E aí [Música] bom então mais uma vez obrigado agradeço Em Nome do grupo de quadrilha da Faculdade de Medicina do ABC aí é o convite de todos vocês e é esse desenho ele é um desenho do livro do a gente vai conversar um pouco de artrose de quadril e esse é um desenho do livro do bom Bele que é um foi um estudioso grande estudioso aí das artroses da etiologia das artrose no tratamento das artroses na ocasião na época muito com cirurgias que hoje a gente fala que são conservadoras né então ele é claro e ele deixa bem claro a imagem de que artrose de quadril ela ela exige um gasto energético muito grande pro paciente que já carrega né que que tem essa essa artrose então a minha apresentação vai ser baseada em passos e dicas e um passo a passo aí para a gente ir construir um raciocínio Clínico em cima da artrose e eu acho que com essas informações a gente vai ter base para responder à maioria das questões aí que tiveram pela frente nas provas a primeira dica é o seguinte o quadril é uma balança O que é uma balança que ela não pode estar capenga né e o quê que isso quer dizer se a gente observar a imagem de uma balança aí equilibrada é são duas pessoas que têm o mesmo peso que elas estão dividindo essa balança com um ponto de apoio bem no meio da balança Ah e por conta é deste contra apoio que sustenta essa balança bem no meio a força de reação a força que tem nesse ponto de apoio obviamente a somatória da força do peso da menina e do menino lá então duas vezes um peso de cauda de cada extremidade e são ali no meio ao peso dos dois é a força dos dois né essa situação também mostra uma balança que não está capenga nessa balança ela não tá capenga mas ela tem um ponto de apoio excêntrico então é para este para para este balança não ficar capenga esse menino tem que ter duas vezes o peso da menina então a força de reação no ponto de apoio vai ser de três vezes por que soma né a força das extremidades então frente a essas situações a gente começa a entender o que pode acontecer no nosso quadrinho em situações diferentes e com início a gente joga a responder inúmeras questões de perguntas que aparecem por aí Maíra das questões elas são baseadas na biomecânica do quadril quando a gente trata de artrose nas provas aí a segunda dica é vamos lá meio lento aqui a segunda dica é o quadril normal trabalha no um para dois e meio não é o padrão normal trabalha no um para dois e meio que que isso quer dizer quer dizer o seguinte que esta balança ela tem a proporção de 1 para 2 e meio tá agora durante o estudo essa fase final de estudo de vocês às vezes vocês vão ler em locais diferentes essa proporção com a discreta diferença e no nosso livro de referência no campo militar como um para dois e meio Tá bom então essa é a proporção ou seja o braço de alavanca entre o menino que representa a força peso e o centro de rotação do quadril e do acetábulo e da cabeça do fémur ali e o braço de alavanca que vai até a menina ela tem uma proporção de 1 para 2 e meio a terceira dica é a força resultante destas forças no quadril ela é diagonal isso ela é diagonal a força de reação aquela força que acontece no ponto de apoio ela não é vertical ela também é diagonal no sentido contrário Tá então vamos lá essa é uma imagem com quadril em apoio monopodal para quem enxerga figura no lado esquerdo mas lado direito do paciente né então é a força de reação a resultante se a gente somar os vetores cá em vetor m a força de é a força final né resultante ela e diagonal para baixo para esquerda no sentido da diáfise do fêmur então é a resultante por consequência ela é no sentido oposto a força normal né é de reação ela é ao contrário no sentido oposto na mesma diagonal Então esta força isso é o importante passo para a gente entender essa força de reação articular parece Óbvio mas tem que estar bem claro para todo mundo é a somatória da força peso do paciente com a força da musculatura abdutora né para manter este quadril em uma posição de Equilíbrio né então a força de reação é o somatório das duas forças das extremidades tá é normal no sentido oposto da força resultante próxima dica de K4 se o quadril passar a vida inteira trabalhando em carga máxima uma hora ele vem aqui que que isso quer dizer que uma hora ele é aqui que mora ele não aguenta né é igual essa dobradinha isso aí ó dobradiça passou a vida inteira trabalhando em carga máxima no sol na chuva e ela foi se corroendo aos poucos porque ela tem sobrecarga as constantes e o que que acontece quando ele é acontece isso né sinais clássicos então a gente vê a presença de pinçamento articular a presença de esclerose subcondral os geodos e os osteófitos que se formam tá eu essa comentou da artrose e acontece mas no quadril isso é bem característico bem fácil de perceber próximo a questão é uma reflexão para vocês é tem que ficar claro que olhar uma imagem nessa e ver uma vá é grosseira de tantos formatos de quadris que eles não funciona iguais apesar de serem o mesmo tipo de articulação cada pessoa que tem um quadro diferente de diferente deste não funciona igual né o motor não é igual ele ele o formato é igual mas ele não consegue ter o mesmo desempenho o esforço que acontece em cada um desses quadrinhos as forças são completamente diferente é uma vida que vai ter cada um desses quadris e o resultado disso adiante na vida de cada paciente vai ser variada a próxima dica é como é o quadril normal no apoio monopodal Então situação de normalidade no apoio monopodal deixou só afastar alguma coisa no apoio monopodal ela é o seguinte for sacar é a força peso tá no apoio monopodal essa força peso não está centrada na sínfise púbica ela fica deslocada alguns centímetros para o lado oposto do paciente tão for sacar a força peso e isso aumenta um pouco o braço de alavanca Medial força e me é a direção da força da musculatura abdutora né é que vai em direção ao trocanter maior e a força é a força resultante que passa pelo centro de rotação do quadril perfeito uma coisa que tem que ficar bem clara para vocês que muitas vezes os residentes me perguntam é Arthur eu não entendo o que é o centro de rotação do quadril muitas vezes eles falam centro de rotação do o centro de rotação da cabeça do fêmur centro de rotação do acetábulo o que que é isso afinal