herzlich willkommen zu diesem video in diesem video geht es um antikoagulanzien die blutstillung erfolgt in zwei verschiedenen phasen zu beginn kommt es zur primären hämostase so zur thrombozytenaggregationshemmern sich an das sub endotheliale kollagen an und verstopfen die blutung stellung medikamente die hier ansetzen nennt man thrombozytenaggregationshemmer in der zweiten phase der sekundären hämostase bildet sich ein blutgerinnsel um diese thrombozyten und führt zu einer weiteren verstopfung der blutung stelle medikamente die hier eingreifen bezeichnet man als antikoagulanzien in diesem video wird es hauptsächlich um die pharmakologische beeinflussung der sekundären massage also um antikoagulanzien gehen um diese genauer zu verstehen betrachten wir zuerst im physiologischen ablauf der sekundären hämostase das ziel der sekundären hämostase ist die bildung eines stabilen gerinnsels dieses grenze besteht aus thrombozyten und üblichen wm schon gesehen haben dass ich in diesem netzwerk folgende reduzierten verfangen wird es auch als roter thrombus bezeichnet fibrin ist unlöslich und kann verknüpft mit anderen figuren monomeren ein fibrin netzwerk bilden fibrin wird letztendlich durch bestimmte gerinnungsfaktoren aus dem unlöslichen philologien hergestellt damit es zur bildung von fibrin aus wie biogen kommen kann müssen verschiedene gerinnungsfaktoren im rahmen einer gründungs kaskade aktiviert werden schauen wir uns nun diese gerinnung skate etwas genauer an die gerinnung skarsgard dann einmal in einen ex transocean und einen intrinsischen weg unterteilt werden und in eine gemeinsame and strecke die aus der bildung von diesen beiden wegen resultiert am ende von dieser gemeinsamen strecke steht die verknüpfung von zwei verschiedenen verbringen monomeren betrachten wir nun den extrinsische weg etwas genauer zu beginn kommt es zu einer gefäß verletzung und zu einer freilegung des sogenannten tissue faktors csu faktor ist ein transmembran protein dass am ende die realen freigelegten kollagen haftet an diesem tisch faktor kann nun der faktor 7 binden und wird somit aktiviert und zum faktor 7 a steht für aktiviert zusätzlich kommt es zu einer bindung von faktor3 de facto 7a über kalzium und die phospholipide der thrombozyten dieser komplex aus faktor 7 a3 kalzium motorboots hüten wird auch als extrinsische die nase bezeichnet die nasa weilten den faktor 10 aktiviert betrachten wir nun den ablauf des inzwischen wegen der einzige weg beginnt mit der aktivierung von faktor 12 12 durch kollagen kalorien oder kino gehen faktor 12 kann den faktor 11 12 abspalten faktor 11 kann den faktor neun faktoren spalten zusätzlich kommt es zu einer aktivierung von faktor 8 so faktor 8 a durch thrombin faktor 9a und faktor 8 wenn nun mit kalzium und thrombozyten die sogenannte intrinsische die nase die wiederum den faktor 10 zu faktor 10 a aktivieren kann betrachten wir nun den gemeinsamen and weg von beiden intrinsischen und extremistischen wegen zu beginn der gemeinsamen strecke steht die aktivierung von faktor 10 zu faktor 10 a durch die intrinsische oder und exotische die nase faktor 10 a bildet nun mit faktor 5 die sogenannte pro tombi nase hatte fünf sitze vor durch thrombin aus faktor fünf hergestellt die proton die nase bestehend aus 10 a 5 a kalzium und thrombozyten kann nun wie der name schon sagt pro thrombin spalten und zu thrombin synthetisieren thrombin wiederum stellt aus vier breno gehen wir bringen monomere her zusätzlich kann thrombin wie wir bereits vorhergesagt haben den faktor fünf zu fünf aktivieren und den faktor 13 13 aktivieren der faktor 13 a spielen nun die entscheidende rolle am ende dieser gemeinsamen strecke und verknüpft mehrere fibrin monomere kowal and zu einem fibrin gerinnsel das nun mit den thrombozyten gemeinsam den roten thrombus bilden kann hier noch einmal das ganze vereinfacht übersichtlich dargestellt ein großteil dieser pragmatischen gerinnung findet auf der oberfläche von thrombozyten statt hier sehen wir vereinfacht dargestellt an thrombozyten der mit seinem fonds philippinen die negativ sind oder eine krabbelgruppe oben haben über kalziumionen die positiv geladen sind wiederum an die negativ geladenen faktoren bilder findet die faktoren