l'entente est professeur à ce génie qui va nous présenter les cauxois grain positif donc sans tarder nous allons commencer avec professeur chris mihm merci professeur à chaud je remercie la société tunisienne de pathologie infectieuse de m'avoir invité pour animer ce séminaire atelier en fait en partie avec mes collègues alors pour ma part je vais vous parler un tout petit peu par totalité bien sûr de la lecture interprétative de l'antibiogramme en ce qui concerne l'entérobactérie ali et nous allons se baser sur les recommandations ont certainement de le cast csfm qui sans qu'ils s'en paru en avril 2021 donc les dernières mises à jour alors normalement ça va être interactives donc je vous demande de participer de répondre aux questions et de m'arrêter à chaque fois qui a des questions à poser alors pour commencer dans culture d'introduction concernant les entérobactéries alors c'était facile ces débats s'ils à gram négatif comme vous le savez tous haute normaux ou pathologiques du tube digestif de l'homme mais elle peut être dans plusieurs situations en clinique responsables d'infections que tu voies communautaires ou bien nosocomiales aux bactéries aux antibiotiques cette résistance elles concernent un peu la grande partie des familles d'antibiotiques ont connues et elles que les bêtalactamines les amines aux ide pour certaines espèces providentiel ces rations ainsi de suite les la poly monique sin et d'autres antibiotiques comme les mls mais aussi les entérobactéries présente un autre problème c'est la facilité d'acquisition de résistances acquises par divers mécanismes on va essayer de détail et en utilisant certains cas cliniques alors le rôle de biologistes est très important dans le rendu d'un résultat d'antibiogramme et ceci en analysant en analysant d'une manière attentive la lecture brute de l'antibiogramme qu'on appelle une lecture interprétative ceci se fait en corrélant les résultats qu'on trouve sur l'antibiogramme par rapport aux résistances naturelles et encore elle ces résistances naturelles à l'identification bactérienne d'une part et d'autre part il faut avoir un background de connaissance des résistances acquises des mécanismes qui sont parfois pas très bien exprimé donc on doit connaître les différents tests qu'on doit réaliser pour préciser ces mécanismes de résistance afin de rendre un antibiogramme avec l'interprétation s hier que vous connaissez alors avant l'interprétation et la catégorisation qui mixe était sensible intermédiaires et résistant mais depuis 2010 neuf donc il ya eu des changements très importants dans la catégorisation qui dit que donc il y en a gardé les mêmes semblent symbole le s le i er le rc toujours résistant avec une forte probabilité d'échec thérapeutique cependant il ya eu des modifications pour le est séduit le sensible est devenu sensible à posologie standard et dans ce cas lorsqu'on utilise une posologie standard poor l'antibiotique donné il ya une forte probabilité de succès thérapeutique de succès thérapeutique et le lit il a été gardé mais la signification du i du sam de ce symbole est sensible à forte exposition est donc là il ya deux possibilités soit une forte probabilité de succès thérapeutique du fait d'une exposition de la bactérie à l'antibiotique qui est augmentée ou bien ce succès thérapeutique est due à une concentration de l'antibiotique au niveau de sites de de l'injection par exemple concentrations urinaires biliaire ainsi de suite et donc tout ce qui est dit et elle est devenue devenue sensible mais à exposition normal ou bien à forte exposition alors je vous rappelle un tout petit peu les mécanismes biochimiques de la résistance aux antibiotiques qui sont quatre grands mécanismes et à la résistance enzymatique il ya une panoplie d'enzymes que peuvent être secret tu es par les bactéries pour hydrolysées et dégradé plusieurs familles d'antibiotiques il ya aussi la résistance par modification de la cible en fait la cible c'est l'endroit où l'antibiotique va se fixer au niveau d'une bactérie pour pauvres pour pouvoir exercer son action par exemple la paroi bactérienne le rip aux indes le l'adn et les voix de synthèse d acide désoxyribonucléique sont tous sont des cibles de différents antibiotiques il ya aussi l'imperméabilité membranaire soit par fermeture des ports in soit par des pompeux à et flück vont chasser l'antibiotique à l'extérieur de la bactérie une fois il va diffuser enfin un nouveau mécanisme accessoires qui est la protection de la cible on peut on le voit actuellement surtout avec les quinolones alors tous ces mécanismes de résistance peuvent être soit naturel soit acquise donc on les voit dans tous les cas alors on va commencer avec une première question la résistance aux antibiotiques par une activation enzymatique et les majoritairement observé chez les bactéries à gram négatif les à nairobi les staphylocoques les streptocoques à bacilles les parts dans les tripes de coqs et les bacilles à gram négatif ou bien chez tous chez tous et toutes ces espèces sans distinction alors la réponse est a b c d ou bien eux d'après vous la réponse à vous êtes tous d'accord effectivement donc la réponse c'est à parce que le mécanisme de résistance anti matic donc par production d'enzymes on le voit chez toutes les bactéries mais il est surtout fréquents chez les bactéries à gram négatif notamment les bacilles à gram négatif alors une deuxième question la plus grande des classes d'enzymes inactivant les antibiotiques c'est la classe des bêta lactamase la classe des enzymes inactivant les animosités la classe des esterhazy défaut ce faux transfert rase ou bien des à sept-îles transfert est ce que c'est