bien alors aujourd'hui on inaugure les l'un des deux cours sur le membre supérieur donc on a 2 heures sur lesquelles on va avec lesquels on qu'on va utiliser pour analyser l'épaule le bras l'avant-bras sous l'angle morphologique donc ça va nous obliger à regarder l'ostéologie l'étude des os et de façon assez simpli l'étude des articulations et la prochaine fois on finira au niveau de la main et on regardera des aspect pratique sur l'inervation et sur la vascularisation du membre supérieur alors quand on regarde le membre supérieur on a plein de choses à analyser on a ce qu'on appelle la ceinture scapulaire qu'est-ce que c'est la ceinture scapulaire c'est la clavicule ça tout le monde sait ce que c'est la scapula c'est ce que vous appelez encore peut-être jusqu'à présent l'omoplate l'extrémité proximale ou craniale vous rappelez les termes de vocabulaire de l'humérus au niveau du bras ben l'os du bras c'est l'humérus au niveau du coude on a analyser l'extrémité distal ou CODAL de l'humérus et puis la jonction avec les deux au de l'avant-bras qui sont le radius et l'ulna vous verrez encore quelquefois les cliniciens plutôt que de dire ulna ils disent cubitus c'est la même chose mais nous on est des anatomistes pur et dur on dit hulna et puis au niveau du poignet on a analyser les eau qui constituent le carpe on va insister là-dessus tout à l'heure qui s'articule avec l'extrémité distal ou CODAL du radius et lulna et puis au niveau de la main on va regarder les choses de façon très simpliste aujourd'hui alors la clavicule on va commencer doucement c'est pas c'est pas un chapitre très passionnant la clavicule vous la voyez représenté sur le petit schéma en bas à droite ce qu'il faut retenir c'est une forme un petit peu en S et surtout il faut retenir deux choses l'extrémité latérale qu'est-ce que c'est l'extrémité latérale c'est ce qui est vers le dehors par rapport à l'axe du corps et l'extrémité médiale c'est ce qui est vers l'axe du corps pour ça qu'on dit latérale médiale alors l'extrémité latérale c'est une extrémité qu'on appelle acromiale en anatomie on va vous donner un nom d'orientation par exemple ici latéral et on va vous donner un nom de rapport c'est-àdire avec quoi ça s'emboîte et en l'occurrence cette clavicule s'emboîte ici avec une partie de la scapula là qu'on appelle l'achromion pour ça qu'on dit que l'extrémité latérale elle est acromiale l'extrémité médiale elle s'articule avec le sternome donc on dira qu'elle est sternale et vous verrez tout à l'heure on va le en reparler elle est toute proche de la première côte la première côte s'emboîte avec le manubrium sternal au contact de la cavicule alors cette clavicule elle donne insertion à deux muscles dont on va reparler tout à l'heure pour l'instant vous les mettez dans un coin de votre mémoire le deltoïde et le trapèze et le sternocleïomastoïdien on a déjà un petit peu parlé alors ça c'est la vue supérieure si c'est une vue supérieure par convention l'arrière est là où je mets mon pointeur et l'avant est ici très simple cette clavicule aussi on peut la voir du dessous et j'ai mis cette vue exprès pour que vous appreniez à à bien mémoriser la la petite gymnastique d'esprit de l'orientation des pièces osseuses si je regarde la clavvicule du dessous évidemment la forme du S est un petit peu différente dans mon dessin l'avant est en haut de la diapo l'arrière est ici et vous retrouvez ici bien entendu l'extrémité médiale sternale et ici l'extrémité latérale AC chromial alors j'ai mis un peu de texte pour illustrer ça mais vous regardez ici c'est ça qu'il faut retenir dessous ici vous avez des saillis c'est notamment le tubercule conoïde on va regarder tout de suite à quoi ça sert alors on parle de la scapula maintenant l'omoplate mais vous avez plus le droit de dire maintenant devant moi omoplate c'est la scapula cette scapula c'est un os qui est plat avec toutefois un relief que vous apercevez sur la vue postérieure alors regardez qu'est-ce que c'est une vue en une face antérieure je suis devant le côté droit de mon individu parce que par convention on présente au niveau des membres toujours le côté droit donc je suis en avant de mon individu je regarde la scapula de face ça veut dire que le dehors est là où je promène mon pointeur et le dedans est ici si c'est une vue postérieure je suis derrière le sujet et évidemment le dehors est là où je balade mon pointeur et le dedans est ici et qu'est-ce que vous observez sur la face postérieure vous avez une saillie regardez qui sépare la SC pu là en deux zones une fosse supraépineuse et ici une fosse infraépineuse pourquoi est-ce qu'on appelle ça fosse supraépineuse fausse infraépineuse parce que ça c'est ce qu'on appelle l'épine de la scapula on va voir tout à l'heure que ce relief est quelque chose de très important et par quoi est-ce que cette épine se continue et Ben se continue par la chromion voilà ici la chromion cette excroissance osseuse que vous voyez sur la vue postérieure mais que vous voyez aussi en fuite sur la la vue antérieure c'est ça qui est assez difficile à imaginer sur la vue antérieure et postérieure c'est le positionnement de la chromion encore un tout petit peu plus compliqué c'est si vous regardez la vue latérale de la scapula vous imaginez que vous me regardez du dehors vers le dedans évidemment vous repérez l'avant là où je balade mon pointeur ici l'arrière et vous repérez ici l'épine de la scapula et ici la chromion donc vous voyez la chromion c'est une espèce de bec qui est un petit peu projeté vers l'avant et vers le haut vous repérez également un autre une autre saillie très importante qui va nous servir pour les insertions musculaires vous avez ce qu'on appelle le processus coracoï vous voyez c'est comme un peu comme un doigt recourbé sur lui-même ce processus chacoïde il est orienté vers l'avant et on le représente en gros voyez se projetant au niveau de la surface articulaire que j'ai mis ici avec des petits pointillers qu'on appelle la cavité glénoïdale ou cavité glénoïde cette cavité articulaire elle est articulée avec l'humérus on va voir comment tout à l'heure alors on n'est pas tous pareil certains d'entre nous ont un processus coracoïde qui est court comme ça et puis y a des individus qui ont un processus coracoïde qui est long et vous verrez plus tard en clinique que ça vient frotter sur la tête de l'humérus et les malades ils ont des douleurs des des symptommatologies tout à fait particulières vous à votre stade qu'est-ce que vous avez déjà à retenir vous avez retenir l'épine de la scapula le le laachromion processus acromial et le processus coracoïde si on regarde notre scapula globalement elle a en gros une forme triangulaire avec un bord latéral que je peux même dire externe c'estàdire c'est vers le dehors que j'appellerai le bord axilaire pourquoi parce que ça va vers le creux axilaire tout le monde sait ce que c'est que le creux axilaire d'un individu le bord médial c'est celui que je montre à l'heure actuelle c'est ce qu'on appellerait aussi le bord interne ou qu'on appellera le bord spinal pourquoi est-ce qu'on l'appelle le bord spinal bah c'est du côté de la de la de la colonne vertébrale du côté du rachis et le bord supérieur qui est du côté du rachis cervical c'est le bord cervical donc vous avez surtout à retenir le bord médial spinal et le bord latéral axillaire et vous avez à retenir une chose très importante regardez c'est ce qu'on appelle l'incisure scapul pourquoi est-ce que cette incisure scapulaire est importante c'est parce que là vous avez un air très important qui va donner l'inervation de muscles qu'on va voir tout à l'heure donc déjà il faut retenir cette incisure scapulaire que vous voyez sur la face antérieure et sur la face postérieure alors voilà la face antérieur de vous avez repéré le processus coracoïde le doigt recourbé ici avec la petite étoile l'incisure scapulaire c'est ça qui marque le col de la scapula quand vous avez un malade qui a une fracture de la scapula votre interne il va vous demander est-ce que c'est quelque chose qui est sur l'écaille de la scapula toutes ces zones plates ou bien qu'est-ce que est-ce que c'est quelque chose qui est sur le col de la scapula et si regarde pas la radio vous ser vous devriez être capable de lui répondre au téléphone lui dire bah voilà la fracture par exemple elle siège ici dans la région du col de la scapula alors cette face antérieure elle est relativement plate on va pas regarder les détails et c'est ce qu'on appelle la fosse subscapulaire pourquoi retenir ce nom parce que dedans vous avez un muscle qui s'appelle le muscle subscapulaire qu'on va regarder tout à l'heure face postérieure c'est déjà une répétition vous avez repéré l'épine de la scapula vous avez la chromion ça y est vous commencez être au point vous avez la fosse supraépineuse la fosse infraépineuse et regardez bien l'incisure scapulaire facile vous repérez sur ce dessin une zone articulaire cette zone articulaire c'est là où s'emboîte la clavicule puisque vous savez qu'il y a une articulation acromiolaviculaire entre le bord la l'extrémité acromiale de la clavicule la chromion donc votre articulation acromio claviculaire vous pouvez déjà commencer à l'imaginer alors la vue latérale c'est une vue qui est très utilisée pour les examens complémentaires notamment les IRM donc il faut bien l'avoir en tête c'est déjà une répétition puisqueon a a vu ici l'épine de la scapula la chromion vous avez le processus coracoïde ici et vous avez ici la zone articulaire cette zone articulaire c'est ce qu'on appelle la cavité glénoïdale il y a ce qu'on appelle un tubercule c'est une espèce d'excroissance au milieu en fait c'est un petit peu plus compliqué que ça parce que le cartilage il est bizarre dans cette zone mais vous avez pas ça à retenir vous avez juste à retenir sur ce ce petit dessin et bien le fait qu'il y a une zone un peu renflée à cet endroit-là au milieu de la cavité glénoïdale que vous avez un tubercule au-dessus et au-dessous on va voir pourquoi c'est important tout à l'heure un tubercule supraglénoïdien et infraglénoïdien voilà et donc ici vous avez une échancrure une zone intermédiaire entre l'épine de la scapula et la cavité glénoïde donc là aussi une zone clé vous allez comprendre pourquoi pour la pathologie cette échancrure spinoglénoïdiale cette vue là c'est que mes collègues radiologues plus tard vous expliqueront c'est la base qu'on appelle la vue en y la vue en y c'est l'épine de la scapula en arrière vous avez l'écaille de la scapula verticale et l'autre branche c'est le processus coracoïde l'humérus maintenant alors on pour l'instant on déroule c'est pas très très difficile à comprendre l'humérus c'est un os long tous les os longs ils ont des une dénomination commune c'est-à-dire que vous avez une extrémité proxime ou crâale une extrémité distale ou codale avec du cartilage vous voyez que c'est très asymétrique en haut vous avez une surface un peu un peu comme une partie de sphère qu'on appelle la tête de l'humérus et en bas vous avez une forme des formes un petit peu alombiqué qu'on va regarder tout à l'heure alors l'extrémité proximale elle s'articule avec la cavité glénoïdale de la scapula et l'extrémité distale elle va s avec les deux EOS de l'avant-bras qu'est-ce que vous repérez sur la face sur la vue antérieure et bien vous repérez que vous avez une face qui est antérolatérale regardez je balade ma flèche dans la fosse entérolatérale qu'est-ce que ça veut dire entérolatéral ça veut dire qu'on regarde en avant et vers le dehors si je balade ma flèche ici et bien j'ai une face antéromédiale qu'est-ce que ça veut dire anéromédial je regarde vers l'avant et je regarde vers le dedans quand vous avez à orienter une surface vous imaginez un petit vecteur qui est perpendiculaire à cette surface qui vous donne l'orientation de cette surface alors c'est un os long avec une épiphyse l'épiphyse en gros c'est la zone qui correspond à la surface cartilagineuse épiphyse e P phy se la diaphyse c'est la partie allongée un peu comme un tuyau et la métaphy me ta physe bah c'est la zone intermédiaire entre l'épiphyse et la diaphyse vous êtes aux urgences vous avez un malade qui a une fracture vous avez votre interne au téléphone il faut que vous soyez capable de dire c'est une fracture épiphysaire métaphysaire ou diaphysèire alors qu'est-ce qu'on remarque sur la face antérieure sur la vue antérieure au niveau de la métaphy vous voyez qu'ici il y a une gouttière cette gouttière elle va nous occuper tout à l'heure hein vous avez ici une crête qui a un peu une forme de J on va regarder ça tout à l'heure et sur la vue postérieure vous voyez qu'on voit beaucoup plus le cartilage que sur la vue antérieure on va comprendre pourquoi tout à l'heure et vous avez ici une gouttière aussi très importante en gros à la partie médiale moyenne pardon de la face postérieure de l'humérus donc trois faces une gouttière métaphysaire que vous voyez sur la vue antérieure et une sorte de gouttière de crête très importante sur la vue postérieure alors l'extrémité proximale on voilà un focus sur cette extrémité c'est un tiers de sphère les anatomistes disent en gros 30 mm de rayon en fait quand on fait des prothèses d'épaule on a on vous verrez plus tard si on est au bloc vous verrez qu'on a pas tous la même taille d'extrémité supérieure évidemment pour ça qu'on a plusieurs tailles de prothèsees mais en gros il faut retenir que ça fait à peu près 3 cm de rayon mais le la chose la plus importante c'est que l'axe le grand axe de cette tête regarde en haut en arrière et médialement qu'est-ce que ça veut dire vous imaginez le petit vecteur qui est dans l'axe de la tête ça regarde vers le haut d'accord ça regarde vers le dedans médialement et ça regarde vers l'arrière on dit que l'extrémité proximale de l'humérus est rétroversé vous avec moi que sur la hanche c'est l'inverse sur la hanche l'extrémité supérieure du fémur est antéversé comment vous pouvez vous rappeler que c'est rétroversé et bien vous vous observez vous-même regardez vous avez beaucoup de possibilité de rotation latérale de votre humérus par contre la rotation médiale elle est limitée quand je mets ma main en avant ou en arrière du Tron ma rotation médiale d'umérus est limitée donc il faut vous imaginer dans votre tête maintenant l'extrémité proximale de l'humérus si elle était pas orientée vers l'arrière si elle était pas orientée vers l'arrière vous auriez beaucoup moins d'amplitude de rotation latérale si vous avez compris ça c'est inoubliable de se rappeler que l'extrémité proximale de l'humérus elle est rétroversé et quand vous viendrez au bloc plus tard vous verrez que les chirurgiens il y a une chose qui regardent quand ils orientent leur prothèsees c'est de donner suffisamment de rétroversion à la tête de l'humérus pour que leur malade puisse avoir de la rotation latérale de leur bras alors sur cette extrémité vous avez donc notre fameuse gouttière alors nous on est des anatomist pure et dure on va dire que c'est le sillon intertuberculaire et pourquoi j'appelle ça le sonillon intertuberculaire parce qu'il y a un tubercule mineur deux étoiles et un tubercule majeur une seule étoile voilà le fameux sillon et les les cliniciens disent encore gouttière intertuberculaur peut-être que ça m'échappera dans le texte plus tard mais vous vous êtes des anatomistes sonillon intertuberculaire donc trois messages l'orientation de la tête les deux tubercules et le sonillon alors en arrière bah vous avez pas de gouttière en arrière vous voyez plus de surface cartilagineuse c'est logique puisque la tête de l'humérus l'épiphy est orientée en rétroversion et vous voyez qu'il y a ici des insertions que vous voyez très bien dans la région du tubercule majeur on va insister là-dessus tout à l'heure donc on a déjà défini qu'est-ce que c'est que la rétroversion ce que vous avez à retenir en gros pour vous c'est à peu près 20°rés de rétroversion c'est plus compliqué que ça mais nous entre nous on se dit 20°gr de rétroversion et l'extrémité de l'humérus regardez par rapport à l'axe de la diaphyse vous voyez que ça fait l'axe de la tête fait avec l'ACLE de la diaphyse un angle de 130° c'est ce qu'on appelle l'angle d'incline is c'est plus compliqué que ça dans la vraie vie parce qu'on a pas tous la même anatomie mais vous vous avez à retenir cet angle d'inclinaison plus important surtout je pense c'est d'être capable de savoir qu'est-ce que c'est que le col anatomique et le col chirurgical parce que demain vous serez aux urgences votre interne au téléphone votre malade il a une fracture vous devez être capable de lui dire mon malade il a une fracture du col anatomique ou du col chirurgical qu'est-ce que c'est que le col anatomique c'est la zone un peu rétrécie entre la surface cartilagineuse et la région des tubercules alors que le col chirurgical et bien par convention c'est ce qui est situé au-dessous des tubercules donc quatre messages simples col anatomique col chirurgical inclinaison rétroversion alors regardons maintenant l'extrémité distale de l'humérus ça paraît un petit peu plus compliqué parce que là vous avez deux surfaces distinctes qui sont accollées l'une à l'autre en dehors c'est pour ça j'ai mis latéral vous avez ce qu'on appelle le capitulum voilà le capitulum et en dedans vous avez la troclé la troclé ça veut dire poulie et en effet quand on sera on imagine une poulie on voit très bien à la gorge de la poulie ici et vous avez donc cette troclé voyez que le versant médial est un petit peu plus large que le versant latéral quand vous regarderez l'os qui s'articule avec ça c'est Lula vous allez mieux comprendre et puis vous avez le capitulum qui a une forme un petit peu arrondie un peu comme une boule si vous voulez alors au-dessus du capitulum vous avez l'épicondile latéral et au-dessus et en dedans de la troclé vous avez l'épicondy médial pourquoi on appelle ça épicondile et bien autrefois et encore vous verrez les cliniciens il le disent souvent le capitulum il disent que c'est le CONDIL mais vous oubliez ça c'est je vous dis ça simplement pour que vous compreniez pourquoi on dit épicondil épicondil c'est au-dessus du CONDIL donc ça c'est l'épicondile latéral et ça c'est l'épicondile médial et on verra ensemble qu'il y a des muscles qui s'insèrent sur ces épicondil vous avez tous entendu parler des épicondilites des des gens qui font du tennis et ben vous allez comprendre plus tard pourquoi vous avez des malades qui ont des épicondylit avec des des lesésions sur les tendons à cet endroit-là au-dessus de la clé et bien vous avez une fosse qu'on appelle la fosse coronoïdienne vous gardez çaans un coin de votre mémoire tout de suite vous allez comprendre pourquoi on appelle ça coronoïdienne et au-dessus de du capitulum vous avez une faossette qu'on appelle la fosse radiale pourquoi on appelle ça la fosse radiale et bien parce que en flexion le radius va venir taper ici dans cette fosse radiale donc le capitulum il s'articule avec le radius fosse radiale la troclé s'articule avec l'ulna et la fosse qui est assez volumineuse en haut et bien c'est la fosse coronoïienne c'est une partie de lulna qu'on va regarder tout de suite après je regarde en arrière et là surprise je ne vois pas de capitulum je vois pas de capitulum je vois simplement la vue postérieure de la troclé qu'on a regardé tout à l'heure et je retrouve l'épicondy latéral ici et l'épicondil médial et au-dessus de la troclé je retrouve une autre fosse également qu'on appelle la fosse olécranienne ça veut dire que en flexion il y a une partie de l'ulna qui va venir s'emboîter dans la petite fosse auudessus de la troclée qu'on appelle la fosse coronoïdienne et quand je mets mon coude en extension voilà le coude en flexion que je vous imite et vous avez le cou en extension et bien c'est une partie de Luna qu'on appelle l'olécrâ qui va venir se mettre dans cette fausette olécrâenne alors regardons le radius en apparence ça paraît très compliqué vous voyez que c'est un os qui a une forme qui est tordu sur lui-même avec c'est un os long donc vous avez une épiphy qui est recouverte de cartilage vous avez une métaphy et vous voyez très vite au-dessous il y a un tubercule voilà sur cette vue antérieure on voit ici ce tubercule ce tubercule va nous servir d'insertion essentielle à un musle qu'on appelle le bicepse brachial on va regarder tout à l'heure il faut bien mémoriser pour comprendre l'action du biceps là où se situe cette cette tubérosité sur le radius vous remarquez ensuite qu'il y a une courbure de ce radius avec un bord antérieur vous avez ici ce bord antérieur vous avez la partie latérale la partie médiale la partie distale pour l'instant l'épiphice distal on s'y intéresse pas tout de suite en proximal je peux regarder mon radius en vue postéri et vous voyez que en vue postérieure je vois à peine la tubérosité que je vous ai montré la tubérosité bicipitale vous avez deux face une face latérale une face postérieure et là vous avez une espèce de face antérieure on va pas rentrer dans les détails d'orientation mais il faut s'imaginer que c'est un os qui est tordu sur lui-même pourquoi est-ce que c'est important parce que nous quand on a des gens qui ont des fractures du radius il faut absolument que l'anatomie soit reconstituée autant sur un numérus si on reconstitue pas parfaitement l'anatomie on s'en fiche c'est un tube autant le radius sa courbure a une importance essentielle sur la mécanique de de l'avant-bras et de la main donc vous avez une courbure du radius premier message 2ème message où est la tubérosité bicipitale et on la voit beaucoup mieux regardez cette tubérosité bicipitale sur une vue médiale du radius on voit ici un bord interosseux c'est un bord une espèce de crête verticale pourquo on l'appelle ce ce bord interosseux on l'appelle comme ça parce que et bien c'est là où va s'insérer une membrane qu'on appelle la membrane interosseuse l'extrémité proximale du radius et bien en gros c'est une sorte de cupule hein c'est une tête qui est un peu concave la la zone de concavité c'est ce qu'on appelle la Faua et il y a une surface périphérique une circonférence articulaire qui est plus large en dedans qu'en dehors quand on a une fracture de l'extrémité supérieure du radius bah il faut que cette anatomie soit parfaitement reconstituée pour que le cou marche donc la phova en haut proximalement et ici la surface cartilagineuse plus large en dedans et vous apercevez déjà la tubérosité radiale qu'on peut dire c'est une tubérosité radiale donc du radius mais qu'on peut définir aussi par son rapport avec le tendon du bicepse qu'on va voir tout à l'heure tubérosité bicipitale entre la tête et la diaphyse du radius vous avez une zone rétrécie qu'on appelle le col du radius même chose faut bien savoir où est le col du radius pour pouvoir donner le coup de téléphone qu'il faut à votre interne quand vous avez une fracture du radius alors lulenard on a deux façons de le voir une vue antérieure c'est la partie gauche de la diapo une vue postérieure sur cette vue antérieur vous voyez que vous avez une espèce de rebord antérieur bon et surtout une face antérieure illeurs qui est très développé qui va nous servir d'insertion musculaire tout à l'heure et en arrière vous avez une face postérieure et une face médiale donc vous êtes vous avez un os qui est relativement triangulaire on va se focaliser beaucoup sur l'extrémité proximale la voici c'est ça qu'il faut arriver à bien comprendre c'est un peu une forme une forme de de crochet si vous voulez avec une excroissance proximale qu'on appelle l'olécrâe voilà le fameux le processus coronoïde et vous avez donc ça ce processus coronoïde qui va dans notre faossette coronoïde de tout à l'heure et en extension l'olécrâne va dans la faussette olécrâenne donc ça c'est pas trop difficile à comprendre vous voyez ici une zone cartilagineuse qu'on appelle l'incisure radiale c'est là cette zone qui va se comment dirais-je se s'articuler avec l'extrémité proximale du radius donc on va it les deux eau maintenant et ben on les a en vue antérieure regardez vous avez l'extrémité proximale du radius qui s'emboîte dans l'incisure radiale vous voz la voyez la localisation la tubérosité radiale vue antérieure vue postérieur vous pouvez pas voir la tubérosité radiale elle est camouflée parce qu'elle est pas du tout elle est pas du elle est orientée vers l'avant et vers le dedans et qu'est-ce que j'ai mis en place et bien j'ai mis la membrane interosseuse cette membrane interosseuse qu'on voit mieux sur ce dessin anatomique plus classique qui rejoint les deux pièces osseuses pour que ces deux os marche l'un par rapport à l'autre il faut qu'ils aient la longueur qu'il faut donc il faut des réductions parfaites des fractures et il faut que la membrane interosseuse qui est une espèce de membrane élastique fonctionne alors regardons maintenant l'extrémité distale de ces deux eau l'extrémité distale du radius et bien voilà ici sa face inférieure cette extrémité distale elle est orientée vers le dedans et le bas hein et vous voyez qu'elle est emboîée avec tous ses os de ce qu'on appelle le carpe le carpe c'est tout ça je balade ma flèche ici sur le carpe et elle va être articulée avec la première rangée du carpe et plus exactement avec les deux os les plus latéraux de la première rangée du carpe voilà ici je suis en en train de balader ma flèche sur la première rangée du carpe ou rangée proximale ici vous avez la deuxième rangée du carpe ou rangé distal alors les EAU on va apprendre leur nom parce que ça il faut être capable de les identifier sur les radios et vous voyez que l'extrémité distale du radius elle est prolongée ici par un petit bec qu'on appelle la styloïde radiale styloïde radiale je mets mon pointeur dessus ça c'est l'extrémité distale de l'ulna je reviens en arrière voilà ici l'extrémité distale de lulna j'ai mon pointeur dessus voilà cette extrémité distale de Luna a un bec qu'on appelle l' styloïde