здравствуйте сегодня мы поговорим о заболевании которая входит в пятерку самых распространенных болезней человеческой популяции в том числе и в российской федерации и также это болезнь входит в пятерку заболеваний от которых чаще погибают люди и как в развитых странах и в развивающихся странах Что это за болезнь? Вы сейчас поймете, посмотрев на слайд. Вы на нем видите достаточно известных людей, Черчилля, Сталина, Фиделя Кастро, актера Абдулова, Че Гевару, английского писателя Канан Дойля. И у всех этих людей или во рту, или в руках сигара, сигарета или трубка.
Это все курильщики и, к сожалению, все они страдали тем заболеванием, о котором сейчас пойдет речь. Как вы поняли, сегодня мы поговорим о хроническом бронхите, хронической обструктивной болезни легких. Как определяется это заболевание?
Хронический бронхит это прогрессирующее диффузное поражение слизистой оболочки и более глубоких слоев бронхов. об условно-длительном раздражении бронхиального дерева различными вредными агентами, проявляющиеся кашлем, отделением анкроты, отдышкой и нарушением функции дыхания. Достаточно подробное определение, такое патофизиологическое с элементами клиники.
Но Всемирная организация здравоохранения для быстрого выявления этой болезни, для скрининга, предложила другое определение. хронического бронхита. Здесь в большей степени речь идет о симптоматике этого заболевания и как долго у человека эти симптомы сохранялись. Итак, хронический бронхит по определению ВОЗ это болезнь, когда кашель и отделение мокроты сохраняются по крайней мере 3 месяца в году, не менее двух лет подряд, за исключением других заболеваний дыхательных плетей.
Потому что есть болезни, например, как туберкулез или онкологическое заболевание бронхиального дерева. При этом также эти больные могут и кашлять в течение двух и более лет, и более чем три месяца в году. Какая теология хронических бронхитов? Конечно, на первом месте идет курение. И как активное, так и пассивное курение.
Не важно... Чего? Это могут быть и сигареты, и сигары, и трубки, и кальяны, и современные заменители сигарет.
На втором месте это воздействие на человека профессиональных факторов вредных. Это полютантов, содержащие кремнии и другие вредные полютанты. Может быть ситуация не обязательно связана с профессией человека.
а также может быть имеет значение его нахождение в той местности или в том населенном пункте, где имеется вот эта вот, скажем, неблагоприятная экологическая обстановка, загрязнение различными летучими временными веществами. На третьем месте вирусно-бактериальная инфекция воздухоносных путей. То есть если человек с детства болел часто острыми бронхитами, то с годами произойдет хронизация этого процесса, воспалительный процесс.
процесса в дыхательных путях и все это закончится хроническим бронхиолом. Есть некоторые наследственные моменты, о которых я дальше подробнее скажу, ну например дефицит альфа-1-антитрипсина, которое может привести к развитию обструктивных изменений со стороны дыхательных путей. Ведь нарушается нормальный баланс протеаз и антипротеаз в клетках альвеол и бронхиол, в терминальных бронхиолах. При этом происходит разрушение перегородок альвеолярных, разрушение стенок бронхов, что приводит, в конце концов, к формированию эмфизена. Немножко остановимся на курении.
Как вы видите из этого слайда, в курении все возрасты покорны. От самого маленького до достаточно пожилого возраста. К сожалению, Россия находится в первых, так сказать, «рядах».
о чистоте курения причем курят много и мужчины и женщины и подростки мужского и женского пола среднем мы опережаем статистику по среднем покупку среднюю статистику о курящим в мире как и мужчинам так и женщин есть такой показатель индекс курильщика который нужно знать для того чтобы ориентироваться Какая степень нагрузки на дыхательные пути имела место у данного человека и насколько эта нагрузка может привести к развитию хронических заболеваний дыхательных путей. Итак, иноскурищик равен. Он, кстати, измеряется в таких единицах, как пачка лет.
Он равен количеству куримых сигарет в сутки, умноженное на стаж курения и деленное на 20. Вот представьте, человек курит. 10 лет по пачке в день, то есть по 20 сигарет в сутки. И в результате вот таких вычислений мы находим индекс курильщика, индекс курильщика у данного человека, определяем индекс курильщика, как 10 пачка лет. Всемирный организация здравоохранения именно вот с этой цифры и более начинается оценка повреждения легочной ткани, бронхиальных путей. курение.
