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Évaluation du couplage ventriculo-artériel

nous allons signer avec le topo suivant du professeur Étienne Gallia sur intérêt et méthodes d'évaluation du couplage ventriculo artérielle merci beaucoup alors là je vais pas faire le sondage de qui monitor le couplage en tricolore artérielle dans son quotidien d'anesthésiste animateur mais on va quand même voir qu'en vrai on a sûrement des façons indirecte de l'observer et on va on va revenir rapidement sur ce que c'est alors j'ai un vrai conflit d'intérêt pour de vrai parce que mon équipe et moi ont déposé un brevet qui justement je vais vous détailler une technique dont on estime qu'elle approxime un peu et qu'elle approche une mesure du monitorage du couplage ventriculo-ortique chez les patients d'anesthésie on va séparer le couplage en tricolore tailleur en théorie qui est en théorie tout va bien comme dirait des proches mais et on va voir en pratique et vous allez voir qu'il y a quand même un gap donc je vous apprends rien sur le fait qu'il y a une relation pression volume ventriculaire gauche et quand vous associez les courbes ici de pression ventriculaire gauche avec les quatre points de remplissage diastolique de contractions d'éjection et puis de relaxation exo volumétrique vous obtenez une boucle ici avec qui part de la fermeture des valvaortics à l'ouverture puis l'éjection et puis la valve mitrale avec le remplissage la contraction ISO volumétrique c'est-à-dire on change pas de volume on augmente de pression avant d'éjecter vers l'aorte le sang dérivé de cette courbe pression volume on observe un certain nombre de paramètres physiologiques qui correspondent ici à la tangente de deux points le point où il y a la pression ventr à gauche télécystolique à la fin la systole et puis son volume télésystolique un autre point d'intérêt qui est le croisement entre le volume télédiastolique et la pression et l'État solique entre les deux ici c'est facile c'est la différence entre diastole et systole c'est le volume d'éjection systolique l'aire sous cette courbe correspond à une une variable qu'on appelle l'énergie mécanique c'est-à-dire toute la toute l'énergie qui est consommée pendant une un cycle cardiaque juste je vous rappelle que qu'est-ce qui consomme on va pas faire de sondage le plus d'énergie dans le cycle cardiaque c'est l'éjection ou la relaxation la relaxation bref on a un autre paramètre qui est connu également qui est le travail cardiaque et le produit du volume d'éjection systolique et puis de la différence de pression délégalité des systoliques du ventricule gauche et puis des indices déficients qui sont les rapports entre l'air et le travail cardiaque tout ça sont des données très basiques comme on dirait très fondamental qui ont permis d'étudier le rôle de médicaments les fêtes procédure on va voir que pour obtenir tous ces paramètres il faut avoir des mesures assez sophistiquées et surtout très invasive en effet pour mesurer et obtenir ses courbes le gold standard c'est d'utiliser un collecteurs avec dans le ventricule gauche un critère de conductance qui est capable de mesurer et le volume et la pression de manière simultanée et puis la façon de construire la courbe en particulier dès l'assistance ventriculaire va consister à faire varier les conditions de charge et donc habituellement il y a un ballon dans l'Avène cave inférieure qui va gonfler à différents niveaux pour faire diminuer et varier le retour veineux donc on voit que on peut pas tellement faire plus invasif et quand vous faites varier le retour veineux vous voyez vous êtes capable chez un même patient de construire différents niveaux et différents types de volume d'éjection qui ici va permettre de dégager un certain nombre de paramètres donc cette pente qui relie un volume mort on va dire au niveau du ventricule gauche et puis le point qui relie pression télécystolique et volume télécisolique c'est l'élastence ventriculaire en anglais n-systérique prêcheur volume relationship qui est donc un vrai indice de contractilité ventriculaire gauche indépendant justement des conditions de charge c'est pour ça qu'il a un intérêt particulier donc c'est la pente que de cette courbe qui est l'élastence et on a capable comme ça de l'estimer plutôt de la mesurer pardon la façon de le mesurer consiste à ce que je vous ai dit à construire plusieurs boucles chez un même malade qui vont malades à qui vous changez les conditions de charge vous changez pas les conditions de contractilité et donc vous allez pouvoir comme ça tracer cette tangente et avoir ici son sa pente on va pas faire un cours de