ulnaire qu'est-ce que vous repérez sur cette vue antérieur un point essentiel pour interpréter les radios plus tard c'est la ligne bistyloïdienne regardez je fais une ligne entre la Pointe de la styloïde de lulna et la pointe de la styloïde du radius regardez elle est oblique en bas et en dehors que vous me disiez que la ligne bisttiloïdienne est oblique en haut et en dedans je m'en fiche le tout c'est de me donner cette direction que je matérialise avec mon pointeur pourquoi parce que vous allez voir des malades quelque fois qui ont une radio ils ont un peu mal ils sont tombés vous vous voyez rien de particulier il faut toujours regarder si la styloïde radiale elle est plus basse que la styloïde hulnaire sur la radio il faut regarder la dire de la ligne bistyloïdienne alors sur le l'extrémité distale de lulna ici on a on est en train de regarder l'ulna du dehors vers le dedans vous voyez qu'il y a une incisure ulnaire vous avez ici une zone fibbrocartilagineneuse et là vous avez une incisure rulinaire donc cette zone là elle s'élargit un petit peu pour recevoir la partie médiale de l'extrémité distale du radius donc qu'est-ce que vous avez à retenir la notion de première rangé du carpe et surtout les deux au qui sont articulés avec l'extrémité distale du radius la ligne bistiloïdienne alors regardons ces eau du carpe alors ils ont des noms bizarres hein vous avez l'oscaphoïde qui est en vert vous avez le lunatom vous avez le trikétrome et vous avez le pisiforme désolé il faut apprendre ces noms-là ça c'est indispensable et en particulier vous voyez une chose intéressante regardez le pisiforme qui est un os qui est un petit peu satellite on pourrait dire le parasite du triquétrome bon les EAU de la deuxème rangée du carpe vous avez le trapèze qui articuler avec la colonne du pouce voilà ici la colonne du pouce on va y revenir plus tard le trapézoïde vous avez le capitatom qui a une forme un petit peu de bouchon et vous avez l'amatome avec ici une espèce de crochet on verra l'importance de ce petit crochet plus tard donc il faut être incollable qu'est-ce que c'est que les EAU de la première rangée du car qu'est-ce que c'est que les EAU de la deuxième rangée du car alors sur une vue postérieure et bien vous voyez très bien le scaphoïde le lunatom vous avez le trikétrome et le pisipor et puis vous avez les autres eau de la deuxème rangée du car alors ces os ils bougent nous on vous les représente en position anatomique normale Rapp je vous a expliqué ce que c'est que la position anatomique normale plus tard quand vous aurez analysé des malades qui ont mal au poignet vous verrez qu'on leur demande des clichés dynamiques on leur demande de faire des inclinaisons du poignet et ces petits eau ils bougent les uns par rapport aux autres et on détermine certaines pathologies justement regardant leur emboîtement qui est pas normal mais nous on est des anatomistes on regarde des morts pour l'instant et on les regarde en position anatomique normale donc vous avez à photographier mentalement cette disposition des pièces osseuses alors vous voyez quand même une chose intéressante vous avez la ligne bisyloïdienne au passage je vous montre que la styloïde de l'ulna elle est relativement postérieure on le voit très bien sur la vue postérieure et regardez il y a un espace entre l'extrémité distale de l'ulna et la première rangée du carpe c'est pas du tout comme entre le radius et la première rangée du carpe pourquoi parce que là il va y avoir une structure sur laquelle on va insister fibrocartilagineuse qui va s'interposer alors les doigts e bien on va être rustique on va dire que dans les doigts ben il y a les métacarpiens c'est l'OS le plus allongé d'un doigt et puis ensuite vous avez les phalanges et déjà il faut se rappeler P1 première phalange P2 P3 le pouce il est particulier vous aurez pas trois phalanches on va on verra qu'on a on n pas le les trois phalanches sur le pouce mais les autres doigts et ben vous avez P1 P2 P3 je vous rappelle la phalange distale l'extrémité c'est P3 ne vous trompez pas P1 c'est la proximale P3 c'est la plus distale alors on a débrouillé très rapidement la l'ostéologie maintenant on va partir on va emboîer ces structures et là ça va devenir plus intéressant première chose intéressante c'est la notion de complexe articulaire de la ceinture scapulaire on a vu nos dessins ils étaient relativement plats et je vous propose de regarder un sujet coup anatomiquement c'est une tranche de saucisson vous le regardez du haut vers le bas c'est-à-dire que l'avant est ici et l'arrière est ici c'est pas très conventionnel parce que toutes les coupes scanner ou IRM les sujets sont vus du bas vers le haut mais nous on va regarder exprès cette vue du haut vers le bas pourquoi est-ce que j'ai mis les choses comme ça ça me permet de mettre en place la direction différente de la projection la clavicule et de la projection de l'épine de de de l'axe de l'écaille de la scapula vous voyez ici l'humérus qui est en coupe voyez comment c'est l'OS il y a une corticale et il y a du spongeux au milieu le spongeux c'est un peu c'est un peu comme l'os à moelle la partie centrale hein c'est c'est très ça saigne beaucoup il y a du sang de la moelle osseuse au milieu quand on opère les EAU ça saigne au au milieu des eau et la le cortex la corticale c'est un peu comme l'écorce d'un arbre hein et vous avez donc ici les la projection de l'épine de la scapula et ici la projection de la clavicule donc vous voyez la la clavicule et la scapula c'est pas du tout dans le même plan ça c'est une notion très importante à retenir et vous avez donc ici autour des muscles et notamment un énorme muscle qu'on va sur lequel on va insister qui vous donne le galbe de l'épaule voyez que ce sujet il y a pas beaucoup de graisse hein Le Gal de l'épaule c'est le musc deltoïde donc qu'est-ce qu'on a regardé on a regardé l'articulation scapuloumérale celle-là elle est facile évidente la chromioclaviculaire donc quelque chose qui va se passer entre l'extrémité latérale de la clavicule et la chromion et puis on a l'articulation sternocostaulaviculaire entre le manubrium et la clavicule ici et puis il y a des espaces de glissement des espaces de glissement entre la scapula et le thorax donc dans cette zone là et puis un espace de glissement sous le deltoïde c'est-à-dire vous avez ici le deltoïde ce qui se passe sous le deltoïde donc trois articulations deux espaces de glissement alors le facile d'abord et bien c'est cette articulation sterernococostoclaviculaire je vous renvoie au cours précédent vous voyez ici une vue du dessus on voit très bien le manubrium le sternum la clavicule voilà cette articulation alors cette articulation elle est est stabilisé par le muscle qui est sous la clavicule subclavier et puis par des ligaments et vous voyez qu'ici vous avez du cartilage et vous avez au milieu un disque articulaire voyez qui a du cartilage et au milieu une sorte de zone fibrocartilagineuse ça quand c'est abîmé bah ça fait très mal c'est une zone qui est très douloureuse quelquefois et ça peut se déboîter comment ça peut se déboîter bah quand les ligaments autour sont abîmés et notamment quand ce cet appareil ligamentaire avec la première côte est abîmée donc articulation sterernocostoclaviculaire deuxième chose facile bah l'autre bout de la clavicule l'autre bout de la clavicule vous avez bien compris que la chromion est dans un plan un petit peu postérieur et vous avez ici votre clavicule et la chromion on av vu tout à l'heure la surface cartilagineuse voilà ici sur le côté droit l'articulation entre la clavicule et la chromion je suis en train de balader mon pointeur dessus qu'est-ce qui va stabiliser cette articulation et bien vous avez un ligament qu'on appelle enfin vous retenez simplement les ligaments coraclocaviculaires avec deux ligaments trapézoïdes et conoïdes voilà ces ligaments il faut retenir ces noms pourquoi parce que vous verrez pour ceux qui font du sport il y en a peut-être qui ont déjà eu malheureusement cet accident vous verrez des gens qui ont une luxation acromioclaviculaire ça veut dire que la clavicule parce que les ligaments sont coupés la clavicule remonte et donc ils ont une espèce de touche de piano la clavicule remonte sans arrêt ça se voit par exemple chez les gens qui font du rugby souvent avec des lésions de cet appareil ligamentaire donc il faut se rappeler les ligaments trapézoïdes et conoïdes et vous voyez ici un ligament bizarre un ligament c'est théoriquement fait pour donner de la stabilité d' articulation pour stabiliser une pièce osseuse et regardez ce ligament il vient d'une zone de la scapula à une autre zone de la scapula qui est fixe c'est pourtant on appelle ça pourtant le ligament coracoacromial on l'appelle aussi ligament acromyocoracoïdien et les cliniciens ils disent plutôt ça souvent ils disent lac ligament acromyocoracoïdien que vous me disiez ça au ligament coracoacromial ça me m'importe peu ça n'a pas l'importance il faut par contre que vous rappeliez qu'il est tendu de la coracoïde à la chromion et ce ligament il est très important la pathologie de l' vous allez comprendre pourquoi tout à l'heure donc message là-dessus les ligaments conoïdes et trapézoïdes l'emboîement entre la chromion et la clavicule et ce fameux ligament coracoachromial pas trop difficile non plus alors cette articulation acromocaviculaire elle est gênée elle est laésée par les activités sportives elle est laésée aussi en pathologie dégénérative il y a une articulation il y a du cartilage et regardez une espèce de disque à à l'intérieur de de disque ou de ménisque ça dépend ça dépend un peu des il y a des variations anatomiques voyez c'est une espèce de de de joint qui est interposé entre les deux surfaces cartilagineuses beaucoup de gens âgés ils ont mal là au au-dessus de là où je vous montre au-dessus de l'épaule et c'est ça que ça fait le plaisir des rhumat des radiologues d'aller les infiltrer ça les soulage rarement nous on va les opérer pour nettoyer cette articulation parce que la douleur est terrible donc acrocav les ligaments et cette espèce de cale fibbrocartillagineuse entre les deux surfaces chez les vieux avec des épaules dégénérative alors on s'attaque maintenant au gros morceau c'est l'articulation scapuloumérale alors là je vouslaai emboîé déjà ça c'est de la répétition sur la taille et l'orientation on est en train de l'emboîter avec la cavité glénoïdiale alors cette clavité glénoïdale si vous rappelez mon petit dessin tout à l'heure elle a une sorte de forme de hein j'ai je vous ai montré tout à l'heure sa forme osseuse et cartilagineneuse et regardez elle est transformée en une surface un petit peu ovoïde parce qu'il y a un bourlet glénoïdal ce bourlet c'est le fibrocartilage qui agrandit la surface cartilagineuse et maintient la tête de l'humérus vous avez tous entendu parler des gens qui ont des luxations d'épaule des déboîements d'épaule et bien ça arrive que ces luxations d'épauulle soient lié au fait que le bourlet soit détaché donc le bourlet il augmente la l'étendue de la surface d'emboîtement avec la tête de l'humérus et vous rendez compte d'une chose vous rendez compte sur sur mes les autres dessins en volume que je vous ai montré tout à l'heure vous regarderez il y a une disproportion entre la le volume l'étendue de la cavité glénoïdale et la tête de l'humérus c'est pour ça que ça peut se boité relativement facilement la tête de l'humérus elle est beaucoup plus étendue que la cavité glénoïdale et vous voyez au-dessus il y a les deux tubercules supraglénoïdal et infraglénoïdal vous avez repéré le processus coracoïde la chromion la fameuse vue en y alors qu'est-ce qui tient cette articulation vous avez vu qu'elle est pas tellement emboîée puisqu'il y a une disproportion entre la tête de l'humérus et la cavité glénoïdale la cavité glénoïdale non plus elle est pas aussi concave qu'il le faudrait pour bien tenir la tête de l'humérus donc les ligaments vont avoir une grosse importance on verra que pour la hanche c'est l'inverse c'est une articulation qui est très coaptée au niveau cartilagineux donc les ligaments ont un peu moins d'importance au niveau de l'épaule les ligaments sont très importants et vous avez donc un ligament au-dessus qu'on appelle le ligament coraco huméral il est à la base de du processus coracoïde et il vient ici sur le sommet de humérus c'est un piège pour les radiologues vous je vous expliquerai pourquoi tout à l'heure et puis ici vous avez un ligament qui forme une espèce de Z c'est ce qu'on appelle les ligaments glenohumérux il y en a un supérieur moyen inférieur pendant longtemps on se fichait des anatomistes qui décrivaient ça et on sait maintenant que ces ligaments glénomumérux ils sont très importants on les voit très bien en arthroscopie qu vous y les arthroscopur vous verrez qu'on on arrive à les analyser et en IRM on arrive à les analyser également il y a un autre ligament qui est un ligament bizarre aussi regardez il vient d'une berge à l'autre de cette de cette gouttière que je vous ai montré tout à l'heure c'est le ligament huméral transverse et pourquoi est-ce qu'il est important c'est parce que dans cette gouttière vous avez le tendon le chef long du biceps on va regarder tout à l'heure vous avez ici le tendon du biceps étrange regardez ce biceps il est enfermé dans cette gouttière et il rentre dans la capsule articulaire que je vous ai mis en gris donc c'est un tendon qui est bizarre il va rentrer dans l'articulation il va être intracapsulaire mais il va être extrasynovial je vous expliquerai tout à l'heure qu'est-ce que ça veut dire être extraasynovial pour l'instant vous rappelez qu'il chemine dans la gouttière intertuberculaire et il rentre sous la capsule alors voilà une coupe de l'extrémité supérieure de l'humérus et de l'articulation en fait c'est une coupe bricolée vous n'arrivez pas à voir exactement ce genre de coupe donc c'est une coupe qu'on appelle schématique didactique vous avez ici la cavité glénoïdale vous avez ici le bourlet on l'a représenté à sa partie proximale à sa partie distale vous avez ici la surface cartilagineuse de la tête et vous voyez ici la cavité articulaire normalement la cavité articulaire bah elle est virtuelle c'est-à-dire que pour avoir un dessin comme ça il faut que j'ai tiré très fortement sur la tête de numérus alors les anatomistes représentent ça pour qu'on voit bien les surfaces cartilagineneuses vous repérez ici le tendon du biceps brachial vous voyez le tendon du bicepse brachial et bien il vient se terminer au-dessus de la cavité glénoïdale tout près de ce bourelet et il y a des pathologies qui sont liées à cette insertion vous verrez ça plus tard en pathologie et vous voyez très bien il est intracapsulaire regardez il passe sous la capsule qui est en gris qu'est-ce que c'est que la synoviale la la membrane synoviale c'est une autre couche qui va du cartilage au cartilage et qui recouvre la Phe profonde de la capsule et qui entoure les tendons donc le tendon il n'est pas au contact du liquide synovial il est intracapsulaire mais il est entouré par la synoviale il est protégé par la synovial il est intracapsulaire mais extrraasynovial et dans cet espace où j'ai tiré que j'ai montré parce que j'ai tiré fortement sur l'humérus et bien vous voyez c'est là où il y a le liquide synovial qu'est-ce que je vois au-dessus et bien c'est la petite étoile regardez j'ai un muscle supraépineux alors c'est vraiment un dessin bricolé hein c'est pas comme ça tout à fait mais c'est pour vous montrer les couches et vous voyez que le supraépineux il s'insère sur l'humérus on va regarder comment et il est situé en dehors de la capsule articulaire donc il faut bien retenir ça il est le plan du mus supr Pineux il est en dehors de la capsule le plan du bicepse brachial il est sous la capsule et au-dessus deux étoile et bien vous avez l'espace sous deltoïdien c'est un espace qu'on utilise il y a des gens qui ont des qui ont fait des infiltration là-dedans quand on fait des arthroscopies on dilate cet espace on vous expliquera ça plus tard donc vous avez retenir le biceps il est intra capsulaire hein il est extrasynovial le plan du supraépineux il est extracapsulaire et vous avez la bourse sous deltoïdienne alors regardons un petit peu notre vue de la cavité glénoïdale regardez la forme de haricot vous Saez vous l'avez identifié vous avez le bourlet c'est dans ce coin-là qui se désinsèt par exemple sur les gens qui ont des instabilités dé luxation de l'épaule vers l'avant vous avez ici le processus chacoïde ici vous avez la chromion et voilà les trois ligaments les glenohuméros qui sont mis sur le dessin anatomique et que vous retrouvez ici sur cette reconstruction vous voyez leur importance en avant et puis vous avez au-dessus l'insertion du biceps et vous voyez ici vous avez ce fameux ligament coraco huméral que je vous ai montré tout à l'heure qu'est-ce que ce ligament chacohuméral peut donner comme pathologie et bien vous voyez qui ferme ici l'espace enentre le processus coracoïde et la chromion donc ça vient quelque fois frotter sur les muscles les gens qui ont une l' inflammation de ce ligament et ben ils vont avoir des douleurs sur les tendons qui passent au-dessous on va regarder ça tout à l'heure vous avez ici le passage du biceps et voici ici dessous le biceps le ligament coracouméral Z on a l'impression qu'il y a un dédoublement du biceps c'est un piège radiologique vous avez ici ligament coacouméral et les trois glénohumérux alors maintenant on est mur pour regarder les muscles j'ai insisté pas mal sur ces ligaments parce que évidemment l'épaule c'est une articulation instable avec plein de pathologies dégénératives liées à cette ces anomalies de la capsule et des ligaments alors la ceinture scapulaire on a des muscles qu'on appelle du groupe antérieur le groupe postérieur on va regarder pourquoi le groupe médial et le groupe latéral alors première chose le groupe antérieur voilà vous avez mis un groupe antérieur postérieur médial latéral groupe antérieur bah on a deux muscles qui sont le petit pectoral et le subclavier voilà le subclavier et c'est un muscle qui va abaisser la clavicule facile il vient vers la région de la première côte et il est inséré sur la en profondeur sous la clavicule logique il se contracte il contracte il abaisse la clavicule il est innervé par le nerf du subclavier pas très important mais vous imaginez bien que quelqu'un qui a une lésion des fameux ligaments que je vous ai montré tout à l'heure ce muscle là il va être soumis à rue d'épreuv parce par qu'il va falloir qu'il abaisse la clavicule le petit pectoral on en a parlé sur la paroie du thorx je vais pas insister beaucoup c'est un abaisseur de la scapula c'est logique il est inséré sur le thorax c'est le membre su qui nous intéresse aujourd'hui il abaisse la scapula et il est inervé par le nerf pectoral médial quand on va faire le plexus brachial la prochaine fois on va se rappeler ce nerf pectoral médial alors je vous les ai mis en violet hein vous voyez ici vous retrouverez ça dans votre diaporama on voit très bien la terminaison du petit pectoral alors sur quelle côte précisément il se termine s'il y a une côte de plus ou de moins on s'en fiche c'est pas très important à votre stade ce qu'il faut comprendre c'est d'où d'où à où il va et qu'est-ce qu' l'énerve et quelle est son action le grand pectoral je vais être très rapide puisqu'on a déjà parlé de ça il s'insère sur l'umérus la fameuse cré en J que je vous ai montré tout à l'heure et il a quatre insertions d'orig origine autrement voilà ici le grand pectoral on voit très bien son étendue ici en violet et ici toutes ces toutes ses composantes et il est innervé par le nerf pectoral latéral on va le revoir quand on va faire le plexus brachial la prochaine fois et qu'est-ce qu'il est et bien il est adducteur ça c'est très intuitif vous le contractez il il ramène l'humérus vers l'axe du corps mais il va être aussi un rotateur médial du bras c'est pour ça que quand vous vous faites de l'abduction et que vous voulez tester le grand pectoral vous faites de l'abduction et vous demander au malade de faire de la rotation latérale parce que vous essayez de voir s'il est capable de ramener le bras le long du corps en mettant rotation médiale pourquoi il est comme ça parce que vous voyez la zone d'insertion vous voyez qu'elle est un petit peu décalée vers le dehors c'est pour ça que c'est un rotateur médial le subscapulaire ça c'est assez intéressant parce que que il y a plein de pathologies Li est à ce mus subscapulaire en gros pour nous il s'insère sur la fusse subscapulaire qu'on a vu et il s'insère ici sur le tubercule mineur plus que cette vue on voit ces insertions c'est la globalité du tendon et vous le voyez ici ce muscle subscapulaire on a toujours du mal à l'imaginer parce qu'on l'impression sur les vuux anatomies qui sont planes qu'il est totalement étendu devant nous regardez dans la vraie vie sur le cadavre et sur les les sujets il il est relativement profond hein et surtout c'est un muscle qui est un rotateur médial je veux tester le mon subscapulaire je vais demander à mon malade de faire de la rotation médiale et je vais voir s'il est capable de résister ce muscle là il est très important parce qu'il a une zone tendineuse cette zone tendineuse elle est toute proche de la gouttière intertuberculeure et vous verrez plus tard qu'il y a des malades qui ont à la fois la pathologie de la gouttière intertuberculaire et les désinsertions de ce tendon subscapulaire donc il faut se rappeler son action et il faut se rappeler son insertion sur le tubercule mineur parce que là vous avez de la pathologie qu'on voit très bien maintenant avec les IRM les scans et cetera c'est un muscle qui est inneré par le nerf les nerfs du subscapulaire on verra ça avec le plexus brachial rotateur médial un malade qui a du mal à faire de la rotation médial de la de l'humérus automatiquement vous réfléchissez au subscapulaire le supraépineux maintenant alors ça c'est un musque qui est pas facile à comprendre pas plus que l'infraépineux pour cela on va paradoxalement regarder notre sujet par l'arrière et par le dessus une épaule d'ailleurs vous verrez plus tard ça s'examine en regardant le malade de l'avant mais du dessus et de l'arrière et parce que sur l'arrière vous êtes capable de repérer l'épine de la scapula et regardez ici sur mon euh necorché vous voyez qu'on a l'épine de la scapula et vous voyez en violet le muscle supraépineux vous le voyez passer en avant de l'épine de la scapula et il passe sous la chromion on le voit ici regardez il est en avant de l'épine de la scapula dans la fosse supraépineuse et il passe en avant de la chromion et il va se terminer sur le tubercule majeur de l'umérus application vous imaginez bien il passe sous l'articulation acromocaviculaire donc le malade qui a mal là vous êtes des anatomistes maintenant vous dites ça peut être la chromocaviculaire ou ça peut être un truc qui affecte le muscle subraépineux c'est d'ailleurs la base de l'examen clinique de l'épaule donc qui passe sous la chromioclaviculaire et regardez il passe sous le ligament coracoacromial le ligament qui sert à rien bizarrement qu'on a vu tout à l'heure donc quand un malade a mal là vous commencez à comprendre que vous pouvez avoir une pathologie du ligament coracoacromial que vous pouvez avoir une pathologie du supraépineux ou de l'articulation chromoclaviculaire donc si vous réfléchissez comme ça vous voyez tout de suite l'application de l'anatomie alors ce muscle supraépineux il y a un muscle infraépineux aussi un muscle infraépineux lui il est facile à comprendre regardez il est dans la fosse infraépineuse on voit très bien il passe sous la chromion et il vient dans la région du tubercule majeur c'est les deux petites les deux insertions hautes qu'on a vu tout à l'heure sur la vue postérieure que je n'ai pas n'avais pas commenté il y en a un qui passe devant laacromion supraépineux l'autre derrière le supraépineux c'est un muscle abducteur abduction et l'infraépineux c'est un abducteur et rotateur latéral il va écarter le bras et vous mettre en rotation latérale pour pourquoi est-ce que ces deux m sont importants et bien parce qu'ils sont énervés par le nerf suscapulaire et où est-ce qu'il passe le nerf suscapulaire il passe dans notre fameuse incisure de tout à l'heure il passe ici et il vous donne l'inervation du supraépineux tout de suite et il va ensuite contourner ici la base de la de la chromion pour arriver ici sur l'infraépineux donc vous avez un malade qui a une paralysie du supra et de l'Infra épineux bah il faut pas être très intell pour savoir que ça peut venir d' air dans la dans l'incisure scapulaire si votre malade il a une paralysie que de l'infraépineux bah vous pouvez vous dire que c'est quelque chose qui se passe ici derrière l'articulation qui se passe ici dans la fameuse échancrure sous l'épine de l'omoplate l'épine de la scapula et d'ailleurs les radiologues vous montreront que là il y a des kisses il y a des compression toutes sortes de choses donc vous voyez connaître l'anatomie ça vous permet de comprendre une pathologie par tique très simplement le nerf subscapulaire alors au-dessous vous avez un autre muscle on a deux autres muscl qu'on appelle les muscles ronds j'ai gardé la dénomination de Petit et Grand Rond parce que les cliniciens ils utilisent ça beaucoup encore et le terme anatomique nous on se dira entre nous aussi que c'est le teres mineor et le teress major teres major grand rond alors regardez le terest mineor et le terest majeur le teres mineor bah c'est la troisème verion sur la vue que j'ai pas trop commenté tout à l'heure sur le tubercule majeur et le grand rond ou terest major et bien il va vers l'avant on va regarder tout à l'heure alors ces deux deux ner ils ont des inervations différentes le teres minor c'est un c'est le nerf axillaire on va le revoir quand on va