sind negativ geladen weil sie ebenfalls eine c o - gruppe an ihrer außenseite haben die faktoren geraten somit an eine räumliche nähe zueinander und können sich gegenseitig spalten und somit aktivieren nicht jeder factor hat von geburt an diese negativ geladenen c o - gruppen als eine außenseiter damit dieser theorie - gruppen an die faktoren kommen benötigt man vitamin k mit amerika kann über verschiedene schritte an die gerinnungsfaktoren 10 9 72 protein c und protein es diese cdu - gruppen anheften die cdu - gruppen werden an die glutamat reste von den gerinnungsfaktoren angeknüpft deswegen bezeichnet man diese faktoren auch als klar faktoren oder als vitamin k abhängige gerinnungsfaktoren das heißt ohne vitamin k erhalten die faktoren nicht diese negative ladung und können somit nicht aber die thrombozyten anheften das spielt vom ökologisch später eine wichtige rolle bevor wir uns die pharmakologischen helm möglichkeiten anschauen betrachten wir jedoch zuerst die physiologische möglichkeiten damit man im blut system ein gleichgewicht aus gerinnung und nicht gerinnung also antikoagulation erreichen kann benötigt man ein gegen regulierendes system dieses besteht hauptsächlich aus protein c protein c anti thrombin und tom buhrow modul ii anti thrombin wird in der leber hergestellt und hemmt thrombin und faktor 10 trombone modulieren sitzt auf den endothelzellen und bindet thrombin es reduziert somit die verfügbarkeit von freiem thrombin und aktiviert gleichzeitig protein c und protein protein c und putin es werden wir eben schon gelernt haben vitamin k abhängig in der leber synthetisiert und haben um den faktor 5 und den faktor acht abend um eine unerwünschte gerinnung zu verhindern wie zum beispiel bei langen liegezeit im krankenhaus oder nach einer vorherigen lungenembolie kann man nun pharmakologisch in verschiedenen punkten dieser dargestellten plasma tischen gerinnung eingreifen diese medikamente nennt man antikoagulanzien im gegensatz zu den vorher dargestellt thrombozytenaggregationshemmern wirken sie in gefäßen mit einem langsamen blutfluss also hauptsächlich venösen system man kann die antikoagulanzien im nicht oraler und uran sowie indirekte und direkte antikoagulanzien ein teil sollte nicht oralen antikoagulanzien gehören die marine und die routine zu den oralen indirekten antikoagulanzien gehören die vitamin k antagonisten und zu den oralen direkten antikoagulanzien gehören die neuen oralen antikoagulanzien schauen wir uns nun den wirkmechanismus der einzelnen gruppen an die heparin gehören wie gesagt zu den nicht oralen antikoagulanzien das heißt wir werden hauptsächlich sucht guthaben oder intravenös verabreicht heparin sind lange polysaccharid ketten die sich an das anti thrombin und anders thrombin beziehungsweise an anti thrombin und faktor 10 dann legen somit wird die hem wirkung von anti thrombin an thrombin und faktor 10 a um das bis zu tausendfache verstärkt es kommt somit letztendlich zur inaktivierung von thrombin und 14a zu den oralen antikoagulanzien gehören die vitamin k antagonist vitamin k h wie eben schon gelernt führt zu einer verknüpfung von der cdu - gruppe an die gerinnungsfaktoren 10 9 7 und 2 sowie ein protein c und protein es marina ham nur die vitamin k reduktase bzw die vitamin k epoxid reduktase und verhindern somit eine funktion von vitamin k als wichtigen faktor in diesem schritt die k.box regierung von den faktoren kann somit nicht erfolgen und eine gerinnungshemmung wird erreicht die letzte wirkstoffgruppe der oralen antikoagulanzien sind die so genannten neuen oralen antikoagulanzien auch als noacks bezeichnet hierzu gehören die direkt thrombin inhibitoren und die direkten faktor 10 alibi toren schauen wir uns nun die gruppe der nicht oralen antikoagulanzien also der antikoagulanzien die nicht oral verabreicht werden wie der name schon sagt etwas genauer an sie werden hauptsächlich subkutan also mittels spritze oder intravenös also wird es per fuß verabreicht zu der gruppe der nicht oralen antikoagulanzien gehört und fraktionierten savarin fraktionierten synthetisches heparin sogenannte herr paranoide wie rodin das auch als blutegeln gewonnen wird und synthetische l arginin derivate schauen wir uns nun dass um