¡Buenos días, buenas tardes! ¡Buenas noches! ¡Hola, chatos fenómenos! ¿Qué tal?
Vamos, ¿qué tal estáis? ¿Todo bien? ¿Todo más o menos? ¿Todo espectacular?
¿Todo magnífico? ¿Qué tal todo? Esta es la pregunta que no quiere callarse. ¿Qué tal todo? ¿Todo bien?
Hoy tenemos un tema interesante, interesante para pelearse con un montón de gente online, interesante para aprender, interesante para explicar, interesante, espectacular, me gusta la actitud. Muy bien, ¿qué es el tema, el tema visceral, el tema trastornos viscerales? y cuidados fisioterapéuticos o kinesiológicos o kinesiólogos en los trastornos viscerales. Espectacular. Hola, Gaby.
Hola, Greg. ¿Qué tal estás, Greg? Muy bien, espectacular.
Hola, Lili, espectacular. Muy bien, hoy tenemos tela para debatir. Bueno, mucha tela no, porque igual el tiempo es limitado, pero tenemos tela para debatir. Tengo aquí mi cuaderno de apuntes.
Como ya veis, mi cuaderno de apuntes fue corrompido. Mi cuaderno de apuntes fue... de una...
fue tomado de una forma no democrática por una señorita, ¿ya? Alice Gabriele que vino a mi oficina y se lo pintó, se lo pintó así que está todo pintado muy bien Muy bien, 20 recaditos, mensajes rápidos antes de hablar de la valoración del fisioterapeuta de los trastornos viscerales. Lo primero de ellos, cursos presenciales.
en Chile con esta máquina, Cristian Vargas. Vamos a romper con Santiago en el día 1, 2 y 3 de noviembre. Estaremos en Chile, en Argentina. en Buenos Aires.
Estaremos el 15, 16, 17. Buenos Aires siempre es otro curso, siempre diferente de todos los demás. Luego nos vamos a Colombia, 22, 23 y 24 de noviembre y terminamos la ruta de la locura en Río de Janeiro, 29 y 30 de noviembre y 1 de diciembre. Espectacular.
Dicho esto, vamos a arrancar con el tema. hoy es valoración de trastornos trastornos viscerales hemos puesto una foto les pongo aquí la foto que hemos puesto antes hemos habíamos puesto una foto la fotera está esto es una es una Si no hay sinergia, luego les voy a explicar. Pero antes de llegar a esto, es importante entender algunos otros aspectos de todo lo que vamos a hablar. ¿Qué aspectos serían estos? Bueno, el primer aspecto sería un aspecto más disruptivo.
En los aspectos disruptivos es donde están los haters. ¡Ah, los haters! Me encantan los haters.
Aún más porque no se mantienen de pie 10 minutos en un buen debate. Pero, ¿en qué sentido, Luis? En un sentido de que estamos llenos, pero llenísimos, de fisioterapeutas y kinesiólogos, de músculos y artículos. Y está espectacular, está espectacular que estemos llenísimos de fisioterapeutas y kinesiólogos que lo único que sepan hacer es mirar a músculos y articulaciones y cualquier cosa que salga del tejido.
se llama músculos y articulaciones, ya empieza a hundirles la cabeza y empiezan a decir oye, es que esto, es que la evidencia, es que... Y ni siquiera, ni siquiera han hecho más o menos un buen recorrido de investigación para decir alguna cosa. Hablan de lo que saben, que es más o menos...
Y como saben más o menos y hablan con mucha seguridad, lo que pasa es que la gente que va un poquito más flojita con sus estudios, que no se enteró bien de qué es lo que tiene que hacer. Hablar, ahí afloja la cuerda, porque como el otro te habla con un 100% de confianza, a ver si eso no afloja la cuerda porque empieza a dudar de uno mismo. Por eso siempre decimos, el que aprende no depende.
¿Verdad? Y entonces, cuando hablamos de estas cosas, lo que se buscaría, por ejemplo, serían guiones de prácticas clínicas. Y teníamos guiones de prácticas clínicas enseñándonos algunas cosas.
Pues teníamos guiones de prácticas clínicas enseñándonos algunas cosas. enseñándonos un montón de cosas. El tema es que como solo una parte de los fisiólogos y de los quinesiólogos solo es capaz de mirar a caderas, rodillas, codos, hombros y todo esto, considera que el sistema visceral no tiene un sistema muscular propio, considera que el sistema visceral no tiene una organización neuromotora propia.
No considera que el sistema visceral tenga una organización que ofrece también a las funciones metabólicas del cuerpo la capacidad de responder bien a la demanda. Y es a esto que vamos, que es la mirada del águila, cazadores de cebras. Entonces este es el punto. Y antes que digáis que sacas las cosas de tu cabeza, en este tema no saco nada de mi cabeza.
De verdad, si miramos aquí las categorías de trastornos motores, por ejemplo, que propone Mary Massey, estas son las categorías que propuso para la APA, que es la American Physiotherapy Association, la Asociación de Estadounidense de Fisioterapia. Veis ahí que ella propuso cuatro categorías. categorías de compromisos motores. Uno de ellos neuromuscular, otro de ellos músculo esquelético, otro de ellos sistema intertegmentario, otro de ellos cardiovascular pulmonar y otro de ellos órganos internos, sistemas orgánicos internos, especialmente el sistema gastrointestinal, que es donde vamos a dedicar nuestros esfuerzos hoy.
Así que nos vemos. No somos solamente nosotros que pensamos más allá de músculos y articulaciones. Hay más gente haciendo esto.
¿Y por qué es necesario, Luis, este esfuerzo de los profesionales de la salud? ¿Por qué es necesario que crezca esta perspectiva más integrativa, esta perspectiva más funcional de lo que entendemos como práctica clínica? Porque este esfuerzo ya va con...
retraso cuando hablamos de la kinesiología, cuando hablamos de la fisioterapia, incluso cuando hablamos de otras carreras como la odontología, como la psicología, pero en este aspecto de hoy estamos hablando más específicamente del fisioterapeuta, no tanto de las demás carreras. Igual el sistema gastrointestinal como está propuesto ahí, empieza por la boca no os olvidéis que el sistema gastrointestinal gastrointestinal empieza por la boca. Así que sería imprescindible también que tuviéramos un aumento de este movimiento también por parte de otros profesionales como la odontología, por ejemplo. Y ahí vamos contribuyendo también principalmente en el enseñado avanzado con el tema odontología y enseñado. Pero bien, fijaros en lo siguiente.
