabor où d'autres personnes qui essaient moore c1 c'est intéressant on a des aspects qualité de motivation quand on pense aux patients disant que la principale plainte de consultation c'est que c'est à dire que la douleur et de démotivation propension à faire des choses donc c'est quelque chose qui est intéressant et on a après un même il ça recouvre plusieurs choses donc les mêmes dans l'aspect d'une unité d'information de culture donc on sait que la culture le système dans lequel nous avons grandi va influencer notre perception de la douleur 1 fonctionne pas sans douleur oui et pareil on a du coup c'est près de définition qui ont abordé au départ et là dans le cadre de son situation centrale on a ce même l'association central qu'est ce que c'est moi j'ai plutôt partir dans l'idée que c'est les changements neurophysiologie vos du système nerveux central pour prendre un peu la définition du web qui ont été introduites tout à l'heure et de voir un peu comment on peut changer ça lesquelles sont embarqués là donc on est vue différents marqueurs en de présenter différentes marques l'ont très bien qu'ils peuvent nous être utilisée est utile et utilisée par les collègues en moins enclines que les seuil de douleur les modulations d'où là donc c'est surtout ça que j'ai essayé de voir dans les terres dure est-ce que nous avions la littérature des choses pour savoir si elle est ni ça pouvait changer ces mécanismes l'un et un pour dire que le bac est ce que nous avons de quoi changer la perception en changeant ses mécanismes donc d'un point de vue général vers pris un peu ce je suis moche tout à fait anecdotique on va l'aider mais de se dire que dans une expérience quelconque on va avoir l'expérience au sens large est de vivre quelque chose on va pouvoir avoir des sensations de l'information qui viennent de l'extérieur qui sont traités c'est pas nos systèmes sensoriels et on va droit de l'information elle va être intégré ce qu'on a dit tout à l'heure et puis on va croire la voix de la commission de la métacognition c'est tout ce travail qui se développe aussi ont quitté rapide avec des stations engagement les rails comme ça de réflexion sur ces conditions et toutes ces choses là vous faire avoir une influence sur les actions ont décidé les actions les actions qu'on va mener vont pouvoir influencer nos connexions et l'intégration d'autres sensations et pour moi dans le cadre de hockey je me suis mis une proposée en france je me dis que la sensibilisation c'est plutôt ce phénomène d'intégration c'est pas au niveau de la perception de la commission ainsi plutôt quelque chose qui se passe au moment de l'intégration des informations des sens et puis à la frontière entre la perception des conditions on va avoir c'est ce moment de perception ne dit pas on perçoit quelque chose et à définir un peu plus loin dans les modèles de sa situation centrale monde il ya deux phénomènes donc pour masquer quoi ils sont pas trop parler mais ça ne glisse de quoi discuter un peu de ça à se dire que les changements qu'on peut observer dans le système nerveux central pourrait être en lien avec une hyper excitées périphériques en disant bas quand il ya une hyperstimulation sensorielle périphériques le neurone deux secondes je reçois beaucoup d'offres de stimulation va pouvoir changer d'état de fonctionnement et devenir sensible ce qui expliquerait un des mécanismes de sensations centrale en dix ans à une facilitation de la cité siné petit une hyperactivité une robe chance de fonctionner en plus ce qui a été dit tout à l'heure on retrouve des phénomènes de perdre de l'inhibition au niveau médullaire dans les cas les plus avancées certaines c'est une montre des pertes de substance lise et de l'internât rhône au niveau médullaire ou même au niveau supra segmentaire qui s'ils trônent aurait des changements il vous perdez inhibitions et du coup si la paire d'inhibition bail à une hyperactivité cellulaire et ça exprimerait ses phenom 100 ciation centrale mais on se dit aussi en temps normal nous savons que le dans le système modulaire il ya pas mal de l'information qui descendent du cortex et du transfert hébral vers le les différents étages de la moelle et ce système a peut être soit