То есть эти люди у вас при таком индизе курильщика могут сразу попадать в группу больных с хроническим бронхитом курильщика. Ну, вас не напугать такими легкими, да, но действительно картина достаточно неприятная. Это даже если стаж курения у человека был.
всего-навсего 10 лет. Надо сказать, что существует ряд исследований, которые показывают, что чем раньше человек прекратит курение, если он уже курильщик, тем дольше будет сохраняться функциональная способность легких. Если человек прекратил курение к 45 годам, то к более старшему возрасту незначительно снижается функциональное состояние легких. Есть возможность затормозить этот процесс повреждения легочной ткани, дыхания брахиального дерева. Но чем позднее человек отказывается от этой вредной привычки, чем менее обратимы те изменения, которые у него происходят в дыхательных путях.
Что касается генетических факторов, принимающих участие в патогенезе хронического бронхита, то кроме дефицита альфа-1-антитрипсина, Имеет значение дефицит альфа-1-антихемотрепсина, изменение в системе цитохрома P450, ну и ряд других показателей, которые могут, показатели системы крови, системы HLA-антигенов, которые могут способствовать развитию этого больного хронического бронхита. Какая существует классификация хронических бронхитов? Мы сразу начнем с этого, чтобы потом разбирать отдельные формы хронических бронхитов. Более подробно разбирать варианты течения бронхита. Итак, по характеру воспалительного процесса все бронхиты делятся на простые, то есть катаральные бронхиты, гнойные, листогнойные, ну и бывают особые формы, геморрагические, флюоренозные.
Характер распределительного процесса и вот такая характеристика, она будет складываться из анализа мокроты и характеристики самой мокроты. Она может быть светлая, может быть зеленая, бывает желтоватая, то есть неистогнойная. Это можно, скажем, по данным визуальным и данным в лаборатории оценить характер распределительного процесса.
По бронхиальной обструкции все хронические бронхиты делятся на абструктивный и необструктивный. Очень связано это деление на... деления по уровню поражения бронхиального дерева.
С преимущественным поражением крупных бронхов чаще это неабструктивные бронхиты, и с поражением мелких бронхов и бронхиол это абструктивные бронхиты. Кроме того, по течению имеют место при хронических бронхитах течение латентное, с редкими обострениями, с частыми обострениями и непрерывно рецидивирующим. Также разделяют фазу обострения и ремиссии. Ну и давайте я озвучу и осложнения бронхита, которые возникать могут как в более раннем периоде, так и в более позднем периоде течения этого заболевания и к этим осложнениям относятся.
Эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, кровохарканье, дыхательная недостаточность разных степеней, ну и формирование вторичной легочной гипертензии легочного сердца. Какая клиническая картина присуща хроническому бронхиту? В период вне обострения, особенно для неабструктивного бронхита, практически человек...
кроме кашля, иногда достаточно редкого и с небольшим количеством мокроты, больше ничего не ощущают. А вот когда возникает обострение этого заболевания, а оно чаще связано с бактериальной или вирусной инфекцией, то повышается температура тела до суфибрильной, развивается интоксикационный синдром в виде слабости, потливости, мышечных болей, костных болей, усиливается кашель, увеличивается количество отделяемой мокроты, она становится более... гнойные, а вот при обструктивном бронхите все вот вышеперечисленные симптомы частенько сочетаются с развитием отдышки.
И эта отдышка может быть такая выраженная, что вплоть до удушья. Кашель обычно малопродуктивный, особенно в начале лающий. Ну, естественно, раз я сказал малопродуктивный, то мокрота выделяется в небольшом количестве.
Ну а так как если человек часто кашляет, у него, конечно, напрягаются и мышцы груди, и живота. И в этих мышцах человек ощущает боль. При внешнем осмотре.
Здесь, конечно, речь идет в первую очередь о больных с хроническим обструктивным бронхитом, у которых очень яркие бывают внешние стигмы, внешние изменения. Часто мы выявляем цианоз. Чум.
Бывает центрального характера. Можем физикально, визуально увидеть бочкообразную грудную клетку. Частенько у этих больных мы видим барабанные палочки и ногти в виде часовых стекол. Так называемая остеодистрофия дистальных фаланг связана с хронической гипоксией у этих больных. При перкуссии мы можем выявить у этих больных.
