Aula sobre Suporte Avançado de Vida Pediátrico

Olá pessoal, tudo bem? Meu nome é Brian, eu sou pediatra. Hoje a gente vai falar sobre paus. Nessa aula, o que a gente vai ver? Vamos começar com suporte básico de vida, o BLS, depois partir para os temas do paus, parada cardiorrespiratória, braço de cardia sintomática e tachicardias. Então, como introdução, algumas definições. O que é paus? O que é BLS? São protocolos que são feitos para a gente reconhecer rapidamente intervir em condições agudas e ameaçadoras à vida da criança. Então são assim, protocolos pra gente rapidamente ver o que está acontecendo, saber o que está acontecendo e ter uma abordagem bem protocolar pra diminuir o risco da criança evoluir com desfecho negativo, certo? O BLS é o suporte básico de vida, aquele que se oferece ali na rua, sem muito equipamento, né? E o PALS é o suporte avançado de vida pediátrico, aquilo que nós, profissionais de saúde, somos treinados pra fazer, certo? Que utilizem drogas e recursos que o leigo não utiliza. Dentro do pausa a gente vai comentar três temas, quebra de cardíaca sintomática, a parada cardiospiratória e as taquicardias. E a gente vai falar, obviamente, da faixa etária pediátrica, e a gente considera a pediátrica até o início de sinais de puberdade. Quebrou o tomomário na mulher, e no adolescente, no menino, a gente obviamente não vai ver testículo na hora da emergência, a gente olha aí a presença de pelo axilar. como um dos principais sinais de puberdade, e aí até a presença de pelo a gente considera como criança pediátrica, e a partir de então a gente já pode usar os protocolos do adulto, mais ou menos isso que separa o PAUS do ACLS, ou seja, a abordagem pediátrica da abordagem do adulto. Mas em geral a questão não vai focar nisso, a questão vai assumir que é uma criança menor e você vai saber que tem que usar o PAUS e não o ACLS. Então vamos lá, vamos começar com o BLS, suporte básico. O suporte básico de vida geralmente é feito em um ambiente extra hospitalar. E aqui tem um casinho para a gente se exercitar. Você está no metrô, esse é um clássico, né? Você nota uma aglomeração e aí no centro tem uma criança que alguém lhe fala que tem 4 anos e está desacordada. O que você faria? Correr e fugir não é uma opção, então o que você pode fazer? Primeiro, garantir a segurança do local. Você está na plataforma do metrô e isso não é tão importante, mas eventualmente você está na estrada, garantir a segurança do local, a primeira coisa que você tem que fazer. Para garantir que você não vai ser mais uma vítima. Certo? Chama a vítima. Então chama vigorosamente ela pelo nome. Sacode. Ver se ela tem alguma resposta. Certo? E se ela não tem resposta, você grita por ajuda. Pode usar seu celular para ela discar o número de emergência. Checa pulso e respiração. Os dois juntos por no máximo 10 segundos. Lembre-se que é para checar pulso central. O que é pulso central? Na criança até 1 ano é o pulso braquial. Na criança maior... É o pulso carotídeo ou pulso femoral. Não vale o pulso radial, tá gente? Tem que ser pulso central, certo? Criança não tem pulso, não respira, você começa a ressuscitação cártico-pulmonar fazendo a massagem cardíaca, as ventilações de resgate em uma proporção de 15 para 2 se você estiver em dois socorristas ou de 30 para 2 se você estiver sozinho, socorrendo sozinho. Após dois minutos de reanimação, você chama ajuda se você estiver sozinho e vai... atrás de um DEA, um dispositivo, é um distribuidor externo automático, certo? Uma exceção importante é o colapso súbito presenciado. E tem muita questão disso, tá gente? Então é a criança que você vê que ela desmaiou subitamente, perdeu os sentidos e entrou em PCR ali assim, né? Então colapso súbito presenciado. Qual que é a diferença? Você não começa a RCP imediatamente. Viu que a criança está parada? Você já corre para procurar um DEA, corre para chamar ajuda. antes de iniciar a RCP. Por quê? Porque no colapso súbito presenciado, é muito provável que a causa seja cardíaca. A grande maioria das PCRs pediátricas tem causa respiratória. A criança para, geralmente, por hipóxia. Então, a causa não é cardíaca, não é intrínseca do coração. Ao contrário do adulto, que para, geralmente, por causas intrínsecas cardíacas. Mas, no colapso súbito presenciado, é mais provável que seja cardíaco. Então, você precisa do DEA. Essa criança deve ter parado em um ritmo chocado. Você vai precisar... é do desfibrilador para ela sair da parada, ok? Então nessa situação, especificamente nessa situação, você não começa a ICP, você vai atrás do DER, chama ajuda, depois você volta e faz a ressuscitação, ok? Falando de compressões, o objetivo da compressão é manter a pressão de perfusão coronariana. Então você quer manter sangue na coronária para evitar a isquemia miocártica, obviamente mandar sangue também para o cérebro, ok? Então você comprime mais que um terço do diâmetro anterior e posterior, Essa é a profundidade ideal da compressão, de 100 a 120 compressões por minuto. E quando você comprime, você tem que aguardar o retorno total do tórax, porque os seus ventrículos precisam encher, como se fosse de aço. Então o tórax tem que retornar ao seu diâmetro habitual antes de cada compressão. Minimizar interrupções. Você pode usar a técnica dos dois dedos, aquela que você faz assim, ou dos dois... Desculpa, a técnica dos dois polegares ou a técnica dos dois dedos nas crianças, nos menores que um ano, tanto faz uma ou outra. A técnica dos dois polegares ela é melhor, te permite comprimir com mais eficiência, certo? Mas ela é uma técnica que fica muito difícil se você tá sozinho, você tem que comprimir com os dois polegares e depois abordar a via aérea, né? Você perde... muito tempo para fazer isso então se você estiver sozinho utiliza a técnica dos dois dedos tá porque você faz a massagem rapidamente acessa via aérea se você estiver em dois socorristas um fica na via aérea fazendo a ventilação de resgate e o outro utiliza a técnica dos dois polegares certo nas crianças menores de um ano pode ser usado as duas preferência dois polegares se você estiver em dois socorristas ou você pode utilizar técnicas dos dois dedos se você estiver sozinho tá 15 para dois socorristas ou 30 para dois se você tiver sozinho 30 compressões para duas ventilações, certo? Falando agora de ventilação, novamente, 15 compressões para duas ventilações, se você estiver em 2 ou 30 compressões para duas ventilações se estiver sozinho, se estiver com suporte avançado ou se o paciente estiver só em parada respiratória, sem parada cardíaca, você administra uma ventilação a cada 2 a 3 segundos. Isso mudou, assim, relativamente recente, então é uma ventilação a cada 2 a 3 segundos se o paciente estiver com suporte avançado. Ou se a parada for exclusivamente respiratória. Você tem que ver o tórax expandindo para saber que sua ventilação está sendo efetiva. E você pode usar manobras para abrir a via aérea, como por exemplo, elevação do queixo. Certo? Agora falando de parada cardiorrespiratória. Quando a mãe chega para você com a criança na mão desfalecida, a primeira coisa que você vê é o triângulo. Aparência, respiração e circulação. Como que está a aparência? A criança parece desacordada, apagada ou está acordada, ativa? Como que tá a respiração? Ela parece estar respirando ou não? Como tá a circulação? Qual é a cor da criança? Tá cianótica? Tá corada? Se uma dessas coisas chama a atenção, então a criança que tá em mau estado geral, desfalecida, ou que parece que não está respirando, ou que tá roxa, você leva pra sala de emergência. Então o CITICOM move, sala de emergência e move. Monitoriza a criança, oferece oxigênio e já pede um acesso venoso. Ok? Então a criança tá na sala de emergência. a primeira coisa que você tem que fazer é identificar. Ela está parada ou não? O que você faz? Chama o paciente, faz um estímulo tátil, sacode ele, bate no pezinho da criança, chama pelo nome, o estímulo auditivo, responde. Não responde. Se não responde, você checa o pulso central e a respiração juntos por no máximo uns 10 segundos. Ele tem pulso, mas não respira? A gente está com o paciente com uma parada respiratória. Então você vai administrar a ventilação de resgate, pode ser com um ambu. e máscara, uma ventilação a cada 2 a 3 segundos, certo? O paciente não respira e não tem pulso, aí você está numa parada cardiorrespiratória, aí você tem que iniciar a ressuscitação cardiopulmonar. Então vamos lá, identificada a parada cardiorrespiratória, você começa a compressão e começa a ventilação. O paciente parado, comprime e ventila. E assim que disponível, a primeira coisa que você faz quando ele chega na