Jadi tolong yang namanya ini di Zoom masih ada yang namanya inisial dan lain-lain. Jadi mohon bagi dokter umum atau dokter internship dapat diisi dengan nama, diikuti dengan nama RS tempat bekerja. Lalu kemudian untuk dokter yang sedang mempersiapkan internship atau masih persiapan UKMPPD misalnya yang ikut webinar ini, mohon dapat mencantumkan nama kemudian diikuti dengan nama universitas.
untuk di bagian institusi. Lalu kemudian yang kedua, mohon untuk mute ya selama acara berlangsung supaya acaranya lebih kondusif seperti itu. Jelas ya teman-teman untuk ketentuan tersebut. Nah kemudian nanti di tengah-tengah pemberian materi akan ada break session.
Jadi break session ini nanti teman-teman kalau ada yang mau ke toilet atau ada keperluan lain boleh, boleh banget di waktu break session. Namun di break session ini juga nanti ada kesempatan nih bagi teman-teman dapatkan bonus khusus buat yang mengikuti acara webinar secara langsung. Baik di Zoom maupun di live YouTube gitu.
Nah di akhir sesi materi nanti peserta akan diberikan kesempatan untuk bertanya kepada narasumber kita pada sore hari ini. Peserta dapat mengajukan pertanyaan dengan menuliskan pertanyaannya di kolom Zoom chat boleh atau yang tidak bisa mengikuti. lewat YouTube, tidak bisa mengikuti lewat Zoom, bisa banget menuliskan pertanyaannya di kolom komentar YouTube.
Atau nanti bisa juga raise hand, bisa bertanya langsung kepada narasumber nanti. Dapat dimengerti ya, teman-teman? Ada yang mau ditanyakan dulu mungkin? Tidak ada ya? Oke.
Nah sekarang sebelum kita mulai ke materi sesi utama, saya minta waktunya untuk teman-teman semua bisa open camera ya, kita foto sebentar untuk dokumentasi. Bagi yang belum dandan bisa dandan dulu, yang belum pakai jilbab bisa pakai jilbab dulu. Kami tunggu.
Boleh open camera dulu teman-teman. Semakin cepat open kameranya, semakin cepat kita selesai. Misalkan untuk teman-teman yang belum open camera bisa dibuka dulu kameranya. Yang mau pakai jilbab boleh terlebih dahulu. Mengingatkan lagi untuk para peserta yang belum mengubah nama sesuai dengan ketentuan, bisa diubah dulu ya sesuai ketentuan yaitu nama underscore diikuti oleh institusi.
Bagi dokter yang sudah bekerja, bisa diisi dengan nama rumah sakit tempat bekerja. Bagi dokter internship, bisa diikuti dengan nama wahana. Untuk teman-teman yang belum internship, bisa diikuti dengan nama universitas.
Baik, sudah banyak yang open camera. Dari admin bisa dibantu untuk dokumentasi. Kita mulai dulu dari slide pertama. 1, 2, 3. Baik, untuk slide kedua. 1, 2, 3. Untuk slide ketiga.
1, 2, 3. Untuk slide keempat, bisa dibuka dulu kameranya ya teman-teman. Satu, dua, tiga. Slide kelima, satu, dua, tiga.
Slide keenam, satu, dua, tiga. metuk tujuh 1, 2, 3. Slide ke delapan. 1, 2, 3. Slide ke sembilan. 1, 2, 3. Slide ke sepuluh.
1, 2, 3. Slide ke sebelas. 1, 2, 3. Slide ke-12. Slide ke-13.
Slide ke-14. Slide ke-15. 1, 2, 3. Flat ke-16.
1, 2, 3. Flat ke-17. 1, 2, 3. Flat ke-18. 1, 2, 3. Slat yang terakhir, slat ke-19, 1, 2, 3. Baik, sudah semua ya. Terima kasih teman-teman yang sudah bersedera lagi, silakan. Tapi mohon untuk jangan ditinggal zoom-nya ya.
Nah, oke. Sepertinya di antara teman-teman di sini banyak yang akan memulai masa. Masa internship di bulan Mei ini Nah kebetulan bagi yang akan mulai masa internship Pasti banyak nih diantara teman-teman disini yang bingung Gimana cara menyiapkan internship Karena masa internship ini bisa dimilang Mengusung konsep baru dari segi pemilihan Yang dulu ini kita bisa milih secara bebas Sekarang harus berdua Masa internship ini juga sebagai masa peralihan Dari mahasiswa ke masa sebelum bekerja sebagai dokter dokter organik atau dokter umum.
Nah, meskipun kita sudah punya pengalaman saat koas, tapi title sebagai dokter terkadang itu menjadi beban tersendiri. Nah, karena waktu koas kita nggak dibiarin jalan sendirian. Nah, tapi ada dokter KPDS atau konsulen atau mungkin perawat-perawat ini masih banget mengawasi. Nah, sedangkan waktu kita yang transip, bisa aja nih kita diminta jalan sendiri. Ada pasien CVA, ada pasien Dipsnyu.
atau kardia keres gitu misalnya kita bakal dicari nih oleh perawat bisa aja disuruh menanganin sendiri gitu kan apalagi kalau misalnya wahananya tergolong kecil dengan SDM yang kurang contohnya nah di acara webinar kali ini kita gak cuma membahas mengenai tata laksana maupun obat-obatan yang sering digunakan di GD tapi juga akan sharing informasi mengenai internship nah nanti kalau misalnya teman-teman akan ditempatkan di wahana yang berbeda nanti pasti ada perbedaan sarana dan prasarana. Nah, gimana caranya kita beradaptasi dan bekerja di lingkungan yang berbeda, nanti bakal bisa semuanya nih oleh narasumber kita. Nah, bicara tentang narasumber, Alhamdulillah narasumber kita sudah bergabung dengan kita di dalam ruang Zoom ya.
Selamat sore, Dr. Abdeliana. Halo, selamat sore. Ya, bagaimana kabarnya, dokter?
Alhamdulillah sehat dokter gimana? Alhamdulillah sehat dokter Oke alhamdulillah karena ini peserta juga sudah banyak yang masuk ya dok Sudah ada yang gabung di live youtube juga Gimana kalau kita mulai aja Yang pertama kita mulai dulu dengan berdoa ya teman-teman Rangka baiknya kita berdoa terlebih dahulu, berdoa sesuai dengan kepercayaan masing-masing, berdoa dimulai. Berdoa dicukupkan.
Baik, izin untuk saya bacakan terlebih dahulu CV Dr. Ardeliana sebagai narasumber kita sore hari ini ya teman-teman. Mohon izin untuk share screen terlebih dahulu. Jadi, narasumber kita... Pada sore hari ini adalah Dr. Ardheliana Nur Putri Gunawan.
Beliau yang pertama, beliau sudah mengikuti beberapa pelatihan dan juga mendapatkan sertifikasi. Yang pertama adalah ACLS di tahun 2020. Lalu yang kedua adalah WSG Basar of Tetri adalah ITG pada tahun 2022. Pengalaman kerja beliau, di sini pengalaman kerja beliau untuk saat ini beliau bekerja di RSJIH di Yogyakarta. dan juga di RS Permata Husada Yogyakarta.
Dulunya beliau pernah bekerja di Klinik Pratama PMI Yogyakarta sebagai dokter umum. Lalu kemudian beliau juga pernah menjadi dokter umum relawan di RSPKU Yogyakarta dan juga RSPKU Gamping. Nah sebelumnya beliau juga merupakan dokter umum BLUD di Puskesmas dan merupakan dokter internship di RSPKU Gamping dan Puskesmas Melati.
Selain itu, beliau juga aktif sebagai mentor UPM PPD dari tahun 2019 sampai saat ini di Universitas Muhammadiyah, Yogyakarta. Dan beliau juga pernah mempublikasikan suatu literatur review pada tahun 2022 pada saat masa pandemi COVID-19. Sekian dari CV dari Narasumber Hebat pada sore hari ini.
Jadi kita berharap untuk dapat mendapatkan... Dapatkan ilmu yang bermanfaat, ilmu baru, dan mungkin merefresh juga ilmu yang sudah kita pelajari. Nah, tidak usah berlama-lama lagi ya dok ya.
Mungkin kita bisa mulai saja untuk materinya. Mohon para peserta untuk mute ya. Baik dokter Ardel, untuk waktu dan tempat kami silakan. Baik, terima kasih dokter.
Selamat sore teman-teman semua. Sekali lagi perkenalkan ya saya dokter Ardel Saya biasa dipanggil Ardel Hari ini kita akan belajar bareng-bareng Mengenai 21 keterlaksanaan tersering di IGD tanpa ragu Nah memang ya ketika kita itu lagi Dari Sanjana ke Koas Kita mengalami fase-fase baru ya teman-teman ya Oh ketika dulu S1 aku kayak gini Ternyata di Koas seperti ini Habis itu kita teman-teman belajar RUKNPPD Dan sekarang akan internship. Nah, memang ya akan selalu ada kayak apakah bisa gitu ya, apakah yang aku pelajari itu cukup gitu ya. Nah, kita hari ini kita akan belajar bareng-bareng.
Saya juga masih belajar terhadap kasus-kasus tersaring di IGD ya, tak terlaksana tersaring. Nah, sebelum kita masuk ke materinya, kita sharing dulu ya tentang internship. Nah, memang ya pada masa saya, saya itu sebelum pandemi. pas banget aku selesai terus pandemi, itu udah banyak banget perbedaannya.