né me explica Então é assim o quadril saudável tem um centro de rotação e esse centro de rotação o mesmo da cabeça do fêmur do acetábulo e os dois se encaixam no mesmo ponto que é o centro de rotação do quadril Isso é o que é para serem todo mundo mas o do quadril que é doente dependendo da lesão que o paciente apresenta no formato da cabeça do fêmur da posição do acetábulo e da inclinação do acetábulo é o Centro de Apoio de cada um deles pode ser diferente não é em algumas situações inclusive é até de forma dinâmica lembrando um pouco o joelho né quando a gente estuda a movimentação do joelho que determinado. Ele roda e depois de terminado o ponto ele rola né é diferente então no cabelo saudável que eles sejam mesmo de forma geral o quadril que está com problema o centro de rotação é determinado pelo acetábulo afinal de contas Aonde Estiver o acetábulo onde é o ponto de apoio daquela cabeça mesmo que seja um falsa você tava naquele centro de rotação em que a cabeça em que o fêmur tá se apoiando né então vamos lá outra outra situação é a determinação dos braços de alavanca então aí a gente percebe na parte Medial braço de alavanca Medial não é o braço de alavanca maior que vai dar força peso até o centro de rotação depois o braço de alavanca lateral né agora vejam um conceito físico o braço de alavanca lateral tem uma proporção para lateral entretanto o momento de força que ele ele exerce tem que ser perpendicular então vejam que o bebê ele ele é perpendicular a força e me né então o braço é o bebê mas o momento ele é a força e me e nos cálculos exatos mesmo existe até a trigonometria que entra com o ângulo aí determinado que não cabe agora a gente falar isso para vocês e aqui vem outra dica que faz a gente entender e responder à maioria das questões aí que que se apresentam nas provas testes e nas provas teóricas também que é o seguinte o que faz aumentar essa força de reação articular né nas artroses de quadril Então essa força de Resort colar pode causar inúmeras complicações né Por exemplo um desgaste maior do componente de uma prova né O que que faz aumentar essa força aí de reação articular a primeira coisa que a gente tem que pensar é né Essa é a força de reação articular a primeira coisa que a gente tem que pensar é diminuição do braço de alavanca lateral Ou seja a proporção dessa balança fica muito alterada a força que a musculatura abdutora faz para conseguir compensar a balança equilibro at é gerada que as custas disso se aumenta muito a força de reação articular por exemplo nas artroses de quadril na então números artroses elas elas decorrem na verdade vira um círculo vicioso né muitas vezes elas começam a acontecer porque o braço já é pequeno e aí conforme artrose progride diminui Ainda mais por conta da lateralização da cabeça do fêmur então Primeiro passo é diminuição no braço de alavanca lateral próxima dica aumento da força peso né quer dizer o aumento das forças das extremidades da balança elas vão aumentar a força de reação articular então aumento da força prezão deles aumento do esforço da musculatura abdutora é outro deles né Apesar desse esforço aumentar com a diminuição do braço e alavanca pode aumentar por outro motivo que não tem a ver com a diminuição do braço de alavanca né o que mais a e o posicionamento inadequado do centro de rotação do quadril o centro de rotação do quadril ele tem um local que é o local que ele ele precisa estar para que o quadril funciona de forma saudável se ele não estiver nesse local que é é na altura da Gota de lágrima indeterminado a posição específica né para cada bacia ali tem a posição correta do centro de rotação se ele não estiver nesse lugar e se tiver mais alto e lateral principalmente mais lateral é as forças de reação articular serão muito maiores O que leva a inúmeros problemas para o quadril que ainda não foi operado e por um quadro que já foi operado né então com essas questões a gente consegue entender e responder enumera situações do dia-a-dia que se apresentam e também várias questões de prova aí que a gente vê no decorrer dos anos tá E então olhando isso vamos lá Nunca o quadril com artrose Aquela aquele trabalho que tinha de um para dois e meio a relação do braço de alavanca no quadro com artrose chega até às vezes de 1 para 4 né Então essa proporção de 1 para 4 aumenta exageradamente a força de reação articular o que propicia um ciclo vicioso nesse quadril que já é um quadril doente né e não dá para falar de artrose se a gente não falar rapidamente Ou pelo menos lembrar Quais são as classificações porque isso também cai em prova primeira das classificações que a gente precisa lembrar classificação de bom Bele bombelli ele classificou baseado em quatro elementos não é o primeiro deles é a etiologia então a porta artrose ela pode ser mecânica metabólica ou mista na sua origem tô mecânica é aquela artrose que tem origem de qualquer problema mecânico nos membros inferiores estão deformidades desalinhamentos encurtamentos grosseiros ou problemas mecânicos entrar culares como por exemplo a sequela de um problema de Infância É de causa mecânica causa metabólica são as alterações metabólicas que acontecem no osso então doenças com alteração no metabolismo ósseo incluindo a osteoporose EA osteomalácia então ao longo e é isso colabora para que em nível celular aconteça pequenas alterações e que vai contribuindo para o desenvolvimento daquela artrose na e aqueles que tiverem tempo interesse e conseguirem ler os trabalhos de bombeiro e vão entender isso melhor e mista quando tem os dois componentes né em relação a morfologia É pode ser de quatro tipos né basicamente esses tipos são divididos aonde existe pensamento articular e aonde a doença se desenvolve na onde existe desaparecimento de cartilagem com pensamento articular you EA o desenvolvimento de osteofitos a reação biológica o quanto o corpo responde aquele desgaste ela pode ser de 3 tipos ou hipertrófica não resposta exagerada com produção de muitos osteofix normotrófica que é uma situação intermediária EA troca que é uma situação Onde existe até um certo desaparecimento da cabeça uma hipotrofia da cabeça a cabeça por Plus me lembra um pouco o estado de necrose Oi e a mobilidade é ela pode ser de 3 tipos né móvel e promove