sala é pá no peito. Você precisa saber qual é o ritmo da parada, se o ritmo é chocável ou se o ritmo é não chocável, porque o tratamento muda completamente. Então você começou a compressão, começou a ventilação, chegou o desfibrilador, ou então você tem um dispositivo para monitorizar, monitorize, põe a lapa no peito e veja qual é o ritmo da parada. A gente tem que separar entre ritmos chocáveis e ritmos não chocáveis. Quais são os ritmos chocáveis? A tachicardia ventricular sem pulso e a fibrilação ventricular. E qual é o ritmo não chocável? A atividade elétrica sem pulso, a ESP e a cistolia. Gente, isso tem que saber. Não dá pra errar a questão disso, tá gente? Porque todo mundo vai acertar. Então, tem que acertar essas questões. São questões relativamente simples. Quais são os ritmos chocáveis? Quais são os ritmos não chocáveis? Os chocáveis, TV sem pulso, fibrilação ventricular. O ritmo não chocável, a ESP e a cistolia. Lembrem-se disso, certo? Às vezes na hora da prova você fica nervoso e confunde. Mas não se deixe... enganar, não se esqueça disso, tá? Dos ritmos chocáveis, a taquicardia ventricular sem impulso, o eletro tem esse aspecto, né? É uma taquicardia, ela é ventricular, você vê que o QRS é bem alargado, certo? E obviamente o paciente está parado, ele não tem impulso. Então, olhe pra essa fita, desse eletro, não esqueça essa imagem, ela vai estar na sua prova. E a fibrilação ventricular, é um ritmo completamente desorganizado, você não consegue identificar nada, aí está uma bagunça, essa fita. Olhe para essa imagem, veja a diferença entre uma e outra Porque isso vai cair na sua prova E você não pode errar essa questão Agora os ritmos não chocáveis. A atividade elétrica sem pulso é um ritmo organizado, parece uma coisa mais ou menos normal. Tem um P, tem um QRS, tem um P, a coisa está batendo, parece que está tudo bem. Mas o paciente não tem pulso. Então o paciente tem atividade elétrica, mas não tem pulso. O certo é que é uma atividade elétrica que parece normal, mas ele está parado. Então atividade elétrica sem pulso. Tem até escrito aí, sem pulso. E a sistolia, que é a linha reta. Você não tem atividade elétrica cardíaca. Sempre que o paciente está em assistolia, você tem que checar três coisas. É o protocolo da cagada. Então, cabos. Se os cabos estão conectados, ou será que o paciente não está com os cabos conectados? Se os cabos não estão conectados, obviamente que a linha vai ser reta, não vai ter sinal elétrico. Então, cheque os cabos. Cheque o ganho, quanto que está o ganho. Se o ganho estiver muito baixo, você não vai ver também. As alterações do elétron vão ficar muito pequenininhas. Vai parecer linha reta, quando na verdade não é. Então, cheque o ganho. E a derivação. Se a derivação estiver incorreta, você também não vai ver, vai ver linha reta, certo? Eventualmente só está em outra derivação. Você muda a derivação e aí muda o elétrico, passa a ter atividade elétrica. Então, protocolo cagada, cabos, ganho, derivação. Sempre tem que checar na cistolina, certo? Então vamos lá. Identificar o ritmo chocável, o que a gente faz? Choca, né? Então você já começou lá a massagear, você já começou a fazer a ventilação, e aí o ritmo é chocável, então é tacar de ventrulação e pulso. Ou é a fibrilação ventricular, você choca. e qual é a carga dois joules por quilo certo em criança tudo por peso não esqueça dois de óleo porque beleza chocou que que você faz logo depois isso cai muito gente as pessoas eram muito logo depois de chocar que você tem que fazer você tem que continuar rcp você não olha para o monitor você não chega pulso depois de chocar você continua rcp por mais dois minutos é depois do primeiro choque massagem, ventilação, e estabeleça um acesso aí endovenoso, certo? Logo depois desses dois minutos, aí sim você checa o ritmo, beleza? Se o ritmo for organizado, então você checa pulso. Se o paciente, por exemplo, era um FV, você chocou, e ele continua, você olha pro monitor, ainda é um FV, não deve ter pulso, né? Então, não é um ritmo organizado. Mas se o ritmo for organizado, você checa pulso. Se o ritmo não é organizado, você vê. Ele é chocável? Se for chocável, você dá o segundo choque. O segundo choque, a carga aumenta. Aí vai para 4 J por quilo. Ok? Então, reforçando um pouco a questão da carga. Primeiro choque, 2 J por quilo. Segundo choque, 4 J por quilo. E nos próximos, maior ou igual a 4 J por quilo até 10 J por quilo ou a carga do adulto. Certo? Se você quiser continuar com 4 J por quilo, pode. Se você quiser aumentando de 2 em 2 até 10 também pode. Certo? Contanto que seja pelo menos 4 J por quilo. nos próximos choques. Então vamos lá. Você deu o segundo choque, 4 Joules por Kg. O que você faz? Olha pro monitor? Checa pulso? Não, gente. Você volta pra RCP. Mesma coisa, certo? RCP por mais 2 minutos e depois do segundo choque, você administra a adrenalina e vai administrando a cada 3 a 5 minutos. E aí você considera a via aérea avançada. Não é obrigado a entubar, mas lembre que a boa parte das causas de PCR em criança é por hipóxia, então... Pode ser recomendado entubar. É obrigado? Não é obrigado. Muito bem. Depois dos dois minutos, você já fez a adrenalina, você checa novamente o ritmo. Tem um ritmo organizado, você checa pulso. Não tem um ritmo organizado, você vê novamente. É chocável? Se for chocável, terceiro choque. Ok? E aí faz de novo o RCP por mais dois minutos. E depois, no terceiro choque, você administra o antirritmo. Que aí pode ser a amidoarona ou a lidocaína. E já pensa nas causas reversíveis que a gente vai abordar um pouco mais pra frente pra tratar, certo? Certo. Novamente aqui as doses. Adrenalina 0.01mg a quilo ou 0.01ml quilo da solução diluída 1 para 10.000. Como assim? A adrenalina é uma solução que vem na ampola diluída 1 para 1.000. Na parada a gente pede para diluir 1ml de adrenalina em 9ml de soro, fazendo 10ml de uma solução 1 para 10.000. 10 vezes mais diluída. Dessa solução 1 para 10.000, que é uma ampola de adrenalina com 9ml de soro. A gente puxa 0,1 por quilo e faz na parada, ok? Isso equivale a uma dose de 0,01 miligrama por quilo, certo? Muito bem. A amildarona, 5 miligrama por quilo, você pode repetir até duas vezes, e a lidocaína, 1 miligrama por quilo. As doses dos antiarritmos eu acho também improvável cair na prova de R1, mas se você quiser aprender, está aí, tá? Se quiser decorar para a prova, também está aí, beleza? Vamos agora para os ritmos não chocáveis. Então a gente identificou um ritmo... Ele não é chocável. O que a gente faz? Massagem, ventilação e já estabelece acesso e administra a adrenalina o quanto antes. Os estudos mostram que quanto mais cedo você administrar a adrenalina num ritmo não chocável, melhor para o seu paciente, melhor os desfechos. E vai administrando a adrenalina a cada 3 a 5 minutos. E já considera a via aérea avançada. As paradas por hipóxia geralmente param com ritmos não chocáveis. Então você já considera entubar o paciente. Logo depois dos 2 minutos, checa ritmo. Mesma coisa, é um ritmo organizado, checa pulso. É um ritmo não organizado, vê se é chocável, choca. Se não é chocável, você faz mais dois minutos de reanimação e trata as causas reversíveis. Então, o ritmo é não chocável, obviamente você não vai chocar, você não usa lidocaína, você não usa amildarona, você só usa adrenalina a cada dois a cinco minutos, certo? Quais são as causas reversíveis? São os 6Hs e os 5Ts. Então, hipovolemia, hipóxia. acidose, que é hidrogênio, o H, hipoglicemia, hipo hipercalemia e hipotermia. E quais são os 5Ts? Tensão no tórax, que é o pneumotórax, tamponamento, tamponamento cardíaco, certo? Toxina, trombose coronariana, que é infarto, esquemia aguda, miocárdica, e trombose pulmonar, que é TEP. Então tem que pensar nos 6H5Ts, as causas reversíveis de parada na sua criança. É... pra saber como você vai tratar, ok? Então vamos lá. E depois que a criança se recupera, depois que a criança volta à circulação espontânea, então sua reanimação deu certo e a criança voltou, né? Retornou à circulação espontânea. Esse é o objetivo da RCP, né gente? O objetivo da ressuscitação é que a criança retorne à circulação espontânea, certo? E depois desse retorno, alguns cuidados são fundamentais pra limitar os danos pra essa criança. Obviamente a criança tem que ser mantida... em ambiente de emergência ou de terapia intensiva, com avaliações seriadas, então tem que fazer o ABCDE várias vezes ao longo do tempo para saber como a criança está evoluindo, e você tem que monitorizar ela continuamente. Saturação de oxigênio, frequência cardíaca, ritmo cardíaco, tem que estar no monitor, ETCO2 se você tiver