przeciwciał skierowanych przeciwko danemu drobnoustrojowi. W tej sytuacji będziemy mieli immunoprofilaktykę bierną, taką swoistą. Ona ściśle rzecz biorąc polega na tym, że podajemy preparaty tzw. hiperimmunizowane, czyli zawierające celowo wysokie stężenie swoistych przeciwciał skierowanych przeciwko danemu... drobnoustrojowi.
No i tutaj takie przykłady w postaci akronimów Państwo widzicie. ZIK to jest varicella zoster immunoglobulin, HBIG to jest hepatitis B immunoglobulin, HRIK to jest human rabies immunoglobulin, no i LIT to, bardziej tu polski, ludzka immunoglobulina tężcowa. Natomiast pragnę tutaj zwrócić Państwa uwagę, że są też takie sytuacje, w których nie mamy jakby preparatu tego hiperimmunizowanego, natomiast można stosować preparat immunoglobulin taki nieswoisty, no w nadziei albo w przekonaniu, że stężenie tych konkretnych swoistych przeciwciał, które chcielibyśmy... aby były aktywne w danej sytuacji i w danym przypadku, będzie wystarczająco wysokie, żeby pacjenta tutaj przed następstwami tego narażenia zabezpieczyć.
Tutaj bym dwie, dwa takie przykłady podał. No jeden to Państwo widzicie, to jest odra, ale od razu powiem tu troszkę więcej i później jeszcze na ten temat będę wspominał, że dla mojej bytności... W klinice czy na oddziale nie zdarzyło się, żebyśmy, jeżeli chodzi o dorosłych, podawali tą immunoprofilaktykę nieswoistą odry. To takiej sytuacji, no powiedzmy na porządku o niej będę wspominał, ale uczciwie mówię, że takiej immunoprofilaktyki nie uskutecznialiśmy. Drugą taką sytuacją...
związaną z tymi immunoglobulinami nieswoistymi, o której warto wspomnieć, to jest profilaktyka poekspozycyjna wirusowego zapalenia wątroby typu A. Tutaj też Państwu pokażę, jakie są wytyczne, tak nazwijmy to ogólne czy ogólnoświatowe i tam w nich rzeczywiście ta immunoglobulina ma swoje miejsce. Natomiast od razu Państwu powiem, że jeżeli chodzi o sytuację...
W naszym kraju to, no tu mamy doświadczenia swoje sprzed kilku lat, gdzie mieliśmy dużą taką epidemię wyrównawczą w latach 2017-2018. No i ponownie, nie stosowaliśmy immunoglobuli nieswoistych. Akurat tutaj są pewne racjonalne przesłanki ku temu, bo o ile...
Jeśli chodzi o Odrę, to spodziewamy się, że na powszechne szczepienie przeciwko Odrze, które jest w programie szczepień ochronnych, z bardzo dużym prawdopodobieństwem te preparaty immunoglobulin nieswoistych będą zawierały ochronne stężenie tych przeciwciał, o tyle jeżeli chodzi o WZWA. No to trzeba powiedzieć, że Polska jest aktualnie krajem bardzo niskiej endemiczności zachorowań i nawet taka epidemia, gdzie tych zachorowań rzeczywiście było powiedzmy kilkadziesiąt razy więcej niż w poprzedzającej dekadzie, niespecjalnie zmienia sytuację epidemiologiczną, a więc większość, a szczepienie jakby nie jest przeciwko tej chorobie rozpowszechnione. Ono jest tylko w tej części takich szczepień zalecanych, które osoba zainteresowana, którego koszt musi pokryć własnych środków. No więc bywa, że po prostu osoby, które podróżują do krajów o gorszych standardach higienicznych sobie takie szczepienie... Przyjmie, natomiast raz jeszcze podkreślam, nie zmienia to sytuacji epidemiologicznej.
W związku z tym można powiedzieć, że skuteczność takiego nieswoistego preparatu tej immunoglobuliny w odniesieniu do profilaktyki WZWA jest w najlepszym razie powiedzmy nieprzewidywalna, a można nawet zarydykować takie stwierdzenie, że w wielu przypadkach najzwyczajniej w świecie ta... immunoprofilaktyka bierna byłaby po prostu najzwyczajniej nieskuteczna. Dlatego też jeśli chodzi tutaj i o moje kilkunastoletnie doświadczenia z naszego ośrodka, ale też wiedzę, którą mam powiedzmy o odnośnie postępowania w innych ośrodkach, a propos WZWA, to mogę powiedzieć, że w Polsce na chwilę obecną się tego rodzaju, tego ramienia jakby immunoprofilaktyki.
nie stosuje. To o WDWA będziemy jeszcze dwa słowa mówić. No i tak jak wspominałem, w niektórych przypadkach łączymy tutaj po to, żeby te zalety każdego z rodzajów immunoprofilaktyki wykorzystać, no i uzupełnić niedogodności wynikające z tego drugiego rodzaju immunoprofilaktyki. Także w odniesieniu do kilku chorób, akurat te, które tutaj Państwo widzicie, te immunoglobuliny swoiste, no to w zasadzie zarówno jeśli chodzi o BZWB, jak i wściepliznę, jak i tężec, no to możemy taką immunoprofilaktykę bierno czynną uskutecznie. Drugim takim dużym rodzajem działań poekspozycyjnych w odniesieniu do chorób zakaźnych.
Jest chemioprofilaktyka, czyli krótko mówiąc, jak nazwa sugeruje, stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych z taką intencją, żeby do tego zakażenia, czy do przykrych następstw tego zakażenia nie dopuścić. Ja troszeczkę zmodyfikowałem tutaj, starałem się, żeby te informacje były z jednej strony aktualne, a z drugiej strony tutaj też te rzeczy, które powiedzmy nie są obecnie przedmiotem naszego zainteresowania, chociażby ostę małpią, w zasadzie już od dobrych kilku miesięcy nie mieliśmy żadnego tutaj przypadku, no to nie będę Państwa tymi zagadnieniami... trudzi.
Powiem, tu po lewej stronie są choroby wirusowe, a po prawej bakteryjne. Zwraca uwagę brak wścieklizny, ale Państwo macie seminarium i podczas tego seminarium te zagadnienia łącznie z... różnymi niuansami powinny zostać omówione. Ja nie ukrywam, że tutaj może nieproporcjonalną część, ale dość znaczną tego mojego wystąpienia będę mówił o tych trzech pierwszych zakażeniach, w zasadzie o dwóch, o zakażeniu HIV-u i o zakażeniu HBV.
To bym powiedział, jest dosyć istotna część tutaj pracy naszego... naszej specjalności w sensie tych działań takich profilaktycznych. W zasadzie jeśli chodzi o zakażenie HIV, no to z roku na rok jakieś tam drobne modyfikacje. są wprowadzane w tych zagadnieniach. I też z dużym prawdopodobieństwem państwo w zasadzie niezależnie od specjalności, którą będziecie praktykować, no to w takich sytuacjach...
będziecie uczestniczyć. Niestety pewnie często jako osoby eksponowane, taka jest powiedzmy natura naszej pracy, a czasami pewnie jako taka osoba, która będzie sterowała. postępowaniem, czy ukierunkowywała kolegę czy koleżankę, która takiej ekspozycji zawodowej ulegnie. Natomiast oprócz tych trzech powiedzmy zakażeń, z którymi dosyć często tutaj w środowisku medycznym się stykamy, czy z tymi zagadnieniami narażenia, no to będę jeszcze mówił o ospie wiecznej, to po prostu powszechny problem.
Wspomnę o odrze, WZWA, idzie sezon grypowy, więc też tutaj, jeśli chodzi o ten kontekst poekspozycyjny, powiem dwa słowa o grypie i chorób bakteryjnych. Inwazyjna choroba meningokokowa, krztusiec, borelioza i tężec. Jeżeli chodzi o narażenie na te wirusy, powiedzmy, przenoszone na drodze krwiopochodnej, czyli HIV, HCV i HPV, to oczywiście nie jest jedyna droga, ale dla nas ona ma tutaj duże znaczenie w kontekście... Personelu medycznego, który jest częstym, często przedstawiciele personelu medycznego zgłaszają się, czy są kierowani do naszego punktu przyjęć celem tutaj. rozeznania sytuacji, ustalenia ewentualnych wskazań do dalszych działań.
I taką najbardziej typową sytuacją, najbardziej typowym rodzajem ekspozycji to jest ekspozycja przezskórna, czyli różnego rodzaju zakłucia igłami ze światłem, czyli takimi iniekcyjnymi lub bez światła, na przykład takimi chirurgicznymi węglonami. jakimiś innymi ostrymi narzędziami. Kalpele typu glukometry. I teraz to przezrocze tutaj jest istotne, ponieważ ono pokazuje bardzo ważną rzecz, czyli takie kumulatywne ryzyko zakażenia każdym z tych trzech wirusów.
