Dobré ráno dámy a pánové, pokračujeme v támhletu trávící trubice. Minule jsme skončili u hltanu, takže budeme hltanem dále pokračovat. Hltan je svalový orgán, který se nachází v rámci hlavy a krku, je zavěšen na lepce a je to trubice, která je otevřená třemi otvory dopředu a jedním otvorem stěrem nahoru dozadu.
Takže když se podíváme sem na ten obrázek, je otevřen směrem dopředu do nosní dutiny, tomu říkáme choáne, neboli zadní nozdry, takže to je jedna komunikace směrem entrálně. Druhá komunikace tady se nazývá isthmus faucium, neboli hrtanová branka, to je komunikace do ústní dutiny. A třetí otvor dopředu je tady, to je hrtanový vchod aditus laryngis.
Celý ten hltan propoluje horní dýchací cesty, kudy prochází vzduch s dolními dýchacími cestami. Čili nosní dutinu s hrtanem, cestou nosohltanu, je další dvou částí. A samozřejmě cestu potravy, která jde z ústní dutiny přes hltanovou branku a dolními dvěma částmi hltanu potom do jícnu. dětí je epiglottis, čili příklopka hrtanová, vysunutá až sem nahoru. Takže nám zcela odděluje dýchací cesty od polikacích cest.
Takže dítě může krásně sát mléko a přitom může dýchat. Postupně, jak nám roste hlavá krk, tak se všechno stěhuje kaudálně a sestupuje nám hrtan-hltan směrem dolů a tento intimní kontakt zaniká a my si potom musíme dávat pozor, když dýcháme a pijeme, abychom nevdechli tekutinu nebo potravu do nosní lutiny nebo dolů do hrtanu. Tak, rozsah hrtanů je od C1 po C6.
V oblasti C6 nám potom také končí hrtan a od C6 dolů začíná jícen, který na... Hltan navazuje a trachea, která navazuje na hrtanu. Pozor tedy na to, že latinsky se říká hltanu pharynx a hrtanu larynx. Tak neples, prosím, tyto dva pojmy.
My se teď budeme bavit o hltanu, čili o pharyngu. Tak tři části jsou jasně definovány, jak jsme si řekli, tím, kam se otvírají. Čili máme pars nasalis, pars oralis a pars laryngea. Tím je celý ten hrtan pěkně definovaný.
Když se podíváme na jeho 3D model tady, tak teď se díváme zepředu, vidíme jazyk a na této straně vidíme ještě tři žlázy a je to glandula parotida, glandula submandibularis a glandula sublingualis, čili slinné žlázy. Na této straně jsem ty slinné žlázy odstranil. Vidíme tady jazyk, takže skryjeme i jazyk i se žlázou.
i s vývodem žlázy, jestli to jde. A teď se díváme ze předu do hltanu. A vidíte tady nahoře vstup do nosohltanu přes choány a hlavním obsahem nosohltanu je nosní mandle.
Pak hltanovou branku, kterou nám ohraničuje přední a zadní patrový oblou, jak vidíte tady, Arcus palato glosus a Obsahem pars oralis, neboli orofaringu, je patrová, neboli krční mandle. Takže tady potom vidíme orofaring. A tato část dole, kde je vstup do hrtanu, to je potom laryngofaring.
Takže opravdu vidíte tři komunikace dopředu. A pak máme tady komunikaci dozadu nahoru, v nazofaringu, v tomto místě. A to je sluchová trubice tuba auditiva, která nám z nazofaringu pokračuje do kanály z muskulo tubarius. A vyrovnává tlak ve středouši.
Takže vidíte, že máme celkem komunikaci. Dvě do dvou nosních rutin, jednu přes hltanou branku do ústní rutiny, jednu do hrtanu, dolů pokračování do jícnu, krční část jícnu, a dozadu dvě komunikace do středoušních rutin pomocí sluchové trubice. Tak, tady ještě na obrázku s Číhákovi anatomii je nakresleno to tež, takže doufám, že jsou vám teď ty tři části Hltanu jasné, i stejně komunikace, které tam máme. Podíváme se na tu nosní část nebolina nasopharynx.
Tato část patří výhradně k dýchacím cestám, tudíž bude obsahovat epitel, který je v dýchacích cestách. Ano, zatím to můžeme nechat stranou. Jaký druh epitelu a proč tam je víceřady cylindrický epitel s řasenkami?
Ano, vysvětlíme hned, jak budeme brát dýchací cesty po trávícím ústroji. Tak, základní částí je tento oblouk, neboli fornix. kde se nám mění směr proudění vzduchu z horizontálního do vertikálního a ve forniksu nám sedí nosní mandle, neboli tonzila faringe. Tato mandle bývá často zvětšena u malých dětí a jak se zvětšuje, tak nám může dosáhnout až k vstupu do eustachovy trubice, do sluchové trubice a ten zánět se pak, pokud bojujeme s nějakou infekcí, tak se může snadno šířit do středouší.
A protože děti mají kratší, vodorovnější a širší Eustachové trubice, snadněji dostávají zánět středouší. Takže pamatovat nepárová nosní mandle umístěna v klenbě. Pak je tady vstup do sluchové trubice, čili ostium faringium tuba auditiva, čili začíná tady tuba auditiva. A vidíte, že je to tady kolem takové vyvýšené.
Je to vyvýšené proto, že... Sluchová trubice má kostěnou část, kterou my známe jako semikanály z tubé auditive v rámci kanály z muskulotubárius lepce. Ten kanál je někde tady v té kosti.
A na něj pak navazuje chrupavka. A ta chrupavka pokračuje od tohoto kanálu až do stěny hltanu a takhle se vyklenuje. A tomu vyklenutí říkáme torus tubarius, neboli trubicový vál. Kolem toho trubicového valu můžeme také najít nahromadění mízní tkání. Říkáme tomu tunzela tubária, trubicová mandle.
Není to nic makroskopicky výrazného, ale to nahromadění té tkáně tady v té oblasti je a může se nám ta mandle také zvětšovat. Je ze všech těch mandlí, které tady máme, nejmenší a klinicky nejméně podstatná. A pak tady máme nějaké menší struktury. Jednak je to... Recesus pharyngius je prostor, který máme tady vzadu za torus tubarius.
Když se budete chtít podívat do nosní dutiny, tak přes nosní dutinu tam neuvidíte, protože tu máme skořeby, které nám v tom brání. Tak použijte zrcátko a podíváte se zrcátku. tímto způsobem nahoru. Uvidíte krásně do celého nosohotanu.
A ten nosohotan je celý přehledný kromě toho, co jsem tady zatrhl, a to je právě recesus pharyngius. Čili to je problém, pokud v recesus pharyngius bude probíhat třeba nějaký nádorový proces, tak ten malý nádor vy nemusíte vyšetřením nosohotanu zrcátkem, čili epifaryngoskopí vidět. Takže reces sparingeus ozenmilleru, reces jaskrým zatorus tubarius. Pak tam máme ještě další dvě menší struktury. Sinus morganí je místo, a je to toto místo do strany zeslabené, kterým nám skrz stěnu proniká Eustachova trubice.
Když si představíte, že máte tu stěnu a skrz stěnu vám pronikne skrz chrupavka, tak ta stěna kolem bude zeslabená. Ta stěna je téměř všude svalová, kromě měně jednoho jediného místa. A v místě, kde právě prochází Eustachova trubice, je zeslabení a záhyb sinus morgani, a tudy se mohou šířit zase nějaké záněty nebo nádory snadno ven do parafaringového prostoru. To jediné místo, kde není svalovina, se nazývá fascia faringo basilaris a nachází se v horní zadní části, čili někde v této oblasti, nebo tady si můžeme ukázat v této oblasti. A ukážu ještě na dalším obrázku, kde přesně je.
Ano, má takový trojuhelníkový tvár, přibližně tímto způsobem, nahoře vzadu. Jinak zbytek stěny vždycky tvoří svalovina. Tak, nějaké dotazy tady k nosohotanu, ve kterém tedy nacházíme mandly, vyústění sluchové trubice, které vytváří val, za valem skrytý recesus, faringeus a kolem valu... malá tonzila tubária, čili druhá mandle, kolem zeslebené místo sínu smorganí a to je asi všechno. Tak, všechno jasné.
Takže tady ještě jednou si v tom nosohltanu můžeme ukázat to rostubarius a za to rostubarius je schovaný recesus faringius. Ano, to nzila faringia, čili na snímaníhle tady. Tonosila tubária není naznačená, ale ta se takhle nachází v okolí ostium faringium tube auditivae a fascia faringo basilaris je zeslebení stěny tady v této zadní oblasti. Jak vidíte, za retrafaringovým prostorem už potom nacházíme krční obratle a jak jsme se učili, všechny vazy, které jsou mezi krčními obratly, ale koučili první ústru.
která bude membrána Atlanto-Occipitalis anterior. Tak, pohled z Hltanu ze zadu do předu a je na něm pěkně vidět všechny ty struktury, čili choáne, vstup do nosní dutiny ze zadu, Hltanová branka, Istmus Faucium a Aditus Laringis vstup do Hltanu. Tady si potom všimněte, budeme mít další recesus. Pozor na to, jaké recesi máme. Máme tady recesus faringeus, tady nosontanul.
Tady dole tento recesus se bude jmenovat piriformis, protože prý vypadá jako hruška špičkou dolů. Paras oralis. je nám už dobře známá, protože navazuje na Istmus faucium, čili je to vlastně část, která navazuje na hrdlo a v ní jsme si popisovali, že máme dvě jamky, říkali jsme tomu údolíčko, valekula epiglotika a mezi nimi a po stranách řasy plika glosopiglotika mediana a dvě plice glosopiglotice laterales, čili je to oblast, která se nám nachází tady. Paras laryngaea část pod tím v sobě obsahuje právě jen aditus laryngis, který si potom budeme jeho ohraničení přesně malovat a vysvětlovat v rámci dýchací trubice. Zatím to jenom vemte v potaz, že existuje.
A pak již zmíněný hruškovitý a vrát se na hruška recesus piriformis. Ten recesus piriformis nám slouží pro polikání tekuté potravy, zejména sling, bez toho aniž byste museli uzavřít aditus laryngis, čili ta tekutě na takhle optéka dokola. A tohle výrazné, co nám tady trčí, tak je prstencová chrupavka. Hrtanu, je to druhá největší chrupavka hrtanu, vy znáte štítnou, kterou si hezky můžete nahmatat a prstencovou najdeme těsně pod ní.
Říká se jich kartilágo krikoidea a vy ji asi znáte ten název z termínu krikotomie v rámci první pomoci, ano, ale budeme o ní zase více mluvit v dýchacích soustavách. Nicméně ona se nám vzadu takhle vyklenuje do stěny hltanu, místě přechodu hltanu potom do jícnu. Histologicky velmi důležité, epitel je tady jiný, kde se jezdí tam sedláždí, takže více vrstevný dlaždicový epitel a nerohovějící samozřejmě, ano. čili pouze v nosohltanu bude epitel dýchacích cest, čili více řady celým jirický zhrasinkan.
Tak, to jsou části. Okolní prostory. Myslím si, že tady už to problém nebude dělat, protože hltan nám pokryjevá fascia bucofaringea a v okolí nacházíme spácium parafaringeum, které nám styloidní septum rozdělilo na préstyloidní a retrostyloidní prostor. Ano, takže skutečnost, která vám je... známá a my se nyní už dobře orientujeme tady v této mediální části obrázku, kde tedy máme přechod ústní lutiny do hltanu skrz hltanovou branku a vidíte přední patrový oblouk a zadní patrový oblouk a mezi nimi krčí mandly.
Takže tudy vstoupíme do pars oralis faringis. Řekli jsme si, že je to svalová trubice a stěnu tedy tvoří svaly. Kromě jedné malé části, kde máme fascia faringo-bazilaris.
A Fascia faringo basilaris je vidět tady. Ano, je to takový trojuhelníček. Samozřejmě na obou dvou stranách.