Jadi sebenarnya internship itu apa? Internship itu proses pemantapan dari profesi dokter. Jadi teman-teman itu diharapkan secara keilmuan terintegrasi, komprehensif, dan mandiri.
Jadi teman-teman bisa men-treatment pasien dengan terintegrasi, komprehensif, dan bisa sendiri. Dan juga pada internship ini teman-teman diharapkan untuk pemahiran dan penyelarasan hasil pendidikan praktik di lapangan. Nah memang ya teman-teman kan sudah belajar banyak ya di UKMPPD, sudah menghafal-ngahfalin teorinya.
Nah di internship ini saatnya teman-teman untuk mengaktikasikan apa yang sudah teman-teman belajar. Nah internship sekarang berapa bulan ya dan bedanya dengan sebelumnya apa ya? Nah ini aku mendapatkan sumbernya dari...
tim meshwork ya di TauPi di tahun 2023 penempatan dokter internship itu selama 12 bulan jadi teman-teman harus mengerti atau belajar atau bekerja ya sebagai dokter magang ya nanti juga akan ada uang BHD nya itu selama 12 bulan yang terdiri dari yang pertama stasa rumah sakit selama 6 bulan jadi teman-teman 6 bulan di rumah sakit Itu baik di UGD, di Poliklinik, ataupun di Bangsa Latar Ruangan. Dan 6 bulan sisanya teman-teman berada di puskesmas sebagai UKP dan UKM. Nah ini memang berubah-ubah ya aturannya ya teman-teman ya.
Waktu saya dulu 8 bulan di puskesmas. Kemudian sempat hanya 6 bulan saja. Sekarang kembali lagi 12 bulan dengan...
pembagian yang tertera. penjelasan pemilihan wahana ya secara umum ya. Tadi aku barusan, siang tadi aku dapat informasinya. Jadi teman-teman kan peserta, peserta internship akan diberikan informasi wahana yang tersedia. Jadi mana aja sih ya wahana-wahana yang buka di batch tersebut.
Kalau nggak salah setiap tahun tuh ada 3-4 kali batch ya untuk klik internship. Nah peserta ini hanya dapat memilih provinsi yang membuka wahana. Jadi... Teman-teman bisa memilih provinsi-provinsi di Indonesia yang akan teman-teman tujuh. Kemudian pembelian wahana akan berlangsung tiga hari.
Tiga hari itu ada yang lokal, regional, dan nasional. Nah, teman-teman secara bertahap itu akan memilih yang pertama itu lokal. Sama ya, aku dulu juga ada lokal. Nah, lokal ini teman-teman memilih satu provinsi lokal sesuai kakak.
Kemudian, ketika yang regional, ada tiga provinsi regional, olis regional 1-3 ditentukan oleh BIDI berdasarkan sebaran peserta. Kemudian, ada tiga provinsi nasional, wajib memilih satu provinsi dari setiap regional. Nah, peserta akan menempatkan rekomendasi wahana berdasarkan algoritma sistem, yang pertama dari jarak antara ibu kota provinsi. Kartu keluarga dengan ibu kota provinsi pilihan. Kemudian jarak antara ibu kota provinsi universitas dengan ibu kota provinsi pilihan.
Dan selisih bulan lulus UKRBD dengan bulan wahana berjalan. Tuh, nanti sistemnya masih klik ya. Oke. Nah, sebenarnya banyak juga ya yang kadang-kadang nanya nih dok.
kan aku udah lulus untuk MPPD dan aku tuh udah bisa gitu, aku udah paham secara teori apakah itu sebenarnya cukup ya untuk internship. Sebenarnya secara teori mungkin teman-teman udah sangat menguasai ya, tetapi apakah untuk internship itu cukup? Mungkin jawabannya itu tidak ya, karena di UKMPPD ini teman-teman itu dibantu untuk mempola pikir secara teori, jadi kan dulu teman-teman koas ya.
Koas itu kita masih superficial gitu ya. Kemudian baru deh kita belajar lebih dalam. Nah ketika kita hanya mendapatkan pula pikiran secara teori. Maaf mungkin bisa di-mute.
Oke. Kemudian. Internship ini.
itu akan membutuhkan ilmu yang lebih aplikatif, yang lebih sesuai. Misalnya secara teori obatnya A, tapi di rumah sakit kok adanya obat B? Itu gimana?
Jadi lebih aplikatif. Dan ketika di internship kita ketemu pasir langsung, dan kita di situ sudah menjadi dokter, kita boleh mengambil keputusan. Sehingga kadang-kadang apa yang di teori tidak sesuai dengan yang di lapangan. Nah, kita juga harus bertindak apa?
Sebagai dokter. Sehingga sangat penting untuk teman-teman mempersiapkan internship ini. Nah ini ya kita coba ya asal-asal. Kita sambil sharing-sharing ya.
Jadi ini ada kasus ya. Dimana ceritanya ada Tuan Y 50 tahun. Dengan berat beda 50 kilo. Dibawa ke UGB rumah sakit. Karena nyari dada kiri ya.
Pasalnya ada nyari dada kiri. Hasil EKG didapatkan STL-VASI. Pada saat memiliki PCI, pasiennya memiliki PCI, tiba-tiba pasien ini mengeluh kusi dan tidak sadarkan diri.
Pada pemeriksaan fisik, ditemukan tekanan darah 80 per 40, heart rate-nya 120, RR-nya 20 kali per menit dengan akral dingin. Kemudian dokter melakukan resusitasi cairan sebagai terapi. di awal.
Nah, kira-kira obat apa ya yang selanjutnya diberikan? Coba teman-teman mungkin bisa komen, sharing di chat. Aku join-nya di Zoom ya. Jadi apa nih kira-kira obat yang sesuai nih pada kondisi pasien ini?
Ada dokter Sandro Nerepinefrin, dokter Aditya N.E.Doc, gitu. Oke. Mungkin ada opsi lain?
Dopa, IV line, oke. Dugutamin. Ada yang norepinephrine, ada yang dobutamin, ada yang epinephrine, ada yang norepinephrine.
Kita bisa lihat ya teman-teman ya di sini pastinya mau pusing tidak sadar diri. Tekanan darah 80 per 40, HRnya 120, RRnya 20 kali per hari. Oke, banyak banget ya pendapat-pendapatnya ya.
Ada yang dobitamin, ada yang epinefrin, ada yang epinefrin, ada yang dopamine, ada yang dopamine. Oke, wah seru banget ya. Oke, kita sambil bahas-bahas ya teman-teman ya.
Nah, sebenarnya kita setiap kita memeriksa pasien ya teman-teman ya, kita kan selalu ya melakukan namanya SOAP ya. S itu Subject. Subjektifnya apa? Anamnesis kita harus pegang dulu.
Sebenarnya dari anamnesis kita tahu ya ini aja udah membantu 80% kita untuk menegakkan fokus. Kemudian O, O itu objektif. Objektifnya apa?
Objektif itu yang benar-benar dilihat secara nyata ya, bukan pendapat pasiennya gitu ya, dia itu biasanya dengan alat. Nah ini bisa dilihat ya, tekanan darahnya 80 per 40, ini berarti tanda dari Penurunan tekanan darah yaitu dipotensi. Kemudian RR-nya 120 kali per menit. Berarti meningkat yaitu Taki-Kardi.
Taki-Kardi ini bisa sebagai kompensasi jadi tekanan darahnya yang rendah. Kemudian RR-nya 20 kali per menit masih fokus dengan akral dingin. Berarti dia ada shock. Di sini ada shock.
Ditambah pemeriksaan penunjangnya, EKG-nya tadi ada STL-fasi. Jadi ini adalah stemming. Sehingga apakah mungkin ini sebagai shock cardiogenic?
Nah, teman-teman, kalau ada pasien dengan nyeri dada, nyeri dada itu sampai sekarang masih rancu. Walaupun yang dirasakan pasien itu apa, kadang-kadang juga tidak sama. Sampai sekarang pun saya masih belajar. Tapi nyeri dada itu terbagi menjadi dua, teman-teman. Ada yang kardia dan non-kardia.
Yang artinya yang kardiak itu dari jantung Non kardiak itu bukan dari jantung Nah kalau kardiak itu kita bener-bener Kalau nanya tuh Kalau saya sih kayak bener-bener aku tanya Detail gitu ya Yang pertama ada rasa tertekan Saya selalu bilang kayak rasanya ketindih gak pak Ketindih gitu Misalnya dia bilang iya Kita tanyakan dimana ya Biasanya di dada kiri Menjalar ke lengan kiri Ke leher, intraskapular Ke bau ke bahu, kemudian bisa juga ke epigastrium. Nah, kemudian kita tanyakan ini sudah berlangsung berapa lama? Biasanya kalau kardiak itu menetap ya, bisa lebih dari 10 menit.
Terus, biasanya kalau kardiak kita juga tanyakan apakah ada kayak mual muntah, sesak nafas, pingsan, nyari perut, bergebar, kayak gitu. Nah, apabila ada, kita bisa ceritakan ya bahwa ini adalah Jadi kardiak. Kemudian kalau non-kardiak, biasanya nyarinya nyari tajam. Jadi nyari tajam itu kalau kardiak tertekan, tertinggi, kempak. Kalau non-kardiak, dia itu nyari teoretik yang nyari tajam, nyari abdomen tengah ataupun bawah, kemudian nyari dada yang dapat ditunjuk dengan satu jari.
Kemudian nyari dada yang diakibatkan gerakan tubuh. Misalnya kalau makin gerak, saya itu makin sakit. itu bisa.