To jest kumulatywne ryzyko, więc tutaj pewne niuanse mogą troszeczkę wpływać na... na te wielkości, ale też nie chodzi o jakieś tam powiedzmy dokładne wartości, tym bardziej chodzi o to, żeby Państwo mieli świadomość, jakie są relacje pomiędzy tymi zakażeniami, czyli że w zasadzie największe ryzyko dotyczy tych narażeń na zakażenie HBV, a tutaj szczęśliwie możemy skutecznie działać przedekspozycyjnie i jesteśmy wszyscy zaszczepieni i większość z nas. posiada ochronne stężenie przeciwciał, więc jakby ta okoliczność i też z praktyki tak mogę powiedzieć, że rzadko się zdarza, żebyśmy tutaj musieli jakieś działania profilaktyczne, poważniejsze uskutecznie.
Natomiast zobaczcie Państwo, tutaj to ryzyko, tak powiedzmy, no kumulatywnie dla obu tych scenariuszy, czyli w zależności od obecności lub braku antygenu HBE. Możemy sobie ocenić na powiedzmy 20-30%, tak żeby jakąś tam jedną cyfrę zapamiętać. Natomiast ogólna zasada jest taka, że jeżeli jest ten antygen HBR, to od razu dodajmy, dotyczy wyraźnej mniejszości polskich pacjentów zakażonych tym wirusem, no to to ryzyko będzie...
bo ci pacjenci przeważnie mają wyższą wiremię, no i też antygen HB wykazuje pewnego rodzaju działanie takie swoiście immunosupresyjne, to znaczy hamuje odpowiedź układu immunologicznego skierowaną przeciwko sobie i to jakby toruje tutaj. większe ryzyko zakażenia. Natomiast raz jeszcze, no kumulatywnie to ryzyko powiedzmy, że jest na poziomie gdzieś tam 30%.
Jeżeli chodzi o zakażenie HCV, no to jest kilka procent. Natomiast to najbardziej obawiane się ryzyko i chyba najbardziej brzemienne wskutki to zakażenie HIV. Tutaj proszę zobaczyć, że to ryzyko nie przekracza. 1%, tym niemniej oczywiście w przypadku zakażenia następstwa są istotne, choćby w postaci konieczności przyjmowania leczenia antyretrowirusowego do końca życia.
Z tym, że raz jeszcze zwracam Państwa uwagę, że jeżeli chodzi zwłaszcza o to zakażenie HCC i zakażenie HIV, to to ryzyko nie jest jakieś tam powiedzmy mrożące krew w żyłach. Jeśli chodzi o tutaj wartości procentowe osób zakażonych po narażeniu. Proszę też zwrócić uwagę na to, jeśli na przykład będziemy mówić o zakażeniu HCV, że istnieje możliwość skutecznego wyleczenia tego zakażenia i w zasadzie tutaj główne nasze działania, jeśli chodzi o tą infekcję, to polegają na tym, żeby zidentyfikować te osoby, które powinniśmy monitorować na okoliczność ewentualnego zakażenia. Teraz najbardziej może dotyczy to zakażenia HIV, bo takie były podstawy jakby tutaj stworzenia tych definicji, ale jest to również związane z HCV i HBV, czyli dla nas głównie ma takie konotacje praktyczne, to znaczy kto ponosi koszty ewentualnej profilaktyki poekspozycyjnej, mówię, to najbardziej może brzemienne skutki najczęściej dotyczy zakażenia HIV.
Jeśli oczywiście ta profilaktyka jest wskazana. No i tak, jeśli chodzi o ekspozycję zawodową, to jest taka ekspozycja, która ma związek z wykonywaną pracą. No i w sposób naturalny zawody medyczne, w tym lekarze, tutaj są, bym powiedział, typową populacją, która podpada pod tą definicję.
Natomiast proszę mieć świadomość, że to nie tylko będą zawody medyczne. W zasadzie, mocno teoretyzując, każda profesja mogłaby tutaj w odpowiednich okolicznościach być podciągnięta pod tę kategorię. Możemy sobie wyobrazić...
sytuacje, gdzie powiedzmy kasier czy kasierka w supermarkecie jest, powiedzmy, przez jakąś osobę niezrównoważoną psychicznie ukłuta jakąś igłą wyciągniętą zza pazuchy. No i myśl tej definicji, ponieważ ta osoba wykonywała pracę w momencie, kiedy doszło do tego zdarzenia. Jest to również ekspozycja zawodowa. Czyli jakby koszty, ewentualnie profilaktyki poekspozycyjne będzie ponosił pracodawca lub zlecający pracę.
przez dopełnienie wszystko, co nie jest ekspozycją zawodową, wchodzi w kategorię ekspozycji pozazawodowej. Tutaj istotne jest rozróżnienie, aczkolwiek też powiem, że w praktyce To nie zawsze jest takie proste, ale dążymy jednak do tego, żeby tutaj dwie kategorie zróżnicować. Ja dosyć grubiańsko je tutaj nazwałem, ale chodziło mi o ten skrót myślowy, czyli takie, w których nie można było przewidzieć, że takie zdarzenie będzie miało miejsce.
A gdyby można, to by człowiek unikał takiej sytuacji i tu takimi dwoma... kategoriami najbardziej oczywistymi, no to jest gwałt, no i różne inne też akty agresji. Natomiast druga kategoria, czy druga grupa, no to są takie sytuacje, w których można było...
przewidywać, że w związku z jakimś zachowaniem może mieć miejsce taka ekspozycja. No i tutaj jakby konotacje takie, nazwijmy to praktyczne. są tego typu, że w przypadku tych ekspozycji pozazawodowych, wypadkowych, no to ewentualne koszty, czy koszty ewentualnej profilaktyki poekspozycyjnej w kontekście zakażenia HIV są pokryte.
przez nas wszystkich, czyli jest taka instytucja centralna, która dystrybuuje leki antyretrowirusowe i taka osoba otrzyma te leki najczęściej za pośrednictwem ośrodka chorób zakaźnych, czyli w naszym regionie to będzie nasz ośrodek. instytucji. Natomiast w przypadku tych ekspozycji pozazawodowych, no cały czas, powiedzmy, stan jest taki, to znaczy cały czas na dzień dzisiejszy, tak też było w przeszłości, że tutaj ewentualne koszty będzie ponosiła ta sama osoba, powiedzmy, która była uczestnikiem takiego wydarzenia.
Chodzi o to, żeby nie promować powtarzalnych incydentów takich zachowań, zwłaszcza w dobie istnienia profilaktyki przedekspozycyjnej, która jest skuteczna i wyraźnie tańsza od profilaktyki poekspozycyjnej. Czyli to w praktyce wygląda w ten sposób, że jeżeli tutaj taka ekspozycja pozazawodowa zamierzona będzie miała miejsce, to osoba eksponowana w przypadku, kiedy taka profilaktyka uznajemy, że jest zasadna, otrzyma o tym informację, receptę wraz z instrukcją, gdzie może tą receptę... zrealizować i jak te leki należy przyjmować.
W kontekście tutaj narażenia na te zakażenia HIV, HBV i HCV, lista materiałów biologicznych, takich potencjalnie zakaźnych jest dosyć długa, ale praktycznie powiedzmy, jeśli chodzi o, nazwijmy to... Życie tak ogólnie to najistotniejsza jest tutaj krew i wszelkie wydzieliny czy wydaliny, które w sposób widoczny makroskopowo są tą krwią zanieczyszczone. No i powiedzmy wydzieliny też narządów płciowych tutaj są istotne.
Natomiast jeśli wziąć pod uwagę środowisko medyczne, no to oczywiście... ta lista tutaj się wydłuża i w zależności od tego kto czym się zajmuje, z jakimi materiałami ma kontakt, no to odpowiedni rodzaj materiału może też tutaj stanowić ewentualne zagrożenie. Natomiast niejako przez dopełnienie Są też materiały biologiczne, które nie są zakaźne, o ile nie zawierają, tak jak mówię tutaj, krwi.
Czyli jeśli by Państwa opluł pacjent zakażony HIV, a nie byłaby to... to nie byłaby to na przykład sytuacja, że uczestniczył w jakiejś bójce albo miał ekstrakcję zęba dopiero co, no to nie jest to sytuacja tutaj, która wiąże się z ryzykiem zakażenia. tym wirusem.
Tak podobnie kałmocz, łzy pod, zymiociny, jeśli tylko spełniają tutaj to kryterium, no to nie są to ekspozycje istotne w kontekście zakażenia HIV. Natomiast zwracam tylko uwagę, że tutaj jeśli chodzi o ślinę, no to wyjątkiem może być tutaj zakażenie HBV, natomiast raz jeszcze chcę podkreślić, no szczęście Szczęśliwie akurat w odniesieniu do HBV nasza sytuacja tutaj jest względnie najkorzystniejsza, ponieważ mamy powszechne szczepienie noworodków. I akurat to szczepienie w tym okresie życia, jego skuteczność jest optymalna, nie idealna, ale optymalna i to między innymi przyczyniło się do dramatycznej poprawy sytuacji epidemiologicznej, jeśli chodzi o zakażenie HBV.
