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ED Lsions cancreuses
Module UE 2 Professeur Dr PINANA
Ronotypeur 1 Lenny DAHAN Date 12 /03 /20 24
Rono typeur 2 Dylan COMPTOUR Pages 18
# Plan du cours
I) Rappels
II) Cas clinique 1
III) Cas clinique 2
IV) Cas clinique 3
V) Cas clinique 4
VI) Conclusion
VII) Wooclap (pas fait cette anne mais laiss pour info )
Remarques : Le Wooclap de la rono de lanne dernire na pas t fait, nous lavons laiss pour
sentrainer et pour info. Page 2 sur 18 Page 3 sur 18
# ED Lsions cancreuses
Introduction
Cet ED a pour objectif de voir la dmarche diagnosti que des lsions cancreuses, de systmatiser
lapproche du patient pour tre le plus efficace possible aussi bien lhpital quau cabinet et surtout
dviter les erreurs de diagnostic. Cet ED complte le cours.
# I. Rappels :
A. Gnralits
Nous allons principalement nous concentrer sur le carcinome pidermode qui reprsente 90% des cancers
que lon retrouve dans la cavit orale .
Les principaux facteurs tiologiques du carcinome pidermode sont le tabac et l alcool . Les facteurs sont
en synergie , si on associe les deux , le risque est multipli par 10 - 15 .
Le profil type est lhomme entre 45 et 70 ans , alcoolo -tabagiqu e.
Cependant, l e nombre de carcinome pidermode augmente chez les sujets jeunes en bonne sant. La plus
forte augmentation concerne les femme s sans antcdents atteinte s du cancer du bord de langue. Il est
donc important pour nous de n e pas assimiler le fait que seuls les patients gs peuvent tre atteints .
Dans la sphre oro -pharyng e, les HPV 16 et 18 sont les facteurs l es plus oncognes.
Pour ce qui est de la cavit orale , les tumeurs malignes ne sont pas induites par l HPV . En revanche,
lHPV induit des papillomes dans la cavit orale (bnin).
B. Dmarche diagnostique
Lors de linterrogatoire, nous devons demander au patient sil y a :
Altration de ltat gnral : perte de poids, asthnie, dysphagie, dglutition
Symptme s
Douleurs Page 4 sur 18
Antcdents familiaux
Facteurs de risques
Chronologie de l apparition des symptmes
Puis lexamen exo -buccal, nous vrifions la prsence de :
Tumfaction
Limitation fonctionnelle
Adnopathies cervicales
Ganglion : sil est immobile , dur, ferme, adhrent au plan profond et quil fait mal , on
suspecte une tumeur
rythme
Examen endo buccal :
Couleur
Taille
Plan ou en relief
Contour
Consistance
Saignement
Unique ou multiple
tendue
Symtrie
Les aires ganglionnaires qui nous intressent sont principalement laire submentale (IA) et laire
submandibulaire (IB). La palpation de ces aires est importante pour le diagnostic des lsions
cancreuses de la cavit buccale et est systmatiser. Elles sont toutes connatre .
C. Classification TNM (T= Tumor, N = Nodes, M : Metastasis )
La classification TNM (taille ganglion mtastase) est dterminante pour :
Rle diagnosti que et pronosti que
Support de consensus
Codification des indications de traitement
Oriente la prise en charge
Cette classification a t mise en place pour tout type de cancer. Elle est constitue de 3 critres : la
dimension de la lsion (T), la prsence de mtastase (M) et la prsence dadnopathies (N). Le but de
cette classification est dtablir un gradient thrapeutique pour le patient (chirurgie, chimiothrapie,
radiothrapie). Ci -dessous, la classification :Page 5 sur 18
# II. Cas clinique 1
PATIENTE A GE E DE 74 ANS , reue en consultation au sein du service de mdecine bucco -dentaire
Charles Foix (94).
MOTIF DE CONSULTATION : gne et douleur sous une prothse compl te mandibulaire ralis e
il y a 1 an et demi dans le service (patiente perdue de vue et non revenue aux RDV de maintenance).
