Bueno, en esta segunda parte del tema 1 seguimos viendo la metodología del estudio de los sistemas de salud y lo que vamos a ver en realidad es analizar un poquito más cuáles son los componentes de los sistemas de salud y finalmente cuáles son los objetivos y las funciones del sistema de salud. Cuando hablamos de componentes de un sistema de salud, tiene que ver o está muy relacionado con lo que veíamos antes con los actores. ¿Qué puedo identificar o cómo puedo describir los distintos actores de los sistemas de salud?
Entonces decíamos, por un lado tenemos esto que vemos acá, que es la población, la población con unas ciertas necesidades sanitarias. Y por otro lado tenemos todos estos actores que son la prestación de servicios, los prestadores, ¿verdad? que tienen una cierta gestión del sistema de salud, que se organizan de determinada manera, que a esos prestadores alguien decide, mediante la legislación y mediante la regulación que hace el Estado, decide cómo se les va a pagar, qué se les va a pagar, qué tipo de atención deben dar, ¿verdad?
Después tenemos la organización de los distintos programas de salud. Esto que decíamos, el apoyo económico, ¿verdad? Y tenemos la producción de recursos, de qué manera el país puede producir personal o equipos de salud, instalaciones, artículos o conocimientos.
Esos componentes del sistema de salud me permiten identificar en cada uno de los sistemas de salud de todo el mundo un modelo de gestión. un modelo de atención y un modelo de financiamiento. Entonces, ¿qué es el modelo de gestión?
El modelo de gestión es esta mirada de la organización, de cómo las políticas y el Estado regula todo el sistema y organiza todo el sistema de atención. El modelo de financiamiento es aquello de, como vimos, quiénes son los que aportan, cómo se hace la mancomunación, que está regulada de alguna manera, y cómo se les paga a los prestadores, con qué esquema se les paga a los prestaciones. Y el modelo de atención, me va a decir, es de qué manera, cómo organizo la atención propiamente dicha, ¿verdad? ¿Qué es lo que voy a hacer en esa atención? Voy a hacer solamente acciones preventivas.
solamente acciones curativas, ¿qué voy a cubrir? ¿Todo va a ser gratuito? ¿Todo va a tener un par?
Todo ese tipo de cosas y cómo se hacen los distintos par. Entonces, si nosotros analizamos el modelo de gestión, lo que vamos a ver es cuáles son los valores que guían el sistema. ¿Qué quiere decir?
¿Qué es lo importante para esa sociedad? La cual, de alguna manera, frente a los problemas de salud, se organizó en un sistema de salud. ¿Cuáles son los valores de ese sistema?
¿Qué es lo que va a primar? Lo que va a primar es que toda la población esté cubierta, que haya distintos, por ejemplo, esquemas de financiamiento y de atención para población con más necesidades económicas o con menos necesidades económicas. que todas las prestaciones sean equitativas, ¿qué quiere decir esto?
Que realmente yo le dé más prestaciones a quien más lo necesita, ¿verdad? Y el tercero, ¿qué tipo de acciones y de efectividad tienen esas acciones? Eso por un lado es lo que nosotros llamamos los valores que guían el sistema.
Y dentro del componente político o modelo de gestión, lo otro que me importa es saber cuáles son las funciones del Estado. ¿En qué interviene el Estado a través del gobierno? ¿Está interviniendo en la regulación y control del mercado o no está interviniendo? Las reglas de juego son iguales para el subsector público o para el subsector privado. El Estado provee...
como es en el Uruguay, provee servicios directamente, en el Uruguay ustedes van a ver que lo hace a partir de la DEACE, de la Administración de Servicios de Salud del Estado. El Estado, además de proveer, financia algunos servicios, en el Uruguay también vamos a ver que el Estado financia algunos servicios, y la otra que tiene el Estado es la capacidad de poder informar a la población de determinadas cuestiones. del sistema y de los resultados en salud.
El segundo componente de un sistema de salud que queríamos mostrarles hoy es el modelo de atención. ¿Qué es el modelo de atención? Es esta mirada desde la perspectiva médico y como decimos nosotros, médico-sanitaria, ¿verdad? Es cómo se organiza el trabajo y se determinan qué tipo de acciones va a brindar, ¿verdad?
que es el que cubrir este sistema. ¿Qué va a solucionar? Va a solucionar todo, como por ejemplo, también cirugía estética, ¿sí?
Que capaz que no es necesaria, ¿no? Cirugía estética no indicada por el médico, se me ocurre a mí, o lo va a dar con determinado nivel. ¿Qué nivel es el que va a dar de atención y qué nivel de prestación?
¿Qué cubre y qué tengo yo derecho por esa cuota que de alguna manera pago, verdad? ¿Cuáles son los criterios a incluir en el sistema? ¿Incluyo a todas las personas? ¿A todos los trabajadores solamente?