facilitateur sur un ebit est lui dans la théorie du portillon même dans les différents mécanismes de médiation patins comme ils sont conditionnés de la douleur non un attelage un système spino big boss final nous on voit que ya une communication entre le niveau segmenter la supra segmentaire et ça peut être soit une communication facile quand tu sois inhibante et on retrouve dans les syndromes de sang situation sans râler dans le phénomène association centrale potentiellement une perte de ces phénomènes d'inhibition descendante ce qui ferait que la moëlle et en moins sous contrôle deviendrait impératif et puis comme a dit maxime en fonction de comment on considère où se passent plutôt l'ascension centrale on peut aussi et certains toits qui montre des pertes de l'inhibition corticale et l'hyperactivité peut-être pour ça nous discuterons de valeur de l'irm fonctionnelle et sa place enfin le même diagnostic de l'association centrale dont anna commence à préparer les questions on regarde la littérature la physiothérapie pour moduler saba j'ai eu de la chance mais il ya une revue qui est sorti il ya quelques semaines un autre samedi vite et pas mal de travail et cette revue s'est intéressé à savoir comment est-ce que la physiothérapie pouvez moduler la perception les seuils de sensations sans tarder ça y est les marques et associations centrale en considérant que des marqueurs de sommation intemporel d'abaissement du seuil de douleur que ça soit une douleur mécanique qu'on a dit que les tester en temps avec un logo de pressions appuyées ou avec une pique est donc ce soit des seuils de douleurs au chaud au froid avec différentes outils d'évaluation dans les cuves st et bah on retrouve différentes choses et la thérapie manuelle et l'exercice semble être des outils que nous avons à disposition avec un effet sur les marqueurs de socios centrale marqueurs au niveau des cuves et st donc on peut dire qu'on aurait des mécanismes intéressant pour ça inconvénient pas seulement 18 études un millier de personnes retrouvées qui me détester par rapport à ça plutôt des personnes relativement âgées d'une cinquantaine d'années plus tôt des personnes avec des problèmes de rachis chronique donc probablement encore des données à prendre avec pas mal de précaution on trouve un effet qui est positif mais relativement faible à modéré et on ne sait pas encore bien dire si c'est chez tout le monde et est ce que on y est vraiment cette puissance de l'effet contrôle mais bon peut-être honorer ces choses là après on retrouve souvent parlé aussi de l'éducation donc il ya des débats enzo enzo c'est le sujet de plusieurs convives en dernier sur ces choses là et dans cette revue systématique eux leur prouver qu'une seule étude sur l'éducation qui montrait pas d'effet sur ces choses là mais n'ont pas pris une autre étude van gogh friche et de gagner une motion qui a aussi travaillé là-dessus qui eux montraient un un petit essai sur les marqueurs chez les fibromyalgiques tout ça pour dire qu'on manque pas mal de données à l'heure actuelle pour être confiant dans l'effet moyen de nos interventions mais des données qui laissent à penser une puissance de dissertation quand on regarde de façon un peu plus détaillée ils se sont intéressés à savoir dans les interventions qu'on a qu'est-ce qu'on a qui peut modifier les seuils et un hâle de choses ressortent en disant qu'en fin de compte un peu tout sans modifier les seuils de douleur si on prend là il est 8 sur la gonarthrose une autre vie c'est mythique de très étudiée aux interventions et bas ce qui semble ne pas montrer plus d'effet c'est qu'ils étaient pin seul versus placebo ça ne semble pas montrer plus d'effets s'assemblent module m se sont pas montrés plus d'effets caen s'est posée façon kinésiologie façon placebo et les programmes de soins médicaux un programme et le sting national de prise en charge des patients douloureux chroniques et de l'exercice de l'éducation de la nutrition ne sont pas être supérieur à des soins juillet dans le l'amélioration des seuil de douleur d'un point de vue d'y fumer ce qui était un des marqueurs pour leur part les salaires qui a un démarquage suspecté de sang situation centrale donc encore une fois