ANAMN E SE ET ANT E CE DENTS : Ostoporose , maladie de Parkinson traite par Modopar,
ovariectomie.
HABITUDES DE VIE
- Tabac : sevrage il y a 6 ans (1 paquet/j de 25 69 ans) 44 PA
- Alcool : sevrage il y a 6 ans
- Cannabis : consomm mod rment pendant 5 -6 ans
HISTOIRE DE LA MALADIE : gne depuis 3 -4 mois sous sa prothse mandibulaire, sans douleur
initiale
(en rouge les points essentiels retenir de lanamnse) Page 6 sur 18
Examen clinique :
o Exo -buccal : pas dadnopathies sous -mandibulaires retrouves la palpation.
o Endobuccal : Lsion de 3-4 cm de grand axe , daspect ulcro -bourgeonnante et rythmateu se
fond fibrineux /ncrotique sur la crte dente mandibulaire , le sillon pelvi -lingual et le
plancher buccal en antrieur secteur 4 . Induration sous -lsionnelle et saignement au contact .
Aspect inhomogne .
o Il faut dcrire la consistance en palpant et se demander si a saigne , si cest douloureux et si cest
indur.
o Signes complmentaires : protraction de la langue et si le patient a du mal dglutir (dviation
du ct oppos la lsion).
Hypothses diagnostiques :
- Ulcration traumatique
- Carcinome pidermode
- Autre cancer
CAT : Arrt du port de la PAC et rvaluation aprs 10 -15 jours pour diagnostic diffrentiel
Rvaluation J10 : pas de m odification de laspect de la lsion sans amlioration
Hypothse diagnosti que la plus probable : Carcinome pidermode
Conseil : prendre la lsion en photo systmatiquement pour pouvoir faire un comparatif sur lvolution de
la lsion.
CAT :
Biopsie s en laissant les marges : faire une biopsie d e tous les types de tissus de la lsion, du
tissu ulcro -bourgeonnant et une autre cheval sur le tissu sain pour lanapath
Imageries panoramique et CBCT : permet de voir sil y a un aspect mit de los en faveur
dune lyse osseuse, ici absence dimage radio -claire en faveur dune lyse osseuse
Hypothse diagnostique au vu des lments cliniques (facteurs de risque, aspect et persistance
de la lsion aprs limination de ltiologie prsume) : lsion daspect vocateur d un
carcinome pidermode oral. Page 7 sur 18
Si la biopsie revient, le devoir dannoncer le cancer est notre charge car nous avons fait la biopsie.
Lannonce doit tre adapte au patient, dire que cest diagnostiqu, pris en charge et que ce nest plus de
notre ressort.
Faire le bilan d extension pour le TNM pour la suite et lanapath, les ganglions et savoir sil y a des
mtastases (TEP Scan, expliqu plus bas)
Consultation ORL -J8 :
- Confirmation de lhypothse diagnostique clinique de carcinome pidermode de la cavit
buccale, en prsence dune lsion fortement vocatrice et dantcdents dintoxication alcoolo -
tabagique.
- Ralisation de 2 prlvements pour analyse histopathologique dfinitive
- Compte -rendu anatomopathologique : carcinome pidermode bien diffrenci kratinisant
Traitement chirurgical envisag : mand ib ulectomie avec des marges de 2 -3 cm.
Classification TNM : T3N0M0
Dcision thrapeutique aborde lED 2 .
# III. Cas clinique 2
Patiente de 71 ans adresse pour une sensation de brlure au niveau de la muqueuse jugale
gauche.
La patiente est pileptique depuis prs de 28 ans et traite actuellement par Topamax 100 mg
(1cp et demi matin et soir), Tegretol 400 mg (1 cp matin, midi et soir) et Gardenal (1 cp le
soir). Une chirurgie de prolapsus rectal a t ralise en 2005. Elle prsente une
hypertriglycridmie traite par Lipanthyl (1 cp midi). La patiente, tabagique , est
considre 40 paquets -anne (40 PA).