Cuando hablamos de dolor, vamos a empezar hablando por ahí, cuando hablamos de dolor. Hay una característica muy interesante entre los profesionales de la rehabilitación que es intentar clasificar un dolor como siendo o como teniendo un origen musculoesquelético o como teniendo un origen visceral. Ahí clasificamos esto como dolor musculoesquelético o como dolor visceral.
Uno de ellos, que es el dolor musculoesquelético, está más. identificado con el sistema somático otro de ellos que es el dolor visceral está más identificado con lo que es tal cual el dolor visceral ok entonces tenemos pacientes en consulta que sufren con dolores músculos esqueléticos que es lo más común por eso estamos chenísimos de terapeutas de rodillas hombro cadera muñeca al codo y es necesario hay una demanda alta para esto esta es la parte dominante de la realidad actual, pero necesitamos cada vez más, es una demanda cada vez más creciente de profesionales que vayan más allá de músculos y articulaciones. Entonces fijaros en lo siguiente, cuando hablamos de dolor, Músculo esquelético o somático o dolor visceral. Tenemos una característica interesante de las convergencias neuronales que van a la columna vertebral.
Entonces, cuando hablamos de nociceptores que van a la médula espinal, que van al cuelgo posterior de la médula espinal, estamos hablando de que hasta llegar a la médula espinal, un 85% de los pacientes que se han visto en la médula espinal, 85% de las aferencias nociceptivas que llegan a la médula espinal, un 85%, fijaros que es bastante alto, son proyecciones de neuronas musculoesqueléticas. Es decir, salen del sistema somático y se proyectan directamente al cuerno posterior de la médula espinal. Y solamente un 15%, un 15% de estas proyecciones nociceptivas son proyecciones de neuronas musculoesqueléticas. proyecciones nociceptivas que salen de las vísceras. Un 85% más o menos es del sistema somático, que va al cuerdo posterior de la médula espinal, y un 15% es de las vísceras, del sistema visceral, y llega a la médula espinal.
Y ahí tenemos la primera neurona que hace esta comunicación de lo que pasa en la periferia con el centro. El primer contacto de todo lo que pasa en la periferia con el centro ocurre a través de esta primera neurona. primera neurona, 15% visceral, un 85% somático.
Y hasta ahí está espectacular. Ahora, cuando llegamos ahí, en el cuerno posterior de la amea de la espinal, las proyecciones sean independientes de la lámina. Si estamos hablando de lámina 1, lámina 2, lámina 5, estamos hablando de cualquier lámina.
Cuando llega ahí esta información, lo que pasa es que... A partir de este punto del cuerno posterior de la metodospinal, habrá una otra neurona que llevará esta información a centros superiores. Por ejemplo, a la corteza, al tálamo, al sistema límbico.
Habrá una otra neurona. Y esta otra neurona que lleva esta información hacia arriba, esta otra neurona... Posee un 50% de fibras que lleva la información somática y un 50% de fibras que lleva la información visceral.
Entonces fíjate en lo siguiente, la primera neurona. Un 15% de las convergencias nociceptivas que van al cuerno posterior de la medula espinal son neuronas aferentes viscerales. En este caso, viscerales esplágnicas. Un 75% de los somáticos.
Luego, cuando llega ahí, esta segunda neurona que llevará esta información hacia arriba es una neurona común, es un tracto común que lleva esta información hacia arriba. Y esta... según la neurona que lleva la información hacia arriba, comparte un 50% de informaciones somáticas y un 50% de informaciones viscerales. Si estuviéramos mirando esto desde una perspectiva más crítica, ¿qué estamos diciendo? Que hay una...
Se le da mucho más potencia a la información visceral cuando sale de la primera neurona a la segunda neurona. ¿Por qué? Porque cuando sube esta información a centros superiores, un 50% de la...
fibras es visceral, ya no son 15%. Es decir, hay una ampliación, una amplificación de la respuesta visceral sobre esta información que sube. ¿Y esto qué significa?
Luis. Significa que esta información que sube 50% de cada una llegará a la corteza, llegará al sistema límbico, llegará al tálamo. La misma información que viene de las vísceras puede activar zonas en circuitos superiores que son zonas características de respuesta.
respuestas somatosensoriales, la corteza somatosensorial primaria o corteza somatosensorial secundaria. ¿Qué significa esto? Significa que estímulos viscerales van a activar zonas somáticas en la corteza somatosensorial que al fin y al cabo van a representarse en la periferia como un dolor periférico.
músculo esquelético, pero que de verdad está sufriendo la influencia directa de una información viscera. Y cuando esta información llega ahí arriba, si te acuerdas de los homúnculos, hay este dibujo que tenemos ahí con la cara, con las manos, con los pies, con el tronco. El homúnculo que tenemos ahí es un homúnculo del sistema somatosensorial.
No hay un homúnculo del sistema visceral. La víscera no. tiene esta representación en el sistema central, esta representación tan pormenorizada de representación en el sistema cortical. ¿Qué significa esto? Que cuando sube esta información, sea visceral, sea somática, es casi imposible que el sistema pueda diferenciar de dónde viene la información. ¡Y no puede!
diferenciar de dónde viene la información y al no poder diferenciar de dónde viene la información tiene que proyectar esto a otras zonas. Pero como el homúnculo, la formación del homúnculo, es la formación de un sistema somático, como no hay representación específica para la víscera, lo que hace, lo que produce, es una representación somática de lo que sería un dolor. músculo esquelético, entre comillas. Así que es prácticamente imposible identificar un dolor visceral o un dolor músculo esquelético puro.
Es prácticamente imposible identificar esto de forma aislada. ¿Por qué? Porque el circuito neurofisiológico no te ofrece esta posibilidad la viscera va a generar repercusiones sobre la corteza somatosensorial primaria y sobre la corteza somatosensorial secundaria. Es decir, las zonas viscerales se aprovechan de la representación de las zonas somáticas, que son músculos esqueléticos, para poder informarle al sistema, oye, algo no está bien.
Además de esto, si fuéramos a sumar más cosas, además de esto, hay neuronas que se bifurcan. Es decir, hay neuronas que siguen una doble ruta. Una neurona que sale de una víscera. y va al cuerno posterior de la médula, igual una neurona, esta misma neurona, pero que tiene una doble entrada, puede estar representada en el sistema somático, es decir, esta parte de la entrada viene del sistema visceral, esta parte de la entrada del sistema somático, y esta misma neurona llevará la información al cuerno posterior de la médula espinal. Entonces es...
neurofisiológicamente hablando es casi... Imposible que puedas diferenciar un dolor visceral de un dolor musculoesquelético. ¿Qué significa esto entonces?