physiologie il y a des situations évidemment à la fois physiologiques pathologique et surtout d'intervention thérapeutique qui vont faire varier ces conditions dès l'instant et si en tout cas vous voulez les mesurer réellement et les détecter il faudrait avoir ses approches extrêmement invasives je vais passer pour gagner un tout petit peu de temps sur ces différents points pourquoi on parle de couplage ventriculo artérielle parce qu'effectivement le ventricule gauche il va éjecter contre la résistance de l'arbre artériel et que effectivement il y a des travaux fondamentaux qui ont dit qu'il y avait un point d'équilibre entre la force du ventricule gauche et donc ça contractivité intrinsèque et la résistance qu'on appelle les lassances artérielles contre laquelle il va éjecter et qui a un point d'équilibre ou justement il y a une un couplage optimal ça veut dire que la consommation en tout cas la force produite par molécule d'oxygène consommée est optimale et donc on a pu comme ça dérivés des mesures du couplage ventricule au artériel donc si je vous remets la courbe théorique dès l'instance et vin plutôt la pente et les lassances ventriculaire et s'opposent à ça les instances artérielle qui est celle cette fois-ci qui correspond à la pente qui relie le point de télédiastole volume télé diastolique au volume téléystolique et vous pouvez estimer cette pente en divisant le je vous invite à faire un peu de maths mais en faisant le volume d'éjection systolique divisé par la pression des systolique du ventricule gauche et c'est un indice de poche charges ventriculaire qui est bien connu et formellement physiologiquement le couplage ventriculaire c'est le rapport entre cet et la science artérielle sur l'élastence ventriculaire il y a des normes il y a eu des études humaines physiologues physiologie en pathologie qui vous disent que à peu près le rapport est de 1 plus ou moins 0,36 alors vous voyez on a l'impression que de donner un truc très précis cette étude de chaîne de 98 de mémoire qui a 30 patients donc on n'est pas sur l'établissement de normes tout à fait universelle quand même mais c'est au moins les chiffres qu'on a dans la littérature alors en vrai il y a des études cliniques qui ont utilisé ces approches invasives pour faire des démonstrations qui aujourd'hui ne semble tout à fait évidente mais qui l'ont montré de manière très rigoureuse notamment l'intérêt par exemple du ballon de contrepussion intra-ortique dans la pathologie ischémique qui va faire baisser la poche charge et on constate ici sans modifier la contractilité donc manifestement qui améliore ici vous passez chez les malades c'est pas évident ici du avant la mise en place du ballon et après la mise en place du ballon et voyez vous avez amélioré le rapport EA sur es donc vous avez amélioré le couplage ventriculo artériel nettement la même façon quand vous tenez des vasodilatateurs ici c'est de la nicardie pine a des patients vous allez optimiser le travail cardiaque en ce sens où vous ne changez pas la contractilité des des ventriculaires des patients par contre vous abaissez les lastances artérielle et vous avez ainsi notamment c'est ce qu'on observe dans la science cardiaque aiguë dans les vasodilatateurs je le redis sont le traitement premier pas du tout les inotropes sauf en cas de choc donc ça ce sont des données obtenues de manière invasive classique depuis 10 ans puisque la question s'est posée de dire est-ce que effectivement ce paramètre il est de couplage il est intéressant et ce que je peux l'utiliser dans ma pratique de réanimation d'anesthésie même de cardiologie mais de tous les jours sans aller au cater du coup des outils ont essayé d'estimer d'abord plutôt que de essayer de faire varier les conditions de charge est-ce que avec un point de mesure j'étais capable d'estimer ces paramètres d'élastences et puis de plus en plus et ont été développés parlons des outils totalement non invasif qui coupaient l'échographie cardiaque pour essayer d'obtenir l'indicateur de volume intra cardiaque et puis la tonométrie artérielle sur lequel je vais revenir un petit peu après qui est un outil qui permet à partir d'une mesure de l'onde de pouls en périphérie soit au niveau radial au niveau carroidien de reconstruire l'onde de peau au niveau de l'aorte ascendante et donc d'avoir une estimation pardon de la pression centrale et donc une estimation de la pression télécystonique du ventricule gauche et on a essayé de contribuer à ça donc je vous présente un travail que j'avais fait quand j'étais à chez Roberto Lang à Chicago qui avait beaucoup travaillé ses outils notamment d'estimation en échographie