Inspection :
Muqueuse jugale droite : plages rythmateuses et rosives tendues avec un rseau
blanchtre (aspect de lichen plan ). Attention : ne pas dire que cest kratosique car tant
quon na pas fait la biopsie on ne peut pas confirmer Page 8 sur 18
Muqueuse jugale gauche : lsions ulcro -bourgeonnantes , 3 -4 cm sur leur grand axe avec
fond fibrineux, lsion htrogne, mal dlimite, tendue
Palpation : rechercher un saignement au contact et une induration sous -lsionnelle.
Lsion orale potentiel malin (LOPM ) :
- rythroplasie (la plus risque )
- lichen plan rosif (bien suivre le patient le plus prcocement possible)
- fibrose tabagique , orale chronique (patient qui chiquent du taba c)
- lupus rythmateux discode
- chilite actinique
On palpe les aires ganglionnaires, on regarde si a fait mal, on regarde ltendue.
CAT : 2 biopsies
Hypothses diagnosti ques :
- Tic de mordillement traumatique (lis lpilepsie) mais le plus souvent bilatral
- Lichen plan
- Carcinome pidermode
- Autres cancers
Diagnostic : carcinome pidermode oral sur un lichen plan oral
Classification TNM : T4N0M0
# IV. Cas clinique 3
Patient 65 ans
Se plaint dune gne sur la langue depuis 3 mois
Son dentiste a ralis un polissage de la 36 pensant une blessure
Pas damlioration
Dmarche Diagnostique ?
Description de la lsion :
Prsence de deux ulcrations ulcro -ncrotiques sur le bord latral gauche de la langue ,Page 9 sur 18
saignement spontan, la zone A prsente un aspect avec les bord s ourls (typique de carcinome),
fond fibrineux -ncrotique, protraction de la langue, trs ferme .
On peut mettre lhypothse de lsions dorigine traumatique du fait de la localisation (morsure de la
langue), ou de carcinome pidermode .
On palpe les aires ganglionnaires, on reprend lanamnse et la chronologie des lsions.
Hypothses diagnostiques
Ulcration neutropnique
Infectieux (VIH, tuberculose, syphilis)
Hmopathie maligne
Autres cancers
Ulcration mdicamenteuse
Remarque : une chronicit dune ulcration traumatique prsente systmatiquement un liser
blanchtre kratinis.
CAT : On fait une biopsie . Important : on ne fait pas de biopsies au centre de la lsion car on naura
pas de rsultat lanapath.
Diagnostic : carcinome pidermode .
Remarque : e n gnral, le motif de consultation pour un carcinome pidermode nest pas la douleur .
Le patient viendra pour une gne , une tumfaction ou un abcs .
# V. Cas clinique 4
Patiente de 36 ans avec une bonne sant gnrale , arrive en France depuis 2 ans. Femme au
foyer et enceinte de 7 mois. Page 10 sur 18
Elle consulte pour une gne situe sur la langue avec une boule apparue il y a quelques
mois et qui lui fait mal .
Description de la lsion :
Cest une lsion supra centimtrique (2cm de grand axe) qui est en relief , contour rythmateux et
ulcr e en son centre.
Cette lsion situe sur le 1/3 moyen de la langue mobile au niveau du bord latral droit est une
tumfaction ulc ro -bourgeonnante (ulc ro -vgtante), elle saigne au contact , elle est indure et
douloureuse.
On note une adnopathie qui oriente vers un cancer. La forme et la localisation (langue) galement
indiquent quil peut y avoir un cancer.
Hypothse s diagnostiques :
- Carcinome pidermode
- Traumatique
- Epuli s gravidique
Diagnostic : il sagit ici dun carcinome pidermode bien diffrencie infiltrant 2cm de grand axe.
On peut voir sur cette coupe quelques emboles lymphatiques et saignements perinerveux. (T2N1 )
La classification est confirmer avec les examens complmentaires (biopsie, etc) .
Lexamen de choix pour le diagnostic des mtastases est le TEP Scan . Il sagit dinjecter un produit de
contraste charg en glucose et les cellules vont mtaboliser pendant 1h. Les mtastase s, qui
mtabolisent tout le temps , vont flasher au TEP Scan.