o rígido levando em consideração os os movimentos de flexão abdução e adução né não é difícil de gravar flexão basicamente os limites são 10 30 e 60 e tanto na abdução continuado são é zero 15 e 30 aí você consegue classificar nesses três tipos aí segunda classificação de artrose de quadril de 1957 esses dois autores fizeram essas classificações na verdade esse trabalho classificava inúmeras artroses como vocês podem ver aí é basicamente é sem artrose duvidosa mínima moderada ou Severa é Com passar dos anos a gente organizou esse um pouco melhor então a gente vê aqui ou é normal ou esclerose com aparência duvidoso assim existe uma redução do espaço articular com a presença de osteófitos na no tipo 2 já existe um estreitamento do espaço articular antes era meio Dove e já existe a esclerose é bem clara e o seu ficção um pouco mais Evidente o tipo três já acrescenta a presença de cistos e algum grau de deformidade na cabeça do fêmur e no acetábulo e tipo 4 tipo mais grave né quer dizer todos esses achados de forma mais exagerada próximo a classificação que a gente escuta e utiliza nas artroses de quadrilha classificação de tomes essa um pouco mais adiante né então é de 99 mas é muito semelhante são pequenas diferenças né então zero ausência de artrose um é pequenas alterações de novo né bicicleta redução do espaço articular mínimo osteofito tudo que é pequeno no tipo 2 nesse caso já aparecem os cistos e Existe alguma perda moderada da esfericidade o tipo três é o tipo mais Severo onde os estão maiores o estreitamento Evidente né É tudo tudo muito mais Severa deformidade é mais grave como para e tem uma figura que isso fica de fora um pouco mais claro a nossa cabeça mas é evidente estas evoluções aí nesse sentido um pouquinho de um pouco Rijo informações de prótese de quadril ou de proteção de artrose de quadril aquilo que a gente pode encontrar esse de parar em situações de prova ou pequenas questões do dia a dia é risco de artrose sintomática no quadril segundo o nosso livro referência de 25 porcento ao longo da vida então 144 pacientes podem desenvolver artrose assintomática de quadril ao longo da vida e eu acho pra ser bem sincera um número um pouco exagerado maior do que a gente costuma lenha outros lugares também mas o nosso livro referência ele colocou a referência lá então isso como não não encontrei nada que não falasse que desmentisse esse número em outros livros de referência eu acredito que ser um número que pode ficar nessa aula aqui a infiltração as infiltrações de forma geral mas é que situação com corticoide é para alívio dos sintomas a gente sabe que tem efeito no máximo até a osteoartrose moderada né então quanto mais cedo nas artroses e o paciente estiver assintomático se a gente for classificar nessas classificações por exemplo de vitonez que a mente mais claro né tem quatro tipos se fizer nada não tipo Zero Não tipo uma resposta vai ser melhor do que não tipo 2 no tipo três Então melhora da função com infiltração de quadril é osteoartrose no máximo no máximo até astrozes moderada ácido hialurônico é discutível quem acompanha discussão de especialidade mas segundo o nosso livro de referência é ele não tem comprovação e neste momento ainda não pode ser recomendado de rotina então a cê tava no protruso aceitável Produza aquele aceitável que a cabeça ultrapassa a linha aí lhe o isquiática né ele pode ser de dois tipos o tipo primário também é chamado alto pélvis É um tipo que ele é bilateral né geralmente na mulher jovem e acontece um terço dos casos de protrusão acetabular então a menor parte dos casos de protrusão acetabular é bilateral e também tenho a sinonímia de ar trocar dize é esquisito mas é esse é o sinônimo o tipo secundário são tipos secundários a outros problemas que levaram a medicalização do acetábulo ao longo da vida né então uma prótese que foi soltando migrou uma artrite séptica que causou a destruição articular E você tava com solidor mais medializado ou algo nesse sentido e este tipo secundários em ocorre dois terços das vezes e é unilateral tá geralmente um achado que é característico por quê que está associado à a Hospital lhe Produza o colo que é mais varo né então o colo mais varo facilita com que se você tá vou levar medializado é mecanicamente ele facilita e geralmente este este fêmur Mel a extremidade proximal do fêmur para de entrar no acetábulo quando o trocando ele começa a entrar em conflito com a borda do acetábulo a osteotomia valgizante para trose muitas vezes pessoal pergunta também né então o que que acontece a questão de prova etc então o que que acontece nosso eu tô minha avó gigante a vossa Eu também a voz gigante meio diálise ou centro de rotação do quadril Então veja Vocês conseguem ver naquela figura essencial que o centro de rotação para bem próximo da borda do acetábulo e Valges a transforma ao centro de rotação transferir ele Para apoiar na parte interna e medial do quadril junto ao osteófitos na então medializar o centro de rotação do quadril modifica completamente a balança de paus e alivia todo aquele esforço articular que se fazia antes com desgaste né tem que ter uma movimentação mínima aí que a gente deseja para que a astronomia tem a sucesso então flexão de quadril de pelo menos aí sessenta graus e adução para conseguir vai utilizar esse quadro de pelo menos uns 15 graus né Esse foi estudado casa quase mas o arco de movimento mínimo desejado é esse lembrando o auge da são tenciona os abdutores Relaxa William pessoa e os adutores dá para ver imagens ficar bem claro também né a prótese de quadril para artrose na Então ela tem um objetivo como objetivo primário alívio da dor e melhora da função disparado o alívio da dor né a gente para conseguir ter sucesso nesse procedimento a gente precisa de novo a mecânica está muito envolvida nisso só errei equilibrar a balança de Palmas então reposicionar aquele centro de rotação né então o que que significa colocar o acetábulo no lugar onde ele precisa estar porque a cabeça vai acompanhar o afetado então sem posicionar o acetábulo no lugar que deve ser o lugar dele medializar o acetábulo até a linha ele isquiática né então a gente aumenta o braço de alavanca lateral diminui o braço de alavanca Medial chegando a deixar isso com mais