le a b c d ou bien toujours le a donc été la classe des bêta lactamase et d'ailleurs aucun compte à bulles comptabilise actuellement plus de 500 ans zine qui sent que là c'est par deux types de classification en blanc blair et le bouche mais la classification la plus utilisée est celle tant plaire qui va subdiviser les enzymes activité qui dégradent les bêtalactamines en quatre grandes un grand classe la classe à c'est les pénicillines un de la classe c céphalosporines ans de la classe des objets civils dans ces trois classes sont des enzymes assez réactive et la quatrième classe et la classe b qui sont les bêtes métallo bêta lactamase et qui sont des enzymes à cation hasard le nombre d'enzymes et bien sûr en augmentation et sans cesse avec les différentes mutations qui apparaissent tous les jours alors voici globalement différentes classes donc la classe a et les inhiber par l'acide clavulanique les autres inhibiteurs de bêta lactamase il s'agit des pénis il inhale de différents types dont les bêta lactamases à spectre étendu et les carbapénémases de type café c'est la classe b ce sont les métallos carbapénémases ils sont inhibés par le détail à la classe c ce sont les effets l'ofsp haut-rhinoise naturel ou bien acquise de spectre étendu aux noms et la classe des ce sont les eaux glacées lina's dont certains se comportent comme des pénis inad mais qui sont plus résistantes aux inhibiteurs et d'autres ce sont des carbapénèmes à ce qu'on appelle les hawks d'assyrie nov alors voici un antibiogramme de l'entérobactérie aller alors de quelle espèce s'agit-il nous avons une souche sensible un peu à tout toutes les bêtalactamines l'amoxicilline latika sedin pp racines les céphalosporines de première génération du quartier opéra les pirates eux aussi alors les céphalosporines de troisième génération les associations avec les huit heures les carbapénèmes aussi alors est ce que pouvait deviner l'espèce de cette entérobactérie pouvait lever la main s'il vous plaît pas tous ensemble s'il vous plaît oui est ce qu'on peut avoir un micro baladeur s'il vous plaît monsieur il peut se lire soit du groupe 0 soit du groupe selon les résistances naturelles pourquoi parce qu'il n'y a pas de résistance aux bêta lactamines effectivement donc ça peut être soit une entérobactérie appartenant au groupe zéro comme les salmonelles processus ou bien group.com escherichia coli est simple est-ce qu'il ya une différence entre ces deux groupes le groupe il a une ans est réprimée je crois très bas niveau qui n'est pas exprimé à l'état normal et bien et voilà donc effectivement la présence de deux gènes qui dégradent de gène naturel chromosome y qui dégradent les certaines groupe de la famille de bétalactamines parmi les entérobactéries permet de subtiliser ses familles en 7e groupe de 0 à 6 avec la présidence soit de vélizy village soin de tes pas le sport est naze soit les deux soient d'une belle et ce chromosome x chez le groupe 6 alors voici un autre antibiogramme là il s'agit d'une blague si elle a le groupe 2 avec un pénis lynch de bas niveau le biologiste vous interprète à l'état brut donc la lecture brute s'était il n'a pas interprété c'était la lecture brute de donc l'amoxicilline ces résistants comme bayer sur l'anti programmatique affiné résistante alors que la ville paie racines il ya un grand diamètre tour et c'est sensible est-ce que vous rendez l'antibiogramme tel qu'il est c'est le numéro un vous choisissez la lecture interprétative numéro un ou bien vous interprète la p perrin en résistant comme le montre la lecture interprétative numéro 2 pour choisissez un ou deux de très bien pourquoi commun et effectivement cette je fais une 19 de vins doux naturels de plein ciel et cette petite finale elle touche les amis mon pays céline l'écart boursiers et les dorer au pdc dit elle et resterait par les inhibiteurs de ben ali dommage alors pour la libération il s'éteint c'est une molécule qui détecte très mal là cette mini-série nation d'antibiogramme donc elle peut donner une fois sensibilité c'est pour cela on va l'interpréter selon le résultat de l'attique artisanaux alors là c'est un autre cas donc escherichia coli isolées de bactériémies nosocomiales en milieu de réanimation cher l'enfant âgé de 5 ans alors lentilles de grammes de cette escherichia coli a démontré une résistance à la moc sidina lundi car céline à la pipe et racines une résistance aux c'est faux taksim sensibilité aloxe acide clavulanique perdante à ce pactole c'est fox it in cpta didym est à peine 10 mm et les autres antibiotiques aussi c'était sensible alors qu'elle fait le type de résistance et votez vous et pourquoi qui peut parler à chiraz je connais que non [Musique] c'est quoi ces fameuses borinage pourquoi elle a touché les céphalosporines seco table et ses fans de sport de l'année elle l'a fait pour thaksin là c'est faux thaksin le ces faux taxi à l est un moustique des clés résistant est-ce que c'est sensible auquel a touché uniquement les c'est le taxi d'accord alors qui dit autre chose qu'à notre avis oui je pense plutôt qu'il s'agit d'une aberration elle a touché les la boxe sicard t10 père at il dit une c3 gl à épargner ses foxit et comme et comment on va faire entre ces deux avis on recherche le bouchon de champagne et l'image de synergies celles de quoi d'antibiogramme vous avez besoin de voir l'interview très bien donc c'est une belle et serait probable voilà le type g alors votre décision finale voilà vous voyez ici et ici l'image de synergie de toutes les synergies entre le cpc 3g et un disque contenant les inhibiteurs de bellac hamas comme la boxe que la ville n est hélas c'est une bêta lactamases à