¿Y los no trabajadores no los incluyo? ¿Incluyo a los trabajadores y a los jubilados? ¿Incluyo a los trabajadores, sus familias y los jubilados? ¿Incluyo a los pónyuges?
¿No incluyo a los...? ¿Qué es lo que estoy incluyendo, verdad? ¿Y a quién cubre ese sistema?
Y después lo otro que es importante es ¿Quiénes son los prestadores? Cualquiera que haga una atención médica es un prestador y puede atenderse al paciente o tiene que tener ciertos requerimientos de poder brindar prestaciones integrales, que después vamos a definirlas mejor también, pero bueno, tiene que dar una cierta cantidad de atención en prevención, en atención, en recuperación a los pacientes y con cierto nivel. ¿Qué es lo que, quiénes identifico como prestadores? que después vamos a ver, en el Uruguay, para el sistema nacional integrado de salud y cubiertos por el seguro nacional de salud, tenemos 42 prestadores.
Y por último, lo otro que también importa en el modelo de atención es cómo se distribuye esa oferta o esa atención. ¿Dónde están los prestadores? ¿Qué criterios hay para la atención?
Ustedes ya lo vieron en esto de la referencia y contrarreferencia para que un paciente... pueda atenderse en un segundo o un tercer nivel de atención y luego que se atiende allí, ¿de qué manera lo va a seguir el médico en el primer nivel de atención, verdad? ¿Dónde están los sistemas de internación, los CTI y cómo accede la gente, verdad? Toda esa organización tiene que ver con el modelo de atención.
Si a los pacientes los va a seguir el especialista, por ejemplo, que le diagnostica... ¿Cómo le trató una enfermedad en forma específica? O si van a hacer un seguimiento por médicos integrales, médicos de familia, médicos generales, ¿verdad?
¿Qué es lo que hay en esa organización médica? O el médico, el paciente puede elegir el médico que quiera, ¿verdad? Y por último, el tercer componente importante que vamos a ver durante este ciclo de charlas es los componentes del ciclo.
de salud el modelo de financiación o de financiamiento y ahí lo que estudio es cuánto gasta un país qué porcentaje de pdi gasta en el sistema de salud y de dónde provienen los ingresos se coman pueden ser por ejemplo de impuestos el estado cobra diferentes impuestos y a partir de eso el estado decide con parte de ese de esa bolsa de impuestos armar un sitio de salud y ahí se le paga iguales a todos los hospitales por ejemplo son cuotas igualitarias que vamos a ver esto de las cuotas voluntarias igualitarias era el esquema que había prerreforma donde todos pagamos una misma cuota al prestador o son contribuciones sociales basadas en el trabajo y estas son obligatorias verdad que también son las que tenemos hoy en el sitio Sistema Nacional Integrado de Salud, donde todos los trabajadores aportamos un porcentaje de nuestro sueldo para la cobertura del sistema de salud. Eso es un porcentaje, quien gana más aporta más y quien gana menos aporta menos. Pero no se aporta solamente para la atención individual, sino que estoy aportando para la atención del núcleo familiar, que después también vamos a ver cómo se hace.
Bueno, entonces, este es un esquema que nos muestra los distintos componentes de un sistema de salud y ahí teníamos lo que decíamos, ¿verdad? Un esquema amplio, ¿no? Desde la organización de la prestación de servicios, la población, ¿verdad? Y cómo se organiza la población.
Tenemos también, identificamos cómo el Estado controla esa organización, ¿verdad? Si se generan o no recursos y cómo es la relación con otros sectores. Este mismo esquema lo vamos a estar viendo y profundizando en él. varias veces durante el curso. Bien, por último, dentro de esta segunda parte, lo que queremos ver es cuáles serían los objetivos y las funciones de un sistema de salud.
Parecería algo bien lógico y bastante fácil de cuáles son los objetivos del sistema de salud, porque el sistema de salud no es un objetivo en sí mismo, ¿verdad? Entonces, parecería que esto de si el sistema es un objetivo en sí mismo, la respuesta es bien clara. No, no es eso.
Pero entonces, ¿de qué manera podemos definir los objetivos de la salud? Cuando nosotros analizamos el sistema, y esto lo decía el profesor Repullo y es muy interesante, hay mucha gente que puede decir, bueno, para los que trabajamos dentro del sistema de salud, cuanto más se expanda el sistema, de salud mejor vamos a estar verdad porque tiene que ver con esta visión que tenemos de quienes trabajamos en el sistema de salud trabajamos como médicos trabajamos docentes trabajamos como técnico verdad damos prestaciones del sistema de salud pero hay dos cosas que son diferentes una cosa es el estado de bienestar para los trabajadores es como mejora mi bienestar como trabajador del sistema de salud. que el bienestar de los que trabajan para el Estado, que eso es otra cosa, es de qué manera existe un cierto bienestar para un sistema de salud de quienes trabajan para el Estado. Y esto también es importante porque nos hace pensar, ¿verdad? , de qué manera nosotros hacemos los sistemas de salud.
