é bom pessoal voltando então para terceira parte da aula vamos falar de assitir assitir é descompensação mais comum acontecem 48 por cento dos pacientes com cirrose é a incidência fica aproximadamente em 60 porcento dos pacientes com cirrose nos dez primeiros anos depois do diagnóstico de cirrose né é a presença de hipertensão portal é fundamental em geralmente assitir ocorre quando o gradiente de pressão portal da maior ou igual a 12 milímetros de mercúrio e qual a sua importância é a partir do primeiro episódio a sobrevida em um ano do paciente de em torno de 85 porcento mas quando o paciente já desenvolve ascite refratária essa sobrevida cai de mais um ano fica ao redor de 25 porcento é bem e qual é a fisiopatologia da city essa fisiopatologia explica na verdade muito das descompensações da cirrose né a insuficiência renal a insuficiência adrenal enfim como acontece a cirrose ocasionar a hipertensão portal no leito esplâncnico ocorre liberação dos vasos dilatadores óxido nítrico cê outras citocinas né então a vasodilatação esplâncnica vai fazer o volume arterial sistêmica efetivo cair nessa queda para tentar compensar a gente estimula os sistemas vasoconstritores do sistema nervoso simpático que nina já tem sinal dos telona e o a liberação de adh e h e só aumenta a reabsorção tubular de sódio e de água ocorre essa retenção né de só de água e a ascite é nesse slide é muito interessante vendo essa fisiopatologia porque a gente consegue ver vários tipos de tratamento que fazemos nas complicações da cirrose e na city então por exemplo atuando a no fim da fisiopatologia né da acit fazemos aparecem ted pra diminuir a reabsorção tubular de sódio e água e diminuir a ativação dos sistemas vasoconstritores e antes de ir ético lançamos mãos lançamos mão da frozen ida da do espironolactona para tentar expandir o paciente né vai fazer uma expansão volêmica aumentar o volume arterial efetivo usamos albumina é para melhorar a vasodilatação esplâncnica utilizamos vasos vasoconstritores né que são aquela e pressione oxide e isso mais especificamente na hemorragia digestiva neco ruptura de varizes e na síndrome hepatorrenal e é para o tratamento exclusivamente da hipertensão portal pode ser indicado os chips que é o chão de porte sistêmico né a colocação de um stent auto expansível via transjugular via cateterismo é que vai interligar ramo da ver a porta com a veia hepática então fazer um shot né desviar o fígado e aliviar a pressão portal lá dentro do fígado mesmo e lá em cima o transplante o transplante ortotópico do fígado que é o tratamento definitivo da cirrose é bem o diagnóstico de ascite então como fazer através do exame clínico a subir seis móvel já está presente com a partir de um litro e meio né de líquido acumulado nome do homem vai para presente o semicírculo de skoda e o sinal do piparote o piparote mais na city tensa grau 3 ou atração de abdômen tem uma alta sensibilidade e detecta pequenas quantidades de líquido ascítico e a paracentese diagnóstica que é importantíssima então o que que é importante solicitar quando você coleta o líquido ascítico né os exames importantes primeira celularidade que como a gente vai vir daqui a pouco era o que determina o diagnóstico de pdf albumina proteínas totais ea cultura à ruína e importantes para comparar com a albumina sérica e fazer o gradiente albumina soro-ascite que o outro também falar um pouco mais o slide outros testes que se podem fazer no líquido ascítico a glicose dhl o a dá para diagnóstico de tuberculose ea milagre para ascite pancreática e outras possibilidades é a dosagem de triglicérides citologia oncótica e cultura para tuberculose em bom então é toda vez que você faz uma paracentese de alivio é muito importante você determinar a causa da ascite né que nem sempre é esse rosa embora na maioria das vezes seja nem sempre é então você pede albumina do da city e albumina sérica e faz o gradiente albumina soro-ascite né que a diferença a diferença justamente da albumina sérica - albumina do líquido ascítico se essa diferença for menor que 1 ponto um isso falar favor de carcinomatose peritoneal é é assistir tuberculosa é causa de ascite pancreática etc agora quando esse gradiente albumina foram assitir é maior do que o ponto um quer dizer é um transudato aí sim falar favor de hipertensão portal cirrose é doença cardíaca trombose de véia porta a síndrome de dor de quê e enfim então o gávea é um divisor de águas para você direcionar o raciocínio a respeito da causa daquela assitir quando você ainda não tem o diagnóstico né da causa é bem a classificação da acit na cirrose então não pode ser gra um quando ela é leve e não detectável ao exame clínico grau dois quando ela é moderada e já é detectável na massa e seis móvel e no semicírculo discorda esse último pode estar ou não presente e no grau 3 a assistir já é volumosa com piparote positivo e geralmente é uma city tensa e qual é o tratamento então dá assitir a um não tem tratamento específico questiona-se a respeito do benefícios da dieta hipossódica e os diuréticos não tem indicação né nesse grau de ascite bom então na city grau dois você tem que fazer dieta hipossódica no