Čili ze zadu nahoře. To místo, kde nám tady dovnitř prochází Eustachová trubice, to jsme nazvali sinus morganí. Ano. Co je Raffaele Faringis? Raffaele Faringis je vazivový šef na zadní stěně Heltanů.
do kterého se nám všechny ty svaly upínají a začíná nám na tuberculum faringeum, které se nachází z dola na pars basilaris osis occipitalis. Jaké ty svaly jsou? Je to velmi jednoduché, těch svalů je šest a tři svaly jsou svěrače, ty nám tvoří hmotu, takže ty svěrače jsou tyto svaly, které tvoří vlastní hmotu té stěny. A je to jednoduché horní, střední, dolní. A pak máme tři zdvíhače a ty tři zdvíhače nám vlastně zavěšují hltan z lepky nebo z patra a pomáhají ho při polikání zdvíhat.
Víte sami, můžete si záhnout na krk, když polknete, tak se vám vlastně celý hltan pohne nahoru a pak zpětně dolů. Takže ty zdvíhače máme tady, je to musculus. stylofaringeus, procesus styloideus, musculus salpingofaringeus a musculus palatofaringeus. Tak, se k ním ještě dostaneme více v detailu na chviličku.
Čili tři věrače, tři zdvíhače a inervace, jak vidíte, velmi jednoduchá. Inervace je stejně jako svaly měkkého patra nervus vagus a stejně jako svaly měkkého patra tady máme jednu výjimku. Měkkého patra to byl musculus tensorae. Velý palatýny, inerovaný z nervus mandibularis, tady je to musculus stylopharingeus, což je jediný sval inerovaný z nervus glosopharingeus.
Ale nervus glosopharingeus je kamarád nervus vagus, běží spolu, takže obvykle nějaká klinická postižení bývají na obou nervech většinou současně. Takže jediný sval ze šesti inerovaný z nervus glosopharingeus. Tak, jaké ty svaly tady mylíme?
Tak napřed je tři svěrače, ty, které tvoří hamotu, a hezky to vidíte na tomto obrázku, ty, které tvoří hamotu té trubice. Takže jednoduše máme horní, střední, dolní, ty mají nějaké podčásti. Názvy těch podčástí se prosím neučte. Není třeba, abyste názvy těch podčástí znali, kromě té kaudální. Kromě té kaudální, kde si to za chviličku vysvětlíme, proč.
Ta kaudální začíná na chrupavkách hrtanu. Ano, začíná na dvou. Takže máme část, která jde ze štítné chrupavky a z prstenčité chrupavky. Pak máme dvě části, které začínají z jazilky, z velkých rohů a malých rohů.
A čtyři části, které začínají na lepce a na jazyku. Ano, není třeba opravdu znát, odkud přesně ten sval začíná. Takže abyste viděli, že horní část začíná z lepky jazyka, střední část z jazilky a dolní část z chrupavy k hrtanu, ze štítné a z prstencové a podle toho se ty části tady dole budou jmenovat.
Zdvíhače máme tedy. Zdvíhač, který běží z procesu styloideus, musculus stylofaringeus a je součástí styloidního septa, takže ho znáte. A pozor, ten je tedy innervazderus glosofaringeus.
Dále musculus salpingofaringeus, kde si můžete zapamatovat, že slovo salpings znamená řecky trubice. Ovšem, má-li pacient Salpingitídu tak má co? Abych vás trošku zapojil.
A neusnuli jste mi. Tak co je salpingitída? Máte nějaký nápad? Máme ještě jednu trubici v těle, které říkáme salpings.
Říkáme ji tubauterína. Čili vejcovod. Takže pozor na to. Salpingitída je vždycky jen zánět vejcovodu.
Takže muž salpingitídu nemá. Ano, pokud máme nějaký zánět ve ustachově trubici, tak se nám většinou šíří dostředouší a máme z toho mezotitídu, čili zánět středního ucha. Přesto ten termín salpings se používá pro tubu, i v tomto případě pro tubu auditivu a pro to muskul salpingo faringelus, čili svěrač, který začíná, pardon, zdvíhač, který začíná z chrupavky ustachový trubice, ale je velmi tenký. No a nakonec musculus palato faringeus, který je vám dobře známý, protože už je součástí měkkého patra a vytváří zadní patrový obloukarku spalato faringeus.
Tak, to jsou ty tři svaly. Ještě jednou se vrátím tady k obrázku a ukážu musculus salpingo faringeus, který vidíte tady, musculus palato faringeus, který vidíte tady a musculus stylo faringeus, který vidíte tady. Ano, to jsou tři zdvíhače.
Tak, tady na obrázku. ještě detail na svěrače a jsou vidět začátky svěračů horního zlepky a jazyka, středního z jazilky a dolního. Pěkně je tady vidět, že nám začíná v oblasti chrupavky štítné i v oblasti chrupavky prstencové.
Ano, takže potom budeme mít dvě části a bude nás zajímat zaslabené místo mezi těmito dvěma částmi, mezi par styrofaringea a krikofaringe, protože tomu říkáme kartylágotyroidea, štítná chrupavka, kartylágokrikoida, prstencová chrupavka. Tak tu prstencovou chrupavku vidíme, její zadní část vidíme tady, jak se nám pak vyklenuje dozadu do pars laryngia faringis a po stranách se vytváří recesus piriformis. Tak zdvíhače vidíme i na tomto obrázku musculus stylofaringeus.
Tady a musculus pallato faringeus, větší spatra, zadní batrůj blok a tenký salpingo faringeus. Ano, z chrupavky sluchové trubice. Tak, cenní zásobení.
Vždycky, když máme trubici, tak tam platí obecné zásobení, že k trubici nepřibíhá obvykle jedna céva. ale přibíhají ty cévy, když je trubice delší z cév, které jsou nejblíže. Takže trubice má vždycky více zásobení.
Protože jsme na hlavě a krku, na vnější části je to arteria carotis externa a je to zejména její mediální větev, arteria pharyngia ascendens, která přiběhne k tomu hltanu. Máme ji tady a stoupá podel toho hltanu směrem nahoru. Jak vidíte, zásobuje nám pars oralis a pars. na záliz, čili nemůže zásobovat tu úplně celou tu dolní část, kde zásobení zeltanu také přichází ještě z okolních drobnějších cév. Tak v oblasti zeltanové branky máme arteria palatina ascendens, což je větev z arteria facialis.
Vy znáte asi arteria palatina ascendens, což je céva, která vydává potom arteria palatina. Major arterie palatinae minores, protože to větev se arteria maxillaris. Takže v oblasti nosohltanu potom nacházíme arteria maxillaris a větvičky, které už znáte z fosa trigopalatina, čili větvičky, které běží dolů a dozadu, a v oblasti hltanové branky, protože tam máme i jazyk, tak také arteria lingva, která se větvičky rámí do rzále z lingve.
Takže celý zásobní hlut, jak vidíte, je opravdu složité a je potřeba mu věnovat pozornost. Naopak u žil, pokud tu mítete pny, tak i u těch žil je to velmi jednoduché, protože se tam konstitují žilky vytvářející velkou pleteň. Plexus, venosus, faringius.
Pozor na to, plexus faringius je nervová pleteň, plexus venosus faringius žil. A ta nám odtéká do různých žil, ale převážně do... vena facialis a také ještě do samostatné, do samostatných vene faringe, které jsou přítoky do vena jugularis interna. Takže žíly tady vytvářejí žilní pleteň po CV, které jsou poměrně tenké. Tak, mízní odtok, protože jsme hodně vzadu.
tak nám to teče do úzlin, které nacházíme v retrofaringovém prostoru. V retrofaringovém prostoru vlastně nic jiného není, kromě mízních úzlin. Takže retrofaringové mízní úzliny, z nich se to potom dostává do hlubokých krčních úzlin a v oblasti krční máme úzliny, které jsou blízko průdušnice, takže paratrachány.
To znamená, v těch horních částech, na záně orální, jsou to retrofaringové úzliny. dolní části paratracheální úzleny a všechno to nakonec teče tam, kam teče veškerá míza z hlavy a krku, což jsou hluboké krční úzleny, které nacházíme na spáciu. parafaringeum, čili po stranách.
Ano? Tak, inervace. Už jsme si řekli, že všechny ty svaly inervuje nervus vagus, kromě husculus tylofaringeus, který inervuje nervus glosofaringeus. Ano?
Čili to je pět svalů a jeden sval. Tyto nervy vycházejí spolu ve forámen. A poměrně brzy vysílají větvičky, které se proplétají, vytváří plexus faringeus.
A ten plexus faringeus je nejen motorický, ale je i senzitivní. Takže oba dva ty nervy inervují tenhleten senzitivně. Není tam žádná ostrá hranice, je tam pozvolný přechod, někde mezi horní a dolní třetinou, nebo polovinou.
Ano, není tam opravdu žádná ostrá hranice. A protože ty nervy běží spolu, tak to pro nás ani není nějak klinicky zásadní. Je tady malička věc a to je zásobení části nosohltanu z nervus maxillaris.
Ano, nervus pharyngius procházející přes kanális palato vaginalis. Tak, to je somatomotorická a somatosensitivní nervace a nesmíme zapomenout, a u všech orgánů to teď budeme mít, na autonomní nervaci. To znamená, že nervace sympatická a parasympatická. K čemu nám tady bude sloužit?
Proč vltanům jehož stěnu tvoří příště pruhovaná svalovina? Potřebujeme autonomní vlákny. Tak, zkuste odpovědět na druhou otázku, na kterou bude snaží odpovědět než na tu první, co je to salpings, což už tady víme, že je vejcovod a tuba auditiva.
Takže, co nám autonomně je? Proč máme autonomní inervaci vltanů? Pro jakou součást?
Altanu. Polikací reflex. To ne, protože polikací reflex jde somatosenzitivními vláky nervus, vosaferingil, sonerus, vagus a potom vy na to zareagujete svalovinou příčně pruhovanou reflexním vztahem. Obdobně jako u patelárního reflexu taky funguje příčně pruhovaná svalovina. Takže polikací reflex to není.
Polikací... Reflexem vlastně vyšetřujete funkci senzitivních a motorických vláke nervus glosopharyngeus nervus vagus a také dobře fungující mozkový kmen. Reflex vracení je to tež, co jsem teď vysvětlil, jen se na tom eferentním raménku podílí nervus vagus a jeho vlákna, která běží k žaludku. Sice běží k hladké svalovině, ale je to opět reflex.
které nám prostředkovávají potom visceromotorická vlákna do toho želudku. Tunica muscularis hrtanu pro posun potravy. To ne, protože tunica muscularis, my jsme si řekli, že je tady příčně pruhována.
Uzavření epiglottis. To ne, protože hrtan má také příčně pruhovanou svalovinu. Ano, když teď mluvím, vytvářím aktivní hlas. Tak vás nebudu napínat, jsou to cévy a žlázy. obecně autonomní systém vede k srdeční svalovině a hladké svalovině, která je ve stěnách orgánů, ale také ve stěnách c a ke žlázám, ano, ke všem exokríním žlázám a k některým endokríním žlázám.
Takže ke žlázám a c vám. No a parasympatikus nám ve většině trávící trubice dodává nerus vagus. Sympathicus vychází z trunkus sympathicus samozřejmě, který už známe, jsou takové ty korálky na níti podél páteře. Prochází i skrz bránici.
A vlákna, která běží do oblasti hltanu i hrtanu, se nazývají rámí laryngopharyngii. Ano, rámí laryngopharyngii. Tak, to je autonomní innervace dané oblasti.
Tak, řekli jsme si, že tady máme nějaké mandlé, tak velmi stručně. Těchto mandle zhrneme. Největší je tedy krční mandle, tonzila palatína, je párová a nachází se v oblasti hrdla.
Ano, je tady to číslo 3. Tak bych to vlastně mohl dělat stejnými barvami. Takže tonzila palatína, ta je párová, takže máme dvě. Ano. Druhá největší je nosní tonzila.
faringe a pokud se zvětší, tak se používá termín adenoidní vegetace, to je zvětšená nosní mandle. Ta je nepárová, klenby nosují tam. Tak, pak máme párovou na jazyku tonzila. Pardon, nepárovou na jazyko mluvám se, protože jazyk je samozřejmě nepárový. Nepárovou na jazyko je tonzila lingualis, která tvoří kořen jazyka.