у других пациентов коробочный звук при наличии у них эмфиземы, а при аускультации жесткое дыхание, и при абструктивных бронхитах разнокалиберные сухие в первую очередь, ну и реже влажные гриппы. Что нам поможет с позиции как бы лабораторного исследования для постановки правильного диагноза? В крови при обострении часто выявляют лейкоцитоз, увеличение СОЭ, эритроцитоз компенсаторный, особенно, опять же, при абструктивном бронхите..
при хронической гипоксии у человека. В мокроте лаборанты могут нам, скажем, идентифицировать там большое количество лейкоцитов, эритроцитов, эпителий, ну и бактерий. Причем необходимо, как и при случае с пневмонией, проводить бактериоскопические и бактериологические исследования мокроты.
Это нам поможет не только, что... Только, так сказать, понять... Почему у человека сейчас обострение, что является причиной настоящего ухудшения состояния, но и определиться с тем антибиотиком, который мы назначим в настоящий период этому пациенту. Ну и по стандарту мы обязаны обследовать манкроты на бактерию Коха, учитывая эпидемиологическую ситуацию с туберкулезом во всем мире и в нашей стране.
Что еще с позиции диагностики мы можем выявить у данных пациентов, какие методы диагностики используются для приобследования этих больных. Бронхоскопия один из методов, не всем подряд ее делают, но в каких-то случаях, особенно если речь идет о дифференциальной диагностике с другими болезнями. вполне возможно ее проведение. Регенография легких обязательно этим больным проводится.
Мы можем увидеть усиление легочного рисунка при неабструктивном или абструктивном бронхите. А если это бронхит абструктивный, то выявить признаки эмфиземы легких. Ну и, конечно же, такой золотой стандарт диагностики абструктивного синдрома при бронхитах это исследование функции внешнего дыхания.
По двум методикам используются два прибора. Это спирограф и приклон внутри. Вы видите здесь на рентгенограмме участок, он так, кстати, обведен красным цветом.
Здесь усиление бронхиального рисунка. Бронхи отечные, инфитрированы воспалительными клеточными элементами, и поэтому хорошо видны на этой рентгенограмме. Вы видите здесь пирографы от такого более старого, да, еще с компьютером таким, скажем. с монитором, достаточно старым по времени, его производства. И спирографы есть более современные, более компактные.
А пикфлометр достаточно простой приборчик, который позволяет определить максимальную скорость выдоха по отклонению стрелочки в литрах в секунду. Немножко подробнее о... в разных формах хронических бронхитах.
Хронический и абструктивный бронхит. При нем поражаются в основном крупные и средние бронхи. Течение этого заболевания благоприятное. Очень много людей, вокруг нас, наших родственников, знакомых, курильщиков, они страдают хроническим и абструктивным бронхитом. Это им позволяет себя неплохо чувствовать, выполнять физическую работу, и даже кто-то занимается спортом, но при этом продолжает процессы.
курить и иметь эту вредную привычку. Основное клиническое проявление при неабструктивном бронхите это постоянный периодический кашель с отделением мокроты. Он может действительно быть очень редким. Например, утром встает человек, курильщик, умылся, прокашлялся, откашлял сероватую мокроту.
В течение дня тоже пару раз покашил и все, больше он ничего неприятного для себя не ощущает. Во время обострения, может быть, при обструктивном бронхите, с учетом, что бронхи все-таки воспаляются, оттекают, увеличивается количество вязкой мокроты, может быть и отдышка, то есть, как бы, проявление, клинические проявления обструкции, которая должна, в общем-то, уйти или пройти. по мере выздоровления, по мере стихания, обострения у данного пациента.
Абструктивная бронхит здесь ситуация несколько другая. Это люди уже часто, скажем, посетители и поликлиник, и часто в стационарах, скажем, частенько могут проходить лечение. Это люди, которые должны быть под наблюдением типа терапевта и пульмонолога.
Изменения в основном касаются дистальных отделов воздухоносных путей, мелких и средних, ну, мелких чаще бронхов, меньше и средних. Клиническая течень неблагоприятная, прогрессирующая. Кашель уже более, скажем, такой затяжной и с мокротой различного плана, в том числе и гнойная. Со временем происходит постепенное нарастание, то есть прогрессирование.
От дышки она экспираторная, на выдохе, и постепенно формируется хроническая обструктивная болезнь легких, о чем я дальше скажу, ну и, конечно же, уже какую-то тяжелую работу, какую-то физическую нагрузку серьезную эти люди, опять же, на определенном этапе уже болезни выполнять не в состоянии. Пример формулировки диагноза. Хроническая обструктивная, ну, например, как мы ставим диагноз. учитывая все пункты классификации этого заболевания.