Troszeczkę teraz to może ulec modyfikacji, ponieważ za naszą wschodnią granicą niestety ta sytuacja epidemiologiczna, jeśli chodzi o wirusy pierwotnie hepatologiczne, i też zakażenie HIV, nawiasem mówiąc jest gorsza, więc musimy to też tutaj zachować w pamięci. I teraz jeżeli chodzi o postępowanie w sytuacji tych ekspozycji przezskórnych, tudzież na błony śluzowe, materiałami potencjalnie zakaźnymi. Nie należy tamować ani wyciskać krwi, taką ranę czy błonę śluzową przemyć albo pod bieżącą wodą, albo spłukać otwicie solą fizjologiczną.
Jeżeli chodzi o mycie mydłem, to jest to czynność, którą można wykonać. Nie jest ona jakoś szczególnie promowana, ale też... Nie zniechęca się tutaj do tego typu działań.
Bardzo istotne i często takim z punktu widzenia dalszego postępowania najważniejszym elementem jest dostępność krwi źródła ekspozycji, czyli tego materiału, na podstawie którego możemy poznać status tej osoby i to może nam dramatycznie uprościć postępowanie poekspozycyjne. W sytuacji, kiedy ekspozycja ma charakter zawodowy, należy to zdarzenie zgłosić przełożonemu i skontaktować się z ośrodkiem specjalistycznym w sprawie tutaj dalszego postępowania. Najistotniejsze oczywiście są tutaj kwestie...
profilaktyki poekspozycyjnej zakażenia HIV i ewentualnie dużo rzadziej zakażenia HBF. W tym ośrodku specjalistycznym dla naszego regionu to nasz ośrodek. Główna działalność polega na... Ocenie bilansu zerowego, to znaczy takich badań, za chwilkę je pokażę, które wykonujemy u uczestników zdarzenia, na analizie całej sytuacji, również w kontekście jakichś dodatkowych informacji dotyczących źródła ekspozycji, które mogą pomóc nam oszacować ewentualne ryzyko, że takie źródło może być zakażone którymś z tych źródłów. wirusu.
To jest szczególnie istotne, jeżeli nie możemy tego źródła z takich czy innych przyczyn przebadać. Są one niedostępne, nie mamy zgody na wykonanie tych badań. Zwracam Państwa uwagę też, czasami w ogóle ekspozycja nie miała miejsca.
Do historii przejdą takie sytuacje. dosyć często policjanci w nich uczestniczyli, gdzie na przykład przyjeżdżali funkcjonariusze i oświadczali, że przebywali w jednym pomieszczeniu z pacjentem, który mówił, że jest zakażony takim czy innym wirusem, tym przenoszonym na drodze krwiopochodnej. No to oczywiście tutaj nie jest to żadna okoliczność, która miałaby...
uzasadniać wdrożenie jakichkolwiek działań profilaktycznych. Jeżeli nie było ekspozycji na błony śluzowe, na skórę, to nie ma tutaj wskazań do takich działań. Także my staramy się ocenić, czy to ryzyko transmisji, w związku z tym profilaktyki poekspozycyjnej, czy jakiegoś monitorowania istnieje.
O tych bilansach zerowych to zaraz jeszcze powiem. No i też proszę mieć świadomość, coraz niestety częściej się zdarza, bo ta populacja rośnie tych pacjentów. Jest ona, tak jak wspominałem, jeszcze zasilona pacjentami za naszej wschodniej granicy, z których część podobnie do naszych pacjentów o tym zakażeniu w najzwyczajniejszym świecie nie wie, a część wie.
Jeżeli to źródło okaże się być zakażone, to tutaj ewentualne dodatkowe informacje mogą mieć znaczenie dla ustalania wskazań albo nawet dla szczegółów dotyczących. wyboru leków w profilaktyce poekspozycyjnej. To jeszcze o tym będę wspominał.
Teraz te bilanse zerowe, czyli to są takie badania, które powinniśmy wykonać u obu uczestników z dalszej... po to, żeby ta decyzja odnośnie działań profilaktycznych bądź monitorowania była najbardziej racjonalna. I proszę spojrzeć, jeżeli chodzi o zakażenie HIV, to tutaj w odniesieniu do obu osób.
Powinniśmy wykonać test przesiewowy czwartej generacji w kierunku zakażenia HIV. Test przesiewowy czwartej generacji, to chodzi o to, że jest to test, który wykrywa obecność przeciwciał anty-HIV oraz antygenu P24. antygen P24 jest częścią taką po prostu strukturalną wirusa i on pozwala wcześniej wykryć zakażenie, aniżeli starsze testy trzeciej generacji wykrywające tylko przeciwciała.
Jest to związane z tym, że tworzenie przeciwciał wymaga po prostu znowu czasu. musi układ odpornościowy wykryć obecność wirusa, wyindukować produkcję tych przeciwciał, co jest procesem czasochłonnym. Natomiast antygen P24 jako składowa po prostu budulcowa wirusa będzie dużo wcześniej, najczęściej już w drugim tygodniu. od momentu zakażenia wykrywalna. Więc wydatnie nam pozwala skrócić okienko tzw.
serologiczne zastosowanie tych testów przesiewowych czwartej generacji. No i znowu, ponieważ tutaj populacja pacjentów zakażonych HIV nam się zwiększa, mamy całkiem sporą populację pacjentów leczonych. Jeżeli to źródło ekspozycji wie o zakażeniu, jest leczone antretrowirusowo, no to... i takie sytuacje już powiedzmy się tutaj zdarzają, to oprócz tych prostych badań również należy wykonać, oznaczyć viremię u źródła ekspozycji. Jeżeli chodzi o zakażenie HBV, to obaj uczestnicy zdarzenia powinni mieć...
Oznaczony antygen HBS, no a osoba eksponowana, wytyczne mówią, że jeszcze powinna mieć oznaczone przeciwciała anty-HPC w totalu lub w klasie IgG, czyli te przeciwciała nam mówią o narażeniu, o kontakcie z wirusem zapalenia kontroby QQB kiedykolwiek. A jeżeli chodzi o osoby zaszczepione przeciwko HBV, to jeszcze przeciwciała anty-HBS. Tyle wytyczne, natomiast ja powiem Państwu, że najczęściej w praktyce, tutaj na poziomie naszej Izby Przyjęć, no to te osoby eksponowane mają antygen HBS rzeczywiście wykonywany i w zasadzie przeciwciała anty-HBS wykonujemy niezależnie od historii szczepienia, dlatego że tutaj...
Rzadko kiedy jest to udokumentowane. W przypadku pracowników medycznych czy personelu medycznego to jeszcze można domniemywać, że z racji tutaj wykonywanej pracy to takie szczepienie było uskutecznione. Natomiast jeśli chodzi o osoby spoza środowiska medycznego, to tutaj w zasadzie... Jest duża loteria i my bardziej tutaj ufamy wynikom tego badania, aniżeli zawodnej pamięci i braku jakiejś dokumentacji.
ze strony pacjenta. Także w praktyce są koledzy, którzy wykonują rzeczywiście te wszystkie trzy badania, ale większość z nas oznacza antygen HBS i przeciwciała anty-HBS. Ci, którzy nie wykonują przeciwciał anty-HBC w totalu argumentują, czy w klasie IGB argumentują to tym, że to badanie bo to tylko też jest badanie dodatkowe i w pewnym odsetku przypadków może dawać wyniki fałszywe, również fałszywie dodatnie. Natomiast ewentualna informacja o obecności lub braku przeciwciał anty-HBS w sposób taki, bym powiedział, bardzo bezpośredni wpływa na...
nasze decyzje odnośnie postępowania poekspozycyjnego. Na pewno w większym stopniu aniżeli oznaczenie tych przeciwciał anty-HBC w totalu. No i jeżeli chodzi o zakażenie HCV, no to tutaj jedynym badaniem, które... które w kontekście ekspozycji w ramach tego bilansu zerowego się wykonuje, to oznaczenie przeciwciał anty-HCV. W zależności tutaj jeszcze od dodatkowych okoliczności, jeśli ekspozycja ma charakter seksualny, to zaleca się, żeby było wykonanie badania w kierunku kiły serologiczne.
Jeśli jakieś objawy, powiedzmy konkretne, występują, jakiś chorób przenoszony z drogą płciową, no to wtedy w zależności... w zależności od konkretnych objawów, proponujemy testy czy częściej skierowanie do poradni wenerologicznej. No i jeżeli chodzi o kobiety w wieku rozrodczym, jeśli jest konieczność złożenia profilaktyki poekspozycyjnej zakażenia HIV, no to należy również wykonać test ciążowy.
I teraz jeżeli chodzi o zakażenie HBV, no to tutaj chciałbym zacząć może od końca, że najbardziej komfortowa dla wszystkich jest taka sytuacja, gdzie osoba eksponowana jest zaszczepiona i legitymuje się obecnością ochronnego stężenia przeciwciał anty-HBS. Ten wynik przeciwciał może być z jakiegokolwiek okresu czasu, to znaczy może to być badanie, które my wykonujemy w ramach tego bilansu zerowego, ale może to też być wynik, który powiedzmy ta osoba posiada z racji wykonania tego badania w przeszłości z jakichkolwiek dosadzie przyczyn. Przy założeniu, że ta osoba eksponowana nie...
doświadczyła w międzyczasie jakichś istotnych z punktu widzenia układu immunologicznego deficytów odporności, przeszczepów narządów, chemioterapii itd., to ten wynik będziemy respektowali. I wtedy nawet w sytuacji, kiedy źródło ekspozycji byłoby zakażone HBV, Nie ma wskazań do profilaktyki poekspozycyjnej tego zakażenia. Natomiast sytuacja się komplikuje.