Que hay una influencia visceral, hay una influencia visceral, o sí, o sí, hay una influencia visceral sobre la percepción de lo que sería el dolor somático, de lo que sería el dolor musculoesquelético. Hay una influencia directa del sistema visceral sobre lo que sería el dolor somático. Sería la percepción de dolor en el sistema somático. Es decir, mi paciente tiene un dolor de hombro, pero en la mayor cantidad, en la mayor parte de los pacientes habrá una influencia visceral que va a influir sobre este dolor de hombro. Así como hay influencias sobre el centro frénico, que van a generar problemas, sea en el trapezo derecho, sea en el trapezo izquierdo, sea en el hombro izquierdo, sea en el hombro derecho, en el ápex pulmonar, O incluso en la columna cervical y en algunas partes de la columna torácica.
Entonces, hablar de vísceras es más que necesario. Yo te diría, para un clínico promedio, para un fisioterapeuta, un kinesiólogo, medio, medio, es decir, mediocre, es decir, que sepa más o menos de lo que está hablando, ya debería tener en cuenta la función visceral. Y saber que tiene un papel importante en esta regulación de la función visceral.
Pero como estamos adictos al tema músculos y articulaciones, lo que vemos son pacientes complejos acudiendo todos los días a consultas y más consultas y más consultas y más consultas de quinesiólogos y fisioterapeutas que le están metiendo todo el tiempo en un gimnasio y está espectacular meterlos en un gimnasio. Hay que hacerlo cuando es necesario. necesario, pero cuando la influencia de la mala adaptación no tiene nada que ver con el sistema somático, no tiene nada que ver con el gimnasio, no tiene nada que ver con el sedentarismo, no tiene nada que ver con los patrones de movimiento, la verdad es que esto no vale para nada. Y ahí estos profesionales se ven cortos en qué otra solución le puedo ofrecer a mi paciente teniendo en cuenta que el ejercicio físico. ya está bien regulado, que el nivel de actividad física ya está bien regulado, que el sueño más o menos está bien regulado y lo único que no está funcionando bien aquí me parece ser el sistema gastrointestinal, pero es que el sistema gastrointestinal yo no manejo nada porque a mí me encanta el cuádriceps, me encantan los isquios tibiales y yo entiendo todo de rodilla, pero no entiendo nada de digestión.
Pues entonces querido, tenemos un problema porque deberías entender de digestiones y más que esto, más que esto, deberías entender de digestiones, de microbiota. del sistema de barreras y de cómo tu actuación profesional es súper necesaria para que pudieras estar generando protección a este sistema, no solamente protección, soporte a la respuesta de la microbiota, del sistema de barreras, de las digestiones, de la función anorectal y de otras miles de funciones del sistema digestivo que estamos hablando ahí. Y es ahí, en este punto, que se meten en...
Estas alteraciones que hemos visto aquí. Es ahí, justo ahí, en este punto, que se meten estas alteraciones que estamos mirando ahí en la pantalla. ¿Vale?
Que se llama distensión abdominal o que se llama bloating abdominal. ¿Ok? ¿Sí o no?
¿Cómo vamos? Vamos más o menos. Fue muy deprisa. No fue nada deprisa. Que más o menos.
menos cómo estamos. Decirme algo, decirme algo. Necesito leerlos de momento.
¿Cómo vamos? A ver, que hay algo aquí que me gustaría poner. ¿Vamos bien?
Vamos bien. Espectacular. Me gustaría ponerles una cosita aquí, a ver si lo encuentro.
Ok, aquí está. Entonces lo primero, lo primero, lo primero, primero, primero, siempre primero, tenemos que hacer un screaming. Ok. ¿Screaming qué es? Luis, yo tengo que saber primero cuándo me toca a mí actuar ahí. y cuando no me toca a mí actuar.
Este es el tema del cazador de cebras, la mirada del águila, es saber cuándo sí y cuándo no y cuándo sí te toca a ti. Y ahí tienes que saber qué tienes que hacer. Entonces, ok, imaginaos lo siguiente.
Tenemos un... un bloating abdominal, hinchazo abdominal, nuestro paciente viene a la consulta por dolor lumbar, por migraña, por dolor de cabeza, lo que tú quieras. Elige ahí, elige las quejas del paciente. Puede ser de río, de cadera o cualquier otra cosa en este sentido.
Y antes que me digas... Antes que me digas cualquier cosa Siempre hay los Los quejicas Como lo quise decir, siempre hay los quejicas Luis, ¿y hay alguna evidencia de que existen? síntomas sistémicos pudieran generar problemas musculoestilétricos?
Madre mía. ¿En serio me estás preguntando esto? Pero bien, me di el trabajo de buscar alguna cosa.
Fijaros. síntomas sistémicos como potenciales predictores de dolor crónico en el cuello. ¿Podrían los síntomas sistémicos actuar como un predictor de dolor de cuello? ¿Sí o no?
Síntomas sistémicos. Síntomas sistémicos. ¿Podrían?
¿Sí o no? Síntomas sistémicos. Vamos a ver, síntomas sistémicos. Diabetes, hiperlipidemia, problemas cardíacos, problemas psicológicos, historia de problemas psicológicos, historia de ingreso en hospitales.
¿Qué más tenemos aquí? Marío, dolor generalizado, síntomas sistémicos. Estos son síntomas sistémicos.
Ahora, teniendo en cuenta todos los posibles síntomas sistémicos, Luis. que podríamos estar investigando, según esta revisión que es de 2024 que tenemos ahí, ¿cuál sería el principal sistema generador de síntomas sistémicos que me podría valer de verdad como un predictor de dolor de cuello crónico? ¿Cuál?
A ver, Herpan, síndrome de Schröngen, guía de tratamiento, guía de tratamiento, guión de tratamiento, es un profesional competente y huir lo más que pueda de cualquier consulta y cualquier terapia, receta de... Internet, Germán. Huir seguramente de cualquier gurú de Internet que te pueda ofrecer una respuesta sin que te haya valorado. Eso es lo más importante de todo.
de internet en general hace más daño que generan soluciones. Así que, ¿cuál sistema podría ser el más importante teniendo en cuenta todo esto? Bueno, este estudio, específicamente este estudio, encontró más disturbios sistémicos relacionados al tracto gastrointestinal, es decir, elementos gastrointestinales, siendo potenciales elementos predictores.
de dolor crónico del cuello. Oye, pero mira, sistema gastrointestinal. Ok. ¿Qué podrían ser síntomas gastrointestinales?