faire l'anatomie du plexus brachial et le teres major c'est le nerf du Grand Rond ils ont pas du tout la même action le Grand Rond ça va être un adducteur facile à imaginer il met le bras vers l'axe du corps et il va faire de la rétropulsion c'est qu'il va pousser l'humérus en arrière alors que le teres minor bah c'est assez facile ça va être un rotateur latéral encore une fois quand vous avez à comprendre l'action d'un muscle si vous avez retenu leurs insertion après c'est de la logique vous imaginez qu'estce qui se passe quand il se rétractent évidemment vous met que leur action principale et on vous met que leur action principale quand le sujet est en position anatomique normale je vous imaginez bien si le bras est déjà en abduction la réaction va être différente mais nous on est simpliste on met le malade en position anatomique normale donc repérez bien le petit rond ou teres mineor c'est le nerf axillaire on a pas parlé encore et le teres major c'est un air du Grand Rond complètement différent donc ces quatre muscles ils ont deux ils ont trois inervations diff différente le Supra l'infraépineux c'est le nerf suscapulaire le nerf axillaire c'est le teress Minor et le nerf du Grand Rond c'est bah pour le Grand Rond le grand dorsal alors le grand dorsal c'est un énorme mus dont on a pas mal parlé c'est un mus qui vient de la colonne on avait insisté là-dessus on avait vu qu'il y avait une insertion sur la crétiliaque regardez en violet l'étendu et vous avez au-dessus le trapèze regardez le trapèze le recouvre un petit peu à sa partie toute inférieure du trapèze voy que ça recouvre un peu le grand dorsal et ce grand dorsal et bien il vient se terminer ici sur l'humérus ça c'est une chose très importante c'est le musc qui sauve les paraplégiques les paraplégiques et bien ils ont besoin d'être au fauteuil de faire des transferts et heureusement ce muscle il a une énervation haute ce qui permet au paraplégiques de faire les transferts de s'appuyer sur leur membres supérieur pour changer de fauteuil passer la d'une position à l'autre et donc il est très important pour ces dans ces applications et il est aussi très important quand vous avez des malades qui ont mal au dos souvent les cliniciens connaissent pas bien l'anatomie bah il dit bon il est lombalgique hein mais il faut toujours regarder si c'est le grand dorsal et vous regardez à ce moment-là en faisant travailler son action sur l'humérus alors regardez ce grand dorsal il est recouvert partiellement par le trapèze il a une portion thoracique lombaire il yia costal on se l'est déjà dit auparavant on verra son inervation c'est le nerf toracodorsal c'est pour ça que c'est le N le musc qui sauve les paraplégies pour faire les transferts et ce ner toracodorsal on va en parler quand on va faire le plexus brachi la prochaine fois alors pour l'instant regardez ce musc qui passe sous le teress major il passe sous le teress Major et là il y a une chose très importante à comprendre pour comprendre comment il se retrouve en avant pour cela on retourne notre sujet on regarde une vue antérieure j'ai ici l'insertion du grand pectoral déjà vu l'insertion du subscapulaire déjà vu et là j'ai le grand dorsal et le Grand Rond terrestre major et vous voyez le grand dorsal il s'insère au fond de la gouttière il s'insère au fond de la gouttière il intertuberculaire ça veut dire qu'il passe sous le terest major il le cravate par en dessous donc c'est très très important de se rappeler ce détail anatomique le grand dorsal il s'insère plus en avant que le le terrestre major et il s'insère quasiment au fond de la gouttière à terre tuberculaire c'est ce point-là qui est souvent difficile pour vous à intégrer ça cette notion là faut vous passz un petit peu de temps le reste c'est simple mais ça il faut bien regarder où est-ce qu'il se termine alors on a vu regardez on a déjà vu notre groupe postérieur donc ça avance bien on va regarder maintenant le groupe médial et je vais réinsister encore sur le dentelé on a déjà vu les romboïdes le trapèze le l'éléateur la scapula ça va être simple mais je vais réinsister sur le dentelet antérieur ce dentelet antérieur pour arriver à le comprendre il faudrait écarteler notre sujet c'est un peu le la partie qui est sur la droite de la diapo c'est-à-dire que j'ai décollé la scapula du thorax et d'ailleurs si vous vous rappelez ce que je vous ai dit la dernière fois comment on détecte un malade qui a une par paralisie du muscle dentelé antérieur ben il a une scapula qui est décollée du thorax une épaule décollée une scapula décollée donc vous voyez ici très bien ces terminaisons avec les 10 les différentes côtes peu importe les numéros des côtes faut savoir que c'est très étendu au niveau du grille costal d'accord et vous voyez ici son insertion ici au bord médial de la scapula donc ce dessin là il est encore complémentaire de ce que je vous ai montré la dernière fois je pense que cette vue écartelé montre bien le son son insertion et bien entendu permet de contrôle de comprendre son rôle alors comment je peux vous montrer aussi comment comprendre son rôle bah je vous fais une coupe scanner bricolé regardez j'ai pris mon sujet je l'ai coupé en Trang saucisson comme dans un scanner je le regarde du bas vers le haut qu'est-ce que vous repérez vous repérez l'humérus de façon très schématique avec sa gouttière intertuberculaire voilà la scapula VO voilà le grill thoracique alors évidemment c'est du dessin bricolé vous avez ici le muscle subscapulaire et regardez le dentelet antérieur voyez son trajet et vous comprenez bien qu'il maintient la scapula contre le grille costal et il a fait glisser il a fait coulisser sur la grille costale et donc quand on regarde la dissection en violet ici du muscle grand d'anté on a du mal à comprendre comment il fonctionne mais c'est la vue écartelée que je vous ai montré et cette coupe qui vous permet de comprendre comment il fonctionne et il est inervé très important par le nerf thoracique long une paralysie un épaule une omoplate décollée automatiquement vous dites il se passe quelque chose sur le nerf thoracique long ça c'est un diagnostic facile le deltoïde alors le deltoïde on a vu tout à l'heure c'est le muscle qui fait le GAL de l'épaule et vous le voyez ici sur une vue antérieure et ici sur une vue postérieure en violet et il se termine ici par une insertion sur le l'humérus alors je voulais laisser un peu de texte ce qu'il faut retenir c'est quoi c'est il donne le G du Moyon de l'épaule il est situé en superficie par rapport à la Bourse sousdeltoïdienne que je vous ai montré sur un dessin précédent il est innervé par le nerf axillaire très important vous avez un malade qui peut pas faire de l'abduction votre bras du bras qu'est-ce que vous dites bah premier réflexe vous dites c'est le deltoïde qui marche pas donc c'est le nerf axillaire qui marche pas est-ce que votre malade peut encore avoir de l'abduction oui parce qu'il reste il lui reste le supraépineux par exemple à l'inverse j'ai un malade je suis sûr qu'il a une paralysie du supraépineux et vous dites mais bon sens ce malade il a toujours de l'abduction bah oui pourquoi est-ce qu'il a de l'abduction parce que son deltoïde complète le phénomène de l'abduction donc le Diagnos d'une paralyside de l'adduction c'est subtile parce que vous avez différents muscles qui interviennent en particulier le deltoïde et le supraépineux donc après ce cours il faut déjà commencer un petit peu à faire cette gymnastique qui va vous aider pour le cours prochain alors voilà le le le deltoïde vu en arrière et vous imaginez bien son rôle d'abduction quand il se contracte ner axillaire donc ce qu'il faut retenir c'est que la coaptation c'està-dire la ilité de l'épaule elle est beaucoup plus complexe qu'au niveau de la hanche et elle est liée au ligament et elle est liée au muscles une épaule qui est paralysée c'est une épaule ballante vous pouvez avoir tout ce que vous voulez au niveau du cou du poigné votre membre supérieur sera pratiquement inutile donc les mus sont très importants et sur quelle vue de synthèse est-ce qu'on analyse la situation et ben c'est la vue en y dont je vous ai parlé tout à l'heure c'est la vue que vous apprendrez à regarder en IRM plus tard voilà ici une épaule droite je suis en train de regarder du dehors vers le dedans vous avez repéré la cavité glénoïdale vous avez la chromion la choracoïde le ligament acromial vous avez au-dessus le tendon du bicepse brachial vous avez la capsule avec les trois ligaments glenohuméro supérieur proximal intermédiaire distal CODAL vous avez le subscapulaire en avant et je regarde en arrière j'ai le supraépineux il passe en avant de la chromion l'infraépineux il passe dessous et dessous l'épine de la scapula teress minor ou petit rond teresse major ou grand rond il nous manque un autre intru ici qui est le tricepse bracial sur lequel on va venir tout de suite donc cette vue là elle est essentielle si vous avez intégré la disposition des ligaments et des tendons vous avez tout compris hein vous avez donc absolument à réviser cette coupe en y cette vue en Y qui vous servira plus tard pour les radios alors maintenant on est mur pour passer au muscle du bras on a déjà vu on a commencé on a vu comment vous pouvez faire de l'abduction comment vous pouvez faire de la rotation de votre épaule on va regarder le bras alors le bras c'est c'est finalement pas trop difficile parce que vous avez dans le groupe musculaire antérieur un plan profond deux muscles coracobrachial et braqu et vous a un plan superficiel le bicepse brachial avec un chef court et un chef long et le chef long on en a déjà parlé c'est le chef qui passe sous la capsule articulaire au niveau de l'épaule et qui passe dans cette fameuse gouttière et qui est pr proche de la terminaison du subscapulaire et puis en arrière hyper simple vous avez un seul muscle le tricepse brachial entre les deux vous avez une cloison vous avez une cloison médiale une cloison latérale donc le bras c'est facile vous avez une loge antérieure une loge postérieure alors en avant ben on a à interpréter les deux muscles de la partie profonde le coracobrachial facile ça va de la coracoïde et ça va l'humérus le voilà ici en violet je profite de ma vue pour vous montrer regardez on voit très bien ici le ligament coraco acromial on le voit très bien avec la flèche et on voit ici le passage du supraépineux voilà le passage du supraépineux vous comprenez bien que quelqu'un qui a une inflammation de ce ligament il va avoir mal au supraépineux il aura mal à faire l'abduction active vous commencez à à voir comment on résonne au niveau d'une épaule alors ce ligament ce muscacouméral c'est un fléchisseur du bras sur l'épaule et il fait de l'aduction du bras et nerf musculo cutané donc si je veux faire de la flexion de mon bras et bien il faut que mon musculoocutané fonctionne alors voilà les deux cl ison les septomes médial et latéral et puis maintenant on va rajouter là-dessus le muscle brachial regardez le muscle brachial il s'insère sur l'humérus il est accollé au septome mais on va pas rentrer dans les détails et regardez il est inervé par le nerf musculocutané donc j'ai pas de roue de secours si mon musculocutané est abîmé et bien j'ai un sacré déficit il faut que je m'attende à un sacré déficit de flexion du bras pas du coude mais de flexion du bras on va voir plus tard que heureusement la nature a mis un autre musc qui aide un petit peu à la flexion du bras et mais ce qu'il faut retenir pour l'instant c'est coracobrachial et brachial nerf musculocutané le musculocutané c'est la flexion c'est la flexion de l'avant-bras sur le bras flexion de l'avant-bras sur le bras excusez-moi j'ai dit flexion du bras là c'est flexion de l'avant-bras sur le bras pourquoi est-ce que c'est un fléchiss de l'avant-bras sur le bras parce qu'il se termine ici sur l'ulna il a une petite insertion sur le radius pour vous c'est pas trop important mais son insertion principale c'est sur l'ulen donc le nerf musculocutané c'est fléchisseur de l'avant-bras sur le bras et il est aussi fléchisseur du bras sur l'épaule donc c'est un mus vraiment très important pour amener le membre supérieur vers l'avant un malade qui a une perte du musculocutan il va être très handicapé pour mener son bras vers l'avant alors le bicepse brachial maintenant c'est la couche superficiel alors vous avez le tendon qui passe dans la gouttière et là vous rendez compte d'une chose très importante c'est que pour passer dans la gouttière il doit passer au contact de la tête de l'humérus donc il frotte sur la région cartilagineuse c'est pour ça que certains malades vont avoir des pathologies d'usure du biceps tout simplement par parce que ça frotte en permanence sur la tête de l'humérus et si vous réfléchissez un petit peu à mes dessins vous verrez vous comprendrez plus tard pourquoi les cliniciens ils vont tester la flexion du coude et ils vont regarder ce qui se passe en rotation de l'humérus pourquoi parce que en rotation l'humérus le tendon du bicepse vient frotter ici sur la tête de l'humérus donc il est intra capsulaire et donc cette ce trajet intracapsulaire extrasynovial il est critique pour la pathologie du biceps alors il chemine ensuite dans la gouttière il rejoint un autre tendon qui vient du processus coracoïde et il réunissent tous les deux sur la tubérosité radiale ou tubérosité bicipitale il a aussi une petite insertion sur l'ulna mais son insertion principale c'est sur la tubérosité du radus alors son inervation et ben c'est le nerf musculocutané là encore regardez une paralysie du musculocutané finalement c'est grave ça gêne beaucoup la flexion de l'avant-bras sur le bras et évidemment ça ça gêne aussi par le coraco brachial la flexion du bras sur l'épaule donc le nerf musculocutané c'est un airf musculaire et cutané c'est un airf mixte qu'on verra la prochaine fois il a donc une action motrice qui est cruciale pour le fonctionnement du membre supérieur alors il a une action c'est qu'il est aussi supinateur qu'est-ce que ça veut dire alors là il faut on va déjà commencer à introduire cette notion quand je mets ma main en avant un peu comme un garçon de café qui est qui a la main sous sous son plateau je dis que ma main elle est en supination quand au contraire la paume de ma main est vers le sol comme si j'allais prendre la souris de mon ordinateur là on dit que la main est en pronation et bien à cause de la disposition de la tubéros radiale et ça il faut que vous réfléchissiez tranquillement à la maison pour vous pour bien l'imaginer quand le malade éant la paume comme le garçon de café est en supination à cause de son action il va être pronateur également il va avoir tendance à ramener la paume de la main vers le vers le vers le sol comme pour prendre un objet et dans les déficits du musculo cutané bien entendu on regarde un petit peu ce qui se passe de ce côté-là on regarde les déficits éventuellement de pronation associé alors il faut retenir donc le musculocutané où est-ce qu'il se termine sur la tubérosité radiale et les deux chefs pourquoi c'est important de se rappeler les deux chefs vous verrez avec étonnement que chez certains malades qui ont un tendon abîmé dans l'articulation les chirurgiens ils se posent aucune question il coupe ce ce faisceau et pourquoi ça aucune conséquence bah parce que le tendon a une autre chef heureusement il a un chef qui reste sur le processus coracoïde donc on peut très bien couper le faisceau intraarticulaire intraacapsulaire sans avoir de conséquence si au contraire les deux chefs sont coupés qu'est-ce que ça fait bah ça fait un certain nombre de popeill avec une un bicepse une grosse boule au niveau du du bras donc de chef en haut terminaison sur la tubérosité radiale musculocutané et la la l'action motrice voilà les mots clés le tricepse brachial bah c'est le seul mus de la loge postérieure heureusement pour vous ce muscle il vient ici de s'insérer sous la tubéros la cavité glénoïdale et il a une insertion un petit peu complexe sur le septome intermusculaire médial et il s'insère au-dessus et au-dessous de la fameuse gouttière qu'on a vu tout à l'heure en ostéo sur la face postérieure du radius pourquoi est-ce que cette gouttière est importante je dévoile un peu mes batteries c'est que là il passe un nerf qui s'appelle le nerf radial quand vous avez un malade qui a une fracture de la diaphyse de l'humérus la première chose que vous faites vous dites est-ce que mon malade a une fracture de à une lésion du ner radial et plus tard vous allez comprendre comment on le teste donc le nerf radial il va passer entre les chefs du triceps et il va passer dans cette gouttière alors voilà le triceps et vous avez ce triceps représenté en violet et regardez une chose intéressante qui frappe tout qui qui frappe toujours c'est que c'est le chef qui est situé sous la cavité glénoïdale qui est très volumineux regardez-le dans la vraie vie vous voyez ici il est très très volumineux alors que le chef qui est ici sur l'umérus il est beaucoup plus grê en haut et il se termine sur l'OL lescrâ alors il a des différents chefs si vous voulez qui sont mis dans ici en dans le le petit texte et il est innervé par le nerf radial et qu'est-ce qu'il permet de faire il permet de faire l'ex tension de l'avant-bras sur le bras bah ça y est déjà vous commencez à à être capable d'analyser un malade vous avez un malade il a il arrive pas à étendre le coude c'est le nerf radial ou c'est le tricepse peut-être que le tricepse est coupé ou bien vous avez une paralysie du ner radiale votre malade n'arrive pas à fléchir l'avant-bras sur le bras bah il y a de fortes chances que ce soit le nerf musculo cutané vous allez regarder mais ça vous êtes trop tôt encore si s'il y a des anomalies de la sensibilité cutanée et voilà donc vous avez le le nerf de la flexion de l'avant-bras sur le bras c'est le musculococutané le nerf de l'extension c'est le nerf radial autre détail très important regardez le gros chef ici du tricepse il passe entre le entre le teres minor et le terrest Major et là il va y avoir des espaces qu'on va voir plus tard donc il faut repérer cette subtilité alors le coude euh puisqu'on va descendre sur l'avant-bras et bien euh je réinsiste même pas sur ce que je vous ai dit tout à l'heure je vous l'ai remis pour que vous AZ pas besoin de revenir loin dans votre polycopie après voilà voilà les surfaces articulaires et en fait ce qu'il faut retenir c'est qu'il y a trois articulations vous avez une articulation entre l'humérus et le radius vous avez une articulation entre la troclé et l'ulna et vous avez une articulation entre l'ulna et le radius trois articulations l'articulation humé ulnaire c'est l'articulation qui vous donne essentiellement la flexion extension logique c'est la poulie l'articulation radioulnaire proximale parce qu'on verra qu'il y a une articulation radioulnaire distale c'est elle qui vous donne la pronosupination je vous rappelle la supination c'est la paume de la main vers le ciel la pronation c'est pour prendre la souris de mon ordinateur et l'huméradial c'est qui met en jeu le capitulum elle participe aux deux mouvements donc il y a trois articulations il y a la même capsule pour les trois articulation et puis il y a des ligaments que sur le plan académique je suis obligé de vous montrer mais sur lesquels on va pas vraiment insister vous voyez que ça je vous demande pas de connaître ça en détail mais vous voyez qu'il y a des ligaments ici sur la vue latérale et ici sur la vue médiale il y a des ligaments qui stabilisent sont très important quand vous avez une rupture de ce ligaments bah votre coude est instable vous aurez beau avoir la flexion extension tout ce que vous voulez ça vous servira à rien parce que votre coup va être instable donc vous voyez l'appareil ligamentaire il a un peu une forme de triangle aussi bien en dedans qu'en dehors alors cette articulation radioulnaire proximale elle est très particulière parce que on a vu qu'il y a la tête du du radius qui est une surface cartilagéneuse qui est relativement asymétrique et vous voyez ici qu'il y a l'incisure ulnaire pour la tête du radius et la tête est contenu accollé à l'ulna par un ligament vous avez ici un ligament périphérique qu'on appelle un ligament annulaire qui fait un Anau autour de la tête radiale et c'est du fibrocartilage c'est pour ça qu'on l'a mis en vert et en jaune et au dessous vous avez un ligament on pourrait dire quasiment horizontal qui maintient la le radius au niveau de son col sous cette incisure ulnaire donc vous avez deux moyens d'union une espèce d'anneau de clé et un ligament horizontal il y a une autre chose qu'on peut déjà apercevoir sur le dessin ici sur la vue latérale et qui va être très importante pour vous plus tard regardez j'ai représenté ici le grand axe de l'humérus et là regardez j'ai représenté le grand axe du capitulum où je peux représenter aussi le grand axe de la troclé l'épiphy l'épiphyse distal de l'humérus regardez elle est oblique en bas et en avant alors que vous avez ici le grand axe de l'humérus et bien l'épiphy distale de l'humérus elle est oblique en bas et en avant quand vous avez un malade et vous suspectez qu'il y a peut-être un tassement haseux et cetera vous regardez la radio de coude de profil et vous regardez si le grand taxe de l'épiphy distal de l'humérus est oblique en bas et en avant regardez le capitulum et la troclé c'est c'est pas dans l'axe de l'humérus c'est orienté en bas et en avant très important notamment chez l'enfant quand vous irez en pédiatrie alors votre coude aussi il a une direction dans le plan quand on regarde si vous me regardez de face vous voyez très bien que quand je mets la paume en avant en avant et bien en position anatomique normale il y a un angle qui est ouvert en dehors c'est un angle de valgus physiologique ce valgus physiologique s'il y avait pas de valgus physiologique et bien ma ma main si vous me regardez moi j'ai un valgus je sais pas combien de degrés mais peut-être un peu plus que les 170°gr voyez si j'avais pas de valgus physiologique ma main serait ici d'accord donc vous avez ce valgus physiologique là aussi si vous soupçonnez une déformation de votre malade parce qu'il a peut-être une séquelle de fracture du coude vous le mettez à en position de garde à vous la paume de la main vers l'avant et vous regardez comment la main est décollé de l'axe du corps alors vous avez donc des repères haseux qu'on vous apprendra en clinique l'épicondile médial et latéral et l'olécrâe on l'a vu tout à l'heure voors maintenant on peut passer à l'avant-bras alors l'avant-bras ben premier message très important on a vu que les EAU je suis pas rentré dans les détails les EAU ils ont des formes bizarres ils ont des formes euh un petit peu tordu avec des faces sur lequell on n pas trop insisté mais il faut faut qu'il soit parfaitement cohérent l'un avec l'autre il faut qu'il ait parfaitement les bonnes courbures si vous avez une fracture de l'avant-bras et que la fracture n'est pas parfaitement réduite à sa place et bien vous allez avoir une limitation de la pronosupination supination la paume de la main vers le haut pronation la paume de la main vers le bas deuxième message vous avez la membrane interosseuse qui est représentée en vert je passe mon pointeur à l'heure actuelle dessus c'est C membrane inérosseuse il faut qu'elle soit intacte si la membrane inérosseuse n'est pas intacte qu'elle est en ridie bah votre malade pourra pas faire la pronosupination troisème chose très importante il y a un problème de longueur il faut que la styloïde radiale descende plus bas que la styloïde ulnaire il faut donc que l'extrémité distale obéisse aussi en terme de longueur à une règle tout à fait particulière alors regardons on a parlé de l'articulation radioulnaire proximale regardons maintenant l'articulation radiulnaire distale et bien vous avez une tête de l'ulna comme on avait une tête du radius et vous avez ici une surface une incisure ulnaire du radius on avait tout à l'heure l'incisure radiale de lulna et puis vous avez le les rangées hausseux du carpe la première rangée du carpe et regardez il y a un ligament qu'on appelle le ligament triangulaire qui est tendu entre l'ulna qui est ici le radius et puis ce plan ligamentaire médial donc c'est une sorte de coussinet d'interposition la tête de lulna n'est pas articulée avec le triquettrome elle n'est pas articulée avec la première rangée du carpe c'est le ligament triangulaire qui est une lame fibbrocartilagineuse qui est interposée on le voit sur cette coupe frontale on le voit aussi sur cette vue inférieure voyez que l'extrém distale du radius elle a une forme triangulaire et l'extrémité distale du de lulna voyez la pointe de la styloïde ulnaire et vous voyez la surface cartilagineneuse elle est camouflée par notre ligament triangulaire vous verrez plus tard qu'il a des malades qui ont des douleurs épouvantables du poignet l'os c'est paraît à peu près correct et tout simplement parce que ce ligament il est il est malade il habîmé il est fendié donc très important ce ligament triangulaire alors maintenant on est capable de comprendre mieux qu'est-ce que c'est que la pronation et la supination rappelez-vous la paume de la main vers le ciel la paume de la main vers le sol vous avez à gauche qu'on appelle la supination voyez vous avez ça déroule en fait les deux os et vous voyez que le radius il apparaît vraiment sur la face sur la vue antérieure très latéral quand vous faites de la pronation au contraire il y a un croisement des deux eau de bras de l'avant-bras et vous avez cette position relative donc il faut ça il faut vraiment bien comprendre cette synergie entre la PR entre les deux EOS pour la pronation et la supination alors les axes des mouvements et ben il passe par le centre de la tête radiale et ici l'extrémité distale de de de l'ulna et vous voyez la tête radiale elle va tourner à cet endroit-là et