Jeżeli tutaj to jest powiedzmy sobie szczerze najczęstszym scenariuszem, nie była ta odporność weryfikowana, a okazuje się, że nie występuje ochronne stężenie przeciwcia. Wtedy dosyć taka częsta sytuacja jest, że... Właśnie ta osoba była szczepiona, ale stężenie przeciwciał anty-HBS jest formalnie nieochronne, czyli poniżej 10. Wówczas w sytuacji, kiedy źródło jest zakażone HBV, taka osoba powinna otrzymać jedną dawkę hiperimmunizowanej immunoglobuliny przeciwko HBV, czyli przeciwciał anty-HBS i pojedynczą dawkę. Natomiast w tych sytuacjach, kiedy status źródła jest nieznany i nie ma jakichś przesłanek, żeby to ryzyko, że ta osoba jest zakażona HBV było istotne.
bądź status jest znany i wiadomo, że źródło nie jest zakażone HBV. Tutaj warto wykorzystać sytuację i w tych przypadkach, w których osoba eksponowana nie była szczepiona albo stężenie nie jest ochronne, wykorzystać i dokończyć szczepienie. lub zrealizować szczepienie przeciwko zakażeniu HBV. W odniesieniu do osób, które są zakażone, czyli mają antygen HBS dodatni, albo które mają udokumentowane przebyte WZW typu B, w postaci na przykład karty informacyjnej z pobytu szpitalnego, czy oznaczenia.
przeciwciał anty-HBC i anty-HBS. Nie ma też konieczności tutaj uskuteczniania wobec takiej osoby działań profilaktycznych. Czyli podsumowując, pomimo że nie ma takich zaleceń, żeby rutynowo tutaj oceniać odporność poszczepienną, Robimy to u pacjentów z określonych grup ryzyka, pacjentów zakażonych HIV czy osób hemodializowanych.
Tam okresowo oznaczamy. stężenie przeciwciała anty-HBS i jeśli ono jest poniżej ochronnego, to doszczepiamy. Natomiast jeśli chodzi o personel medyczny, to mogę tylko na zasadzie takiej nieformalnej porady powiedzieć, że jeżeli Państwo będziecie mieli okazję, to warto sobie takie oznaczenie wykonać, bo tak jak mówię, eee... Wylegitymowanie się wynikiem, na którym widnieje ochronne stężenie tych przeciwciał, dowodzi ochrony przeciwko temu zakażeniu, nawet w sytuacji, gdyby materiał zakaźny, istotny materiał zakaźny pochodził od osoby zakażonej tym wirusem.
Teraz w tych sytuacjach, w których immunoprofilaktyka... zakażenia HBV jest skazana, to pamiętając o okresie wylęgania WZW typu B, który jest od powiedzmy 28 do 180 dni, proszę pamiętać, że też z racji charakteru obu tych rodzajów immunoprofilaktyki, immunoprofilaktyka bierna z reguły im szybciej tym lepiej. I tutaj powinniśmy działać, zwłaszcza jeśli chodzi o tą górną granicę, czyli o ten okres, po którym już... Ryzyko, że ona będzie nieskuteczna istotnie wzrasta. Powinniśmy się kierować charakterystykami poszczególnych preparatów.
Najczęściej one mówią, że żeby tą profilaktykę zrealizować nie później niż doba do trzech dób, jeśli chodzi o przeciwciała. Natomiast jeśli chodzi o szczepienie, to tutaj należy je zrealizować czy rozpocząć w tych sytuacjach, kiedy pełne szczepienie. powinniśmy zaproponować do 7 dni od wydarzenia.
No i teraz oczywiście jeżeli źródło zakażenia, mieliśmy możliwość przebadania źródła zakażenia i okazuje się, że nie jest ono zakażone HBV lub stwierdzamy, że osoba narażona posiada... Ochronne stężenie przeciwciał anty-HBS to tutaj nawet gdyby narażenie na materiał biologiczny miało związek z pacjentem zakażonym HPV, nie ma sensu wykonywać badania kontrolne. Natomiast w innych sytuacjach należy tak rutynowo. wykonać oznaczenie antygenu HBS oraz przeciwciał anty-HBC, czy to w totalu, czyli to są takie testy, które wykrywają przeciwciała w klasie IgM oraz IgG, ale my je robimy oczywiście ze względu na te przeciwciała w klasie IgG lub przeciwciała anty-HBC w klasie IgG. Tutaj chodzi o to po prostu różni producenci konstruują testy albo wykrywające te...
ogólne przeciwciała albo tylko tą klasę IgG. Są też oczywiście testy wykrywając przeciwciała w klasie IgM, ale ich używamy do rozpoznawania ostrego zapalenia wątroby typu B. Także rutynowo w sytuacji...
Istotnego narażenia na zakażenie HBV u osoby podatnej, zwłaszcza w sytuacji takiej, gdzie musieliśmy tą profilaktykę poekspozycyjną uskuteczniać, wykonujemy te oznaczenia pół roku od narażenia. tutaj w związku z okresem wylegania WZW typu B to pół roku właśnie. Oczywiście, jeżeli w okresie pomiędzy tą konsultacją a tymi sześcioma miesiącami będą miały miejsce jakieś wydarzenia, które sugerują możliwość ostrego zapalenia wątroby typu B, wówczas w tym momencie będziemy takiego pacjenta konsultować i wyjaśniać, czy do tego zakażenia doszło, czy nie.
Jeżeli chodzi o zakażenie HIV, no to tutaj znowu te ekspozycje, z którymi najczęściej... W środowisku medycznym mamy do czynienia. W sytuacjach skrajnych, czyli takich, gdzie mamy dostępne źródło ekspozycji, możemy wykonać badania bilansu zerowego, a więc w przypadku zakażenia HIV, test przesiewowy czwartej generacji, jego wynik jest jednoznaczny, no to tutaj jest postępowanie proste.
Czyli jeśli źródło jest zakażone, HIV. Wdrażamy profilaktykę, jeżeli źródło nie jest zakażone, ta profilaktyka jest niezalecana. Oczywiście jak Państwo się domyślacie, życie konstruuje skomplikowane scenariusze i dosyć często tutaj odnajdujemy się w tej sytuacji, gdzie Albo źródło jest nieznane, czyli nie wiemy od kogo pochodził ten materiał, na przykład była jakaś igła, powiedzmy, gdzieś sobie tam leżała i nie wiadomo u kogo była ona użyta, albo status tego źródła jest nieznany, pomimo że wiemy, że osoba o konkretnym imieniu i nazwisku była źródłem tego materiału.
Ale z takich czy innych przyczyn nie możemy... tutaj wykonać badań. I wówczas jest szereg tych dodatkowych okoliczności, takich informacji powiedzmy dodatkowych, użytecznych w sensie szacowania tego ryzyka. Ostatecznie oczywiście nie jest możliwe, powiedzmy nie istnieją takie algorytmy, które w sposób stuprocentowo pewny...
umożliwią nam powiedzenie, czy ta osoba jest zakażona czy nie. Tu chodzi tutaj o szacowanie ryzyka związane. To jest też z pełnym doświadczeniem osoby konsultującej.
Natomiast żeby Państwu też tutaj uzmysłowić, jeśli na przykład ta już wspomniana igła gdzieś leżała, powiedzmy w dyżurce, na podłodze, prawdopodobnie przez pewien czas. albo gdzieś to miało miejsce na dworze, była wystawiona na jakieś warunki środowiska zewnętrznego, jest gorąco akurat, to tutaj ryzyko zakażenia HIV po zranieniu taką igłą jest istotnie mniejsze i często w takich sytuacjach bardziej zasadne może być tutaj wdrożenie profilaktyki tężca, aniżeli profilaktyki. chemioprofilaktyki w tym przypadku, zakażeniach i tak dalej. Ale oczywiście tutaj ten środkowy panel jest polem dla pewnego rodzaju sztuki i doświadczenia i różnego rodzaju decyzje tutaj w zależności od konkretnego scenariusza, od konkretnej sytuacji są podejmowane. No i mamy jeszcze tutaj ekspozycje pozarzawodowe, które są związane ze szczególnymi sytuacjami.
Mam na myśli tutaj ekspozycje seksualne oraz stosowanie środków odurzających, czyli różnych sprzętów mających kontakt z krwią. No i w tej tabelce Państwo widzicie sytuacje, które stanowią wskazanie do... wdrożenia profilaktyki poekspozycyjnej zakażenia HIV. Zwracam Państwa uwagę na tą sytuację, gdzie ekspozycja ma charakter seksualny, a źródło ekspozycji jest zakażone HIV i jest leczone antretrowirusowo. Tak jak wspominałem wcześniej, pokazując bilanse zerowe, w takiej sytuacji powinniśmy...
wykonać oznaczenie HIV-RNA u tej osoby źródłowej. Proszę sobie wyobrazić, że jeżeli wiremia będzie niewykrywalna, a więc leczenie antyretrowirusowe u takiej osoby źródłowej jest skuteczne, wówczas nie będziemy kontynuowali profilaktyki poekspozycyjnej w sytuacji tych narażeń. seksualnych.