Reflujo, saciedad precoz, podría ser hinchazón abdominal, bloating, podría ser quemazón. podría ser alteración de la saciedad, bueno, síntomas gastrointestinales, alteración de la defecación, diarrea, estreñimiento, ok, síntomas gastrointestinales. Entonces, uno de los elementos viscerales más importantes que cualquier fisioterapeuta, cualquier kinesiólogo, cualquier profesional de la salud que merezca la pena, debería... investigar en una primera consulta son síntomas gastrointestinales. En las formaciones siempre hablamos de esto.
Sueño es prioridad uno, el sistema gastrointestinal prioridad dos. Uno de los síntomas estrellas para que podamos identificar estos trastornos es justamente el reflujo gastrointestinal. El reflujo gastroesofágico en este caso.
Ok, entonces una de las preguntas estrellas sería reflujo gastroesofágico, ¿vale? Además de otros. Yo después les recomiendo que echéis un ojo al paper y todo esto para que podáis entender mejor estos elementos. El que aprende no depende, ¿vale?
Entonces fíjate, después de hacer toda la primera parte de la anamnesis, porque estás aquí, porque... porque vienes a buscar un cuidado más especializado, por dónde ya pasaste, qué resultados te generaron esto. Tú ahí, como terapeuta, es imprescindible que hagas estas preguntas. Después de esto, tienes que empezar a buscar síntomas sistémicos que puedan estar amplificando esta percepción de dolor, esta percepción de disfunción, esto puede ser incluso ansiedad. Y esta búsqueda tiene todo que ver con la que llamamos de eje.
eje gut-brain, este eje intestino-cerebro que conecta todas las funciones gastrointestinales con las funciones del sistema nervioso central. Y en este eje intestino-cerebro, este eje gut-brain, tenemos ahí una participación imprescindible, importantísima del nervio vago. Pero hoy no estamos aquí para hablar del vago, estamos aquí para hablar del sistema gastrointestinal, de la valoración del sistema gastrointestinal. Entonces Luis, estamos en la primera parte de la valoración, no fui al examen físico, no fui a las pruebas físicas aún todavía, y yo le pregunté a mi paciente, ¿tienes hinchazón abdominal después de comer? te hace alterar el abdomen o al final del día tienes que desabrochar el cinturón o el botón de los pantalones para que puedas respirar un poco mejor porque se te hincha el abdomen.
Entonces cuando estamos preguntando estas cosas al paciente es imprescindible que también tengamos ahí la pregunta de ¿Cuándo te despiertas por la mañana? ¿Cómo está el abdomen? ¿Lo que esperamos? de estas personas que sufren con bloating, con distensión abdominal, es que por la mañana se despierten así, como está aquí debajo de mí. Se despierten así, el abdomen súper regulado, el abdomen ahí no presenta ningún tipo de hinchazón.
¿Ok? Entonces, este es el aspecto que tiene el paciente cuando se despierta por la mañana. Y luego, después de comer, o incluso, fíjate, team actividad física, a mí me gusta la actividad física para que nadie se pierda este recorrido, a mí me parece imprescindible la actividad física, por cierto, es uno de los principales reguladores del sistema nervioso autónomo, pero para el equipo actividad física es toda la vida.
Cuando el paciente... practica actividad física de forma intensa y luego desarrolla una hinchazón abdominal, esto es un síntoma también, también es un síntoma gastrointestinal que nos interesa porque la actividad física intensa puede despertar este tipo de respuesta y ahí tienes que saber cómo regular este sistema, cómo volver a coordinar. La actividad física intensa es un factor. factor de riesgo.
Así que la pregunta sería, ¿cómo te despertas por la mañana? ¿Cómo estás al final del día o después de una comida? ¿O cómo estás después de una actividad física intensa?
Punto para el fisioterapeuta, el kinesiólogo, el dentista, el médico, el psicólogo, el nutricionista que sabe hacer las preguntas, porque esto tiene todo que ver con la regulación autonómica. Ok, luego el paso de número dos sería, oye Luis, pero es posible que hayan otras condiciones que puedan estar afectadas. esta situación, es posible, obviamente es posible, que hayan otras condiciones que estén influyendo sobre esta condición.
¿Me podrías decir o ejemplificar alguna, por ejemplo? Por ejemplo, el estreñimiento. El estreñimiento. Por ejemplo, el estreñimiento. ¿El estreñimiento está presente?
Está presente. Entonces, lo primero que tendrías que hacer es tener ahí una historia clínica detallada del estreñimiento. Una historia clínica detallada para saber si hay algún problema rectal, si hay algún problema en el sistema muscular para la defecación, si hay alguna alteración en los criterios de Roma 4. que pueda cuadrar ahí como colon irritable de alguna forma, si hay algún problema de disquinergia del sistema pélvico.
Ok, y ahí vas a tratar todo lo que es esta parte relacionada al estreñimiento. Pero si el paciente dice, no, no soy estreñido, ok, entonces vamos a la pregunta de número 2. Intolerancias. Intolerancias o sensibilidad alimentaria, por ejemplo. el carbohidrato, por ejemplo. A veces hay mucha gente que es intolerante al carbohidrato o que tiene alergias a algunos elementos de la alimentación.
Es decir, esta hinchazón depende de la comida que comas. Depende de la comida que comas. Sí, depende de la comida que comas. Ok, pues entonces tendremos que el paso a paso exige que, si depende de la comida que hayas comido, un cambio de la dieta. Específico para esto.
Y si no hay relación con la comida no hay que cambiar nada de la dieta. Ok, profesionales, punto para los profesionales. Águilas, punto para los cazadores de cebollas, porque saben que si no empeora con la comida no tiene ningún sentido cambiar la dieta. Al menos no para esto.
Para otra cosa, lo mejor podría tener. ¿Algún síntoma de alarma? Por ejemplo, vómitos, importantes pérdidas de peso, importante de más de 10%, sangrado, gastrointestinal. ¿Algo? que pudiera llamar la atención para señalar una bandera roja.
Sí, sí. Estudios. No, nada en este sentido.
Ok. Siguiente paso. Sibo.
Hay Sibo. Hay investigaciones para identificar si hay Sibo o si no. No hay Sibo, Luis.