faszinierte reparieren etwas genauer an air berlin ist eine längere polysaccharid kette die die hem wirkung von anti thrombin gegenüber thrombin und faktor 10 a um das bis zu tausendfache verstärkt da ist eine sehr lange kette ist kann es auch als hoch molekulares rechnet werden der wirkstoff der und fraktionierten heparin das ist ganz einfach heparin zur überwachung ob das reparieren richtig dosiert ist und gut wirkt kann man die partielle tombo das team zeit kurz bt nutzen heparin wird einerseits zur thrombose prophylaxe eingesetzt hier würde subkutan verabreicht und andererseits auch zur therapie von lungenembolien beispielsweise eingesetzt hier muss es intravenös mit hilfe von einem hervor gegeben werden kommt es beim einsatz von heparin zu sehr starken blutung kann man pro termin als antidot geben wo tamina tabuisiert heparin zu 100 prozent und kann somit wieder zu einer normalen blutgerinnung führen und fraktionierten heparin werden eher in notfallsituationen und bei niereninsuffizienz verabreicht schauen wir uns nun die fraktionierten sap arena an wir sehen hier dass die fraktionierten heparin funktioniert also geteilt wesentlich kürzer sind als die und fraktionierten paris sie werden daher hauptsächlich als niedermolekularer bezeichnet aufgrund der kurzen länger der fraktionierten marine können sie nur die wirkung von anti thrombin gegenüber dem faktor 10 a verstärken thrombin wird also nur durch und fraktionierten marine gehemmt der faktor 10 a wird durch funktionierte und und fasziniert der marine gemindert die fraktionierten reparieren werden hauptsächlich im ambulanten setting eingesetzt da sie subkutan und nicht mittels perfusion intravenös gegeben werden der nachteil ist jedoch dass sie nur mit pro termin zu 50% analysiert werden können und faszinierte marine werden somit zu 100 prozent durch vitamin alkoholisiert funktionierte lediglich zu 50 prozent die wirkstoffe der fraktionierten app arena ist teilte marin das den handelsnamen familien trinkt und in oaxaca rhin das auch unter dem handelsnamen klecks sahne bekannt ist nebenwirkung der fraktionierten und umfunktionierten heparin sind relativ ähnlich hierzu gehört hauptsächlich allergische reaktion hätte die sogenannte heparin reduzierte thrombozytopenie auf die wir gleich genauer eingehen werden und osteoporose funktioniert das reparieren hat die besonderheit dass es bei niereninsuffizienz nicht ausgeschieden oder abgebaut werden kann und somit im kreislauf akkumuliert daher ist es bei niereninsuffizienz contra reduziert und eine umstellung auf und fraktionierten marine sollte erfolgen betrachten wir nun die gemeinsame nebenwirkungen die abba reduzierte thrombozytopenie kurz head es gibt zwei verschiedene arten date einmal die wird 1 und tier 2 weiterhin 1 hat man eine direkte interaktion zwischen heparin und thrombozyten somit kann es zu einem abfall der thrombozyten also einer thrombozytopenie kommen dieser abfall ist jedoch verhältnisse zwei relativ gering ausgeprägt dafür ist die pid 1 mit 10 bis 20 prozent wesentlich häufiger als die 2 komplikationen sind beide teams relativ selten und da ist eine therapie oder eine pharmakologische umstellung relativ selten notwendig die hier zwei im vergleich zu 1 ist wesentlich gefährlicher da hier antikörper gegen den plättchen faktor 4 der auf den thrombozyten sitz gebildet wird die thrombozyten verklumpen somit und bilden einen thrombus und können somit zu traum tamburin führen der thrombozyten abfallen ist bei der hitze wesentlich stärker ausgeprägt als bei der 1 es kann zu einem abfall von bis zu rund 100.000 thrombozyten kommen bemerkt man eine 2 sollte man die therapie sofort auf den apparat umstellen und das heparin absetzen und fraktionierten arena führen wesentlich häufiger zu einer g2 als niedermolekulare marine die japaner haben nicht nur gemeinsame nebenwirkungen sondern auch gemeinsame indikationen wie kaymer unterteilen in prophylaxe und therapie die prophylaxe erfolgt vor allem in geringen dosierungen sie wird insbesondere bei der perioperativen im mobilisation zur thrombose prophylaxe eingesetzt mittlerweile sind hier niedermolekulare heparin da sie wesentlich weniger nebenwirkungen haben wenn ihr in unserer effizienz sollte man jedoch