To wyraźnie chcę podkreślić, że w sytuacjach, gdzie mamy narażenie na gdzie są ekspozycje przez skórne, jakieś zakłócia, no to dalej musielibyśmy tutaj uskuteczniać profilaktykę poekspozycyjną. Natomiast jest po prostu dowiedzione w badaniach, że niewykrywalność viremi wiąże się ze zniesieniem ryzyka transmisji zakażenia HIV na drodze relacji. czyli taka jest reguła undetectable equals untransmissible. I tutaj ją, można powiedzieć, wdrażamy w praktyce. I teraz jeśli chodzi o szczegóły profilaktyki poekspozycyjnej zakażenia HIV, to jest oczywiście chemioprofilaktyka, czyli stosujemy leki antyretrowirusowe, te same, które...
wykorzystujemy do leczenia długoterminowego pacjentów zakażonych HIV. Zaraz pokażę szczegóły, natomiast chcę, żeby Państwo mieli świadomość, że to są dokładnie te same leki. Wdrożone to leczenie, ta profilaktyka podpoczyna powinna być jak najszybciej, czyli najlepiej w ciągu kilku godzin od naraszenia, natomiast nie później niż w ciągu dwóch dób, a dla ekspozycji seksualnych wysokiego ryzyka. do trzech dób od narażenia. No tu znowu spektrum, powiedzmy, możliwości jest dosyć duże, natomiast jako przykład takiej ekspozycji seksualnej, wysokiego ryzyka, no to bym powiedział, że okazało się na przykład, że ten pacjent źródłowy jest zakażony HIV właśnie pomiędzy tymi 40 a...
a 72 godzinami od narażenia. Wcześniej powiedzmy ta osoba eksponowana się nie zgłosiła, a zgłosiła się w tej trzeciej dobie i tak czy inaczej tam powiedzmy zweryfikowano, czy uzyskano informację, że pacjent uchylowy jest zakażony, to wówczas jeszcze w przypadku ekspozycji seksualnych tą profilaktykę jest sens wyrażać. W przypadku innych ekspozycji klamka zapada po dwóch dobach.
Ogólna zasada jest podobna do leczenia antyretrowirusowego, czyli stosujemy tutaj trzy leki, z co najmniej, jak widać, dwóch różnych grup. Nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy z inhibitorem proteazy, który jest wzmacniany. lekiem poprawiającym jego farmakokinetykę, albo z inhibitorem Integras.
Ponieważ możliwe są działania niepożądane, z których część jest osobnicza, nieprzewidywalna, to rutynowo powinien taka osoba w trakcie profilaktyki być oceniona w drugim tygodniu po raz każdorazowy, kiedy jakieś nie... Nieprzewidziane czy niepokojące okoliczności będą miały miejsce. To monitorowanie polega na zebraniu wywiadu z pacjentem oraz ewentualnie wykonaniu badań dodatkowych, zależnych od już konkretnego schematu, który pacjent przyjmuje. To jest związane z możliwymi...
Rzadkimi przy obecnych schematach, ale możliwymi działaniami niepożądanymi, takimi nazwijmy to laboratoryjnymi. No i profilaktyka poekspozycyjna zakażenia HIV jest jakby ograniczona w czasie, czyli to jest ta różnica w odniesieniu do leczenia i trwa 4 tygodnie. I teraz to są leki, tutaj pokazuję grupy oraz nazwy międzynarodowe i skróty, którymi tutaj się posługujemy. I to, tak jak mówię, są te same leki, które stosujemy w leczeniu pacjentów zakażonych HIV.
Jedyna różnica polega tutaj na długości stosowania tego. leczenia, tak jak przed chwilką wspominałem, w profilaktyce poekspozycyjnej jest to po prostu 28 dni. I aktualne polskie rekomendacje, które zasadniczo są w zgodzie z europejskimi, proponują takie schematy, jak Państwo widzicie, to wybór schematu polega na tym, że wybieramy tutaj jeden...
jedno połączenie z lewej kolumny, no i jeden lek z drugiej kolumny. Są schematy takie, które przyjmuje się raz dziennie, o stałej porze, no a w niektórych sytuacjach tutaj, jeżeli nie jest dostępne to połączenie nukleozydowych inhibitorów, odwrotnej transkryptazy, no to Lami Wudyna dwa razy dziennie i Realte Graviel też przyjmuje się dwa razy dziennie. Ponieważ to zmienia się każdego roku, no bardziej to pokazuje, że to jest bardzo ważne.
Pokazuję Państwu, żebyście mieli jakieś rozwiązanie, jeśli chodzi o ideę tutaj tego działania. Natomiast raz jeszcze mówię, no szczegóły z roku na rok troszeczkę mogą się różnić. I proszę mieć wiadomość, że te schematy, które tutaj są... Pokazane one są odpowiednie, adekwatne w większości przypadków. Natomiast oczywiście są takie sytuacje, w których trzeba konstruować jakieś schematy alternatywne albo zindywidualizowane, co może być podyktowane albo historią już wcześniejszego leczenia antyretrowirusowego, na przykład pacjenta źródłowego, jakimiś lekoopornościami znanymi.
albo np. interakcjami lekowymi pomiędzy lekami przyjmowanymi przez osobę eksponowaną, a którymiś z tych schematów podstawowych, którymi byśmy chcieli akurat u danego pacjenta zaproponować. No to wtedy trzeba przeanalizować dostępne dane i spróbować skonstruować taki schemat, który pacjent będzie w stanie przez miesiąc przyjmować. Jeżeli chodzi o skuteczność profilaktyki poekspozycyjnej zakażenia HIV, to zasadniczo oceniamy ją korzystając z testu przesienowego czwartej generacji, czyli raz jeszcze przeciwciała anty-HIV oraz antygen P24.
To jest w ramach jednego testu. Jak Państwo taki test może zobaczycie u jakiegoś pacjenta na naszym oddziale, jak będziecie wyniki oglądali. Niekoniecznie musi to być pacjent zakażony HIV. Zwróćcie uwagę, że te testy często albo w swojej nazwie posiadają jakiś taki składnik, który sugeruje, że jest to test czwartej generacji, na przykład Combo albo Duo, albo i u nas tak jest, na wyniku widnieje HIV-AG łamane na AB. Wtedy wiadomo, że jest to test właśnie wykrywający antygen HIV jednoczasowo z przeciwciałami.
I tutaj, żeby zweryfikować, czy ta profilaktyka była skuteczna, wykonujemy dwukrotnie to badanie przesiewowe. Po raz pierwszy sześć tygodni od ekspozycji, a drugi raz nie później niż dwa miesiące od zakończenia profilaktyki poekspozycyjnej zakażenia HIV. I uzyskanie ujemnych wyników. możliwia postawienie takiego wniosku, takiej konkluzji, że nie doszło do zakażenia HIV w związku z ekspozycją, która była przyczyną wdrożenia tej profilaktyki poekspozycyjnej. Jeżeli w trakcie obserwacji wystąpią objawy, które mogą odpowiadać o ostrej chorobie retrowirusowej, to my wówczas musimy wyjaśnić, czy...
taki scenariusz miał miejsce i należy oznaczyć HIV-RNA. Chciałbym jeszcze zwrócić może uwagę, że w przypadku zwłaszcza tych ekspozycji seksualnych, pozazawodowych, warto, ponieważ są to nierzadko takie sytuacje, jeśli to jest ekspozycja zamierzona, czyli związana z jakimiś planowanymi albo dającymi się przewidzieć zachowaniami, warto wtedy takiego pacjenta pouczyć i skierować ku... profilaktyce przedekspozycyjnej, która jest prostsza, tańsza i jeśli realizowana rzetelnie, również skuteczna w aspekcie zakażenia HIV. Jeżeli chodzi o zakażenie HCV, to Świadomie tutaj pokazuję ten slajd, bo nie ma profilaktyki poekspozycyjnej, także prosiłbym, żeby nie być zbulwersowanym w sytuacji, kiedy ktoś z Państwa bliskich, czy znajomych, czy sami może Państwo ulegniecie takiemu narażeniu, to proszę mieć świadomość, że na dzień dzisiejszy nie uskutecznie się żadnych działań. ukierunkowanych na to zakażenie HCV swoistych.
Natomiast w określonych sytuacjach, to znaczy jeśli ekspozycja miała charakter czy przezskórny, czy zachlapanie błąd śluzowych, albo materiał zakaźny na uszkodzoną skórę, taki materiał istotny, o czym wspominaliśmy wcześniej, albo ekspozycja seksualna w takim kontekście, że... Pacjent jest zakażony HCV albo jego status jest nieznany, ale prawdopodobieństwo zakażenia wydaje się być wyższe niż w populacji ogólnej. To wówczas jest skazana weryfikacja, czy czasem taki pacjent nie uległ zakażeniu. I ona polega na oznaczeniu HCV, RNA i aktywności aminotransfera po miesiącu od ekspozycji. W sytuacji zakażenia mamy bardzo skuteczne leki przeciwwirusowe, które przytłaczającej większości pacjentów, w takim kontekście to w zasadzie wszystkich, umożliwią nam wyleczenie takiego zakażenia.