máximo 2 gramas por dia de n a c l e e associar os diuréticos se o paciente não tiver de membros inferiores você usa apenas o espironolactona de 50 a 100 mg por dia no máximo 400 mg por dia objetivando uma perda de peso de no máximo meio quilo por dia se eu passei estiver de má de membros inferiores você associa o aldactone de 50 a 100 mg por dia com o lasix furosemida de 20 a 40 mg por dia no máximo 160 miligramas por dia objetivando uma perda de peso de 1kg por dia no máximo e vai ajustando semanalmente a dose dos diuréticos a depender da perda de peso e também da função renal e eletrólitos então toda semana você tem que pedir só de potássio ureia e creatinina para ajustar aumentar ou diminuir a dose dos diuréticos até chegar no nível que o paciente está sem ascite ou só com ascite grau um né a nossa integral três você faz a mesma coisa que assiste grau dois ou seja dieta hipossodica e diuréticos e associa a paracentese de alivio se você tirar mais do que 5 litros de líquido ascítico obrigatoriamente você tem que repor albumina de 6 a 8 gramas por litro drenado de assitir para evitar disfunção circulatória após paracentese se você retirar menos do que 5 litros de líquido ascítico você faz só um expansor sintético mesmo e vai ajustando semanalmente a dose dos diuréticos a depender da da perda de peso e da função renal e eletrólitos também até ficar com uma city ausente ou no máximo grau 1 e se a se for reparar quer dizer já estiverem tratavam né ela ficar recorrente ou for resistente aos diuréticos mesmo com dose máxima de jeová ktone furosemida ainda tiver ascite ou ela forem tratavam né é você não consegue dar uma dose razoável de diuréticos que o paciente já desencadeia disfunção renal por exemplo que que você vai fazer se você tiver que fazer mais do que duas paracentese sal mês ou essa city começar a ficar louco lá daquele vai ficar com umas lojas de líquido e você nunca consegui drenar é toda assitir o paciente continuar com uma city tensa e desconfortável você vai ter que considerar o chips que aquela derivação aquele que ele sente né entra hepático para desviar o fluxo do sistema porta para o sistema para circulação sistêmica né e se não tiver e não foi possível fazer porque o paciente tiver encefalopatia enfim você encaminha já para transplante hepático certo então infelizmente a história da cirrose é tá uma cirrose que tá sem ascite ela pode ficar o paciente pode ficar com uma city não complicada por algum tempo mas é cedo ou tarde ele vai acabar evoluindo para o macete com hyponatremia depois uma ascite refratária possivelmente síndrome hepato-renal e óbito né e tudo isso pode ser acelerado por alguma infecção por exemplo peritonite bacteriana espontânea ou qualquer outra infecção e o que é síndrome hepato-renal é a disfunção renal que acontece na cirrose é ocasionada por aquela disfunção orgânica que eu expliquei na fisiopatologia da acit então ocorre uma vasodilatação esplâncnica com isso existe uma diminuição do volume arterial efetivo sistêmico e uma baixa perfusão renal para tentar compensar essa baixa perfusão renal é o organismo lança mão de aumentar o sistema adrenérgico o sistema renina-angiotensina-aldosterona e antidiurético só que esses esse sistema renina-angiotensina-aldosterona e sistema nervoso simpático fazem mais vasoconstrição renal então diminui ainda mais o fluxo sanguíneo sanguíneo renal e piora a disfunção renal então é a disfunção renal relacionada às alterações hemodinâmicas é né da cirrose e é assim no meu quarto renan aula pode ser tipo 1 ou tipo 2 a tipo 1 é mais grave é porque progride rapidamente em duas semanas o paciente aumenta os seus níveis de creatinina acima de 2,5 ou um criança menor que 20 e a síndrome hepato-renal tipo 2 ela é um pouco mais insidiosa o prognóstico a curto prazo é um pouco melhor e o aumento da creatinina pode não ser tão acentuado pode ser um momento só acima de um e-mail ou então admissão do clima para baixo de 40 ml por minuto oi bê falando então da pb o que é é a infecção do líquido ascítico sem uma infecção secundária entre abdominal ou seja uma infecção espontâneo digamos assim que acontece por translocação bacteriana então as bactérias translocam do intestino para o líquido ascítico é é uma das infecções mais comuns ela pode vir isolada ou associada com outras infecções pneumonia infecção do trato urinário por exemplo tem uma alta mortalidade ao redor de vinte a trinta por cento é os agentes principais são os gram-negativos e cólicas e ela mais alguns gram-positivos também podem acontecer estreptococos enterococos e tem uma importância prognóstica porque tem um prognóstico ruim na verdade a mediana de sobrevida em nove meses é de nove meses né a sobrevida em um ano é de 30 50 por cento e em dois anos de 25 a 30 porcento apenas 1 e qual é a definição é a presença de neutrófilos net polimorfos nucleares acima de 250 por milímetros cúbicos no líquido ascítico quais são os fatores de risco para pdf sangramento do trato gastrintestinal infecções em outros sítios tipo urinário e respiratório proteínas do líquido ascítico muito baixas né quando essa proteína total do líquido ascítico menor que 1 grama por