hola cómo estás veo que has elegido la respuesta de que nos dice la respuesta de nos habla de que el paciente tiene una acidosis metabólica con an yong ha aumentado y se debe tratar como está siendo venoso insulina e hidratación vamos a ver primero la primera parte nos dice que hay una alteración en el ph si el pecho está abajo tiene acidosis perfecto que nos justifica esta acidosis una ps2 baja no porque la persona baja nos hablaría del calor es un bicarbonato abajo si un bicarbonato si no justificaría una ácidos y entonces tenemos un acidosis metabólica y nos dice que la unión gap está aumentado como es la fórmula unión gap bueno al sodio le vamos a restar la suma del cloro con el bicarbonato que son los millones 102 más 9 son 111 137 menos 111 es 26 26 está por encima del valor normal de un gap que era de 8 a 12 es decir 10 más o menos 2 entonces si tenemos un acidosis metabólica con un año en gap aumentada perfecto ahora nos dicen que debemos estar con potasio venoso insulina e hidratación a ver recordemos que las causas de acidosis como nunca ha aumentado eran cetoacidosis era también acidosis láctica era también uremia en los pacientes enfermeras electrónicas y era también intoxicaciones como por ejemplo etilenglicol de las causas que mencionamos probablemente sin la glicemia está en 350 nos estaremos hacer una causa de etiología diabética no una situación diabética y en la cual trataremos con insulina no sé si vamos a la insulina sin mirar la creatinina tiene una creatinina elevada entonces probablemente por la deshidratación que tiene el paciente está cursando con una insuficiencia renal aguda y la hidratación va a mejorar esa insuficiencia renal aguda que está ocurriendo por la deshidratación del paciente y al llegar más líquido a los riñones va a mejorar el cuadro clínico del paciente ahora la disyuntiva estaba en si tratar con potasio o no el potasio está normal está en 35 y su valor normal es de 35 4.5 entonces los electrolitos están bien pero hay que tratar con potasio si la respuesta es sí y ahora vamos a ver más adelante pero si hay que dar a comportas este paciente para evitar complicaciones como la hipocalemia que vamos a mencionar más adelante ok para ello entonces vamos a desglosar cada uno de los signos y síntomas que tiene este paciente para explicar bien este cuadro que ya les he mencionado que probablemente se trate de una situación diabética que estoy seguro que ustedes ya lo habían identificado previamente entonces por qué viene el paciente pues no extraído porque tiene vómitos y dolor abdominal que vamos a colocar acá que paciente tiene vómitos habíamos dado entonces aumento de la frecuencia y volumen misional nada vamos a llamar esos poliuria se acompaña también de aumento les está de líquidos vamos a llamar a eso olimpia y recordemos que la edad es que era un joven de 14 años ok en cuanto a las alteraciones bioquímicas o analíticas tenemos que tiene como mencionamos anteriormente un acidosis metabólica con jong ha aumentado y en los análisis de sangre los electrolitos están bien pero una vez m en 350 miligramos sobrecitos cuando el valor normal es hasta menos de 100 entonces vamos a colocar acá dice mi alta y el valor que tiene este paciente como les mencioné acá el potasio está normal pero vamos a colocarlo porque va a ser claro el tratamiento en este paciente para evitar complicaciones en el examen de orina el paciente tiene glucosuria y 7 nuria ok la glucosa ya podemos justificar la puesta glicemia alta pero la ceto nuria vamos a estar sospechando que tiene cuerpos cetónicos altos ya sea en sangre en orina entonces seton uriah y se pone mía si se lo hubiéramos medido en sangre al paciente y cilindros ya linos que vamos a ver más adelante porque se produciría pero podemos ver que en el funcionalismo renal está un poco comprometido entonces tiene la creatinina alta probablemente por una insuficiencia renal aguda pre renal por la deshidratación que tiene este paciente en la parte del examen físico que tiene tiene respiraciones profundas y rápidas llamaremos a eso taquipnea tiene signos de deshidratación como colocarlos