aufgrund der kontraindikation und funktionierte marine anwenden die therapie erfolgt in höheren dosierungen indikation für eine therapeutische dosierung von heparin sind vorhofflimmern lungenembolien akutes koronarsyndrom ein mechanischer klappenersatz oder eine dialyse insbesondere wird und fraktionierten severin intravenös gegeben fraktionierten reparieren wird meistens subkutan gegeben allerdings ist es auch weiterhin auch bei der therapie sanieren kontraindiziert bei schwangerschaft sollte man immer heparin geben andere antikoagulanzien sind kontraindiziert bei schwangerschaft schauen wir uns nun einmal umfunktioniertes und niedermolekulare sap-arena vergleichen und fraktionierten severin wird hauptsächlich intravenös mittels per user verabreicht niedermolekulare reparieren wird subkutan gegeben und funktioniert das heparin ist zu 100 prozent mit pro termin an tabuisieren niedermolekulare es nur zu 50 prozent eine labor kontrolle das heißt eine birke kontrolle erfolgt bei und fraktionierten reparieren metals aktivierter partieller träume platzten zeit bei niedermolekularen mittels anti faktor 10 a kontrolle nebenwirkungen sind bei und fraktionierten heparin wesentlich häufiger eine 2 tritt ungefähr zehnmal häufiger auf indikationen sind bei uns funktioniert präparieren notfälle oder patienten mit einer niereninsuffizienz bei niedermolekularen heparin besteht die indikation hauptsächlich im ambulanten setting zur thrombose prophylaxe neben dem und fraktionierten und dem fraktionierten heparin haben wir noch einige andere der marine oder reparieren ähnliche wirkstoffe zu den synthetischen heparin gehört vor allem von der parie los dieses bindet an anti turbinen und führt zu einer selektiven faktor 10 a hemmung es wird hauptsächlich subkutan angewendet nebenwirkungen kann eine thrombozytopenie sein weiterhin haben für die heparin oide die ebenfalls an den faktor zehn abenden und subkutan verabreicht werden ein herr paranoid ist da nach paris dieses kam bei hill 2 angewendet werden einer nebenwirkung ist die exazerbation eines asthma aus weiterhin gibt es das sogenannte rekombinante heroin hierzu gehört er odin das als nebenwirkung zur allergie und fieber führen kann im gegensatz zu den vorher genannten führt das zu einer direkten hemmung von thrombin es wird intravenös verabreicht zu den synthetischen l arginin derivaten gehört agad roman das ebenfalls thrombin direkt hemd und interviews gegeben wird ein großteil der repariere wirkt wie wir gesehen haben abhängig von anti thrombin bei einer verminderten anti thrombin konzentration zum beispiel waren froh tischen sitzen drohen oder bei leber insuffizienz ist die wirkung von anti thrombin somit gemindert die reparieren können nicht die starke anti cordula torische wirkung ausüben wie sie es sonst tun betrachten wir nun die gruppe der oralen antikoagulanzien zu diesem gehören die vitamin k antagonisten die auch als ko marine bezeichnet werden die kuh marine sind und selektive kompetitive vitamin k antagonisten das heißt sie hemmen letztendlich die synthese von den faktor und 10 9 7 und 2 sowie von protein c und protein ist sie werden zur thrombose prophylaxe bei voléro vorhofflimmern nach klappenersatz nach lungenembolie anna tiefen beinvenenthrombose oder bei längerer mobilisation wie zum beispiel im krankenhaus eingesetzt die kontrolle der wirkung von vitamin k antagonisten erfolgt mittels des iren erst zu beginn einer therapie mit vitamin k antagonisten muss man ein bridging mit heparin machen bis der iren er bei zwei angelangt ist wie bereits erwähnt herr marine die synthese von den gerinnungsfaktoren und vom protein c um proteine ist protein c und protein es haben eine kürzere halbwertszeit im plasma und sind somit relativ schnell aus dem beruf verschwunden aufgrund des vitamin k antagonist können diese nicht neu gebildet werden die gewünschte hemmung der gerinnungsfaktoren um eine anti gravitation zu erreichen ihr folgt jedoch erst später nach circa drei tagen daher überwiegt zu beginn der therapie die procurator ische wirkung der gerinnungsfaktoren man sollte daher zu beginnen zusätzlich heparin zu dem vitamin k antagonist verschreiben und die kalkulation zu verhindern der vitamin a bei blutungen sehr