spectre étendu alors vous allez interpréter les résultats de la mode clavulanate de la totalité du cfaa taksim et 2 du cfai vim soit vous choisissez le a donc on garde tel qu'ils censurent l'antibiogramme comme la lecture brute sensible à hisser ses faux taxi merkel a dit ding lcp pin ça ou bien on transforme lines et en intermédiaires en garde r pour ces faux taxi et est pour les deux autres céphalosporines ou bien on va la prêter ère pour la totalité le désaccord très bien donc on va choisir le à parce que pourquoi on a choisi de rallier kiala test de synergies dont tu sais tu verrais ce qui est sensible à la cefta zidi mais c'est fait alors état lactamases à spectre étendu ce sont des antilles qui vont dégrader les bêtalactamines et les hydrolysées les à des niveaux très variable donc elle peut être viser une seule c'est un historique ou plusieurs l épargne toujours là d'époque sit in pour les espèces naturellement sensible et l'épargnent le carpe n' ya pas de lecture interprétative c'est une règle d'interprétation très importante qui a été mis en place en 2011 par le csm est par la suite aussi leur en fait le cast et le crs est faible cependant il ya lieu de déterminer les timides et ses projets ou bien décès 4g qui sont sensibles à l'anti programme ou et/ou en fait les associations avec les éditeurs si on doit les utiliser pour le traitement du patient pour l'association avec les inhibiteurs la détermination de la ceni ne se fait que en dehors des infections urinaires pour les infections urinaires on a le droit d'utiliser le résultat on trouve sur un petit peu alors voici une image de synergies typique eux ou bien images andrew chan de champagne alors à notre gamme tone enterobacter cloaque et nous avons deux souches qui ont été isolées chez le même patient la première souche la touche numéro un a été isolé durant le premier prélèvement initial à l'admission souche numéro deux a été isolée après traitement de sept jours par ces faux taxi et amis l'osi quel est votre avis est ce que le patient avait fait une autre infection très bien très bien il s'agit d'un moteur au bac terre cloaque et kiki qui est quelqu'un bactéries qui appartient au groupe 3 qui possède naturellement et céphalosporines et inductives donc suite à la prise de rustico taxi mais les us certainement une expression une des répressions de cette fameuse place du coup apparition de cette résistance secondaire effectivement tout ce que vous venez de dire est illustrée dans ces deux diapositives donc la saône et le rhin d'être une souche sauvage c'est que c'était une céphalosporines à ce type en c1 multiples contrôles classiques manche et les entérobactéries à l'aide qu'on croit et d'ailleurs la sensibilité et la résistance aux céphalosporines de deuxième génération et aoc famille si elle est variable elle suivit ce groupe en 3 ce groupe est la deuxième sous sol était en fait une c'était la première mais avec une mutation au niveau du répresseur qui va inhiber en fait vers expression de la spa le scandinave est reproduite en effet il s'agit d'une mutation survie d'une sélection donc il ya une mutation et par la suite est-ce que la conséquence clinique de cela c'était plutôt pour le traitement initial il fallait donner une double d'antibiothérapie efficace pour éviter qu'on se retrouve avec cette bactérie avait effectivement donc la réponse elle est là parce que en cas d'infection profonde entérobactéries à lait du groupe 3 il ne faut pas utiliser les céphalosporines de troisième génération seul et si on ajoute à nicosie pour une réflexion profonde c'est comme si ces seuls dans le foyer d'eurofins est donc on va favoriser la sélection de ces mutants résistants là ils allaient ils ont utilisé une association avec les amis me disent qu'ils tuent tous très très mal et donc la meilleure l'association serait plutôt rock'n'roll par exemple ou bien éviter tout simplement les céphalosporines de troisième génération et donner une ses cages et qui ne pose pas de problème avec les céphalosporines a donc ne m'entraîne pas de divers production de 7 ses fans aux forêts nationales sinon on meurt pour le cas précédent avec l'infection à chercher un colis sécréteurs de bl et ce pour le rendu de l'antibiogramme si jamais en rend cette tragédie s il faut obligatoirement que le microbiologiste associé à ses ennemis non en fait on ralentit de g s'extasie d'inès et on est une remarque en dessous en disant qu en cas d'utilisation des céphalosporines de troisième génération qui sont sensibles sur d'antiques g il faut réaliser l'essai denis et donc le clinicien contact le biologiste pour la détermination de la ceni sinon ça va coûter énormément cher donc on ne peut pas le faire de façon systématique mais en fait puisque l'association la plus utilisée céphalosporines de troisième génération c'est assez facile taksim de préférence on le fait systématiquement non là nous dans notre laboratoire on le fait systématiquement ont déterminé c'est généralement non parce que généralement les glissières commence par les c3 gcc lettres donc on va pas encore retardée je pense oui c'est ainsi qu'une politique à choisir soit le clinicien vagues y connaît en fait dans notre hôpital par exemple nos cliniciens connaissent très bien que au cas où ils vont utiliser les étrangers ils nous appellent sinon on peut le faire systématiquement si on est sûr qu'ils vont parler ils vont pas demander voilà ça dépend de la stratégie ça s'inscrit obligatoirement dans une stratégie puis pour inciter les cliniciens à prescrire au lieu de dunkerque dunes carbapénèmes c'est peut être était il n'y a pas de recommandations de faire les ennemis systématiquement