Kemudian ada nyeri dada dengan durasi beberapa detik, dan nyeri dada yang berjalan ke eksternitas mawa. Lanjut, ini ya teman-teman, shock itu teman-teman masih ingat ya kalau teori ya, shock itu ada empat ya, ada shock hipokolemik, shock distributif, shock kardiogenik, dan obstruktif. Yang pertama, yang paling sering kita temukan itu shock hipokolemik.
Shock hypoviralic itu bisa karena terdarahan, trauma, muntah-muntah, luka bakar, GI loss, yang banyak misalnya, dan renal loss. Kemudian ada shock distributif. Shock distributif ini yang biasanya harus kita lebih teliti, seperti shock sepsis dan shock anafilatif.
Kenapa? Karena kadang-kadang shock distributif itu tidak akan membaik dengan pemberian cairan. Kadang-kadang kayak, ini dari mana nih kok pasiennya shock terus, tapi lain-lainnya bagus. Biasanya ini shock distributif.
Kemudian yang ketiga adalah shock adiagenic. Kalau shock adiagenic itu misalnya infarkt myokard. Dan yang paling sering lainnya selain infarkt myokard itu aritmia.
Jadi lagi beberapa kali ini dapet pasien aritmia gitu, tiba-tiba pasiennya shock. Masih lebih hati-hati. Kemudian shock obstruktif ya, seperti tension pada mata orang, misalnya habis trauma. tempone jantung dan emboli paru Nah ini ya, jenis-jenis shock itu kita bisa lihat ya.
Yang pertama kita lihat dari hipofalamik ya. Biasanya memang pada shock itu heart rate-nya itu akan cenderungnya meningkat. Seperti yang saya sampaikan tadi, bisa aja itu sebagai bentuk kompensasi sebetulnya.
Jadi heart rate-nya pada shock itu hampir semuanya itu meningkat ya. Bagi hipofalamik, distributif, cardiogenik, walaupun bisa menurun, dan objektif. Kemudian JVP-nya, kalau kardiogenik, namanya dia problemnya di kardio, dia JVP-nya akan meningkat.
Di obstetik juga JVP-nya akan meningkat. Kemudian pada shock, tekanan darahnya semua pasti turun. Namanya juga shock ya, tekanan darahnya turun.
Kemudian kulitnya, pada hipofolani, akralnya dingin. Pada kardiogenik juga akralnya dingin. Sedangkan pada Distributif Sedangkan pada distributif itu Hangat, itulah kenapa tadi saya bilang Kadang-kadang ini Distributif ini perlu Lebih teliti, kadang-kadang Kita pegang tangannya Gak dingin, anget Tapi kok tekanan darahnya turun terus Kayak gitu, kita harus hati-hati Kemudian CRT-nya namanya shock Pasti lambat atau lebih dari 2 detik Nah, ini sama ya. Nah, pada kasus ini, ini adalah shock cardiogenic ya, teman-teman, di mana itu adalah gangguan yang disebabkan oleh penurunan curah jantung sistemik pada keadaan volume intrafaskular. Umumnya shock ini dapat terjadi karena dispensi ventricle kiri yang berat.
Arteologinya apa? Bisa intrapneumat, kaki aritmia, beradi aritmia, kaki miopati juga bisa. Pokoknya, kalau shock cardiogenic itu ada problem kardionya dan diikuti dengan tanaman.
Anda shock. Oke. Nah, manifestasi klinisnya apa? Tadi ya, yang pertama bisa nyari dada karena ACS, dan palpitasi karena aritmia.
Tadi saya juga sharing ya, bahwa aritmia itu sekarang emang selain ini. Kalau dulu waktu, saya ingat saya ya, waktu saya kayak internship, atau saya koas dulu, paling banyaknya karena ACS. Kalau sekarang tuh emang lebih, ada beberapa juga ya, aritmia yang kadang-kadang, ini udah kita coba kontrol, tapi, Belum bisa juga.
Kayak gitu juga harus hati-hati. Oke. Lanjut.
Nah, pemeriksaan fisiknya kita bisa lihat ya. Tanganan darah sistolik yang kurang dari 90. Pas ini takut. Ada rohi paru.
Suara rohi baru. Nah, kadang-kadang nih kalau saya sama teman-teman internship, aku tanyain ada enggak rohinya gitu ya. Kadang masih bingung ya.
Jadi rohi itu suatu kondisi di mana ada suara tambahan ketika pasien itu melakukan ini. Kemudian ada irama galop Ada JVP yang meningkat Kemudian bisa ada suara murmur Pulsasi arteri perifer yang menurun Dan sianosis hingga akarnya dingin Sehingga memang Kita pada pemeriksaan itu Dilakukan head to toe Nanti kalau semakin kita sering belajar Kita juga akan semakin Mudah ya untuk menilai Pasien ini, kondisinya seperti apa Oke Nah Kalau misalnya ada masalah pompa, kita lihat ya teman-teman ya. Pertama, kalau ada suatu kondisi namanya pasiennya hipotensi ya, dua-duanya hipotensi dengan sistolik kurang dari 90 keduanya.
Kalau dia tanpa tanda shock, tanpa tanda shock itu misalnya tanpa adanya akral dingin, kayak gitu ya, CRT-nya kurang dari 2 itu tidak shock ya, tapi kalau shock itu akralnya dingin, CRT lebih dari 2 detik, kayak gitu. Tapi gitu. Pasiennya hipotensi, kita berikan dobutamin.
Dobutamin. Dimana dobutamin ini, kalau aku nge-solidnya dobutamin, berarti dobuta shock. Anta ya, ada tanya ya, berarti ta shock. Nah, kalau misalnya pasiennya ini, nggak kenapa-kenapa, dia biasa ngobrol, tapi tekanan darahnya 80 per 60, kita loading, nggak bisa gitu ya.
Kita bisa opsi pemberiannya dobutamin. ini dengan 2 meg kilogram per unit dengan IV3. Nah, kalau teman-teman lihat, misalnya pasien itu hipotensi dengan tekanan darahnya kurang dari 90, kemudian teman-teman bisa lihat HR-nya.
HR-nya itu kalau dia kurang dari 50, heart rate-nya kurang dari 50, jadi kayak beradikar begitu, jadi pasiennya Pekan darahnya rendah, beradikardi, itu dapat dopamin. Dengan dosis 5-20. meg per kilogram per menit dengan IV3. Nah, berbeda kalau misalnya pasien itu kepotensi kurang dari 90, ada tanda-tanda shocknya dan heart rate-nya lebih dari 50 kali, sehingga diberikan norepinephrine atau NA dengan dosis 0,1 sampai 0,5 meg per kilogram per menit.
Kita bisa mulai dengan dosis yang paling rendah, yaitu 0,1 pemberiannya IV3. Sehingga pada pasien kita tadi, pasien kita hipotensi ya, dua-duanya hipotensi. Kemudian ada tanda shock ya, akralnya dingin.
HR-nya, tadi berapa kita lihat? HR-nya 120 kali per menit ya, berarti lebih dari 50 kali per menit. Sehingga pasien kita dapat nor-epidemiopatik. Yes, selamat ya bagi yang tadi benar, sudah bagus kerangka berpikirnya ya.
Kita tinggal terapkan aja nanti kalau beneran ada pasien seperti itu. Oke. Nah, ini ya.
Tanda-tanda klinis seperti shock dan hipoperfusi. Itu kita bisa lihat ya, teman-teman. Kalau dia masalahnya itu di irama.
Seperti iramanya bradykardi. Yaitu kurang dari 50. Atau bradykardi. Atau tachycardi. Lebih dari 50. Kita masuk ke algoritma tachycardi ataupun bradykardi.
Misalnya pada tachycardi itu seperti SVG. Itu kan ada algoritmanya sendiri ya. Tapi kalau enggak, cek status pasien dan lakukan free challenge. Nah, di free challenge ini teman-teman harus hati-hati dalam pemberiannya.
Selalu periksa paru-paru, terutama bagian bawah ya, untuk melihat adakah suara rels. Nah, kadang-kadang ini ya teman-teman internship juga belum terbiasa untuk mendengarkan suara rels. Nah, teman-teman kalau saya dulu caranya aku dengerin dulu. Suara rails itu kayak suara kalau telinga kita kemasukan air.
Nah, kira-kira kayak gitu. Nah, kalau teman-teman gak yakin atau teman-teman pengen belajar, caranya dokter, tadi aku dengar suara ini, ini ini bukan. Ini rails bukan atau rinky bukan.
Kayak gitu ya. Itu bisa teman-teman tanyakan. Kalau dari fluid challenge ternyata gagal, berarti itu adalah masalah pompa. Tapi kalau ternyata dari fluid challenge itu berhasil, tekanan darahnya itu naik, itu...
Respon terhadap cairan berikan kristaloid 500 cc dalam 1 jam. Nah, goal kita itu apa? Goalnya selalu menggunakan MAP ya, teman-teman. Jadi, goalnya itu bukan sistoliknya berapa, bukan diastoliknya berapa, tapi MAP lebih dari 65, yaitu shock teratas.
Oke, tata laksananya gimana ya? Kalau misalnya... pertama ada kondisi edema paru akut. Edema paru akut itu dulu sebelum COVID kayak gini, teman-teman, kayak saturasi drop banget ya. Dulu yang bikin detik-detik itu adalah edema paru akut.
Karena saturasinya itu juga rendah banget, paru-parunya itu suaranya air semua, rel semua, dan kadang-kadang terbiasakan karena ada suara wising. Jadi ada suara rohnya, ada suara wising. Kadang-kadang apakah ini itu PPOK gitu ya. Tapi kalau misalnya sotokin yang ngedroh banget itu biasanya EPA atau ALU, edema paru akut atau akit tulang ada.