Например, диагноз может выглядеть таким образом. Хронический обструктивный бронхит. Дальше мы формулируем, какое течение у этого бронхита, непрерывное цидивирующее. Определяем фазу течения, фазу обострения. И далее мы...
Вносим в диагноз те осложнения, которые имеют место у данного человека. Это инфизема легких, например, диагноза пневмосклероз и дыхательная недостаточность. Как же формируется хроническая обструктивная болезнь легких, если у человека первоначально был только хронический обструктивный процесс?
Еще раз подчеркну, хроническое обструктивное бронхит формируется из хронического обструктивного бронхита. На определенном сроке течения или прогрессирующего течения хронического обструктивного бронхита процесс воспаления вовлекается уже не только бронхи, но и альвеолярная ткань. Она инфитрируется нитрофилами, которые выделяют эластазу, и под действием свободных кислородных радикалов происходит снижение эластичности, растяжение легочной ткани и формируется эмфизема.
И это все как бы к дальнейшему необратимому прогрессирующему процессу с развитием, опять же, необратимой пронхиальной обструкции. Тут еще и добавляется перибарахиальный фиброз. Вот вам уже и хобу.
То есть присоединение хроническо-обструктивного барахита и эмфиземы легких перибарахиального фиброза с прогрессирующей необратимой барахиальной обструкцией это и есть, собственно говоря, хроническая обструктивная болезнь легких. Ну и далее вот здесь на слайде вы видите этапы уже дальнейшие, что происходит с обструктивной болезнью, к чему она приводит. Про инфизему сказали, дальше пневмосклероз, дальше легочная гипертензия артериальная и хроническое легочное сердце. К сожалению, что ждет этих больных, так сказать, в отдаленный период болезни и, скажем, ну так, если можно сказать, на финише этого заболевания, это развитие сердечной недостаточности, которая часто и приводит больных к смерти. Итак, более подробно о хронической обструктивной болезни легких.
Достаточно актуальное заболевание, и поэтому Всемирная организация здравоохранения, сообщество врачей-пульмонологов выработало такой совместный документ GOLD. Это документ, который называется как глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких. Это, по сути дела, такое руководство для врачей всех стран, в котором... Там написано и представлена диагностика этого заболевания, варианты течения и, конечно же, лечение хронической обструктивной болезни легких.
Каждые несколько лет, пятилетия, даже меньше, дополняется этот консенсус по ХОБЛ. Ну вот один из последних, он был представлен, документ обновленный был представлен в 2017 году. Как определяется хобу? Вот как эксперты СМИ, считают, что это распространенное заболевание, которое можно предотвратить и лечить. Важный момент, да, то есть предотвратить.
Это сразу говорит о том, что при прекращении одного важного фактора, курения, можно предотвратить само это заболевание. Характеризуется стойким ограничением скорости воздушного потока. Обычно прогрессирует очень важный момент. Связан с усиленным хроническим воспалительным ответом дыхательных путей на воздействие патогенной частицы газа.
Такие в основе развития заболеваний не инфекция, а вот какие-либо полютанты, начиная от курения и заканчивая вредных факторов на производстве и экологически. Ну, конечно, существенный вклад в общую тяжесть болезни. хоббл вносит сопутствующие заболевания в человека, который болеет гербаллистом. Эпидемиология хоббл. Действительно, много людей страдает этой болезнью в России 11 миллионов.
Курильщиков, конечно, больше, чем некурильщиков. Я вам говорил, что хоббл входит, хронический воплощительный бронхит, в первую пятерку Болезни, от которых умирают люди, население планеты. И также он входит, как я вам сказал, в пятерку списка наиболее распространенных болезней человеческой популяции. Надо сказать, что женщины сейчас также болеют хоботом достаточно часто. Частота этого заболевания среди женщин приближается к частоте у мужчин.
Ну, все потому, что достаточно много в мире, в том числе и в нашей стране, женщин-курильщиков. Этиология патогенез ХОБ. Ну, надо сказать, что теология ХОБа намного сходна с теологией хронического бронхита, с хронического абструктивного бронхита.