il n'y a pas de recommandations dans ce sens c'est pas systématique c'est en cas d'utilisation voilà donc suivant là c'est une souches de klebsiella pneumoniae qui tuent des figurines de patients sondés ayant uriné frite alors l'antibiogramme montrent une résistance à la toxine à la moc céline acide clavulanique la picardie nappes étaient rares et peyrataise au parc st c'est foxes une résistance c'est faux taxis ont aussi saisi team mais sensible alerte à pénale et ali mm alors vous pensez à une céphalosporines apte à haut niveau une bêta lactamases à spectre étendu une carpe héninoise il ya une erreur d'identification pour vous ou association de plusieurs mécanismes bien je vais faire d'autres tests tout en sachant que 2,7 en juin utile parfois les choix d une ou deux ou trois ou plus proposition à les huits non c'est je demande d'autres tests vous demander d'autres tests très très bien donc soit est à laquelle je fais test à la chlorhexidine avec rapprochement des risques d'accord d'accord est ce qu'il ya une autre référence on vous ne respectez pas un mécanisme de résistance juste sur cette antique g si je suspecte une soit une surface pour inès de haut niveau soit l'association de ces conneries des nazes avec une verdeur l'association de mécanismes de résistance est à suspecter et les tests complémentaires sont obligatoires alors tu me tu peux me redire le type de tests complémentaires qu'il faut faire test avec l'oxygène de 150 mg oui il sert à quoi alors effectivement donc on va faire voici notre premier outil de grave il n'y a pas deux sur la boîte mais à la résistance à plusieurs molécules hanter le bain on refait le même type de gras sur une boîte contenant 250 mg par litre de glauque latine et vous voyez que ja ja l'apparition de la synergie l'augmentation des ternes être et donc il ya une belle et ce avec élargissement de tous les ternes être donc là c'est clair il ya une association de deux mécanismes de résistance c'est une clé essentielle qui possède en gène qui code pour la bêta lactamases à spectre élargi plus une céphalosporines à leslie dykes normalement et classique puisque c'est le groupe très bien alors juste un petit résumé concernant les entérobactéries aller et les et 3g donc en cas de bêler ce est qui qui sont souvent sensibles aux inhibiteurs le traitement des infections autres urinaire par l'association bêta lactamines et buteur nécessita détermination des six alors en cas de vêler souvient de céphalosporine à l'hyper produite il ne faut pas interpréter les et 3g les molécules sur l'antique g sont rendus comme comme elle était cependant la direction de bell et ce est importante sur le plan épidémiologique et pour l' isolement du patient donc il faut la signaler obligatoirement sur nos écrans on peut déterminer la concentration minimale inhibitrice exacte de la c3g qui était sensible sur le titre legrand est de comporter de confronter cette valeur à la valeur résiduelle normalement attendu après voici le résumé que vous trouvez sur le fn alors un autre antibiogramme une autre fois c'est une chrétienne mais qui est isolé d'autres éléments trachéale protégées en milieu de réanimation avec une numération supérieur au seuil le patient était saoul carbapénèmes exactement mais peinait alors la mauricie linéaire la mode cloud r tea party d'inr père arpp rattache au rc coxyde rc pro thaksin est recettes faciles et retapé and her in ibm i vous choisissez parmi ces propositions soient il s'agit soit de céphalosporine as de haut niveau de ta lactamases à spectre étendu de corps de garde ap les masses pénicilline à de hauts niveaux plus sains père l'éviter ou bien je dois complétée par d'autres tests alors on peut choisir plusieurs propositions excellent vous avez commencé et qu'elle a très bien donc donc avant de se prononcer donc le droit de faire des tests complémentaires je suis devant une suspicion du long terme acteurs qui produit de carbapénémases très bien quand alerte à peine elle mais il faut confirmer cette hypothèse est donc je dois faire ainsi émis à la de les retaper ned et tesla à la clope et céline je peux voir une association des deux céphalosporines ans et a produit plus imperméabilité peut donner ce profil d'accord c'est tout cimme testons oui on peut faire le site était coiffeuse au moins la vraie question c'est quoi car comme il émane alors est-ce qu'il ya d'autres tests en plus de la clause a le style thèse lost est modifié téléthon le on n'en parle plus vite et roscoe les têtes roscoe donc il ya un nombre très important de tête qu'on peut réaliser il faut faire le choix donc il faut enfin votre votre conduite aux laboratoires vont commencer par la détermination de la ceni pour confirmer cette résistance par devenait donc la réalisation de la série elle est recommandée par le fait en effet faible lorsque les retaper net donne un résultat résistance oui vous pouvez faire des tests complémentaires alors c'est quoi ces tests complémentaires la stratégie ou bien regroupe une recommandation du csp mais aussi du centre de référence en france qui suit cette démarche donc en cas de centimes et de diminuer à au moins une carbapénèmes il faut tester au moins les retape nm comment on vient de le faire et si ces résistants on va appliquer un algorithme que vous trouvez sur le csfm donc il a été encore modifié donc cet algorithme nécessite obligatoirement de tester la tika acide clavulanique l'atome au civil meropenem airtel interpellé en suivant cet algorithme normalement vous ne passez pas à côté de production de carbapénémases donc il a une très bonne sensibilité et spécificité dont vous pouvez voir le d t de détails sur le communiqué du 