une confiance faible très faible dans les effets observés ce qu'on voit une énorme hétérogénéité dans les interventions qui ont été étudiés c'est normal la filière qui comprend pas mal d'intervention très différentes et ces sujets là sont comme on l'a vu des sujets à controverse que les définitions sont compliquées le diagnostic est compliqué difficile à des données très forte actuellement mais on semble se dire que 1 des mécanismes d'action la physiothérapie probablement passe par des modulations de fonctionnement des centres inhibiteur descendante ces cités soeurs et on retrouverait cette amélioration des seuils des douleurs sont diffus potentiellement dans plusieurs d'intervention quand on s'intéresse spécifiquement manipulation périphérique il en est allé j'y vois là encore une fois il ya une revue qui a été fait et quelques mois encore de quoi fêter le travail onze études sur nigon arthrosiques c'est une population qui a été pas mal étudiés qui est assez intéressante le gone arthrosiques parce que on sait que plus en plus de patients et des gonarthrose de plus en plus on en perd et ça a été dit tout à l'heure les phénomènes de son sillon centrale ça soit détectée par le syndrome et le csii ou par des modifications du la condition de la modulation conditionnait de la douleur ou la sommation au temporel à crinoline de wines up on sait que ces marqueurs l'assembl prédicteur de mauvaise réponse à la chirurgie donc c'est intéressant de savoir si on a des effets est ce qui ressort c'est que l'exercice les trop thérapie améliore le ces marqueurs là mais on retrouve des effets encore une fois assez modérée 1 de l'exercice sur la douleur et la ctm et on retrouve un effet sur la cbn ont comme ils sont conditionnés douleur n'est pas forcément sur la seule chaîne d'informations temporelles d'owendo convient stimuler non plusieurs stimulation douloureuse et voir comment la personne réagit donc il semblerait que nos interventions et des échelles à différents niveaux du mécanisme de perception de transduction et de transfert d'information de sept-îles a détaillé dans le futur là on voit peu détruit là on voit dizaines d'études 600 personnes étudiées donc on a une confiance faible de savoir s'ils ont la taille de l'effet mais les 110 être supposé avoir un effet dans les mobilisations de manipulation au moins chez les gones arthrosique quand on s'intéresse encore à chialer j donc lui aussi pas mal d'études sur les manipulations au niveau du rachis sens était très à l'apogée pendant quelques années là on se demande si les mécanismes qu'on observe le conseil de la manipulation on n'arrive pas forcément à cibler l'état je n'ai pas forcément très spécifié on n'a pas forcément besoin d'être spécifique pour avoir un effet sur la plains douloureuse du patient est bas ce qu'on voit c'est con on a un effet modéré de d'amélioration des marqueurs de l'ascension centrale qui est là le legault maîtrise dans la douleur à la pression eh ben on voit que sur cette revue de 15 études être 900 patients moyenne de 36 ans à la manipulation contre l'exercice ou une fausse manipulation où la mobilisation a un effet modéré inconvénient les données sont jugées de mauvaise qualité méthodologique qui on voit une grande hétérogénéité dans les antres des études donc encore une fois d'épreuves faible d'un effet potentiellement modérée de la physiothérapie pour altérer les mécanismes sociaux centrale en tout cas les marqueurs clinique considère être sociation centrale ce qui est intéressant c'est que dans cette revue ils ont aussi essayé de voir si les phénomènes de modulation des seuils de douleur était plutôt locaux régionaux ou très très éloignées et on retrouve quelque chose d'assez éloigner ce qui nous fait penser que le système de modulation conditionnelle douleur tout un système d'inhibition la perception douloureuse diffus non pas que locale est mise en jeu parce que l'inhibition de la perception douloureuse a l'air d'être plutôt diffuse même si on peut suspecter des phénomènes aussi locaux sont quoi que le seuil locaux sans mettre un peu plus à baisser donc la manipulation des effets très généraux de stimulation des sens très limité aux descendants et peut-être aussi un phénomène