# VI. Conclusion :
- Le carcinome pidermode peut toucher diffrents profils de patients, mme si la majorit des
patients prsente une intoxication alcoolo -tabagique
- Chez les jeunes : atteinte frquente de la langue, en nette augmentation ces dernires annes
- Ne pas ngliger les autres localisations, autres diagnostics diffrentiels (cancers dorigine
msenchymateuses, glandes salivaires, autre) Page 11 sur 18
- Formes cliniques les plus frquentes : ulcration et vgtation
- Diagnostic confirm par la biopsie et examen anatomopathologique ( raliser idalement par
le praticien qui assurera la prise en charge et lannonce du cancer)
- Si lsion avre cliniquement adresser en urgence un service de cancrologie cervico -faciale
- Importance de la photographie en PMO
# VII. Wooclap (pas fait cette anne)
Les questions ont t ralises lanne dernire par le professeur et les cas cliniques sont issus de ses
propres patients. Nous avons dcid de le laisser dans cette rono pour ceux qui souhaitent sentrainer.
Question 1
Rponse : tabac, alcool Page 12 sur 18
Question 2
> Rponse :non
> Question 3
Rponse : hypertrophie dun ganglion Page 13 sur 18
Question 4
Rponse : non
Question 5 ( connaitre )
Rponse :
Ia : submental ; Ib : sub -mandubulaire ; I Ia et b : jugulaire -suprieur ; III : jugulaire moyen ; IV :
jugulaire in ferieur ; Va et Vb : trigone postrieur ; VI : cervicale antrieure .Page 14 sur 18
Question 6
Rponse :
1 : nodule
2 : ulcration
Il sagit dun nodule en feuillet avec plusieurs nodules qui se superposent. Cest caractristique des patients
qui ont une expansion gingivale sous la prothse.
Question 7
Rponse :
1 : anamnse
2 : examen exo buccal
3 : examen endo buccal
4 : imagerie
Limagerie (scanner, cbct) est importante car elle permet de voir los sous -jacent.
Attention un os saint ne veut pas dire que la lsion est bgnine.
A linverse, sil y a une rsorption osseuse de los au scanner, cela conforte notre hypothse diagnostique
dune rsorption maligne. Page 15 sur 18
Question 8
Rponse :
Hyperplasie pithliale sous prothtique et carcinome pidermode
Laspect clinique caractristiques du lichen plan est un aspect rticul et qui donnera obligatoirement une
lsion plane. Lpulis sera bien dlimite.
Le professeur a pris la dcision de faire lexrse complte de la lsion avec un rebasage de la prothse.
Diagnostique : hyperplasie sous prothtique
Question 9
Rponse : nodule et plage
La lsion principale est une plage de teinte noirtre mal dlimit avec un aspect globalement inhomogne .
Sur cette lsion on distingue un nodule .
Il sagit dun mlanome buccal (rare).
Lincidence du mlanome buccale en France est aux alentours de deux cas pour 1 million dhabitant.
Le contexte de prise en charge de ces patients est un contexte mtastatique avec un retard de prise en charge. Page 16 sur 18
Question 10
Rponse : nodule
Il sagit dune pulis. Le facteur tiologique est le contexte parodontal.
Question 11
Rponse : nodule
Lsion supra -centimtrique polylobuls inhomogne en relief localis au niveau du palais. Au sein de la
lsion se trouve une plaque blanche avec un halo rythmateux.
Le professeur prcise qua la palpation cest dur. Au cbct on observe une formation osseuse.
Cest un toris palatin
Question 12
Rponse :
1 : plaque
2 : plaque Page 17 sur 18
3 : nodule
Le professeur a vu ce patient, il a fait deux biopsies. Il sagissait dun carcinome verruqueux. Sans
traitement, il volue systmatiquement vers un carcinome pidermode. Le traitement de base est lexrse
simple.
Question 1 3
Rponse : aphte gant , sialomtaplasie ncrosante , carcinome pidermode , traumatisme
La sialomtaplasie ncrosante est une ncrose spontane dune glande accessoire .
Question 14
Rponse : non
Question 15
Rponse : Non Page 18 sur 18
Question 16
Rpon se : oui