Tyle jeśli chodzi o te zakażenia przenoszone drogą krwiopochodną, natomiast teraz chciałbym dwa słowa powiedzieć o częstej chorobie. z którą cały czas również na naszym oddziale dla osób dorosłych się stykamy i również w kontekście narażenia. W naszym akurat oddziale w zasadzie przytłaczająca większość tych sytuacji, z którymi się stykamy, to jest narażenie kobiet ciężarnych na ospę wietrzną i temu poświęcę może troszeczkę więcej uwagi.
I na to mi od razu. Ogólnie rzecz biorąc, chciałbym powiedzieć, że jeżeli chodzi o osoby immunokompetentne i nieciężarne, to tutaj immunoprofilaktyka poekspozycyjna, czyli po narażeniu, czynna, również jest wysoce skuteczna. To znaczy, oczywiście najkorzystniej jest zrealizować szczepienie przedekspozycyjne, czyli na sucho i wtedy w ogóle sprawa jest...
najprostsza, natomiast również po narażeniu pod warunkiem, że to szczepienie będzie zrealizowane szybko, czyli w ciągu trzech najlepiej, a do pięciu dni od narażenia możemy taką osobę wtedy uchronić, no na pewno przed ciężkim przebiegiem ospy wiecznej, przed powikłaniami. Jeżeli nie dojdzie do objawowej postaci, to wtedy warto, żeby zrealizować pełne szczepienie przeciwko ospie wiecznej, czyli przyjąć drugą dawkę szczepionki, żeby tą odporność skonsolidować. Natomiast w odniesieniu do osób, przypominam, że szczepionka przeciwko ospie wiecznej jest szczepionką żywą, więc w odniesieniu do niektórych osób, do immunoniekompetentnych, do... noworodków, niemowląt, małych niemowląt, nie możemy pacjentów immunoniekompetentnych, to oznacza ten akronim PING, nie możemy tutaj podawać żywych szczepionek.
W związku z tym to są osoby, u których możemy i powinniśmy brać pod uwagę profilaktykę bierną z zastosowaniem. hiperimmunizowanej immunoglobuliny zawierającej przeciwciała przeciwko wirusowi ospywiecznej półpasty. I takie preparaty są dostępne.
W naszym oddziale korzystamy z tego preparatu. Tutaj jeśli chodzi o celowość tej profilaktyki, to ona ma sens do 10 dni od narażenia. Według amerykańskiego CDC Można również w związku z powszechnością tego zakażenia podawać preparaty ogólne, czyli nieswoiste immunoglobuli.
Natomiast powiem Państwu uczciwie, że... Znowu tutaj posiłkując się tą moją kilkunastoletnią pracą w naszym ośrodku, nigdy nie było takiej konieczności i do tej pory byliśmy w stanie w tych sytuacjach, kiedy było to potrzebne, realizować tą profilaktykę z zastosowaniem tego swoistego preparatu. Można sobie wyobrazić też taką sytuację, że nie mamy preparatu hiperimmunizowanego z takich czy innych przyczyn. Nie chcemy podać preparatu nieswoistego. Istnieje również opcja, aczkolwiek ona jest najniżej w tej klasyfikacji, stosowania chemioprofilaktyki.
ospy wiecznej takiej poekspozycyjnej z zastosowaniem acyklowiru, czyli leku przeciwwirusowego. I tutaj proszę zwrócić uwagę, że bierzemy pod uwagę też okres wylęgania ospy wiecznej, przypominam, w takich sytuacjach standardowych od 10 do 21 dni. I wtedy rozpoczynamy podawanie tego acyklowiru począwszy od 7. czyli 7 a 10 dniem od narażenia, czyli żeby pod koniec tego okresu wylęgania wejść tutaj z lekiem przeciwwirusowym. Może jeszcze tylko dodam, że jeżeli chodzi o kobiety ciężarne, bo mówię tak...
To jest najczęstsza sytuacja, w której to immunoprofilakty, w zasadzie chyba jedyna, w której my realizujemy immunoprofilaktykę bierną. To proszę też mieć świadomość, że my podajemy tą immunoglobulinę z takim celem, żeby uchronić te kobiety ciężarne przed ciężkim przebiegiem ospy wietrznej. Natomiast nie mamy żadnych dowodów.
żeby podanie tej immunoglobuliny zmniejszało ryzyko zespołu ospy wrodzonej, czyli takiego ciężkiego uszkodzenia płodu, a potem noworodka związanego z zakażeniem wrodzonym. Nie ma takich danych, im szczęśliwy jest to rzadki zespół, natomiast trzeba mieć świadomość, bo tu kobiety ciężarne najczęściej przychodzą tutaj dla dobra dziecka i mają takie przekonanie, że podanie tej immunoglobuliny chroni to dziecko w takim mechanizmie, nazwijmy to bezpośrednim. Natomiast, no mówię, takich danych nie ma. Natomiast to, co wiemy na pewno, to że ta ochrona ma charakter pośredni, czyli przez to, że matka nie będzie miała ciężkiego przebiegu ospy wiecznej, nie wiem, zapalenia płuc przebiegu ospy wiecznej i będzie się w związku z tym mogła cieszyć dobrym zdrowiem, no to płuc jakby pośrednio też z tego skorzysta. Natomiast nie dotykamy tutaj tego ryzyka zespołu ospy wrodzonej.
Nie wiemy po prostu i nie ma takich danych, czy ono jest to ryzyko modyfikowane przez podanie immunoglobuli. Jeżeli chodzi o obrę, to ogólnie tutaj strategia jest w dużej mierze podobna do ospy wietrznej. To również szczepionka żywa, tutaj ten czasokres.
możliwości immunoprofilaktyki czynnej jest krótszy i zamyka się na trzech dobach. Natomiast jeżeli chodzi o immunoprofilaktykę bierną, to tutaj głównie niemowlęta, których nie można szczepić, kobiety ciężarne. pacjenci niekompetentni. Raz jeszcze tylko chcę podkreślić, że tutaj tę immunoprofilaktykę bierną realizujemy z zastosowaniem preparatów nieswoistych immunoglobulin, z takim przekonaniem czy nadzieją, że stężenie, i najczęściej jest to nadzieja uzasadniona, że stężenie ochronne...
czy starzeń swoistych przeciwciał, przeciwko od, że będzie ochronny. I ta profilaktyka tutaj też bierna powinna zostać zrealizowana stosunkowo szybko, bo do 6 dni od narażenia, przypominam na ospy wiecznej to było 10. No i tutaj... Szczegółowe wskazania, czy ustalanie tych wskazań.
Jeżeli ktoś jest w stanie udokumentować, że otrzymał dwie dawki szczepionki przeciwko odr, chorował na odrę albo miał oznaczane przeciwciała odrowe, no to tutaj z pewnymi wyjątkami ta profilaktyka nie znajduje zastosowania. Chciałbym jeszcze zwrócić Państwa uwagę, że w tych sytuacjach, gdzie mamy szczepionki żywe, Istnieje konieczność podania immunoglobulin. Jeżeli uda nam się zapobiec tej chorobie, często wskazane jest jednak do zrealizowania szczepienia po ustaniu przeciwwskazań do niego. Natomiast warto pamiętać, że trzeba też zachować tutaj odpowiedni odstęp czasowy.
To znaczy mogą wystąpić interferencje pomiędzy. preparatem immunoglobulin i szczepionką, stąd odpowiednio długi okres czasu musi minąć, żeby to szczepienie miało szansę być skuteczne, czyli wygenerować odporność swoiście skierowaną przeciwko danej chorobie. Teraz jeżeli chodzi o WZWA, to tutaj to co wspominałem, że jest zalecane. W określonych populacjach u niemowląt, u pacjentów po 40 roku życia z przewlekłymi chorobami wątroby, immunosupresji, czy tymi, u których są przeciwwskazania do szczepienia podawanie immunoglobulin.
Natomiast, to może bardziej jest przejrzyste, natomiast niestety w Polsce możemy jedynie realizować i w praktyce, jeżeli w ogóle, to realizujemy profilaktykę tą. immunoprofilaktykę czynną z zastosowaniem szczepienia. Natomiast zwróćcie Państwo uwagę, tu jeszcze się cofnę, że ta profilaktyka ma szansę być skuteczna w ciągu 14 dni, dwóch tygodni od ekspozycji.
Proszę tylko zwrócić uwagę na dwie rzeczy. Po pierwsze okres wylęgania w QCWA jest właśnie od tych dwóch tygodni gdzieś do 50 dni. czy powiedzmy do dwóch miesięcy, tak możemy sobie tam zaokrąglić.