sencillamente como deshidratación tiene olor en el alimento de frutas podridas vamos a colocar que tiene aliento como las frutas y tiene alteración del estado de conciencia ok vamos entonces a ver el paciente nuevamente y vamos a enfocarnos en ciertos órganos que quiero explicarles un poco en este caso a ver en el contexto que estamos evaluando que es realmente una cierta afición atlética actúan muchos órganos por ejemplo el páncreas actual también el riñón la parte respiración es muy importante el cerebro también se ve comprometido y otros órganos muy importantes que no se los colocó por cuestiones de espacio pero también el hígado es muy importante es la patología el músculo el tejido adiposo ok pero vamos a colocar estos cuatro para ir viendo poco a poco cómo se produce esta patología bien que es lo ideal lo ideal es que yo les hubiera hecho la línea de bioquímica previo a este vídeo pero no fue así así que explicaré su meramente muy someramente muy por encima cuáles son algunas de las acciones de la insulina ok la insulina recordemos que se produce en la célula beta pancreática y actúa para el uso de la glucosa y su almacenamiento en forma de glucógeno en el hígado y también glucógeno se puede encontrar en músculo bien también el páncreas trabaja con los ácidos grasos es decir con los lípidos la insulina se encarga de formar ácidos grasos y formar su forma de almacenamiento que es el tri así glitz herido en el tejido adiposo ok por tanto su falta va a producir alteración en esas vías metabólicas entonces en este caso que pasa en el paciente tiene una lesión en el páncreas probablemente sea autoinmune de las células beta pancreáticas reacciones que producen insulina entonces el paciente tiene falta de insulina que produce la falta de insulina no si hemos hablado que la insulina favorece la captación de glucosa desde la sangre hacia la interior de las células en este caso hablaremos de la célula muscular es tríada que como puedes saber hay células musculares estilizadas en todo el cuerpo por tanto la insulina ejerce un efecto y policiamiento importante es decir si tenemos la glucosa alta va a disminuir un poco la glucosa porque permite la entrada de glucosa al músculo ok y también favorece el uso de la glucosa es decir la glucólisis para formar energía por otra parte la insulina favorece la formación de formas de almacenamiento de la glucosa que llamaremos el glucógeno y eso lo hace es principalmente en hígado ok si no tenemos insulina que va a pasar esas vías van hasta ausentes por tanto si no hay una hormona que favorezca la entrada de glucosa hacia el interior de la célula se va a mantener en el espacio extracelular es decir en sangre por ejemplo y se van a manifestar como hiperglicemia bien y el paciente tiene hiperglucemia tiene una licencia alta en 350.000 gramos sobre de zilina no solamente esto ocurre por la falta de la insulina sino que también como no hay insulina las otras hormonas que son contra reguladoras de la insulina es decir contra insulínica o contra insulares como puedas decir le van a ejercer sus efectos que son contrarios totalmente a la insulina por ejemplo en hígado favorecen a que es el glucógeno que estaba y almacenado se degrade en forma de glucosa y la glucosa se vaya desde el interior del 'pato' sito hacia la sangre y aumenta hiperglicemia que eso se llama glucógeno lisis también esas hormonas contra insulínica van a favorecer el uso de otros sustratos que son diferentes de la glucosa para formar glucosa por ejemplo aminoácidos se puede utilizar para formar glucosa de nuevo eso se llama glucógeno génesis y esto ocurre sobre todo cuando no hay insulina y cuando están en situaciones de estrés situaciones de estrés como por ejemplo en este caso el paciente está deshidratado todo tiene vómitos decir para el organismo hay un estrés importante y se activan todas esas hormonas contra insulínica como por ejemplo luca con adrenalina noradrenalina cortisol hormona de crecimiento y todas esas hormonas van a ejercer un efecto a nivel de la glucosa génesis hepática y la glucógeno lisis hepática para aumentar la glicemia es decir