local mais encore à déterminer plus de précisions quand on regarde un petit peu les faits observés on a dit il ya un effet modéré et là une relecture de revue systématique et d'un héroïsme éthique dont la conclusion a été assez intéressante c'est à dire on a un effet de modulation mais ça ne semble pas perdurer dans le temps parce que ça c'est une question dont c'est une question qui était posée les poèmes de chronicisation excuse sociation centrale chronicité ou autres sont interchangeables qu'est-ce qu'on en fait tout ça en place qu'on retrouve la littérature c'est à dire on a des effets on a l'air de penser qu un effet modéré au nickel confiance dedans mais en tout cas on a assez certains que l'effet dure pas très longtemps on a environ cinq minutes d'amélioration des seuil de douleur après les manipulations mais après les faits sont très dissipée donc faut réfléchir pourquoi cet effet là qu'on retrouve neurophysiologiques assez bref à l'air de suffire à certains patients pour s'améliorer pour plus longtemps de cinq minutes donc peut-être à aller chercher d'autres réflexions tout simplement la modulation des phénomènes euros physio de l'ascencion centrale pour aider nos passions quand on regarde au niveau de l'exercice c'est pas que la manipulation exercice de façon générale sont montré des effets positifs sur les seuil de douleur ça soit sur les patients sains on restait notre vue qui est un peu plus vieille inauguré en 2012 mais j'ai pas trouvé notre vue plus récentes on monte chez le sujet sain une amélioration avec l'exercice les gens quand vous leur faites réaliser un peu moins mal appris après l'exercice par contre chez les patients qui ont un état de douleurs l'effet est moins francs voire parfois contradictoires certaines études et certaines populations donc on ça laisse à penser que c'était une population de patients plutôt fibromyalgie ou ceux qui rendent justement quand les classifications des syndromes de sang ciation centrales semblent être des patients qui ne répondent pas comme les sujets sains et qui apprennent exercice ont plutôt une augmentation de la douleur a perçu pour une simulation une diminution donc ça va être à préciser un peu dans le futur pour savoir quels patients on va pouvoir ak passion avoir proposé ça et avec quelle dose même si de plus en plus logique donc tous les cas va falloir faire mais peut-être là l'éducation va être importante pour l'expliquer on sait que ça va monter un petit peu et puis après ça devrait revenir dans la norme a besoin de faire fonctionner votre système dans un autre mode de fonctionnement que celui de les hypersensibilités [Musique] il ya une interaction qui semble exister entre modulation conditionné de la douleur est un phénomène antalgiques induite par l'exercice pourquoi j'ai présenté ces données seraient en fait là ses peines quelque chose qui est assez facilement et tu diable en pratique clinique le patient se fait mal vous ne faites mal à guérir et voyez si en lisant mal ailleurs il a moins de douleur sur la zone qui gène et ce qui a été montré c'est là une petite étude cette petite étude montré que si les patients arthrosiques avant de faire l'exercice avec bones cpm il avait tendance à avoir un effet positif de l'exercice par contre ceux qui n'avaient pas une bonne cpm avant l'exercice est tendance à ne pas s'améliorer donc ça peut nous être intérêt et il est un très intéressant pour nous de faire des tests des modulations connaissent ni la douleur chez les patients pour savoir un peu près dire potentiellement comment ils vont et répondre à certaines interventions d'exercice qui son intention n'est plus aux commandes est à l'heure actuelle pour et par les patients dans les mécanismes mis en jeu et baï l'exercice j'ai pris le temps de mettre que ça parce que les assises est très à la mode beaucoup discuté ce que je comprends le tig et sournois de ce show les mécanismes ont l'air d'être des mécanismes dits fut plutôt orientée sur les lieux il est un peu le cannabis la sérotonine dans ses trois grands acteurs on retrouve dans l'humiliation de la douleur et il se peut en fait que entre personnes sédentaires et personnes actives physiquement le fait d'être actif physiquement