Natomiast ta profilaktyka w zakaźność może tak WZWA jest największa, zanim jeszcze pacjent wie, że jest chory, że jest zakażony. Największe stężenie tego wirusa w kale jest w okresie przed wystąpieniem pierwszych objawów. W związku z tym, jeżeli kontakt... osoby narażonej jest taki stały, ciągły, na przykład domowy, skuteczność tej profilaktyki jest mniejsza. Natomiast jeśli to był taki kontakt incydentalny, nie wiem, ktoś przyjechał na przykład w odwiedziny i miał kontakt tylko z osobą, która później zachorowała na buzę 2A przez ograniczony czas, 2-3 dni, to wtedy możemy dość precyzyjnie określić ten moment narażenia, policzyć czas, okres i z większym przekonaniem zalecić takie postępowanie poekspozycyjne.
Natomiast w innych sytuacjach często to ma dosyć taki arbitralny charakter, możemy przedstawić pacjentowi po prostu... taką możliwość, omówić zalety i możliwe niekorzyści. Można się zaszczepić po prostu bez sensu. Podczas tej epidemii WZWA, przed kilku lat, mieliśmy takie sytuacje, że wszyscy członkowie rodziny, domownicy, pięć osób się zaszczepiło, po czym trzy czy cztery z nich. pomimo tego szczepienia zachorowały, czyli najprawdopodobniej szczepione były już za późno.
Ta replikacja już osiągnęła taki stadium, w którym nie byliśmy w stanie... zapobiec tej chorobie. Także w Polsce, jeżeli, aha, też żeby Państwo myśleli, to jest ta szczepionka, która jest w Polsce dostępna, to szczepionka inaktywowana, także tutaj jeśli chodzi o tych pacjentów tam powiedzmy po czterdziestce, czy z chorobami wątroby, czy immunosupresji, to nie chodzi o to, że oni mają przeciwwskazania do tej szczepionki, tylko no tutaj po prostu ryzyko, że skuteczność tej szczepionki będzie niebezpieczna. niska jest istotnie większe. I stąd w sytuacji, gdybyśmy mieli dostęp do immunoglobuliny, o której wiedzielibyśmy, że zawiera ochronne stężenie przeciwciał anty-HAV, to byśmy taką immunoglobulinę chcieli zastosować.
Natomiast raz jeszcze podkreślam, w naszych warunkach najczęściej niestety pewnie ta immunoglobulina nie byłaby skuteczna, a w najlepszym razie możemy powiedzieć, że... Jej skuteczność jest nieprzewidywalna. Jeżeli chodzi o chemioprofilaktykę inwazyjnej choroby meningokokowej, to ona jest o tyle istotna, że choroba, czy to zakażenie, często ma dynamiczny przebieg, budzi duże emocje.
Jest to bardzo medialna sytuacja. Natomiast proszę zwrócić uwagę na to, że nosicielstwo meningokoków w niektórych populacjach Mam tutaj na myśli różne grupy takie stłoczone ludności, jak akademiki, przedszkola, szkoły, koszary. Nosicielstwo meningokoków może być istotne, w sensie rozpowszechnione, natomiast częstość występowania inwazyjnej choroby meningokokowej jest niewielka.
To wiąże się z takim faktem, który odkryto, że to czy pacjent, czy nosiciel zachoruje, najczęściej rozstrzyga się we wczesnym okresie od nabycia nosicielstwa. Czyli dla kogoś, kto nie był nosicielem, a się nim stał, to jest kwestia tych pierwszych kilkunastu dni. Raczej kilku, jeśli chodzi o tutaj istotne ryzyko i interakcji, którą nie dostatecznie dokładnie poznaliśmy. Wiemy, że niektóre składowe dopełniacza tutaj uczestniczą, ale to w tym okresie rozgrywa się, czy rozstrzygają się losy, czy to przejdzie w to zakażenie inwazyjne, czy nie.
Dlatego tutaj te działania profilaktyczne powinny mieć charakter. Natomiast im więcej czasu minie od tego narażenia, to coraz bardziej dyskusyjna jest zasadność tej chemioprofilaktyki. I teraz swego czasu służby sanitarne... podały takie wytyczne, kto powinien tą profilaktykę inwazyjnej choroby meningokokowej otrzymać. Łatwo zrozumieć tutaj te przykłady, jeśli się pamięta o tym, że to jest rownoustrój, który się przenosi na drodze kropelkowej.
Czyli na podobnej zasadzie, powiedzmy jak grypa, gdzie dystans, czyli te kropelki, które generujemy, które... Przedostają się, czy są w stanie być rozprzestrzeniane na nieduże odległości. I stąd stół domownicy, czy osoby, które są w relacjach intymnych, te osoby, które miały kontakt z dzielinami drugooddechowych w trakcie przyjmowania pacjenta do szpitala.
Może tutaj bardziej dający do myślenia jest ta podróż, która musi trwać dłuższy czas i też są oczywiste działania resuscytacyjne czy odsysanie dróg oddechowych chorego. I raz jeszcze chcę podkreślić, że te działania... jeżeli miały miejsce kilka dni dosłownie przed pierwszymi objawami u pacjenta wskaźnikowego.
I teraz ta profilaktyka, ona jest zasadniczo prosta i obejmuje najczęściej tutaj cyprofloksacynę, ceftriakson. Z ryfampicyny my rzadziej korzystamy, dlatego że raczej tutaj zostawiamy ten lek do leczenia gruźlicy plus niektórych... bardziej skomplikowanych zakażeń w leczeniu skojarzonym, no i w bardzo rzadkiej sytuacji może być konieczność stosowania azytromycyny.
Natomiast ja bym chciał tylko tutaj zwrócić Państwa uwagę, że ta profilaktyka jest krótkotrwała, czyli dla tutaj wspomnianego ceftriaksonu i cyprofloksacyny, tu podaję oczywiście dla dorosłych. te schematy, to są pojedyncze dawki. Teftriaxon posiada niekorzystną drogę podania, bo trzeba zrobić iniekcję.
Tym niemniej on również jakby likwiduje, nie tylko ma działanie prewencyjne, ale też likwiduje to nosicielstwo i dlatego jeśli mamy takich wybór, to w środowisku szkolenia szpitalnym, to raczej tutaj preferujemy ceftriakson. Dla osób, które powiedzmy zaopatrujemy tak ambulatoryjnie, to będą leki douzne, najczęściej cyprofloksacyna. No i to, co tylko wspominałem, że tutaj ten pacjent wskaźnikowy, czyli ten pierwszy przypadek, to traktujemy jako zakaźnego na tydzień przed wystąpieniem objawów inwazyjnych choroby meningokonkowej.
I to, co może być dla Państwa istotne, jak będziecie powiedzmy w różnych miejscach pracowali, na oddziałach intensywnej terapii, oddziałach ratunkowych, na oddziałach neurologii. że taki pacjent z inwazyjną chorobą meningokokową powinien być izolowany przez dobę od momentu wdrożenia skutecznej antybiotykoterapii. Meningokoki są drobnoustrojami bardzo wrażliwymi na antybiotyki. Często większym problemem tutaj jest, można powiedzieć, nie jakaś oporność na antybiotyki, ale dynamiczny charakter odpowiedzi ustroju gospodarza.
I to jest ten czynnik, który sprawia, że przebieg tej choroby jest tak dramatyczny. Natomiast raz jeszcze chcę podkreślić, tutaj izolacja jest konieczna do doby, od momentu rozpoczęcia skutecznego leczenia. Później taki pacjent może już przebywać nawet na sali.
ogólnych przyczyn takich epidemiologicznych. Jeżeli chodzi o krztusiec, to też choroba, która epidemiologia się zmieniła, występuje teraz częściej w starszych grupach wiekowych, niż to bywało w przeszłości. Proszę pamiętać, że odporność poszczepienna niestety jest nietrwała i wygasa.
I stąd obserwujemy szczyty teraz zachorowań u osób dorosłych, natomiast cały czas w przypadku kontaktu takich osób z niemowlętami czy noworodkami, z tymi małymi dziećmi, które jeszcze nie zrealizowały szczepienia przeciwko krztuścowi, to ryzyko dla tych najmłodszych pozostaje. realne. Ponadto mamy grupy ryzyka, tutaj mam na myśli osoby z niedoborami odporności, czy osoby z przedległymi chorobami układu oddechowego, które w sytuacji czy to narażenia na ten krztusie, czy później zachorowania, to skutki tej infekcji mogą być przykre.
I stąd... Ta profilaktyka poekspozycyjna uważa się, jest uzasadniona nawet do 21 dni od narażenia, a w grupach tych ryzyka nawet i po tym okresie czasu też uważa się, że może ona być korzystna. To są grupy ryzyka ciężkiego przebiegu krztuśca.
Dwa słowa wspominałem, zwracam jeszcze uwagę na kobiety w trzecim trymestrze ciąży. I chemioprofilaktyka krztuśca, proszę Państwa, zasadniczo wygląda dokładnie tak samo jak jego... leczenie w sensie wyboru antybiotyków i czasu trwania leczenia. Zwracam uwagę, że tutaj dla dorosłych takim najbardziej, najprostszym schematem jest wykorzystanie...
azytromycyny, mamy wiele preparatów zawierających opakowań sześciotabletkowych, gdzie tabletka czy kapsułka to 250 mg i za pomocą takiego opakowania możemy zrealizować cykl chemioprofilaktyki w ten sposób, że pierwszego dnia podajemy dwie tabletki, a w dniach 2 do 5 tutaj jest błąd na przezroczu 250 mg. miligram. Chciałbym też Państwu przypomnieć, że mamy szczepionki także skojarzone, tu będę jeszcze tutaj za chwilkę przy okazji tężca wspominał, gdzie mamy acylularny komponent krztuśca i warto jako dawkę przypominającą, czy właśnie w sytuacji, gdzie profilaktykę tężca uskuteczniamy, czy nawet, że tak powiem, na sucho raz na 10 lat taką dawkę przypominającą podawać.