Nah kalau misalnya pada kondisi itu, teman-teman bisa lakukan LNNOP. Ada ya di teori ya, LNNOP. L-nya itu adalah LASI furosemik dengan dosis 0,5-1 mg per kg BB.
Kemudian... M itu adalah morfin apabila pasang nyeri dengan 2-4 mg. Kemudian N itu NGC atau nitroglycerin sublimual.
Kemudian O itu oksigen. Dan P itu adalah posisi setengah didu. Kemudian kalau masalahnya itu di volume, misalnya kehilangan cairan yang banyak, kita bisa memberikan cairan atau transkursi.
Kemudian kalau masalahnya pompa, kita bisa lihat. Maaf, kalau masalahnya irama, kita lihat itu berarti karti atau takik karti, kita masuk ke algoritma berarti karti ataupun takik karti. Kemudian kalau masalah pompa, kita lihat ya tekanan darahnya. Tekanan darahnya tadi ya, teman-teman ya, kalau dia di sini ambilnya 70 ya, kalau kurang dari 70 pakai norepinephrine, 70-100 dopamine, 70-100 tanpa ada gejala shock itu dobutamin, dan lebih dari 100 bisa pakai NGC.
Gitu, oke Oke, kita udah selesai ya Bahas satu kasusnya, nah ini akan banyak ya Kasus-kasus yang akan dibahas, tapi kita sekarang belajar terapinya dulu. Terapi yang sering diberikan di IKDI. Mari belajar bersama dengan Mas Wol. Oke, pertama ada antiplatelet atau astilat atau asam asetil salisilat, di mana asam asetil salisilat itu indikasinya diberikan untuk ICS.
Hati-hati pada pasien dengan hipersensitif aspirin seperti alergi, ya, al-sariah. Jadi misalnya ada melena dan asma, itu lebih hati-hati saja. Nah ingat ya, teman-teman pemberian Astilite, kita bisa memberikan edukasi itu dengan cara dikunyah. Dosisnya, satu tablet Astilite ini 80 mg. Kadang-kadang dokter SPGP itu memberikan absesnya loading dose.
Loading dose-nya itu 2-4 tablet. Biasanya sih 4 tablet, yaitu 320 mg. dan rupatannya 1x1.
Nah, kita harus benar ya memberikan informasi ke pasiennya bahwa pemberian anti-plataret ini, astilat ini, itu adalah dikunyah. Kadang-kadang kalau kita loading dose, itu kan 4 tablet. Nah, pasien itu bingung. Kita bisa berikan informasi bahwa memang basisnya itu adalah coklat.
Kemudian yang kedua ada antiplatelet. Antiplatelet itu seperti clopidogrel. Indikasinya ACS, kontraindikasinya kalau misalnya itu pasiennya masih pedaraan aktif atau resiko pedaraan. Misalnya pasiennya masih stroke hemorrhagic baru kemarin.
Atau bleeding yang aktif itu memang harus di-stop dulu. Cara penggunanya memang ditelan putuh dengan dosisnya 1 tablet itu 75 mg. Loading dose-nya sama ya, tadi biasanya. SPJP gitu ya, diberikan loading dose itu biasanya 4 tablet, walaupun bisa sampai 8 tablet ya, tapi biasanya yang umum kita adalah 4 tablet yaitu totalnya 300 mg dengan rumah tanya 1x1 tablet kemudian ada nitroglycerin nitroglycerin itu dikasihnya seperti ACS, CHF HTM RGNC, ini beberapa dokter memang suka ya pakai ISDN ini ya isosorbidimitrat ini dosisnya itu 5 mg Nah kontraindikasi, ingat ya, ISDN itu tidak boleh diberikan pada stem inferior. Karena stem inferior itu kan ventricle kirinya itu udah gengguan banget.
Nah sehingga dia itu akan mudah untuk terjadi perubahan shock. Maka ISDN itu kan dia bisa membuat vasodilatasi. Dia makin lebar pembuluh darahnya.
Nanti dia makin shock lagi takutnya. Sehingga tidak boleh diberikan. memang kalau dulu ya, zaman dulu itu semua steni itu diberikan, tapi memang ada perubahan di steni inferior nggak boleh. Jadi, kalau nanti teman-teman misalnya ada dokter yang lebih senior, yang mungkin lulusannya udah lebih lama, itu kadang memberikan steni inferior, boleh teman-teman, steni inferior itu pada ISTN sudah tidak di rekomendasikan. Kemudian, pasien dengan hipotensi, ingat ya, kalau hipotensi, Enggak usah diberikan ISDN ini.
Sehingga kalau ada perawat, ini masuk ya ISDN, cek lagi. Karena namanya pasien ACS itu hemodinamiknya berubah-ubah. Kita benar-benar harus cek lagi berapa tekanan darah terakhirnya sebelum pasien itu masuk ISDN-nya. Dosisnya satu tablet saja. Nah, itu diberikan suplingol.
Supilingol itu kita bisa bilang ke pasiennya untuk ditaruh di bawah lidah dan biarkan dia... Bilang sendiri ya Pak, nggak boleh dipunya, nggak boleh ditelen. Jadi biarin aja dia sendiri gitu ya. Pada ISDN itu diberikan satu tablet, dapat diulang 5 menit, per 5 menit maksimal 3 tablet. Dan itu diberikan pasiennya apabila nyari dada.
Lanjut ya, tadi kita udah ngomong-ngomongin obat-obatan ya. Ini kita bahas yang dobutamin. Nah dobutamin ini.
Itu adalah agonis beta adrenergic non-selektif yang dapat meningkatkan curah jantung dengan meningkatkan stroke volume. Jadi stroke volume-nya lebih bagus. Kalau stroke volume-nya itu lebih bagus, harapannya tekanan darahnya juga naik. Indikasinya, pasien itu hipotensi tanpa ada tanda-tanda shock.
Jadi dobuta minta shock, dia nggak shock. Dia tahu-tahu tekanan darah. tekanan darahnya turun, tapi gak tau kenapa pastinya diajak ngobrol bias aja banyak ya, yang kayak gitu, jadi kayak kenapa nih, kok tekanan darahnya kayak gini gitu ya, kita gak boleh mengabaikan nah tekanan darahnya bisa 70-100 penggunanya dalam infus dengan dosis 2-20 per KGBB per minit. Nah, teman-teman bisa pakai sirimpam untuk menggunakannya, untuk menghidupkan. Kemudian ada dopamine.
Kalau dopamine ini, kalau dopamine ini, dia dipotensi dengan tanda-tanda shock. Nah, tadi dia penganan nadinya masih lebih dari 50. Penggunaannya dalam infus dengan sirimpam dengan dosis 2-24 per KGBB. per menit. Nah, maaf. Kalau pemberian kayak gini, kita bisa mulai dengan dosis yang rendah ya.
Ada dokter yang suka dengan dosis yang rendah, yaitu 2. Ada juga yang bisa pakai langsung 5, kayak gitu. Oke. Lanjut ya, kemudian ada norepinephrine.
Nah, norepinephrine ini paling sering dipakai karena memang kondisi yang seperti ini juga lebih banyak ya. Norepinephrine itu dengan tekanan darah stolik kurang dari 90, pasiennya shock sepsis misalnya, kemudian HR-nya itu masih lebih dari 50. Dosisnya itu 0,01 sampai 3 meg per kgdb per menit. Biasanya teman-teman tiap rumah sakit itu sudah punya tabel norepinephrine.
Jadi misalnya berat badan segini, pemberiannya berapa, itu sudah ada biasanya. Kita bisa mulai dari paling kecil 0,01. Tapi ada juga dokter yang kita mulai aja dari 0,05.
Itu kebalik lagi tergantung klinis pasien. Karena kadang-kadang kalau dosenya terlalu tinggi, pastinya tekanan terinya juga jadi tinggi banget. Nah, kita lanjut ke kasus selanjutnya, yaitu tata laksana kejang. Nah, ingat ya teman-teman ya.
Tata laksana kejang demam. Pahami bagian-bagian berikut. Kalau ada pasien, anak-anak terutama, dia kejang, misalnya di rumah nih ibunya nggak ada obat apa-apa, dia datang, duh ini barusan kejang atau kejang gitu ya, teman-teman bisa memberikan dia sepam periksa. Ingat, dalam posisi emergensi apapun, kalau anak-anak selalu ditanyakan berat badannya dulu, karena itu mempengaruhi pemberian terapi kita.
Kalau berat badannya itu... Kurang dari 12 kg, kita bisa berikan 5 mg diazepam. Kalau berat badannya lebih dari 12 kg, kita berikan 10 mg diazepam. Perekta, diazepam perekta ini bisa kita berikan 2 kali dengan durasi 5 menit.
Pemberiannya juga dimasukkan perekta, kemudian jangan lupa untuk gluteusnya, misalnya ini gluteus ya, jangan lupa untuk ditutup kayak gini. Karena kadang-kadang diazepamnya keluar sendiri teman-teman, kalau misalnya kita nggak tutup dulu. Jadi selalu miringkan pasiennya, masukin dia sepamnya, dan dipegang dulu beberapa saat sampai kita pastikan dia sudah masuk. Seandainya itu ternyata belum juga membaik saat dia kejang.