To jsou samostatné maličké mandličky dohromady. No a pak ta nejmenší, tonzila tubária, trubicová mandle, která je při ostium funnigeum tube auditiva. Ano, a ta je také párová.
Takže dohromady je těch mandlí šest. Vytváří takovýto okruh. Ten okruh není okruh propojený jako silniční okruh, ale naopak to pouze vytváří představu nějakého okruhu.
Navzájem se to, že ty madle nejsou ničím propojené, ale vytváří nám takový prstenec. Proto Anulus lymphoidus laryngis navoli Valdejeru v místní okruh Heltanu. První bariéra proti infekci, která přichází dýchacími a trávícími cestami.
Pardon. Tak, řekli jsme si, že u musculus constrictor pharyngis inferior, u dolního svěrače hltanu, je třeba zná tyho části, které začínají na dvou chrupavkách, a to je chrupavka štítná, čili musculus tyropharyngius, nebo někdy pars tyropharyngia, záleží na tom názvu sloví, a na prstencové chrupavce musculus cricopharyngius, nebo pars cricopharyngia. Mezi nimi...
může být zeslabené místo. Hned si ukážeme na obrázku. Nemá to žádný anatomický název a říká se tomu kilianovtrouhenní. Ano, kilianovtrouhenní.
Směřuje to dozadu a může tady vzniknout tím pádem patologické rozšíření, které potom bude vypadat takto. Tomu říkáme chlipka, divertikl. Vzniká nějakým zeslabením té stěny a přetlakem zevnitř, takže se někdy může pohybovat tam a zpátky.
Proto se mu říká. říká klinice Zenkerův pulzní divertikl. A ten má jasný anatomický podklad a to je Kylianův druhelník, zaslabené místo smaloviny.
Takže si to ukážeme na obrázku. A kde máme tuto oblast? Tuto oblast máme tady. Mezi pars tyrofaringia, nebo musculus tyrofaringeus, a pars krikofaringia, nebo musculus krikofaringeus.
Obě dvě jsou to součástí dolního eltanového světače. A mezi nimi, směrem dozadu, zeslabená část. Ano, čili toto je Kilianův trouhelník. Druhým trouhelníkem, který tady máme, je Leimerův trouhelník. Leimerův trouhelník nacházíme mezi Nusculus cricofaringeus, čili svalovinou eltanou, a svalovinou jícnu.
Ano, když tady podíváme na svalovinu jícnu. tak vidíte pěkně podélnou svalovinu, protože jsme si říkali, že tunika muscularis má obyklé dvě vrstvy, podélnou a příčně pruhovanou. Což, pardon, podélnou a kruhovou, což nám začne platit právě tady od začátku jícnu. Vidíme hezky podélnou, longitudinální a kruhovou cirkulární.
A v tomto zeslebeném místě, jak vidíte, nám chybí... Ta podélná svalovina, protože ta podélná svalovina začíná tady, z kartylágo krikoida, čili z prstencové chrupavky, a jak začíná s obou stran, zbíhá dolů, tady nemá kde začít, proto nám tady chybí a tu stěnu tvoří pouze vlákna kruhové svaloviny. Ano, čili zaslabené místo Leimerova. Takže tam také může vzniknout divertikla směrem dozadu, čili druhým trojhelníkem, který tu máme, je Leimerův trojhelník, který jsme si řekli, že je tady mezi. musculus cricopharyngius a podelnou jícnovou svalovinou.
A dno tvoří cirkulární jícnová svalovina. Takže i tady může vzniknout divertikl. Klinicky divertikl může vzniknout ještě na boku ve svalovině jícnu, kde není žádný speciální anatomický podklad, takže není důvodu, abychom to tady rozebírali. Takže máme potom tři druhy divertiklu na přechodu, hltanu a jícnu, z nichž dva mají jasný anatomický podklad. Tak se podíváme na obrázky, jak to vypadá.
Takže tady máme na těchto obrázcích při pohledu ze zadu a z boku naznačeno, jak potom vypadá vlastně výchlipka sliznice směrem do zadu do retrofaringového a retroviscerálního prostoru, čili vidíte z enkeru vpůlzní divertikl. Vy si můžete ozřejmit velmi jednoduše, že necháte pacienta polknout báriovou kaši. Pozvěte ho na rengen a vidíte, že za jícem směrem dozoru se vytváří nějaká výchlipka. A pak ji operačně můžete napravit. Tak, těch divertiklů samozřejmě najícnu, protože je to dlouhá trubice, svalová, tak se mohou objevit různě.
Takže když se pak podíváte na kliniku, tak můžeme mít divertikly v různých úrovních. Epifrenický znamená, že bude někde nadbránicí, parabronchiální, že bude někde tam, kde se nám odvětují průdušky. Ale pro nás je podstatný... z hlediska anatomického, tady ten Zenkerův divertikl, který vzniká právě v zeslabeném anatomicky predisponovaném místě.
No a tady opět vidíme různé velikosti divertiklů na vyšetření bariovou kaší, čili vyšetření polikacího aktu. Vidíte tady v tom větším na pravé straně dokonce i bublinu vzduchu. Ano, ten divertikl nemusí být vždycky přísně dozadu, může se vyklénovat potom do strany, protože vzadu v tom retrofaringovém prostoru není tolik místa, takže on nám může sklouznout do strany do laterofaringového prostoru. Dotazy.
Probrali jsme L-tan a přeběhneme na jícen. Jestli dotazy nejsou, tak se rovnou vrhneme na jícen. Velmi stručně zopakujeme, že máme čtyři vrstvy stěny jícnu i tím pádem další části trávící trubice, sliznici, podsliznici, svalovinu a vrstvu, která je buď tunika adventicie, čili řídké vazívo pojící ten orgán dookolí, což bude příklad třeba haltanu nebo většiny jícnu, nebo serózu, což je jednovrstevný plochý epitel.
podložený telesuxeroza, to znamená trošku vaziva, který nám pokrývá orgán i stěnu dutiny. V našem případě to potom bude břišní úsek, jícnu, žaludek atd. pokrytý po břišnici, aby nám ten orgán se mohl dobře pohybovat v rámci té dutiny při peristaltice, čili při trávících pohybech. Tak a dnes se budeme věnovat jícnu.
Žaludkou vidíme, kam se dál dostaneme. Takže jícen je opět svalá trubice navazující plynule na hltan v úrovni C6. Jícen má funkci zaprvé převést potravu z hltanu do žaludku a zadruhé změnit způsob dopravy z aktivního polikání na reflexní posun. A to udělá tím, že na začátku je kostelní svalovina, na konci je hladká svalovina a úplně. a uprostřed je ta slovovina smíšená.
Takže vy polknete a jakmile polknete hltanem do jícnu, přestáváte na to myslet a už si to tělo převezme samo. Proto tam máme samozřejmě ten autonomní systém. Tak, jelka na jícnu je pro nás důležitá, protože když dovnitř potom zavádíte gastroskop, čili chcete endoskopicky vyšetřit, tak na něm máte pěkně cejch a vidíte, jak jste daleko podle toho, jak...
tak pronikáte postupně od žubů dál, takže bychom měli znát jeho délku 25 cm a jen pro představu, krční a břišní úsek jsou velmi krátké. Pro nás důležité je, že jícen výša svalový může být někde zůžen něčím, co je tvrdší než svalovina. Ano, ukážeme si, kde.
Kudy jícen probíhá? Na krku ho nacházíme úplně vzadu před páteří, to znamená, mezi jícem a páteří nacházíme jenom spácium retroviscerale a tzv. danger space, čili jenom dva velmi uzoučké prostory. Vstoupí do hrudníku a v hrudníku se budeme nacházet v prostoru mezi pleurálními rutinami, kterému říkáme mediastinu mezi hrudí. Probereme údýchací soustavy.
Zatím si můžete pamatovat, že máme horní dolní, takže proběhne jak horním, tak dolním. A protože je za srdcem, tak v tom dolním bude vzadu, takže dolním zadím. No a pak vstoupí do břicha, obalen po břišnici, takže bude břišní dutině jako orgán po břišniční dutiny.
V tom hrudníku vidíte, že má velmi důležitý vztah k struktůrám, které tam nacházíme. A stejně velké struktury jako jícen, co se týče průřezů, jsou aorta neboli sedečnice. A vidíme hezky, jakých sobě mají vztah. Jako kdyby spolu tančili.
Ano, čili napřed je ten jícen ze strany. A pak se dostává před aortu a když si představíte, jak jste se učili malovat si bráněci a její... Otvory, tak hiatus esophagus je před hiatus aorticus, takže jícen dotančí z boku aorty na přední část.
Před jícenem nacházíme průdušnici. Průdušnice se v úrovni T4 rozvidlí na dvě průdušky, takže dál už potom nic s jícenem neběží, protože dál už jsou průdušky v plících. No a ductus thoracicus je co? Ductus thoracicus je hlavní nízovod. který už známe z bránice, protože nám prochází s aortou skrze jatus aorticus a on nám leží mezi jícnem a aortou a nakonec nám ústí, tady je vidět do angus venosus, jak jsme si říkali, sinister.
Ano? Takže ductus thoracicus je 3-4 mm tlustý hlavní hrubní mízovod, který nám běží takhle hrubníkem mezi jícnem a aortou. To, co vidíte na jícnu, to je nervus vagus, který na něm vytváří pleteň a pak se se konstituuje takový kmen a pokračuje na žaludek. Ano, jak levý, tak samozřejmě pravý. Tak, zůžení jícny.
Říká jsem, že ta zůžení svalů může provádět něco, co je silnější. Ano, tak buď je to silnější sval, který má kolem sebe ještě vazivo, a to je bránice. Takže tomu říkáme konstrikciofrenika. Měli byste vždycky vědět, v jaké úrovni se asi nachází, že když potom děláme třeba ten polikací akt, tak abyste si pak dokázali uvědomit, když v dané oblasti je nějaký problém, abyste věděli, kde jste vzhledem ke skeletu, takže to je úroveň T10 až 11. A vzdálenost odřezáků je informace, která je důležitá pro endoskopisty.
Ano, my vás z této vzdálenosti zkoušet nebudeme. Pro vás je to jenom pro představu, jak je to přibližně nové. Druhé zůžení je v místě, kde se nám přikládá oblouk aorty a kde nám pod obloukem aorty, nebo straným obloukem, probíhá levý hlavní bronchus, levá hlavní průbuška. Takže toto je místo. V některých knihách hrajete, že jsou tam dvě zůžení, ale většinou zůžení tady bývá jen jedno.
a to je constriccí obronchoaortica v úrovni T4 až T5, přibližně 24-25 cm od řezáku. No a potom tady na začátku, to znamená při vstupu do jícnu v úrovni C6, 15 cm od řezáku, nám tady na to tlačí právě její zmiňovaná prstencová chrupavka, cartilago cricoide. Ano, tohoto zůžení říkáme faringoezofagání zůžení, neboli kilianovo ústí, je samozřejmě v místě, kde byl kilianův trojúhelník.
Ano, kilianův trojúhelník nacházíme vlastně nad místem toho zůžení. Takže to jsou tři zůžení, která na tom jícnu normálně máme. V těch zůženích se nám samozřejmě může zaseknout cizí těleso například.
nebo velký kus potravy. Tak, nic jen sola a trubice. Takže cévní zásobení bude opět nezáživné, protože tu trubici, která má 25 cm, musíte zase zásobit pěkně po úsecích.
A protože víme, že máme tři části a každá z těch částí vypadá úplně jinak, tak i ty cévy tam budou jinak. Takže se podíváme napřed na tu nejjednodušší a to je hrudní část. V té hrudní části máme aortu. Ano, aorta toracica. Aorta thoracica je přiložena k jícnu, tak vydává větve.
To znamená, máme větve z aorta thoracica a v začátku, kdy je ještě oblouka orty, i malé větvičky z arcus aorte. To jsou jednoduše rámí ezofagej, tady se mluvám za překlep, ano, rámí ezofagej, drobné větvičky, které tu máme. Na krku nám z aorty na krk nám vystupují arterie karotides, arterie subklávy.