la glucosa en sangre esto es muy importante cuando ocurre en ayunas esta mañana no hemos comido nada necesitamos fuentes de sustratos enérgicos como por ejemplo la glucosa y esto ocurre para mantener los niveles de glucosa en sangre y que no tengamos hipoglicemia en el ayuno pero en este caso no estamos en el ayuno estamos ante una lesión del páncreas donde no hay insulina y se activan muy importantemente estos mecanismos de pases de hipoglicemia tiene glicemia alta esa licencia alta que va a ser en la glucosa se va a ir al riñón porque bueno está en sangre y todo lo que pasa en sangre se filtra por el riñón y el riñón se va a resolver lo más que se pueda pero que llega un punto en que no se resuelve tanto y hay glucosa que se va por el riñón hacia la orina ok eso es muy importante ya que la glucosa es osmótica mente activa y si de la glucosa que llega al riñón se reabsorbe una parte pero el resto se va por la orina esa glucosa que se va a ir por la orina arrastra agua porque eso motiva mente activa y como arrastra agua arrastra agua hacia el volumen urinario y aumenta el volumen urinario es decir aumenta las pérdidas de líquido por el riñón entonces en una primera instancia la hiperglicemia se va a manifestar en la orina como glucosuria ya que no toda la glucosa que se filtra se reabsorbe y el excedente se elimina por la orina pero esas luco zuria que si la tiene el paciente porque tiene una delicia muy alta y lo vemos en el examen del paciente en el examen de sangre del paciente pero también se va a manifestar como oliguria y el paciente tiene también poliuria por pérdida de líquido por arrastre de la glucosa porque osmótica mente al pie esa policía entonces espacial está perdiendo líquido y el paciente al perder líquido se deshidrata porque entonces hay una deshidratación extracelular y el paciente si se encontraba deshidratado esa deshidratación es decir una disminución del volumen del líquido en el organismo también compromete el volumen extracelular es decir hay una disminución de la bohemia y si hay una disminución de la bulimia la sangre que llega al riñón es menor ok por qué porque se está redirigiendo la sangre hacia órganos vitales como por ejemplo el corazón y cerebro entonces el riñón se ve comprometido y tiene poca perfusión renal si el riñón está poco per fundido va a filtrar poco poco a poca sangre y al filtrar poca sangre lo que cae es la filtración glomerular y activa a sistemas por ejemplo el sistema renina angiotensina aldosterona o hormona antidiurética para favorecer el filtrado glomerular y la resolución eligió porque recordemos que el paciente está deshidratando ok pero no obstante estos mecanismos también pueden ir hacia el sistema universo central por ejemplo la angiotensina 2 que está en esta vía de sistemas línea 3 y no los terrores que lo vamos a ver en fisiología renal es así 7 si no nos puede actuar el hipotálamo al igual que la hormona antidiurética pueden actuar en hipotálamo activando mecanismos de la sed y es por eso que el paciente tiene polidipsia es decir tiene poligrás etc tanto pero intentado beber el líquido para no deshidratarse ok por otra parte esa caída del filtrado glomerular hace que no se eliminen sustancias de desechos como por ejemplo la creatinina que tiene una eliminación muy importante por el riñón básicamente si disminuye el filtrado glomerular aumenta la creatinina y el paciente tiene creatividad alta por esa insuficiencia renal aguda que está empezando a presentar ok entonces como el filtrado glomerular está abajo poca filtración del líquido por esa deshidratación importante que tiene el paciente el líquido que se filtra va más lento en los túbulos renales y eso favorece a que se formen ciertas estructuras como se llaman los cilindros que en este caso serán cilindros ya linos y son sugestivos de que el paciente está teniendo una insuficiencia renal aguda eso lo veremos mejor en fisiología renal pero se los mencionó como abreboca bien hasta habiendo tenemos que el paciente se está deshidratando por la poli uriah que ha surgido a través de la glucosa sur y entonces esa excitación extracelular