disponível, PA, Glasgow, temperatura, glicemia, certo? E essa criança geralmente a gente pede exames laboratoriais. e radiografia de tórax. Então, alguns princípios. Tratar a febre agressivamente. Essa criança não pode ter hipertermia, tá gente? Não pode ter febre porque isso mata neurônio, certo? Então manter a criança eutérmica, certo? Tratar a hipotensão agressivamente com fluidos ou DVA. Então o cérebro dela já sofreu na parada, né? Se ela fica hipotensa, vai sofrer mais ainda. Então a gente tem que tratar com líquido, né? Com expansão fluídica ou droga vazativa se for preciso. Certo? Manter a saturação boa entre 94 e 99 Tratar a convulsão de novo Para não queimar o cérebro da criança Evitar a hipoglicemia pelo mesmo motivo E tratá-la com sedativos e ansiolíticos Para manter a criança calma Certo? Quando que a gente entuba na parada? É obrigado a entubar na parada? Não é obrigado, certo? Mas se você for entubar de preferência Cânula com cuff Esse é um conceito aí que veio relativamente recente, né? É no pauso E a gente... Vários estudos mostraram que... e você tem uma menor taxa de reintubação você usa a cânula com câncer e se você é isso falar do jeito correto né é ver na pressão adequada para insuflação você diminui a chance de ter algum evento adverso aí com senose de laringe ou coisa do tipo então de preferência cânula com câncer tá lá mina reta ou curva aí depende da experiência da pessoa tanto faz tá não tem regra qual tubo que você escolhe né o tamanho do tubo é que a regrinha essa também cai bastante em prova é fácil idade sobre quatro mas 4 se for cânula sem cuff ou mais 3,5 se for cânula com cuff. Então, por exemplo, uma criança de 4 anos, você precisa escolher o tubo. Qual o tubo que você escolhe? Então, se ela tem 4 anos, é 4 dividido por 4, que é 1 mais 4, 5. Você usa cânula 5, certo? Se for sem cuff ou 4,5 se for com cuff. E até quanto que você introduz o seu tubo? Geralmente, 3 vezes o diâmetro do tubo. Então, se você escolheu a cânula 5, você introduz até mais ou menos 15 cm. Essa é uma regra geral, meio grosseira, mas que costuma funcionar. Então vamos lá. Vamos recapitular PCR. Isso aqui é exatamente o que está lá no paus. Então você começa o RCP, inicia a ventilação com bolsa, válvula, máscara, fornece oxigênio para o seu paciente, coloca o monitor ligado para você monitorizar. O ritmo é chocável? O ritmo é chocável. Então é fibrilização ventricular ou uma tachicardia ventricular sem pulso. O que você faz? Você... choca. Logo depois de chocar, o que você faz? Lembre-se, não se esqueça, depois de choque você faz a RCP. Continue reanimando, massageando e ventilando. Certo? E aí você vê. Checa depois o ritmo. O ritmo é chocável, choca. Então depois do segundo choque, você faz a adrenalina e considera a via aérea avançada. Certo? Depois de dois minutos de reanimação, checa novamente o ritmo. Se o ritmo for novamente chocável, você faz o terceiro choque e aí começa o antiarrítmico, pode ser a amildarona ou a lidocaína. E aí trata causas reversíveis se for o caso. Muito bem. Se o ritmo não for chocável, é a cestolia ou a ESP. Adrenalina o quanto antes e começa a RCP imediatamente. Então você faz a adrenalina, vai repetindo a cada 3 a 5 minutos e vai massageando e ventilando. Certo? Cada 2 minutos você checa o ritmo e vê se o ritmo degenerou para alguma coisa chocável. Se for chocável, você choca. Mas geralmente mantém-se como não chocável. E aí você continua... fazendo sua reanimação, massageando, ventilando, tá? E fazendo adrenalina. E, obviamente, pensa nas causas reversíveis para tratar, ok? Muito bem, pessoal. Agora vamos para o próximo tópico de pausa. Brade cardíaca sintomática. O que é brade cardíaca sintomática? Brade cardíaca é a frequência menor que 60, certo? Mas ela é sintomática. O que isso quer dizer? O paciente tem algum sintoma de comprometimento cardiovascular. É o paciente que está chocado. O paciente está hipotensa, o paciente está com o estado mental alterado, então está muito hipotônico. Um paciente bradicárdico sintomático chama atenção. Sala de emergência, monitorização, oxigênio, pede acesso venoso. Ele comove, leva para a sala de emergência, certo? O que você tem que fazer com um paciente com bradicardia sintomática? Manter a veia era pérvia e fazer a ventilação com pressão positiva com oxigênio. Tá gente? Então, bradicardia sintomática. VVP, Ventilação com Pressão Positiva. Você tem que ventilar o paciente porque a grande parte, a grande maioria das causas de brote cardia sintomática é hipóxia. A principal causa é hipóxia, então você tem que ventilar esse paciente para tentar reverter esse quadro. Por quanto tempo você fica ventilando? Isso não está no guideline, isso não está no protocolo, em geral, 1 a 2 minutos. Depois desse tempo que você está ventilando de maneira efetiva, o paciente está expandindo o tórax, então está dando tudo certo na sua ventilação. Resolveu? Resolveu! aumentou a frequência cardíaca, melhorou os sinais de pulperfusão. Então você mantém ele, obviamente, em sala de emergência, vai fazendo a avaliação seriada, BCDE e mantém o suporte. Não resolveu. Então o paciente bradio de cárter sintomático, você fez ventilação efetiva, não melhorou, você trata como parada. Você pega acesso, faz adrenalina e trata como ritmo inchocavel. Vai massageando, administrando ventilação, massageando e reavaliando para ver se o paciente sai do quadro e melhora a frequência cardíaca. Pode considerar atropina em algumas situações, pode considerar também marcapasso e tratar causas, se você souber a causa. Geralmente é a hipóxia que você já está tratando, ou pode ser, por exemplo, algumas drogas, ou hipotermia também pode causar bradicardia sintomática. Como na parada vai checando o pulso em dois minutos, se ele parar, aí realmente trata como RCP. Então essa é a bradicardia sintomática bastante em prova, gente. Não esqueçam, bradicardia sintomática, ventilação. Aqui tá as doses da tropina, também não acho que vai cair, mas tá aí. Vamos falar agora sobre taquicardias. Como vocês sabem, a definição de taquicardia na pediatria varia de acordo com a faixa etária. Então aqui em cima eu trouxe as definições do PALS. Você pode dar uma olhadinha aí quais são os limites pra taquicardia, certo? Então criança que tá taquicárdica, a primeira coisa que você tem que fazer é, obviamente, avaliar a criança, certo? Levar ela pra sala de emergência, monitorizar. e se possível pedir um eletro de 12 derivações. A grande maioria das crianças que estão tachicárdicas, elas têm uma tachicardia sinusal. Então você faz o eletro e você vê que as crianças têm uma onda P normal, o intervalo R e R é variável. Em bebês, geralmente a tachicardia abaixo de 220 batimentos por minuto e em crianças abaixo de 180 batimentos por minuto. Ok? Valores acima disso já chamam a atenção para algumas causas. que não são tachicardia sinusal, que a gente vai mencionar mais na frente. Mas a grande maioria, as questões trazem muito isso, das crianças tachicardicas são tachicardia sinusal. Eventualmente está com febre, ou por exemplo, a criança que está com crise asmática pode fazer uma tachicardia sinusal também, por conta da crise. E aí você não vai fazer nada, você vai tratar a causa de base. Pacientes que têm tachicardia sinusal, você não tem manejo específico, você trata a causa de base. Então, paciente febril, dá de pirona, baixa febre, tachicardia vai resolver. Ok? Duas coisas super importantes que você tem que avaliar. A primeira, o paciente tem comprometimento com a arte pulmonar? Está hipotensa, está chocado, está com alteração do estado mental? Veja isso e guarde essa informação. A outra informação é qual que é a duração do QRS. Então se você olha para o seu monitor ou se você olha para o seu eletro, o QRS ele é estreito, ele é menor que 0.09 segundos, 2 quadradinhos e meio. Isso te faz pensar em tachicardia supraventricular. Então pacientes com QRS estreito, tachicárdicos e não é tachicardia sinusal, lembre-se de TSV. Como que é TSV ou eletro? As ondas P ou não existem ou são alteradas. O intervalo RR é fixo, isso chama muita atenção. É sempre igual o intervalo entre 2 e 2R. E as frequências cardíacas são mais altas em bebês acima de 220 e em crianças acima de 180. O QRS não é estreito, ele é largo, ele é maior que 0.09, que é 2 quadradinhos e meio, então é possível atacar a cardia ventricular. Então você viu duas coisas. O paciente tem comprometimento cardíaco-mumenar? Sim ou não? Guarde essa informação. Qual que é a duração do QRS? É estreito ou é largo? Guarde essa informação e vamos juntar as duas agora na conduta para ataque cardíaco. Então, o paciente tem uma TSV, então o QRS dele é