Tadi kan dia sepam itu bisa diberikan dua kali ya, saat kita sudah mulai pemberian itu, kita segera instruksikan nakes lain perawat untuk pemasangan infus agar kita lebih mudah untuk pemberian terapinya. Berikan diazepam intravena kalau masih kejang 0,2 sampai 0,5 mg per kilo dengan kecepatan 2 mg per menit. Dengan maksimal sehari itu 10 mg.
Kalau masih kejang, kita bisa berikan venitoin ataupun fenobarbital dengan dosis venitoin 20 mg per kilogram dalam 50 NACL. Dan kalau fenobarbital 20 mg per kilogram. dengan dosis maksimal seribu.
Nah ini ya teman-teman, biasetan itu ini kalau selalu masukin setelah teman-teman nanyain berat badannya teman-teman sudah memberikan instruksi 5 atau 10, selalu dicek ininya ya. Karena ini tuh mirip. Kemasannya kayak gini.
Kemasannya tuh mirip gitu ya. Jadi teman-teman harus baca. Jadi sebelum masukkan pastikan dosisnya benar.
Kemudian ini dimasukkan ini. pada rektumnya, kemudian dimasukkan dari rektum itu, kita pencet ujungnya sebelah sini biar masuk semua. Ini dia sepamper rektal itu saat pasien belum terpaksa akses intravena dengan pemberian maksimal 2 kali dengan jarak 5 menit, dengan berat badan kurang dari 12 kg itu 5 mg dan lebih dari 12 kg itu 10 mg. Kalau dia sepam intravena, kita mulai dari 0,2 sampai 0,5 miligram per kgdp dengan dosis maksimal 10 miligram. Misalnya pasiennya berat badannya 10, kita bisa berikan 2 miligram sampai...
5 mg, gitu ya, dengan bolus pelan, gitu. Nah, ini Venitoin ya. Venitoin itu indikasinya kejang dengan penggunaannya IV.
Dosisnya itu 20 mg per kilo, diencerkan di 50 ml NACL, 0,9, dan diberikan selama 20 menit, ya. Oke, ini Venitoin kalau misalnya dengan biasepam, dia masih juga kejang. Kemudian ada venobarbital dengan indikasi kejang juga, dosisnya sama ya. Jadi gampang ya mengingat-ingat venipal dan venobarbital itu karena dosisnya sama.
Dosisnya 20 mg per kilo. Drip dengan kecepatan 10-20 mg per menitnya. Oke lanjut kita ke keterolak. Keterolak itu adalah NSID paling banyak dan paling sering kita pakai.
Nah, indikasinya analgetik. Teman-teman selalu hati-hati, pemberian keterolak, semua pemberian obat, teman-teman harus tanyakan, ada nggak alergi obat? Hati-hati pada pasien dengan alergi sebelumnya, dan terutama alerginya itu NSID, jadi dia bisa berulang.
Hati-hati juga keterolak pada pasien dengan sakit jantung. Nah, keterolak itu ada dosisnya yang 10, ada yang 30. miligram juga ada. Dengan dosis 60 miligram per hari bisa diberikannya secara alih.
Oke, sebelum kita lanjut, kita rehat sebentar ya. Monggo, dokter, dari MassWorks. Oke, baik. Terima kasih dokter karena sudah menyampaikan materi pertama ya dokter.
Jadi sekarang kita akan masuk ke break session. Di break session ini kita bisa rehat dulu sejenak ya sambil saya mau share sedikit informasi. Di sini kita dari Pak Demi kiri webinar.
Jadi di free webinar ini kita akan membahas mengenai dokter Roksana yang paling sering digunakan di GD nih. Nah, kadang kita kan waktu mau jaga atau misalnya kita masih dokter intensif, kadang kalau misalnya jaga malam kita bakal ditinggal nih sama dokter organiknya. Nah, kadang kita panik.
Gimana nih kalau ada pasien shock cardiogenic, misalnya kayak tadi kasus pertama gitu kan, mau pilih apa? Dopamin kah? Norepinephrine kah? Atau apa? Nah, kita...
Kita tidak boleh bingung ya harusnya, tapi kalau misalnya bingung, Network Akademik punya solusi untuk teman-teman semua. Kita punya pegangan baru untuk kalian. Yang pertama yaitu adalah buku DMS, yang mana buku DMS ini khusus untuk menangani emergency setting di IGD. Di sini kita memberikan promo untuk para peserta, di mana ini hanya berlaku selama 24 jam.
jam dari sekarang ingat-ingat ya, ini hanya promo selama 24 jam dan ini hanya berlaku pemesanan bukunya via WA saja tidak berlaku untuk pemesanan via di buku ada promonya, tapi kalau untuk via WA akan ada promo besar-besaran jadi dari Buku DM ini awalnya harganya sekian ribu, 300 ribu, diskon menjadi 289 ribu untuk 20 pemesan tercepat ya, teman-teman. Jadi ini benar-benar limited stock untuk promo terbatas. Jadi teman-teman harus benar-benar cepat-cepatnya untuk mendapatkan promosi. Nah, selain itu buku DMES ini juga ada promo bundling juga.
Jadi kalau misalnya teman-teman mau beli buku DMS, mau beli buku Emergency Medicine oleh MassWorks, itu juga ada promo dari yang harganya Rp500.000 menjadi Rp393.000 untuk yang soft cover. Untuk yang hard cover harganya agak beda, yaitu di harga Rp400.000. Nah, untuk alur pemesanannya, seperti yang sudah saya terangkan tadi, yaitu...
promo ini hanya berlaku melalui WA saja, pemesanan via WA untuk pemesanan via Sopi harganya tetap normal untuk pemesanan via WA teman-teman bisa menghubungi di nomor 082 113 507 266 Saya ulangi, bisa disimpan ya dari sekarang 082 113 507 266 Jadi teman-teman yang mau pesan bisa dipesan mulai sekarang Karena terbatas promonya untuk 20 pemesan berkepet saja Dan hanya terbatas 24 jam dari sekarang Nah, untuk teman-teman yang mau meng... klaim juga untuk promonya sebagai bukti untuk mengikuti live streaming melalui Zoom atau Youtube, bisa di screenshot untuk halaman ini saya kasih waktu untuk screenshot silahkan, sudah di screenshot semuanya, jangan lupa disimpan untuk nomernya juga ya baik, nah untuk Teman-teman yang beli buku DMS ini juga ada bonus lagi nih. Nah, bonusnya apa?
Jadi, bonusnya itu adalah teman-teman bakal dapat free webinar tambahan. Jadi, sekarang kan ada free webinar nih. Nah, nanti teman-teman kalau misalnya beli buku DMS, nanti bakal ada webinar lagi khusus bagi pembeli buku DMS ini. Jadi, bagi teman-teman yang nggak beli buku. Aku mohon maaf tidak dapat kesempatan untuk di webinar tersebut.
Jadi ada yang selama 4 hari, yang pertama di tanggal 17, yang kedua di tanggal 18, lalu mohon maaf ini ada reschedule, awalnya di tanggal 24, di reschedule di tanggal 26 April. Jadi nanti ada 4 hari yang membahas, full bahas kasus-kasus yang sering diikuti di IGD dan diskusi interaktif. Jadi nanti misalnya ada teman-teman yang melewatkan ini, melewatkan kali ini, mau tanya juga, nanti bisa lanjut nih beli buku DMS, dan nanti bisa diskusi lagi bersama pemateri-pemateri terbaik dari MESPOR.
Kayak gitu. Jadi jangan sampai kelewatan ya teman-teman, karena ini promosinya terbatas, tiap bulan nggak selalu ada. Jadi kalau bisa, teman-teman bisa ikut kesempatan yang Ssshhh!
Diadakan matchbook hari ini Mungkin untuk sesi Break sessionnya ditukupkan Untuk sesi Acara Saya kembalikan ke dokter Abdeliana Dokter Terima kasih dokter Enak banget ya sekarang udah ada Buku-buku matchbook ini Dulu dok jaman saya tuh Saya bikin sendiri Jadi kayak aku nulis gitu Sama teman-teman sharing Kayak apa ya Misalnya kasus asma nih aku gak bisa-bisa Aku bikin bukunya Bukunya masih ada gitu Dan itu lebih lama Karena kan aku harus ongoing dulu ya Jadi aku harus UGD dulu Baru aku bisa buat Oh ini asma aku kasih terapi ini-ini Kalau kayak gini aku giniin Kalau sekarang udah berubah jamannya juga ya Udah disediakan Tinggal dibaca sebelum ketemu pasiennya Lebih enak gitu Kalau aku dulu harus ketemu pasiennya Harus bingung dulu dok Sebelum aku bisa bikin gitu. Jadi ini teman-teman mantep banget nih. Mass work. Oke.
Teru banget. Teru. Iya. Kita lanjut ya.
Oke bismillah. Kita lanjut lagi. Nah ini kita ke ondonsentron.
Nah ondonsentron ini adalah anti emetic ya. Atau anti muntah. Yang banyak juga digunakan ya. Dia tuh bisa diberikan IC ataupun oral.
Nah dosisnya itu adalah 0,1 sampai 0,2 miligram per kg BB. Jadi undan sentron ini juga boleh ya buat anak-anak. Jadi misalnya ada anak-anak berat badannya 20, kita tinggal berikan 2 miligram.
Karena undan sentron itu sedianya ada yang 2 miligram, ada yang 4 miligram, ada yang 8 miligram. Tinggal disesuaikan sesuai kebutuhan. Diingat-ingat dosisnya 0,1 sampai 0,2 miligram. Misalnya dok ini muntah 20 kali, berarti kita bisa pakai dosis yang paling tinggi, yaitu 0,2 miligram. Jadi misalnya pasienya berat badannya 20, kita bisa berikan 4 miligram.