Arterie karotides žádné větve nemají, to znamená, arteria subklávy musí být nějakou větev. My víme, že z pars intraskelenica máme trůnku styrocervikály, z něho arteria tyroida inferior a arteria tyroida inferior, která nám běží tady, tady a tady, nám zásobuje všechno v dané oblasti, čili nám bude zásobovat průdušnici, jí cen, zásobuje nám štítnou žlázu. je rtán. Tak to je arteria ateroida inferior, pro krští části tznu. A v rámci břišní části jícnu už to budou cévy, o kterých budeme mluvit teď v břiše.
Vidíte, že jícen vstupuje do žaludku, ano, a tady máme nějakou cévu a její název je Truncus celiacus. Asi jsme se s tímto názem ještě někde setkali, znamená to břiší kmen, překlad. Ano, břiší kmen. Bude mít tři větve a jedna z jeho větví je arteria gastrica sinistra. Artyra gastrika sinistra běží tady k želudku a dává tím pádem céví k příští části želudku, kratějící kret.
Ano, hned se k těm cevám za chvíličku dostaneme u želudku, takže potom už to bude jasné. Jestli není žádný dotaz, tak žíli. Už je to úplně stejné jako u tepen, což je sympatické v krční oblasti. kde máme opět véné tyroide inferiores. A jestli si pamatujete, tak véné tyroide inferiores nám vytváří takovou pleteň, která nám ústí do véna brachiocefalika sinistra.
Véna brachiocefalika sinistra je spojení véna jugularis interna a véna subklávia sinistra. Překračuje přes střední čáru. A nakonec běží do véna káva superior.
Takže to je drenáž. Je to stejná žíla jako tepná, ale pozor, nezapojíme, meníme, že to uspořádání těch velkých cef je tady trošku jiné, že máme tedy plexus tyroidus in par, který ústí do vena brachiocefalica sinistra a táhne do vena kála superior a do pravé síně srdeční. V hrudníku. Místo velké aorty máme dvě žíly, které běží podel páteře.
A vy už je znáte, protože procházely bránicí a je to vena azigos a hemi azigos, čili lichá a pololichá žíla. Ta pololichá žíla nám přechází do liché žíly někde v úrovni 7. až 9. hrudního obradle, takže někde tady, asi v obrázku, je to ještě skryto za bránicí. A potom tento úsek se nazývá vena hemi azigos.
akcesoria. Tady tento úsek dole by byla vena hemiazygos, jak ji znáte, jak projde bránící. Na druhé straně vena azygos. Vena hemiazygos přeběhne přes střední čáru sem a proto takto z hora přibírá venu hemiazygos, akcesoria a krev nám potom teče takhle do vena cava superiore.
Ze zadu kolem plicní branky, jak si budeme potom povídat. No a proto už jsme se u bránice ty žíly učili, protože než se dostaneme k žilám, tak už vlastně ty žíly budete umět. Nějaký dotaz tady k tomu, toto není úplně jednoduchá oblast.
No a nakonec oblast žaludku, kde jsme měli nějakou vena gastrika sinistra. Takže ta nám, omlouvám se, ta mi tady chybí, Vena gastrica sinistra a navíc máme ještě nějaké žíly na druhé straně, takže gastrica sinistra by byla tady. A ještě máme Vena gastrice breves, probereme za chvilku arterie. V každém případě přes Vena gastrice se nám to dostává do řečiště jater.
Toto je Vena porte. Já doufám, že si pamatujete ze střední školy, že máme jatra a do jater teče. jména porté, to znamená vrátnicová žíla. To proto, že... Proč to leteče do dolní důté žíly?
Rovnou. Je to proto, že zbírá krev z trávící trubice, aby to, co se vztřebalo v trávící trubici, nešlo do oběhu, ale rovnou do jater, do chemické továrny těla, zpracovala se ta potrava a pak se poslala dál. Ano. To znamená, veškerá krev zestřeva z žaludku.
z tenkého tlustého střeva, navíc ze sleziny, jak tady vidíte v obrázku, nám teče do jater, aby se střebané živiny zpracovaly přes vénu porté. Čili véna porté teče do jater, rozvětví se a nakonec pokračuje do véna káva inferior. Proč si tohle říkáme celé?
A budeme se k tomu ještě několikrát vracet. Protože se vám může stát, že játra trpí nějakou chorobou. Nejčastěji cirhózou, ano. To znamená cirhóza, vazilové přestavení jater.
Najednou ta krev nemůže téct přes jatra tak dobře, protože jsou vazilově podničené. Krev se zhromažďuje tady v těchto orgánech, ale někudy se musí dostat dál. Tak samozřejmě část té tekutiny se vám může přefiltrovat do pobřešnicové rutiny a vytvoří se břešní vodnatelnost, neboli ascítest. To znamená, ti lidé mají velké břicho, kde můžou mít až 40 litrů tekutiny. Ale samozřejmě ta krev se musí vracet do srdce.
Takže se nám rozšíří nějaké preexistující spojky anastomozy a my ji pak říkáme portokavální anastomozy. Portokavální anastomozy, protože propují řečiště V na porté, vrátnicové žíly do jater, s řečištěm horní či dolní duté žíly, aby ta krev obešla játra a nikudy se dostala do srdce. Jedna z těch anastomoz je právě tady mezi této oblasti. mezi véne gastrice a véna azigosa hemi-azigos. Ano, čili když použijeme jinou barvu, případně, že to nejde přes játra, tak ta krev poteče třeba ze střeva takto, dožil žaludku, dožil jícnu, přes vénu azigos a šup do srdce.
Ano, a tím obejde normální cestu, která by byla takhle přes játra do srdce. Tudy. Ano, tak.
Takže krev se nám vrací do srdce nějakými jinými cévami, ale problém je, že ty cévy víc běží v submukóze, nejsou na to nachystané, aby najednou vedli tolik krve, takže se rozšiřují. A tím, že jsou v submukóze, my si představíme takto, tak tu stěnu, do ní si můžeme udělat žílu a jestliže ta žíla se rozšíří, tak se nám začne vyklenovat takhle ven na povrch a může prasknout. začne krvát se.
Tomu vyklonování říkáme jícnové městky neboli varexy, co jsou varexy městky, už víte, tady jsou v rámci jícnu a z těch může i pacient vykrvát se. Ano, budeme si potom říkat, jak se to řeší, až budeme probírat žíly více. Takže prosím, zatím si pamatujte, že jaký je žílení odtok z jícnu, že z krční a hrudní části je do horídu té žíly a tím, co je z břišní části, do vénaporté. A když se nám uzavře řečiště...
v enaporte v játrech, třeba cirhózou, vazivují přestavení, ta krev musí jít jinudy například přes žíly ve stěně jícnu, které se mohou vyklinovat do lúmina, do průsvitu, jako varixy mohou prasknout a může být krvácení. Takže to bývá jedna z komplikací u cirhózy. Dotaz nějaký k tomu? Nezva, všechno jasné.
Mízný odtok. Mízní otok zase bude poměrně složitý, protože máme trubici, která prochází třemi prostory, tak potom musíme ty mízní úzliny nazývat podle těch prostorů. V rámci krku, kde je malý kousek, máme hluboké krční úzliny, takže nodii cervicalis profundum. V rámci břicha, protože jsme tam, kde je... Arteria gastrica sinistra, tak máme nodilinfoidei gastrici sinistri, ty se naštěstí jmenují stejně jako ta žíla.
A z nich nám to teče do této skupinky, která je u žíly, které utepny, které jsem říkal trůnku z celiakus, proto se jim říká břišní kmen, proto se jim říká nodilinfoidei celiací. Ano, břišně kmenové uzliny. Jsou největší uzliny, nebo uzliny, do kterých se soustředuje míza z horní části břišní růtiny.
Takže tady nodice Eliaci. No a v hrudníku je to samozřejmě do uzlin, které jsou nejblíže dané oblasti. A těm uzlinám říkáme zadní mediastinální uzliny, protože jsou zadní mediastinou. To je klinický název. A anatomické dělíme na dvě části.
Dělíme je na takzvané paravertebrální, to znamená uzliny, které jsou podél obratlu a páteře. Čili to jsou paravertebrální uzliny. A úzleny, které jsou posunuty více dopředu, to znamená, jsou přijícnů. A těm říkáme juxta esophagea.
Nikdy slovo juxta znamená při. Ano, to je předložka, kterou jste se asi právě naučili, pokud ji tady neznáte z latiny. Juxta znamená při. Takže přijícnové a přiobratlové úzleny, když mám to přeloženo do češtiny.
A klinicky si jim říká zadní mediastinámy úzleny. Samozřejmě všechno nám to potom odvádí ductus thoracicus. Ten ductus thoracicus tady vidíme, tady je takhle nakreslený zeleně, do angulus venosus sinister. Takže to je význí odtok. A nakonec inervace.
Inervace bude velmi jednoduchá. Pořád to teď bude nervus vagus, který nám sem přivádí. Informace přivádí je k kostěrní svalovině, čili somatomotorická vlák. Přivádí je k hladké svalovině a ke žlázám, vysceromotorická vlák. Odvádí vlák na hmatu a bolesti z horní části, somatosenzitivní, i z té dolní části vyscerosenzitivní.
A jak už jsem říkal, jsou tam samozřejmě ta autonomní vlákna pro... z Lázy a Cény. Vidíte, že nerůz vagus z levé a pravé strany nám přichází k jícnu a na jícnu se rozpadá v pleteň. Vidíte, že tady máme takovou pleteň. Tomu říkáme plexus esophageus.
A ta pleteň nám to takhle opřádá. A z té pleteň se potom vytváří takhle dva kmeny, které pokračují jeden ve předu a druhý vzadu. Asi si to sem ještě můžeme napsat.
A těm kmenům říkáme truncus vagalis anterior. Plus postel. Tak a teď je tady velmi důležitá věc.
To je, co se nám tady děje s trávící trubicí během vývoje. Asi jsme si to ještě nikde neříkali, ale trávící trubice během vývoje rotuje. Jak rotuje, se bude probírat v rámci embryologie v detailu.
Ale vy byste si tady mohli uvědomit jedinou věc, a to je, že nám jíce a žaludek rotují o doleva. Celé je to proto, že za vývoje, když ty kličky rostou, tak v příšní dutí není dostatek místa, takže ta střeva vyhřeznou dopředu a tam, jak rostou, tak se otáčejí. A součástí to otáčení je i otáčení jícnu a žaludku, kdy se nám jíce na žaludek otočí o doleva. Takže si můžete představit mě jako nervus.
pardon, jako jícem, nebo primitivní trubici, primitivní střevo, které má vlevo levý vagus, pravo pravý nervus vagus. Otočíme se o 90 stupních doprava. Takže dojde k tomu, že levý se dostává dopředu a pravý dozadu. A to je situace, jaká je u dospělého člověka.
Čili tím, že se trubice v rámci budoucího jícnu a žaludku otočila o 90 stupních, tímto způsobem... tak se nám dostal levý cen do předu a pravý do zadu. Můj pan profesor Stingl vždycky říkával, představte si, že lezete na sněžku a někde v půlce sněžky na vás přijde potřeba, no tak potřebu vykonáte a potřebujete si utřít zadek, tak se levou rukou chtíte přísky a pravou rukou si utíráte zadek.
Tak pokud jste praváci, čili levý nervus vzadu, pravý nervus vzadu. Tak nevím, jestli vám ta pomůcka pomůže, třeba ano. Takže to jsou vlákna, která se sem dostávají, obsahují tedy všechny ty informace parasympatické. Sympatické informace.
Samozřejmě přicházejí strunko sympaticus, který tady hezky vidíte jako korálky na niti. Pardon, jiná barva. Tady korálky na niti. A jednotlivá vlákna, která sem z příslušných ganglí přicházejí.
Ano, takže tady stačí jenom... informace Trunco Sympathicus, který je blizoučko. Tak, tolik k inerovaci.