estreito, provavelmente uma TSV, e ele está estável. O que você pode fazer? Você considera manobras vagais, são manobras que por si só baixam a frequência cardíaca. Na pediatria a gente usa a gila na testa, a manobra de valsalva, que a criança às vezes não entende o que tem que fazer, você leva a valsalva, você pede para ela soprar um canudinho. ela já vai estar fazendo o livro ao sal e a massagem carotídea também pode ser tá se ela tiver acesso você pode fazer a adenosina repetir duas vezes as doses estão aqui em cima paciente tem que estar monitorizado ok e você pode fazer uma primeira dose era um ponto um miligramas por quilo e uma segunda dose era ponto dois mil por quilo existe todo um protocolo sobre como fazer como administrar adenosina porque a substância que a minha vida super curta pode ser administrada rapidamente fazer um flash levantar o mesmo Então tem essas especificidades A administração da adenosina Já o paciente está com o QRS estreito Então provavelmente um ataque supra Mas está instável O paciente está hipotenso Está lá hipotônico Está esquisito Tempo de enchimento prolongado Ele não está estável Ele está mal Está instável Se ele já tiver acesso venoso Rapidamente você pode tentar uma adenosina Para ver se melhora Se ele não tem acesso venoso Se você não tem esse tempo Ou se ele não melhorou com a adenosina Aí você faz cardioversão elétrica sincronizada O paciente que está instável, muito frequentemente, a questão está te pedindo para pedir. A questão está te pedindo para cardioverter. Paciente instável, lembre da cardioversão. Já o paciente que tem o QRS largo, então provavelmente está cardiaventricular e está estável, você pode tentar adenosina se o ritmo for regular e o QRS monomórfico. Esse é uma firula, uma coisa que geralmente pouco se cobre, pouco se faz, porque aqui você está assumindo... que pode ser um ataque supra com condução aberrante. E aí parece um ataque ventricular, mas na verdade é um ataque supra e vai melhorar com a adenosina. Certo? E se não deu muito certo isso, você pede uma avaliação da cardiologia. É isso que o PAOS traz. Ok? Mas se o paciente tem uma TV e está instável, cardioversão. TV geralmente eles cobram com instabilidade. Aí você tem que fazer o quê? Cardioverter o paciente. Não esqueçam, gente. Instável, lembra a cardioversão. Ok? Como você faz a cardioversão? Então lembra do protocolo Osasco. Você tem que orientar a criança e os familiares do que vai acontecer. Você vai dar um choque na criança. Então fale para ela, se ela tiver uma idade mais avançada, explique o procedimento, o que vai acontecer e fale para os familiares. Se possível e houver tempo, você pode sedar, porque é um procedimento doloroso. Na verdade o A a gente fala de ambuzar, mas você não precisa ambuzar. Você tem que ficar atento ao padrão respiratório da criança. Como que essa... a cardioversão vai afetar a parte respiratória. Deixa o ambole do lado que se precisar, tá fácil. Sincronizar o seu desfibrilador, certo? Como que você sincroniza? Geralmente eles têm um botãozinho que aparece lá, SYNC, e você aperta e o paciente está monitorizado e ele coloca uma bolinha acima de cada QRS, tá? Essa aí está na imagem, você consegue ver? Tem um pontinho em cima de cada QRS. Isso quer dizer que ele está... sincronizado, a cardioversão está sincronizada por que é importante sincronizar? porque você vai dar uma descarga elétrica na cardioversão, certo? pra tentar reverter essa tachicardia se essa descarga elétrica for dada em cima de uma onda T você faz o que a gente chama de R sobre T que é uma coisa que pode causar um desarranjo elétrico no coração e evoluir um ritmo inclusive de parada você pode desorganizar a atividade elétrica do coração... e evoluir, por exemplo, com uma FV, que é uma coisa muito mais grave, o paciente para e aumenta o seu problema. Então, não esqueçam de sincronizar, chequem se a bolinha está em cima de cada QRS, para a sua cardioversão dar certo, ok? Depois de sincronizar... Você cardioverte e a dose geralmente de 0,5 a 1 J por quilo. Se você precisar fazer uma segunda, você pode ir para 2 J por quilo. E você observa. Logo depois que você cardioverteu o seu paciente, então você está lá com uma pá no peito, fez a cardioversão, olho no monitor. Não tire o seu olho do monitor. E veja como está o ritmo do paciente. Porque se ele degenerou para um FV, você já está com uma pá no peito e você já desfibrila. Existem dois tipos de cardioversores desfibriladores. Existem os otimistas e existem os pessimistas. Os otimistas, eles mantêm a cardioversão e a sincronização depois que você aplica o choque. Os pessimistas, eles passam, mudam o sistema para a desfibrilação. Então, se o seu aparelho é pessimista, assim que você fez a cardioversão elétrica sincronizada, ele já automaticamente muda. Para a desfibrilação, certo? Para o modo de desfibrilação. E aí você olha para o monitor, virou um FV, você já choca. Então não se esqueçam, tá gente? Depois que você cardioverter, olho no monitor. Se o paciente evoluiu para um FV, um ritmo chocável, parou, você já choca, faz a desfibrilação. Que é diferente da cardioversão, certo? Não é sincronizado e é com a carga geralmente um pouco maior, ok? Então, protocolo Osasco, não dá para esquecer, fácil de lembrar. e cai na sua prova. Bom pessoal então vamos recapitular aqui tá exatamente o protocolo do pauso para a gente rever então o paciente que tá com ataque cardíaco a gente faz leva para a sala de emergência mantém velha pele oferece oxigênio faz o eletro de 12 derivações e vê o paciente está com comprometimento cardiopulmonar né a gente tá mal tá chocado tá com tempo de estímulo prolongado tá comatoso tá esquisito sim então tá com comprometimento cardiopulmonar então O QRS é estreito ou é largo? Se for estreito, a gente pensa em taxupra, ok? E aí se for taxupra, se ele tiver um acesso estabelecido já, você tenta a adenosina rapidamente, se a adenosina não funcionou e ele não tem acesso, cardioverte, paciente instável, cardioverte. E se o QRS é largo, provavelmente uma TV, também cardioverte. Não deu certo, aí é melhor conversar com um especialista antes de tomar alguma medida terapêutica adicional. Esse é o protocolo do Pauso. O paciente não tem comprometimento cardiopulmonar. O QRS é estreito, você está pensando em ataque supra, considera a manobra vagal. E se tiver acesso, intravenoso ou intraósteo, você administra adenosina. QRS largo, ataque ventricular. Se o ritmo for regular e o QRS monomórfico, você pode dar adenosina. Não deu certo ou não é assim que é o ritmo, você chama também um especialista. Então vamos lá, vamos praticar e fazer algumas questões. Essa questão diz assim, lactante 10 meses é trazida ao PS por um quadro de tosse coriza a 2 dias. Ao exame, está em regular estado geral, acordado, chorando, taquipneico, com a frequência de 210, uma respiratória de 30, uma PA de 80 por 40, saturação de 98, monitorizado, traçado é o seguinte. Veja, veja aqui nesse traçado que tem onda P antes de cada QRS, ok? Então tem onda P antes de cada QRS. O QRS tem um certo grau de variabilidade, ok? Então, o que é isso, gente? É uma TSV com sinal de instabilidade? Não. Muito provavelmente é uma tacardia sinusal, certo? Você tem que tratar o quadro de base, ok? Nossa resposta aqui é a letra B, né? A criança não tem aqui sinal de instabilidade no momento, certo? Não tem sinal de que seja um ataque supra, nem uma TV. Então, é um ataque sinusal e você vai tratar a causa base, certo? Próxima questão. Um paciente de 15 meses trazendo OPS para um quadro de tosse coriza 3 dias, cansaça um dia. A chegada é cansaça um dia, gente. Lembre-se disso. Cansaça um dia te faz pensar em causas respiratórias. A chegada encontrava-se torporoso, pálido, não está mal, certo? Encaminhada à sala de emergência, na sala criança hiporresponsiva, frequência cardíaca de 30. E aí, é esse elétron, sinusal. FC de 30. tá ruim né tá criança tá por rosa tá pálida e por responsivo com frequência de 30 que é isso uma brade cardíaca sintomática que a gente faz um brade cardíaca sintomática a gente oferece a 2 e ventilo tá então onde que tá essa alternativa entre a de iniciar a ventilação com dispositivo bolsa válvula máscara então você vai lá ventilar criança e rever a frequência cardíaca que gente tem essa criança é provavelmente um quadro respiratório fez a brade cardíaca por hipóxia você ventila ela Ela melhora a hipóxia, melhora a frequência cardíaca Se você não ventilar, essa criança tem grande chance de degenerar para um PCR E você vai precisar fazer a resutação cático-pulmonar, certo? Bom pessoal, isso encerra a nossa aula. Obrigado pela atenção. Um abraço e até a próxima.