elle est maintenue par ce fameux lig annulaire qu'on a vu tout à l'heure et donc vous voyez très bien la position vous avez ici la tête de lulna extrémité distal qui est représenté avec son axe de rotation et vous voyez le positionnement progressif du radius donc il faut avoir cette cette vision là supination pronation voulez vous-même en vous observant le radius qui se déplace par rapport à l'extrémité distale de Luna ça il faut vraiment arriver à le comprendre alors mant on va attaquer ces muscles de l'avant-bras là c'est un peu plus compliqué parce qu'il y en a beaucoup plus il y en a plus ils sont regroupé par ensemble musculaire et surtout ce qui est très intéressant c'est que le testing est très subtile vous verrez quand on a besoin de détecter une paralysie ben on va utiliser beaucoup ces au ces muscles de l'avant-bras parce que l'inervation elle est très hétérogène alors vous avez donc des groupes musculaires antérieurs postérieur et latéral on attaque groupe antérieur et bien on va commencer par des muscles qui viennent de l'épicondy médial qu'on a vu tout à l'heure l'épicondile médial j'ai une vue antérieure de mon avant-bras vous avez repéré le capitulum la troclé le radius extrémité proximale la tête radiale et voilà tous ces muscles qui viennent de l'épicondile médial alors sur les bouquins anatomie on présente des insertions bien individualisées en fait quand vous viendrez au bloc vous verrez que quand on ce coin-là ils ont en fait quasiment une insertion commune hein et donc c'est après c'est leur trajet qui permet les différencier il y en a un qui va ici de l'épicondy médial et qui vient sur le radius c'est le mus qu'on appelle le rondpronateur qu'est-ce que ça veut dire vous imaginez qu'il se contracte qu'est-ce qu'il va faire il va vous donner de la pronation et ce muscle rondpronateur il est inneré par le nerf médian premier message important et deuxième regardez il fait une boutonnière il y a deux chefs il y a une partie qui vient de l'épicondil médial et l'autre qui vient de l'ulna et vous avez ce qu'on appelle quelquefois un syndrome canaler qu'est-ce que c'est qu'un syndrome canalire c'est que le nerf est coincé entre les deux chefs du rompronateur vous avez tous entendu parler des gens qui ont le syndrome du canal carpien bon il y a des gens qui sont opérés on verra ça ensemble plus tard qui sont opérés au niveau du poignet pour libérer le nerf médian au niveau du canal carpien et ça marche pas ça marche pas pourquoi parce que la compression était pas là la compression était plus haute et c'est pour ça qu'on demande à ces malades des électromiogramme pour voir où est comprimé le nerf médien et quelque fois on a la surprise de rien trouver au niveau du canal carpien tout simplement parce que c'est comprimé au niveau du coude donc toujours pensez qu vous allez voir plein de canaux carpiens dans votre carrière méfiance c'est pas for si mon malade a des signes de canal carpien mais qu'on trouve rien au niveau du poignet c'est qu'il y a peut-être quelque chose plus en aval en amont alors après il y a d'autres pathologies des racines et cetera mais déjà rappelez-vous B je ça je vous donne cette petite anecdote pour vous rappeler la boutonnière du ner médian dans le repronateur et d'ailleurs qu'est- comment vous testez votre malade vous lui demandez de faire la pronation et de la supination et vous voyez si ça modifie sa douleur les autres muscles qui piquon un médio bah il y a le fléchisseur radial du carpe qui se termine sur les 2è et 3è métacarpiens on va voir plus tard le long palmaire regardez le long palmaèire il se termine ici sur le ligament transverse du carp dont on va parler tout à l'heure long palmaèire et le fléchisseur ulnaire du carpe voilà flé fléchisseur hulnaire du carpe qui est inervé par surprise le nerf lnaire donc ces épicondiliens le gros message qu'il faut retenir c'est tous innervés par le nerf médian sauf un qui s'appelle le fléchisseur ulnerire du carp donc on verra tout à l'heure plus tard comment le tester donc quand vous testez les épicondililiens rompronateur fléchisseur radial du carpe long palmaire c'est le nerf médien alors regardons maintenant ce fléchisseur lunaire du car plus en détail regardez il vient de l'ulna et il se termine ici on regardera les détails sur le pisiforme et l'amatome il se termine donc sur le pisiforme le petit os qui est le parasite du trikétrome que j'avais présenté en jaune tout à l'heure et l'amatome avec son crochet alors il est innervé par le nerf ulnaire il y a une autre particularité regardez son insertion haute son insertion haute elle se fait ici sur l'épicondil médial mais relativement en arrière jusqu'à l' lescrâ et qu'est-ce qu'il fait il a une boutonnière aussi et là il y a une arcade fibreuse pour le nerf ulnaire et donc vous avez déjà deux syndrome canalaire que vous êtes en train de comprendre des gens qui ont une compression du médian à cause du rompronateur et des gens qui ont la compression du ner hulire d'ailleurs vous pouvez vous vous frapper vous-même sur le bord médial de votre coude en arrière vous verrez quelque fois ça donne une sensation électrique ça c'est la compression potentielle du ner hulnaire alors ce fléchisseur hulnaire du car vous voyez qu'il a un chef huméral épicondylien et puis il a des chefs hulnaires l'olécrâe même le processus coronoïde qu'on a vu tout à l'heure et le bord postérieur de Lunard donc c'est un muscle qui est quand même très volumineux boutonnière zone de conflit pour le nerf lunaire on passe maintenant au au fléchisseurs les donc on va un tout petit peu plus superficiellement et ben vous avez un gros muscle qu'on appelle le fléchisseur superficiel des doigts très important pour faire la flexion des doigts regardez ça c'est la flexion des doigts quand je ferme la paume de ma main et mes doigts fléchisseur et les extenseurs c'est quand je relève mes doigts d'accord donc les fléchisseurs vous allez voir qu'il y a deux types de fléchisseur un fléchisseur superficiel et un fléchisseur profond fléchisseur superficiel et bien il a deux chefs un un chef qui vient de l'humérus à l'ulna et un chef qui vient du radius regarde ici ici ce cette ce groupe musculaire très étendu ça c'est le plan superficiel et ce plan superficiel regardez il donne là encore une arcade pour le nerf médian donc dans ce coinl quand on va disséquer dans ce coinlà il y a deux zones où vous pouvez abîmer le nerf médian le rondpronateur et l'arcade ici du fléchisseur superficiel des doigts ça c'est son plan superficiel son plan profond et bien il est connaissable sur les examens complémentaires regardez il est digastrique ça veut dire qu'il a un gros ventre proximal et un ventre distal avec un tendon intermédiaire et regardez ce FL ce plan profond il va se terminer sur les doigts comme c'est représenté ici on va le le revoir tout à l'heure et ici vous avez le plan superficiel ce plan superficiel qui vient ici sur ces deux doigts ce muscle fléchisseur superficiel des doigts il est inervé par le nerf médian donc fléchisseur superficiel des doigts deux chefs deux composants superficiel et profond toujours innervé par le nerf médian et troisième détail encore une zone où le nerf médian peut être comprimé alors on va maintenant dans le plan vraiment profond qui est le composé par le long fléchisseur du pouce le fléchisseur profond des doigts et le carré pronateur donc on est vraiment contre le bien là vous avez un muscle qui est transversal que vous voyez ici qu'on appelle le carré prenateur vous imaginez qu'il se contracte et bien il va faire de la pronation il va ramener le radius vers le dedans et vers l'avant ner médian facile donc vous voyez le nerf médian c'est un muscle ESS le ner c'est un nerf essentiel pour la pronation vous avez un malade qui a un déficit de pronation vous dites il se passe quelque chose sur potentiellement sur le nerf médian le long fléchisseur du 1 il vient vers le pouce voilà ici il se termine sur le pouce long fléchisseur du pouce n médian et le fléchisseur commun profond des doigts regardez là le piège les deux nerf les deux doigts 2 et 3 et bien c'est énervé par le nerf médian les doigts 4 et 5 c'est énervé par le ner hulnaire donc si je récapitule les fléchisseurs des doigts le superficiel c'est facile c'est le nerf médien on se pose pas de question le fléchisseur profond c'est là où il y a un piège les deux doigts de et 3 c'est le nerf médian et les doigts 4 et 5 c'est le nerf hire et ça ça va vous servir plus tard pour analyser les paralysies vous avez un malade qui a pas d'action du fléchisseur commeun profond sur les doigts 4 et 5 mais les doigts 2 et 3 ça marche vousz il y a pas besoin d'être un grand intellectuel pour se dire c'est le nerf lunire qui marche pas d'accord donc ça c'est vraiment essentiel de se rappeler ce Tru c'est la base du test de la main la base du testing de la main alors comment pourquoi est-ce qu'il y a un fléchisseur superficiel et un fléchisseur profond et bien parce que le tendon fléchisseur superficiel il permet la flexion de la falanche moyenne sur la phangeche proximale il est représenté en bleu ici je vous rappelle ça c'est le métacarpien ça c'est la première la première fallange la 2è et la 3è P1 P2 P3 et regardez en bleu le fléchisseur superficiel il se divise en deux languettes il est perforé par le fléchisseur profond le fléchisseur profond il va se terminer sur P3 il permet la flexion de la phange distal alors que le fléchisseur superficiel ne permet que la flexion de la phange intermédiaire c'est pour ça qu'X urgences vous allez voir les cliniciens ils demandent au malades ils regardent s'ils sont capables de faire la Flex comme je le montre de la falangee distale si ça marche pas ça veut dire que c'est le fléchisseur profond qui marche pas si au contraire la comment dirais-je après quand la falange la fallange moyenne ou intermédiaire ne fléchit pas bah là c'est un petit peu plus compliqué ça veut dire de façon essentielle que le fléchisseur superficiel ne marche pas mais le fléchisseur profond évidemment il a un effet d'entraînement donc vous verrez comment les astuces techniques ils utilisent pour différencier l'action du fléchisseur superficiel qu'est-ce que vous avez à retenir c'est l'inervation différente du superficiel et du profond et de façon rustique flexion de la phalange distale c'est le profond flexion de la phange moyenne c'est le superficiel par exemple j'ai pas de flexion distal de la fallange distale des doigts 3 et 4 je sais que c'est le fléchisseur profond je sais que c'est le nerf lunire peut pas me tromper c'est mathématique donc ça c'est essentiel pour le testing de la main de se rappeler de ça alors maintenant on regarde en arrière notre avant-bras on est dans les temps on va regarder notre notre avant-bras et là il y a un groupe profond et un groupe superficiel alors le groupe profond et bien là un effort de mémoire sur le nom des muscles malheureusement il y a pas moyen de faire autrement l'avantage c'est qu'ils sont tous énervés par le même nerf le nerf radial ça vous facile dit de la tâche et vous voyez ils sont un peu comme les tuiles d'un toit ils sont situés derrière la membrane interosseuse que vous voyez en en vert et vous avez le long abducteur du un bah il est abducteur du un c'est facile il est court extenseur du 1 le long extenseur du 2 le long extenseur du 1 et l'extenseur propre du 2 donc vous avez ici les zones de terminaison ça malheureusement vous êtes obligé de les apprendre il y a pas moyen de faire autrement et ils sont tous inervés par le nerf radial donc ça c'est le plan profond on va apprendre à les identifier tout à l'heure sur les coupes scanner le long abducteur c'est le premier méta carpien et vous voyez le court extenseur pourquoi on dit court c'est la phalangeche proximale du premier doigt et le long c'est la phalange distale vous allez dire mais il y a trois phalanges non le pouce il y a que deux phalanges comme je vous ai dit tout à l'heure une phalange proximale une phalange distale donc le long extenseur c'est la fallange distale du premier doigt et l'extenseur propre du 2 et bien il rejoint l'extenseur commun des doigts qu'on va voir tout à l'heure donc tout ça c'est le nerf radial le plan superficiel heureusement pour vous aussi ils sont tous inervés par le nerf radial donc toute la loge postérieure de l'avant-bras il y a pas se tromper c'est le nerf radial le groupe postérieur superficiel autre chose importante ils sont tous insérés sur l'épicondile latéral ça c'est important parce que les gens qui ont l'p condilite qui jouent mal au tennis ou qui font des gestes sportifs qui sont pas très bons qu'est-ce qu'ils vont avoir comme symptômes ils vont avoir des douleurs sur les picondiles latérales et ça va retentir sur les les extensions des doigts c'est pour ça que les cliniciens vous verrez si il testent pour ces malades les extenseurs des doigts pour voir si ça leur fait mal alors vous avez un petit muscle euh qui s'appelle l'anconné il faut que vous reteniez ça parce que quand on aborde le coude vous verrez dans les cond opératoire les chirurgiens ils mettent la voix de l'anconé c'est un musle qui est tendu de en gros pour vous de l'olécrâne à l'épicondile donc c'est ce petit muscle là et surtout vous avez tous les autres muscles qui sont extenseurs commun des doigts il va sur les trois fallanges des quatre derniers doigt l'extenseur propre du 5 il rejoint l'extenseur du qui la le tendon qui vient l'extenseur commun pour le 5e doigt et l'extenseur hulnaire du carp qui se termine sur la base du 5e méta et qui est aussi un extenseur de la main et des doigts alors vous imaginez par exemple vous avez une paralysie du ner radial vous avez compris que vous n'avez pas d'extension du coude mais votre paralysie du du ner radial qu'est-ce qu'elle va vous donner on parle que du plan moteur pour l'instant et bien elle va vous donner vous allez le détecter très vite votre malade n'aura pas d'extension du poignier et des doigts un malade qui a une paralysie radiale il est comme ça et il il est euh vous voyez ça sur les les malades qui ont les malades neurologiques il peut pas étendre son son coude et ils ont une main un peu tombante tout simplement parce qu'ils n'ont pas d'extension des doigts du poignet c'est comme ça que vous les repérrez donc le groupe posté superficiel c'est pas trop difficile je pense vraiment pour vous c'est toujours difficile ce plan profond c'est ça il va falloir que vous passiez un peu de temps pour repérer ses muscles sur le plan profond alors cet appareil extenseur des doigts comment ça marche on a vu tout à l'heure qu'il y a les fléchisseurs profonds et superficiels et bien pour l'extenseur l'appareil extenseur des doigts il il y a une aponévrose dorsale et surtout ils sont l'extenseur à votre stade il faut se retenir qui vont il donnent des languettes pour chacune des falange c'est ça le message qu'il faut retenir pour l'instant on ira plus subtilement l'année prochaine en 2è année alors il nous manque maintenant le groupe latéral le groupe latéral c'est ce sont des muscles qui sont très partic particulier et ils vont nous aider aussi pour le diagnostic neurologique des malades alors il y a d'abord un mus supinateur on a vu qu'il y a des muscles qui ont une action de supination mais il y a un muscle qui s'appelle vraiment le supinateur et ce muscle supinateur vous le voyez ici vous avez une vue écartelée du radius par rapport à l'humérus et à lulna et vous voyez qu'il y a deux Chefs vous voyez deux chefs un qui vient de l'ép qu' dit latéral et du ligament collatéral latéral c'est le ligament qu'on avait vu très rapidement tout à l'heure et puis il y en a un autre qui vient ici de lulna voyez qu' a deux chefs et il contourne le radius et il se termine sur le bord antérieur du radius et donc vous imaginez bien c'est un musquele une sorte de ruban entouré autour de la lulna et quand il va se contracter il va dérouler l'ulna en supination ça c'est son premier rôle et surtout une chose très importante et bien il va avoir ici un rapport on va le voir après avec une branche du Nair radial alors vous avez donc le faisceau superficiel et je vous ai mis ici le faisceau profond de ce de ce muscle alors ce muscle supinateur il y a le rameau postérieur moteur d'e air radiale c'est-à-dire que vous êtes un chirurgien maladroit vous êtes en train d'opérer le long le muscle supin Atur vous coupez le nerf radial à cet endroit-là qu'est-ce qui se passera votre malade il aura toujours l'extension du coude puisque le tricepse n'est pas abîmé mais tous les muscles qui sont dans la loge postériure profonde et superficiel qui sont inervés par le nerf radial ils marcheront plus donc vous voyez ici très bien ce muscle supinateur vous le voyez ici dérouler avec son chef huméral et son chef hulnaire et vous voyez ici le rameau postérieur profond du moteur du NIR radial on en reparlera la prochaine fois alors dans le groupe latéral vous avez un trois muscles vous avez deux muscles qu'on appelle les extenseurs radios du carpe il y en a un long et un court il y a le long qui va sur le deè métacarpien et le court qui va sur le 3è métacarpien on les voit ici et puis vous avez le brachoradial le Brach radial c'est lui qui vous donne le galbe le galbe de l'avant-bras et il il vient du bord latéral de l'humérus et il se termine sur le processus styloïde du radius donc il est brachor radial alors ce muscle brachioradial on verra son inervation la prochaine fois on insistera là-dessus mais déjà sur ce petit schéma de synthèse vous allez comprendre un certain nombre de choses j'ai représenté des muscles supinateurs en rouge bah vous avez le biceps brachial et vous avez le supinateur ça c'est facile des muscles purement pronateurs le rond prenateur et le carré prenateur qu'on a vu tout à l'heure je vous rappelle la supination c'est la main vers le ciel la paume de la main vers le ciel la pronation j'attrape la souris de mon ordinateur je suis capable de faire la pronosupination parce que mes EOS ont des courbures particulières avec une courbure supinatrice proximale du radius et ensuite une courbure pronatrice distale du radius les pronateurs c'est le nerf médian et les supinateurs les supinateurs bah d'abord il y a le supinateur c'est le nerf radial celui vous avez vu sa branche motrice du radial qui est entre les deux chefs et puis vous avez le biceps brachial qui est inneré par le nerf musculocutané donc le piège ce muscle bicepse brachial et bien vous pouvez très bien ne pas vous rendre compte qu'il a une paralysie de ce bicepte brachial parce que vous testez la supination ça marche toujours parce que vous avez le supinateur parce que le nerf radial marche alors que lui à cause de son atteinte nerveuse qui vient du musculocutané ça marche pas donc le biceps brachial le biceps brachial il est supunateur ne pas oublier ça le bicepse brachial donc les pronateurs c'est le nerf médian les supinateurs la nature a prévu une roue de secours c'est le supinateur le nerf radial le biceps brachial le nerf musculocutané donc ce petit schéma il est aussi très important sur le plan nnémotechnique voyez pourquoi le bicep brachial il est supinateur vous avez son sa terminaison et vous imaginez bien il se termine ici sur la tubérosité de radiale la tubérosité bicipitale et c'est cette insertion très particulière qui provoque la supination donc la pronosupination j'insiste lourdement les pronateurs les supinateurs B on a bien développer la chose alors qu'est-ce qui se passe maintenant quand on arrive au niveau du poignet et on rebondira là-dessus la prochaine fois et ben au niveau du poignet vous avez tout ce fatra de ficelle de de tendon qui arrive et ils sont maintenus par un ligament annulaire parce que sinon ça feré corde à piano tout toutes ces ficelles qui arrivent au niveau des doigts au niveau du poignet donc il faut quelque chose qui les maintient et la chose qui les maintient c'est un ligament annulaire dorsal sur le dos de la main et vous voyez que dans ce ligament annulaire dorsal il y a des cloisons qui séparent les différents tendons et pareil on va voir en avant il y a un ligament annulaire ventral quelle est l'application ça évite évidemment que les tendons fassent corde à piano et vous voyez qu'il y a chaque tendon présente une espèce de de sac autour de lui c'estàdire qu'une espèce de un peu comme une bourse si vous voulez qui est une zone de glissement il y a une gaine digitale une gaine tendineuse pardon qui est une gaine de glissement imaginez par exemple que j'ai un malade qui a ici une inflammation de cette gaine qu'est-ce qui va se passer il va avoir horriblement mal ici parce que la gaine va être coincée dans le ligament annulaire dorsal parce que la place n'est pas énorme donc les tendons ont des espaces de glissement c'est ce qu'on appelle les coulisses ostéofibreuses du poignet ça c'est la premier message à retenir et le deuxième message à retenir c'est regarder ce qui se passe là on a vu la phase dorsale on regarde maintenant la face latérale de notre poignet vous repérez ici les doigts vous avez le pouce et à cet endroit-là vous n'aurez qu'à vous palper vous vous verrez que vous êtes capable de palper le pou de l'artère radiale cette è radiale on va en parler la prochaine fois ça fait partie de l'examen clinique des malades on parle pe l'épou du membre supérieur alors cette artère radiale regardez elle chemine dans une zone qu'on appelle la tabatière anatomique autrefois les anatomistes ont appelé ça comme ça parce que les gens mettaient le tabac qu'il qu'ils aspiraient euh je sais pas si les cocaïnomanes font ça s'ils mettent la cocaïne là-dedans mais en tout cas c'était il mettaient le tabac à cet endroit-là et donc il reniflaient leur tabac comme ça c'est pour ça que s'appelle La Tabatière anatomique alors comment elle est définie bah par des tonons que vous connaissez le long abducteur du 1 vous avez le court extenseur du 1 le long extenseur du 1 N radial et puis vous avez ici les autres euh les autres les autres muscles qui se terminent sur le 2e et le 3è métacarpien donc vous avez une espèce de cavité ici et c'est là que passe l'artère radiale donc c'est là que vous allez mettre votre pouce quand vous examinez un malade pour voir s'il a un pou radial alors regardons un peu nos coupes maintenant je vous conseille vivement une fois que vous avez débrouillé la situation avec les dessins en en volume que vous ayez une photocopie de ça que vous regardiez à côté de vous pour identifier les choses alors vous avez ici une coupe de l'avant-bras à la part au tiers supérieur donc ça va nous faire une petite gymnastique de l'esprit vous avez ici le radius et l'ulna vous avez la membrane interosseuse qu'est-ce que je repère en arrière je repère une chose très importante je repère le long supinateur comment je suis sûr que c'est le long supinateur la branche postérieure motrice du radial pas de problème ici j'ai la couche superficielle au niveau de euh de la de la loge postérieur c'est extenseur commun des doigts extenseur propre du 5 extenseur ulnaire du carpe comment je suis sûr que c'est dans cet axe là je vous ai dit que c'est une coupe scanner donc vous m'avez coupé en Tran de saucisson et vous me regardez du bas vers le haut ça veut dire que le dedans est là le dehors est là donc là je vois pas du tout la couche profonde de mes mus de la loge postérie pour l'instant je vois que les mus de la couche superficielle en marron intermédiaire ici en marron foncé j'ai la la loge latérale bracho radial et les long les deux muscle extenseur radio du carpe voilà et bien entendu le long supinateur et je vous rappelle les extenseur radio du carp il participe au plancher de la tabatière anatomique qu'on a vu tout à l'heure en avant qu'est-ce que je regarde je regarde la loge profonde la loge profonde j'ai le rond pronateur et je j'ai le fléchisseur profond des doigts je vais donc chercher mon air médian pas loin du rond prenateur et pas loin du fléchisseur superficiel des doigts ça y on ti trop et ici j'ai le fléchisseur ulnaire du carpe comment je suis sûr de identifier ce nerf bah c'est le nerf hulnaire parce que vous vous rappelez que le nerf hulnaire il peut être coincé par notre fléchisseur hulnaire du carpe donc comment je raisonne sur une coupe comme ça je sais que j'ai pas la couche profonde de la loge posté érieur je recherche la branche motrice du nerf radial long supinateur sa branche superficielle elle est là on en reparlera plus tard le médian il est coincé entre le fléchisseur profond des doigts et le rond pronateur et le ner lunaire il est satellite du fléchisseur lunaire du carpe on continue notre gymnastique de l'esprit on descend un petit peu plus bas tiers moyen alors tiers moyen là je vois ma loge profonde en deux couches je retrouve la couche superficielle voilà la couche superficielle et là j'ai la couche profonde long abducteur du 1 court extenseur du 1 long extenseur du 1 les les trois muscles qui sont difficiles à retenir nous ai dit la couche profonde et voilà donc ça vraiment je pense c'est difficile à il va falloir que vous passiez un peu de temps là-dessus latéralement bah j'ai pu mon long supinateur évidemment puisqu'il est proche de la tête radiale j'ai le brachio radial et les deux extenseurs radios ici j'ai euh je repère mes mes tendons de la euh plus profond j'ai le fléchisseur profond des doigts et là j'ai le long fléchisseur du un là j'ai le nerf ulnaire et là j'ai le nerf médian j'ai la branche superficielle du radial sensitive ici la branche profonde du radial motrice tiers inférieur B on descend encore plus on descend encore plus et ça va nous introduire pour la le cours prochain et bien voilà j'ai le radius voyez qu'il est très large et j'ai lulna le muscle ce qui est tendu de l'un à l'autre vous pouvez pas vous tromper sur le niveau de la Coupe c'est le carré pronateur et puis je vais trouver les tendons profond long fléchisseur du un fléchisseur profond des doigts