Здесь имеют значение и генетические эти факторы, о которых я говорил, и аномалии развития легких, табакокурение, производственная пыль. Валютанты, загрязнение воздуха, инфекции. То есть, по сути дела, то же самое, что и для хронического паранхита вообще. Курение, безусловно, является главнейшим фактором формирования хоббл.
Но я хочу обратить ваше внимание на последний абзац на данном слайде, что те люди, которые живут в тех домах, допустим, где в качестве... Топливо используется солома, дерево, уголь, в некоторых странах и навоз, подвергает себя существенному воздействию вредных частиц на легочную ткань, сравнимы с курением. Что происходит при хоббл в дыхательных путях? Раздражается слизистая бронха, возникает гиперсекреция, гибнут бакалавидные клетки. речничные эпители, нарушается нормальный мукоцеллярный клиренс, то есть удаление ненужных частиц, попавших с воздуха в дыхательные пути на бронхи наружу, уменьшается количество выделения мокроты, она становится вязкой.
В связи с нарушением этого мукоцеллярного клиренса есть возможность присоединения инфекций, которые провоцируют и стимулируют бронхиальное воспаление. На этом слайде показаны два компонента основных, которые приводят к обструкции. Это воспаление дыхательных путей, дистальных отделов бронхов, ну и потеря эластичности паренхемы легких, эльфиземы, что в конце концов и приводит к обструктивному синдрому этих больных. На данном слайде здесь более подробно расписаны те клетки, которые участвуют в воспалительном процессе в дыхательных путях у больных хроническим бронхитом.
Это и нитрофилы, и зенофилы, и макрофаги. И существует с провоцированным воспалением дисбаланс между протеазами и антипротеазами, между оксидантами и антиоксидантами, о чем я уже говорил. Все это приводит к хроническому воспалению дыхательных пунктов.
Диагностика ХОБЛ. Клиническая картина, конечно, должна быть, мы должны ее зафиксировать, больному нужно рассказать, что он кашляет, выделяет мокроту, 2 года, 3 месяца в году. У него может быть частые острые бронхиты, как проявление обострения хронического. Отдышка, обращать внимание нужно обязательно.
который усиливается при физической нагрузке, во время инфекции дыхательных путей. Нужно также хорошо собирать анамнез, чтобы нам понимать, почему развивается это заболевание, развивается это заболевание у человека. Курильщик он, работает где-то на предприятии, дом у него, кстати, неприятная экологическая обстановка.
Все это нужно, конечно, анализировать врачу. Ну и дальше мы смотрим и оцениваем. проводим физикальное обследование, оцениваем габитус больного. При аускультации обязательно обращать внимание на сухие свистящие хрипы, которые провоцируются быстрым выдохом, форсированным дыханием. Увеличивается время выдоха у больного, которое должно быть меньше, чем по времени, меньше по времени, чем вдох.
А здесь он удлиняется и становится выдохом, становится равным вдохом или даже больше. Ну и гиперинфляция это как раз садочный воздух, который сохраняется в дыхательных путях. Не весь воздух выходит из-за обструктивного синдрома. Ну вот видите, и все, не только возрасты покорные, но и все поколения покорны этому заболеванию. Один портрет художника Шилова в 19 век.
Ну и современный человек, очень похожий по виду, это вид синего отечника, больного с определенной формой, я дальше потом скажу, хронического бронхита. На что еще нужно общать внимание? На цианоз и на бортиковую зону набухания шейных вен. Это уже формирование больного легочного сердца.
Признак камбела укорочение. вне грудного отдела трахеид. И шея становится как бы меньше по длине, так как человек находится в фазе вдоха. У него как бы немножко приподняты плечи и раздуты легкие. Еще один признак.
Признак гувера. Нижние отделы грудной клетки двигаются не как у второго человека, не наружу, а наоборот внутрь. Но это связано с особой скажем, с умодвижением диафрагмы у больных с абструктивным синдромом.
Далее мы должны, так же, как и просто при хроническом бронхите, при хобу проводить рентгенографию, перфузионную синтеграфию, если есть возможность, ну и томографию, опять же, это более высокого разрешения исследований. И вы теперь видите на этой рентгенограмме эмфизему, даже здесь не столько эмфиземы, эмфиземы я дальше покажу в следующих снимках, а здесь усиление ревочного рисунка. Смотрите, какой он такой насыщенный, да, с хорошо видно контурируемым бронхиальным деревом. Какие признаки бронхиальной обструкции на рентгенограмме? Это повышение прозрачности легочных полей, ограниченные участки легочной ткани с полной потерей легочного рисунка, увеличение ретростронального пространства, вертикальное положение сердца, уплощение диафрагмы.