schlecht steuerbar ist und schlecht organisiert werden kann stellt man bei patienten die einer operation haben die medikamentöse therapie von vitamin k antagonist man für die zeit der operation auf heparin um das ganze läuft wie folgt ab der patient befindet sich normal unter cumarin therapie und hat in der nächsten woche eine geplante operation nun setzt man einige tage vor der operation das marien oder die vitamin k antagonisten ab und beginnt die antikoagulation mit heparin reparieren wird nun ist kurz vor der operation gegeben für die dauer der operation abgesetzt und nach der operation wieder angesetzt nun möchte man eine patientin wieder zurück auf seine ursprüngliche therapie mit vitamin k umstellen da vitamin k antagonisten wie wir eben schon gelernt haben zu beginn jedoch eine prophylaktische wirkung haben muss man mehrere tage bis der iren r2 ist zusätzlich zu den kommunen heparin geben heparin schleicht man nur langsam aus und hat am ende wieder die alleinige cumarin therapie die nebenwirkungen der vitamin k antagonisten sind sogenannte cumarin den kursen durch die thrombolyse neigung zu beginn bestehen und ein erhöhtes blutungsrisiko bei schlechter steuerbarkeit bei einer blutung unter vitamin k antagonisten kann man vitamin k geben und zusätzlich pro thrombin komplett konzentrate verabreichen kontraindikation sind schwangerschaft leber ein suffizienz gehen und effizienz und eine erhöhte blutungsneigung wirkstoffe also co marine ist einmal fehler pro kommune auch unter dem handelsnamen marcumar bekannt und war für ihn diese halten nach absetzen noch weitere sieben bis zehn tage zu den weiteren oralen antikoagulanzien gehören die sogenannten neuen oralen antikoagulanzien noacks auch sie werden zur thromboseprophylaxe nach einer tiefen beinvenenthrombose nach einer lungenembolie remobilisation man bei vorhofflimmern eingesetzt sie können auch zur therapie von einer lungenembolie oder von einer tiefen beinvenenthrombose angewendet werden gemeinsame nebenwirkungen sind ein erhöhtes blutungsrisiko gemeinsame kontraindikation sind eine starke blutungsneigung schwere niereninsuffizienz oder eine schwere leben so effizienz zu dem direkten thrombin inhibitoren gehört dagegen zu den direkten faktor 10 a individuen gehört apixaban und rivaroxaban nun das ganze noch einmal kurz zusammengefasst die nicht oralen antikoagulanzien kann man therapeutisch also hoch dosiert oder prophylaktisch also niedrig dosiert anwenden die therapeutische gabe erfolg bei vorhofflimmern thrombose lungenembolie akutem koronarsyndrom und mechanischen klappenersatz hier kommt vor allem und fraktionierten savarin aufgrund seiner antagonist barkeit zum einsatz die prophylaktische gabe erfolgt zur thrombose prophylaxe bei längerer mobilisation bevorzugt wird funktioniert das heparin aufgrund des geringeren risikos einer g2 angewendet die oralen antikoagulanzien werden überwiegend zur prophylaxe gegeben vor allem werden sie zur thrombose prophylaxe bei vorhofflimmern nach einer lungenembolie nach einer tiefen beinvenenthrombose und bei längeren mobilisation verabreicht man sollte die kombination mehrerer antikoagulanzien möglichst vermeiden da das blutungsrisiko sehr stark erhöht wird bei patienten mit anna nieren und einer leber insuffizienz gilt aufgrund einer wirkungs abschwächung und einer verstärkung besondere achtung in der schwangerschaft sollte man nur heparin verschreiben da die anderen antikoagulanzien kontraindiziert sind alle antikoagulanzien führen zu einer erhöhten blutungsneigung daher sollten sie bei patienten die eine erhöhte gefahr für lebensgefährlichen blutung aufweisen wie zum beispiel magen ultra oder sehr hohen blutfettwerten nur bedingt eingesetzt werden wichtige nebenwirkungen der marine ist die pid 2 diese führt zu einer thrombozytopenie und zwar aller folgenden gerinnung snabe antreten dieser sollte man sofort heparin absetzen und auf dana barrett umstellen bei beginn einer therapie mit vitamin k antagonisten gilt es heparin zu geben noch cumarin kursen zu vermeiden die neuen oralen antikoagulanzien sind gut steuerbar allerdings kann man die wirkung nicht überprüfen und es liegen nur geringe erfahrungswerte zu diesen vor das war das video zu antikoagulanzien