favorise l'état déjà de fonctionnement des centres et des mécanismes opioïdes de régulation des parties étaient des neurones aussi ses tiges alors que la sédentarité abbès se et diminue c'est ce phénomène d'inhibition opioïdes sur le second neurones ce qui expliquerait en fait en faisant l'exercice régulier on prêt à un petit peu le système d'inhibition et qui va diminuer le risque de rentrer dans un état dit pas les sites habilités des mureaux donc c'est une hypothèse qui proposait par souika et ses collaborateurs de dire que ça peut être ce mécanisme la qui explique comment l'exercice sur le long terme va avoir de l'effet alors qu'il l'ait fait dans les études en laboratoire les faits l'exercice se dissipe là au bout d'une 15h30 [Musique] et là c'était plutôt des données en lien avec l'inhibition descendants n'ont plus tôt la théorie plutôt descendante donc top d'hommes comme on dit parfois dans les articles mais peut-être réfléchir aussi sur l'aspect est ce que quand un patient la solution centrale il faut absolument arrêter de le toucher et arrêter de d'aller sur la zone qui douloureuse ça dépend il ya des données j'ai pris des données les plus emblématiques même si elles sont de faible fait la confiance et fait parce qu'il ya peu de données là dessus mais chez les patients arthrosiques le fait de faire un autre aux platines ou changer le en lever le cartilage et enlever toute cette zone inflammatoires prône aussi c'est yves à l'ère de pouvoir améliorer lé seuil de perception douloureuse et l'essai de douleurs mécanique de façon diffuse donc ça laisse à penser que même si on trouve un patient avec des fenêtres de douleurs chroniques sans situation centrale le fait d'avoir une action sur la notion périphériques locales et l'état du tissu localement sans pouvoir être aussi une liste d'améliorations de ce syndrome l'a donc ce qui est plutôt des éléments qui en faveur de dire qu'il ya quand même du bottom up remontant et de jouer sur les excès les afférentes sur les informations qui remontent sur le système central semble être une piste intéressante chez certains patients inconvénient il est toujours des inconvénients dans la plupart des d'étonner donc là une revue enfin une étude prospective qui s'intéressé paraît chez les patients qui vont avoir un remplacement au niveau de la hanche ou du genou et ben on montre que désert des personnes qui sont les plus sensibles ont le plus de risques à de ne pas avoir de bonnes effet lâché ory donc à se dire probablement que chez certains patients enlever la nociception en lien avec l'êta articulaires abîmé semble améliorer le phénomène de sensations centrale est l'amélioration des seuils à la douleur diffuse mais plus le système est déjà à changer de mode de fonctionnement plus le système est déjà hyper sensible - bon d'être le résultat à réfléchir pourquoi est ce que c'est que les facteurs psychosociaux qui joue est-ce que c'est l'appréhension wood c'est de cette littérature de cette étude là ne vais pas chercher ces phénomènes mais peut-être à aller réfléchir et ce qui est intéressant à noter comme on a dit le csa il n'a pas forcément de qualité a bien admis stick est un phénomène neurophysiologie les pas fait pour ça il s'empare des qualités d'agnostiques pour catégorisé des patients de façon un peu plus fidèles à ce que nous disait albon tout à l'heure à l'heure actuelle la mesure des tués par qst que ce soit des seuils douloureux ces peines ne sont pas permet de prédire la quantité d'amélioration avec la chirurgie donc ce qu'on se dit c'est qu'israël semble améliorer en moyenne les patients après une chirurgie plus le système était altéré dans sa sensibilité - beaune sera la réponse est de ces deux phénomènes contradictoires ben ça nous empêche actuellement de prédire bénéfice du patient or on sait qui est pas mal de passion ou de la douleur chronique après les opérations entre 15 et 30% selon ces études épidémique épidémiologique qui pleure trop pour les cinq minutes presque entacherait dans les temps le monde de ce que j'avais pu comprendre quand on lit la dictature quand on discute on dit baye à ce phénomène de son ciel sont centrales qui rentre dans un cercle de réflexion en disant on va en guinée