je vais un petit peu plus en superficiel j'ai le superficiel des doigts avec le nerf médien quand je vais aller opérer mon canal carpien ou disséquer mon nerf médian ben je vais le repérer là et souvent les les chirurgiens débutants ils ont du mal parce que ils savent pas où est-ce qu'il faut passer pour trouver à partir de la pôle ner médian il faut passer entre le long le long palmaire et le fléchisseur radial du carp donc on passe ici ner médian j'ai le fléchisseur lulner du du carpe voilà le nerf hulnaire voilà et puis en arrière j'insiste pas on retrouve les les successions qu'on a vu tout à l'heure donc ce dessin là très important aussi pour réviser alors on a quasiment terminé notre cours il nous reste 5 minutes c'est bon 5 7 minutes pour le poignet de la main il y a déjà des choses qu'on a donc ça va être très rapide pour mettre l'ostéologie euh on va je vous rappelle le nom des des pièces osseuses scaphoïde lunatom triquetrome pisiforme fléchisseur uneire du carpe rappelez-vous ner ire l'amatome avec son crochet il reçoit aussi quelques fibres du fléchisseur lunire du carpe l'os en forme de bouchon certains disent bouchon de champagne enfin ils ont un peu d'imagination c'est en forme de bouchon c'est le capitatum les cliniciens appellent ça aussi le grandos le capitatom et puis ici le trapézoïde et le trapèze donc il faut être incollable sur les eaux du carpe et vous avez ici la ligne bisyoïdienne la première rangée du carpe qu'est-ce qu'elle constitue elle constitue la gouttière dans laquelle qui va permettre la constitution ce qu'on appelle le canal carpien on a vu tout à l'heure qu'il y a un ligament annulaire dorsal regardez vous avez un ligament annulaire ventral et et vous avez ici avec la première rangée du carpe une gouttière osseuse qui est fermé par le ligament annulaire antérieur et vous avez un dédoublement pour des structures qui vont au pouce quand on ouvre un canal carpien quand on va libérer le nerf médian et ben on va couper on va couper ce ligament annulaire antérieur alors là j'ai fait ma coupe proximale et là voilà j'ai fait ma coupe proximale on verra plus tard que on peut regarder le canal carpien plus distalement alors qu'est-ce qu'il y a et bien on a ce qu'on appelle l'articulation radiocarpienne vous voyez vous-même que je dis pas c'est pas l'articulation radiulnocarpienne non pourquoi je peux pas dire ça parce que il y a le ligament triangulaire qui est interposé entre la première angangée du carpe et Luna donc je dis c'est l'articulation radiocarpienne alors il y a des ligaments antérieurs et postérieurs je vous les ai mis parce qu'il faut que vous sachiez que ça existe mais on vous interrogera jamais là-dessus c'est trop compliqué mais on dit qu'il y a ce qu'on appelle la cavité glénoïdale de l'avantbras qu'est-ce que c'est que la cavité glénoïdale de l'avantbras c'est l'extrémité distale du radius et ce fameux ligament triangulaire et qu'est-ce que c'est que le Condy carpien c'est les trois os scaphoïde lunatome triquetrome attention le pisiforme ne participe pas au CONDIL carpien c'est logique il est pas du tout arculé avec la cavité glénoïdale de l'avant-bras voilà donc vous avez ici votre fameux ligament triangulaire j'ai déjà expliqué exploiter cette photo tout à l'heure et puis les articulations des doigts qu'est-ce que vous dites vous avez l'articulation métacarpoalangienne interfalangienne proximale et distale c'est hyper simple avec des ligaments sur lesquels on insiste pas alors pour terminer votre articulation du poignet elle est très particulière ça ça va vous servir plus tard aussi pour l'examen clinique de votre malade vous n'avez qu'à faire l'expérience vous avez ici quand vous fléchissez votre votre on va se mettre en position standard voilà quand je suis en position standard j'ai ma main en position anatomique normale j'ai ici une j'ai décidé de faire une coupe qui passe pile poil par le milieu du poignet j'ai ici ça passe par le L en forme de bouchon le capitatum et là ça passe par le lunatome qui a une forme un petit peu de croissant et regardez une chose importante la cavité gléoïdale radiale la la lete pardon la cavité articulaire radiale regardez elle est oblique en bas et en avant pourquoi c'est important qu'elle soit oblique en bas en avant et bien parce que ça vous donne une grande amplitude de flexion si vous avez une malade qui a une fracture de du poignet vousz vous précipiter sur deux choses la vue de face pour regarder la ligne bistiloïdienne et sur le profil parce que si votre malade a une orientation inversée de cette cavité articulaire ou bien plus du tout d'inclinaison votre malade si vous le laissez comme ça et bien il va perdre la flexion palmaire au niveau du poignet donc ça va être catastrophique c'est pour ça que les fractures du poignet on est très tatillon sur la réduction la correction de la fracture donc rappelez-vous bien la la cavité articulaire du radius regarde en bas et en avant quand vous faites de la flexion vous voyez que en gros je vous ai mis pour que vous ayez une idée vous avez au niveau de la radiocarpienne dans dans ce dans cette radio c'est un schéma tiré d'une radio vous avez à peu près 50°gr de de flexion au niveau de l'articulation entre le radius et le semilunaire et vous avez ici toute cette ce complément de 30°g dans l'articulation entre le semilunaire et le le capitatom si je fais de l'extension maintenant vous voyez que le semilunaire il est rapidement bloqué vous aurez que 35°gr par exemple sur ce malade et vous avez au contraire 50°gr au contraire de mobilité du capitatum par rapport à au semilunaire alors ça c'est tiré de la radio de malade c'est un calque tout bête hein donc il faut bien se dire que vous vous avez de dans vous avez de la mobilité en flexion extension que l'extension c'est surtout l'articulation entre le semilunaire et le capitatum sur mon schéma sur ma coupe ici et que au contraire la grande majorité de la flexion c'est entre le semilunaire et le l'articulation la la surface articulaire du radius pourquoi j'ai insisté là-dessus c'est pour que vous compreniez l'importance de la bascule antérieur de l'orientation antérieure de l'extrémité distale de du radius on a vu tout à l'heure que la métaphy radiale huméral est basculé en bas et en avant et regardez l'extrémité du radius est basculé aussi en bas et en avant quelqu'un qui n'a pas une fracture bien réduite et bien vous perdez beaucoup de mobilité au niveau du poignet dernière chose vous avez de l'inclinaison radiale regardez-moi je peux incliner mon poignet vers le dehors ou vers le dedans et bien l'inclinaison radiale c'est en gros 15° et l'inclinaisonnaire c'est 40° pourquoi est-ce que c'est comme ça et bien vous savez très bien que la styloïde radiale elle descend plus bas que la styloïde hulnaire et donc évidemment ça vous bloque quelqu'un qui va avoir une anomalie de la ligne bistiloïdienne et bien ces inclinaisons latérales vont être perturbées voilà on va terminer là-dessus on a déjà bien débrouillé la situation la prochaine fois on va finir la main et regarder les ner et les vaisseaux bonne journée bien alors aujourd'hui on termine cette anatomie très synthétique sur le membre supérieur donc on a 2 heures de travail intense encore et les deux courses suivant seront consacrés au membres inférieurs donc encore une fois c'est un débrouillage anatomique sur lequel on vous donne les les éléments essentiel pour comprendre plus tard l'examen clinique des patients il y a une chose qu'on a pas vu dans l'ostéologie la dernière fois on s'était arrêté sur l'articulation radiocarpienne je vous rappelle que au niveau du poignet l'ulna ne s'articule pas directement avec ce qu'on appelle le CONDIL carpien puisqu'il y a le lig triangulaire qui est situé entre l'extrémité distale ou codale de Lula et ce qu' ditgarpien et donc on parle d'articulation radiocarpienne dont on avait vu l'orientation avec l'orientation en particulier des surfaces articulaires alors il y a une chose tout à fait spéciale au niveau de la main et du carpe c'est la colonne osseuse indépendante du pouce en effet le pouce il permet de faire de la flexion extension mais quand vous observez votre main il permet également de d'opposer le pouce sur les autres doigts de la main cette fonction d'opposition du pousse par rapport aux autres doigts de la main elle est capitale dans la préhension des objets l'écriture aussi et c'est lié à au mode d'articulation très particulier de cette colonne du pouce on vous met à droite de la diapo ici les EAU du carp que vous savez maintenant parfaitement reconnaître depuis la la dernière fois avec la notion donc de CONDIL carpien et vous avez ici mise en place l'ensemble de du squelette haosseux du pouce je vous rappelle qu'il n'y a que deux fallanges au niveau du pouce donc P1 et P2 il y a pas de P3 alors vous on a mis en place ici le scaphoïde le scaphoïde on le met également je le montre avec le pointeur sur le CONDIL carpien et ensuite ce scaphoïde et bien il est articulé avec le trapèze et le trapézoïde le trapèze et le trapézoïde et l'os clé pour le l'articulation la la la fonction du pousse et bien c'est le trapèze et vous voyez que l'emboîement entre le trapèze et le premier métacarpien c'est une articulation très bizarre qui est une articulation en sel on imagine pourquoi on appelle ça une articulation en sel et c'est ça qui va permettre au au pouces de faire de la flexion extension ça on s'y attend et également de l'abduction et adduction je vous montre sur ma main ce qu'on appelle l'opposition c'est porter le pousse vers la la les les dernières fallanges des autres doigts ça c'est l'opposition voilà je suis en train de faire de l'opposition écarter entre guillemets mon pouce de l'axe de ma main c'est de l'abduction A D et rapprocher mon pouce de l'acte de la main c'est faire de l'adduction à DD et donc on va avoir besoin de bien comprendre ça pour voir qu'est-ce que c'est que les muscles qui font l'opposition les muscles qui écartte le pouce de l'axe de la main abduction et qui rapproche de l'axe de la main alors cette articulation trapéo métacarpienne c'est une articulation très importante vous verrez plus tard qu'il y a beaucoup de gens âgés qui ont mal à cet endroit-là alors ça fait le bonheur des rumato qui a un filtre là on immobilise cette articulation c'est une articulation qui est souvent très dégénératif donc les mots clés c'est articulation en sel et d'avoir une idée en gros des mobilités de cette articulation alors voyez ici les mouvements au niveau de du du pouce vous avez donc l'abduction l'adduction vous pouvez pousser le pouce vers le haut de ma diapo ou vers le bas de ma diapo c'est ce qu'on appelle l'antépulsion la rétropulsion mais pour vous ce qu'il faut retenir surtout c'est la notion avis d'adduction et d'abduction et puis la notion d'opposition du pouce qui va vous permettre d'assurer au moins partiellement la fonction de pronation alors parlons maintenant un peu plus en détail des muscles de la main des muscles de la main qu'on va appeler les muscles intrinsects de la main et on va voir qu'ils vont être mélangés avec les tendons qui arrivent au niveau de la main qu'on a déjà vu au niveau de l'avant-bras et des structures vasculaires et nerveuses hyper importante pour l'examen clinique du patient alors la zone clé de passage sur la paume de la main et bien ça va être ce qu'on appelle le canal carpien ce canal carpien il est bouché il est c'est une c'est une gouttière osseuse comme vous le voyez ici et il est obstrué ventralement vers la paume de la main parce qu'on appelle le rtinaculum dé fléchisseur si vous avez un rtinaculum déféchisseur ça veut dire que ce qui va passer dans ce canal Carpier ben ça va être essentiellement les fléchisseur on va les regarder tout à l'heure et pour l'analyse du canal carpien il y a deux coupes intéressantes que souvent les médecins plus tard oublient vous avez la coupe proximale vous avez la coupe proximale avec les différentes pièces osseuses que vous savez reconnaître et puis vous avez la coupe osseuse distal et dans cette Coupe osseuse distal vous repérez ici un os qui a un crochet cet OS qui a un crochet c'est l'amatome et d'ailleurs il des malades qui ont des fractures de ce crochet de l'amatome en tomant sur la pointe de la main donc quand vous avez analyser radiologiquement un canal carpien vous avez deux coupes la coupe distale ù qui passe par le tubercule du trapèze et le crochet de l'amatome et la coupe proximale qui passe par le scaphoïde il y a une espèce de tubercule à cet endroit-là et qui passe par le pisiform donc deux coupes d'analyse du canal carpien alors nos muscles insect de la main ils sont importants pour la fonction et ce sont aussi sont aussi des trésors pour comprendre l'analyse neurologique des patients donc ça il y a un de détails qu'il faut apprendre et plus tard ça vous servira pour l'analyse des malades neurologiques vous avez trois groupes de muscles un groupe moyen sur lequel on va insister pas mal un groupe latéral qui concerne les muscles qui sont associés au pouce et un autre groupe qui correspond à l'éminence hypoténaz pour le pouce c'est les Thénard pour les le 5è doigt c'est l'éminence hypoténard on n'insistera pas là-dessus c'est moins important beaucoup moins important pour vous nous on va regarder bien spécifiquement le groupe moyen et le groupe latéral alors le groupe moyen et bien ce sont des muscles la définition des muscles intrinsèques c'est des muscles pour nous entre nous qui qui ont leur origine au niveau de la main qui se terminine au niveau de la main les autres muscles comme les fléchisseurs qu'on a vu la dernière fois ce sont des muscles extrinseectes extrinsectes au carpes et à la main alors ces muscles lombricau voyez qu' a quatre muscles lombricaux qui naissent des tendons des fléchisseurs profonds je vous ai mis un petit texte et qui se termine sur euh voyez vous avez ici qui se qui se termine sur le tendon extenseur du même doigt donc c'est bizarre il viennent des fléchisseurs profonds et il se terminent sur les tendons extenseurs alors ils sont et ça c'est très important pour l'examen clinique des patients ils sont fléchisseurs de l'articulation métacarpofalangienne et ils sont extenseurs des articulations interfalangiennes donc vous verrez les les chirurgiens de la main ils vont être amenés quelquefois à tester ces muscles ils vont se faire une idée en regardant la flexion la métacarpoalangienne et l'extension des interfalangiennes et la bizarrerie de ces muscles lombricaux c'est que pour le prier et le deuxème doigt c'est le nerf médian et pour le 3è et le 4è c'est le nerf ulnaire donc les doigts 1 et 2 les c'est-à-dire ce ce lombrical ici et ce lombrical ici c'est-à-dire pour euh le doigt alors c'est pas le pouce hein c'est le doigt 1 et 2 quand je dis doigt 1 et 2 ce sont ces deux doigts là et je dis 3 et 4 ce sont ces deux doigts là et vous voyez que par rapport à l'axe de la main les lombricots interne on pourrait dire ils sont inervés par le nerf hulnaire et les lombricot qui sont du côté externe ou latéral ils sont inervvé par le nerf médian c'est le moyen nnémotechnique pour s'en rappeler le nerf hire vous rappelez qui vient vers le poignet au niveau du bord médial du poignet donc pour les lombricot c'est assez facile de s'en rappeler et bien ces deux lombricots entre guillemets internes ils sont énervés par le nerire ils sont donc fléchisseurs de l'articulation métacarpofalangienne de cette articulation et extenseur des autres articulations deuxième groupe musculaire qui nous sert aussi pour le testing ce sont des muscles interosseux palmère et dorseau et à la limite ceux-l ils sont encore peut-être plus pratiques pour vous parce que vous le verrez facilement aux urgences les interosseux dorseaux ils écartent les doigts et les interosseux palmaires ils rapprochent les doigts c'est pour ça que quand vous verrez un malade ou votre interne suspecte une atteinte du ner hulnaire il va demander au malade d'écarter de rapprocher les doigts comme vous êtes des brillants anatomistes vous saurez que les interosux d'orseaux ils écartent les doigts les palmè il apprapoche les doigts mais surtout vous allez vous rappeler que c'est un moyen de tester le nerf hulnaire pas du tout le nerf médian ça teste le nerf hulnaire alors voyez ces ces muscles interosux on va pas vous embêter avec le détail de leurs insertions mais le message qu'il faut que vous reteniez c'est qu'ils sont discriminants pour le nerf ulnaire écartement rapprochement des doigts et les doraux c'est écartement des doigts donc le groupe le groupe moyen des ces muscles intrinsè de la main les interosseux c'est le ner hulnaire je reviens en arrière les lombricot bizaris les deux lombricots internes entre guillemets c'est le nerf ulire les deux lombricot externes c'est le nerf médian donc vous voyez qu'on a avec la main des petites astuces pour déterminer des atteints neurologiques fines alors comment est-ce qu'ils sont mis en place ces tend don au niveau des doigts bah ça c'est très important parce vous allez voir plein de gens qui ont des plai de main et c'est si on passe à côté d'une lésion tendineuse ça peut avoir des conséquences pour le malade et puis pour vous aussi sur le plan médicau légal donc il faut avoir une idée un peu de l'anatomie du coin alors les fléchisseurs on avait vu la dernière fois que le fléchisseur profond regardez il est en vert il va jusqu'à la dernière phalangeche alors que le fléchisseur superficiel voyez il va être perforé par le fléchisseur profond et il va se terminer sur la deuxième phalange donc le fléchisseur profond c'est celui qui va le plus loin les extenseurs c'est plus simple vous avez pas d'extenseur superficiel ou profond les extenseurs et bien vous voyez qu' se termine par des languettes au niveau de la première la deuxème et la troisème fallange donc vous voyez il y a une asymétrie très nette de disposition entre les fléchisseurs et les extenseurs les fléchisseurs vous avez deux types de fléchisseurs superficiel au fond on avit vu les détails d'inervation et les extenseurs bah c'est simple ça va sur la face dorsale des trois phanges alors sur ces extenseurs et bien il y a une une membrane une espèce de cloisons qui les applique qui évite qu'il se balade dans n'importe quelle direction c'est ce qu'on appelle la dossière des interosux donc vous verrez les plai de la main plus tard et bien vous verrez dans les Condes rendu opératoires vous verrez les chirurgien de la main regarde s'il y a une lésion de la dossière des interosseux qu'est-ce que c'est que cette dossière des interosseux c'est une espèce de de de de membrane qui applique les extenseurs et qui évite qu'il fassent corde à piano et vous voyez ici un muscle interosseux j'ai représenté ici voilà ici ce muscle interosseux et vous voyez ici il est en continuité avec la Dosière des interosux on va pas rentrer dans les détails c'est beaucoup trop compliqué pour vous mais il faut se rappeler cette no de membrane qui va maintenir les extenseurs en place ça c'est la dossière des interrocux puis je vous ai remis ici les fléchisseurs profond et superficiel en profondeur voilà je continue voilà ici on voit très bien notre dessin avec les différents tendons en place alors vous avez en plus ici ces tendons fléchisseurs bah ils sont maintenus en place également par une gaine fibreuse et cette gaine fibreuse c'est ce qu'on appelle la gaine ostéofibreuse palmaire pareil C tendons quand vous avez une plaie de la main vous allez regarder si les tendons sont coupés par un coup de couteau ou par une une plaque de verre par exemple et puis vous allez voir s'il y a une lésion de cette gaine ostéofibreuse palmaire donc vous avez à retenir la doossière des interosseux et ici la gaine ostéofibreuse palmaire alà on les voit les deux ici la la la dossière des interosseux et la gaine ostéofibreuse palmaire c'est LE basique du basique qui faut que vous ayez entendu à votre stade donc on va bouger maintenant et on va aller vers le gros groupe des muscles du pouce de la base du pouce c'est ce qu'on appelle l'éminence Thénard alors vous voyez que là il y a quatre muscles et ces muscles vont être très précieux pour l'analyse neurologique de la main alors on va commencer par l'adducteur du un qu'est-ce que c'est que un muscle addducteur je reprends ma main en position anatomique normale comme je vous montre je je suis en train de ramener actuellement mon pouce vers l'axe de la main donc je fais de l'adduction et ce muscle là vous voyez en gros ces insertions on va pas vous embêter avec les détails des insertions vous voyez qu' se termine ici sur un petit os qu'on appelle un os sésamoïne qui est accroché à la première phange très schématiquement on va pas vous imêter avec les détails et voyez que l'autre l'autre faisceau il se termine sur la bas B de la fallange proximale du 1 faut bien se rappeler ce petit os sésamoïde plus tard quand vous verrez des radios de la main faut pas dire c'est une fracture c'est un os qui est normalement en place et vous voyez qu'il a un faisceau métacarpien et un faisceau carpien voilà le faisceau carpien et voilà le faisceau métacarpien qui vient du 2e et du 3e métacarpien qu'est-ce qu'il fait et bien il va avoir une action d'adduction bien entendu il va une avoir une adduction de l'articulation trapézométacarpienne ou si je veux être plus trivial il va faire de l'aduction de mon pouce et il va également et on l'imagine bien faire une flexion de la métacarpoalangienne du pouce vous retenez l'adaduction facile et la flexion la métacapopalangienne et le gros intérêt de ce muscle là c'est qu'il est innervé par le ner ulnaire bizarre il est sur le versant du côté du pouce du côté du premier rayon donc très loin du trajet du ner N qui vient de cette zone ici et vous voyez que ce nerf ce muscle adducteur il est énervé par le nerf hulire donc vous avez un malade aux urgences il a du mal à faire de l'aduction du pouce tout de suite vous dites je me rappelle mon cours d'anatomie peut-être qu'il y a un problème sur le ner hulnaire donc il est précieux pour le testi deuxième mus qu'on appelle le court fléchisseur du pouce on avait vu qu'il y avait un long fléchisseur du pouce il y a donc un court fléchisseur du pouce vous voyez qu'il a deux faisceaux on va pas vous embêter avec les détails faut juste se rappeler qui a un faiseau superficiel et un faiseau profond et que le tendon du long fléchisseur du pouce va passer entre alors il se termine pour voyez qu'il fait une espèce de gaine pour le long fléchisseur du un il va se terminer sur un os autre sésamoïde qu'on voit pas bien sur mon dessin et qui va se terminer aussi sur la base de la fallange proximale du un et celui-là il est piégeux pourquoi parce que le faisceau profond et bien il est inervé par le nerf ulnaire et le faisceau superficiel pas le nerf médian donc vous voyez c'est pas un muscle qui va nous aider beaucoup à discriminer le nerf médian et le nerf ulinaire il faut que vous soyez conscient du fait que les deux faisaux sont innervés de façon différente mais voyez qu'il va pas être discriminant et ça va être un piège d'ailleurs parce que vous pouvez avoir un court fléchisseur qui marche et vous savez pas trop quel est le nerf qui permet de garder l'action d'un des deux faisceaux alors qu'est-ce qu'il fait bah il est fléchisseur de la métacapoalangienne euh et de la trapézoétacarpienne fléchisseur fléchisseur évidemment donc piège 3è muscle l'opposant ça c'est un musc très important je vous le remontre qu'est-ce que c'est que l'opposition du pouce l'opposition du pouce c'est de ramener en gros le pousse devant les autres doigts et bien lui il s'insère sur euh vous voyez ici il se termine sur la face antérieure du premier métacarpien vous voyez qu' vient sur le rétinaculum sur le tubercule du trapèze et on imagine bien quand il se contracte il ramène le pouce vers l'avant inervation le nerf médian vous avez un malade qui est pas capable de faire l'opposition du pou ça doit faire tilt chez vous vous vous dites bon sens ce malade il a peut-être quelque chose sur le nerf médiion donc ce muscle là il est utile très utile pour le testin dernier muscle c'est le court abducteur du un je vous rappelle l'abduction c'est écarter le muscle de l'axe de la main et bien ce muscle vous en avez son vous avez son insertion vous voyez que son insertion elle est quasiment comme celle de l'opposant en haut du muscle opposant et vous voyez qu'il est inervvé par le nerf médian abducteur du 1 court abducteur du 1 il est donc abducteur donc pour se résumer vous avez le court abducteur c'est le nerf médian l'opposant c'est le nerf médian le court fléchisseur c'est le piège les deux faisceaux sont inervvé de façon différente et l'adducteur et bien c'est le nerf laire vous êtes aux urg vous avez une pl la main votre malade est pas capable de faire de l'aduction du pouce vous dites c'est sans doute il y a quelque chose sur le nerf nire et puis au contraire il est pas capable de faire l'opposition ou de l'abduction vous vous dites bon sens sil se passe quelque chose sur le nerf médian voilà comment on va raisonner donc vous voyez pourquoi c'est très important de se rappeler ses muscles sur le groupe hyppoténard les muscles du 5è doigt je vais pas du tout insister dessus c'est pas de votre domaine de de d'expertise pour l'instant mais je utiliser cette cette coupe pour vous montrer exactement la répartition des muscles voilà ici la loge hypoténa vous regardez votre main c'est ça qui donne le surplomb du bord médial de la main voyez tous les muscles ici il y a un opposant il y a un abducteur il y a un cour fléchisseur il y a un cour palmaire peu importe c'est pas très important pour nous par contre regardez bien vous avez la loge ténard et vous voyez que le plus superficiel c'est le court abducteur voilà notre muscle opposant qui est juste au dessous et vous voyez le court fléchisseur qui forme une espèce de gouttière pour le long