Olá pessoal, tudo bem? Meu nome é Brian, eu sou pediatra. Hoje a gente vai falar sobre paus.

Nessa aula, o que a gente vai ver? Vamos começar com suporte básico de vida, o BLS, depois partir para os temas do paus, parada cardiorrespiratória, braço de cardia sintomática e tachicardias. Então, como introdução, algumas definições.

O que é paus? O que é BLS? São protocolos que são feitos para a gente reconhecer rapidamente intervir em condições agudas e ameaçadoras à vida da criança.

Então são assim, protocolos pra gente rapidamente ver o que está acontecendo, saber o que está acontecendo e ter uma abordagem bem protocolar pra diminuir o risco da criança evoluir com desfecho negativo, certo? O BLS é o suporte básico de vida, aquele que se oferece ali na rua, sem muito equipamento, né? E o PALS é o suporte avançado de vida pediátrico, aquilo que nós, profissionais de saúde, somos treinados pra fazer, certo? Que utilizem drogas e recursos que o leigo não utiliza.

Dentro do pausa a gente vai comentar três temas, quebra de cardíaca sintomática, a parada cardiospiratória e as taquicardias. E a gente vai falar, obviamente, da faixa etária pediátrica, e a gente considera a pediátrica até o início de sinais de puberdade. Quebrou o tomomário na mulher, e no adolescente, no menino, a gente obviamente não vai ver testículo na hora da emergência, a gente olha aí a presença de pelo axilar.

como um dos principais sinais de puberdade, e aí até a presença de pelo a gente considera como criança pediátrica, e a partir de então a gente já pode usar os protocolos do adulto, mais ou menos isso que separa o PAUS do ACLS, ou seja, a abordagem pediátrica da abordagem do adulto. Mas em geral a questão não vai focar nisso, a questão vai assumir que é uma criança menor e você vai saber que tem que usar o PAUS e não o ACLS. Então vamos lá, vamos começar com o BLS, suporte básico. O suporte básico de vida geralmente é feito em um ambiente extra hospitalar. E aqui tem um casinho para a gente se exercitar.

Você está no metrô, esse é um clássico, né? Você nota uma aglomeração e aí no centro tem uma criança que alguém lhe fala que tem 4 anos e está desacordada. O que você faria? Correr e fugir não é uma opção, então o que você pode fazer? Primeiro, garantir a segurança do local.

Você está na plataforma do metrô e isso não é tão importante, mas eventualmente você está na estrada, garantir a segurança do local, a primeira coisa que você tem que fazer. Para garantir que você não vai ser mais uma vítima. Certo?

Chama a vítima. Então chama vigorosamente ela pelo nome. Sacode. Ver se ela tem alguma resposta. Certo?

E se ela não tem resposta, você grita por ajuda. Pode usar seu celular para ela discar o número de emergência. Checa pulso e respiração. Os dois juntos por no máximo 10 segundos. Lembre-se que é para checar pulso central.

O que é pulso central? Na criança até 1 ano é o pulso braquial. Na criança maior...

É o pulso carotídeo ou pulso femoral. Não vale o pulso radial, tá gente? Tem que ser pulso central, certo? Criança não tem pulso, não respira, você começa a ressuscitação cártico-pulmonar fazendo a massagem cardíaca, as ventilações de resgate em uma proporção de 15 para 2 se você estiver em dois socorristas ou de 30 para 2 se você estiver sozinho, socorrendo sozinho. Após dois minutos de reanimação, você chama ajuda se você estiver sozinho e vai...

atrás de um DEA, um dispositivo, é um distribuidor externo automático, certo? Uma exceção importante é o colapso súbito presenciado. E tem muita questão disso, tá gente? Então é a criança que você vê que ela desmaiou subitamente, perdeu os sentidos e entrou em PCR ali assim, né? Então colapso súbito presenciado.

Qual que é a diferença? Você não começa a RCP imediatamente. Viu que a criança está parada?

Você já corre para procurar um DEA, corre para chamar ajuda. antes de iniciar a RCP. Por quê? Porque no colapso súbito presenciado, é muito provável que a causa seja cardíaca.

A grande maioria das PCRs pediátricas tem causa respiratória. A criança para, geralmente, por hipóxia. Então, a causa não é cardíaca, não é intrínseca do coração. Ao contrário do adulto, que para, geralmente, por causas intrínsecas cardíacas. Mas, no colapso súbito presenciado, é mais provável que seja cardíaco.

Então, você precisa do DEA. Essa criança deve ter parado em um ritmo chocado. Você vai precisar...

é do desfibrilador para ela sair da parada, ok? Então nessa situação, especificamente nessa situação, você não começa a ICP, você vai atrás do DER, chama ajuda, depois você volta e faz a ressuscitação, ok? Falando de compressões, o objetivo da compressão é manter a pressão de perfusão coronariana. Então você quer manter sangue na coronária para evitar a isquemia miocártica, obviamente mandar sangue também para o cérebro, ok?

Então você comprime mais que um terço do diâmetro anterior e posterior, Essa é a profundidade ideal da compressão, de 100 a 120 compressões por minuto. E quando você comprime, você tem que aguardar o retorno total do tórax, porque os seus ventrículos precisam encher, como se fosse de aço. Então o tórax tem que retornar ao seu diâmetro habitual antes de cada compressão. Minimizar interrupções.

Você pode usar a técnica dos dois dedos, aquela que você faz assim, ou dos dois... Desculpa, a técnica dos dois polegares ou a técnica dos dois dedos nas crianças, nos menores que um ano, tanto faz uma ou outra. A técnica dos dois polegares ela é melhor, te permite comprimir com mais eficiência, certo? Mas ela é uma técnica que fica muito difícil se você tá sozinho, você tem que comprimir com os dois polegares e depois abordar a via aérea, né? Você perde...

muito tempo para fazer isso então se você estiver sozinho utiliza a técnica dos dois dedos tá porque você faz a massagem rapidamente acessa via aérea se você estiver em dois socorristas um fica na via aérea fazendo a ventilação de resgate e o outro utiliza a técnica dos dois polegares certo nas crianças menores de um ano pode ser usado as duas preferência dois polegares se você estiver em dois socorristas ou você pode utilizar técnicas dos dois dedos se você estiver sozinho tá 15 para dois socorristas ou 30 para dois se você tiver sozinho 30 compressões para duas ventilações, certo? Falando agora de ventilação, novamente, 15 compressões para duas ventilações, se você estiver em 2 ou 30 compressões para duas ventilações se estiver sozinho, se estiver com suporte avançado ou se o paciente estiver só em parada respiratória, sem parada cardíaca, você administra uma ventilação a cada 2 a 3 segundos. Isso mudou, assim, relativamente recente, então é uma ventilação a cada 2 a 3 segundos se o paciente estiver com suporte avançado. Ou se a parada for exclusivamente respiratória.

Você tem que ver o tórax expandindo para saber que sua ventilação está sendo efetiva. E você pode usar manobras para abrir a via aérea, como por exemplo, elevação do queixo. Certo?

Agora falando de parada cardiorrespiratória. Quando a mãe chega para você com a criança na mão desfalecida, a primeira coisa que você vê é o triângulo. Aparência, respiração e circulação.

Como que está a aparência? A criança parece desacordada, apagada ou está acordada, ativa? Como que tá a respiração? Ela parece estar respirando ou não?

Como tá a circulação? Qual é a cor da criança? Tá cianótica?

Tá corada? Se uma dessas coisas chama a atenção, então a criança que tá em mau estado geral, desfalecida, ou que parece que não está respirando, ou que tá roxa, você leva pra sala de emergência. Então o CITICOM move, sala de emergência e move. Monitoriza a criança, oferece oxigênio e já pede um acesso venoso.

Ok? Então a criança tá na sala de emergência. a primeira coisa que você tem que fazer é identificar.

Ela está parada ou não? O que você faz? Chama o paciente, faz um estímulo tátil, sacode ele, bate no pezinho da criança, chama pelo nome, o estímulo auditivo, responde.

Não responde. Se não responde, você checa o pulso central e a respiração juntos por no máximo uns 10 segundos. Ele tem pulso, mas não respira? A gente está com o paciente com uma parada respiratória. Então você vai administrar a ventilação de resgate, pode ser com um ambu.

e máscara, uma ventilação a cada 2 a 3 segundos, certo? O paciente não respira e não tem pulso, aí você está numa parada cardiorrespiratória, aí você tem que iniciar a ressuscitação cardiopulmonar. Então vamos lá, identificada a parada cardiorrespiratória, você começa a compressão e começa a ventilação.

O paciente parado, comprime e ventila. E assim que disponível, a primeira coisa que você faz quando ele chega na sala é pá no peito. Você precisa saber qual é o ritmo da parada, se o ritmo é chocável ou se o ritmo é não chocável, porque o tratamento muda completamente.

Então você começou a compressão, começou a ventilação, chegou o desfibrilador, ou então você tem um dispositivo para monitorizar, monitorize, põe a lapa no peito e veja qual é o ritmo da parada. A gente tem que separar entre ritmos chocáveis e ritmos não chocáveis. Quais são os ritmos chocáveis?