Ну, эти признаки должны хорошо знать специалисты рентгенологии. Вот посмотрите, да, особенно вот на тот рисунок, где видите мой визитчик. Это легкие в больнице эмфиземы легких. Очень хорошо вот на этом рисунке, верхним правым, видны раздутые легкие.
Не очень хорошо виден легочный рисунок. Ну, вот такая типичная картина эмфиземы. Итак, есть симптомы у больного, есть факторы риска. этиологические факторы. Ну и мы для того, чтобы решить все-таки какой это бронхит, все-таки это Хоббл или это, скажем, не обструктивный бронхит, мы обязательно должны проводить спирометрию.
Еще раз говорю, как золотой стандарт диагностики хронической обструктивной болезни легких. При проведении спирометрии или спирографии мы должны выявить изменение ряд показателей. Во-первых, жизненная емкость легких. Это максимальный док, максимальный выдох.
Он страдает, конечно, при облаках. Форсированный выдох за секунду тоже при абструктивных заболеваниях уменьшается иногда существенно. Соотношение форсированного выдоха за секунду, жизненной емкость легких и индекс ТИФНО, он тоже нам показывает, насколько он также изменяется в меньшую сторону при наличии у больного абструктивного синдрома.
Для выявления патологии при исследовании данных видов показателей мы должны ориентироваться на должные значения, то есть те значения, которые имеют место у большинства людей одинакового возраста, пола, роста, веса нашего больного. Не должно быть снижения этих показателей меньше 80% от должных, то есть от показателей его группы. Если меньше, это мы считаем уже, скажем, признак абструктивного синдрома.
Единственное, что еще хочу добавить, что вот это соотношение объема сильного дыхания в секунду жизнедеятельности легких, когда индекс Тифно, он должен быть... Больший или равен 70% от должного. А если меньший, то это как раз нам говорит об обструктивных нарушениях.
И еще есть такой интересный показатель, очень важный, насколько имеется обратимость этих изменений при проведении спирографии. То есть мы проводим спирографию, скажем, о... исходную, да, у человека. Далее мы даем ему вдохнуть бронхолитик, такой, как Берратек, и мы смотрим через полчаса, как изменились вот эти показатели, свидетельствующие об обструкции и об астротинном синдроме. Если эти показатели улучшились более чем на 15% или на 20 мл, то это говорит об абортивности.
бронхиальной обструкции. Кстати, этот как раз признак обратимости, он более характерен для бронхиальной астмы и меньше характерен для хронической абструктивной болезни легких, которая все-таки является необратимым и прогрессирующим абструктивным заболеванием. Здесь на слайде вы видите одно из осложнений Хоббл это гипертрофия правого желудочка.
Ну вот на КГ, который слева, очень высокий остроконечный П, ПВЛ. И в АВФ тоже. То есть это признак гипертрофии правого предсердия, так называемой П-пульмонали.
Ну и здесь также в третьем отведении стандартно ведущий зубец R, он несколько больше, чем во втором, больше, чем в третьем. То есть имеется место отклонения электрической оси сердца вправо, что возможно... возможно свидетельствует о гипертрофии правого желудочка. А вот на электрокадиограмме, которая справа на слайде, есть явные признаки гипертрофии правого желудочка с элементами блокады правой ножки пучка виса.
Итак, существует... Два варианта клинических форм, клинические формы хобо. Это и фазематозная форма, которую еще называют, и людей, вернее, имеющие такую форму, называют розовые пыктельщики.
И бронхитическая форма людей с такой формой, называют таким топонимическим названием, синие одутловатики или синие отечники. Вот такая классическая из книжки картинка. Физематозный тип, удощавые. хорошо видны международные промежутки, все время пыхтельщик, то есть все время дышит шумно. А вот брахиотический тип, где преобладает появление сердечной недостаточности, они обычно синюшные, некоторые несколько отечные, это как раз связано с сердечной недостаточностью.
При этом, конечно, у них тоже имеет место отдышка. Вот на этом слайде вы видите тип типичного такого пациента с отечной формой, синего отечника. Видите, у него цианусы лица и воротниковая зона.