7 oui vous allez réaliser une fois vous suspectez 7 carbapénémases vous allez réaliser des tests de confirmation de la kaf va pas mal qui sont vraiment récré non alors on a juste je vous rappelle que les mécanismes de résistance aux carbapénèmes sont de deux types il ya les mécanismes non thématiques comme vous venez de dire donc le test à la cloche va servir à préciser si le mécanisme et on dit matignon on va le voir comment tout à l'heure et il ya la production de café du mal qui est un mécanisme enzymatique et les carbapénèmes 1 sont de trois types appartiennent à trois des quatre places d'anglais requis sont la classe aa fait aider la classe à 6 ans les enzymes à sérine de thil cap et c'est la classe b ce sont les métallos enzymes et la classe et ce sont les exams sivignon alors pour la détection de paix rhdp demande on peut choisir un ou plusieurs de ces tests on peut faire les tests du chimique colorimétrique comme le carb amp ou bien le pkk rabat est certains d'entre eux sont très coûteux comme le carb amp ou bien il ya d'autres qui sont moins coûteux comme celui là ton qui est le peptac arba test et qu'il n'est pas coûteux qu'on peut le faire facilement et dont le résultat et le jour même on peut faire aussi une identification par mal dit up mais là c'est problématique parce que l'instrument lui même est trop coûteux et il faut une muse au moins du personnel qu'il vient former ainsi de suite donc ça nécessite un personnel expérimenté un appareil spécial donc en tunisie on ne dispose pas de médiateur il ya le thème les tests à ma connaissance bien sûr pour les tests et mélo chromatographique donc ils ce sont des tests très intéressant parce qu'ils permettent de préciser la présence ou non de terminale mais aussi de type est une grande partie de ses capitaines mal mais ces tests sont coûteux il ya aussi le test à la cnsa qui va permettre de dissiper la céphalosporines asper produits du groupe 3 qui parfois lorsqu'elle est associée à une paire mérité membranaire va entraîner une diminution de la sensibilité des carmes à pinel et donc elton g une résistance à les retaper les le team test ci qu'on va détailler tout à l'heure donc c'est un test très intéressant qu'on utilise je pense dans tous nos laboratoires tout simplement parce qu'il n'est pas cher il est facile d'utilisation facile d'interprétation mais le site est initial a été modifié plusieurs fois il ya plusieurs variants je vais vous les montrer tout de suite juste après cette claque alors et enfin il ya les tests phénotypiques d'inhibition si son qui sent les tests roscoe et les tests moléculaires alors pour le site est vous le connaissez tous je pense donc c'est très simple on va mettre un disque de l'hérault plm dans de l'eau distillée convaincu et pendant deux heures puis on va récupérer ce disque qu'on va mettre à la surface d'une boîte qui ont commencé par une souche sensible d'entérobactéries normalement en général chico les atc c'est que nous avons tous dans nos laboratoires et on ajoute un autre disque de meropenem un nouveau disque donc qui n'a pas été mis dans cette suspension donc cette suspension et le contrôle contient la bactérie a identifié jour de le dire donc elle contient une suspension dans ceux de bactéries à tester ou bien a précisé ses ailes précision car la bénévole donc on va incuber et par la suite on va chercher s'il ya un diamètre d'inhibition autour de ce disque parfois on a de petit diamètre et d'une édition dont l'interprétation n'est pas facile mais pas évidente donc c'est un test qui parfois très facile à dire mais parfois et donne d d d interprétation qui ne sont pas évidentes c'est pour cela qu'il ya eu la mise en place de plusieurs variantes de ce site est par exemple on va remplacer le distillées par le dsp en bas on peut aussi remplacer l'eau distillée par le fsb et ajouté le dtn ou bien il ya le cimt est simplifié qui consiste à utiliser un disque 10 mn et non pas deux mais européenne de le mettre directement ce disque sur la colonie bactérienne qui a été ensemencé sur une gêne aux deux sens oui réaliser le est donc nous avons fait une petite comparaison collaborateurs donc cet imposteur qui déjà qui va être affichés en aux posters durant ces journées on avait comparé quelques variantes de ce site est il s'est avéré que le test le signe simplifiée et il a la meilleure sensibilité et la meilleure spécificités en plus il est très simple de réalisation sinon ya l'autre variant qui a été publié en 2019 et le sim supplémentaires de zinc et là il faut utiliser avant le cimt ainsi qu'utiliser un autre test immuno chromatographique de mise en évidence de la carpe héninoise lorsque le testing le chromatographique positif on s'arrête là sinon ces tests il ne détecte pas tous les ce test détecte pas tous les doutes les caps et les masses d'eau qui a certes est grave benamar très rares qui sont des dictées par le dingue ce site est d'accord pétanque l'avantagent de ce nouveau pavillon c'est de détecter les enzymes très rare de type d'appels alors les deux grosses secousses y sont très intéressants parce que elle détecte la présence de la carbapénémases mais aussi elles permettent de préciser lequel type de quel type il s'agit donc on va utiliser plusieurs disques 5 disque qui contient le maire au pénal 1 2 le meropenem avec deux inhibiteurs de carbapénémases et un autre qui contient le nom européenne avec l'inhibiteur de la tête anodine haskell au delà le dernier ses latéraux sin alors les résultats sont ensuite déterminé après 24 heures de l'occupation par la comparaison des diamètres d'inhibition entre le 10 mai européenne seule est associé à un inhibiteur un de ces inhibiteurs