equilíbrio antigamente as vezes o utilizando de outros recursos a gente o Shirley conseguiu deixar isso até praticamente um para um essa esse braço de alavanca muitas vezes é inclinado a 45° em na altura da Gota de lágrima Esse é o centro de rotação correta do quadril né e restaurar o offset femoral para contribuir não só para o comprimento pela largura do quadril correto mas também para balança de paus aumentando o braço de alavanca lateral Ah beleza então essas são sugestões de leituras da onde vieram essas informações que eu acho que isso que dá onde saíram respostas para a maioria das questões que eu vejo no dia a dia em paro por aqui eu fico à disposição aí para tirar dúvidas mais adiante eu respondo em nosso poucos Obrigado a todos Tá bom eu vou falar sobre dois temas com vocês na sequência já fala primeiro de Alcione prosa e na sequência de impacto fêmoro-acetabular pediram para apresentar uma caso Pinho que baseada nesse caso eu te ligo tchau Mas pela questão do tempo eu vou passar meio rápido uma casa aqui então o primeiro caso O Cardeal sinetrosv tem um paciente de 40 anos do sexo masculino com uma dor progressiva na região da virilha seis meses e com algumas queixas né não tem sentado oleriano um pouco mais incomoda e de antecedente ele é difícil ele tá umas duas a quatro doses de deste lado por dia e aí tem no exame físico a dispositivo ali Cláudia um pouco por questão de dor então ele tem uma diminuição do tempo de apoio da do quadril que ele tem dor direi a ele não tem limitação do arco de movimento Mas ele tem uma dor de fazer uma articular então a no sistema de movimento ele tem como né que está especializados a direção positiva para a velha positivo quadrante solar e o logo logo teste também é positivo a E aí você levantar a posse de maduro articular no quadro de homem você nem vai chegar né a cidade na radiografia então sempre vai pedir duas existências nela pelo perfil você já consegue ver que tem algum grau de alteração a nitrogênio cidade da cabeça femoral e tomara de esclerose uma estranha né mas não é incomum Mas você tá na dúvida mesmo né aí eu não sei como é que tá a questão do Trote agora por ter mudado para para para não presenciar o mas a e lentamente uma prova oral se você está na bunda você olha falar com ninguém um certeza tenda Cláudio não tem problema você fala que parece que alguma coisa alterada que cê vai prosseguir na investigação né nem sempre você mata o diagnóstico de casa a graça de padrões é difícil de ver para quem não é especialista e o perfil você consegue avaliar também essas alterações mas grandes ferozes uma área assistir que tem na região parece caractere pele articular na dúvida o exame o exame quase que pede uma ressonância né você consegue ver entre um uma área geográfica de acometimento uma lesão serpente de nós aqui é o que eles gostam de colocar na prova né e um tem dois você leu clássicos o sinal aqui nas bordas da lesão em casos iniciais você pode ver o edema ósseo assustado importante né então também a fazendo dia nosso diferencial uma alça o próximo transitório Então a gente tem o diagnóstico dá uma socada da osteonecrose da cabeça femoral agora então uma linha rápida pegando só os pontos principais que eu já vi cair em prova então bom definição só falando produzir né Alcione prosa antigamente chamado de necrose avascular da cabeça femoral é uma doença na qual ocorre a morte celular na região da cabeça femoral secundaria admissão do fluxo sanguíneo isso normalmente está associado a múltiplos fatores de risco Mas a gente não sabe muito bem ainda o mecanismo pelo qual seus fatores levam aí então a epidemiologia e vira e mexe com a em prova não é mais comum em homens 3ª 5ª década de vida então são homens jovens queriam o homem do nosso caso ela tem uma bilateralidade grande então de 50 noventa porcento de azuis Dependendo de qual é sua fonte então é importante você e ao lado contralateral quando você faz esse diagnóstico e ele teve um impacto grande né doze por cento das próteses de quadril realizado nos Estados Unidos são a por causa de uma loja necrose e avançou para uma dermatose tem uma ela é um tema importante não só para provar mais claro né a um outro tópico importante que adoram perguntarem provem dizer que caiu na minha prova do teu olho com os fatores de risco Associados é isso então os dois principais disparado é o uso de corticoide etilismo né infelizmente a gente não tem uma corrente uma quantidade específica de cor pode nem de álcool que né passa um limite que aquele paciente que vai evoluir ou não para nem para onde vai ser um fatores importantes e secundário é isso tem aqueles outros fatores que as pessoas devem saber tabagismo doenças hematológicas trombofilia hemoglobinopatias um a principalmente anemia falciforme né o disbarismo a doença de Tyson da doença do mergulhador para eles podem muito rápido e acaba tendo uma compressão Lúcia E você tem a Oi bom dia de êmbolos gasosos pelos pelos gases Estamos subindo no sangue doença de crochê é uma doença de depósito depois o mal hiperlipidemia Então seja pacientes muito obesas têm um risco aumentado radioterapia pré então a tumores ancologico na região pélvica questão radiadas podem levar à necrose da cabeça femoral traumático uma uma causa importante né 31 de fraturas do colo femoral e fraturas luxações posteriores acetábulo e a pacientes com HIV a pela terapia anti-retroviral também são fatores é importante saber que a em pó a fisiopatologia como falar desconhecido a gente eu falei muito bem porque a gente sabe que é multifatorial porque esses fatores de risco são diversos né E tem três três principais né uma histeria por diversos mecanismos né a uma toxicidade celular direta pela uma radioterapia por exemplo que faz uma lesão celular direta ou a alterações da diferenciação das células mesenquimais na região do osso a associado com o o e uso de corticoides né mas isso eu acho que seria difícil de cobrar porque nem a gente mesmo sabe direito como acontece o diagnóstico ele é baseada tanto na parte física quanto nos exames de imagem Clínico acho que não tem muita Google né vai ser um paciente jovem com uma dor articular a normalmente vende formas de horas você pode ser uma agulha adultas vezes em casos de fraturas ficou bravo