donc on reprend cette courbe et simplement on était parti d'une méthode qui est celle des rues par chaîne qui la font la plus célèbre je sais que Emmanuel lornella on va en reparler mais qui a pu être utilisé qui à partir finalement deux paramètres obtenables à la fois la pression diastolique à la fois la pression télécystolique le volume des gestion systolique et puis ici un autre paramètre estimé sur ces sur ces différents paramètres navasifs donner une valeur dès l'instant artérielle dès la séance ventriculaire et ici une autre formule un peu plus sophistiquée mais pareil dérivé de paramètres à la fois de pression et à la fois de d'autres paramètres obtenables notamment en échographie le temps de contraction ISO volumétrique le temps d'éjection et le volume des gestion systolique et on a essayé de voir à quel point on pouvait en associant de la tonométrie artérielle pour avoir la valeur de pression ventriculaire télécystolique et les paramètres d'échographie cardiaque en l'occurrence c'était de la géographie trois dimensions essayer d'estimer ces paramètres on n'avait pas de mesure de golf standard donc on sait essayer de se mettre dans des conditions dont on sait qu'elle modifie le couplage ventriculaire pour voir si on était capable de le détecter donc ici une première un premier une première expérience on va dire qui consistait à administrer de la deutamine chez des sujets sains à 5 et 10 kamaki le minute et on observait qu'avec cette technique d'estimation totalement non invasive de l'élastence artérielle on est arrivé en pratique on aimerait effectivement avoir des mesures indépendantes des conditions de charge on a vu que c'était déjà à la limite même des nouveaux outils ça reste la limite des outils et puis par ailleurs le couplage en tricolore artérielle ça donne une évaluation globale du système cardiovasculaire et on voit qu'aujourd'hui c'est sûrement on va le revoir rapidement un moment où l'optimisation est modinamique notamment au bloc opératoire mais aussi en réanimation on a passé beaucoup de temps à optimiser la voie on va le revoir donner des flux de maintenant on sait et on a appris des essais et notamment des essais français que optimiser la pression artérielle c'est aussi très important donc quand on commence à jouer sur les deux et bien on va s'apercevoir que le couplage ventriculteurs il a probablement un sens et un impact peut-être sur le devenir des patients et donc on va le voir mais c'est effectivement difficile donc je vais maintenant passer cinq minutes à vous montrer il y a deux approches celles dont j'ai parlé du brevet et puis les lastances dynamiques a été même testée là donc il pourra en parler aussi pour essayer d'avoir des estimations qu'on n'est pas dans de la mesure du couplage ventriculaire mais des estimations donc je vous remontre cet essai pour faire un peu de Cocorico qui montre que quand je traite plus agressivement avec de la noradrénaline des patients au bloc opératoire j'améliore leur devenir et puis par ailleurs un autre résultat je l'ai rempli un peu moins d'accord qu'est-ce qui se passe quand on optimise la pression et qu'on remplit moins les patients et qu'on regarde d'un côté la pression artérielle si c'est ça le 4 du bloc opérateur de Lariboisière j'ai l'impression qu'il y a 80 volumes des gens systolique et puis qui est hypothendu donc là vous lui faites vous le faisiez maintenant vous le faites plus mais un peu de néozinéphrine et si vous ne regardez que là vous voyez quand même début de baisse du volume des gestion systolique qui baisse maintenant qui est divisé par deux à peu près qui se stabilise on a baissé la fréquence cardiaque a pas trop bouger le débit cadeau de 2 et par contre on a restauré je pense qu'on est content avec ce chiffre de pression artérielle donc si on regarde que la pression artérielle on est content si on regarde le volume des gestion systolique on est moins content alors on a essayé de formaliser de voir si effectivement ces impacts pression volumes étaient éventuellement différents en fonction des médicaments et là encore en regardant des paramètres de à la fois de rigidité et de paramètres de volume et d'éjection et de volume des gestion systolique on a regardé je vais un peu vite mais sur une cinquantaine finalement de patients au bloc opératoire si quand on leur administré un police de vasopresser on était capable de détecter des effets différents et effectivement la première chose c'est que qu'on fasse de lespédrine de la noradrénaline au-delà de la néogénéphrine en bolus on obtenait pour ses patients finalement une variation de pression artérielle qui était de l'ordre de 