fléchisseur donc cette éminence Thénard elle est précieuse à cause de son intérêt pour le testing neurologique vous avez ici l'adducteur aussi en profondeur ici vous avez les interosseux palmaires et dorseau on va pas vous embêter avec leurs insertions précises mais vous voyez qu'ils sont palmaires parce qu'ils sont plus vers la paume de la main d'orseau puis qu'ils sont plus d'orseau facile et vous avez ici ce qu'on appelle la loge palmaire moyenne vous avez ici la continuité du rétinaculum qui est représenté en verre clair et on se retrouve avec nos fléchisseurs nos fléchisseurs qui sont entourés par des gaines synoviales sur lesquels je vais insister tout à l'heure dans le canal carpien vous allez avoir le nerf médien on va regarder où il passe ensemble vous avez tous entendu parler des gens qui ont un syndrome du canal carpiens donc c'est des gens qui ont des compressions du nerf médian vous avez les fléchisseurs PL de la main et puis vous avez ici les gaines synoviales autour des fléchisseurs très importantes pour les infections de la main on va y revenir tout à l'heure alors ces gaines de la main et des doigts vous avez des gaines ostéofibreuses on en a parlé un tout petit peu tout à l'heure quand on a fait quand on a vu notre coupe notre vue de profil d'un doigt et puis a des gaines serreuses alors voilà ici ces gaines voyez qu'il y a une gaine qui est très large qui descend en vers le 5è doigt vous avez une gaine pour le premier doigt et puis vous avez des gaines digitales pour les autres doigts ces gaines elles sont très importante parce que quand on a une pliee de la main le grand risque c'est les ruptures tendineuses tout ce que vous voulez et puis surtout les infections et donc quand vous voyez un malade aux urgences qui a une une plie de la main vous vous méfiez qu'il a pas une infection de ces gèes et donc en fonction de la localisation ben vous allez vous dire c'est plutôt telle ou telle gaine vous avez ici la gaine du long fléchisseur du pouce voyez vous avez la gaine les gaines synoviales des tendons des doigts et vous avez une espèce de gaine commune des tendons fléchisseurs voyez ici donc c'est gaines synovial donc il faut que vous en ayez entendu parler alors on va insister un peu sur notre canal carpien c'est presque une révision je vous ai mis ici les trajets des mus qu'on a déjà vu je vais pas insister là là-dessus je vous les ai mis pour que vous rappeliez à peu près le le trajet de ces muses quand vous allez faire la révision de cette coupe ça c'est une coupe typique du canal carpien mais c'est une coupe typique à la partie proximale du canal carpien pourquoi je peux dire ça parce que ça passe par le scaphoïde ici et pass parce que ça passe ici par le pisiform alors on va raisonner on va raisonner et on voit ici en arrière bah c'est facile ce sont les extenseurs des doigts facile ici vous avez les court et longs extenseurs radio du carpe je vous les ai mis je vous les ai mis ici je ai mis de façon très schématique leur trajet vous avez les autres dessins plus loin vous avez ici les tendons extrinsect du pouce long abducteur court extenseur long extenseur ces muscles qu'on a vu dans la loge postérieure la dernière fois vous les voyez qui passe ici vous avez ici le long fléchisseur du pouce vous avez ici les tendons fléchisseurs superficial et profond et vous avez le nerf médian gros gros message qu'il faut retenir premier message le nerf médian il passe dans le canal carpien et vous voyez qu'il est superficiel par rapport au fléchisseur quand vous viendrez avec nous au bloc plus tard vous verrez on ouvre le canal carpien par une toute petite incision de quelques millimètres et c'est pour dégager le nerf médian et c'est possible parce que le nerf il est juste sous le rtinaculum donc on risque pas d'abîmer les les tendons fléchisseur il est superficiel par rapport au tendon fléchisseur deuxième message important regardez vous avez ici le passage du nerf hulnaire le nerf hulnaire ne passe pas dans le canal carpien il passe dans un canal séparé avec d'ailleurs l'artère et la veine ulnaire qui lui correspond il pas dans un canal qu'on appelle le canal de Guillon faut que vous ayz entendu ce nom là canal de Guillon le nerf ulire ne passe pas dans le canal carpien si votre si le chirurgien fait une décompression du canal carpien il va libérer le nerf médian mais il va pas libérer le nerf his quelques de fois on est obligé de d'ouvrir ici le canal de Guillon parce que le malade il a une compression particulière d'e nirunire alors ce schéma voyez c'est déjà une révision pour voir les trajets tendineux donc il faut regarder à peu près où est-ce qu'il se projette et regardez mes petits dessins rudimentaires ici là je vous ai mis comment ça se présente un canal carpien vous voyez ici vous avez donc les différents tendons qui passe et le passage du nerf médian alors ce nerf médian c'est donc la clé du canal carpien les malades qui ont des espèces de fourmiment dans la main notamment la nuit ils ont un compression du ner médian et vous voyez que ce nerf médian il se termine en cinq branches bah il y a des branches que vous connaissez déjà les lombricau latéraux les faisceaux le faisceau superficiel du cour fléchisseur ça vous les connaissez déjà l'opposant et puis il va avoir un rôle sensitif sil va donc si vous avez une compression du nerf médien au niveau de la main vous allez avoir un risque de paralysie des muscles que vous connaissez à l'instant et vous avez des troubles sensitifs parce que le nerf médian c'est un nerf mixte qu'est-ce qu'on appelle un ner mixte c'est un ner qui est moteur et sensitif alors il va vous donner des sensibilités des doigts on va en parler un tout petit peu tout à l'heure et il va vous donner donc des des sensibilités que on va regarder un schéma tout à tout à fait spécifique sur la main alors ce nerf médian il a un rameau très particulier dont les chirurgiens se méfient je le montre ici avec le pointeur regardez c'est ce qu'on appelle le rameau ténarien celui-là quand on opère ce coinl on a peur de l'abîmer parce qu'il est destiné au musces de l'éminence Thénard si vous le coupez regardez mais vous le savez déjà vous commencez à être des anatomistes vous abîmez l'inervation motrice du cours abducteur de l'opposant et du fléchisseur du faisceau superficiel du cour fléchisseur donc si vous êtes un chirurgien maladroit et que vous coupez votre ame au ténarien c'est une catastrophe parce que votre malade il peut plus faire de l'opposition avant tout et il est très gêné pour l'abduction du pouce donc son pouce ne il peut plus l'écarter de l'axe de la main donc rappelez-vous bien le nerf médian c'est un nerf mixte on va parler tout à l'heure du territoire sensitif et c'est un nerf moteur nerf moteur ramau ténarien du médian le danger chirurgical pour les muscles que vous connaissez à l'instant alors on va faire une petite synthèse maintenant je vais pas beaucoup insister là-dessus mais ça c'est un schéma pour vous pour réviser je l'ai mis dans le dans votre polycopier vous avez au niveau de l'avant-bras je vous ai remis les les groupes musculaires antérieur postérieur et latéraux donc je vous ai mis R pour radial U pour uneulna m pour médian ça vous l'avez dans votre polycopier ça c'est capital sur le plan nnémotechnique pour faire la révision et donc je vous conseille de l'imprimer à côté et puis en même temps vous regardez les dessins de vous vous entraînz je vais pas insister plus là-dessus et vous voyez la la diversité voyez par exemple les ipicondiliens médio il y en a un qui est bizarre c'est le fléchisseur uneunire du carpe regardez dans le plan profond dans les fléchisseurs il y en a un qui est bizarre c'est le fléchisseur profond des doigts 4 et 5 vous voyez le groupe musculaire postérieur facile c'est le Radial qui est le muscle de l'extension du poignet et des doigts et le groupe musculaire latéral c'est facile c'est le nerf radial donc vous voyez que and vous avez ce petit dessin vous avez déjà une vue de synthèse pour la main je vous ai fait la même chose je vais pas insister là-dessus puisqu'on vient d'en parler toute l'éminence hypoénar c'est le nerful nire et je vous ai montré les subtilités de l'analyse de la main vous pourrez plus vous faire avoir par une paralysie des mus de l'éminence Thénard si vous connaissez ça alors maintenant on est mur pour analyser maintenant globalement le MRE affire le membre supérieur et notamment on va s'intéresser à ce qu'on appelle le plexus brachial le plexus brachial c'est un ensemble de structures nerveuses qui vont innerver le membre supé vous allez voir c'est plus compliqué qu'au membre inférieur le memb inférieur ça va vous paraître très simple après pour ça qu'on commence par le membre supérieur parce qu'il est plus compliqué et vous allez voir qu'il y a sortant de la colonne vertébrale et bien des racines d'origine qui sort de la mopiners vous avez des trons ensuite ensuite vous avez des faisceaux ensuite ensuite vous avez des branches terminales et des branches collatérales donc ça paraît très compliqué mais c'est un peu comme un câblage électrique qui sort d'un un gros transformateur dans chez vous à la maison et puis vous avez toutes sortes de fils qui sortent de là donc il y a une systématisation du plexus brachial donc on va y aller progressivement et on va regarder les différents étages de ce plexus brachial pourquoi est-ce que c'est important Parah regardez ici un écorché vous voyez que ce plexus brachial outre son inerv son dans l'iniversion de tous les muscles qu'on a vu et bien il va être soumis à euh des accidents notamment dans les accidents qui étirre le plexus brachial dans les accidents de la route par exemple qui étirre le plexus brachial donc vous allez être analyser amenz à analyser des malades qui ont des paralysies partielles du membre supérieur par atteintte de ce plexus brachial alors les racines d'origine et bien vous avez les racines qui sont C5 C6 C7 C8 T1 bizarrie vous avez vous n'avez que SEP vertèbres cervicales comment est-ce que c'est possible d'avoir h racines cervicales alors que vous n'avez que SEP vertèbres cervicales alors là il y a une subtilité on aura l'occasion de voir la différence avec le plexus lombal je vous ai mis ici le la première vertèbre thoracique et regardez la racine C8 elle sort dans le foramen intervertébral entre C7 et T1 regardez la racine C7 elle sort dans le foramè intervertébral entre C6 et C7 donc la les racines cervicales sort par les foramèes intervertébraux ou la limite inférieure du foramè intervertébral c'est la vertèbre qui a le même numéro je me réentraîne je prends celle-ci par exemple C5 la la racine C5 le nerchidien il va sortir par le foramen C4 C5 c'està-dire que la limite du foramen ça sera la vertèbre qui a le même numéro que la racine ça c'est piégeux parce que vous allez voir qu'au niveau lombaire c'est pas pareil donc là pour l'instant on est au niveau cervical ça c'est capital parce que par exemple vous avez un malade qui a une hernie discale que vous avez une compression on va dire ensemble du foramè intervertébral C5 C6 et bien si vous êtes des anatomistes ou des médecins attentif vous saurez que la racine qui risque d'être abîmée c'est C6 et donc on va aller plus loin dans le raisonnement tout à l'heure vous allez être capable de déterminer qu'est-ce que vous allez chercher comme atteinte neurologique donc les racines sort par les foramèes intervertébraux et ce petit dessin il est capital vous voyez que les racines C3 C2 C1 on s'en fiche ça fait pas partie du plexus brachial une fois qu'on a ces racines on va prendre ce dessin avec des couleurs différentes regardez on va ces racines vont constituer des trons les faisceaux c'est encore un petit peu plus loin et ces Tron vous avez un Tron supérieur moyen et inférieur le Tron supérieur vient des racines C5 C6 le Tron intermédiaire ou le Tron moyen c'est la racine C7 et le Tron inférieur c'est C8 et T1 donc vous avez une compression par une herniscale et de du foramè intervertébral C6 C7 ça y est vous êtes mur vous savez que c'est la racine C qui est malade et par voie de conséquence vous savez que vous pouvez pas vous tromper c'est le faisceau moyen qui va être abîmé donc C7 c'est le faisceau moyen C5 C6 c'est un petit peu ambigu parce que les deux se réunissent dans le Tron supérieur ok donc ça c'est pas trop difficile à comprendre maintenant on va aller vers les faisceaux quand on regarde le dessin globalement on se dit c'est extrêmement compliqué mais si on va pas à pas vous voyez on arrive à construire le plexus brachiable alors chacun des trois trons se subdivise en deux branches une branche antérieure et postérieure on a nos Tron tout à l'heure et vous voyez qu'il y a des branches antérieures qui sont en jaune clair et des branches postérieures qui sont en vert foncé bon le faisceau latéral le faisceau latéral il est constitué par les branches antérieures des trons supérieurs et moyens regardez les branches antérieures du Tron super moyen c'est le faisceau latéral le faisceau médial regardez il est constitué par la branche antérieure du Tron inférieur donc quel est le faisceau qui est embêtant c'est le faisceau supérieur le faisceau latéral pardon le faisceau latéral parce qu' il provient des branches antérieures des trons supérieurs et moyens et le faisceau postérieur c'est tout simple il ramasse toutes les les branches postérieures des trons de tous les Tron regardez le faisceau postérieur c'est les trois branches postérieures des trois trons alors quand on regarde ça ça paraît extrêmement compliqué mais je vous conseille tranquillement à la maison de regarder la succession des diapos les fer diffusés défiler regardez je pars des racines ça me donne le diagnostic de la racine qui est abîmée ensuite j'ai les trons supérieur moyen inférieur et vous voyez que le Tron moyen c'est plus facile c'est C7 le Tron inférieur c'est C8 T1 le Tron supérieur C 5 C6 facile c'est dans l'ordre et ensuite les faisceaux c'est là où c'est un petit peu plus compliqué le faisceau postérieur c'est un ami sympathique parce que il prend toutes les branches postérieures là on s'embête pas et le faisceau médial bah c'est uniquement la branche antérieure du Tron inférieur et le faisceau latéral c'est lui qui est le plus compliqué une fois que vous avez fait cette petite gymnastique de l'esprit ça roule alors maintenant on va va regarder les branches parce que nous quand on a un déficit neurologique on va être on va avoir besoin de savoir si c'est sont les racines ou si ce sont les Ners donc vous voyez la subtilité l'examen neurologique c'est une chose certainement qui vous passionnera plus tard quand vous sererez à examiner des malades alors le le faisceau latéral il nous donne le nerf musculocutané et la racine latérale du médian bah ça c'est intéressant parce que si vous avez une atteinte du faisau L vous êtes déjà capable depuis la dernière séance de savoir les muscles qui vont pas marcher le nerf musculo cutané c'est un nerf moteur c'est un nerf mixte aussi on va regarder son territoire sensitif tout à l'heure mais c'est un air mixte et vous savez déjà quels sont les muscles qui marchent pas le faissau médian c'est le plus le le plus embêtant parce que ce faisceau médian il va vous donner le nerf uneire il va vous donner la racine médiale du nerf médian il va vous donner deux br sensitive on va regarder tout à l'heure les territoires sur le bras et l'avant-bras et le faisceau postérieur et bien il va vous donner le nerf radial et le nerf axillaire imaginez vous avez un malade qui a une lésion du plexus brachial le faisceau postérieur ben là vous savez très bien par exemple le nerf axillaire va être abîmé donc le muscle deltoïde va pas marcher je vous rappelle le muscle deltoïde c'est un un muscle abducteur de l'épaule donc déjà vous allez être capable de de le détecter et le nerf radial et ben il aura pas d'extension du coude et des doigts par exemple donc vous voyez que le faisceau postérieur il va être assez facile à identifier pour un anatomiste débutant le faisceau latéral il va être assez facile à identifier pour un anatomiste débutant parce qu'il innerve le nerf musculoc cutané là où c'est pas facile c'est le faisceau médian alors voilà comment est-ce qu'il est organisé ce ce plexus brachial vous avez donc des branches principales qu'on a déjà nommé au cours de la séance précéd qu'on va regarder et voilà par exemple votre nerf musculocutané votre nerf musculocutané vous avez repéré donc les racines les trons les faisceaux et vous avez ici les branches terminales voilà le nerf musculo cutané et voici le nerf médian regardez le nerf médian il vient de deux branches il vient d'une branche du faisceau latéral et du faisceau médial je reviens en arrière voyez la branche latérale ça vient du faisceau latéral la branche médiale ça vient de la racine la racine médiale ça vient du faisceau médian donc voilà ici la constitution de mon nerf médian le nerf ulnerire voyez c'est beaucoup plus simple il vient ici directement du faisceau le plus le plus CODAL donc vous avez déjà l'identification du nerf musculocutané du nerf médian et du nerf ulnaire le nerf radial facile le nerf radial c'est le vert foncé comme le nerf axillaire ça vient du faisceau postérieur donc déjà les branches principales c'est pas trop dur je vous les ai remises dans les le le le petit encadré ici latéral racine médiale médian euh vous avez ici euh là il y a il y a une inversion des je viens de m'en rendre compte là vous avez donc c'est ce tableau-là qu'il faut prendre il y a une inversion de voilà latérale racine latérale médian racine médiale on va corriger ça dans le diaporama final il y a une faute de frappe voyez latérale c'est la branche latérale médiale c'est la racine médiale du nerf médian et médial c'est le nerf uneire alors une fois qu'on a compris les les trons principaux donc on a vu racine Tron faisau branche terminale déjà ça c'est pas trop difficile à intégrer là où c'est un peu plus compliqué c'est qu'il y a des branches collatérales et vous voyez il y en a plein en apparence regardez il y en a plein donc on va regarder un petit peu d'où elles viennent alors les branches collatérales il y a des branches qui sont des branches à destiné purement motrice on en connaît déjà le nerf thoraacyclon on avait vu que ce nerf thoracyclon c'est le nerf du muscle dent antérieur c'est le muscle qui évite que l'épaule que la scapula se se décolle du torax c'est un muscle c'est un donc un air essentiel ce a essentiel vous le voyez ici regardez et vous le voyez qui vient des racines C5 et C6 vous avez un malade qui a une hernie discale thoracique une hernie discale cervicale par exemple vous suspectez une compression de C6 qu'est-ce que vous allez faire vous allez dire et bien je me méfie peut-être que mon malade il a une une scapula décollée peut-être qu'il a une paralysie du ner thoracique long donc se rappeler que ce nerf thoracique long il vient de C5 et de C6 ça ça a une importance pratique le nerf suprascapulaire et bien le nerf suprascapulaire je vous ai dit son intérêt parce qu'il énerve il énerve les muscles supra et infraépineux on les avait vu sur la vue postérieure de la scapula par exemple vous avez un malade qui a une épaule qui marche pas très bien vous vous rendez compte que les muscles supra et infrappineux ils sont atrophiques B vous vous dites c'est sans doute une atteinte du nerf suprascapulaire et puis voilà vous voyez ce nerf suprascapulaire vous voyez son or ici sur le plexus brachial voilà le nerf suprascapulaire et puis le muscle subclavier on a vu qu'il avait pas une énorme importance dans ces muscles à destinés purement motrés je vous demanderai surtout de retenir le nerf thoracique long et le nerf suprascapulaire c'est les deux nerfs dont vous aurez à à vous rendre compte plus tard à l'examen clinique le nerf dorsal de la scapula et bien il est destiné à l'élévateur de la scapula et au musces romboïde on avait vu les romboïdes au cours de la première séance alors voyez ce nerf dorsal de la scapula regardez il vient de la racine C5 exemple j'ai un malade qui a une compression C5 je suis sûr il a une hernie discale je sais qu'il a une compression C5 qu'est-ce que je vais regarder sur le le plan moteur je vais regarder si il est capable de si sa scapula est décollé nerf thoraciclon et je vais regarder si sa scapula il est capable de de la surélever par exemple donc vous voyez ça c'est vraiment capital pour l'examen clinique de base donc trois nerf à retenir suprascapulaire thoracique long un peu moins important pour vous le nerf de la dorsale de la scapula je dirais surtout les deux là thoracique long et suprascapulaire important pour la pratique alors vous avez également des muscles des d'autres nerfs qui proviennent du plexus brachial on les voit ici et vous retrouvez par exemple le nerf du muscle grand rond ou terrest ma et le nerf du muscle subscapulaire qui vient du faisceau postérieur qu'est-ce que c'est que ce muscle subscapulaire on l'a vu lors de la séance précédente c'est un muscle qui vous permet de faire de la rotation médiale au niveau de votre épaule vous avez un malade aux urgences il est pas capable de faire de la rotation médiale vous allez vous dire B mon subscapulaire il marche pas il marche pas donc je réfléchis à mon air subscapulaire et vous voyez qu'il vient du faisceau po postérieur qui est représenté en verre foncé vous voyez que tous ces muscles qui proviennent du verre foncé et bien vous avez dans ces dans ces muscles là le subscapulaire le le Grand Rond terrestre majeor et surtout le peectoral donc les muscles les nerfs qu'il faut se rappeler surtout le nerf pectoral et le nerf subscapulaire pour la pratique courante moteur également alors les donc on a vu dans les collatérales on n'est pas très exigeant avec vous c'est déjà un gros effort de mémoire rappelez-vous du nerf thoracique long le suprascapulaire nerf dorsal de la scapula c'est pas inutile mais moins important et dans les autres branches collatérales faisceau postérieur le vert foncé le subscapulaire le nerf pectoral je Dirz que c'est les les deux branches qui sont importantes alors maintenant on va bien regarder les branches terminal donc les gros Neres qu'on a vu depuis le début dans le membre supérieur qui vont nous aider beaucoup pour le testing de nos malades vous avez donc des branches antérieures et postérieures vous allez voir que ça va être assez facile parce que vous avez déjà la composante motrice on l'a vu petit à petit et on va donc ça va donc être un petit peu une révision le nerf musculoocutané bah regardons le territoire moteur facile on l'a vu la dernière fois ce sont les muscles antérieurs du bras je vous RPP je vous ramène au cours précédent on en a vu tout à l'heure ce sont les racine C5 et C6 j'ai une compression C6 je me précipite sur le nerf musculocutané je regarde si le bicepse marche regarde si le coracobrachial marche par exemple et le territoire sensitif il va nous aider regarder le petit dessin MC c'estes musculocutané regardez il va donner de la sensibilité à la région anentérolatérale et postérolatéral de l'avant-bras voilà ici le nerf musculocutané vous avez un malade qui vous dit c'est curieux j'ai une anesthésie de cette zone qui représentait MC sur mon dessin ben vous êtes des anatomistes vous dites forcément il se passe quelque chose sur le nerf musculoc cutané vous avez un malade qui a eu un accident avec un étirement du plexus brachial vous avez besoin d'enavir dans votre poche ce petit dessin des sensibilités ça vous servira plus tard vous allez avec une aiguille regarder si le malade sent normalement donc musculocutané les mots clés C5 C6 muscle antérieur de laavant muscle l'intérieur du bras sensibilité de l'avant-bras sur le territoire qui est marqué en bleu foncé nerf médian le nerf médian vous avez vu les deux branches tout à l'heure je dirais que l'essentiel c'est de se rappeler que ça vient des racine C6 C7 C8 T1 c'est c'est ça qu'on va retenir pour nous c'est qu'il y a un malade qui a une atteinte de la racine C5 vous avez vous il faut pas s'étonner que le nerf médien marche puisque le la racine C5 n'est pas concerné pour le nerf médian alors vous vous avez donc son trajet donc qui va descendre dans ce qu'on appelle la goutière bicipitale médiale on le voit ici descendre il va descendre dans la loge antérieur de l'avant-bras on avait vu les points de compression le rondpronateur on avait vu le problème avec l'arcade FLÉCH du fléchisseur et il passe dans le canal carpien donc vous avez les trois zones de compression poss possible le canal carpien la du fléchisseur et le rondpronateur le danger au niveau du coude et ici vous voyez descendre dans le canal brachial et plus exactement dans la gouttière bicipitale médiale bah vous savez déjà à quoi il sert vous savez qu' permet la flexion des doigts vous savez qui permet la pronation rond pronateur carré pronateur et vous savez qu'il est le mus de l'opposition du pouce donc vous êtes capable de faire un testing grossier de votre malade et sur la sensibilité bah il est présenté en orange ici voilà le territoire sensitif on va pas vous embêter avec les détails mais vous avez un malade qui a une anesthésie de de la face palmaèire de l'émin au niveau de l'éminence Tha vous allez pas vous être très intellectuel vous savez qu'il se passe quelque chose sur le territoire d'une nmédian donc C6 C7 C8 T1 les territoires les points de compression la motricité le testing moteur vous le savez et la sensibilité bah l'éminence ténard facile le nerf hulnaire bah le nerf hulnaire c'est les racines C8 et1 vous avez pas à vous embêter avec le nerf hulnaire si votre malade il a une compression C5 ou C6 ou C7 vous ne vous intéressez au ner hulire que s'il y a une compression une atteinte des racines C8 et T1 alors il chemine dans le canal brachial également il vient ici dans la loge postérieure du bras on va pas beaucoup insister là-dessus et il passe derrière