va a favorecer que el paciente tenga alteración de la estado de consciencia ok entonces la deshidratación este celular produce alteraciones de la conciencia y el paciente efectivamente tenía alteración del estado de conciencia ahora es 'pearl y cem ya recordemos que la glucosa es como ticamente activa y arrastrada voy por eso ay poliuria pero también como ticamente activa y arrastra agua desde el interior de las células hacia el exterior de las células es decir va a producir una deshidratación intracelular por mecanismos de ósmosis es importante que ustedes vean la línea de líquidos corporales donde he hablado que es la ósmosis y básicamente sale agua del líquido intracelular al extracelular por ósmosis ya que esa luz cosa es osmótica mente activa bien es hidratación intracelular bueno básicamente la célula del sistema negocia entre la socia activa a la deshidratación intracelular y conlleva también a alteración del estado de conciencia que si lo tenía el paciente por otra parte hablamos de que la insulina actúa sobre la vía de los lípidos actúa en la lipogénesis por tanto su falta va a producir lo contrario que es la lipólisis va a haber una lipólisis aumentada y va a ser aumentada por esas hormonas contra reguladoras que son las que mencioné anteriormente glucagón adrenalina adrenalina cortisol hormona de crecimiento esa lipólisis que es básicamente tomar el tri así glicerio que ha sido previamente almacenado en el tejido adiposo y degradar lo en ácidos grasos va a producir un gran afluente de ácidos grasos libres ácidos grasos libres y eso es ácido graso liberada llegar al hígado por el torrente sanguíneo llegan al hígado y en el hígado van a ir a una vía que es la vía del acepto génesis que es la síntesis de cuerpos cetónicos a partir entonces de los ácidos grasos libres esos cuerpos cetónicos son importantes cuando estamos en ayuno es decir en condiciones fisiológicas los cuerpos cetónicos son muy importantes para el organismo porque básicamente nos salvan la vida cuando el cerebro no tiene suficiente glucosa para funcionar el organismo le envía al cerebro otro compuesto que es diferente a la cosa pero es energéticamente activo y con ello entonces puede funcionar el cerebro ok pero en este caso no estamos en una situación fisiológica estamos en una situación patológica donde no hay insulina entonces la falta de insulina favorece la formación de cuerpos cetónicos por todas estas hormonas cuantas reguladoras y eso ocurre en higa cuáles son los cuerpos cetónicos con los cuerpos cetónicos son el ácido acético el ácido bt hidroxibutírico y la acetona por tanto al aumentar estos compuestos se pueden detectar en sangre a través de la detección de excepto anemia o en orina a través de la detección de este tono ya como lo tenía el paciente estos compuestos como les dije son importantes para el metabolismo energético de las células sobre todo de las células como el cerebro son nobles pero lo malo es que vean los nombres son ácido aceptó acético ácido vete hidroxibutírico decir son ácidos y liberan un hidrógeno al medio a lo que se disocian al liberado el hidrógeno en medio se llamarán entonces aceptó acetato o beta hidroxibutírico acierto lo pueden encontrar también en los textos ok es hidrógeno que va al medio va a afectar entonces en el estado de equilibrio ácido base del paciente y la acetona es otro cuerpo electrónico que no es ni ha sido ni base básicamente un acetona y la acetona es muy volátil y como es muy volátil se puede eliminar por la respiración al expirar se puede aspirar un poco de acetona y eso es lo que nos da característicamente ese aliento a frutas o algunas lo llaman a frutas podridas frutas compuestas pero eso que llamaremos aliento seton y que como les he mencionado ese aumento de los cuerpos cetónicos va a producir ácidos y qué características y metabólica con años ha aumentado porque hay un nuevo ácido en el organismo que se está acumulando y está consumiendo el bicarbonato al consumir el bicarbonato baja el ph porque hay acúmulo de hidrógeno ness esos giros geniales van al bulbo y el bulbo estimulan al centro de respiración