Он такой полный, сам по себе, и лицо отекшее, связано с застойными явлениями по большому венозному системе большого круга кровообращения. А этот пациент, это как раз эфизематозный вариант, у него грудная клетка как бы в фазе вдоха. Вот такое ощущение, что он вдохнул и задержал. дыхания.
Ценность у него меньше, потому что они дышат часто и глубоко, поэтому у них, скажем, длительное время компенсируется гипоксия за счет гипер, за счет тахипнои. Вот в этой таблице вы видите сравнение по разным характеристикам больных с хронической, с бракетической формой, с эмфизематозной формой. Я уже много об этом сказал. Например, кашель у больниц бракетической формы, большим количеством макротис, эфизематозная форма, малопродуктивная. Для бракетической формы характерно формирование пневмосклероза в легких, для эфизематозной эфиземы легких.
Легкое сердце при бракетической форме рано формируется, для эфизематозной позднее формируется кокексия. Для бракетической формы не характерно, для эфизематозной характерно. Ну вот такие, например.
сравнительно характеристикой этих двух форм. Какое имеет прогностическое значение выделение этих двух форм хронического абстрактивной болезни легких? При эмфизоматозной форме более благоприятное течение и позднее формируется легочное сердце, если легочное сердечное недостаточное, значит, прогнозы несколько лучше, чем при брахетической форме. Хотя иногда на каком-то этапе может быть и сочетание этих двух форм. Какие имеются фазы течения хронической обструктивной болезни легких?
Стабильное течение и обострение. Стабильным считается состояние, когда прогрессируемое заболевание можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении за больной. А выраженность симптомов существенно не меняется в течение недели и даже месяца. А вот я хочу вас попросить запомнить, что такое обострение.
Причем определение обострения здесь... не только для хронической обстоятельной болезни легких, а вообще для многих хронических заболеваний. Что такое обострение? Это ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием симптоматики в функциональных расстройствах и длящиеся не менее 5 дней. Обострение мог начинаться постепенно и могут характеризоваться и стремительным ухудшением.
Итак, для многих болезней обострение тогда мы говорим о этой фазе заболевания, когда имеется учащение и нарастание симптомов. длящихся не менее 5. Существует классификация по степени тяжести или характеристика по степени тяжести хронической абстрактивной болезни легких. Все зависит от показателей спирограммы. И чем меньше объем форсированного вдоха за секунду в процентах от должного этих пациентов, тем более тяжелое течение хронической абстрактивной болезни легких. Видите, легкое течение больше равно 80%, очень тяжелое меньше 30%.
Есть еще одна характеристика больных с Хоббл это степень риска этих больных. Высокий риск, низкий риск, то есть А, Б, С, Д. Для того, чтобы решить, какой у человека риск, нужно иметь характеристику спирографическую, частоту обострения в год, ну и степень выраженности отдышки в этих больных. И вот, как бы, зная эту характеристику, можно говорить о высоком и низком риске. данных пациентов.
Чем выше риск, тем хуже прогноз у этого больного. Вот оценка одышки по системе MRS. Это, ну, тут как бы, по сути дела, анкета своеобразная, которую заполняет больной или врач при работе с больным. Ну, и чем выше степень одышки, тем он в большей степени риска хоббл. попадает этот пациент. Итак, лечение.
Основная цель лечения ХОБЛ это предупреждение прогрессирования заболевания. Ну, прежде чем говорить о лечении ХОБЛ, давайте мы все-таки вернемся к бронхиту и поговорим пока о необструктивном бронхите. Какое лечение может быть при этой форме заболевания? Представьте фазоремиссию этого больного. По сути дела мы ничем не лечим этот.
пациентов по зуремиссии, за исключением необходимости борьбы с теми факторами риска, теми вредностями, которые осуществляет данный человек. Курение, вредный полютант, рекомендация смены работы и так далее. В базе обострений, которая чаще связана с инфекцией, мы используем противовирусные препараты, здесь они обозначены, азитамивир, зенамивир, антибиотики, макролины, пенициллины.
Обязательно используем отхаркивающие. муколитики, муколитики, мукалтина, отсилцистеин, мукорегуляторы, бамгентина, абраксол. При наличии одышки у этих больных в период обострения можем использовать и эфилин, и бета-адреналин. Обструктивный бронхит. Надо сказать, что все-таки, как установило сообщество врачей, к сожалению...