I popularna niezwykle choroba borelioza. Tutaj jeżeli chodzi o... profilaktykę poekspozycyjną, to bym powiedział, że jest też duże pole do popisu dla działań takich nieswoistych. Akurat jeśli chodzi o boreliozę, mamy tych chorób odkleszczowych powiedzmy więcej, ale jeżeli chodzi o boreliozę, to tutaj rzeczywiście szybkie i prawidłowe usunięcie kleszcza potrafi wydatnie zmniejszyć ryzyko zakażenia tą bakterią, dlatego że biologia tego...
U tej bakterii jest taka, że po to, żeby się namnożyć, ona musi być w jelicie środkowym kleszcza i żeby doszło do zakażenia, ten kleszcz musi... tworzyć posiłek i dopiero po dłuższym czasie żerowania, ten czas jest różnie, tam w różnych źródłach określony, między 18 a nawet 36 godzin, dopiero wtedy on tą zawartość tam powiedzmy swojego przyrodu pokarmowego uwalnia do naczyń krwionośnych żywiciela. Także jeżeli po różnych wojarzach...
że ten sprawdzi się skórę i usunie takiego kleszcza, no to ten prosty manewr może to ryzyko transmisji bakterii istotnie zniwelować. Natomiast jeżeli chodzi o działania takie chemioprofilaktykę, to uważa się, że jest ona uzasadniona. w przypadku mnogich pokąsań czy pokłuć przez kleszcze na obszarze endemicznym dla tej boreliozy, czyli w naszych warunkach to na pewno będzie ściana powiedzmy północno-wschodnia kraju, u osoby, która wywodzi się spoza tego terenu. I wtedy ta profilaktyka u osób dorosłych polega na jednorazowym podaniu takiej podwójnej dawki doksynu.
czyli dwie tabletki czy dwie kapsułki doksycykliny, która też jest lekiem czy antybiotykiem stosowanym w terapii już boreliose, a tutaj w działaniu chemioprofilaktycznym. Jeżeli chodzi o tęże, to tutaj zasadnicze... Program szczepień ochronnych, niewielkie zmiany, głównie polegające na tym, że w tych sytuacjach, w których jednak szczepienie jest zasadne, czy to jako...
Tylko działanie takie, powiedzmy, przypominające, czy jako element profilaktyki biernoczynnej. Proszę zwrócić uwagę, że warto, jeżeli są ku temu wskazania, a jeżeli jest to osoba, która dawno temu przeszła szczepienie przeciwko krztuścowi, to warto skorzystać ze szczepionek skojarzonych, które oprócz tej... toksoidu tężcowego zawierają też inne składniki, tak obniżoną zawartość toksoidu błoniczego i acelularny komponent krztuśc.
Zwracam też Państwa uwagę tutaj na te sytuacje, w których podajemy immunoglobulinę tężcową, a szczególnie na okoliczności, w których dawka tej ludzkiej immunoglobuliny powinna zostać podwojona. To są te rany powikłane bardziej oczywiste, natomiast proszę spojrzeć w sytuacji, kiedy upłynęło więcej niż doba od zranienia i pacjent dopiero wówczas się zgłasza, a także dla osób z nadfagą. W historii naszego ośrodka w ostatnich kilkunastu latach to mieliśmy jedno zachorowanie na tężec.
Starsza pani to w naszych warunkach, gdzie też w programie szczepień ochronnych mamy tężec dla dzieci i później raczej przy urazach. na oddziałach ratunkowych te szczepienia są uzupełniane. Najczęściej starsze osoby, które jakoś tam powiedzmy bagatelizują te zranienia, może się takie zachorowanie zdarzyć.
No a przy jakichś poważniejszych tutaj zranieniach i dłuższym czasie od ostatniej dawki przypominającej, profilaktyka bierno czynna tutaj najbardziej może znaleźć. zastosowań. I chciałbym zakończyć profilaktyką ekspozycyjną grypy.
No wchodzimy pomału, zbliżamy się do sezonu grypowego. Oczywiście najlepszym postępowaniem byłoby takie działanie wyprzedzania a więc szczepienia plus zapobieganie w ogóle narażeniu, ale zawsze to jest realne. Ja bym chciał zwrócić Państwa uwagę właśnie na możliwość profilaktyki poekspozycyjnej i od razu powiem, że to nie jest ewentualność, z której często korzysta się w praktyce.
Natomiast, zwłaszcza jeśli chodzi o ten kontekst pozaszpitalny, natomiast powiem tak, że co najmniej od kilku sezonów W naszym szpitalu, wielospecjalistycznym szpitalu miejskim Józefa Strusia, na oddziale internistycznym są uskuteczniane w sezonie grypowym, w sytuacji wybuchu ogniska, właśnie ta chemioprofilaktyka. Ona jest realizowana przy zastosowaniu tego samego leku, który wykorzystujemy do leczenia, a więc inhibitora neuraminidazo, Seltamiviru. Natomiast różnica polega tutaj na czasie stosowania leku. takie zachorowania, nazwijmy to, czy epidemie instytucjonalne, bo to nie tylko dotyczy oddziałów szpitalnych, może dotyczyć jakichś takich ośrodków opiekuńczych, no to tutaj wszyscy pensjonariusze w danym powiedzmy oddziale, jeśli chodzi o szpital, czy danej jednostce, jeśli chodzi o jakąś instytucję, tak?
Czyli no nie musimy, jeśli instytucja składa się tam, nie wiem, z trzech budynków, to nie musimy wszystkich tutaj obejmować tymi działaniami, ale no ten sektor, w którym jakby to ucisko... Powstało, a jeżeli chodzi o oddziały szpitalne, to ten, na którym te zachorowania co najmniej dwa w tym samym czasie się pojawiły. Wówczas tymi działaniami chemioprofilaktycznymi obejmujemy...
Te osoby niezależnie od zaszczepienia. Natomiast jeżeli chodzi o personel, to tutaj są różne strategie podejścia i bardzo różne schematy się realizuje. Czasami osoby, które nie były zaszczepione, poddają się tej profilaktyce. Czasami się wszystkich w tej chemioprofilaktyce poddaje, czy osoby, które powiedzmy rozpoczęły.
czy przyjęły dawkę szczepionki, ale oczekują na wytworzenie odporności, czyli mniej więcej do dwóch tygodni od momentu zaszczepienia. Natomiast czas trwania tej chemioprofilaktyki to wynosi co najmniej dwa tygodnie, przy czym musi być co najmniej siedem dni od wystąpienia, czy od początku ostatniego zachorowania. Gdyby się tak zdarzyło, bo też tak czasem istnieje możliwość zrobić, żeby pacjentów, którzy byli narażeni, a których można już wypisać, będą opuszczali oddział, to wówczas przez tydzień po wypisie powinni realizować tą chemioprofilaktykę.
Można by również, aczkolwiek chcę podkreślić, że jest to rzadko realizowane, taką chemioprofilaktykę w warunkach pozaszpitalnych. W sytuacji takiej, gdzie są pacjenci, którzy są obarczeni wysokim ryzykiem ciężkiego przebiegu i powikłań grypy, a ktoś ze zdrowych, powiedzmy zasadniczo współdomowników zachorował, albo osoby, które... mieszkają z takimi osobami wysokiego ryzyka, a miały na przykład w miejscu pracy kontakt z potwierdzonym przypadkiem grypy, no to żeby nie przenieść tej choroby na współdomownika wysokiego ryzyka, taka chemioprofilaktyka wówczas trwająca tydzień po ostatnim kontakcie może być również uskuteczniana.
I tak jak mówiłem... To jest ten sam lek, czyli Oseltamivir. Tu mamy teraz trzy czy cztery preparaty różne.
I powiem tak, dla dorosłych takich z prawidłowo funkcjonującymi nerkami ta dawka pełna to 75 mg. Zasadniczo podawana raz dziennie, w leczeniu dwa razy dziennie. Natomiast świadomie tutaj nie podaję szczegółów, bo...
No gro tych pacjentów niestety posiada upośledzenie funkcji nerek i wówczas musimy dostosowywać dawkę, a czasami nawet rytm podawania, to są takie sytuacje, w których będziemy mniejszą dawkę podawali co dwa dni profilaktycznie. Natomiast to co jest istotne, że tutaj czas jest ważny, czyli ma to być pacjent, który nie ma objawów grypy. No i od momentu narażenia nie minęło więcej niż dwie doby. To wszystko, co miałem Państwu do powiedzenia.
Czy Państwo macie jakieś pytania? Chyba nie ma żadnych pytań. No cóż, jeśli nie ma pytań, to do zobaczenia na zajęciach.