on pense à changer de comportement du patient on a besoin de ça parce que ce qu'on veut c'est qu'ils y lever un meilleur état de santé ça passe par un comportement souvent un peu différent que ce comportement est influencé par la commission des méta commission dans toute la place de l'éducation et des thérapeutiques qui sont proposés on sait que les facteurs psychosociaux vont altérer intérêts influencer la cognition comportement on sait que les mécanismes de modulation de la douleur et la notion d'humain change la plainte du patient et on ne pouvoir affecter les effets entier thérapie on a besoin de réfléchir à ce qui est des sources de nos six options et de choses puis on a ce phénomène de sociation centrale qui arrive qui est un peu mais au même niveau que le reste alors je me demandais ce qu'il serait pas intéressant et peut-être c'est le sujet de débat que vous ouvriez si nous étions tous en présence les tchèques là vous allez pouvoir de poser des questions mais est-ce qu'on pourrait pas changer un petit peu les choses et pas mettre tout à la même même niveau que je pense qu'il faut pas mettre tous au même niveau en six ans va prolonger ce sont plus éclatée l'amazone est sûre du 2d mais proment c'est encore un peu plus éclatées les relations plus subtil en disant bas les simus aussi sceptiques ils vont pouvoir des conditions dénuées la commission quand on a une sensation qui monte on sait que si on a un excès de ces choses là on peut produire un phénomène position centrale dans le phénomène euros physio dans nous avons parlé tout à l'heure on sait que la modulation les finales de modulation de des centres inhibiteur descendance à sittard descendants vont pouvoir potentialiser uni b l'association centrale que ces centres là sont influencés par les pensées et les pensées soient influencés par la psycho sociaux une probablement il ya besoin de faire un ajustement un peu plus fins de redonner un sens au central sa simple place le phénomène neurophysiologie ce qu'ils étaient bien décrits par les collègues tout à l'heure on en faire moins un sujet de discorde qu'on peut le parfois l'entendre ses bas comme ça a été dit par un crime c'est un phénomène qui peut être relativement normale à voir comment on peut les alliés comme a dit un ipod et des pistes et ainsi dire pas comment faire pour que les patients qui ont ce phénomène est là et phénomène tout à fait logique normal physiologique comment éviter qu'ils trouvent ce transfert petite hattie dégrade pour rentrer dans des phénomènes de son siège central où tout le système devient anormalement senti que nous avons vu qu'il ya plusieurs pistes en physiothérapie des pistes et des données préliminaires qui laisse à penser que les thérapies à sa place ici pas rentrer dans les projets d'éducation celui qu'on a dit il ya peu de choses mais nous donner ne l'est pas ni zla mais certains sont intéressés à savoir s'il y faire de l'éducation aux patients et dire bah l'exercice va aider à moduler des l'activité douloureuse à cette information-là potentialise l'effet de l'intervention donc c'est tous les phénomènes des faits contextuel d'or pour connaissent pas mal de choses mais ce diable provoquant guinée un petit peu et de se dire que quand j'interviens physiothérapie g pourra jouer sur différentes dimensions du problème du patient dont l'un sera essentielle sur centrale mais c'est un petit phénomène dans le problème la plainte des passions alors je vous remercie j'espère que cette petite présentation un peu brève et a été assez clair pour s'approprier le concept et se concevoir une crise thérapie physiothérapie un multi dimensionnelle non linéaire c'est je pense le plus important et surtout participer alizés des programmes de recherche clinique donc c'est bien que les étudiants aient pu faire ça les trois jeunes encourage à continuer ce c'était une bonne chose c'est des sujets intéressants et pour les physiothérapeutes qui regarde il ya possibilité de faire des programmes en libéral ou en centres il faut participer à ça on a besoin de beaucoup plus de clés pour être confiant parce que nous on est prêts à faire la promotion de notre profession je vous remercie de m'avoir écouté et je vous souhaite une bonne il