pour préciser s'il s'agit s'il s'agit d'une enzyme de type cap était bien un métallo aux biens il s'agit d'une d'une vérité associait les reproductions de céphalosporine alors on revient à notre sauce bactérienne donc le set klebsielle isolé de prélèvement trachéale protéger le notariat donc vous voyez les bêtalactamines l'ine panel intermédiaire la colistine est là où nous avons aussi les fluoroquinolones et les quinolones les dames elodie de la tige et s'inclinaient la fosse police tin le triméthoprime sulfaméthoxazole et le chloramphénicol alors nous avons déterminé la série de lignes bénin puisqu'il est intermédiaire était à 5 mg par litre donc on peut pas l'utiliser quel est ou bien quelles sont les molécules à tester pour pouvoir traiter votre passion allez-y 6,1 me collective rien donc on peut déterminer la série de la colistine afin de l'utiliser pour quoi faire c'est l'icône est-il à la méthode de recommandé par la sacem c'est de faire la sienne par micro dilution au mieux les très bien sinon on peut faire la 6ème du de la tg steckly oui aussi est-ce que la technique peut être utilisée dans les infections pulmonaires les noirs fascine non j'ai oublié le fait qu' il s'agit d'une infection pulmonaire voilà sinon est-ce qu'on a d'autres alternatives en tunisie long mais il ya d'autres alternatives donc on peut déterminer la télé de la colistine scellé dans la zone sensible on peut l'utiliser mais là pour tester la colistine il est obligatoire d'utiliser la méthode pollution en milieu liquide qu'on peut que c'est sa seconde dans le commerce est facile c'est un peu cher c'est vrai mais ça permet de donner des résultats qui sont acceptables sinon il ya la légistique d'une aussi mais malheureusement dans ce contexte la tige ici qui n'est pas très efficace et par rapport à d'autres antibiotiques il ya une augmentation une mortalité plus élevé si on les utilise dans les infections pulmonaires sinon il ya deux autres antibiotiques on peut utiliser qui ne sont pas commercialisés gp en sens unique je suis pas sûr mais c'est là le cepd lausanne est opaque tam et la stasi team abibac tente donc c'est des associations d'inhibiteurs et 2c de céphalosporine qui sont très efficaces et là sur ce tableau vous trouvez les noms les nouveaux antibiotiques qui sont très efficaces sur les entérobactéries productrices de mai et ce2 s'est inspiré d'un super produit même de gravats mais l'image de plusieurs petit peu avec la thème aussi link on peut aussi utiliser dans certaines situations voilà donc est ce que ces antibiotiques sont commercialisés en tunisie enfin voilà donc en tunisie en disposent de la digestion et que la colistine pour le traitement des infections multi résistantes à bactéries gram négatif facile gram négatif alors là c'est juste quelques cas de d'antibiogramme de klebsiella pneumoniae donc vous voyez que ces résistants 1 to de l'élever dans l'acta nine et retapé l'air il perd donc il s'agit de suspicion de quoi affiner ma suspicion de carbapénémases nous avons réalisé le test rose faut donc il ya le meropenem avec la city cloniques l'europe et même avec tegra numéro plein avec aziz bourreau nick latéraux sea line et londres au tnm seul donc après ce test de quel type de carbone et les massages et il ya une augmentation du diamètre autour de l'association mir au peuple sa seat véronique donc il s'agit probablement de deux classes à très bien donc c'est une c'est une thématique a pesté de place à je vous rappelle que ce type de karl bennama ce peut être aussi inhibés par les inhibiteurs de bêta lactamase comme l'acide clavulanique par exemple si vous avez 10 mm avec un disque contenant cyclonique et vous voyez cette synergie entre les deux disent alors un autre cas donc tu es dedans c'est une escherichia coli résistantes à toutes tes les bêtalactamines y compris les retaper l'imipénem européenne mais sensible à l'astre et c'est quoi c'est une très bien pourquoi très bien donc effectivement nous avons effectué le le test avec les disques roscoe et bien c'est inhibé par le détail à et c'est une métal aux carbapénèmes alors là c'est un clip célèbre du meunier qui résistante à toute les bêtalactamines sauf les céphalosporines y compris les retape nm est limitée même européenne ces résistants mais l'essai 3g et l'astronome c'est sensible c'est quoi c'est une usine à ce très bien donc là tes mots si vince et résistant donc c'est un indicateur de xue li na donc c'est une tare de penne mal de type ut alors c'est antibiogramme avec une carabine image de qualité ce n'est pas fréquent sur en fait dans notre pratique courante parce qu'en général il ya la superposition de plusieurs mécanismes de résistance est donc laissée 3g vont être résistant par autre chose par une belle est ce une céphalosporines asbh la ddcs ainsi de suite alors voici un enterobacter cloaque et regarder l'antibiogramme donc les retaper même un petit diamètre l'imipénem aussi la haine ses contacts la ccoc sitting contact l'astronome contact là pour la résistance aux carbapénèmes elle est pour vous d'après vous lé par production de bêta lac de carbapénémases est ce que oui ou bien en est ce que vous pouvez pas le savoir ou bien est ce que vous allez faire des tests complémentaires c'est aider vous ne savez pas oui c'est très logique et vous devez vous devez faire des tests complémentaires j'allais poser la question mais c'est parti trop vite donc le test complémentaire c'est quoi c'est la clope acid in donc on va refaire l'antibiogramme sur une boîte contenant 250 mg par litre de glauque racines et vous voyez ci que les diamètres sont devenus devenu sensible par rapport à la boîte initial est donc ce