quando dei uma necrose por causa de mau gosto muito importante mas eu não tinha um quadro de dor articular e você vai matar esse diagnóstico alguns exames de imagem a radiografia se por um acaso a mais avançado né você a radiografia perfil suficiente em casos mais iniciais apesar de alguns animais acessível né a ressonância nuclear magnética o padrão-ouro quando a radiografia vem normal e a cintilografia óssea apesar de ser o exame sempre comentados dos textos a gente normalmente não prédio de rotina porque a restaurantes acaba suplemento ele mas pacientes que não podem fazer ressonância ou eventualmente a para é ligar os conectores múltiplos sítios no batente com Artrite reumatoide uso crônico de corticóide a você pode fazer uma fotografia e você vai investigar a articulação dependendo da alteração nas radiografias então como eu comentei né ah você pode em casa iniciais você vai ver a alteração a na qualidade óssea Nem tô sabendo vem de áreas de esclerose a você pode ver áreas de cistos que condrais em casos mais avançados colados de até a artrose né o perfil é importante tem que trabalhar até porque o sinal clássico está em prova que há sinal de presente do crescente essa linha de rádio docência na região a subcondral a ela ela definir na verdade o avanço da esclerose é uma frase pré prolapso e ela pode ir entrar aí para você auxiliar na tomada de decisão Em relação que fazer para esse paciente e ela é melhor você no perfil então perfil é importante não só que sua mãe se tem que estar mais octogonal mas eu vou trabalhar o sinal do crescente e aí obviamente casos avançados já tenho que falar particular artrose secundária em um acordo para mim tô na aula dele é o quadril direito e já tá ele tá já uma subestação super externa né e pregação de mulheres então a traição casos mais evidentes a restaurante ela já não é necessária nesses casos em casos que você ficar na dúvida o raio x não é claro você vai acabar pedindo ajuda não sei tem esses dois essas lesões típicas Então tem um se é que a imagem da espera do senhores vocês vem essa área geográfica a comida para ver se tem moral em T2 pressões de gordura o clássico senhora dupla linha que vira e mexe então ter dois concentração de gordura bom a classificação ação três importantes pode cair né ficaria ali até teve uma mudança né O que estudar de novo esse tema agora para dessa aula e na minha época era diferente mudou né na minha caixa dois a dois ver agora para se não existe mais a ação de está ainda que é mais recente uma classificação parte interessante a opção de uso é a então fica aí galera eu vou ali na classificação acho que vocês devem estar devem devem conhecer Nessa altura do campeonato mas ela vai dizer a 40 normal um tem alteração apenas na ressonância ou na fotografia máscara de Normal tipo 2 tem uma operação radiográficas em colapso tipo três em um sinal do crescente ou pelo das ou colapso representa a felicidade o quatro já tem alteração artrose certo se deu uma situação fácil e bem interessante a gente usar a está entre elas ela não faz nada mais especificar um pouquinho classificação de ficar ali eu acho que não tem interessante podem perguntar é a relação entre as duas né porque já passou muito similares então a a tipo zero é igual nas duas a tipo 1 é igual umas duas a tipo 2 é igual nas duas e a tipo três aqui não ficar ele é ou sinal do crescente ou sua camisa da cabeça eles separem sinal do crescente pelo três o achatamento da cabeça é o quatro ser o colapso e o tio o pagamento seria artrose ele divide divide artrose Inicial e artrose avançada então é uma classificação que tem uma correlação que fácil de vocês fazerem poderia ser uma eventual questão para perguntarem teste e a única diferença que se subdividem também os tipos então Abrir ser dependente da porcentagem da cabeça cometida né então menos de 15 a de 15 a 30 bem mais que trinta SC é uma classificação de interessante pode que às vezes podem perguntar e que não pagam todos os livros a cassação de ozônio né ele classifica em relação a morfologia da classificação então é tipo um dois e três tipo uma legião urbana que é o mais fofo o tipo 2 é só uma plenamente a superfície articular eu tipo trailer amorzão City aquela pode ser o central ou na superfície articular essa marcação que tem a ver com o rolo um risco de prognóstico de evolução para lá colar depois com calma não vou ficar intermediário ser interessante vocês darem uma olhada antes da prova uma outra coisa interessante podem perguntar ele médico em prova é o ângulo modificado de perigo ou como o último campeonato vai ficar escrevendo pelo com Bayern prótese bangle então o que que é isso né então na ressonância você vai pegar a metade do corte a coronal metade do corte sagital do centro de rotação da cabeça do centrinho da cabeça você vai traçar duas linhas que vão para a periferia da lesão E você vai somar esses dois anos o menor desenvolvem em baixo risco de colapso se ele for maior que dizem 40 ele tem um alto índice de julgamento entre eles um disco intermediário tá o tratamento ele é não é baseado em dois fatores então primeiro sintomatologia quantas paciente tem de dor e de acometimento em relação essas necrose e segundo em relação estágio Qual a classificação de cada letra em uma forma interessante pra gente poder ajudar inicialmente a gente tem que começa na para o dizia você pode tirar muleta fazer um repouso relativo mas veja nada que você vai fazer esse tratamento não cirúrgico inicialmente ele vai mudar o Progressão de você não tem comprovação científica que usar muleta deixar o paciente acamado vai mudar uma possível a progressão Popular Mas você faz isso para controle da dor de forma Inicial existe uma interrogação aspecto de bifosfonatos nos casos de osteonecrose né eu estou usando como base aqui foi escrito no câmbio Então na verdade não tem uma uma orientação direta para usar mais alguns ortopedista é utilizado em alguns trabalhos falam podem mudar Apesar que isso não tá claro na literatura uma vez que se espalhou o tratamento Inicial esse paciente que existe com dor Você tem uma possibilidade enorme de cirurgias a serem feitas baseadas na progressão no estágio da doença então está John John ainda não aconteceu colácio né ou seja não aparece