Ok, pues entonces ahí hemos pasado por este framework. Llegamos a tu momento, querido, fíjate la pelota que ni yo ni si yo lo he querido, profesional, águila, cazador de cebras, que está más allá del promedio, porque ahora es tu momento. ¿Qué?
¿Cómo es mi momento? Ahora tienes que valorar el sistema visceral tal cual para poder entender qué es lo que está pasando con este sistema de acomodación de los alimentos. ¿A qué te refieres?
Es que más allá de la rodilla, más allá de la cadera, más allá del codo y más allá del hombro, hay músculos también en el sistema gastrointestinal. Hay músculos en el esófago, hay músculos en el suelo pélvico, hay músculos en el abdomen que son responsables por la acomodación de los contenidos abdominales cuando una... persona va a alimentarse.
¿Qué significa esto? Significa que se espera una respuesta diafragmática, A, se espera una respuesta de los músculos anterolaterales del abdomen, B, y se espera que esta buena organización... sensoriomotora o visceromotora, pueda favorecer al proceso de digestiones. ¿Cómo esto favorecería al proceso de digestión?
Si os dais cuenta, el sistema vascular de las vísceras abdominales es un sistema que depende de presiones. Depende de cambios de presiones. ¿Cambios de presiones en qué sentido? ¿A qué te refieres? Me refiero que para que puedas tener buenas digestiones necesitamos que las presiones entre el tórax y el abdomen sean presiones que van cambiando de forma intermitente y de forma funcional.
Es decir, cuando estamos hablando de presiones intraabdominales e intratolácicas estamos hablando sobre todo de la función respiración. respiratoria. Uno de los elementos que vamos a poner hoy aquí.
Uno de los elementos. Hay otros, pero hoy vamos a poner aquí la respiración, la función respiratoria. Más que la respiración en sí mismo, la función respiratoria. Más que un músculo en específico, la función respiratoria.
Entonces, fíjate, Luis, mira, este tema de respiración me parece muy energético, muy gurú. Vamos a ver algunas funciones básicas. que dependen de la respiración, más allá de las digestiones. Vamos a ver, ok, imagínate lo siguiente. Para toser, yo dependo, para tener una tos eficiente, productiva, yo dependo de una buena función respiratoria.
Para dormir, yo dependo de una buena función respiratoria. Para comer, yo dependo de una buena función respiratoria. Para hablar, yo dependo de una buena función respiratoria.
Para moverme, yo dependo de una buena función respiratoria. Es decir, yo dependo de un montón de cosas para la función respiratoria. En este momento nos estamos deteniendo en el tema comer y en el tema digestiones.
Entonces, comer, digerir las comidas, claro, cuando piensas, ¿qué tiene que ver el sistema respiratorio con comer, con alimentarse? Bueno, esto es bastante sencillo, ¿no? ¿Cómo que es bastante sencillo? Claro, intenta comer, intenta comer. O a lo mejor, ¿qué es lo que pasa cuando uno come y la comida no va por una vía esofágica?
¿Qué es lo que pasa? ¿Alguien me puede ayudar? Comemos, hay dos rutas posibles para la comida.
Hay una ruta deseable para la comida. Pero hay dos rutas posibles para la comida. Si no somos capaces, ¿qué pasa?
¿Qué pasa? No voy a adelantar. Gracias.
¿Qué pasa cuando la comida no va en la dirección correcta? Pero más que esto, la comida se mete broncoaspiración, Alejandro, perfecto. Es decir, si no tengo una buena función, si no tengo una buena función en... todo lo que es la organización de los músculos respiratorios, de los músculos de la deglución, voy a producir una broncoaspiración.
Esta comida va al sistema respiratorio. Ahí vamos a tener problemas importantes, problemas importantes en un sentido de neumonía, por ejemplo. Entonces ahí vamos a tener problemas importantes. Así que esta coordinación, por ejemplo, es una coordinación importante.
Más que esto, el esfíncter esofágico inferior sería el paso del esófago por el diafragma, ahí en su parte terminal, el esfíncter. esofágico inferior es uno de los responsables por mantener o por hacer el cierre del cardias, impidiendo así el reflujo que viene del estómago al esófago. Esto también es una función muscular que tiene que estar organizada.
Cuando comemos, el diafragma debería desplazarse en dirección a la cabeza, por ejemplo, más genial, si no se desplaza en dirección a la cabeza. la cabeza tenemos un problema cuando hablamos de los músculos anterolaterales del abdomen cuando comemos hay una adaptación del recto abdominal hay una adaptación de los oblicuos del oblicuo interno del oblicuo externo del transverso abdominal para que podamos tener un buen proceso digestivo entonces todo esto son todo lo que estamos hablando ahí son funciones del sistema neuromuscular para que podamos generar una buena adaptación al sistema sistema gastrointestinal. Pero efectivamente hay muchas personas, esto no pasa, muchas personas no hay esta eficiencia de la organización musculoesquelética generando una buena adaptación metabólica, una buena adaptación endocrina, una buena adaptación visceral.
En muchas personas esto no pasa, aún más cuando estamos hablando de pacientes complejos. Estos pacientes que duermen bien, que comen bien, que practican actividad física, que son personas desestresadas, pero que no se adaptan. pero que no se adapta.
Alice llora, no sé por qué, pero sí que llora. Yo la oigo de aquí. Estos pacientes no se adaptan.
¿Tenéis algún paciente en clínica que tenga más o menos estas características? Es decir, algo no funciona bien, no sabemos qué, las respuestas son totalmente aleatorias y por más que intentemos buscar cambiarlas, la terapia, nada parece funcionar para este paciente ¿sí o no? ¿tenéis algún paciente así?
¿sí o no? ¿tenéis algún paciente así? ¿sí o no?
¡vamos! os veo muy callados chatos, un montrón, Andrea dijo un montón, yo también Andrea, un montón un montón de pacientes así actualmente aún más si estamos hablando de pacientes crónicos, pacientes con complejos, pacientes con comorbididades, hay un montón de pacientes así. Yo como bien, duermo bien, practico actividad física, no soy estresado, pero no me adapto.
Pues no se adapta porque hay algo que le está alterando la regulación del sistema. Y que... La mayor parte de los profesionales no tienen ni idea de dónde mirar, más allá de lo que ya está establecido ahí.
Y más allá, ¿qué voy a hacer ahora? Pues no tengo ni idea. ¿Ok?
Entonces, fíjate, vamos a establecer tres categorías. Tres categorías. Déjame ponerme de pie aquí, que ya llevo tiempo suficiente sentado. ¿Ok?