Lanjut kita ke PPI. Nah PPI atau proton pump inhibitor ini adalah obat yang sering digunakan, hanya saja kelemahannya pada, nah ini contoh-contoh ketika di lapangan nggak bisa kita sesuaikan, yaitu PPI ini harganya mahal. Jadi kalau pasien BBGS belum tentu teraksesi dengan PPI ini, kecuali memang dengan indikasi. Kalau memang dia pasiennya ukus, gaster, ya boleh diberikan. Nah, PPI ini indikasinya bisa dispepsia, pemberiannya bisa IV ataupun oral.
Nah, PPI itu ada yang azoprazol, ada omeprazol, ada... esomeprazol, tetapi yang paling common atau yang paling umum adalah lansoprazol dan omeprazol. Lansoprazol itu bisa kita berikan 1-2 kali per hari, dan omeprazol 2 kali sehari. Pada kondisi seperti GERD, itu memang harus diberikan lansoprazol 2 kali 1 selama 14 hari terus menerus. Lanjut kita ke ranitidin.
Ranitidin ini sediaan yang juga... umum digunakan, karena dia available di mana-mana, harganya juga terjangkau, dan manfaatnya pun juga tidak bisa kita kesampingkan. Nah, indikasinya sama, dia indikasinya dispepsia, dengan cara penggunaan IV ataupun oral, oralnya ada ya dengan dosisnya 2x1. Ranitidine ini dia itu bekerjanya dengan H2 blocker, berbeda dengan PPI tadi. Kalau PPI tadi kan proton pump inhibitor, jadi dia itu di pusat ya, sedangkan kalau kranitid ini H2 blocker.
H2 blocker itu ya, H2 blocker itu ya berarti di organnya. Oke, kita selesai lembu-lembungan, kita sekarang bahas yang uap-uap ya, atau sesuai ya. Nah ini kita bahas ada Ventolin, ada CombiVent, dan ada Pomicord. Ini tiga serangkai yang Sering banget dipakai dan juga available di rumah sakit ya Semua indikasinya bisa asma, bisa PPOK Apalagi ya yang asap tuh bronchopneumoni Penemoni, pokoknya intinya yang sese-sese ya Caranya tuh nebulisasi setiap 20 menit dalam 1 jam Nah, ini yang pertama kita bahas Ventolin dulu Ventolin ini isinya salbutamol Salbutamol tuh dia bronchodilator ya Dia itu namanya asma, dia itu kan ada bronchoconstriksia atau bronkus yang mengecil.
Nah, itu dengan bronkodilator harapannya bronkusnya jadi melebar. Dosisnya kalau kurang dari 2 tahun itu 0,2 sampai 0,6 mg per kg per hari. Dengan 4 sampai 6 jam.
Kalau lebih dari 2 tahun, itu sudah boleh diberikan sabu vial dengan 6-8 jam dengan cara ginebu. Kemudian ada kombifen. Kombifen ini dia itu ada iprapetium bromidenya, sudah ada kayak sejenis steroidnya, sama sudah ada sabutamol. Jadi memang kalau sudah dapat kombifen itu sudah kombo, sudah lebih enak karena sudah jadi satu.
Tetapi kombifen itu. itu pada anak-anak kurang dari 12 tahun itu tidak disarankan. Maka biasanya dipecah dengan Ventolin ini tadi. Tapi kalau dia sudah dewasa, enak pakai CombiVent. Karena sekali dapat CombiVent, sudah langsung dua-duanya dapat.
Kalau lebih dari 12 tahun, itu bisa dengan pemberian satu dulu. Caranya sama. Kemudian ada namanya Pulmicord. Pulmicord itu isinya budesonid, teman-teman.
Budesonid itu sejenis teror juga dengan instigasinya asma. Pulmicord ini bisa diberikan pada anak-anak, mulai dari 3 bulan juga boleh. Sehingga, karena kombi-fen, diingat-ingat ya, kombi-fen itu nggak boleh buat anak-anak, maka biasanya dokter mencampur antara fentolin ini dengan pulmicord, karena dia ada pulmon dan ada stalinya.
Kemudian, kalau pulmicord itu, dia sedianya ada yang 0,25 sama ada yang 0,5. Jadi udah boleh ya dapet 0,5 pun juga udah boleh Pemeliharannya bisa dari setengah dosis awal Nah ini caranya sama dengan cara di nebu Nah ini boleh ya dicampur kayak fentolin sama pomiket tadi Boleh, tapi kalau kombi fen tuh gak perlu dicampur Karena dia udah ada kedua-duanya Oke lanjut kita ke terapi cairan Nah ini terapi cairan itu kan pasti banyak banget ya Dan pasti-pasti banget peralatan tanya Infusnya apa dok? Nomor 1 Kita namanya dokter memberikan advice infus, kita pasti ditanya, infusnya apa dok?
Makanya kita belajar di sini. Terapi cairan itu kita bisa pakai dengan cara derajat penggunaannya, dari derajat dehidrasinya, misalnya dengan berat badannya. Kita bisa pakai rumatan dengan holiday segar, tambahkan rumatan jika ada ongoing loss. Itu tinggal kita hitung ya teman-teman dosisnya.
Secara teori kan teman-teman udah quote nih ya. Jadi kalau ringan bisa pakai 50 ml per kg 3-5 jam. Kalau sedang 70 ml per kg 3-5 jam. Kalau berat itu 30 ml per kg per 1 jam dengan RL. Kemudian holiday segarnya 100 ml itu 10 kg pertama.
50 ml 10 kg kedua. Dan 20 ml itu sisanya. Ya Nah catatannya, ini ginjal anak-anak itu memang susah menerima natrium yang tinggi, sehingga tinggi natrium itu tidak disarankan untuk rumatan pada anak-anak.
Pada anak-anak itu sering dipakainya D5,5 NS, D5,4 NS, D10,5 NS untuk neonatos, karena memang itu tadi ya, natrium itu belum terlalu direkomendasikan pada anak-anak. Dan sering juga terjadi hipoplikemi pada pemberian cairan tanpa nutrisi. Nah ini ya teman-teman ada D40 sama ada D10.
D40 itu indikasinya pada pasien dengan hipoplikemi. Pasien hipoplikemi kalau masih sadar, kita bisa minta pasiennya untuk minum yang manis-manis. Tapi kalau tidak sadar, kita bisa berikan D40 bolus 50 cc.
Bolus itu artinya langsung ya, langsung slep gitu, langsung seret gitu, langsung masuk semua. Nah, setiap kayak gini, ini D40 ya teman-teman, ini adalah 25 mili. Sehingga kalau dia nggak sadar, langsung aja masuk 2 flash ya.
1 flash itu kayak gini. Jadi 2 flash, 2 kayak gini ya, 50 mili. Nah, nanti kita evaluasi gilanya itu sepengahan jam.
Apakah ada perbaikan gula darah. Kemudian bisa di-maintain dengan D40. untuk cairannya. Nah, sumber lain ya untuk yang terjadi hipoblikemi itu seperti obat diabetes atau pemberian insulin. Jadi, kalau pasien nggak sadar, teman-teman, selalu yang pertama dilakukan adalah cek GDS.
Mau dia pingsan umurnya muda lah, mau apa, pokoknya cek GDS dulu. Jadi ya, kita bisa minta untuk hentikan obat diabetes, kita berikan dextrose, bisa... 10% bisa 20%, di sini 20%, 75-100 cc dalam 15 menit. Atau bisa kita 10% dalam 150 mili.
Dan bisa kita bolus kalau memang pastinya nggak sadar. Nah, kemudian ada NACL 0,9. Nah, biasanya NACL 0,9 itu kita bisa berikan pada pasien dengan hiperglycemia seperti KAD ataupun HHS. Ini ada di bukunya MassWorks, teman-teman.
KAD itu GDSnya lebih dari 250 HS itu lebih dari 600 Nah ini juga udah dijelasin di buku Mass Work nanti akan ada Sharing session lagi Bisa join ya Oke kita lanjut ke MGS4 Nah MGS4 ini Teman-teman tau ya Salah satu indikator Kesehatan Nasional itu adalah kesehatan Ibu dan anak Sehingga pada kondisi-kondisi gawat dan berat, kita memang benar-benar harus sangat sesuai dan lebih cakep. Salah satunya eklampsi ini, teman-teman. Eklampsi ini pemberiannya bisa dengan MGS-O4. Cara pemberian MGS-O4, teman-teman, kita ambil 4 gram larutan MGS-O4, yaitu 10 mili.
Jadi, 4 gram. itu 10 mili, artinya 1 gram itu 2,5 mili. Jadi 1 gram 2,5 mili ya teman-teman.
Jadi pertama kita ambil 4 gram, jadi 10 mili dilarutkan dalam 10 mili aquades. Kemudian dimasukkan perlahan 20 menit. Jadi ambil 10 mili MGS4, ambil 10 mili aquades, dimasukkan perlahan selama 20 menit.
Jika akses intravenanya susah, kita masukkan 5 miligram. Kalau 5 miligram, berarti kan tadi 1 gramnya 2,5 nih. Berarti kalau 5 miligram, 12,5 mili MGS4 di bokong kiri dan di bokong kanan.
Kemudian cara pemberian dosis kerumatannya, kita ambil 6 gram. Kalau 6 gram berarti 15 mili MGS4, dimasukkan dalam 500. kemudian diberikan 28 TPN. Jadi ambil 15 mili MDOS 4, ditaruh di 500 mili RL, dibuat 28 TPN. Nah ini harus hafal banget ya, karena kerjaan pada ibu ambil itu harus segera banget.