o sinal do crescente não coloca sua cabeça ainda que o estágio 1 e 2 nadph AR e você tem essa possibilidade de compressão simples de compressão com algum tipo de enxertia óssea ou a osteotomia de rotativo então sopra a ele que eu vou falar um pouquinho sobre cada uma delas e a no caso um jogo colapso aí a próxima foto do padre o tema da aula anterior então as compras são simples de disparada é mais utilizado né a ideia da descompressão é você a Diminui a pressão intra óssea ocasionada pelo pelo processo inflamatório da necrose e diariamente tirando essas compras é desse retorno venoso local você Poderia ajudar um pouco a vascularização não só em relação aliviar dor mas alguns autores acreditam que pode até às vezes ajudar no prognóstico apesar de clique em nada né que comprova que vai mudar evolutivamente aí você pode fazer alguma brócolis dhs tem algum algumas empresas que têm material específico vocês podem ver esquerda aqui ou até mesmo no campo eles podem ele falo você pode falar com a fazer com três perfurações confio de tixa na região de existe a necrose sempre com seres copia organismo essas compressão pode ser associada ou não a enxertia óssea que a descompressão com convencionado então nós você faça de compressão 15 no espaço ali e você pode colocar enxerto de pêssego e fica tem gente que faz isso com Cristina e tira a parte não tenha prosa Cristina e colocar ele até alguns que representariam tirar enxerto de fibra né Mas aí tem quando a questão a morbidade do local doador né mas é o convencional e até enxerto sintético de um dia utilizado as técnicas estão descritas mas a cliente pouco utilizado na prática Clínica Master ele também podem cobrar por ser referência bibliográfica de vocês é encher dia a através dessa técnica de breve Doc e traduzido é alçapão onde você faz a luxação da articulação do quadril você lembrando essa cartilagem vocês põe o subcondral você cur essa isso que você faz uma enxertia de outro de fiz Erika da onde você quiser esse like Google tem na verdade lâmpada com a lâmpada né onde você não faz essa é sábado na o ar você faz um polo uma janela óssea você por é aí você encher o saco lá mas a sinceramente isso é muito pouco utilizado eu nunca vi de fazer a outra opção que esse também enxerto vascularizado pode ser encher a distância né através da cirurgia com o arquivo atualizado ou rotação local né então você pode pegar um pedacinho da Itália no tensor da fáscia lata e colocaria como os trabalhos mostraram que isso não tem muita diferença em relação à compressão simples Isso muda muita fome pode Avarento é uma prótese cultura essas técnicas foram utilizadas anteriormente faz hoje em dia São raros os casos que você acaba indicando tá a rodovia de rotativa dos Fujioka é importante saber para prova porque a atualmente é feito mais na região do Japão né aonde Joca escreveu mas só a literatura oriental da japonesa teve um teve um resultado ou um passar técnica a todo mundo ainda reproduzir isso e infelizmente os resultados foram um por um beijo ruins então é importante conhecer profissão de prova mais não tem um impacto Clínico na nosso dia a dia muito grande então ela é indicada para micro doses pequenas né com menos de trinta por cento senão você vai roubar e não vai ser o suficiente para tirar a sala de necrose da região de carga paciente de homem sobre a lentidão - 55 anos e Teoricamente como é teologia e não persiste né então a outra uma outra alma né você fala de fraturas ou o videopac fazendo o paciente Ilha ele tem que chamar Toys Urbano dos corticoides não é um paciente bom para fazer a diferença entre obras e a ideia é essa você faz um corte ao redor da região do colo femoral você faz uma votação anterior tirando a área de necrose para a área a união passa a carga né tirando a rodada de carga para que não possa caro e Teoricamente evitando que isto possa evoluir para um colar tá mais como Comentei hoje em dia a doze por cento da sua casa quadril acaba evoluindo para dar originária de uma necrose então na fazer esse tratamento de iniciais feio colapso se acaba indicando a cirurgia de prótese total no Padre tá então voltando por caso clinico um paciente ele fica uma necrose duvidosa e no raio X que a gente passou a era de dois o efeito uma descompressão a com enxertia óssea espacinho e a segundo tópico então o impacto temer você tava lá né então de novo vamos passar um pouco mais rápido aqui por causa do horário então o paciente jovem há dois anos também do sexo masculino e gosta de jogar futebol amador joga futebol com os amigos no clube e como só se fechar cada 12 meses ela quase um ano tá vindo coador progressiva que incomoda ele joga um pouco mais fica doendo à noite no dia seguinte e agora tá começando a incomodar a ele no dia a dia está impedindo ele ia fazer Essas atividades de futebol que ele gosta o exame físico né de Positivo na verdade está 190 ele não tem ele pode fabricar Mas normalmente no qual dica aí você vai ver Principalmente uma limitação de votação interna ocasionada pelo impacto na gente a gente mais para frente muitas vezes servir lateral mas é mais acentuado no lado em relação ao outro e você tem que ele esteja típicos de impacta naquela fadire positivo para a pele pode vir também positivo para durante Platão a a gente prossegue né Então essa investigação com radiografia perder bacia você vê que os dois lados ele tem uma alteração um pouquinho anatômica aqui na região a atriz de São Paulo a cabeça é importante pedir hóspede a série A radiografia de impacto né a deformidade que me leva a gleyse aqui temos trabalhar mais entre lateral você faz essas diferentes perfis para tentar enxergar essa alteração então eles observam aqui no apê não tem tanto não faltou Marcado Assim o impacto o creme do lado perdeu um do lado esquerdo mais ela não perdi você consegue ver que no domingo você consegue avaliar bem essa alteração né então isso é importante saber e é importante saber também como fazer cada uma dessas radiografias a restaurante era complementar para você enxergar se realmente essa alteração anatômica para que o paciente tem ela levou alguma lesão articular né Tem um lesão Abraão alguma lesão de cartilagem alguns título particular que você nem chegou então restaurante ela é complementar