Нет ни одного вида лечения Хоббла, которое могло бы изменить долгосрочное снижение функции лёг. К сожалению, это прогрессирующее заболевание. Вот почему очень важно вовремя, рано убрать те вредные факторы, в первую очередь курение, которое может быть таким инициирующим фактором для развития этого необратимого, еще раз говорю, хронического заболевания. Но уменьшить проявление Хоббла, как бы, ну, осрочить...
осложнений вполне возможно. Итак, для лечения Хоббл, имеется в виду для лечения абструктивного синдрома при Хоббл используются бронходилататоры и кортикостероиды. Три группы основных бронходилататоров это бета-2 адреномиметики, холинолитики, метилксантины, ну и возможно их комбинации. Итак, холинолитики. Одни из Скажем, препаратов, которые пользуются, скажем, преимуществом по отношению к другим, в отношении лечения хобов, они уменьшают секрецию, отек слизистой оболочки бронхов.
Бывают они короткого действия и про пропиум, и про тропиум бромид, бывают длительного действия теотропиум бромид, который можно использовать один раз в сутки. И эти препараты назначаются уже с самого раннего периода заболевания хронической обструктивной болезни легких. В это два адреномиметики.
Они также бывают короткого, длительного действия. Один из представителей препаратов короткого действия это сальбутамол. Его нужно ингалировать, ингаляция обычный препарат этого плана.
До 3-4 раз в сутки. Бывают препараты длительного действия, такие как Сальмо Терро, Форма Терро. Их можно использовать 2 или 1 раз. в виде, опять же, ингаляции. Бет-комбинация с адреномиметикой и холинолитикой, например, фенотерол и протропиумбромид, бердуал, такой патентованный название этого препарата, и с комбинацией глюкартикоидов с бета-2-агонистами провангерином и адреномиметикой.
Теофилины, метилксантины, конечно, они уступают по эффективности бета-агонистам и холинолитикам, но могут быть, скажем, дополнительными лекарствами при... достаточно тяжелых формах хоббл с выраженным обструктивным синдромом. Лекартикоиды используются при тяжелых формах, и очень тяжелых формах обструктивного синдрома для уменьшения воспаления, для уменьшения отека слизистой бронхов. Используются в виде ингаляций или в виде таблетированных форм, а при обострении в стационаре и в виде инъекционных парентеральных препаратов. Эффект у них доказан, хороший, но, опять же, их назначают при, я ещё раз хочу повторить, при достаточно тяжёлых формах хронической обструктивной болезни лёгких.
Итак, если говорить о броходилататорах, какой можно сделать вывод полезный для практических врачей? Линолитики препараты первого выбора, бета-агонисты, агонисты средства неотложные, с помощью глюкартикоидов дополнительные средства протяжёлые, Хоббл, ну и теофилины. Это препараты дополнения к основным терапиям. Что касается немедикаментозного лечения, хобл, конечно, имеет значение кислородотерапия для этих больных, потому что она не только уменьшает в общем гипоксию этих пациентов, но и способствует или препятствует формированию легочной гипертензии артериальной у этих больных, формированию легочного сердца.
Ну, эффект будет только тогда, это кислородотерапия, когда она проводится длительнее. Ну и вот существует в настоящее время достаточно много различных вариантов кислородных концентраторов, вы видите это в верхнем правом углу, это препараты на картинке ниже расположенной, да, это... интересные приборы, которые могут работать и в домашних условиях, их надо подключать к электрической сети и специальные фильтры, и специальные, скажем так, наполнители, которые при засасывании воздуха извне уже на выходе концентрируют этот воздух до определенного процента, до большего процента там кислорода. Наши пациенты сейчас широко используют, ну, кто имеет возможность приобрести эти кислородные концентраторы. Что касается обострения ХОБО.
Ну, я вам рассказал про бронходиоритирующую терапию. Ну, надо иметь в виду, в общем-то, что, допустим, при обострении, если обострение вызвано инфекцией, значит, надо использовать противовирусные антибактериальные препараты. Если обязательно используем мы и муколитики, и мукорегуляторы, амбрахсон, ацетилцистеин и ряд других препаратов.
Ну, так же, как я вам показывал лечение, рассказывал о лечении необстрактивного бронхита. Давайте мы на этом закончим сегодняшнюю лекцию. Я думаю, она будет полезна для вас в понимании, что это за болезнь, серьезная болезнь, хронические бронхиты, хроническо-обструктивная болезнь легких. Спасибо за внимание.