n'est pas une car bape et d'une masse c'est une résistance au pape et même par imperméabilité membranaire associé à une enzyme là c'est une céphalosporines à hyper produite alors voici le disque 10 mm pour 1 l'antibiogramme de proteus mirabilis alors vous voyez que le diamètre est trop petit donc qu'est ce que vous allez faire dans votre laboratoire est ce que vous allez faire un test de détection de père va peiner mal est ce que vous allez faire un antibiogramme sur cloggs à un test à limay penin plus de détails pour chercher une métallos carbapénémases vous faites une pcr multiplex à la recherche de carbapénémases vous tester d'autres molécules le micro s'il vous plaît ça ne marche pas le micro pour appuyer sur le bouton sinon vous parler un tout petit peu à haute voix très bien excellente effectivement donc le proteus naturellement il a une faible affinités au pl p3 qui sentent les cibles de l'imipénem et donc il a une faible affiche une sensibilité diminué à limiter n'aime donc je dois tester une autre molécule pourquoi voilà pour faire la part entre cette faible affinités naturelles et la présence du quart des pme effectivement donc laquelle des molécules que vous allez tester par midori pnmr tape nm et européennes ou bien une autre une c3 gc faux taksim c'est nazi team ce qui a d'autres qui veulent répondre voilà c'est la retape nm effectivement et d'ailleurs le csfm caste avait changé l'interprétation de deux ans avaient changé les diamètres pour l'interprétation de la sensibilité des protéines et en fait les morgan est là c'est aux carbapénèmes et notamment à 10 mm de telle sorte que toutes les souches se rendent catégoriser sensible à forte posologie donc le grand d c'est à 50 donc même si on a les souches qui l'expriment pas son antibiogramme certaines affinités donc on va le détecter avec ce grand diamètre donc elle est toujours sensible à forte dose au logis alors maintenant nous allons parler des fluoroquinolones donc voici une souche déchiré chicoty isolé d'un secteur d'avenir chez une femme jeune avec un matériau réalise puissant 6 la paix floch dassine avait un email 2,6 donc ces résistants le floch sassine 28 la ciprofloxacine de 30 alors comment vous allez interpréter les fluoroquinolones et réveillez vous s'il vous plaît je vais désignée comme sa maman comme jusqu'aux micro diokoul comique radio jusqu'au micro bio les dégâts allez-y alors comment vous allez interpréter les gelures aucune la note sensible d'accord vous allez mettre sensible sur votre rendu final votre comprend du finale b qui dit mieux ratatouille micro du où je pense un graal et si vous mettez comment sur votre compte rendu c'est sensible mais un risque de sélection de mutants résistants parce que déjà un premier palier de de mutation et de résistance puisque déjà la belle flou et qui est naturellement sensible normalement est devenue résistante chez cette souche alors vous allez communiquer quoi aurait ôté aux cliniciens vous allez mettre cuba sur l'anti peu grand pour le clinicien sensibilité diminué inclure au final donc voilà est évité de éviter de rendre sensible s'il ya d'autres alternatives thérapeutiques vaut mieux opter pour d'autres familles que les fluoroquinolones effectivement il faut mettre ça noir sur blanc sur le compte rendu de lentilles de crâne en disant aux cliniciens la présence d'un bas niveau de résistance aux fluoroquinolones et le risque de mutants résistants le risque de sélections 2 buts en résistant aux préciser que c'est sensible au futur paul mais attention d'accord vous n'allez pas changé la catégorisation accueille quatre catégories clinique est ce 1er mai comme la cnsa et la résidence du cube bleu chez le staphylocoque on le garde s mais on prévient qu' il vaut mieux ne pas l'utiliser d'accord effectivement pour les entérobactéries à les autres que salmonelle lorsque la paix floxy synes doutais mais lorsque la paix floxy nerfs il faut tester chaque flux aucune à part et de rendre des commentaires clinique à chaque fois que vous avez un résultat sensible alors que la paix flou est résistant voici à notre antibiogramme mais juste les fluoroquinolones ici vous avez la paix flou avec 24 mm de diamètre la cie pro avec 18 et le flou avec 28 la paix klaus est sensible le plus sensible la cie procès résistants alors vous allez rendre ce résultat provient ça vous n'êtes pas vraiment convaincu de cette lecture brute elle vous voulez compléter changé vous faites quoi allécher effectivement oui effectivement donc pour les entérobactéries autre que salmonelles peinture l'art ti pro floch facile lorsque les résistantes même si tout le reste des fluoroquinolones sensible il faut les rendre président d'accor alors pour l'exclure qu'une lotte et se vend le cnff elle donc la résistance aux plus originales et les croisés entre les différentes molécules mais à des niveaux d'expression variable pour la paix flow est actuellement utilisés pour le dépistage on utilise plus là si ce n'est l'unique sic pour le dépistage pour la salle pour les fans venaient les chercher connecter la chique et là et si c'est sensible donc tout est sensible par contre si la paix blocs c'est signer ère pour les salmonelles en va rendre type robert si sochaux nantes eric pour les souches en grippe il faut tester la ciprofloxacine antiste c'est à dire en en titre le diamètre est suffisant pour les environs entre les entérobactéries si la paix plus que s'assigne les airs alors en tête la seaco 6 l et s en va rendre telle qu'elle est avec le commentaire le risque de sélection de mutants résistants en cas d'utilisation de flux aucune main ne et pour la ciprofloxacine donc là si c'est une salmonelle