Nesse caso a radiografia tá muito bom então a gente fez o diagnóstico de impacto para nós e tabular vamos seguir a Paulinha de impacto então só para situar vocês na questão de prova o conceito de impacto camisa tabular ele é muito decente de um Latte publicado por um e a por um suíço que o reino Ganso em 2003 então a gente dá o nome Impacto pelo Estado larg x 19 eles mas é óbvio que na literatura já tinha algumas descrições as alterações morfológicas na região do fêmur principalmente mas nunca associaram isso necessariamente com uma uma doença conceitualmente isso veio recentemente eu isso mostra as vezes muitas questões duvidosas que a gente tem em relação ao Impacto pelas retangular o tratamento hoje em dia lembrar que o impacto ter me aceitado aí é uma tradução do inglês né E você tá doente né E talvez o melhor a nota do São intensamente pelos tabulato paciente o residente asiático estamos retangular caneta Impacto potencial e não tem a ver na verdade com pensamento ou seja um conflito ócio que não deveria acontecer você já não fisiológico entre o fêmur proximal rebordo acetabular que ocorre nos extremos de movimento Mas movimento historicamente a fisiológico nas tenta alma atividade física qualquer a fique são secundárias alguma se você já lá na frente ou no afetado tá Então veja um quadro normal dentro do arco de movimento fisiológico do dia a dia que acontecer sem conflito ócio nenhum tá no tipo creme que é mais como nome você tem essa a irregularidade na transição colo cabeça então a construção excesso uma lombada óssea em Bambuí ócio e o que acontece no extremo de movimento é essa região Não espere que ela vai fazer uma força de cisalhamento no rebordo acetabular e vai levando um destacamento do lábio acetabular e um destacamento da cartilagem por isso é muito comum o padrão de lesão do tipo creme a não ter tanta alteração degenerativa no começo do lado é mais um destacamento porque o mecanismo de cisalhamento e outra lesão de cartilagem comum e perguntem prova desse tipo de alteração é uma lesão em carpete né ele vai descolando a cartilagem da região do rebordo para cá né então isso é importante entender isso tem a ver com mecanismo de trava o pinscher já então se vocês olharem aqui na região ântero-superior você tem uma a cobertura seja de focal Global correto versão e quando você faz o movimento tem um contato o nosso aqui geral daquele que eu disse diariamente mas é um PA não conflito directo que acontece do Polo com a região do rebordo isso normalmente evolui com uma lesão degenerativa então muito mais por você tem um lado degenerado calcificado uma fase mais Inicial nesses casos de pinscher do que a no creme e o mais comum é tipo misto que a Associação dos dois tá então disparada mais comum e veja e daí ficar com acontecesse com Vitor ócio não é o grande problema é que acaba levando a ao estádio final da progressão desta doença artrose é a lesão labral o lado os pais a lá no perde sua função uma vez que beleza e você começa a ter uma lesão cartilagem associada tem um lábio ele é fundamental labmetro atenção articular ele tanto aumenta a o contar a área de contato quando tem um efeito selante né mas como se fosse efeito de pressão negativa na casa da situação de estabilidade em relação ele mantém essa essa pressão hidrostática parece fundamental para a biomecânica do quadril a e tem essa questão também de aumentar ligeiramente o Luigi contato articular então uma vez que você perde o efeito de selo esse disfunção do lado e você começa a escura essa cartilagem a cartilagem por ela pode evoluir para um regenerativa aqui é a lesão em carpete plástico comentei que vai descolando a cartilagem do tipo creme então um quadro clínico você tem normalmente é né Tem um homem jovens esportistas o tipo mais comum homem ou mulheres de meia-idade com uma atividade fácil pinça então piercing mulher tamien homem mais frequente a o quadro clínico é parecido Como comentei no no caso Clínico da amadora inguinalis escada em pontadas que vai incomodando de forma a insidiosa e você pode até a limitação de movimento para fazer alguns exercícios Então acho que o sinal dos de né quando o paciente ele não sabe referir passando o quadro é mais profundas e não consegue faltar passando quadril então e o galho referiam que agora dá para fazer um sinal de você e é bem tipo de dor padrão articulado você vai avaliar também a atividade física desses pacientes Não algum é normal esse paciente fazer algum grau detalhe física tem um ou e esportes que fazem a flexão adução e rotação interna Então tá caindo tem chute pênis tem muito movimento rotacional de flexão de quadril a esportes que tem Bíblia né como futebol e handebol e não é comum aqui no Brasil mas na em locais de inverno mais rigoroso né o o rock e os benefícios então né importei javali arco de movimento e testes especiais não há movimento vai estar limitado principalmente votação interna e os testes especiais clássicos como pode né e é a flexão adução e rotação interna e o faberry que você faz a flexão abdução rotação externa mina dizendo articular mas nesse caso você não está investigando agora sabia que você aquela vai chegando agora ativar hambúrguer sempre importante avaliar independente da patologia do quadril né então você vai valer a fraqueza de multimed o Valdilene que é importante presente em corredor né então a gente paciente que tem um álbum ele ainda correu uma maratona ele pode às vezes fazer pequenos o aumento de fluxo a adução e rotação interna durante a polícia pode acabar agora ser Impacto e os exames de imagem eu comentei né Você sempre vai fazer as radiografias e complementar com a ressonância a tomografia e ela vai ter uma importância maior planejamento cirúrgico então para para a compreensão em três dimensões dessa dessa alteração o Grêmio seja Alpes ele é importante mais um planejamento grupo tá aqui é um paciente com passo com isto vocês podem ver o sinal do cruzamento no apertar o plástico né então o normal de uma acertada ele tá lindo para você né então quando você sair Seguindo a linha da parede anterior e a linha da parede posterior normalmente não se cruza a São enviadas para frente significa aqui você tem uma infecção desse dessa centavo essas linhas se cruzam Ou você tem