A tachicardia ventricular sem pulso e a fibrilação ventricular. E qual é o ritmo não chocável? A atividade elétrica sem pulso, a ESP e a cistolia. Gente, isso tem que saber.

Não dá pra errar a questão disso, tá gente? Porque todo mundo vai acertar. Então, tem que acertar essas questões. São questões relativamente simples. Quais são os ritmos chocáveis?

Quais são os ritmos não chocáveis? Os chocáveis, TV sem pulso, fibrilação ventricular. O ritmo não chocável, a ESP e a cistolia.

Lembrem-se disso, certo? Às vezes na hora da prova você fica nervoso e confunde. Mas não se deixe... enganar, não se esqueça disso, tá?

Dos ritmos chocáveis, a taquicardia ventricular sem impulso, o eletro tem esse aspecto, né? É uma taquicardia, ela é ventricular, você vê que o QRS é bem alargado, certo? E obviamente o paciente está parado, ele não tem impulso.

Então, olhe pra essa fita, desse eletro, não esqueça essa imagem, ela vai estar na sua prova. E a fibrilação ventricular, é um ritmo completamente desorganizado, você não consegue identificar nada, aí está uma bagunça, essa fita. Olhe para essa imagem, veja a diferença entre uma e outra Porque isso vai cair na sua prova E você não pode errar essa questão Agora os ritmos não chocáveis. A atividade elétrica sem pulso é um ritmo organizado, parece uma coisa mais ou menos normal.

Tem um P, tem um QRS, tem um P, a coisa está batendo, parece que está tudo bem. Mas o paciente não tem pulso. Então o paciente tem atividade elétrica, mas não tem pulso. O certo é que é uma atividade elétrica que parece normal, mas ele está parado. Então atividade elétrica sem pulso.

Tem até escrito aí, sem pulso. E a sistolia, que é a linha reta. Você não tem atividade elétrica cardíaca. Sempre que o paciente está em assistolia, você tem que checar três coisas.

É o protocolo da cagada. Então, cabos. Se os cabos estão conectados, ou será que o paciente não está com os cabos conectados? Se os cabos não estão conectados, obviamente que a linha vai ser reta, não vai ter sinal elétrico. Então, cheque os cabos.

Cheque o ganho, quanto que está o ganho. Se o ganho estiver muito baixo, você não vai ver também. As alterações do elétron vão ficar muito pequenininhas. Vai parecer linha reta, quando na verdade não é.

Então, cheque o ganho. E a derivação. Se a derivação estiver incorreta, você também não vai ver, vai ver linha reta, certo? Eventualmente só está em outra derivação.

Você muda a derivação e aí muda o elétrico, passa a ter atividade elétrica. Então, protocolo cagada, cabos, ganho, derivação. Sempre tem que checar na cistolina, certo? Então vamos lá. Identificar o ritmo chocável, o que a gente faz?

Choca, né? Então você já começou lá a massagear, você já começou a fazer a ventilação, e aí o ritmo é chocável, então é tacar de ventrulação e pulso. Ou é a fibrilação ventricular, você choca.

e qual é a carga dois joules por quilo certo em criança tudo por peso não esqueça dois de óleo porque beleza chocou que que você faz logo depois isso cai muito gente as pessoas eram muito logo depois de chocar que você tem que fazer você tem que continuar rcp você não olha para o monitor você não chega pulso depois de chocar você continua rcp por mais dois minutos é depois do primeiro choque massagem, ventilação, e estabeleça um acesso aí endovenoso, certo? Logo depois desses dois minutos, aí sim você checa o ritmo, beleza? Se o ritmo for organizado, então você checa pulso. Se o paciente, por exemplo, era um FV, você chocou, e ele continua, você olha pro monitor, ainda é um FV, não deve ter pulso, né? Então, não é um ritmo organizado.

Mas se o ritmo for organizado, você checa pulso. Se o ritmo não é organizado, você vê. Ele é chocável?

Se for chocável, você dá o segundo choque. O segundo choque, a carga aumenta. Aí vai para 4 J por quilo.

Ok? Então, reforçando um pouco a questão da carga. Primeiro choque, 2 J por quilo.

Segundo choque, 4 J por quilo. E nos próximos, maior ou igual a 4 J por quilo até 10 J por quilo ou a carga do adulto. Certo? Se você quiser continuar com 4 J por quilo, pode.

Se você quiser aumentando de 2 em 2 até 10 também pode. Certo? Contanto que seja pelo menos 4 J por quilo.

nos próximos choques. Então vamos lá. Você deu o segundo choque, 4 Joules por Kg.

O que você faz? Olha pro monitor? Checa pulso? Não, gente.

Você volta pra RCP. Mesma coisa, certo? RCP por mais 2 minutos e depois do segundo choque, você administra a adrenalina e vai administrando a cada 3 a 5 minutos. E aí você considera a via aérea avançada.

Não é obrigado a entubar, mas lembre que a boa parte das causas de PCR em criança é por hipóxia, então... Pode ser recomendado entubar. É obrigado? Não é obrigado.

Muito bem. Depois dos dois minutos, você já fez a adrenalina, você checa novamente o ritmo. Tem um ritmo organizado, você checa pulso.

Não tem um ritmo organizado, você vê novamente. É chocável? Se for chocável, terceiro choque.

Ok? E aí faz de novo o RCP por mais dois minutos. E depois, no terceiro choque, você administra o antirritmo. Que aí pode ser a amidoarona ou a lidocaína. E já pensa nas causas reversíveis que a gente vai abordar um pouco mais pra frente pra tratar, certo?

Certo. Novamente aqui as doses. Adrenalina 0.01mg a quilo ou 0.01ml quilo da solução diluída 1 para 10.000.

Como assim? A adrenalina é uma solução que vem na ampola diluída 1 para 1.000. Na parada a gente pede para diluir 1ml de adrenalina em 9ml de soro, fazendo 10ml de uma solução 1 para 10.000. 10 vezes mais diluída.

Dessa solução 1 para 10.000, que é uma ampola de adrenalina com 9ml de soro. A gente puxa 0,1 por quilo e faz na parada, ok? Isso equivale a uma dose de 0,01 miligrama por quilo, certo? Muito bem. A amildarona, 5 miligrama por quilo, você pode repetir até duas vezes, e a lidocaína, 1 miligrama por quilo.

As doses dos antiarritmos eu acho também improvável cair na prova de R1, mas se você quiser aprender, está aí, tá? Se quiser decorar para a prova, também está aí, beleza? Vamos agora para os ritmos não chocáveis.

Então a gente identificou um ritmo... Ele não é chocável. O que a gente faz? Massagem, ventilação e já estabelece acesso e administra a adrenalina o quanto antes. Os estudos mostram que quanto mais cedo você administrar a adrenalina num ritmo não chocável, melhor para o seu paciente, melhor os desfechos.

E vai administrando a adrenalina a cada 3 a 5 minutos. E já considera a via aérea avançada. As paradas por hipóxia geralmente param com ritmos não chocáveis.

Então você já considera entubar o paciente. Logo depois dos 2 minutos, checa ritmo. Mesma coisa, é um ritmo organizado, checa pulso.

É um ritmo não organizado, vê se é chocável, choca. Se não é chocável, você faz mais dois minutos de reanimação e trata as causas reversíveis. Então, o ritmo é não chocável, obviamente você não vai chocar, você não usa lidocaína, você não usa amildarona, você só usa adrenalina a cada dois a cinco minutos, certo?

Quais são as causas reversíveis? São os 6Hs e os 5Ts. Então, hipovolemia, hipóxia. acidose, que é hidrogênio, o H, hipoglicemia, hipo hipercalemia e hipotermia. E quais são os 5Ts?

Tensão no tórax, que é o pneumotórax, tamponamento, tamponamento cardíaco, certo? Toxina, trombose coronariana, que é infarto, esquemia aguda, miocárdica, e trombose pulmonar, que é TEP. Então tem que pensar nos 6H5Ts, as causas reversíveis de parada na sua criança. É...

pra saber como você vai tratar, ok? Então vamos lá. E depois que a criança se recupera, depois que a criança volta à circulação espontânea, então sua reanimação deu certo e a criança voltou, né?

Retornou à circulação espontânea. Esse é o objetivo da RCP, né gente? O objetivo da ressuscitação é que a criança retorne à circulação espontânea, certo? E depois desse retorno, alguns cuidados são fundamentais pra limitar os danos pra essa criança. Obviamente a criança tem que ser mantida...

em ambiente de emergência ou de terapia intensiva, com avaliações seriadas, então tem que fazer o ABCDE várias vezes ao longo do tempo para saber como a criança está evoluindo, e você tem que monitorizar ela continuamente. Saturação de oxigênio, frequência cardíaca, ritmo cardíaco, tem que estar no monitor, ETCO2 se você tiver disponível, PA, Glasgow, temperatura, glicemia, certo? E essa criança geralmente a gente pede exames laboratoriais. e radiografia de tórax.