lorsque ces airs donc il faut évaluer l'activité des autres purs qui nous donne si les autres fut encore plus rude en lançant sensible pour rendre dès qu'ils s'en avec le même commentaire de prison présence de bas niveaux de résistance avec risque de sélection de mutants résistants alors que pour les autres entérobactéries 6 po égal tout les plus hauts pylônes m alors je vous rappelle et les deux mécanismes de résistance aux fluoroquinolones qui sont la mutation chromosomique et la résistance place mythique pour lamination chromosomiques c'est essentiellement la mutation de la cible mais ça peut être aussi la paire mérités de la paroisse ou bien la sphère expression du groupe des flux pour le mécanisme l'a dit me dis que c'est la protection de la cites essentiellement mais ça pourrait être si de la fugue ou bien une gratte une inactivation enzymatique de la molécule alors les amis no id avant de passer par rapport aux pelures quinolones par rapport aux fluoroquinolones par rapport à la situation où on à un bas niveau de résistance avec une résistance à la paix la paix pax east side et pour traiter une infection urinaire comme le cas que tu as présenté est ce que le fait de d'augmenter la posologie d'une la ciprofloxacine par exemple est ce que ça ne permettrait pas de d'éviter le risque de d'émergence de résistance à ma connaissance non parce que la résistance et les par mutation et ça ne dépend pas de posologie je pense voilà et surtout utiliser autre chose si on a la possibilité d'éviter les perroquets de l'offre dans ce cas précis et c'était quoi le motif de des changements parce qu on est en finale et tic tic et terre pour éviter que les cliniciens ne prescrit rupture qui n'en est quand un conte sélection des résistances qu'est ce qui a motivé la motivation de changement du nom de la molécule voilà je pense comme la scène post it in hell of acid in il s'est avéré que l'acide malique sic ne détecte pas que les mécanismes de résistance et d'ailleurs on trouve de plus en plus sur l'antibiogramme la cenal toxiques sensible alors que les autres entre lure que de longtemps résistante donc c'est pas la bonne molécule pour détecter donc c'était une sorte de il ya en fait eu des tensions que qu'on a récité pas le propos de ce topo c'est là la notion de molécules de d'antibiotiques marqueur qui permet de détecter le maximum de résistance c'est ça en fait c'est dans ce cadre voilà ce qu'il ya d'autres questions alors pour les amyloïdes alors qu'on vous n'avez donc il ya quelques d'entérobactéries aller avec une résistance naturelle ou des mélodies c'est le cas de providencia et et de ceyras yamar ses fins et les salmonelles aussi à chaque fois ces nouveaux là à chaque fois que qu'on trouve les amis n'hésite nancy pour les sermonner il faut les rendre résistantes ci et il ya des phénotypes qui sont intactes la junte a mis 6 et stoppera r est indiqué l'agenda est prêt à me cacher alors dans ces situations si ce n'est pas dans le cadre de ces résistances naturelles il faut vérifier l'identification de l'arctique ainsi que votre implantation la règle générale c'est que la junte un écho chez grenier oui c'est la torah et labica si elle reste sensible jusqu'à la fin jusqu'à l'épuisement de tous les autres animaux si c'est tout à fait le contraire par rapport aux hawks il craint positif alors vous avez ici des disques de sunny side pour une jauge déchiré chais pour plusieurs souches de chercher jeudi la première touche à wim et puis ces fuites et comment vous allez interpréter soldats de ces deux-là postaux nissin dans ses différents cadence et caqueta est ce que vous allez comptabiliser les colonies qui sont dans la zone d'une émission et vous à l'écran dans le petit diamètre ou bien prenez les grands diamètres comment vous faites refaite l'antibiogramme parce que c'est une comptabilisation on va pas en tenir compte pour les quatre pour les quatre cas non voilà pour le deuxième pour le deuxième oui parce que la résultante à la peau sont généralement très bien et celui là il ya un enfant de l'énergie il ya une app je vois pas donné leur médecin afin d'assumer ya la nar ici voilà donc la bactérie et les présents dans toute la zone d'une édition par contre il ya des petites colonies petite colonie est très très peu de colonne donc là on va interpréter leur a le b et le c comme sensible parce que quand vous avez déjà bien dit la résistance et les robots gêne donc on va pas voir de mutants résistants donc on va prendre le grand dit m par contre ici à cette étape est donc sérieuse va la prendre en considération et on doit rendre pour le quatrième cas résistants voilà et j'en ai terminé donc il faut pour pour mieux le gist donc l'antibiogramme est très importante il va contribuer aux bons choix du traitement que ce soit actuelle du patient ou bien du traitement probabiliste grâce à l'outil de g cumulés donc il faut bien de suivre les recommandations pour cela donc il faut bien lire vos résultats il faut avoir des connaissances des résistances naturelles est acquise contre emmené les résultats à vos connaissances teulé compte des ennemis réaliser les ennemis là où c'est nécessaire mais aussi tenez compte des paramètres pkp et et de la diffusion de lentilles l'outil est heureusement les recommandations actuelles de crs fm train en considération tous ces paramètres dont la détermination des des 14 et des des diamètres de l'émission et des signes n'oubliez pas bien sûr que une vo l'identification abouti à une bonne interprétation de lentilles lui et je vous remercie alors merci pour cette excellente présentation qu'est-ce que vous avez des questions donc un n a présenté les différentes