No a teď stavba stěny. Tady se anatomie překryvá histologií, takže já vždycky udělám nějaký malý výlet do histologie, abyste viděli, jak je to propojené, a samozřejmě i na zkoušce s anatomie potom ty základy histologie zkoušíme. Takže kde si jezdí, tam se dláží stále vícevrstevný nerohovějící dlaždicový epitel.
Lásky. Žlásky nacházíme zásadně v lámce rálemina propria s dvěma výjimkami. Ano?
Čili v jícnu máme jak žlásky v lámina propria, a to zejména aborálně. Čili my tady používáme na trávící trubici směr orální k ústům, to znamená nahoru, a směr aborální od úst. Směr aborální je ten normální směr.
směřování potravy, směr orální je směr směřování potravy při zvracení. Takže v aborální, to znamená v té dolní části jícnu, nacházíme hlenové vlásky, protože jsou blízko části žaludku, když říkáme česlo kardie, tak jim říkáme glandule kardiale sezofagei. Výjimku v umístění vlázek máme tady. V rámci tela submukosa nacházíme Orálně i amorálně, ale orálně mnohem více také hlenové žlásky, kterým říkáme glandulé sudmukoze. Takže tady máme histologicky dva druhých žlázek, které funkčně tvoří totéž vždycky hlen.
Ano, ale orálně jsou v podslyznici a amorálně se přesunují jenom do slyznice jako takové. Vohledně svaloviny žádný problém. Máme orální třetinu kosterní. a borální třetinu hladkou a prostředek máme smíšený. Čili řekněme, první polovina je příčně pruhovaná, druhá polovina je hladká, střední třetina je smíšená.
Co je na povrchu? Na povrchu je v hrudníku i na krku přítké vazilo, které nám to připojuje k průdušnici, k aortě, k okolí. Pouze v rámci příšle, jakmile to vstoupilo do břišní dutiny, tak máme na povrchu ten jednovrstevný plochý epitel, kterému říkáme pobřišnice, ano, s trošičkou vaziva pod tím. Čili pouze v břišním úseku, tomu třicentimetrovém krátkém úseku, máme tento orgán krytý pobřišnicí. Takže mu potom říkáme, že intraperitoneální, což nám znamená, že mám orgán a ten orgán je zabalený pobřišnicí ze všech stran.
kromě malé části, kde samozřejmě ta popříšnice přechází na stěnu. Takže tady mám peritoneum parietale na stěnu popříšnici, tady na té trubici, ať je to jícen nebo střevo, mám peritoneum viscera, ale útrobní popříšnici. No a proč tady mám ten závěs?
Aby nám k tomu mohly jít cévy, třeba z aorty. Ano? Takže tak to vypadá přikrytí popříšnicí v rámci příšního úseku.
Co vidíme na obrázku? Na obrázku vidíme fialovo-růžový děs, to znamená histologický řez dícnem, příčný řez, a nebude vám to dělat problém, protože hezky vidíme dvě vrstvy svaloviny, příčnou a podelnou. Na povrchu vidíme řídké vazivo, a to řídké vazivo v sobě obsahuje cévy. Toto je tunika adventicia a přicházející cévy.
Tak, tady máme další vrstvičku, která je poměrně hřídká, také obsahuje nějaké cévy, takže to je tunika submukoza. Bude obsahovat i žlásky, žlásky vidíme třeba tady, takže tady máme submukozní žlázy. No a pak následuje sliznice s epitelem. Epitel je tady krásně vícevrstevný.
a lámina propria, vícevrstevný dlaždicový nerovějící epitel a tady máme zrovna naznačený mízní úzlík. Mízní úzlík jako další bariéra boje proti bakteriů nebo infekci. Takže to je stavba stěny. Když jdeme víc do detailu, tak krásně vidíte u toho vícevrstevného dlaždicového epitelu, vidíte hyperpigmentace.
bazálních buněk. Podle toho ten epitel krásně poznáte. A opět v detailu hezky vidět hyperpigmentace bazálních buněk epitelů a potom struktury v lámine propria a submukoze, kde jsou hezky vidět i cévy. Ano? Ale to už je histologie, takže my se vrátíme.
Zpátky k anatomii. Celý jícen jsme probrali. Jícen jsme si řekli, že vyšetřujeme endoskopicky vždycky. Jícen vyšetřujeme dohromady s žaludkem, takže vezmeme gastroskop, napřed se podíváme do žaludku, pak když se vracíme, prohlížíme jícen. A pro vaši představu, začátek jícenu 15 cm od řezáku, konec jícenu 40 cm od řezáku.
A no začátek už jsme si řekli, že je constriccio faringo. esofagea, čili kilianovo ústí, vstup do žaludku se pak nazývá kardia. Jícen můžete vyšetřit také pomocí baryové kaše, čili rengen kontrastní látky. V jícenu můžete měřit tlak. Proč byste v jícenu měřili tlak?
Protože jícen je proti žaludku pevně uzavřen. Žaludku je nízké pH 1 až 2 a nechcete, aby se to kyselé ten kyselý obsah vracel do jícnu. Když se vrací do jícnu, říkáme tomu gastroezofagání reflux, neboli pyroza, pálení žáhy, ano, a poškozuje to samozřejmě sliznici jícnu.
Takže můžete změřit pH v jícnu, čili používáme pH metrii, můžete měřit tlak dolního jícnového svirače, o němž ještě budeme mluvit, to je manometrie, ano, a velmi zajímavá metoda je, protože jícen jsme si ukazovali, že běží kolem aorty, a on nám běží za srdcem. Běží velmi blízko srdečních síní. Ano, vlastně těsně za srdečními síněmi. Takže srdeční síně lépe ultrazukem vyšetříte, než ze předu přes hrudní stěnu, tím, že vložíte sondu do jícnu. Takže jícnová echokardiografie je zobrazení srdce ultrazukem přes jícen a krásně vidíte zejména oblast síní.
Tak, ještě než skončíme, pár zajímavostí, z nich některé jsem zmínil, některé znáte. Zmínil jsem tedy, že existuje gastroesofagání reflux, neboli pyroza, pálení žáhy, návrat kyselého obsahu do jícnu, jehož stěnu pak to kyselé pH poškozuje. Už známe z bránice možnost vzniku kýly, kdy nám část žaludku sklouzne do...
pak tomu říkáme skluzná nebo lehyatová hernie, anebo se část toho žaludku dokonce vedle toho jícnu vyklene. Zácnější paraezofagia. Promluvili jsme o městcích, což jsou tedy následky cirhózy a nebezpečí krvácení z praslých městků. Promluvili jsme o divertiklech, to znamená výchlipky, anatomicky pulzním v nějakých zeslabených místech, konkrétně tady v... Kilianovi a Lémerovi trojhelníku.
Existují samozřejmě i jiné divertikly, třeba trakční divertikl, kdy je nějaký zánět kolem, který se přichytí stěny, tu stěnu vtáhne, takže se tam potom sekundárně udělá výchlipka a těm se říká Rokitanského synosi a já upozorňuji, že Rokitanský Karl Freiherr for Rokitanský byl Čech, který působil potom ve Vídni a je to ve světě velmi známé eponymu. V případě, že máte nějaký nádor, který roste dovnitř, zjužuje lumen, čili obturuje ten průsvit, tak co můžete udělat? Ve chvíli, když nemůžete výjmout celý nádor, můžete dovnitř strčit stent. Víte, co to je stent? Ví někdo, co je stent?
Stent vymyslel pan Stent. Ano, Týna Fedorková ví, ale ta nemá odpovíde. To vymyslel pan Stent a je to taková kolová průžinka z oky a dává se do trubic, které nechcete, aby se dále zužovaly. Takže do cév, třeba do srdce, nebo do arterie, femoráles nebo iliace, a nebo také do jícnu.
A ta. Pružina, kterou tam dáte, vám brání tomu, aby se vám kolaboval lumen, aby se vám to uzavíralo. Je to taková paliativní léčba v rámci léčby nádoru jícnu. Ano, ale pacient může dále polikat. V případě, že musíte ten jícen odstranit kvůli nádoru, nebo třeba u dětí, když jsou nějaké tracheozofagiální píštěle a nedovyvinuté jícny, jak si budeme povídat, tak se můžou nahradit příčným tračníkem.
Ano, že vy ten příčný tračník uvolníte. ze svého závěsu a cévního zásobení a přetočíte ho nahoru do hrudíku, protáhnete bránící, takže je pořád napojen na svoje cévy. Není to ideální, ale samozřejmě pacient nemusí mít potom pek, nemusí mít gastrostomy, ale může sám polikat a jíst. Tak, no a nepíte kyseliny, nepíte louhy, protože si můžete poleptat stěnu vícnu, propálit, vytvořit zánět mediastýna, který až v třiceti... až v 50% smrtný.
Ano, takže pozor na to. Tak tím jsme asi probrali celý jícen. A, neprobrali. Ještě tady máme jednu jednotku, která se jmenuje achalázie.
A ta achalázie je opět daná anatomicky. Tady dole máme kruhovou svalovinu, která funkčně mývá vyšší tlak. Říkáme ji dolní jícnový svěrač.
A ve chvíli, kdy máme nějakou poruchu v rámci toho svěrače, nebo máme poruchu na úrovni nervu, kterého i nervují, tak nám může docházet k nějakému poškození. A vlastně k poruše polikání, protože nám v rámci té achalázie zjišťujeme, že obývají buňky v plexus myentericus, čili nervové buňky, a svalovina... nějakým neustálým místním dráždením hypertrofuje, takže se nám takto rozšiřuje jícen a je vlastně porucha přenosu potravy z jícenu do žaludku, zvyšuje se tam tlak a následkem toho pak mohou vznikat, jak už jsme si ukazovali, pulzní divertikly, ale epifrenické někde tady v této oblasti. Takže to je achalázie, která je daná právě... hypertrofí dolní výcnového svěrače na základě poruchy té svaloviny anebo inervace.
Tak a to už je snad opravdu všechno a dáme si přestávku do 11.05 a pak si povíme o žaludku. Na jícen navazuje žaludek. Když se podíváme na žaludek, je proti jícenu úplně jiný tvarově. Je to velký rozšířený vák, který je umístěný, jak vidíte na obou obrázcích, na levé straně. Došlo k tomu proto, že primitivní trubice z hlivoje se nám tedy otočila o doleva a ta trubice začala v místě žaludku růst a začala růst nečekaně výrazně.
na zadní stěně, ano, to znamená, že se nám, pardon, na přední stěně, omlouvám se, a tím pádem se nám tady směrem do levá ta zvětšená stěna takto objevuje, ano, čili celá trubice se otočila o 90 stupňů a Ta stěna, která nám začala více růst, nám vytváří potom tzv. kurvatura major, čili velké zakřivení. Na opačné straně to rostlo méně, proto tady vidíme kurvatura minor. Ano, směrem ke střední čáře.
Takže to jsou dva základní popise na tom dělutku, kurvatura minor a kurvatura major, kdy kurvatura major tedy míří doleva ke slezně, kurvatura minor míří doprava k játrům. To je následek toho nesuměrného růstu. Na tom žaludku potom můžeme rozeznávat nějaké dvě základní části.
Hranice mezi těmi částmi probíhá tady a v tom místě také můžete někdy na žaludku, zvlášť na rentgenu, v tomto místě vidět takový malý zářez, kterému říkáme incisura angularis. A tato incisura nám rozděluje žaludek na dvě části. Fyziologové. Tomu říkají pars digestoria a egestoria. To znamená trávící a vyprazněvací část žaludku.
A my anatomicky to popisujeme jako korpus a pars pylorica. Čili korpus je tady tato část a pars pylorica je ta následující část. Korpus jako tělo, to je asi jasné, proč se tomu tak říká. Proč se té druhé části říká pars pylorica?
Říká se ji proto, že tady na konci je velký kruhový svěráč, velmi silný, kterému se říká pylorus neboli vrátník. Ano, pylorus neboli vrátník. Prostě vás svenou porté s vrátnicovou žilou, to má společné jen to, že je to u sebe blízko, ale jinak to spolu vůbec nesouvisí, ano. Takže vrátník nebo pylorus je kruhový svěrač, kterým končí žaludek.