Entonces, vamos a establecer al menos tres categorías. De cosas que yo debería estar mirando. Bueno, ¿cuándo valoro este tipo de paz?
paciente, respecto al sistema visceral. Primero, categoría 1, elementos generadores de presión, elementos generadores de presión, elemento 1. ¿Cuáles serían los elementos generadores de presión? Entre el tórax y el abdomen.
¿Qué espero de presión intertorácica? ¿Qué espero de presión intraabdominal? Positiva, negativa, cálculos.
Elementos generadores de presión. Ok, esta es la categoría 1. La categoría 2. Elementos reguladores de la presión. Entonces tenemos, categoría 1. Elementos generadores de la presión. Categoría 2. Elementos reguladores de la presión. Podríamos poner una tercera categoría, tercer categoría, elementos de mantenimiento de la presión, presión intratorácica, intravitaminal y cáncer.
Y el manejo de estas presiones, intravitaminal e intratorácica, el manejo del sistema, generando, regulando y manteniendo estas presiones, es uno de los puntos, uno de los elementos. responsables por esta buena función visceral. Ahí puedes poner la postura, puedes poner el diafragma, puedes poner el sistema de reflejo, puedes poner el suelo pélvico, puedes poner distintos elementos de distintos sistemas que van a responder. cada uno por una de estas categorías que os acabo de comentar. Ok, entonces ya tengo ahí en mi hoja de valoración que tengo que buscar elementos generadores, elementos reguladores, elementos mantenedores de estas presiones, estos síntomas principales que hemos comentado.
Ahora vamos a la exploración física. La exploración física que espero encontrar en personas que tengan alteraciones en esta regulación visceral. ¿Qué esperamos encontrar? Por ejemplo... por ejemplo, a la palpación, dependiente de la zona abdominal, a la palpación, ¿qué esperamos encontrar como sensibilidad en estos pacientes?
¿Qué esperas encontrar como sensibilidad en estos pacientes? Cuéntame algo. ¿Qué esperas encontrar en estos pacientes? Cuando hacemos una palpación, ¿qué esperamos encontrar ahí? Yo esperaría encontrar hipersensibilidad visceral, esperaría encontrar zonas que...
¡Me duele! Ok, ok... ¡En todo el abdomen!
No, en general en todo abdomen no, en general en zonas más específicas. Ahí del abdomen, por ejemplo, la fosa ilíaca derecha suele estar más molesta. A veces no es molesta pasando simplemente tocando y todo, ¿no?
apretando un poquito, me duele. A veces un poquito la zona del duodeno, ya duele un poco más, a veces un poquito más la zona del estómago duele un poco más. A veces generas manipulaciones ahí en la zona epigástrica y esto empieza a generar respuestas autonómicas como sudoración, como mareo, como náusea, en algunas personas vómitos. Entonces está... palpación ahí suele ser una palpación más ruidosa, más molesta.
Esta palpación. A veces ves en estas personas lo que puedes encontrar a menudo son personas que intentan mantener un abdomen en contracción todo el día. Intento mantener el abdomen en contracción porque ya sé que el abdomen me va hacia adelante.
Entonces estas personas intentan mantener el abdomen en contracción todo el día. Tienen dificultad de relajar el abdomen. dificultades de relajar el abdomen y cuando vas a hacer una palpación muscular hay puntos gatillos importantes puntos gatillos más marcados en todo lo que es la parte superior del recto abdómen abdominal, en la parte inferior ves un poco de hipotonia o hipotonía, ahí en el recto abdominal inferior, ves como una zona superior del abdomen más definida, una zona inferior más... un poquito diferente un poco más... te da una idea de que sea un poco más flojita entonces en esta palpación ya empiezas a sospechar de cosas zonas con más...
de un lado, a veces de otro. Si hay problemas pélvicos asociados, en general, cuando estás palpando esta línea de transición entre el abdomen y la pelvis, ves que hay una zona molesta en esta zona pélvica. A veces hay irritación del techo de la vejiga por el paso del peritoneo en el techo de la vejiga y el peritoneo en general está inflamado, los tejidos peritoneales están inflamados. Así que lo que encuentras ahí es más o menos esto.
Vale, pero podríamos pedir pruebas de coordinación. A veces puedes pedir pruebas de coordinación, a veces puedes pedirle que haga, oye, fenómeno, enséñame cómo respiras. Respira, quiero ver cómo respira. Y a menudo la respiración no respeta sus tres tiempos, es decir, el primer tiempo debería ser abdomen inferior, el segundo tiempo apertura de las costillas bajas, el tercer tiempo el llenado del tórax, a veces la respiración no respeta los tres tiempos. pues está invertido.
En algún acoso cuando se hincha el abdomen, el tórax no se mueve, cuando se mueve el tórax ya deja de moverse el abdomen. Hay modificaciones a veces en la interocepción, es decir, el paciente respira lento y le empieza a disparar una ansiedad, una crisis, una uva. o alguna cosa en este sentido.
A veces encuentras una temperatura un poquito más elevada en el hipocondrio derecho, por ejemplo en el hígado, aquí cuando le tocas aquí, le tocas aquí, ves una temperatura un poco más alterada o en alguna otra zona abdominal. Así que en la exploración lo que vas viendo es más o menos esto. Y luego viene el tema del bloating, el tema de la distensión abdominal.
¿Y qué suele pasar con estos pacientes? Lo que suele pasar con estos pacientes es que el diafragma está respondiendo de una forma alternativa. ¿Cómo alternativa? El diafragma debería adaptarse, por ejemplo, respecto a la alimentación.
Debería subir. subir para adaptarse más alto y generar espacio intraabdominal. Y cuando hay un bloating funcional, y sabemos que es funcional porque hemos hecho el framework que os comenté antes, cuando hay un bloating funcional, lo que pasa es que la comida, comer o simplemente el paso del día, la sobrecaída sobre el sistema gástrico, que es vagal, empieza a generar alteraciones de la modificación del comportamiento del diafragma. Y mucha gente ahí empieza a imaginar la cosa totalmente al revés. Empieza a imaginar la cosa como el diafragma está en espasmo, entre comillas.
El diafragma no entra en espasmo. Pero el diafragma está en espasmo. Y el diafragma ahí no está en espasmo, porque un espasmo del diafragma le pondría en posición de contracción.