20% à chaque fois ce qu'on observait ça c'est un phénomène assez connu c'est des baisses de volume de gestion systolique en particulier avec la noradrénaline et les photons qui étaient assez constantes vous changez pas la contractilité ou très peu vous augmentez la poche Charles le volume des gestion systolique baisse ça c'est assez classique ce qui était peut-être intéressant c'est de constater quand on regardait l'élastence ventriculaire c'est que ben là on observe est autre travaux de l'ont montré des différences plus importantes et notamment une augmentation de la rigidité artérielle plus importante avec la pénétrieme qu'avec la noradrénaline et donc on peut le reconstruire un peu un couplage en tout cas plus altéré avec ce médicament puisqu'on a finalement altéré encore un peu plus le vomination systolique et augmenter un peu plus la science artérielle et donc c'est ce que je viens de dire et partie de là l'idée de dire que peut-être de combiner dans un indicateur le signal de pression artérielle avec le signal notamment de vélocité aortique pouvait donner des indications sur cette relation ventriculo artérielle et donc ça consiste plutôt de les regarder séparément à essayer de mélanger un peu comme on le fait dans une courbe pression volume mais là la vélocité aortique avec la pression artérielle et donc on a essayé de formaliser ce travail là envoyer ici on est plus ouverture fermeture de la valeur optique mais ici dans des situations où vous avez l'éjection systolique et puis ici ce que vous avez au niveau de la pression c'est les ondes de réflexion donc vous avez alors que le débit ortique commence à diminuer la pression qui continue à augmenter qui correspond aux ondes de réflexion et vous voyez en physiologie que plus ces ondes de réflexion vont revenir vite le système est rigide plus l'éjection va être gênée et plus l'augmentation de pression va être importante et donc on a essayé de regarder si cette relation ici le point C en tout cas la hauteur du point C qui représenté par cet angle qu'on a appelé le Global afterload Engel était associé à la fois des situations là encore pathologiques et puis éventuellement des effets des médicaments différentiels donc même design en regardant à la fois de façon invasive la pression mais aussi en regardant les pressions centrales par de la tonométrie et puis du dopplerosophagie pour les vélocités aortiques et je vais vite mais vous avez ici un profil typique de patients qui a une rigidité artérielle intrinsèque parce que on sait qu'il a beaucoup de facteurs de risque cardiovasculaire et puis par ailleurs des indicateurs de rigidité importante ici un angle qui est élevé c'est à dire un point c'est qui est très important alors qu'un patient jeune qui a un système très compliant artériel lui a un angle plus petit donc on peut par ce moyen là au moins détecter cette rigidité intrinsèque on l'a comparé et montrer qu'elle était reliée à d'autres indicateurs de poche charges ventriculaire et puis et je vais m'arrêter là pour ça mais montrer qu'effectivement il y avait d'une part la réalité intrinsèque qu'on était capable de capter mais aussi les changements de rigidité liés aux fréquemment avec ici essentiellement de la noradrée donc pas la même chose on n'a pas été parce qu'on utilisait plus de phény-lifraying tellement capable de détecter des différences mais c'était l'hypothèse qu'on faisait donc voilà un outil qui est aujourd'hui qui est disponible maintenant alors pour la petite histoire on l'a qu'au développé et il a le brevet même a été licencié par deltex donc c'est vrai qu'on fait ça j'y reviens mais toujours est-il et je suis très clair là-dessus si on a une discussion c'est quoi l'impact aujourd'hui je n'ai pas de réponse à ça on a un outil dont on pense qu'il peut aider à titrer ou à choisir le type de de prise en charge de l'hypotension bloc opératoire il y a devant nous d'une part de relier ce paramètre avec le devenir des patients et puis une finnée de dire j'ai une stratégie basée sur une optimisation de ce paramètre et j'améliore le devenir des patients donc je viens un autre paramètre qui essaye d'estimer l'élastence pardon le couplage ventricule artérielle qui est l'élasthan artérielle dynamique qui est dans le plan de calcul assez simple qui est la le rapport de la variation de pression pulsée sur la variation de volume des gestions systoliques en lien avec variation respiratoire et ici un travail récent par l'équipe de Michael Pinsky je crois qui montre que dans un modèle animal donc chez qui on peut encore faire des mesures véritables de d'élastences artérielle et ventriculaire et bien il y a une