um aumento Total dessa dessa parede anterior na região entre superior que pode ser causa do PIS do impacto Ou você tem a não como a água comentou uma coxa profundo você tava do produto que vai ter aumento Global isso pode acontecer ou você pode ter uma reta na versão verdadeira de ser Tabu né então é comum Às vezes a em alguns pacientes você ter o acertado não olhando para frente ou para trás nenhum pessoalmente o Cauã no interior Mas porque você tava olhando para trás né Então aí você passa direitinho aí Franca se vocês olharem ele tem espinha ciática por O Outro fator tipo esses casos que você tem a resistência tubular aqui também você já começa fazer um pouquinho de alteração na tensão Paulo cabeça não importante mas quando você vai a nossa geografia depressivo lá em casa que o perfil de tudo que você faz com 40 Graus de flexão do quadril e vinte da produção você consegue ver essa alteração e no perfil dele coloquei também 90° de flexão 45w são você fez também um discreto pelo das felicidades né uma forma de quantificar essa perda de felicidade no creme pessoal cobra muito impróprio e no alto né no qual você vai você vai ter uma linha que vai pelo pelo eixo do colo do fêmur passando pelo centro de rotação da cabeça e outra que vai no centro de rotação da cabeça para região um nessa cabeça perde seu estágio Então você vai desenhar um círculo aqui você vai vir vai vir vai vir de repente lá perna ver se felicidade ou seja quanto maior esse ângulo mais próximo da articulação esse quadril perde a esfericidade é um menor movimento bairro ocasionar essa força de cisalhamento da articulação ea o Google em relação Qual que é o ângulo mais adequado 55 é uma um valor que a gente tá aceitando o atualmente com o valor do G3 a ressonância vai avaliar seleção de capilar gentle a a lesão a lesão labral né então de pagamento têm degeneração isso vai ajudar com uma conduta do ponto de vista cirúrgico Como comentei a reconstrução três vezes a tomografia ajuda muito não entrou piratorio quando vocês me digam procedimento de angioplastia nesse paciente então o tratamento inicialmente né Sempre não cirúrgico né a apesar de alguns de ter um pouco mais agressivas a indicação de tratamento cirúrgico o paciente porção alteração anatômica Você sempre começa com analgésico anti-inflamatório Rosalina fazer alguma restrição de atividade uma reeducação funcional né então avesso às vezes um gesto esportivo do paciente pode ser mudado está errado né Você pode corrigir isso ou às vezes procuram paciente mudar Esporte né então às vezes o cara louco tá entendendo ele pode colocar outra outra luta que não tem assunto de alta às vezes ele aceita isso com a possibilidade para evitar a evolução para uma cirurgia aí bom então hoje em dia é interrogada como tratamento definitivo uma caneta bastante em relação ao diagnóstico então muitas vezes paciente não tem um quadrinho tão exuberante e você a pode fazer o pode ser dores associado Você pode repetir o tra para ter certeza que realmente a articular também um papel diagnóstico em algum caso e na sala do acabamento Inicial na Então realmente um dois três meses inicialmente tentou tá conservador com a gente não respondeu Ele não quer mudar de esporte o que aconteceu apresenta atividade você cada um defendendo a cirurgia e o princípio da cirurgia seja ela aberta ou por via artroscópica você fazer audioplastia você vai corrigir a deformidade óssea seja ela acetabular seja ela tem moral o ambas nem e você vai reparar as lesões de partes moles principalmente fazer um abraço a gente serviço lábio e assistir a razão de capilares você vai poder fazer alguma coisa com essa cartilagem ou você é sempre uma lesão instável fazer uma fratura e alguns ortopedista do dia tão tá fazendo a membrana Mas isso ainda não tá em eu acho que não vale a pena pronto a cirurgia por via aberta normalmente ela pode ser feita ou a por uma via no interior minimamente invasiva outra vez anotação controlada que foi melhor sua cabeça e pela técnica clássica e das fogueiras lá em 2003 a onde né você tem essa fixação por causa também é controlada pela via de vez ou por dia três copos que tá ganhando espaço hoje em dia por ser uma cirurgia é relativamente menos agressivas que uma luxação controlada né então algumas questões podem ser perguntados em relação aos copia importante saber então lembrar que a pessoa perde o quadril de forma geral existem outros mas os passos por quais são esses três que ao ano anterior o ano ter lateral póstero-lateral sendo anterior à um portal aquele realizado na intersecção de uma linha a longe longitudinal que vem da espinha ilíaca ântero-superior e vem através do leite de semana e uma outra linha a horizontal que passa pelo altos trocando que você tenha só botar o anterior a cuidado aqui se você o portal Você tem o transformar alterar você pode ser maneiro Pax dinheiro Isso é muito para Medial aí né é uma transgenia fora você tem nos vasos femorais nele Federal o cortar o anterolateral ele novamente o primeiro a ser realizado Então você faz ele a auxílio dos copia aí tem que tomar cuidado né Ele é realizado anualmente um sentido coisa de mal e ele interior ela trocando e se você fizer ele muito proximal né Você tem o nele e os vasos grupos superiores passando então assim que seus sentimentos proximais você quiser você pode levar isso tenham cometimento importante paciente oposta lateral é um centímetro proximal e posterior ovos crocantes e cuidado com a possibilidade quando ele se você não lado direito expulsa pode levar um deles já tá E aí no trem o tratamento artroscópico tratamento plástico né Onde você consegue avaliar essa região e você vai você vai fazer igual acho poste aí as outras de barras Como comentei não vou ficar prolongando aqui entendeu aqui a imagem os pés copia antes da recepção e pós-ressecção você remodelando esse essa transição colocar doença tá tem um gotano pro nosso consciente né ele tinha essa alteração aqui a foi independente acabamento conservador ele falhou e ele estava fazendo acha possa ser aprimorado para o abraço e aqui essa operatórias ele tinha ele ele vai fazer outro lado agora então TV com bar e também a diferença lado direito lado esquerdo e depois da cirurgia né Muito bem é isso obrigado a [Música]