Je velmi silný a je tady proto, že žaludek vlastně promíchá celou tu potravu, zahajuje se tady trávení, tak musí být na konci velmi silný svěrač, který potom dávkuje tu potravu z žaludku dál do tenkého střeva, konkrétně do dvanáctníku. Takže to je pylorus. Celá ta par z pylorika se skládá ze dvou částí. Z užší části, které říkáme kanális, která bude tady.
To je canalis pyloricus ze širší části, které říkáme antrum neboli chodba. To je ta první větší širší část par spylorica. Tak, to je ta vyprazdňovací část. No a teď v rámci korpus ještě rozlišujeme tuto část nahoře, která je nad úrovní vstupu, které říkáme fundus neboli dno. A ve fundu často bývá bublina vzduchu, když ji spolkneme.
A část toho fundu, která je tady nahoře, zase na rentgenu vytváří takový pěkný oblouček, tak mu říkáme fornyx, klenba. Takže fornyx je horní obloukovitý okraj fundu. Vstup do žaludku se nazývá česlo, neboli kardia. Kardia se jmenuje proto, že je velmi blízko srdci a klinické je pro nás zajímavé to, že když máte potíže se žaludkem, může to být následek třeba poruchy rytmu srdce nebo nějaké srdeční komplikace. Takže poruchy příjmu potravy, polikání, bolestí v žaludku nemusí být vždy problém se žaludkem, ale také se srdcem, které je blízko, zice vzdálené před.
nebo oddělené bránici, ale velmi, velmi blízko. A proto je tato část žaludku česky nazývaná česlo, se nazývá kardia. Tak, jinak ten žaludek je vlastně poměrně spláclý vak, tak na něm ještě můžeme potom popsat přední a zadní stěnu, pariés anterior a pariés posterior. No a samozřejmě vstup do žaludku je vždycky nějaký otvor, ostium, čili česlové ústí ostium kardiakum na začátku a vrátníkové ústí ostium pyloricum na konci. Takže toto je jednoduchý anatomický popis žaludku.
Kromě těchto struktur, které tady máme, vidíte, že je žaludek připojen k okolí dalšími strukturami. Tady hezky vidíme játra neboli hepár, tady na tom vidíme žlučník neboli vesika miliaris, tady je dále dvanáctník neboli duodenum. Tady vidíme slezinu neboli splen. Tady jsou tračníková ohbí, flexura kólí sinistra, flexura kólí dextra, čili tračníková ohbí.
Mezitím by nám tady takhle probíhal příčiní tračník kólom transverzu. To jenom, abyste se orientovali. Tady je ledvina, pravá, rendexter.
A vidíme tady, že z želudku nám běží taková blána izícnu vlastně. a z žaludku, z curvatura minor, běží taková blána k játrům a této bláně my říkáme malá předstěra. Říkáme ji omentum minus, neboli malá předstěra.
Ano, já to píšu někam sem. Omentum minus, malá předstěra. Je to... Dvojitá vrstva pobřišnice. Protože ta pobřišnice do sebe obaluje žaludek, ale do sebe obaluje i játra.
Takže když si to můžeme představit, tak bychom měli dva orgány, žaludek, gaster, a třeba játra, hepár. Tak když teď velmi jednoduše schematicky to udělám, tak to běží tímto způsobem. Čili pobřišnice, která vede ze stěny.
na žaludek i na játra. Když si představím, že bych měl jen žaludek a játra, tady mi jdou cv k žaludku, cv k játru. Tak pobřešnice je na stěně, je na orgánu a přechází z jednoho orgánu na druhý a vytváří takovéto závěsy.
V tomto případě to nazýváme omentum minus, malá předstěra. Když mám malou předstěru, logicky budu mít i velkou předstěru. Tu vidíte. tady takhle dolů rozepjatou, ta vysí z žaludku směrem dolů přes příční tračník a to je pro změnu říkám velká předstěra. Momentum majus.
Proč? Předstěra, protože se mi předstírá předstřeva. Vysí směrem dolů.
Ano. Tak. A starý název pro předstěry byl ne starý název, řecký název, kterému se dříve dávala přednost, byl epiplóe a proto i ty céry, které běžely do omenta, tak se jim říkalo epiplóické, dnes se jim říká omentání, ale vy ten termín epiplóické nikde můžete slyšet. Takže tolik k popisu struktur, které jste tady mohli vidět.
Jestli je všechno jasné, tak jdeme na žaludku dál. Ještě tedy názvo slovní žaludek. Používáme řecký termín gaster, což je vlastně termín doslova pro břicho, který se odráží i v názvu musculus gastrocnemius, břichatý sval. Dříve se požíval termín ventriculus, kdy venter také znamená břicho, ale protože ventriculus používáme pro srdeční komory a moskové komory, tak pro žaludek jsme tento termín opustili, ale neustále o někde v chirurgii můžete najít. A nebo ještě jiný řecký termín stomachus.
Ano, od slova stoma ústa na ústa ten žoudek potom navazoval. Ale jsou to, jak říkám, názvy, kterými my přednost nedáváme, ale můžete se s nimi někde setkat. Tak, co o žoudku vědět dál? Žoudek může mít různé tvary. Podle toho, že je to svalový vák, tak si může různě vyklinovat a nabývat různé tvary.
Tady máte tři poetické názvy. Které vymysleli radiologové. Hákovitý, vřetenovitý či bíčího rohu.
A obrázek tady vám může ukazovat obvyklý žaludek. ale potom nějaké další, jako například výjíčího rohu, který vidíme tady na tom posledním. Vidíte, že ten žaludek tedy může být v obvyklé poloze, kde byste ho čekali, v levé části horní pobřešnější růtiny, ale může nám sahat, jak víte, až dolů k malé pánvy. Nicméně obvyklá anatomická poloha je tedy v rozsahute 11 až L3 přibližně.
Abyste měli představit, v rozsahute 11 až L3. Projekci do labého trouhelníku si probereme, až budeme v rámci pitelny brát všechny orgány. To jen teď pro představu, že existuje labého trouhelník.
A pro nás bude samozřejmě důležitý vztah jednotých orgánů k jiným. Už jsme si třeba řekli, že jícen je za proudušníci a před páteří. Tady u žaludků to nebude tak jednoduché, takže si to hned probereme. Je to intraperitoneální orgán, stejně jako břešní část jícenu. To znamená, že je celý ten orgán.
zabalený do pobřišnice. Ano? Tak.
Ale už jsme si řekli, že z něho vysí dva závěsy, omentum aius, omentum minus. A budeme se setkat s termínem burza omentalis. Burza znamená kapsa. V tomto případě to není burza synovialis jako tího výváček, ale je to prostor pobřišnicové dutiny za žaludkem.
Opět se naučíme, co přesně ta burza je. Zatím stačí, abyste věděli, že burza omentalis je prostor za žaludkem. Tak a my se podíváme na vztahy žaludku k ostatním orgánům. Žaludek tady máte v černé kontuře a vidíte, že všechny ostatní orgány jsou za žaludkem.
To znamená, že žaludek naléhá na přední břišní stěnu a všechno ostatní je za ní. A teď, jak vidíte na obrázku, co všechno je za ní. Tak, směrem do levá se vyklenuje od žaludku, ale i za žaludkem nachází naslezy.
Do branky sleziny sahá slinivka, která je takhle celá, zatím životkem schovaná. Slinivka, který sahá, její oca sahá do branky sleziny a na opačnou stranu nám sahá do dvanáctníku. Tady vidíme dvanáctník důvodanou, který vytváří takovou podkovu.
Za chvíli o tom budeme hovořit. A tahle podkova do sebe zaobírá hlavu slinivky. Takže tady je hlava kaput slinivky, tady na konci je kauda neboli oca slinivky.
To znamená, za žaludkem nacházíme slinivku. Za slezinou a slinivkou nacházíme ledvinu a nadledvinu. V tomto případě levou ledvinu a levou nadledvinu, které jsou úplně nejvíc vzadu.
Zadní už je jenom svalová břišní stěna, zadní břišní stěna, čili bránice, musculus, psoas major, musculus quadratus, lumborum, musculus transversus, abdominis vedle sebe. Směrem dolů máme příční tračník. a jeho závěs.
Příční tračník kolon transverzum a závěs příčního tračníku mezokolon transverzum. Světlíme si posléze, co to je. Játra se nacházejí směrem levá, takže játra potom najdete někde v této oblasti. Tak a ta játra, ten žogdek částečně překrývají, jak jsme viděli na předchozím obrázku tady. Vidíte, že játra jsou vyhnutá, takže játra je...
Jediný orgán, který je před žaludkem a překrývá pouze malou část žaludku v této oblasti. Jinak všechny ostatní orgány, jak vidíte, tady jsou za žaludkem. Vidíme tedy slezinu, příčný tračník, nevidíme levou ledvinu, levou nadledvinu a slinivku neboli pankráz. Takže prosím tohle, abyste uměli tento obrázek zhruba namalovat.
Tak vstup do žaludku. Vstup do žaludku je problémový. Výstup ze žaludku byl jednoduchý.
Tam jsme si řekli, že je pylorus vrátní, který je tvořen silným sviračem. Bohužel vstup do žaludku není tvořen silným sviračem a proto nám velmi často dochází k tomu zpětnému toku, čili gastroezofagálnímu refluksu. Jelikož tento mechanismus je náchylný k poruchám, měli bychom o něm vědět více a tady máte napsáno, z čeho všeho jsem... tento mechanismus skládá. Takže má věci pasivní a věci aktivní.
Tak, věc pasivní je, že tady máme nějaký úhel, poměrně ostrý úhel, který popsal pan His, tak se mu říká Hisův úhel. Zároveň tady máme slizniční hřasu. Můžeme se podívat třeba tady. Tohle jsme si řekli, že je fundus a fundus je ukončen tady touto slizniční hřasou, která se odpovídá tomu úhlu.
Tu popsal pan Gubarov, takže Guburov. gubarofova šasa. To jsou ty pasivní. Pak ty aktivní. Ty aktivní jsou buď nepřímé, anebo příjme.
Tak nepřímá je Leimerová frenoezofagiální membrána. Nepřímá proto, že je to vlastně blána, která nám pokračuje z bránice. Ta bránice se aktivně stahuje a nepříjma nám táhá za žoudek.
Takže frenoezofagiální membrána je připojení žaludku a... příštního úseku jícnu k bráněci. Tak, aktivně se nám na tom podílejí jednak snobce žaludeční svaloviny, které nám to vlastně takhle dokole obkružují, ale nevytvářejí svěráče, ale vytvářejí spíš takové smyčky.
Takže tomu říkáme Willisová smyčka nebo Helvetium filimens. Ano, to jsou snobce žaludeční svaloviny, které nám to takhle obřádají. A úplně nejzásadnější, co jsem si nechal nakonec, je dolní jícnový svěrač. Dolní jícnový svěrač je velmi úzká zóna vysokého tlaku, má 4 cm právě v dolním konci toho jícnu.
Čili tady jsem zeleně namaloval vstup do jícnu a ten dolní jícnový svěrač je někde potom tady. Ano, prakticky celá ta část toho břišního úseku jícnu. je jedna zóna tlaku.
Není tam žádná zesílená svalovina, čili my tam nemáme žádný morfologický svěrač, ale máme tam funkční svěrač. To znamená, ta svalovina je neustále staženější a je tam poměrně vysoký tlak, který můžeme měřit. To je tajícnova manometry. Takže prosím tady na to pějte, že máme těchto pět uzávěrových mechanismů kardie.
Třeba je známe. Tak tady se na ně ještě můžeme podívat více v detailu. Vidíme věrysovou smyčku či helveciu v límec, což jsou vlákna, šitmo probíhající vlákna žaludeční svaloviny.
Vidíme Leimerovou frenikoezofagální membránu, která nám takto přechází do stěny jicnu. Tady dole na tomto obrázku vidíme jednu z léčebných postupů, jak když se nám nedaří pomocí léků nebo změny životního stylu gastro-ezofagální reflux léčit, tak vytváříme takzvanou fundoplikaci. To znamená, vezmete část fundu žaludku a obkroužíte ho takhle dokola kolem toho jícnu.