¿Para qué? ¿Qué es lo que buscamos con un sistema de salud? Y acá es importante que nosotros pensemos, cuando empezamos a filosofar y a entender cuáles son los objetivos del sistema de salud, no siempre el objetivo del sistema es lo mismo que el objetivo que tenemos quienes trabajamos en el sistema.
Porque los encargados de tomar las decisiones en el sistema pueden tener algunos objetivos, objetivos que pueden ser bien básicos, bien básicos y también bien loables, que no es tan mal, ¿verdad? , que tienen que ver con buscar el bienestar social, por ejemplo, mantener el empleo, mantener el equilibrio presupuestario de determinado hospital o de determinado subsector, establecer alianzas con los profesionales, ¿verdad? , que no tengamos problemas con los profesionales y que tengamos una paz y acuario.
sociales, dar respuesta a distintos grupos de interés o hasta mantener un capital electoral, que esto también muchas veces lo vamos a ver en los sistemas de salud. Y todos estos son objetivos que podríamos decir que son objetivos de los tomadores de decisión, pero no los objetivos del sistema. Y ahí, si nosotros consideramos que no son un fin en sí mismos, los sistemas de salud, la respuesta del objetivo del sistema de salud es bien sencilla, es la salud misma.
La respuesta de cuál es el objetivo del sistema de salud es medir justamente la mejora de salud de la población. Por lo tanto, tengo que separar lo que es la prestación del servicio de salud, ¿sí? ¿Para qué estoy prestando salud a lo que hago? La producción de sistemas de salud.
Porque no siempre que yo aumente la producción o que tenga más gasto en salud o que tenga más recursos o que tenga más servicios, no siempre eso redunda en una mejor salud. A esta manera de pensar de que cuanto más gasto en salud, más recursos en salud y más servicios en salud, iba a tener mejor salud, Se le llamó durante mucho tiempo el optimismo clínico. Después cuando se midió si realmente con más gastos, con más recursos y con más servicios yo tenía cada vez mejor nivel de salud, se vio que no.
Porque también nosotros ya estudiamos, y ustedes ya lo vieron, que la salud, el nivel de salud y la mejora de salud no depende exclusivamente del sistema de atención. Recuerdan ustedes lo que son los determinantes de la salud, ¿verdad? De la LOMD y de la LANDEVER, ¿verdad?
Existen otros determinantes de la salud que no están necesariamente relacionados con la atención a la salud, que tenían que ver con otras cuestiones como los hábitos. Entonces, como nosotros decíamos, no solamente la mejora de la salud depende. exclusivamente del servicio de salud o de la atención a la salud que yo haga. Como ustedes ya vieron cuando analizaron los determinantes de salud de la LOMDE, en realidad hay otras cuestiones que la LOMDE clasificó como estilo de vida, como genética, como medio ambiente, que también influye en el nivel de salud de la gente. Es más, tienen un peso específico mayor.
que lo que puede ser la atención a la salud de las personas. Entonces, ¿por qué nos interesa explicitar el abordaje del sistema de salud y cuáles son los factores que los determinan? Porque primero, dijimos recién, la salud no depende únicamente de la prestación de servicios o de la atención médica. Segundo, el estar asegurado o tener un sistema de aseguramiento o el tipo de... financiamiento no es la razón de ser del sistema.
La razón de ser del sistema es mejorar la salud. El concepto de los determinantes de la salud o de los determinantes sociales de la salud nos debe siempre servir para completar este abordaje y reconocer de qué estamos hablando. Entonces, ¿todas las acciones que se hacen en el sistema de salud tienen la misma significación? No, en realidad ¡Gracias!
Hay algunas que están más cerca del atributo de la salud y tienen valor por sí mismas, y otras tienen valor en cuanto y en tanto nos permiten conseguir otras cosas que son verdaderamente valiosas. Para establecer este límite entre una y otra, se introduce este concepto de acción sanitaria, ¿verdad? que son aquellas actividades cuyo fin principal es mejorar o mantener la salud. Estableciendo esta cuestión de acción sanitaria podemos identificar algunos objetivos intrínsecos, principales o primordiales y otros objetivos instrumentales o secundarios para ver en qué medida y cómo contribuyen a mejorar la salud de la población. Dentro de los objetivos principales, finales, básicos o medulares, podemos distinguir el mejorar la salud de la población, o sea que el objetivo del sistema es mejorar la salud de la población.