Kita lanjut ya, ini terakhir tinggal antibiotik-antibiotik. Yang pertama ada Ceftriaxone. Ceftriaxone itu adalah antibiotik birth spectrum, misalnya infeksi ataupun pre-op bisa menggunakan.
ini. Pemberiannya bisa IM seperti pada kondisi GO, itu kan 250 mg IM ataupun IV. Dosisnya 50 mg per kg. Lanjut, metronidazole.
Metronidazole itu bakteri enaerob dan parasit. Biasanya seperti pada ukus-upus DM, absces, infeksi, pre-op, pemberiannya infus dengan dosis 3x1. Kemudian ada antisilin. Antisilin itu antibiotik growth spectrum juga. Bisa pada infeksi, pre-op, ataupun pada bayi gebeler.
pada sepsis BBR bisa menggunakan antiserum. Lanjut, genta misin sama, antibiotika spektrum juga, pre-op, pemberiannya IV dengan dosis 2,5 miligram per kilogram 60 menit sebelum operasi. Alhamdulillah, kita sudah belajar terapi-terapi awal untuk ini ya, untuk di UGD.
Nah, untuk teman-teman biar belajar lebih lengkap lagi, teman-teman bisa order untuk DMS yang sudah dijelaskan. Oke, selesai. Alhamdulillah.
Baik, Alhamdulillah. Untuk pemberian materi sudah selesai ya dok ya. Untuk teman-teman mungkin bisa langsung kalau ada yang mau memberikan pertanyaan, silakan bisa tulis pertanyaannya di kolom Zoom chat. Atau teman-teman yang mengikuti live streaming di YouTube. bisa menuliskan pertanyaannya di kolom komentar YouTube.
Nah, ini dokter, ini sudah ada beberapa pertanyaan yang masuk ya. Izin saya bacakan untuk beberapa pertanyaannya. Ini alasan waktunya selama ini. Jadi yang pertama ada dari peserta Nurul Ulfatiani.
Izin bertanya dokter, pada pasien hipotensi dengan shock dengan heart rate kurang dari 50, pasiennya kan berada di kardi. Apakah bisa diberi sulfas atropin dulu, baru kemudian diberikan dopamine ya dok? Mohon jawabannya dokter. Oke. Jadi ini pasien hipotensi, shock, HR kurang dari 50, pasien kan beradi kardi dok, apakah bisa diberi?
Oke dok, kalau sulfas atropin, itu dia tanpa shock dokter. Jadi pasien dengan algoritma beradi kardi aja. Beradi kardi itu misalnya dokter, tekanan darahnya masih bagus.
RR-nya masih bagus, akulahnya masih hangat, tapi pasiennya berada di kardi. Nah, itu memang dia masuk ke algoritma berada di kardi, dokter. Nah, kalau dia shock, diikuti dengan tekanan darah yang turun, itu tidak masuk ke algoritma berada di kardi.
Gitu ya, dok ya? Jadi, kalau ada pasien berada di kardi, dokter mau menentukan sulfasotropin atau tidak, ditentukan apakah pasien itu shock atau tidak. Kalau misalnya dia tidak shock, misalnya ada nih, kemarin pasien saya, dia nggak shock, tekanan darahnya bagus, tapi nadinya 38. RR-nya bagus, akralnya hangat. Nah, baru deh kita masukin sulfas atropin, karena dia masuk algoritma bradycardi. Tapi kalau dia dengan, ada juga kan dok, pasien dengan bradycardi, kemudian tekanan darahnya 70, akralnya dingin, ya kita berarti masuk ke algoritma shock dulu dokter.
Gitu. Oke, baik dokter. Berarti algoritmanya abduk-idah ya dok? Iya, sebaiknya.
Baik, saya lanjutkan ke beberapa pertanyaan yang lain. Jadi untuk yang pertama, ini dari peserta ND dari klinik Alodia. Ada dua pertanyaan dokter.
Yang pertama adalah apabila anak sedang kejang ketika tiba di UGD dan sudah dilakukan pemberian diazepam sukosituria sebanyak dua kali, apakah masih bisa diberikan diazepam sukosituria ketiga mengingat TVL yang belum terpasang? Lalu kemudian, baik dokter, lalu... Aku jadi dulu ya, nanti lupa.
Oke, jadi kalau misalnya aku dapat dari konsulen KUDSA di rumah sakit, jadi, dulu ya rumah sakit yang dulu itu, jadi kalau memang IV lainnya nggak terpasang, misalnya pasien dengan anak itu kan memang susah ya, dok udah masuk dua kali, kamu boleh memberikan lagi yang ketiga. Tapi benar-benar dengan indikasi yang dokter bisa mempertanggungjawabkan. Kayak tadi Evalennya nggak bisa.
Kejangnya, tonik-tonik, nggak bisa berhenti. Udah 15 menit. Itu kan udah masuknya kondisi yang berat. Itu boleh dokter dimasukkan ketiga.
Saya pernah sekali, sekali aja. Nggak mau lagi sih, sekali. IV aksesnya nggak bisa.
Udah masuk dua kali udah 10 menit, tapi dia masih kejang. Jadi, akhirnya... Yaudah masuk aja gitu Karena gak ada opsi lain kan ya dok Kita gak boleh masukin dari oral juga Kita masukin lagi saat itu sih DSA saya gak marah ya Tapi diberikan petuah bahwa Itu boleh dengan case-case seperti itu Kayak gitu Tapi ya itu tadi dok 10 menit itu kan waktu yang cukup ya biasanya dong. Kalau saya pasien kejang itu, saya instruksinya langsung dua tangan dok. Jadi saya edukasi ke ibunya, Bu ini saya pasang infus dulu ya, kita coba dua tangan, mana yang dapat dulu.
Jadi biasanya dua perawat dok, kanan, kiri, semua dicoba. Mana yang bisa dulu. Karena kita juga berkenaan mengejar waktu 10 menit itu kan, kita harus menghentikan kejangnya. Gitu dokter. Itu yang pertama ya tadi ya.
Oke. Sudah, dok. Yang kedua? Ya, dokter.
Itu untuk pertanyaan pertama. Untuk yang pertanyaan kedua dari NTK, kalau dia itu adalah daerah terpencil masih sulit untuk mendapatkan diazepam suposituria, dokter. Ada beberapa daerah yang memang tidak ada stok untuk obat tersebut. Menurut dokter, untuk penanganan anak yang sedang kejang dengan tata laksana yang harus cepat, apakah boleh digunakan diazepam kampul yang digunakan secara suposituria? Mungkin bisa dijawab, dokter.
Kalau dokter punya ready-nya dia sepam ampul, itu tidak bisa dokter setahu saya untuk diberikan suppository karena dia sediaannya tidak sama. Jadi tetap harus lewat IV, dok. Jadi kalau memang misalnya di tempat dokter tidak ada akses untuk mendapatkan dia sepam dan adanya dia sepam intravena, misalnya dok pasien itu demam, kita bisa memberikan opsi...
pemberian seperti paracetamol supo dulu, karena kan kalau saatif kejangnya, yaitu demamnya, kayak gitu, sambil menunggu permasangan infusnya, itu bisa menjadi opsi dok, tetapi kalau untuk mengganti pemberian IV menjadi supo, itu bukan menjadi solusi dokter kayak gitu, karena cara terjadinya kan juga gak akan sama ya dok kayak gitu, jadi bisa diopsikan dengan misalnya terapi yang lain, misalnya paracetamol supo kayak gitu, atau tetap mau gak mau ya harus menunggu akses intravenanya itu dokter gitu dong atau bisa juga ya dok kita pakai opsi seperti emergensi maksudnya emergensi itu ya yang penting karena gak ada opsi itu ya penting airway-nya clear, breathing-nya bagus circulation-nya, disability dan environment-nya kayak gitu gitu dokter oke baik dokter, berarti harusnya Gak bisa ya dok ya, dari diazema yang sedia nyampul untuk digunakan di opositoria. Baik, kita lanjut ke pertanyaan selanjutnya ya dok. Ini dari Anggra Pramana Universitas Hangtua.
Izin tanya dokter mengenai penggunaan ISDN. Jika pasien tidak sengaja terpelan, apakah langsung diganti dengan yang baru atau menunggu 5 menit atau bagaimana ya dokter? Terima kasih dokter.
Kalau ISDN-nya terpelan. telan, yaudah dokter, gak apa-apa sebenarnya kenapa sih sublingual? karena kan sublingual itu kan dia restnya lebih cepat berbeda dengan kalau dia ditelan, nah kayak gitu ditunggu dulu aja dokter, 5 menit untuk evaluasi nyerinya, kalau memang pasien masih nyeri, kita bisa berikan ISDN yang kedua, jadi walaupun harusnya secara logika, pasti masih nyeri ya, karena kan fungsi ISDNnya yang harusnya bisa kurang dari 5 menit dengan sublingual menjadi tidak kurang dari 5 menit. Tapi kita bisa edukasi ke pasien, misalnya tunggu sebentar ya, Pak, tunggu 5 menit dulu sambil nunggu respon obatnya tadi. Jadi menurut saya tetap nunggu 5 menit saja, dok, karena nanti ditakutkan kalau ternyata misalnya yang pertama lewat per oral yang tidak sepulingual tadi, dok, itu masuk dan efeknya itu 10 menit lagi atau 15 menit lagi, ternyata pas pasien itu hipotensi, kan juga jadi...
problem, kayak gitu. Jadi, kita bertahap aja, dokter Pemberian. Gitu, dok. Oke, baik. Berarti harus bertahap gitu ya, dokter, karena sebenarnya ISDN itu ya harusnya sepulingwal, bukan secara oral biasa, gitu ya.