l'épicondy médial regardez il disparaît à cet endroit-là c'est une zone on a parlé de cette zone de compression éventuellement quand vous vous palpez derrière le coude vous appuyez fort un petit peu vous sentez un peu de décharge électrique dans le territoire du ner dans le territoire du ner hulnaire et bien vous voyez que au niveau du poignet il passe non pas dans le canal carpien mais il passe dans le canal de Guillon qui est distinct du canal carpien moteur bah il innerve beaucoup oup des muscles de la main une paralysie d' air une air c'est grave au niveau de la main parce que vous avez plein de muscles intrinsect qui marchent plus il écarte et il rapproche surtout les doigts vous suspectez aux urgences une atteinte du ner une nire votre malade il est pas interrogable il est un petit peu ivre il est confus vous lui demandez une chose simple écarter rapprocher les doigts si ça marche pas et bien il a pas besoin d'être très intellectuel il faut se dire c'est le nerfire qui il y a un problème et sur le plan la sensibilité ben ce sont les deux derniers doigts voilà ici le territoire sensitif alors il y a des variations d'un individu à l'autre mais il faut se rappeler ces deux territoires en ver clair ici sur la paume de la main les deux la l'éminence hypoténa et vous voyez cette ce trouble de la sensibilité se prolonge éventuellement sur la la base des doigts 4 et 5 on va pas vous embêter avec les petits détails de la sensibil mais il faut se rappeler en gros le territoire sensitif du nirul et se rappeler où est le point de compression ben le canal de Guillon bien sûr he distinct du canal carpien et derrière le l'épicondile médial près de l'olcrâ donc ici quand il disparaît sur cette vue antérieure derrière l'épigondile médial donc deux points de compression potentiel le nerf radial et bien le nerf radial c'est C6 C7 C8 T1 donc encore une fois un malade qui a une atteinte de la racine C5 vous embêtez pas le nerf radial il est pas il est pas intégré là-dedans c'est plus subtile que ça parce qu'il y a des variations anatomiques mais nous entre nous on se dit ça le ner radial c'est C6 C7 C8 T1 alors il va dans la loge postérieure du bras et regardez il passe dans la gouttière qu'on avait vu derrière l'humérus sur cette vue antérieure il y a un moment vous le voyez pas par et quand vous avez aux urgences un malade qui a une fracture de la diaphyse humérale là où je mets mon pointeur qu'est-ce que vous vous dites vous dites bon il y a la fracture vous dites est-ce que mon malade a une atteinte du NIR radiale c'est le premier réflexe qu'il faut avoir et pourquoi parce que le nerf passe dans cette gouttière à la face postérieure de l'humérus ensuite il traverse le septome intermusculaire latéral et il va se retrouver dans la gouttière discipital latéral on le voit apparaître ici et il va donner deux rameau un superficiel sensitif et un profond moteur le profond moteur bah on l'a déjà vu c'est l'extension de la les extenseurs de l'avant-bras tous ces muscles postérieurs du poignet des doigts un malade qui a une main entre guillemets tombante comme je limite qui est pas capable de redresser le poignet et les doigts vous posez pas 36000 questions il y a un truc il y a un problème sur le nez radial ce rameau sensitif qu'on avait vu un tout petit peu sur les coupes et bien il donne la sensibilité au niveau du dos de la main voilà ici en gris vert ici marqué r voilà ici la sensibilité du dos de la main et cette sensibilité remonte également un au niveau de l'avant-bras et à la face postérieure du bras donc c'est un nerf mix là encore moteur pour des muscles que vous avez identifié précédemment et sensitif rappelez-vous la sensibilité de la face dorsale de la main et surtout le pousser l'index votre interne quand il suspecte une atteinte du air radiale il va mettre avec une petite aiguille il va essayer de voir si le malade sent son aiguille sur la face dorsale de la main en regard du pouce et de l'index donc vous voyez mon petit schéma avec les couleurs c'est très important vous l'aurez plus tard dans votre poche quand vous serez aux urgences à examiner les malades le nerf axillaire enfin c'est le faisceau postérieur on l'a vu ce sont les racines C5 C6 donc vous voyez le le seul point commun avec le nerf radial c'est la racine C6 ce nerf axillaire il est moteur il donne l'inervation du petit rond ou terest minor et du deltoïde et il est sensitif à la face latérale de l'épaule c'est la sensibilité du moignon de l'épaule quelqu'un qui ne sent pas le moignon de l'épaule là où je palpe me palpe là actuellement bah n'z pas vous poser de question c'est le nerf axillaire ça peut être le nerf ou ça peut être les racines c'est 5 et C6 alors où est-ce qu'il passe ce nerf axilaire il passe dans la fusse axilaire et il sort ici dans ce qu'on appelle l'espace axilaire latéral regardez ici l'espace axilaire latéral limité par le col chirurgical de l'humérus vous avez ici le teres minor vous avez le tricepse et vous avez le teress major voyez il une espèce de fenêtre à cet endroit-là entre teres mineor en haut teress major en bas et le tricepse qui s'insère entre les deux vous voyez qu'il y a des vaisseaux dans le coin on va en parler un tout petit peu tout à l'heure voilà la sortie du nerf du nerf axillaire et on comprend très bien pourquoi c'est un nerf moteur pour le terres minor pour le petit rond voyez qui n'a aucun rapport avec le Supra et l'infraépineux je vous rappelle le Supra l'infraépineux c'est le nerf suprascapulaire qu'on a vu précédemment donc quand vous examinez un malade en vue postérieure s'il a une atrophie musculaire du supra et de l'infraépineux ça peut jamais être le nerf axillaire le nerf axillaire il est pour le terest Minor et pour le deltoïde donc vous voyez l'examen clinique de dos d'un malade ça peut vous apporter des éléments intéressants donc voilà je vous ai mis en grand je vais pas le recommenter les territoires sensitifs donc vous retrouvez tout alors vous trouvez également des Ners cutanés sur le versant médial du bras du bras et de l'avant-bras voilà ici c'est deux ner cutané dont j'ai parlé un petit peu rapidement tout à l'heure cutané médiale du bras cutané médiale de l'avant-bras on la voit ici je pense que ce qu'il faut retenir surtout c'est les territoires sensitifs des principaux trons nerveux qu'on a vu tout à l'heure alors ce plexus brachial il est il flotte pas dans l'air comme ça il est peut être laésé par un étirement ou il peut être laésé par une fracture par exemple de l'environnement et et où est-ce qu'il va passer il va passer dans un défilé et il va passer ici sous la clavicule il va être en profondeur par rapport à la clavicule une premier un premier type de lésion du plexus brachial bah c'est les gens qui ont banalement une fracture de la clavicule ils tombent en vélo ils se font une fracture de la clavicule et vous voyez que cette clavicule elle se projette pas au niveau des racines elle se projette pas au niveau des troncs elle se projette au niveau des faisceaux du plexus brachial voilà ici les trois faisceaux latéral médiale et postérieur on voit ici la projection la clavicule ensuite une fois que le plexus brachial est sorti de la région cervicale région du cou il passe ici sous la clavicule on va voir comment et il va se retrouver ici dans ce qu'on appelle la fosse axillaire alors regardons maintenant les régions alors je vous ai mis un peu de de texte ça vous je vais pas le commenter vous regarderez après ce qu'on appelle la axilaire c'est ce qu'on appelle le creux axilaire ou creux de l'elle on va le disséquer ensemble voilà ici cette paroie antérieure de la fosse axillaire je vous remets les pièces osseuses vous avez la chromion l'articulation acromocaviculaire le processus coracoïde j'ai mis ici l'extrémité proximale de l'humérus et le grill costal qu'est-ce que je mets ici en place et bien je mets des muscles qui vont constituer cette paroi antérieure vous avez le grand pectoral le subscapulaire et le petit pectoral voilà cette parentère qui en fait le couvercle de cette région comment je peux le matérialiser et bien en faisant une coupe sagittale de cette fosse axillaire regardez l'avant est à la droite de la diapo l'arrière est à la gauche donc si vous êtes en train de me regarder vous m'avez coupé en parasagitale vous me regardez du dehors vers le dedans et ce qu'on appelle la paroi antérieure de cette fosse axillaire c'est en avant le grand pectoral et son facia superficiel vous avez ici le muscle petit pectoral et vous avez ici le petit pectoral et là vous avez le muscle subclavier ou sous-clavier vous avez donc deux épaisseurs l'épaisseur la plus superficielle c'est le grand pectoral et l'épaisseur la plus profonde c'est le sous-clavier ou subclavier et le petit pectorale et vous voyez qu'une espèce d'aponérose qui suspend ici les partis moles du creux axilaire donc ça y est on retrouve mon petit dessin animé précédemment vous avez le grand pectoral le subclavier et le petit pectoral ça c'est la paroi antérieur la fosse axillaire c'est là où je balade mon pointeur actuellement et vous voyez très bien que derrière et bien vous avez une paroi postérieure et cette paroie postérieure de la fosse axilaire vous allez être capable de de l'identifier facilement vous allez avoir ici la scapula avec la fameuse coupe en y hein vous avez ici un muscle qui vient s'insérer sur le tubercule mineur c'est ici ce muscle là voilà le subscapulaire voilà voilà le subscapulaire vous avez un autre muscle qui vient ici qui vient de l'arrière et qui vient se terminer près de la gouttière intertuberculaire pas dans la gouttière c'est le terrest major il est entouré cravaté par le grand dorsal ou le long dorsal voilà et vous avez ensuite vous avez mis les autres insertions en avant donc je reviens en arrière voilà ici ici vous avez le sub le sub scapulaire vous avez le teress major grand rond et vous avez ici le grand dorsal long dorsal qui passe dessous est-ce que le petit rond ou teresse minor est dans la paroi postérieure de la fusse axilaire non il est dans un plan plus postérieur est-ce que l'infraépineux est dans la paroi postérieure de la fosse axilaire non puisqu'il est séparé par l'écaille de la scapula est-ce que le supraépineux fait partie de la paroi postérieure non ce qui fait partie de la paroie postérieure c'est le subclavier le terr major et ici le long dorsal le grand dorsal donc voilà le petit dessin animé le sub clavier le grand dorsal de le Grand Rond pardon le terest Major et ici le grand dorsal alors on voit ici donc très bien ces trois muscles alors qu'est-ce qu'il y a dedans et bien vous allez trouver l'artère la veine axillaire et puis vous allez trouver ici les faisceaux et les branches collatérales du plexus brachial qui entoure les vaisseaux c'est un schéma c'est très schématique parce que vous verrez plus tard ce pour représente les choses écartelées en anatomie en fait les choses sont tassées les unes sur les autres alors voilà donc je vous ai mis un petit peu de de texte pour que revisiez après alors cette cette vision elle est intéressante en sagittal mais elle est surtout intéressante en coupe horizontale parce que c'est ça que à l'hôpital vous allez être amener à analyser quand on fait un scanner ou une coupe IRM on coupe le malade comme une tranche de saucisson et on le regarde du bas vers le haut et ma coupe est comme ça en effet vous avez ici la région thoracique avec le grill costal la paroi thoracique et là vous avez la partie latérale de mon individu donc vous êtes en train de me regarder vous m'avez coupé en tranche de saucisson vous me regardez du bas vers le haut qu'est-ce que je repère je repère la scapula je repère le la diaphyse humérale et ici j'ai le grill costal entre parenthèses vous voyez ici le muscle dentelé antérieur on voit très bien son insertion bizar vers le bord spinal de la scapula et qui va vers le le grill costal musc difficile à comprendre comme je l'avais dit dernière fois alors comment j'analyse parce que ça c'est la pratique courante de tous les jours plus tard en scan ou en IRM et bien le mus qui recouvere toute la région c'est le deltoïde voilà ici le muscle deltoïde en avant de l' de la scapula vous avez le subscapulaire et entre l'humérus et la scapula et bien vous trouver ici le long chef du tricepse brachial voilà le long chef du tricepse en avant et bien vous aveit ici le long chef du biceps le grand dorsal et le grand rond ou teresse major pourquoi est-ce que le grand dorsal ou long dorsal se retrouve en avant du Grand Rond terreste major je vous rappelle parce qu'il cravate par en dessous le terrestre major ici j'ai les structures vasculaires la veine elle est en dedans l'artère axillaire elle est en dehors en rouge et vous avez les éléments du plexus brachial alors j'ai pousser le vis jusqu'à mettre ici le nerf axilaire évidemment le nerf axilaire qui va vers le deltoïde en fait c'est une coupe bricolée didactique hein vous voyez pas ça comme ça aussi finement mais vous voyez le passage du ner axillaire vers le vers le biceps on pourrait je vous rappelle que le terest minor le teres minor ou petit rond il est innervé aussi par le ner axillaire qu'est-ce que j'ai en avant et bien vous avez le le grand pectoral et le petit pectoral essentiellement le grand pectoral petit pectoral essentiel alors qu'est-ce que cette fosse axillaire en fait elle a en gros une forme de pyramide et à son sommet et bien vous avez l'arrivée dans la fosse axillaire des vaisseaux qui vont vous donner la l'artère axillaire alors les artères elles sont décrites dans le sens du courant sanguin vous avez ici l'artère axillaire vous avez le droit de dire artère axillaire quand vous voyez le dessin que je vous présente c'est-à-dire quand le courant sanguin est passé sous la clavicule dès que c'est passé sous la clavicule l'artère qui était euh avant la l'artère axillaire c'est pas à moi de vous en parler elle change de nom et elle devient l'artère axillaire donc nous purure et dure on fait du membre supérieur là je ne vous parle que de l'artère axillaire donc le sang passe dans l'artère axillaire dans le sens que je vous montre avec mon pointeur si je veux décrire la veine axillaire je vais décrire cette veine axilaire dans le sens du courant veineux c'està-dire du retour veineux vers le corps vers le cœur et vous voyez que cette veine axillaire elle est en deans de l'artère qu'est-ce qui sépare l'artère et la veine c'est c'est un muscle qu'on appelle le muscle Scalen ventral c'est un muscle qui vient duurachis cervical on va pas insister beaucoup là-dessus il faut que vous sachiez que ce muscle scalene ventral il s'insère ici sur la première côte et que l'artère axilaire c'est l'artère axillaire à partir du passage dans la fente costoclaviculaire qu'est-ce que c'est que la fente costoclaviculaire c'est la fente entre la clavicule et la côte la veine axillaire vous la ici très bien elle change de nom quand elle passe dans la f costlaviculaire on s'en fiche c'est pas notre problème aujourd'hui elle change de nom elle passe derrière et la séparation entre les deux et bien c'est le muscle scal ventral où est-ce qu'il sont les faisaux et les branches du plexus brachial ils sont en dehors de l'artère ici application vous avez un malade qui est tombé en vélo véloteur qu'est-ce qu'il peut avoir il a une fracture de la clavicule ou une fracture de la première côte qu'est-ce qu'il peut avoir comme lésion il peut avoir une atteinte du plexus brachial il peut avoir une plliie de l'artère axillaire ou une pie de la veine axillaire vous allez aussi avoir des malades qui sans traumatisme ont une fermeture de cette fente costoclaviculaire et qu'on est obligé d'opérer pour ouvrir cette fente costoclaviculaire les chirurgiens vasculaires ils adorent ça il décomprime l'artère axillaire et la veine dans ce coinlà nous aussi en orthopédie on aime bien ça donc c'est la notion fente costaulaviculaire l'artère elle est en dehors la veine elle est en dedans et les structures nerveuses sont en dehors ça c'est ce qu'on appelle l'apex cette fente costoclaviculaire et bien c'est l'apex la fosse axilaire alors les vaisseaux qui sont de l'autre côté du décor c'est ce qu'on appelle les vaisseaux sousclavier mais nous on a pas en en parler vraiment vous avez juste à savoir que de l'envers du décor il s'appelle les vaisseaux sousclavier alors la base du creux axilaire je vous ai mis un petit texte vous avez à vous rappeler où sont le TER major et le long dorsal le grand dorsal il y a donc une aponévrose avec ici un ligament suspenseur de l' ici ce ligament suspenseur de l' il faut que vous en ayez entendu parleril alors qu'est-ce qu'il y a dans cette fa axillire des choses très importantes vous avez l'artère axillaire et s collatéral les veines qui sont satellites des artères des lymphatiques vous savez que vous avez la circulation artérielle vous avez la circulation veineuse et puis vous avez la lymphe la lymphe c'est une sorte de courant euh le le liquide lymphatique c'est un liquide un petit peu huileux et plus ou moins transparent c'est c'est une troisème circulation vous avez la circulation artérielle veineuse et lymphatique et les cellules tumorales par exemple elles cheminent volontiers par ce système lymphatique donc on aura besoin de regarder petit détail sur ce système lymphatique et dedans qu'est-ce que vous avez bah vous avez le plexus brachial et puis beaucoup de graisse alors voilà le passage de l'artère axillaire vraiment on va vous le faire très simple hein cette artère axilaire regardez bah elle est bien antérieure par rapport au subscapulaire par rapport au Ters major et au grand dorsal mais ça c'est évident j'enfonce des portes ouvertes on l'a vu tout à l'heure et vous voyez que cette artère axillaire elle passe en arrière du petit pectoral vous voyez vous avez ici le petit pectoral vous avez ces branches pour regarder l'artère axilaire là il a fallu que je coupe le petit pectoral donc nous quand on aura besoin d'aborder la terre axillaire ben on va regarder où est-ce qu'on l'atteint est-ce qu'on l'atteint au-dessus ou au-dessous du petit pectoral nous en orthopédie on va surtout travailler dans la région de l'articulation scapulouméral donc on va être au-dessous du petit pectoral si on a besoin d'aborder la fente cost claviculaire on va travailler au-dessus du petit pectoral alors voilà et vous avez ici les branches les faisceaux vous voyez qui encadre ici l'artère axillaire je vous ai mis et vous en cartouche et vous voyez ici la projection du petit pectoral le petit pectoral il est embêtant parce que le petit pectoral il vous camoufle l'origine du musculocutané l'origine du médian et l'origine d'une air une r C'est caché par en dessous si vous avez besoin d'aller disséquer ce coin-là et ben il faudra que vous FZ quelque chose sur le petit pectoral alors les branches de l'artère axillaire il y en a qui sont plus ou moins importantes et on va insister sur celles qui sont les les plus vraiment les plus importantes il y en a une qui est une artère thoracique suprême l'artère qui est la plus haute bon il y en a une qui est toracoacromiale c'est une artère qui vient un petit peu vers l'avant voyz qu'elle a une forme un peu en y ça c'est une branche qu'il faut que vous reteniez vous avez l'artère thoracique latérale alors celle-là elle est intéressante parce que elle sert éventuellement à faire des pontages donc celle-là il faut que vous reteniez ce nom-là l'artère thoracique latérale vous avez l'artère suprascapulaire subscapulaire voilà pas très important et surtout vous avez ici les artères circonflexes ces d'artères circonflexes antérieur ou postérieur qui sont au niveau du col chirurgical de l'humérus ça ça nous concerne quand vous avez des malades qui ont fracture dans ce coin-là et bien ces artères circonflexes peuvent être abîmées donc vous avez toutes ces artères et bien entendu vous avez les veines satellites mais vous voyez très bien l'artère elle reste en dehors de la veine axillaire he et dans les branches importantes les circonflexes la thoracique latérale celle-là elle est assez intéressante et la thoracoacromiale voilà les les branches vraiment très importantes et évidemment vous voyez très bien bien la l'ombre de projection du petit pectoral par exemple vous voyez que les artères circonflexes antérieur et postérieur elles sont au-dessous de la projection du du petit pectoral alors les veines on va pas insister là-dedans il y en a une par contre qui est importante c'est une veine qui s'appelle la veine céphalique regardez cette veine céphalique vous avez ici le deltoïde et vous voyez que cette veine céphalique elle va faire une espèce de cross qui va plonger en profondeur qui va venir se jeter dans la veine oxillaire pourquoi est-ce que cette veine céphalique est importante bah en orthopédie déjà quand on aborde le coin on essaie de pas l'abîmer parce que ça saigne pas mal et puis c'est une veine qui va éventuellement être utilisée pour mettre des cathétaires pour euh aborder si vous voulez le le courant veineux sanguin donc cette veine céphalique vous voyez qu'elle est en dans du deltoïde et cette vue là elle est très intéressante parce que tout à l'heure on vous a montré des vu etcartelé voilà comment est-ce que c'est dans la vraie vie vous avez les structures nerveuses l'artère et la veine vous voyez très bien qu'on vous simplifie énormément les choses on vous demande les gros rapports des structures et il faut se rappeler que les nerf c'est plutôt en dehors l'artère elle est axiale et la veine est en deh en dedans de l'artère alors qu'est-ce qu'il y a comme lymphatiques les lymphatiques c'est donc un courant de liquide si vous voulez et il y a des relais ces relais c'est ce qu'on appelle des lymphoneux Ly M pH et nœud comme nœud lymphoneœud alors vous voyez que ces lymphoneœud ils suivent les axes vasculaires il y en a qui sont brachio subscapulaire paramamaire Centro et apico alors c'est lymphatiques qui sont importants parce que quand vous avez un malade ou suspectez par exemple une infection du membre supérieur bah le clinicien va aller essayer de regarder s'il y a des adénopathies ou des lymphoneux nous on est des anatomistes on dit lymphoneux mais les cliniciens il vont dire souvent adénopathie vous verrez ce terme hein donc ils vont voir s'il y a une contamination par une tumeur par exemple de ces lymphone donc il faut se rappeler les autant on n'insiste pas beaucoup sur toutes les petites branches vasculaires rappelez-vous bien de ces lymphoneux les noms de ces lymphoneux alors maintenant on va regarder les régions donc c'est tout ça c'est une révision maintenant on va euh on va remanipuler toutes les notions qu'on a vu voilà une une vue postérieur bah voilà vous avez le supraépineux l'infraépineux le tereste mineor le tereste majeur et le long dorsal le grand dorsal voilà ici vous avez ici le passage du tendon du long biceps du long du long triceps pardon regardez bien comment il s'insinue il s'insinue entre le terè mineor et le Terese major entre le petit rond et le Grand Rond donc il va faire des fenêtres je continue mon dessin dans la fenêtre externe c'est ce qu'on appelle l'espace axilaire latéral qu'est-ce qui passe dedans les vaisseaux circonflexes postérieurs et le nerf axilaire exemple j'ai un malade qui a une fracture du col chirurgical de l'humérus à cet endroit-là qu'est-ce que vous suspectez que votre mal puisse avoir une paralysie du nerf axillaire le deltoïde qui marche pas par exemple et puis une hémorragie par une lésion de l'artère ou des veines circonflexe postérieur je reviens en arrière voilà je remets en place mon tendon du long triceps et voilà l'autre fenêtre l'autre fenêtre c'est l'espace axilaire médial dans lequel il y a une branche de l'artère subscapulaire mais qui n'est c'est pas très très important ce qui est très important pour vous c'est cet espace axillaire latéral limité entre colle chirurgical de l'humérus teress major teress major pardon teress minor et le tricepse c'est là où vous risquez d'avoir une paralysie par atteint du NIR axillaire alors je vous ai mis un petit petite synthèse des artères qu'on appelle le cercle artériel périscapulaire alors je vous l'ai mis surtout pour que vous voyez bien ici les artères circonflexes postérieur c'est ça qu'il faut que vous arrivrivez à retenir artères circonflex postérieur et vous voyez cette fameuse artère suprascapulaire pourquoi j'en parle pas tellement j'en parle pas tellement parce que bah elle vient pas de l'artère axillaire elle vient d'ailleurs mais ça mes collègues vous en parleront elles viennent de la base du cou et vous voyez cette artère suprascapulaire elle va vasculariser le supraépineux l'infrap elle va être au contact du terest Mor et cetera l'artère suprascapulaire elle vient de la région la base du cou elle vient pas de l'artère axillaire vous avez ici les circonflexes et puis ici vous avez ensuite la continuité de l'artère axilaire qui va devenir ensuite l'artère brachiale donc on résume vous avez ce dessin je vais pas le commenter beaucoup l'espace axilaire latéral important et vous devez être capable très facilement d'identifier les mus sur une coupe scanner comme ça ça c'est vraiment du basique ça il faut vous entraîner là-dessus région antérieure du bras alors qu'est-ce qu'on a regardé les mots clés bah l'artère brachiale où est-ce qu'elle vient à partir de quand vous vous avez droit vous n'avez plus le droit de dire artère axillaire et bien quand elle passe le bord inférieur du grand pectoral on a vu tout à l'heure l'artère axillaire passe derrière le petit pectoral mais l'artère AX elle change de nom par convention dès qu'elle passe sous au bord inférieur du grand pectoral on va le voir elle descend dans la région antéromédiale du bras et elle va se terminer 3 cm au-dessous du pli du coude alors on y va voilà ici cette artère brachiale et vous voyez très bien là j'ai les artères circonflexes j'ai toujours le droit de dire