decilitro e pós paracentese é raro de acontecer é bem o que fazer então se o paciente teve um episódio de pb e se ele já teve um episódio você obrigatoriamente tem que fazer uma profilaxia secundária porque ele tem um alto risco de desenvolver uma nova infecção ao longo do tempo né então você pode fazer com uma foca assassina cipro ou bactéria e e agora se ele nunca tiver tido playback quando que você vai fazer a profilaxia na vigência de hd-a varicosa necessariamente porque o sangramento aumenta muito a chance da translocação bacteriana né então vai fazer com uma foca assassina se for uma cirrose não avançada e certo traxone se for uma cirrose avançada e vai manter a profilaxia continuar se as proteínas do líquido ascítico foram muito baixas e o paciente tiver uma cirrose já avançada achar db9 ou se né aí vai usar na fox assina ou ciclo 1 é bem na próxima aula continuaremos com isso é falou para ti hepática o químico é como ela é classificada também clinicamente nos graus zero até grau 4 o grau zero o paciente não tem nenhum sintoma tem só algumas alterações em testes neuropsicológicos o grau um paciente tem uma leve letargia um défice de atenção e um alguns tremores no grau dois o paciente já tem uma lentificação mais importante já alguns períodos de desorientação e um comportamento inapropriado e um flat já está evidente no grau 3 o paciente tá mais sonolento do que acordado mas ainda acorda tá completamente desorientado pode ter um comportamento bizarro agressivo e no exame neurológico tem uma rigidez muscular no cronos e uma hiperreflexia e no bloco quatro está em coma e pode até e está em postura de descerebração o pé quais são os fatores precipitantes da encefalopatia hepática hemorragia digestiva alta qualquer infecção a mais comum pb é mas pode ser qualquer outra distúrbios hidroeletrolíticos principalmente pelo uso de diuréticos né e por natremia e hipocalemia a desidratação por restrição hídrica por diurese excessiva é dose de diuréticos né excessiva é falso paracentese ou por diarreia e vômitos né e também uma trombose de véia porta desencadeando encefalopatia outras comuns também fatores desencadeantes é a constipação psicotrópicos álcool o aumento de proteínas na dieta né cups quando o paciente faz aquele chão de porta sistêmico é você melhora a hipertensão portal e assitir mais pior em você falou para tia né e as cirurgias qualquer uma que pode descompensar se bem então não paciente cirrótico com alteração neurológica aguda se tiver os sintomas e sinais típicos de encefalopatia fecha o diagnóstico se não for tão tipo assim você investiga eu exclui outras causas pede tomografia de crânio enfim agora se for típico você já procura os fatores precipitantes né hd a constipação diuréticos desidratação tudo que eu falei no slide anterior se tiver ótimo prata se tiver já aumentei falou para tia avançada grau 3 algum grau 4 você tem que levar para o their e entubar para a proteção de velha bom então é indo tratamento o que fazer tanto dessa for para tirar o 3° grau 4 o grau 1 e grau 2 medidas de suporte e identificar os fatores precipitantes muito importante é o suporte nutricional a dieta hiperproteica e hipercalórica então já caiu por terra a dieta hipoproteica antigamente se fazia muito isso mas hoje se sabe que a desnutrição ea sarcopenia tem um valor prognóstico muito ruim na cirrose então você tem que prevenir isso é dando uma dieta hiperproteica usa os a lactulose né os ácaros não absorvíveis e os antibióticos que seriam o mais recomendado é a rifaximina porém ainda não é vendido no brasil então aqui a gente usa a neomicina ou metronidazol tá certo e para fechar o carcinoma hepatocelular que é o carcinoma e câncer primário né do fígado muito comum em todas as mitologias de cirrose principalmente nas virais hepatite b hepatite c bom então se o paciente tiver cirrose ou hepatite b ou seja age hbs positivo você tem que pedir o ultrassom de abdome superior e ao feto proteína de seis em seis meses então para todo paciente de cirrose independente da etiologia você tem que fazer esse rastreamento de seis em seis meses se o paciente tiver hepatite b mesmo sem cirrose você tem que pedir ultrassom de abdômen alfabeto proteína de seis em seis meses entenderam porque quem tem cirrose de qualquer teologia tem maior chance de cartão de para o celular e a hepatite b pode fazer carcinoma hepatocelular mesmo sem se rosa é bom e para terminar vamos falar quando indicar o transplante hepático atualmente a gente indica o transplante hepático para quem já tem uma cirrose avançada né onde as complicações da cirrose vão levar uma sobrevida muito baixa do paciente e aí o transplante de fígado vai dar uma sobrevida muito melhor para o paciente a partir de quando quando essa conta que chama esses cortes amado meld que leve em conta bilirrubina o rn ea creatinina forem quando toda essa conta por maior do que 15 né então basicamente como funcionamento do fígado e do rim conjuntamente estiverem ruins a ponto de ultrapassar esse cálculo do mel do pu para maior do que 15 aí sim você pode colocaram paciente na fila do transplante hepático é bem por enquanto é só muito obrigado pela atenção