para que aumente la respiración y produzca taquipnea y disminuye entonces el co2 que es una primera instancia va a intentar normalizar los niveles de ph los valores de ph pero nada así continúa hasta la fisiopatología va a perpetuarse y va a conllevar a ph es claramente acidosis ok entonces esta acidosis si la tiene el paciente y ya está ha sido así también va a conllevar a un aumento de la frecuencia respiratoria produciendo una respiración característicamente rápida y profunda que se llama respiración de cushman que es básicamente es una respiración rápida y profunda y artísticamente atenta kirchner porque es una respiración rápida bien por otra parte la acidosis a favorecer la aparición de vómitos las náuseas y los vómitos en estos pacientes no está del todo clara porque se produce pero yo creo que se entiende bien ya que si el paciente tiene muchas y dosis tienen muchos hidrógeno ness en el organismo probablemente el organismo lo que intente es eliminarlos a través de los vómitos recordemos que en los vómitos hay ácido clorhídrico es decir es otra forma de eliminar cargas ácidas ya sea eliminación de ácido crónico por los vómitos o eliminación de la presión por la parte respiratoria y si el paciente tenía los vómitos y lo marcamos bien no obstante también los vómitos van a justificar la deshidratación extra asegurar que el que tiene el paciente y además la acidosis también nos justifica la alteración del estado de conciencia que tenía el paciente entonces por este diagrama que le he hecho acá se puede entender va muy bien la cetoacidosis diabética ya ver estamos en un paciente que tiene una edad de 14 años ante esto se debe sospechar que tiene una situación y diabética pero cuáles son los criterios diagnósticos de la cetoacidosis diabética básicamente son tres que el paciente tiene hiperglicemia se ha descrito que tengo una expedición a más de 250 miligramos sobres y litros y el paciente si lo tiene cumple ese criterio que tenga acidosis también el paciente cumple ese criterio ya sea porque tengo un ph menos de 7.3 si lo cumple o porque tengo un bicarbonato de -15 también lo cumple ok y últimos criterios que básicamente se detecte que tenga seto nemia o seto nuria y también lo cumplen si el paciente es diagnosticado de efecto acidosis diabética ahora eso en el contexto de un paciente joven muy probablemente culturalmente se trate de un debut de la diabetes medio tipo 1 realmente este paciente esté debutando como diabéticos tipo 1 por una destrucción autoinmune de las células beta pancreática ok que nos falta nos falta la clave de la respuesta correcta el paciente tiene un potasio de 3.5 a 5.5 que pasa las células del organismo ok pueden controlar sus niveles de potasio ya sea por la salida de potasio afuera de la célula por una entrada de potasio hacia el interior de la célula que pasa la insulina la insulina que va a hacer miento del paciente porque no tiene insulina lacy más favorece la entrada de potasio al interior de la célula ok pero vamos a entender un poco más esto la acidosis puede alterar también los movimientos del potasio porque en la acidosis recordemos que hay un acúmulo de hidrógeno ness que en este caso este acúmulo de los aviones ha sido por esos cuerpos cetónicos que eso no ha sido liberado y los genes al medio y esos hidrógeno les recordemos que se están consumiendo el bicarbonato hay disminución de bicarbonato pero eso sí los genes como tal el organismo tiene mecanismos muy básicos para intentar disminuir esta concentración de hidrógeno ness como por ejemplo la entrada de hidrógeno al interior de las células para disminuir un poco este aumento este gran aumento de la concentración y lesiones entra y del genio dentro de las células pero el hidrógeno es positivo entonces necesitamos sacar bueno la célula necesita sacar una sustancia que también sea positiva y por tanto saca potasio entonces los procesos de acidosis favorecen la salida de potasio del interior de la célula hacia el exterior de la célula para que para que permita la entrada de hidrógeno ness al interior y así intentar compensar un poco ese ph muy ácido que tiene