que c'est l'artère axillaire ici j'ai l'artère toracro toraco chomiale c'est l'artère axillaire et ici vous avez l'artère thoracique latérale c'est l'artère axillaire là où ça change de non c'est quand ça passe sous le grand pectoral et là je dis c'est l'artère brachiale première grosse branche elle vous donne l'artère profonde de l'avant-bras voilà l'artère profonde de l'avant-bras qui va se retrouver avec le nerf radial donc dans la loge postérieure et elle va vous donner deux branches antérieur et postérieur et puis vous avez l'artère brachiale qui est vraiment l'autoroute qui descend dans la loge antéromédiale du bras voilà cette artère brachiale qui va ce pardon qui va se diviser au-dessous du pli du coude on va retrouver ici deux branches donc assez simple une grosse branche l'artère profonde du bras et puis deux collatérales une collatérale ulnaire proximale et une collatérale une nire distale ça c'est facile à retenir une grosse branche l'artère profonde du bras ner radial et deux collatérales proximal et distal rien d'autre à se rappeler de particulier alors on voit très bien cette artère brachiale maintenant avec les muscles vous avez en marron foncé le bicepse brachial je vous rappelle qu'il a deux chefs un chef qui vient du processus coracoïde un autre qui chemine dans la gouttière intertuberculaire je l'ai coupé pour qu'on arrive à y voir dessous qu'est-ce qu'on voit dessous on voit le brachial le muscle brachial et le coraco brachial qu'est-ce que je vois comme nerf entre le biceps brachial et le brachial bah c'est le musculocutané qu'est-ce que je vois dans le canal brachial c'est-à-dire à la face antéromédiale du bras j'ai l'artère brachiale et le nerf médian l'artère brachiale elle est satellite du nerf médian si je suis un chirurgien maladroit et que je suis en train de travailler sur l'artère brachiale quel est le nerf que je risque d'abîmer c'est pas le musculo cutané c'est le nerf médian c'est pas le nerf hulnaire parce que regardez le nerf hulnaire il est passé derrière la cloison intermusculaire médiale qui est en vert foncé en vert clair pardon donc dans le canal brachial à la partie antéromédiale du bras qu'est-ce que je trouve le nerf médian l'artère brachiale et ses veines satellites et le nerf uneire très vite il passe en arrière dans la loge postérieure il va passer derrière la la la cloison ou septome intermusculaire médial donc si je vous dis qu'est-ce qu'il y a comme nerf dans la le canal brachial et bien au tiers supérieur il y a les deux ner le médian et l nire et puis à partir du tiers moyen très schématiquement c'est entre nous pour se rappeler et bien le ner unaaire il est plus dans le canal brachial il est en arrière et il est derrière le septome intermusculaire médial et ce nerunaire on va le retrouver plus bas au niveau du coude qu'est-ce que je retrouve ici au pardon au niveau du du coude et bien je vais retrouver ici l'artère brachiale qui va se diviser en deux branches radiale et une nire on va y revenir et j'ai le nerf médian et vous savez que là le nerf médian il va commencer à avoir des ennuis notamment potentiels avec le rond prodateur alors dans la le canal brachial j'insiste pas beaucoup là-dessus c'est les deux fameux Ners cutané dont on a parlé du bras de l'avant-bras je penserai que c'est un peu un un un détail il faut juste se rappeler les territoires son qu'on a vu donc une fois qu'on a bien intégré ça on voit bien que le nerf musculo cutané il passe entre les deux plans musculaire le plan superficiel bicep brachial le plan profond coracobrachial brachal coupe la coupe elle permet de résumer tout ça et je vous conseille encore une fois de soigneusement l'imprimer et vous la mettez à côté de vous quand vous révisez les autres dessins c'est une coupe scanner le dehors est ici le dedans est est ici sur la partie droite de la diapo en arrière c'est facile c'est le tricepse qu'est-ce que j'ai sur la face postérieure de l'humérus bah j'ai le nerf radial et l'artère euh humérale profonde qu'on a vu tout à l'heure dans la fameuse gouttière quand j'ai une fracture de la diaphyse humérale le ner radial peut être abîmé l'artère humérale profonde brachiale profonde en avant qu'est-ce que j'ai et bien j'ai le muscle coracobrachial si j'ai une coupe assez haute au tiers supérieur par exemple j'ai pas encore le muscle brachial et j'ai le biceps et j'ai le biceps alors ici j'ai le musculo cutané le musculo cutané il chemine entre le biceps et le coracobrachial le nerf médian est accompagné avec le nerf rulinaire parce que je suis au tiers supérieur de mon canal brachial regardez bien je suis au tiers supérieur voilà ici la cloison intermusculaire médiale le nerf runire n'a pas encore eu le temps de passer en arrière dans le coin il y a des veines des veines qui accompagnent l'artère brachiale et puis une veine superficielle qu'on appelle la veine basilique c'est une veine aussi importante pour les anesthésistes pour mettre des cathétères je descends plus bas et bien j'ai toujours le triceps j'ai toujours le triceps et qu'est-ce qui s'est passé au inférieure le nerf radial est passé il a traversé le septome latéral il est plus antérieur il est proche du muscle brachio radial qu'on a vu la dernière fois qu'est-ce que je vois j'ai le brachial et le bicep brachial je n'ai plus le corobrachial puisque je suis au tiers inférieur du bras vous avez encore le musculocutané entre le brachial et le bicep brachial facile rappelez-vous mon dessin préalame j'ai le nerf médian qui accompagne l'artère brachiale et les veines et la veine basilique qui est superficielle et le nerf lunaire il est postérieur donc il faut bien mémoriser ces deux coupes tiers supérieur nerf UL n en avant du septome intermusculaire ner radial postérieur fracture de l'humérus tiers inférieur le ner radial est passé devant le nerf uneire est passé derrière ça il faut faire cette petite gymnastique de l'esprit pour arriver à interpréter les coupes les coupes scan ou IRM et toujours le nerf le nerf mus le nerf musculo d' année il est coincé dans les muscles en avant bon pas trop difficile région postérieure du bras région postérieure du bras j'insiste même pas là-dessus j'ai l'espace axilaire latéral les vaisseaux circonflexes postérire l'IR axillaire c'est du réchauffé et puis ici il y a une autre fenêtre qui apparaît regardez entre le grand dorsal le tricepse et la diaphyse humérale c'est ce qu'on appelle la fente humérotricipitale c'est par là que le nerf radial va vers la loge postérieure du bras donc si vous avez une fracture de la région ici vous avez deux risques de lésion le nerf axillaire et le nerf radial le nerf radial c'est pas seulement à la face postérieure du bras de l'humérus plus bas qu' peut être lésé il peut être lésé dans cette région du col chirurgical de l'humérus donc vous avez à rappeler l'espace axéaire latérale et la fente humérotricipidale donc une autre fenêtre cette autre fenêtre ici axillaire médiale moins importante puisque pourquoi parce que l'artère suprascapulaire c'est pas notre sujet alors regardons notre nerf radial bah notre nerf radial voilà une vue postérieure voilà ici le nerf axillaire fracture du col chirurgical de l'humérus pas de problème vous avez le nerf radial qui passe dans la fente humérotricipitale il chemine dans la gouttière postérieur de l'humérus fracture de l'humérus et il va traverser le septome intermusculaire latéral à l'inverse le nerul nire lui vous le voyez apparaître il traverse le septome intermusculaire médial et il va passer ici derrière le euh le l'épicondile médial et c'est là où il va rentrer en conflit potentiel avec le fléchisseur hulnaire du car je vous ai pas remis le dessin on l'avait vu la dernière fois c'est là où vous tapez fortement cette région là vous avez la douleur la décharge électrique dans le ner uneire donc rappelez-vous bien le ner radial il passe de l'autre côté du septome intermusculaire latéral en bas et en haut au contraire le nerf ulnaire passe en arrière du septome intermusculaire médial ça c'est ça la subtilité pour les nerfs au niveau du bras une fois que vous avez compris ça c'est pas trop difficile voilà je vous remets encore les coupes hein musculocutané radial médian hulnaire coupe basse médian ulnaire en arrière radial en avant du septome et le musculoc cutané ça c'est faut vraiment intégrer ce réflex alors on passe au niveau du coude qu'est-ce qu'on va trouver au niveau du coude et bien on va trouver le vous avez donc l'olécrâ vous avez ici la palette humérale l'extrémité distal de de l'humérus et puis vous trouvez les différents muscles latéraux je vous ai mis avec des des petits des petits numéos le bracho Radial long extenseur radial du carp court extenseur radial du carp pour réviser cette coupe il faut avoir les dessins à côté vous trouvez l'anconet le fameux muscle de la voie d'abord que je vous avais expliqué l'anconet c'est un extenseur comme les muscles extenseur qui sont en grena ici le nerf radial il est passé en avant le nerf médian il est toujours en avant et le nerf lire bah il est déjà passé en arrière au contact du fléchisseur uneire du carpe voilà fléchisseur uneire du carpe donc quand vous avez une coupe scanner au niveau du coude vous repérez la palette humérale qui est oblique je vous rappelle l'orientation oblique en bas et en avant l'artère et les veines sont en dehors du nerf médian le nerf rulire il est en arrière le nerf radial est en avant alors qu'est-ce qui se passe au niveau artériel on va là aussi simplifier terriblement vous aviez votre artère brachiale qui arrivait dans le canal brachial elle passe devant l'articulation du coude quand vous avez un malade qui a une fracture complexe du coude le risque c'est d'avoir une plie de cette artère brachiale donc vous voyez très bien qu'elle passe devant elle va se diviser en deux branches l'artère radiale l'artère hulnaire facile et l'artère elle va donner une branche importante qu'on appelle l'artère interosseuse artère interosseuse voyez qu'il y a des collatérales ulnair qu'on a vu tout à l'heure des artères récurrentes ulnaire radial je suis obligé sur le plan académique de vous le mettre ce qu'il faut se rappeler c'est division de l'artère brachiale en artère brachiale en artère radiale et artère hulnaire et c'est l'artère ulnaire qui vous donne l'artère interos ça les mots clés on va pas s'embêter avec des petits détails maintenant on va suivre nos deux artères au niveau de de laavamb bras l'artère hulnaire bah elle n 3 cm auudessous du pli du coude c'est là où se termine l'artère brachiale dès queon est 3 cm auudessous du pli du coude je ne parle plus d'artère brachiale je dis c'est soit l'artère radiale soit l'artère hulelle elle va donner elle va descendre à la partie médiale de la région antéri de l'avant-bras elle va aller vers le bord médial du carp dans le canal ulnaire ou canal de Guillon elle ne passera pas dans le canal carpien et elle va aller à la paume de la main allez on y va voilà ici l'artère hulnaire vous la voyez descendre voilà vous la voyez descendre vous voyez l'artère interosseuse qui va donner une branche en avant et en arrière de la membrane interosuse et puis elle va se diviser au niveau du carpe et c'est là o on a besoin de se rappeler un détail elle va donner un rameau palmaire profond très important et puis elle va se continuer en artère lunaire elle va donner donc à l'artère lunaire vous avez deux collatérales à vous rappeler l'interosseuse et le rameau palmèire profond le reste c'est des détails pour l'instant qui vous concernne pas on voit par contre l'artère radiale regardez l'artère radiale l'artère radiale regardez bizarie on a l'impression qu'elle quitte le plan du de mon dessin regardez qu'elle passe en arrière alors qu'elle vous donne un rameau palmaire superficiel donc l'artère ulnaire elle reste antérieure elle donne un rameau palmaire profond alors que l'artère radiale elle disparaît de mon dessin on va s'expliquer pourquoi et elle vous donne un rameau superficiel donc les mots clés c'est hulnaire deux collatérales à vous rappeler l'interosseuse et le rameau palmaire profond l'artère radiale deux mots clés à vous rappeler le palmaèire superficiel et le deuxième la deuxième chose c'est qu'elle disparaît de mon dessin elle part derrière alors cette artère radiale bah elle nî aussi 3 cm au-udessous du pli du coude elle va donner la elle va descendre dans la région antre de l'avant-bras et elle va aller dans la gouttière du pou c'est là où vous palpez le pou c'est la fameuse tabatière anatomique on l'a vu la dernière fois c'est pour ça que vous la voyez plus sur mon dessin tout à l'heure elle va contourner le bord latéral du carpe et là c'est un détail très important elle va passer dans la tabatière anatomique et elle va réapparaître on va la retrouver à la paume de la main elle va traverser le premier espace interosux c'est-à-dire entre le prier et le deuxème doigt elle va apparaître à nouveau au niveau de la paume de la main donc on va regarder ça donc 3 cm auudessous du pli du coude contourne le bord latéral du carp taabatière atomique et premier espace interosux alors voilà ici une coupe au niveau du tiers super de l'avant-bras vous avez repéré tous vos muscles je vous ai mis en le radius lulna voilà la membrane interosseuse en vert ici vous avez le nerf radial nerf radial branche motrice je vous rappelle le nerf radial il est moteur pour la couche profonde et la couche superficielle il est moteur donc pour le inateur les longs extenseurs radial du carp le braco radial que vous voyez ici et il est il inerve aussi la motricité de des extenseurs une nire du carp propre du 5 extenseur commun facile ner radial c'est l'extension du coude et l'extension du poignet des doigts là c'est la branche motrice l'autre branche on a vu qui se divisait en deux branches voilà la branche sensitive du nerf radial et cette branche elle est satellite de l'artère radiale vous avez ici le nerf médian et là vous avez le nerf hulnaire l'artère hulnaire elle va se diviser donner une très grosse collatérale qui maintenant chez certains sujets va être très volumineuse qu'on appelle l'artère interosseuse quelquefois elle va être très vraiment quasiment du calibre des autres artères quelque fois on est assez surpris de voir ça l'artère interosseux donc qui est une branche de l'artère runaire donc artère Radi l'artère hulnaire et sa branche nerf hulnaire nerf médian branche sensitive du radial je peux pas me tromper le nerf qui est dans les extenseurs et cetera c'est la branche motrice du radial voilà alors on a ici je vous ai remis les différents NIR alors je vous ai mis ce dessin là pour que vous puissiez réviser au tiers supérieur et voilà les avec toutes les les annotations vous voyez très bien le nerf médian le nerf ulnaire fléchisseur lulire du carp les satellites du FLÉCH fléchisseur lire du carpe et vous avez l'artère interosseuse et l'artère rulnaire maintenant tiers moyen je descends un tout petit peu alors est-ce comment je m'y retrouve bah j'ai toujours tous ces muscles extenseurs et le nerf qui est postérieur je peux pas me tromper c'est toujours le nerf radial le nerf qui est sur le versant latéral de l'avant-bras c'est la branche sensitive du Radi peux pas me tromper avec l'artère radiale l'artère radiale elle est satellite de la branche sensitive du radial je suis un chirurgien maladroit j'ai besoin de travailler sur l'artère radiale je suis obligé d'écarter et cetera qu'est-ce qu'il va avoir comme déficit mon malade le risque c'est d'avoir un trouble de la sensibilité du territoire du radial que vous connaissez puisque vous avez vu mon petit dessin il y a aucun risque de paralysie motrice mais je risque de lui avoir créé une un trouble de la sensibilité dans le territoire d' air radial donc quand on a une un geste à faire sur l'artère radiale on se méfie de la branche sensitive du radial que je vous montre avec mon pointeur le médian vous pouvez pas vous tromper le médian il est entre le plan des fléchisseur profond et fléchisseur propre du 1 et les autres fléchisseurs notamment fléchisseur superficiel des doigts voilà le nerf médian et ici le nerf unire qui est toujours satellite du fléchisseur uneire du C et qui a été rejoint par l'artère hulna donc quand je suis au tiers moyen du bras de l'avant-bras les choses sont devenues claires regardez l'artère radiale satellite de la branche sensitive du radial l'artère hulnaire sens satellite du NIR hulnaire le médian il y a pas d'artère satellite il y a pas d'artère satellite quand vous disséquez le médian vous risquez pas de faire une plie vasculaire et voilà l'artère interosseuse entre les deux fléchisseurs voilà j'ai c'est le même dessin ça c'est pour vous faire réviser je commande pas c'est exactement la même chose mais sans les annotations maintenant je suis tout à fait en bas de l'avant-bras pour que vous suiviez bien le trajet vous avez tous les tendons des Muses qu'on a vu tout à l'heure de la loge postérieure vous avez Braquo radial et cetera les extenseurs on s'en fiche vous avez ici le carré pronateur donc ça vous donne une idée du niveau de la Coupe vous avez le long fléchisseur du un et le fléchisseur profond des doigts et le fléchisseur superficielle des doigts où est-ce que je vais trouver mon médian je peux pas me tromper ça va m'aider à comprendre le canal carpien il est satellite du fléchisseur superficiel des doigts il est très haut il est très haut sur ma coupe très superficiel et ce qui va nous aider nous quand on dissè le coin il passe entre le fléchisseur radial du carpe et le long palmaèire vous voyez il y a une autoroute pour atteindre sur le nerf médian j'ai besoin de décomprimer le nerf médien à cet endroit-là je n'ai aucun risque d'abîmer la moindre artère et je n'ai aucun risque d'abîmer les fléchisseurs ici j'ai l'artère radiale le nerf superficiel du R du radial est devenu insignifiant je l'ai même pas représenté et là vous avez l'artère hulnaire satellite le nerf hulnaire parce que les deux gros nerf de la main ça va être le médian et le nerf regardez mon artère radiale elle est toujours antérieure pour l'instant le nerf l'artère lire elle est toujours antérieure je descends encore un tout petit peu et vous voyez très bien l'artère radiale elle est toujours antérieure et le ner unaire toujours antérieur alors maintenant une fois qu'on a vu notre petit dessin animé en suivant le trajet des structures où est-ce qu'elle passe cette artère radiale et bien cette artère radiale elle passe dans la fameuse tabatière anatomique c'est là où vous allez palper le pou des malades entre le long abducteur et le court extenseur du pouce qu'on a vu la dernière fois et ici le long extenseur du pouce donc il y a une espèce de de de dépression et l'artère bien entendu accompagné de ces veines passe là et regardez elle va devenir dorsale et elle va traverser l'espace interosseux avec les Muses pour redevenir palmaèire donc elle va contourner ici elle va passer sous la styloïde radiale elle va passer dans l'artère radiale c'est ça qu'on appelle la gouttière du pou et elle va être dans la gouttière du pou et elle va traverser le premier espace interérosseux alors pourquoi c'est important se rappeler ça c'est que au niveau de la main la vascularisation de la main c'est une vascularisation très fragile et cette main elle est vascularisée par deux arcades artérielles très important quand on a une plaiee de la main avec le risque évidemment d'avoir une iskémie c'estàdire une absence de vascularisation des doigts de la main vous allez avoir ici une anastomo c'est-à-dire une jonction entre l'artère radiale regardez elle était postérieure elle passe derrière le trapèze l'articulation trapézoétacarpienne elle se retrouve dans le premier espace interosseux et la voilà qui redevient palmaire et qui s'anastomose avec le rameau profond nulnaire voilà ici la l'artère radiale sanastomose avec le rameau profond l'artère runnaire c'est ça qu'on appelle l'arcade palmaire profonde l'arcade palmaire profonde c'est c'est l'artère radiale qui se continue sanastomose avec le rameau profond de l'artère runinaire regardez ça fait une espèce de boucle comme ça et ça va donner mais ça c'est des détails pas très importants pour vous à votre stade mais jeoubligé sur plan académique de vous en parler ça va vous donner des artères métacarpiennes palmaè les voilà ici vous vous avez à vous rappeler la constitution de l'arcade palmèire profonde vous verrez plus tard des angiographies des mains si vous allez en chalgie de la main quelque fois ils ont besoin de d'interpréter ça alors qu'est-ce qui nous manque il nous manque le rabau superficiel de l'artère radiale et puis le la fin de l'artère rulnaire ben on y est regardez le rameau superficiel de l'artère radiale qui est toujours resté antérieur et l'artère runaire qui est toujours resté antérieur ça vous donne l'arcade palmaire superficielle qui a une sorte de forme de V voilà ici l'arcade palmaire superficielle ça vous donne des artères digitales c'est pas des détails qu'il faut retenir pour vous je suis obligé de vous le dire mais il faut que vous connaissiez la Constitution arcade palmère profonde arcade palmaèire superficielle c'est le seul message important et vous voyez que l'arcade palmaèire superficielle elle descend plus bas plus distalement que l'arcade palmaire profonde et elle est superficielle évidemment donc l'arcade palmaire superficielle c'est artère rulire rameau superficiel de l' de l'artère radiale alors les voilà quand vous avez une géographie de la main voilà comment ça se présente vous avez donc l'arcade palmaèire superficielle forme de V et l'arcade palmaèire profonde et le gros message c'est ce passage bizarre de l'artère radiale en postérieur derrière le trapèze et le premier métacarpien et ensuite elle apparaît dans le premier espace interosé c'est ça les messages qu'il faut retenir sur le plan artériel alors en arrière vous avez aussi une arcade palmaire dorsale alors là c'est plus simple elle vient direct de l'artère hulnaire l'artère radiale voilà ici cette arcade palmèire dorsale elle présente pas trop de particularités il faut juste que vous ayez entendu parler de ce nom là sur les enjau on la voit aussi alors parlons maintenant de notre nerf médian tout ça c'est maintenant c'est des révisions les choses s'accumule petit à petit on sait qui passe dans le canal carpien on sait qui donne le fameux rameau ténarien médian si je suis un chirurgien maladroit que je le coupe ça me supprime l'abduction du pouce et l' position du pouce donc c'est extrêmement grave et vous voyez que ce nerf médian il donne des branches sensitives voilà ici les branches sensitive le détail du trajet des branches sensitives à votre stade on s'en fiche il faut que vous reteniez par contre la carte de sensibilité du nerf médian mon schéma de la main avec les couleurs donc je suis obligé de vous montrer ces petits rameau nerveux parce que c'est ce dessin de la carte sensitive il il vient pas de du ciel hein il est il correspond tout simplement à la disposition de tous ces petits rameau donc nerf médian rameau ténarien la motricité des muscles intrinsèques de la main et voilà la sensibilité nerulnerire bah c'est une révision aussi regardez on le voit passer avec l'artère lire dans le canal de Guillon ou loge de Guillon et vous le voyez il donne un rameau profond moteur qui accompagne l'arcade profonde le nerf rulnaire il accompagne l'arcade palmaire profond fond vous savez très bien les éléments moteurs qu'on a vu je vous rappelle écartement rochement des doigts par exemple et vous voyez qui donneent des rameau superficiels sensitifs je vous rapporte à mon dessin de sensibilité de la main tous les petits détails sur la sensibilité le trajet des ramau sensitifs à ça on s'en fiche il faut se garder simplement le territoire sensitif du du ner ulnaire la projection et se rappeler il accompagne l'arcade palmaèire profonde alors voilà le canal carpien regardez comment ça se présente quand on opère un malade qui a un canal carpien voilà le rétinaculum des fléchisseurs vous avez ici le nerf médian vous avez le fléchisseur radial du carpe vous avez l'artère radiale vous avez le fléchiss le long fléchisseur du 1 le fléchisseur superficiel il est là le fléchisseur profond il est là et voilà le ner médian donc comment je me repère ben je vais pas chercher en dedans ou en dehors en dehors je vais pas abîmer l'artère radiale j'ai aucun risque le nerf médian il est tout seul le nerf ulnaire par contre si j'ai besoin de le libérer voyez il est accompagné par l'artère hulnaire faut que je fasse attention à l'artère hulnaire donc je vous remets encore je vais même pas le commenter parce qu'on l'a vu déjà cette coupe le passage du canal de Guillon et le passage du ner médian dans le canal carpien voilà vous ai mis ça c'est juste des schém de révision pour vous faciliter la tâche donc voilà on a achevé le membre supérieur qu'est-ce qu'il faut qu'est-ce qu'il faut se rappeler bah s'il faut se rappeler les mots clés que je vous ai donné hein il y a beaucoup de petits détails que j'ai je vous les ai cité comme ça mais je vous ai dit que c'était pas important à à se rappeler au niveau de la main c'est le testing moteur et sensitif de la main testing moteur bah c'est les muscles testing sensitif les territoires cutanés de superficiel hyper important le passage du médian dans le dans le canal carpien le pass du ner hulire la constitution des arcades palmaires le trajet grossier des artères savoir qu'est-ce qui est en avant qu'est-ce qui est en arrière des septomes qu'est-ce qui est satellite des nerfs ner médian il y a pas d'artère satellite du ner médian par exemple le nerf hulire c'est l'artère rire qui est satellite la le nerf sensitif la branche sensitive du radial c'est satellite de l'artère radiale voyez tous ces réflexes je vous conseille vivement d'imprimer les coupes et de les garder sur votre bureau à côté des dessins quand vous révisez bonne journée