Y una posición de contracción lo que va a hacer es bajar el diafragma. Y cuando baja el diafragma, el diafragma tiene un tono externo. extensor, como ya sabemos, el diafragma cuando baja, lo que va a pasar es que va a producir este aumento del diámetro de la pared anterolateral del abdomen, que vemos aquí, que es lo que ves ahí, un aumento de la pared anterolateral del abdomen, un aumento del volumen de la pared anterolateral del abdomen, sin generar un aumento en el contenido abdominal, es decir, no hay más gases dentro del sistema. abdominal, no hay gases intestinales.
Lo que está pasando es que el diafragma, este músculo que tú ves ahí en la pantalla, debería haber subido, lo que pasó es que bajó. Y como bajó, lo que va a hacer es una proyección de esta pared antero lateral del abdomen hacia adelante sin ningún tipo de antagonismo. Y cuando no hay antagonismo, lo que se ve perjudicado justo es la función digestiva. ¿Por qué está perjudicada la función digestiva?
Porque Yo debería tener ahí un cilindro que está generando presiones para que el sistema vascular pueda funcionar mejor y este cilindro no funciona bien. Y como este cilindro no funciona bien, la vascularización local no funciona bien. ¿Y qué empieza a pasar?
Alteraciones en la función de la microbiota, alteraciones en la función de la barrera intestinal, alteración en la función digestiva, alteración en el metabolismo gastrointestinal, incluso con sobrecarga sobre el sistema vascular. el sistema vascular esplácnico, sobre el sistema vascular peritoneal, que va a resultar en un aumento de sobrecarga sobre el hígado, al fin y al cabo. Así que la preservación de la correcta organización de este sistema es fundamental para que pacientes que sufren con trastornos gastrointestinales funcionales puedan salir adelante.
Pero Luis, fíjate, mi paciente vino a la consulta por dolor lumbar, por migra... migrañas, por dolor cervical, por dolor de hombro. Ok, yo te pregunto, ¿tiene algo que ver los trastornos sistémicos gastrointestinales con la cronificación de dolores en otros sitios ajenos a su localización? Bueno, por ejemplo, las cervicales, pues obvio que hay.
¿Por qué? Por todo lo que hemos dicho al principio, del 15% de proyecciones nociceptivas que va al cuerno posterior de la médula, pero del 50%. de proyecciones que va al circuito, a los circuitos superiores, a la corteza, al sistema límbico y todo esto, y que el sistema somatosensorial, la corteza somatosensorial y la primaria secundaria, también se activa cuando hay una respuesta visceral y va a generar cambios de síntomas en todo lo que es sistema musculoestilético, sistema somático, cuando de verdad el problema está localizado en el sistema visceral. Gracias. Pero como tú entiendes que no tienes nada que hacer del sistema visceral, este paciente no sale adelante y vive ahí a base de recidivas.
Es decir, recidiva, recidiva, recidiva, recidiva. Y tú sigues diciéndole, hay que dormir bien, hay que comer bien, hay que desestresarse y hay que practicar actividad física. Querido terapeuta, ya lo estoy haciendo.
Ya practico actividad física, ya duermo bien, ya como bien, no soy estresado, pero aún así no me... funciona. ¿Esto cómo se llama? Cebra.
Y el terapeuta que sabe hacerlo, águila, la mirada del águila, para mirar más de arriba. Y si hay una cebra en la ciudad, nosotros la vamos a encontrar. Pero para llegar a esto, tenéis que hacer toda esta exploración que acabamos de decir y hacer todo este framework mental que te acabo de comentar. Y uno de los puntos importantes que nos llegaremos hoy, obviamente, es el tema del suelo pélvico.
Es el tema del suelo pélvico. Cuando hay alteraciones de la función de la regulación pélvica, todos estos procesos empeoran muchísimo. Toda esta regulación empeora muchísimo.
Y cuando vas a ver cómo está funcionando el sistema nervioso autónomo de tu paciente, en general lo que encuentras es que es un sistema que tiene la microbiota alterada, el sistema de barreras alterada, un sistema... que duerme regulín, es un sistema que se adapta regulín a la comida, que tolera el ejercicio regulín y es un sistema que empieza a desarrollar más elementos conductuales, más elementos comportamentales. Es un paciente que empieza a desarrollar miedos, tener pesadillas, cambiar su actitud frente a algunas cosas, cambiar el mundo. poco incluso su personalidad. Es cuando el paciente al final del tratamiento te comenta he vuelto a ser yo mismo, vuelvo a reconocerme.
Muchos pacientes que tenemos suelen referir esto, ¿verdad? Y entonces cuando hay toda esta desadaptación que estamos hablando, lo que suele pasar es que el sistema nervioso autónomo está muy modificado, modificado en un sentido perjudicial. Es decir, es un sistema de respuesta y si no te gusta la respuesta, cambia la pregunta.
Yo no puedo intervenir directamente sobre el sistema autónomo para generar cambios en el sistema autonómico. Yo solo tengo que intervenir sobre la pregunta que está mal adaptada, que está disfuncional. Y si sigues este esquemita que acabamos de dibujar hoy, ya tienes ahí un posible elemento para encontrar agujeros en la lata, agujeros en tu plan de desarrollo.
Entonces fíjate, Luis, me estás diciendo entonces que uno de los principales elementos reguladores de las digestiones y del sistema visceral, que cuando yo estoy valorando a mi paciente más allá de músculos y articulaciones, más allá de suplementos, más allá de la dieta antiinflamatoria, más allá de otras cosas, me estás diciendo que uno de los principales elementos que yo tengo que estar pendiente de él es la función respiratoria. Sí, y la función respiratoria... con todos sus componentes, los componentes generadores de presión, los componentes reguladores de presión, los componentes de manutención de la presión.
Una pregunta, ¿la postura podría ser uno de ellos? La postura podría ser uno de ellos. Podría ser la postura un posible problema de coordinación que impide al sistema. de repararse, no por la postura en sí mismo, no por la postura en sí mismo, sino por las repercusiones en el sistema de presiones que generan los cambios posturales.
¿Podría ser? Podría ser. Pero Luis, siempre será.
Todo que empieza por la palabra siempre, en general, tiene problemas. Jamás será siempre. Para un cazador de cebras, jamás será siempre. Nuestro lema es, no suponemos, probamos.