Vidíte tady, vlastně ho takhle obkroužíte, čímž vytvoříte další manžetu. kolem části gastroesvagálního přechodu, takže zvýšíte opět ten tah svaloviny na tu danou oblast. Takže tomu se říká, já to tady napíšu, fundoplikace. Z vašich výborných znalostí latiny byste si přeložili, že je to řasa plika, která je vytvořená z fundu, čili z dna žaludku kolonícno. Takže to je časlový mechanismus.
Nad tím jsme probrali makroskopickou anatomii a teď celý zásobení. Tak, trošku k jíhoji zpátky. Tuto část jíhoje zárodku už znáte, čili víte, že nějaké primitivní střelo. A primitivní střelo se nám potom bude dělit na tři části střeva.
Na přední, střední a zadní. Jak vidíte, to střední je část, která má vztah k floutkovému váčku. Zadní nám potom bude pokračovat až do kloaky. Přední naopak pokračuje směrem k...
k primitivnímu altanu a k žabrnímu bloku. Každé z těch střev má jednu zdrojovou cévu, která se nám zachovává. Těch zdrojových cév je původně hodně, některé z nich přežívejí. Když se podíváme na obrázek tady, tak původně za vývoje, kdy se díváme z boku na vyvíjející se zárodek a jeho cévy, vidíme tady aortu a původně tady byla spousta takovýchto ventrálních větví.
Tady máme... vyvíjející se střevní kličku, která se začíná rotovat, začíná se zvětšovat, vyrostl tady žludek. No a nakonec nám tady zůstávají pouze tři cévy.
Ano, je to trůnku z celiakus, arteria mezentrika superior, arteria mezentrika inferior. Pouze tři cévy zůstanou tady z nějakých desítek předchůdkyní. A to tak, že přední střevo, který zásobuje tzv. příšní kventrům z celiakus, které jsme si změnili pro zásobený příští růsek výcnu. Střední střevo bude zásovat arterie mezenterika superior, horní okružní tepna a zadní střevo arterie mezenterika inferior, dolní okružní tepna.
Proč okružní? Běží v závěsu toho střeva, takzvané mezenterin. My když jsme probírali z ní právnice, už jsme si říkali, že existuje mezoesofagium dorsale, čili závěs jícnu.
Podobně závěs střeva bude mít opět ve svém názvu mezo, tady mezoenteron z toho mezenteron, arterie mezenterika superior. Kde jsou hranice mezi předním a středním a středním a zadním střevem na našem definitivním střevě, si povíme, jak to budeme probírat. Takže zatím celou část, kterou probíráme, zásobují větve z trůnku z celého. Jak břišní úsek jícnu, tak žalude.
Takže tady máme jednoduché schéma na nepárové větve břišní aorty a vidíme trůnku z celého. Čili první nepárovou větev. Tady nám potom odstupuje arteria mezentrica superior a arteria mezentrica inferior. Upozorňujte, že je to jenom schéma.
Takže tady je vzdálenost od sudcem. Teda se vám ve schématu zdá velká. Tak je tak velká pro to, aby se nám to tady nepletlo dohromady, je 1 cm. Naopak vzdálenost tady je... potom těch centimetrů mnohem více.
Je to 8 až 10 centimetrů. Takže pozor na to, že je to jenom schéma, která vám má ukázat, jak se větví ty jednotlivé celé, nikoli jaký je jich skutečné vzálenosti a povohy. Tak, no a kde máme žaludek? Žaludek máme.
Já tady vymažu tohle všechno a můžeme se tady představit žaludek. Takže želudek je tady a tady je potom jídce. Ano. Tak, my jsme si zmínili, že máme artere gastrica sinistra, která nám zásobovala bříšní část jídlo.
A byla to větev stromkost celého. Běží nám podél curvatura minora gastri, kolem malého zakřívení želudku. Ano. Vidíte trůnku z celiakus, arteria gastrica sinistra a zásobu je malou kurvatu.
Tak, tady druhou větví z trůnku z celiakus je arteria hepatica communis. A prosím, tohle všechno se musíte naučit, celý ten obrázek. Arteria hepatica communis podle názvu poběží do jatera, takže potom tady máme nějaká arteria hepatica propria. A z ní, z arterie hepatica propria, která běží do jatra, zásobuje játra, má to hezky v názvu, vystupuje arteria gastrica dextra. A ta nám zásobuje opět malou korulaturu z druhé strany.
Takže z jedné strany dextra, z druhé strany sinistra, propojí se a vytvoří tady jakýsi arkus. A to je arkus gastricus. Čili podle malé kurvatury tady máme Arcus gastricus. Ano?
Je prosím tohle jasné? K levé části malé kurvatury přijímá větev stromkosti Alenacus, k pravé části nepřijímá větev, která vychází z Arcterhypatica propria, což je větev z Arcteria hepatica communis. Tak, pro velkou kurvaturu, to znamená, pardon, jedna barva, kurvatura majora gast. Čili velké zakřivení žaludku.
Tak, arteria hepatica komunis je větev arteria gastroduodenalis. Je to druhá větev z toho rozvídlení. Když mám názvu arteria gastroduodenalis, tak poběží k dvanáctníku neboli k duodenu, ale také k žaludku. A vydává tady k pravé části zakřivení arteria gastroomentalis dextra. Ano?
Gastro-omentális, protože běží v odstupu velkého omenta. Z druhé strany máme arteria gastro-omentáli sinistra. Jak se nám sem dostala? Protože je vlevo a vlevo máme slezinu, takže já tady naznačím, že tady je slezina, ano, splen, a tady můžu naznačit, že jsou játra, nepar.
A tady potom 12 dní k důvodeno. Takže zpátky jsem. Arteria gastro-omentalis sinistra je větev z cévy, která je vlevo, a to je arteria splenica. A vidíte, že arteria splenica je třetí větví strunku z céliakus. Čili strunku z céliakus má tady tři větve.
Velmi kratioučký a vydává tři hlavní větve. Arteria splenica doleva ke slezině a k šalutku. gastrikasinistra doleva k valému zakřivním žaludku, arterie hepatika komuniskejátru a dalším částem žaludku, těm pravostraným částem žaludku.
Takže se nám tady nakonec vytvoří opět nějaký oblouk a to bude Arcus gastro momentalis. Aby to nebylo všechno. tak do oblasti fundu žaludku nám odstupují z arterie splenika arterie gastrice brevés. Zásobují tady tuto oblast fundu žaludku.
Proč je to třeba vědět? Protože chirurgové musí někdy želudek ostranit kvůli nádoru, kvůli velkým ředům. A je potřeba všechny ty žíly dobře podvázat.
Zároveň se v této oblasti transplantují třeba játra, slinivka, takže z dárce odebíráte ty orgány nebo je transplantujete. Musíte vědět, kde ty cévy jsou, jak dlouhé cévy vzít, co můžete určitnout, kde je najdete. Takže proto toto složité cévní zásobení je třeba znáte. Je to základní otázka nejen pro zkoušku z anatomie, ale i pro státnici z chirurgie. Tak, nějaký dotaz tady k tomu?
Takže to tež máme tady potom vypsáno textu. Celý žále v zásobu je truncus celiacus, jak vidíte. Ano, truncus celiacus. A vydává přímo větev arteria gastrica sinistra a nepřímo arteria gastrica dextra.
Cestou arteria hepatica communis, arteria hepatica propria. Pro malou kurvaturu. Ano, pro velkou kurvaturu vydává cestu arteria hepatica communis.
arteria gastroduodenalis, arteria gastrometalis textra. Z levé strany arteria gastrometalis sinistra je větví z arteria splenica. Arterie gastrice breves jsou pro fundus, také větve z arteria splenica.
A pro anatomické fejnšmekry z arteria splenica ještě odstupuje céva, která vzadu za žaludkem odstupuje k zadní stěně žaludku k paries posterior. je asi v 80%, jak říká se ji arteria gastrica posteriori. Pro chirurgii tak je d��ležité, když ten žlutek odstraňujete, tak vzadu za žlutkem by mohlo vzniknout krovácení, které byste přímo neviděli, protože by nemuselo být v zorném poli.
A to tež v nějakém obrázku makroskopickém. Takže trůnku z celý jakus máme tady, krátký břišník men a z něho odstupuje. Arteria gastrica sinistra. K levé části malého žlubnečního zakřivení. Arteria gastrica dextra.
Odstupu, jak vidíte, tady. Arteria hepatica propria, což je věteř z arteria hepatica communis. A vytváříme arkus gastricus v odstupu omentum minus.
Omentum minus jsme uřízli, aby jsme viděli za něj. Omentum minus nám zakrývala tuto danou oblast. Když odřízneme, vidíme na aortu, vidíme na dolní dutou žílu, vidíme i na žlučové cesty, vidíme i na vena porte, která je tady potom taková naznačená, která sbírá žíly z žaludku.
A na druhé straně vidíme arteria. Tady můžu pokračovat v arterii gastro-omentalis dextra, která je opět vytýčená z arterii hepatica communis, ale teď už z arterii gastro-omentalis, která běhí dolů. Pardon, gastro-dodenalis. Mám si gastro-dodenalis. Tady tady ještě hepatica communis.
Hepatica propria. gastrodurinalis a z ní vystupuje už změněná arteria gastro-omentalis k velkému zapřívení životku. A na opačné straně arteria gastro-omentalis sinistra, což je věteř arteria splenica. A tu vidíme tady, jak běží arteria splenica.
Za žaludkem může se i takhle vlnit. Ano, protože slezina je poměrně pohyblivá, tak je tato céva vlněná. Stejně jako arterie facialis na obličeji, arterie splenika je vlnita. Pro fundus arterie gastrice breves, více malých větviček.
A někde tady vzadu se může oddělit arteria gastrica posterior variabilní céva. Tak, cenný zásobení žaludku, prosím, takhle. bez výjimky znát. Žilní odtok. Žilní odtok se může zdát obtížný, ale umíte-li tepny, umíte žíl.
Ano. Takže do tohoto obrázku si to můžeme snadno naznačit. Arteria gastrica sinistra a jí odpovídá vena gastrica sinistra. Tady vena gastrica dextra.
Vidíte, kam tečou. Obě dvě tečou do vena porté. Ano.
A do jater. Tudíž potom při ucpání řečištěvé na porté se nám ta krev protlačuje přes tyto žíly sem do žilí jícnu a vznikají ty jícnové varixy. Tak, to, co tady vidíte, hezky tento okruh, tak zase pro nějaké fajnšmekry.
Chirurgové tomu často říkají vena, koronária, ventrikulí. Chirurgický název. Vidíte, že to tady vytváří takový hlěnec neboli korunu kolem žaludku, takže starý název, pokud na to narazíte v nějakých knihách, vena koronária ventriculis, starý název pro Arcus venosus gastricus pro propojení vena gastrica dextra a sinistra. Tak, na opačné straně, na velké kurvatůře, dohony na barva, vena gastro omentalis dextra.
Vidíte, jak nám teče tady a pak taky do vena porté. A vena gastromentály sinistra, do vena splenica a ta taky do vena porté. Jiná žíla, která tu existuje navíc, je tzv.
vena prepylorica. A vena prepylorica tu najdete tady v oblasti před pylorem, někde tady. Vena prepylorica.
Vénu Prepiliriku popsal pán, jehož jméno bylo Mayo a asi nejslavnější nemocnice v Americe je Mayo Clinic a jí zagledatel byl. A na tom, tak nějaké dotazy k žilnímu odtoku? Mízní odtok.
Opět znáte-li tepny a žíli? tak je to levou zadní, protože se ty úzliny jmenují podle C, plus to odtéká do úzlin, které jsou ještě blízko, vlevo. Ke slezině, dozadu, což není v obrázku hezky vidět, k úzlinám, které jsou u pankrátu, ale samozřejmě všechno se to setkává, to zná do dýly, fojdy, splenici a pankráticí. ale všechno se to setkává opět v žilách, které jsou tady u trůnku z celiakus, čili mnohý celiací.