el paciente por lo contrario los procesos de alcalá los y cuando veamos alguna de acá dosis probablemente el paciente puede tener hipocalemia porque porque hay entrada de potasio para sal favorecer la salida de dirección cuando haya poco a nivel extra celular ok pero en este contexto que tiene el paciente una acidosis metabólica entonces al aumento de hidrógeno ness y esos hidrógenos les favorecen la salida de potasio a nivel intra celular para que el niño pueda entrar y medio' compensarse recordemos que si no le ponemos la causa si no quitamos la causa esto no va a mejorar y va a conducir sea un desenlace fatal en el paciente ok concepto acidosis diabética qué pasa si la insulina favorece la entrada de potasio a la célula y el paciente refleja valores normales de potasio y no le prestamos atención a eso con el tratamiento del paciente cuando mejore la acidosis y mejore los cifras de glicemia con tratamiento de insulina puede haber una hipocalemia un equipo potash emya por el tratamiento ya que realmente el paciente no tenía valores de población normal sino que en él en sangre se manifestaban como normales cuando realmente no lo eran porque porque estaba alterado este proceso estos pacientes usualmente tienen déficit de potasio porque porque tienen pérdidas tienes perdidas por vómitos tienen pérdidas urinarias ok entonces ellos tienen un déficit global de potasio que aunque se expresen con niveles normales tienen igual bajo el potasio es solamente que es un falso potasio porque está modificado por la situación entonces a lo que tratamos al paciente entra potasio nuevamente al interior de células y puede conllevar a un hipocalemia y esa hipocalemia es relevante porque puede desencadenar arritmias cardíacas que probablemente no mueran el paciente de esto sí o sí pero puede morir de una arritmia cardíaca entonces es importante no despreciar el valor de potasio en algunas guías mencionan que el tratamiento con insulina se debe retrasar cuando el paciente tenga un potasio por debajo de 3.2 es decir paciente llega con 3.1 por ejemplo no se puede ver consumida de una vez sino que se debe tratar con primero con potasio y luego con insulina ok pero en otras guías se ha hablado de que cuando está en 32 a 52 se puede dar el tratamiento simultáneo es intentar con potasio no solo con finanzas también con potasio evitar es más que todo para evitar o disminuir el riesgo que se presente una hipocalemia en el paciente y bueno cuando tengamos un paciente que tiene un potasio mayor a 5.2 o con un valor relativamente alto se puede incluso no dar potasio a ese paciente sino tratar usualmente con insulina e hidratación ok la hidratación este caso va a ser muy importante para que las funcionarias nada se reestablezcan y mejor entonces también aparte obviamente de la hidratación y de la acidosis por la producción de bicarbonato en el paciente ok una vez explicada ya la alteración del potasio ok y por qué se debe tomar en cuenta ya podemos justificar porque al paciente se le trató con hidratación en un suero una bomba de insulina en otro suero y un probablemente un potasio también en otro suero se los dibujó en uno porque para simplificar la imagen pero recuerden que este paciente va a tener varios sujetos colocados a la vez y por eso se prefiere también luego de iniciar un tratamiento de entrada con una vía periférica si el paciente no se controla muy bien o si se prefiere una vez se debe canalizar una vía central para él más eficiente de los líquidos corporales ok recuerda que debemos hidratar bastante también coloca la bomba de funciones unida y también en este caso evitar la hipocalemia bien una vez entendido este caso clínico si tienes alguna duda comenta me dejan en los comentarios igual te dejo acá las otras respuestas por si quieres echarle un ojo o también si quieres volver al caso técnico para volver a explicar de qué es lo que tenía el paciente con esto ya culminó esta autoevaluación espero que te haya gustado no olvides dejarme un like si quieres ver más vídeos como estos y compartirlo con tus amigos y colegas nos vemos en un próximo vídeo un abrazo muy fuerte