Untuk yang selanjutnya, dokter, ini ada dari Ezra Randa, izin bertanya pada pasien GERD, apakah boleh ya, dok, dikombinasikan antara Ranitidine dengan Omeprazole bagaimana dokter untuk regimennya? ini bagus banget dok jadi dulu, ini pertanyaannya sering ditanyakan, dulu ya dok dulu itu saya diajarin diberikan informasi, kalau H2 blocker dengan PPI itu tidak boleh diberikan bersamaan, kenapa? karena mereka tuh kerjanya mirip-mirip gitu, cuma beda lokasi aja, gitu ya dok nah, memang akan lebih bagus Kalau misalnya pemberian H2 blocker atau TPI itu bersama dengan seperti antasida, seperti sukravat, itu memang lebih... Sempurna, lebih bagus.
Tetapi pada kondisi yang kronis, aku kemarin habis RTD sama dokter penyakit dalam, itu ternyata pemberian omeprazole dengan H2 blocker bersamaan itu memberikan respon yang baik. Tetapi perlu dicatat, pasiennya memang harus dengan kondisi abdominal pain yang bersifat kronis atau sifatnya lama. Itu bisa menjadi opsi. Tapi kalau dia sifatnya akut, itu A. Bukan opsi utama.
Opsi utamanya pada yang akut itu tetap pemberian PPI atau H2 blocker bersamaan dengan komponen bahasa yang lain, seperti misalnya antasida, misalnya sukalfat, lapis lambungnya, itu lebih bagus kalau pada akut. Tapi kalau pada yang kronis, yang kronis itu yang lama, itu ternyata menunjukkan respon yang positif. Tapi itu memang ranahnya. Penyakitnya lama ya dok ya, karena kan juga kronis ya, itu kan bukan ranah kita. Tapi kalau misalnya teman-teman misalnya dipuskesmas gitu ya, pasien yang sembuh-sembuh bisa dicoba dok, paling nggak tertreatment 14 hari.
Kayak gitu dokter. Oke baik dokter, berarti tergantung kondisinya ya dok, baik itu dia akut atau kronik, maka dia regimennya beda seperti itu. Dokter ini masih ada banyak pertanyaan lagi ya dok Mungkin saya batasi dua pertanyaan lagi Yang Ya baik dokter Untuk pertanyaan selanjutnya itu Dok untuk dari Zara Fadli El Furkan dari Toraja Dok untuk kasus hipoglikemia Setelah bolus di 42 Flash Di 10 sebagai cairan rumatan itu Diberikan berapa lama ya dok Oke dokter kalau Hipoglikemia itu ada algoritmanya dok ya, cuma yang secara umum yang bisa aku informasikan dalam 3 jam awal aja ya, yang pertama pasien itu dibolus D40 2 flash, kemudian D40 2 flash evaluasi 30 menit.
Kalau memang pasien sudah sadar, itu yaudah kita tinggal maintenance dengan D40 evaluasi setiap jam. Nanti ada ya dok algoritmanya, mungkin ada di buku juga gitu. Kemudian kalau misalnya dalam 30 menit itu pasiennya nggak sadar, kita bisa bolus lagi. Nanti 30 menit lagi, evaluasi lagi.
Prinsipnya dok, pada hipoplikemi, itu memang kita lebih rajin ya terhadap ngecek GDS-nya. Bisa per jam kalau memang sudah sadar, atau evaluasi, atau maintenance. Tapi kalau pada kondisi akut, bisa tiap 30 menit.
Gitu dok. Oke, baik dokter. Terima kasih atas jawabannya ya dokter.
Kemudian untuk pertanyaan terakhir, mohon maaf ya teman-teman karena ini juga dikitar oleh waktu. Jadi untuk pertanyaan terakhir adalah dari Waudi Hediyati Maharani. Izin bertanya dokter, untuk pemberian NSID, apakah harus selalu dibidikan dengan obat TTI atau golongan antasid ya dok? Meskipun tidak dari waya dispeksial sebelumnya.
Terima kasih dokter. untuk NSID, dok, itu sebenarnya lebih ke style ya, dok. Ada dokter yang kalau misalnya pasien itu nggak ada riwayat asam lambung, cukup dengan pemberian NSID saja. Tetapi kalau misalnya pasien tersebut ada riwayat asam lambung, biasanya memang diberikan bersamaan dengan H2 blocker ya, dok, biasanya temannya ranitidin.
Misalnya keteralak dan ranitidin, kayak gitu. Nah, sebenarnya kalau pasien itu nggak ada riwayat asam lambung, ya nggak apa-apa ya, dok, sebenarnya diberikan, kayak gitu. Cuma...
kalau saya secara pribadi itu lebih senang pemberiannya dengan H2 blocker, dengan ranitidin karena dia lebih kayak daripada nanti pasien itu nggak nyaman dengan lambungnya gitu ya, biasanya saya berikan, tapi ada juga sih yang kayak cukup kok dengan NISID tanpa adanya obat H2 blocker gitu, karena pasien ini nggak ada sama sekali riwayat asam lambung biasanya sih dilihat juga ya dok, kalau misalnya nah obat penyerta yang lain misalnya, pasien itu dapet keterolak, metronidazol itu kan dua-duanya bikin asam lambung itu akan lebih mungkin lebih bijak kalau kita bersamaan dengan H2 blocker tapi misalnya kalau dia cuma dapet keterolak aja, kayak gitu dan dia gak ada asam lambung tanpa H2 blocker pun itu diperbolehkan, jadi lebih ke style aja sih dok, karena itu boleh semua gitu Oke baik dokter, lebih ke art of medicine ya dokter, karena dokteran juga senang memberikan obat gitu ya. Baik dokter Adeliana. Masih tanya-jawab, sudah selesai ya dok, terima kasih atas jawab-jawabannya. Dan untuk para peserta free webinar pada sore hari ini, ini masih ada banyak sekali pertanyaan-pertanyaan yang belum selesai dijawab ya.
Jadi nanti pertanyaan-pertanyaan tersebut akan kami recap lebih dahulu dan nanti kami akan berikan ke Dr. Adeliana dan untuk jawabannya akan kami kirimkan melalui email dalam waktu 3 hari ya dok. Jadi mohon ditunggu untuk jawabannya. Nah, untuk saat ini, si tanya-jawab sudah selesai. Izin saya mau share screen kembali untuk mengingatkan mengenai promo yang kami berikan khusus untuk para peserta free webinar pada sore hari ini.
Jadi, seperti yang sudah saya sampaikan di awal tadi, bahwa ada promo berupa buku DMES pada... yang diperuntukkan bagi peserta free webinar pada sore hari ini, di mana forum ini hanya berlaku selama 24 jam dari jam saat ini. Nah, jadi buku TMS ini mencakup beberapa kasus. Yang pertama adalah kasus gawa darurat, karena memang diperuntukkan untuk emergency setting di IGD. Lalu yang kedua adalah algoritma tataraksana terbaru yang praktis disertai dengan 100 penyakit yang wajib diketahui, lalu diikuti dengan pembahasan terstruktur dan aplikasi.
yang diambil dari sumber pergumahan terbaru yang valid. Jadi update ya dok ya. Dan ada bonus lagi yaitu webinar bonus berupa sharing session DMES yang akan dilaksanakan pada 17-18 lalu kemudian 25 dan 26 April ini.
Bagi para peserta yang berminat untuk membeli bisa menghubungi di nomor berikut 082-113-50726. saya ingatkan bahwa promo ini hanya berlaku melalui pemesanan melalui WA tidak berlaku untuk Cofi ya dok mungkin dokter suaranya termute dok maaf ya dok jadi untuk Untuk mengingatkan secara singkat saja bahwa promosi ini hanya berlaku selama 20 petang dari jam sekarang. Jadi untuk para peserta yang mau memesan buku bisa menghubungi di nomor WA 082-113-507-266.
Karena ini hanya terbatas promonya bagi 20 pemesan buku pertama. Jadi bagi yang pemesan 21, pemesan kedua... mohon maaf, formulanya tidak bisa dipakai, dan ini hanya terbatas untuk pemesanan via WA ya dok, bukan via Shopee seperti itu, nah untuk saat ini, jam atau waktu sudah menunjukkan pukul 7.48 sesi dari webinar sudah selesai ya dok ya mungkin kita sudah sampai di penghujung acara izin Dr. Adeliana dan para peserta free webinar kenali 21 salah sana tersering digede oleh Matchbook Akademik.
Untuk acara webinar ini saya tutup ya, dok. Terima kasih, Dr. Ardelyana atas ilmu yang sudah dibagikan kepada kami semua. Semoga berkaya, dok ya, dan semoga dapat bertemu di acara Matchbook Akademik selanjutnya. Dan terima kasih pula saya sampaikan kepada para peserta free webinar karena sudah mengikuti acara dari awal sampai akhir, baik melalui Zoom atau melalui YouTube. Dan semoga dapat bertemu di acara Matchbook Akademik selanjutnya.
Dan saya sebagai moderator Mohon maaf apabila ada kata-kata yang kurang berkenan maupun kesalahan teknis yang terjadi pada free webinar kali ini. Terima kasih, saya tutup. Wassalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh.
Terima kasih, dokter. Terima kasih semuanya. Saya Jin Lev ya.
Selamat membuka puasa. Wassalamualaikum.