Então, alguns princípios. Tratar a febre agressivamente. Essa criança não pode ter hipertermia, tá gente? Não pode ter febre porque isso mata neurônio, certo? Então manter a criança eutérmica, certo?

Tratar a hipotensão agressivamente com fluidos ou DVA. Então o cérebro dela já sofreu na parada, né? Se ela fica hipotensa, vai sofrer mais ainda. Então a gente tem que tratar com líquido, né?

Com expansão fluídica ou droga vazativa se for preciso. Certo? Manter a saturação boa entre 94 e 99 Tratar a convulsão de novo Para não queimar o cérebro da criança Evitar a hipoglicemia pelo mesmo motivo E tratá-la com sedativos e ansiolíticos Para manter a criança calma Certo?

Quando que a gente entuba na parada? É obrigado a entubar na parada? Não é obrigado, certo? Mas se você for entubar de preferência Cânula com cuff Esse é um conceito aí que veio relativamente recente, né? É no pauso E a gente...

Vários estudos mostraram que... e você tem uma menor taxa de reintubação você usa a cânula com câncer e se você é isso falar do jeito correto né é ver na pressão adequada para insuflação você diminui a chance de ter algum evento adverso aí com senose de laringe ou coisa do tipo então de preferência cânula com câncer tá lá mina reta ou curva aí depende da experiência da pessoa tanto faz tá não tem regra qual tubo que você escolhe né o tamanho do tubo é que a regrinha essa também cai bastante em prova é fácil idade sobre quatro mas 4 se for cânula sem cuff ou mais 3,5 se for cânula com cuff. Então, por exemplo, uma criança de 4 anos, você precisa escolher o tubo. Qual o tubo que você escolhe?

Então, se ela tem 4 anos, é 4 dividido por 4, que é 1 mais 4, 5. Você usa cânula 5, certo? Se for sem cuff ou 4,5 se for com cuff. E até quanto que você introduz o seu tubo?

Geralmente, 3 vezes o diâmetro do tubo. Então, se você escolheu a cânula 5, você introduz até mais ou menos 15 cm. Essa é uma regra geral, meio grosseira, mas que costuma funcionar.

Então vamos lá. Vamos recapitular PCR. Isso aqui é exatamente o que está lá no paus. Então você começa o RCP, inicia a ventilação com bolsa, válvula, máscara, fornece oxigênio para o seu paciente, coloca o monitor ligado para você monitorizar. O ritmo é chocável?

O ritmo é chocável. Então é fibrilização ventricular ou uma tachicardia ventricular sem pulso. O que você faz?

Você... choca. Logo depois de chocar, o que você faz?

Lembre-se, não se esqueça, depois de choque você faz a RCP. Continue reanimando, massageando e ventilando. Certo?

E aí você vê. Checa depois o ritmo. O ritmo é chocável, choca.

Então depois do segundo choque, você faz a adrenalina e considera a via aérea avançada. Certo? Depois de dois minutos de reanimação, checa novamente o ritmo.

Se o ritmo for novamente chocável, você faz o terceiro choque e aí começa o antiarrítmico, pode ser a amildarona ou a lidocaína. E aí trata causas reversíveis se for o caso. Muito bem.

Se o ritmo não for chocável, é a cestolia ou a ESP. Adrenalina o quanto antes e começa a RCP imediatamente. Então você faz a adrenalina, vai repetindo a cada 3 a 5 minutos e vai massageando e ventilando.

Certo? Cada 2 minutos você checa o ritmo e vê se o ritmo degenerou para alguma coisa chocável. Se for chocável, você choca.

Mas geralmente mantém-se como não chocável. E aí você continua... fazendo sua reanimação, massageando, ventilando, tá?

E fazendo adrenalina. E, obviamente, pensa nas causas reversíveis para tratar, ok? Muito bem, pessoal. Agora vamos para o próximo tópico de pausa. Brade cardíaca sintomática.

O que é brade cardíaca sintomática? Brade cardíaca é a frequência menor que 60, certo? Mas ela é sintomática.

O que isso quer dizer? O paciente tem algum sintoma de comprometimento cardiovascular. É o paciente que está chocado. O paciente está hipotensa, o paciente está com o estado mental alterado, então está muito hipotônico.

Um paciente bradicárdico sintomático chama atenção. Sala de emergência, monitorização, oxigênio, pede acesso venoso. Ele comove, leva para a sala de emergência, certo?

O que você tem que fazer com um paciente com bradicardia sintomática? Manter a veia era pérvia e fazer a ventilação com pressão positiva com oxigênio. Tá gente? Então, bradicardia sintomática. VVP, Ventilação com Pressão Positiva.

Você tem que ventilar o paciente porque a grande parte, a grande maioria das causas de brote cardia sintomática é hipóxia. A principal causa é hipóxia, então você tem que ventilar esse paciente para tentar reverter esse quadro. Por quanto tempo você fica ventilando?

Isso não está no guideline, isso não está no protocolo, em geral, 1 a 2 minutos. Depois desse tempo que você está ventilando de maneira efetiva, o paciente está expandindo o tórax, então está dando tudo certo na sua ventilação. Resolveu? Resolveu!

aumentou a frequência cardíaca, melhorou os sinais de pulperfusão. Então você mantém ele, obviamente, em sala de emergência, vai fazendo a avaliação seriada, BCDE e mantém o suporte. Não resolveu. Então o paciente bradio de cárter sintomático, você fez ventilação efetiva, não melhorou, você trata como parada. Você pega acesso, faz adrenalina e trata como ritmo inchocavel.

Vai massageando, administrando ventilação, massageando e reavaliando para ver se o paciente sai do quadro e melhora a frequência cardíaca. Pode considerar atropina em algumas situações, pode considerar também marcapasso e tratar causas, se você souber a causa. Geralmente é a hipóxia que você já está tratando, ou pode ser, por exemplo, algumas drogas, ou hipotermia também pode causar bradicardia sintomática. Como na parada vai checando o pulso em dois minutos, se ele parar, aí realmente trata como RCP.

Então essa é a bradicardia sintomática bastante em prova, gente. Não esqueçam, bradicardia sintomática, ventilação. Aqui tá as doses da tropina, também não acho que vai cair, mas tá aí.

Vamos falar agora sobre taquicardias. Como vocês sabem, a definição de taquicardia na pediatria varia de acordo com a faixa etária. Então aqui em cima eu trouxe as definições do PALS.

Você pode dar uma olhadinha aí quais são os limites pra taquicardia, certo? Então criança que tá taquicárdica, a primeira coisa que você tem que fazer é, obviamente, avaliar a criança, certo? Levar ela pra sala de emergência, monitorizar. e se possível pedir um eletro de 12 derivações. A grande maioria das crianças que estão tachicárdicas, elas têm uma tachicardia sinusal.

Então você faz o eletro e você vê que as crianças têm uma onda P normal, o intervalo R e R é variável. Em bebês, geralmente a tachicardia abaixo de 220 batimentos por minuto e em crianças abaixo de 180 batimentos por minuto. Ok? Valores acima disso já chamam a atenção para algumas causas. que não são tachicardia sinusal, que a gente vai mencionar mais na frente.

Mas a grande maioria, as questões trazem muito isso, das crianças tachicardicas são tachicardia sinusal. Eventualmente está com febre, ou por exemplo, a criança que está com crise asmática pode fazer uma tachicardia sinusal também, por conta da crise. E aí você não vai fazer nada, você vai tratar a causa de base. Pacientes que têm tachicardia sinusal, você não tem manejo específico, você trata a causa de base. Então, paciente febril, dá de pirona, baixa febre, tachicardia vai resolver.

Ok? Duas coisas super importantes que você tem que avaliar. A primeira, o paciente tem comprometimento com a arte pulmonar?

Está hipotensa, está chocado, está com alteração do estado mental? Veja isso e guarde essa informação. A outra informação é qual que é a duração do QRS.

Então se você olha para o seu monitor ou se você olha para o seu eletro, o QRS ele é estreito, ele é menor que 0.09 segundos, 2 quadradinhos e meio. Isso te faz pensar em tachicardia supraventricular. Então pacientes com QRS estreito, tachicárdicos e não é tachicardia sinusal, lembre-se de TSV. Como que é TSV ou eletro?

As ondas P ou não existem ou são alteradas. O intervalo RR é fixo, isso chama muita atenção. É sempre igual o intervalo entre 2 e 2R.

E as frequências cardíacas são mais altas em bebês acima de 220 e em crianças acima de 180. O QRS não é estreito, ele é largo, ele é maior que 0.09, que é 2 quadradinhos e meio, então é possível atacar a cardia ventricular. Então você viu duas coisas. O paciente tem comprometimento cardíaco-mumenar? Sim ou não? Guarde essa informação.

Qual que é a duração do QRS? É estreito ou é largo? Guarde essa informação e vamos juntar as duas agora na conduta para ataque cardíaco. Então, o paciente tem uma TSV, então o QRS dele é estreito, provavelmente uma TSV, e ele está estável.