Všechny tyto skupiny úzlin musíte při nádoru žaludku odstranit. A je tady jedna zajímavost. Odsud nám to navazuje samozřejmě na ductus thoracicus. Ductus thoracicus ústí do angulus venosus, což už víme, levo, ale tam můžou být cestou vřazené úzliny.
Ano, tady. A je to oblast, kterou my už známe, protože je to oblast nad klíčkem, čili je to trigonum omoklavikulárek, kterému taky říkáme fossa supraclavikuláris major, to už známe z topografie krku. Proto těmto úzlinám říkáme nodii lymphoidei supraclavikuláres.
A může se stát, že máte-li nádor žaludku, tak jsou postiženy tyto úzleny, ale může ta metastáza přeskočit a běžet až nahoru a chytit se v těchto úzlinách. Takže máte-li pacienta... který má na levé straně, ale pouze na levé straně, hmatné tyto uzliny, levé suprakalikulové uzliny, tak jeden z důvodů, proč jsou zvětšené, může být metastáza z žantku.
A to už popsal slavný německý patolog, a vlastně zahotal německé patologie Robert Virchow a také o dost méně slavný francouzský patolog a chirurg Truazie. Ano, takže tomu říkáme Virchovovi Truazierovi. muzliny. Otázka, jestli různý tvar žlutka může ovlédnit způsob cerního zásobení, ne. Ne, neovlivní ho, protože ten tvar žaludku vzniká až během vývoje, zejména postnatálně, ty ceví se vytvoří dřív.
Takže ty ceví budou stejně vytaženy, ale budou ústí do stejných míst. Což je teda výhoda. Tak je to jasné, proč tedy znát levostrané supraklavikulární úzliny.
Inervace žaludku stejná jako inervace jícnu. Ano. Velmi jednoduché opět nervus vagus přivádí parasympatické informace a truncus sympaticus přivádí sympatické informace. Ty se sem dostávají z truncus sympaticus cestou nervů, které znáte, protože procházejí bránící nerví, splanchnící, toracicí, major a minor a přepojují se ve dvou ganglích a ta ganglia můžeme pak vidět. této oblasti.
Toto je ganglion celiacum, utrumcus celiacus. A tady někde za by bylo schované ganglion mezentricum superius. Takže to jsou ganglia, v nichž jsou tato vlákna také přepojená. No a zbyla nám histologie želudeční stěny. Tak, když známe obecnou stavbu, zase se popavíme o nějakých rozdílech.
Tak, když sem přijdeme... Je tady ostrý přechod epitelů. Velmi důležitá informace, ostrý přechod epitelů, protože v žaludku už máme epitel jednovrstevný, cylindrý. Už se tady nejezdí, tak se nedláždí, ale hlavní funkce v rámci žaludkostřeva je vstřebáv.
Tady pozor, v žaludku se samozřejmě něco vstřebává, ale ty buňky, které tu jsou, jak jsme si řekli, pH je tady 1 až 2. A to pH 1 až Vám velmi snadno tu sliznici zničí. Takže vy tu sliznici máte celou pokrytou hlenem. A ty buňky, které tohoří ten jednovrstevný cylindrický epitel, jsou jen a výhradně hlenotvorné, čili mukocity. Povrchové hlenotvorné buňky mukocití superficí, čili mukocity povrchu.
Takže mě samozřejmě otázka, kde se berou enzymy a ostatní látky. Ty se berou z buňek v žaludečních vláskách. Takže k těm vláskám se ještě dostaneme. Takže důležité, povrch žaludku je pokryt hlenem, silnou vrstou hlenu, kterou vytváří jednovrstevný cylindrický epitel.
Existuje jedna otvora, která ten hlen žere. Jedna bakterie, znáte její název? A když je výborně, někdo říká helikobakterství, ale už jsem to tady i napsal, výborně, koliko je to helikobakter pylorií. Je potřeba potom trojkombinací antibiotika a helikobaktera zničit, aby nevznikl vřet. Povrch žaludku slouží ke vztřebávání.
Víte, že když si nalačenáte alkohol, což je velmi malá molekula, snadno ten alkohol se vztřebá a rychle se nám dostává do cirkulace, do mozku. Čili povrch žaludku bude zvětšený a je zvětšený několika způsobů. Jednak je zvětšený pomocí řaz, makroskopicky viditelných řaz, kterým říkáme plice, gastrice.
Takhle si je ukážeme na obrázku. plice, gastrice, které vytvářejí v jednom místě dokonce takový takový žlábek, souků salivatovry. Takže plice je jeden způsob zvětšení povrchu. Když půjdeme blíže, tak zjistíte, že ten žaludek se skládá z takových malých políček.
Může to vypadat třeba jako jako střecha složená z malých tašek nebo přidlic. Takže Tomu říkáme aare gastrice. A v těch aare gastrice nacházíme jamky. Takže vy máte vždycky nějakou přasu, pak jsou nějaká políčka a v rámci těch políček vy najdete takhle jamky. A teprve do těch jamek ústí želudeční žlásky.
Ano, a celé ty jamky, i aare, i plice jsou pokryté pouze těmi hlenotvornými bůjkami. Takže to je tunika mukozo. V submukození zajímavé. není a svalovina, pozor, má tři vrstvy, protože ten žaludek je velký vak, který na promýchávání potřebuje hodně svaloviny, takže žaludek obdobně i močují v nich jistě bude mít tři vrstvy, takže máme vnější podelnou, pak máme kruhovou a nejvnitřnější je vrsta, která je navíc a to je šikmá.
A to je také ta vrsta, která nám potom vydává helvec, juflímec, čili vynosovu smíčku kolem časla. Tit Tak, co vidíme tady na obrázku? Hezky vidíme řasy, vidíte ty zásobní řasy, kdy se žludek rozstavuje a zužuje.
A řasy, které jsou tady podél curvatura minoli, jsou takto uspořádány a tomu tedy říkáme sulcus talibatorius valdenierii. Ano? Tak.
Dále na obrázku vidíme řez skrz musculus sphincter pylori, čili svěrač v ráteníku. A za ním už potom následuje dvanáctník. Takže to jsou řasy. Ten ostrý přechod se nachází v česle. Říkáme tomu, podle toho, že to není ostrá čára, ale že je cik-cak, tak ji říkáme zetlinie, což je hezky vidět v endoskopu.
z etlinie a jinak gastroezofagová epitelová nebo gastroezofagální epitelová Jung-Cecili spojení. Ano, je to ostrý přechod a jakmile je to ostrý přechod, je tam nebezpečí vzniku samozřejmě nádorů v místě, kde je ostrý přechod. Tak, pokud se nám vrací zpátky ten obsah, tak ten obsah žaloveční, který je kyselý, může narušovat tu stěnu jícnu a může tam docházet k vzniku metaplázně.
To znamená... Epitel, který je více vrstevný dlaždicový nerohovějící, se může měnit na epitel, který necházíme v tenkém střevě, jednovrstevný cylindrický. A následkem této metaplázie pak může být vznik neoplázie, čili nádoru.
Takže Barrett, popsal to pan Barrett, takže Barrettův jícen je vlastně prekanceróza, nebezpečí vzniku nádoru. Tak a tady se díváme na ten ostrý přechod, máme historiický obrázek, číslo 1 nám ukazuje ten ostrý přechod, takže tady je ten vícevrstevní dlaždicový nerohovějící epitel, ano, a tady pak následuje ten krásný jednovrstevní cylindrický epitel, ano, čili tady je jícen, na druhou stranu je žaludek. Jak to od sebe ještě dál odlišíte, krásně jsou tady vidět právě žaludeční jamky.
a pak následující žlásky. V rámci jícnu vidíte tady submukozní kardiální žlásky. Pardon, mukozní kardiální žlásky.
To mluvím se mukozní kardiální žlásky. Tak, řekli jsme si tady, že ta sliznice vytváří jamky, foviole, gastrice a na ty navazují žlásky, glandule. A teď. V rámci histologie, a už to nechám potom víc na histologii, tady to nebudu probírat, se velmi rozlišuje to, že ty žlásky jsou na tom žaludku, na svém začátku jsou žlásky hluboké a na svém konci jsou žlásky mělké.
Z toho pak vyplývá, že jamky jsou na začátku žaludku. na konci želudku mělké a na konci želudku budou jamky chluboké. A podle toho můžete histologicky rozlišit, jestli ten preparát je ze začátku želudku anebo z konce želudku. Ale tomu se v histologii bude věnovat hodně času, takže to necháme na histologii. Tak, tady se pak můžeme podívat na to, jaké druhy buněk kde máme.
Tady vidíme povrch, který máme folzeolu, čili v jamce pořád máme ty povrchové mucocity. Jakmile se dostaneme do žlásky, to znamená do glanduly, tak v rámci glanduly už vidíte, že jsou jiné druhy buněk. A v rámci těch žlásek potom my rozlišujeme zůžení neboli isthmus, krček a pak vlastní žlásko neboli její dno.
Tak, velmi důležité i pro histologii. A tady hezky vidíte ten rozdíl. A sami byste určili, že tady máme hluboké jamky, čili folvéole a mělké žlásky.
A tím, co tady máme mělké jamky a hluboké žlásky, čili tohle musí být začátek žaludku, tohle musí být konec žaludku, protože tady jsme ve fundu a tady jsme v pyloru. Ano? Tak. Vždycky je třeba vědět, jaké jsou v tom epitelu vůníky.
Takže my tam máme... hlavní buňky. Hlavní buňky jsou ty, a teď mluvíme tedy o buňkách, které se nacházejí v těch žláskách, protože jsme si řekli, že v jamkách a na povrchu jsou pouze hlenové buňky.
Takže samozřejmě na povrchu budou hlenové buňky, ale v těch žláskách budou hlavní buňky. Hlavní buňky, jak vidíte, tvoří pepsinogen a žludeční lipázu, čili štěpí pepsin, nám štěpí výlkoviny, lipáza. tuky.
Další buníky jsou takzvané krycí neboli parietáni. Ty vytváří HCl. HCl, kysel na chloroodíko a vytváří to nízké pH. A pak speciální látku, která se jmenuje vnitřní faktor. A na vnitřní faktor se nám naváže takzvaný vnitřní faktor, což je vitamin B12. Takže abychom mohli vztřebat vitamin B12, potřebujete tento vnitřní faktor.
Alkoholici, kteří mají chronickou gastritídu a mají poničený žaludek, vytváří málo vnitřního faktoru, nemohou střebávat ten vnitřní faktor a mají potom A vitamino z B12, nedostatek vitamino z B12, tam něká perniciho zničili z hodná anémy. No a pak tady máme ještě dva druhy buňek. Jednak jsou to buňky enteroendokriní, to znamená buňky, které vytvářejí hormony do okolí. Tomu se říká parakrýní sekrece. Ano, to jste určitě brali v rámci obecné histologie parakrýní sekrece.
A pro nás v rámci žaludku je nejdůležitější hormon, kterému říkáme gastrín, už jenom podle toho názvu. A samozřejmě každý epitel musí mít buňky, z nich se obnovuje. Čili nediferencované buňky. Ty jsou v každém epitel. Ano.
Tak to je přále buňek. A ještě jednou histologický pohled na ostrý přechod jícnového epitelu, žaludeční epitel. Tady zajímavá věc, v rámci stěny žaludku samozřejmě nacházíme také mízní úzlíky. Ano, tak jako obecně ve stěně trávící trubice všude najdeme mízní úzlíky pro boji s bakteriemi nebo byly. Tak na tomto obrázku hezky vidět tři...
vrstvy svaloviny, ano, a pak samozřejmě následuje tunika submukoza, lámina propria a pěkně epitel s jamkami a šláskami. Ale jak říkám, to už je histologie, takže se tím nebudeme více zdržovat. Já vám poděkuji za pozornost a zeptám se, jestli máte nějaké dotazy.
Tím, že jsem určitě vyčerpal... čas i vás, takže jestli dotazy nejsou, tak vám poděkuju za pozornost a ukončím.