¿Y cómo podría ser una posible prueba? Por ejemplo, para estos pacientes que sufren con esta distensión gastrointestinal funcional, para estos pacientes que sufren con bloating, ¿cuál podría ser una posible prueba de regulación? Pues fíjate, si le probamos tumbado, cómo está la regulación del sistema y cómo está la respuesta del sistema vagal, tenemos ahí una respuesta. haciendo un unloading del tronco, es decir, le estamos quitando carga del tronco, le estamos pidiendo solamente demandas al sistema ventilatorio.
Le pones sentado, restableces un poco el tono postural, le vuelves a hacer las pruebas con el mismo ritmo, por el mismo tiempo y luego miras otra vez a lo que es la RMSSD, lo que es el tono agar, pero en este caso, cuando estamos sentados, estamos con la activación. del sistema tónico postural. No estás sentado relajado en la silla ni nada de eso.
No, con activación del sistema tónico postural. ¿Y cuál es la pregunta que tú le estás haciendo al sistema? Oye, fenómeno, cuando estamos generando elementos generadores, cuando estamos generando más presiones al circuito interno, ¿cómo me respondes a esta demanda? La otra prueba que podrías hacer, cuando estés mirando las curvas, cuando estés mirando las regulaciones del sistema autónomo, Es, además de estar sentado manteniendo activo el sistema tónico postural, pedirle al paciente que haga una contracción del periné, siempre que vaya a hacer una inspiración. Y ahí estás probando no solamente elementos que generan presiones, como también estás probando elementos que mantienen presiones.
¿Ok? Esto es explotar la cabeza. ¿Verdad? ¡Cazadores! ¿Verdad, cazadores?
No puedo gritar porque Alice ya se fue a la cama. Hoy tenía natación y tenía una otra extracurricular que era, no sé, alguna cosa de movimiento. Llegué en casa frita, por eso estaba llorando antes, probablemente ya tenía sueño, ya se fue a dormir. No puedo gritar.
¡Claro esto, cazadores! ¿Sí o no? Ok.
Últimos mensajes de hoy para tenerlo en cuenta, para que podáis apuntar. Los papers los enviaré a Telegram, seguramente los enviaré a Telegram, ok, al menos uno o dos los enviaré a Telegram. Pero últimos mensajes son, vamos a tener un evento que se llama Anatomía Clínica del Nervio Vago, para quien esté aquí por primera vez, donde vamos a estar hablando de todo esto, de todo esto.
Y para los elementos reguladores, José, elementos reguladores, sistema, varo, receptor, José, si ya eres nuestro alumno, ya lo sabes, regulador, sistema, varo, receptor, esto ya lo maneja como nadie. Entonces, Isabel escribió ahí. Si eres profesional de la salud, comenta anatomía para que puedas inscribirte al evento Anatomía Clínica del Nervio Vago que será ahora en...
octubre, será ahora en octubre, así que Laceibart, escribe ahí anatomía para que puedas suscribirte en este evento donde vamos a estar hablando de esto, del pago, del sistema autónomo y todo esto. Ya sé que en la formación de fisioterapia terapia no se habla de pruebas vagales y tampoco del sistema gastrointestinal. Así que en este evento, Anatomía Clínica del Nervio Vago, para quien esté aquí por primera vez, vamos a estar hablando de esto.
Es para profesionales de la salud, no es para pacientes. Y es gratuito, les vamos a enviar la invitación para que podáis participar. Para los que ya sois nuestros alumnos, ya tenéis ahí un par de pistas que para vosotros todo esto es mucho más claro porque...
porque ya estáis ya en otro nivel, ya sois cazadores de cebras, obviamente. Y ya tenéis ahí en plan clínico otros elementos para que mañana por la mañana ya podáis estar probando otros, ya podáis estar haciendo otras pruebas de función para identificar cómo está la regulación simpato-vagal de mi paciente. Este evento es para nutricionistas, médicos, psicólogos, enfermeros, dentistas, especialistas... fisioterapeutas osteópatas, será en línea y todo por YouTube.
Tenéis que suscribiros ahí para que podamos enviarles después los enlaces de participación. Este es el tema, más allá de músculos y articulaciones. Es una revolución lo que estamos haciendo. Más allá de la rodilla, más allá de hombro.
Ya es tiempo de que profesionales de la rehabilitación sepan conectar puntos. para poder llegar a un razonamiento clínico más correcto y que puedan sacar más beneficios y más resultados a sus pacientes. Les garantizo que va a pasar.
¡Les tengo dudas en lo que tú estás hablando de verdad! No te fíes de mí, métete en nuestro canal de Telegram, nuestro canal de Telegram en la bio, vas a encontrar ahí un enlace para que te metas en el canal de Telegram, lee los papers, después de leer los papers, mira, a ver ahí si no hay... recomendación de prácticas de respiración, si no hay recomendación de prácticas de biofeedback para todo el sistema abdominal, y bueno, o a lo mejor te apuntas y luego te apuntas al diseño avanzado, que es de donde tratamos y trabajamos todos estos temas más pormenorizados, aprendes y empiezas a aplicar a la consulta lo más pronto posible, el que aprende no depende ya lo sabéis, ¿verdad?
Ok, más que esto, tenemos cursos presenciales en Chile En Chile, noviembre se acerca la ruta de la locura. Ya sabéis, todos los años un mes fuera de casa. En Chile, Santiago, estaremos en el día 1, el 2 y el 3 de noviembre.
En Argentina, Buenos Aires, estaremos el 15, 16, 17. Argentina siempre es un curso totalmente diferente. La gente no me cree, yo lo digo. Pero todos los profes que ya han estado en Argentina han visto que el curso en Buenos Aires es otro.
Otro curso, es otro curso. Y luego estaremos en Colombia, Bogotá, 22, 23 y 24 de noviembre. Y en Brasil, para terminar la ruta de la locura, 29 y 30 de noviembre y 1 de diciembre.
Espero que os haya valido. espero que veáis ahí los aportes de vuestros compañeros en el chat, nuestras águilas, ya son máquinas y el tema es hacer con que Poder ayudar para que la fisioterapia, la kinesiología pueda crecer cada vez más con contundencia, con consistencia, ofreciendo resultados mejores y más eficientes, más contundentes, mejor. mejores, más eficientes. Este es el tema. Siempre de la mano de la neurociencia más moderna.
El que aprende no depende, Greg. El que aprende no depende. Espectacular.
Pronto subo los papers a Telegram. Podéis disfrutarlos ahí. Nos vemos pronto.
Un excelente abrazo a todos. Un excelente abrazo a todas. Escribe anatomía y si eres profesional de la salud, que te va a explotar la cabeza esta formación. Cuidaros mucho.