O que você pode fazer? Você considera manobras vagais, são manobras que por si só baixam a frequência cardíaca. Na pediatria a gente usa a gila na testa, a manobra de valsalva, que a criança às vezes não entende o que tem que fazer, você leva a valsalva, você pede para ela soprar um canudinho. ela já vai estar fazendo o livro ao sal e a massagem carotídea também pode ser tá se ela tiver acesso você pode fazer a adenosina repetir duas vezes as doses estão aqui em cima paciente tem que estar monitorizado ok e você pode fazer uma primeira dose era um ponto um miligramas por quilo e uma segunda dose era ponto dois mil por quilo existe todo um protocolo sobre como fazer como administrar adenosina porque a substância que a minha vida super curta pode ser administrada rapidamente fazer um flash levantar o mesmo Então tem essas especificidades A administração da adenosina Já o paciente está com o QRS estreito Então provavelmente um ataque supra Mas está instável O paciente está hipotenso Está lá hipotônico Está esquisito Tempo de enchimento prolongado Ele não está estável Ele está mal Está instável Se ele já tiver acesso venoso Rapidamente você pode tentar uma adenosina Para ver se melhora Se ele não tem acesso venoso Se você não tem esse tempo Ou se ele não melhorou com a adenosina Aí você faz cardioversão elétrica sincronizada O paciente que está instável, muito frequentemente, a questão está te pedindo para pedir. A questão está te pedindo para cardioverter.

Paciente instável, lembre da cardioversão. Já o paciente que tem o QRS largo, então provavelmente está cardiaventricular e está estável, você pode tentar adenosina se o ritmo for regular e o QRS monomórfico. Esse é uma firula, uma coisa que geralmente pouco se cobre, pouco se faz, porque aqui você está assumindo... que pode ser um ataque supra com condução aberrante.

E aí parece um ataque ventricular, mas na verdade é um ataque supra e vai melhorar com a adenosina. Certo? E se não deu muito certo isso, você pede uma avaliação da cardiologia.

É isso que o PAOS traz. Ok? Mas se o paciente tem uma TV e está instável, cardioversão.

TV geralmente eles cobram com instabilidade. Aí você tem que fazer o quê? Cardioverter o paciente. Não esqueçam, gente. Instável, lembra a cardioversão.

Ok? Como você faz a cardioversão? Então lembra do protocolo Osasco.

Você tem que orientar a criança e os familiares do que vai acontecer. Você vai dar um choque na criança. Então fale para ela, se ela tiver uma idade mais avançada, explique o procedimento, o que vai acontecer e fale para os familiares.

Se possível e houver tempo, você pode sedar, porque é um procedimento doloroso. Na verdade o A a gente fala de ambuzar, mas você não precisa ambuzar. Você tem que ficar atento ao padrão respiratório da criança.

Como que essa... a cardioversão vai afetar a parte respiratória. Deixa o ambole do lado que se precisar, tá fácil. Sincronizar o seu desfibrilador, certo? Como que você sincroniza?

Geralmente eles têm um botãozinho que aparece lá, SYNC, e você aperta e o paciente está monitorizado e ele coloca uma bolinha acima de cada QRS, tá? Essa aí está na imagem, você consegue ver? Tem um pontinho em cima de cada QRS. Isso quer dizer que ele está... sincronizado, a cardioversão está sincronizada por que é importante sincronizar?

porque você vai dar uma descarga elétrica na cardioversão, certo? pra tentar reverter essa tachicardia se essa descarga elétrica for dada em cima de uma onda T você faz o que a gente chama de R sobre T que é uma coisa que pode causar um desarranjo elétrico no coração e evoluir um ritmo inclusive de parada você pode desorganizar a atividade elétrica do coração... e evoluir, por exemplo, com uma FV, que é uma coisa muito mais grave, o paciente para e aumenta o seu problema.

Então, não esqueçam de sincronizar, chequem se a bolinha está em cima de cada QRS, para a sua cardioversão dar certo, ok? Depois de sincronizar... Você cardioverte e a dose geralmente de 0,5 a 1 J por quilo.

Se você precisar fazer uma segunda, você pode ir para 2 J por quilo. E você observa. Logo depois que você cardioverteu o seu paciente, então você está lá com uma pá no peito, fez a cardioversão, olho no monitor. Não tire o seu olho do monitor. E veja como está o ritmo do paciente.

Porque se ele degenerou para um FV, você já está com uma pá no peito e você já desfibrila. Existem dois tipos de cardioversores desfibriladores. Existem os otimistas e existem os pessimistas.

Os otimistas, eles mantêm a cardioversão e a sincronização depois que você aplica o choque. Os pessimistas, eles passam, mudam o sistema para a desfibrilação. Então, se o seu aparelho é pessimista, assim que você fez a cardioversão elétrica sincronizada, ele já automaticamente muda. Para a desfibrilação, certo? Para o modo de desfibrilação.

E aí você olha para o monitor, virou um FV, você já choca. Então não se esqueçam, tá gente? Depois que você cardioverter, olho no monitor.

Se o paciente evoluiu para um FV, um ritmo chocável, parou, você já choca, faz a desfibrilação. Que é diferente da cardioversão, certo? Não é sincronizado e é com a carga geralmente um pouco maior, ok?

Então, protocolo Osasco, não dá para esquecer, fácil de lembrar. e cai na sua prova. Bom pessoal então vamos recapitular aqui tá exatamente o protocolo do pauso para a gente rever então o paciente que tá com ataque cardíaco a gente faz leva para a sala de emergência mantém velha pele oferece oxigênio faz o eletro de 12 derivações e vê o paciente está com comprometimento cardiopulmonar né a gente tá mal tá chocado tá com tempo de estímulo prolongado tá comatoso tá esquisito sim então tá com comprometimento cardiopulmonar então O QRS é estreito ou é largo?

Se for estreito, a gente pensa em taxupra, ok? E aí se for taxupra, se ele tiver um acesso estabelecido já, você tenta a adenosina rapidamente, se a adenosina não funcionou e ele não tem acesso, cardioverte, paciente instável, cardioverte. E se o QRS é largo, provavelmente uma TV, também cardioverte. Não deu certo, aí é melhor conversar com um especialista antes de tomar alguma medida terapêutica adicional.

Esse é o protocolo do Pauso. O paciente não tem comprometimento cardiopulmonar. O QRS é estreito, você está pensando em ataque supra, considera a manobra vagal. E se tiver acesso, intravenoso ou intraósteo, você administra adenosina. QRS largo, ataque ventricular.

Se o ritmo for regular e o QRS monomórfico, você pode dar adenosina. Não deu certo ou não é assim que é o ritmo, você chama também um especialista. Então vamos lá, vamos praticar e fazer algumas questões.

Essa questão diz assim, lactante 10 meses é trazida ao PS por um quadro de tosse coriza a 2 dias. Ao exame, está em regular estado geral, acordado, chorando, taquipneico, com a frequência de 210, uma respiratória de 30, uma PA de 80 por 40, saturação de 98, monitorizado, traçado é o seguinte. Veja, veja aqui nesse traçado que tem onda P antes de cada QRS, ok?

Então tem onda P antes de cada QRS. O QRS tem um certo grau de variabilidade, ok? Então, o que é isso, gente? É uma TSV com sinal de instabilidade?

Não. Muito provavelmente é uma tacardia sinusal, certo? Você tem que tratar o quadro de base, ok?

Nossa resposta aqui é a letra B, né? A criança não tem aqui sinal de instabilidade no momento, certo? Não tem sinal de que seja um ataque supra, nem uma TV.

Então, é um ataque sinusal e você vai tratar a causa base, certo? Próxima questão. Um paciente de 15 meses trazendo OPS para um quadro de tosse coriza 3 dias, cansaça um dia. A chegada é cansaça um dia, gente.

Lembre-se disso. Cansaça um dia te faz pensar em causas respiratórias. A chegada encontrava-se torporoso, pálido, não está mal, certo? Encaminhada à sala de emergência, na sala criança hiporresponsiva, frequência cardíaca de 30. E aí, é esse elétron, sinusal.

FC de 30. tá ruim né tá criança tá por rosa tá pálida e por responsivo com frequência de 30 que é isso uma brade cardíaca sintomática que a gente faz um brade cardíaca sintomática a gente oferece a 2 e ventilo tá então onde que tá essa alternativa entre a de iniciar a ventilação com dispositivo bolsa válvula máscara então você vai lá ventilar criança e rever a frequência cardíaca que gente tem essa criança é provavelmente um quadro respiratório fez a brade cardíaca por hipóxia você ventila ela Ela melhora a hipóxia, melhora a frequência cardíaca Se você não ventilar, essa criança tem grande chance de degenerar para um PCR E você vai precisar fazer a resutação cático-pulmonar, certo? Bom pessoal, isso encerra a nossa aula. Obrigado pela atenção.

Um abraço e até a próxima.

Transcript for:Aula sobre Suporte Avançado de Vida Pediátrico

Transcript for:
Aula sobre Suporte Avançado de Vida Pediátrico