Y además hay otros dos objetivos que fueron estudiados y que fueron validados a nivel mundial, que son responder a las expectativas de las personas, ¿verdad? , ofreciendo un trato adecuado y admitido. y además garantizar la seguridad financiera en el sistema de salud.
Estos tres conceptos que son los objetivos principales también los iremos desarrollando en el curso de toda la UCA. Cuando hablamos de mejorar, la salud de la población a la cual sirve. Estamos hablando de alcanzar el mejor nivel de vida posible en toda la población y durante todo el ciclo de vida, ¿verdad?
O sea que las acciones que haga el sistema tengan determinada efectividad que contribuya a la mejora de la salud de la población. Y además estamos introduciendo otro concepto. Es el concepto de equidad, ¿verdad? El sistema de salud debe ser equitativo. No puedo mejorar solamente la salud de un grupo o del grupo que esté mejor, ¿verdad?
Sino que tengo que mejorar equitativamente la salud de toda la población. Y ahora después vamos a ver cómo. Garantizar un trato adecuado es que la capacidad de respuesta del sistema sistema.
la manera de atención del sistema, ¿verdad? Debe respetar la dignidad de las personas, debe respetar su autonomía, debe tener una confidencialidad de toda la información, debe permitir elegir el médico tratante o médico de primer contacto, debe disponer de servicios presentables desde el punto de vista físico, ¿verdad? Tiempos de espera razonables. Y acá también después vamos a ver de qué manera el Estado o quien regula, el regulador establece esos tiempos de espera o no los establece, los países.
Y deben contar también con redes de apoyo social, sobre todo para los pacientes que se internan. De qué manera se resuelven otras cosas o no se resuelven. Y por último, el TELAE.
La tercera pata sería la pata de la seguridad financiera, ¿verdad? Que implica de qué manera el esquema de financiamiento, o sea, la contribución, mancomunación y forma de pago a los prestadores, de qué manera esto asegura la continuidad, ¿verdad? De qué manera nosotros podemos hacer que este pago sea equitativo, que pague menos.
tenga menos, de qué manera están con este servicio y con esta contribución amparándose la sociedad contra gastos catastróficos por motivos de salud. Y la seguridad del financiamiento se puede medir en el grado de progresividad del gasto en salud, lo vamos a ir viendo cada uno de estos asuntos. o en el porcentaje de hogares que cada año incurre en estos gastos catastróficos para atender a la salud. No en el sistema de salud nuestro, donde está cubierto la mayoría de las cosas, pero ustedes pueden ver en otros países donde realmente, frente a una enfermedad, lo que cubre el sistema o el seguro de salud es una parte de esos gastos. Y las familias tienen que desembolsar dinero o, de alguna manera, también pueden...
endeudarse, ¿sí? , para poder hacer frente a esos gastos de salud catástrofe. Además de esos tres objetivos principales, mejorar la salud, la seguridad financiera y la conformidad de los pacientes, ¿verdad? , los otros objetivos instrumentales o objetivos intermedios son aquellos que son deseables en la medida que mejoren ¡Gracias!
Los objetivos principales. Y estos tienen que ver con la disponibilidad de los insumos, el acceso, la accesibilidad, ¿verdad? Cómo se utilizan los servicios y el uso eficiente de los recursos.
Mirando todos estos parámetros y estos indicadores, podemos llegar a mejorar los objetivos. Por ejemplo, el promedio de estadía en un... servicio de salud.
En realidad no es el objetivo del sistema tener promedios de estadía bajo, pero uno piensa que si puedo resolver un problema de salud en pocos días de internación, es mejor y contribuye más a la mejora de salud que si lo resuelvo en más días, ¿verdad? El equilibrio financiero hospitalario. Bueno, esto también no es el objetivo del sistema, que haya un equilibrio, pero sí la seguridad financiera me va a permitir tener una mejor calidad y contribuir mejor a la salud de los pacientes. Entonces, los objetivos primordiales del sistema de salud se pueden alcanzar mediante cuatro funciones básicas que se distinguen en los sistemas de salud, que son la prestación de servicio, el financiamiento, la rectoría y la generación de recursos para la salud.
Este es un esquema clásico de Murray y Frank, donde tienen a la derecha los tres objetivos, el trato adecuado, la mejora de la salud y la protección financiera, y de este lado las cuatro funciones, que son las cuatro funciones que vamos a analizar en el curso, ¿verdad? La rectoría, la generación de recursos, la prestación de servicios y el financiamiento. Como pueden ver, estas funciones están interrelacionadas entre sí para poder llegar a contribuir Gracias. al cumplimiento de estos objetivos de salud.
Bueno, por acá vamos quedando en este tema y seguiremos en los demás. Hasta luego.