relation qui est assez bonne avec un r v067 entre cette ce paramètre et la séance dynamique et les vraies mesures du couplage ventriculo artérielle donc on a là et on sait que les assistants certaine dynamiques elle est embarquée dans sa zone de et la question il y a un début de réponse est-ce que ça peut servir à quelque chose donc il y a un essai français qui a été conduit en chirurgie cardiaque chez les patients hypo tendus pour qui a consisté à dire est-ce que je peux utiliser ce paramètre pour sevrer les patients de noradré Versus faire comme ce que je fais d'habitude c'est-à-dire aller voir une cible de pression artérielle pour les sevrer et avec une stratégie en cas de d'hypotension persistante malgré un couplage paraît-il paraissant optimal de remplissage ventriculaire l'observation c'est qu'effectivement ici le groupe le groupe pardon sevré basé sur les lassances dynamiques ici celui basé sur le traitement standard montre que globalement on s'offre effectivement plus rapidement ses patients et quand on regarde pardon c'est sûrement un tout petit peu petit et bien on voit que choses pendant la durée donc totale du traitement par noradré et plus Iraki que la dose totale est également raccourci et puis qu'un certain nombre de paramètres notamment la durée de séjour donc apparaître assez dur et intégratif de en réanimation et comment dire également améliorer après on peut preneur qu'on ait une discussion sur ces paramètres liés à la variation respiratoire qui comme le delta PP doivent avoir les mêmes limites que ça donc en termes d'applicabilité c'est aussi difficile et donc je pense que c'est un paramètre qu'on doit avoir en tête après mettre un doppler œsophagien et un cathéter radial ça a aussi beaucoup de limites donc il y a pas d'outils parfait mais on voit quand même que globalement moi je trouve que cette étude montre il y en a pas tant que ça que essayer de optimiser le couplage ventriculaire bien ça améliore une forme d'outcom dans une population particulière donc il y a du travail devant nous mais il y a sûrement des choses à faire et c'est ma diapop de conclusion pour se laisser quelques minutes de discussion il y a une très jolie et très très récente revue générale dans le journal européen qui est fait par Pierre Grégoire Guinot dan hongrois sur ce sujet-là et qui rappelle un peu à la fois les conditions pathologiques à quoi elles correspondent et ce qui devrait être le traitement pour ces patients et je vous remercie de votre attention [Applaudissements] merci beaucoup est-ce qu'il y a des questions dans la salle j'en avais une première c'est que pour le monitorage et pour justement guider là ce sevrage de la noradrice et des mesures qui étaient faites tous les combien de temps c'est un monitorage qui continue oui oui c'est embarqué je alors sous le contrôle mais je ne sais plus quel était le moniteur en l'occurrence qui c'était mosquée donc c'était pas c'était pas continue dans cette mais il y a les lassances dynamiques existent parce que sur des moniteurs encore je crois et j'ai pas d'action avec eux pour le coup mosquare le donne puisque il y a une estimation du bit to beat du volume d'éjection systolique et de la pression pulsée donc ils sont capables de donner ce rapport mais effectivement sinon le c'est une estimation le mieux c'est de faire de l'écho et donc vous aviez pris un intervalle de combien ce que le chiffre peut apparaître comme ça pendant trois minutes il faut qu'il le soit stable pendant une demi-heure une heure quelle est votre dans le protocole je pense que c'était toutes les moi j'ai un souvenir de toutes les heures toutes les heures donc c'était aussi en termes de généralisation c'est compliqué parce qu'effectivement il fallait faire une écho toutes les heures un terrain individuel donc de prendre une valeur que les chiffres et on voit comment le chiffre évolue et on va s'adapter au fur et à mesure sur l'évolution du chiffre lui-même moi je suis enfin quand on imagine ce qu'on commence à imaginer un protocole d'optimisation mdmi basée sur l'angle etc évidemment l'idée n'est pas d'avoir une valeur fixe parce que justement elle est un mélange d'un reflet d'une Brigitte pathologies intrinsèque de rigidité artérielle et puis des effets des médicaments donc c'est vraiment l'idée de comme dans beaucoup de passer l'induction anesthésie d'avoir une valeur un peu de référence et de se dire qu'on essaye de en jouant sur le volume la pression et le choix du médicament autour de plus ou moins 10% qui semble être la marge de mesure indéro de la mesure de ce paramètre là ce que je crois qu'il y a aussi une en physiologie cardiovasculaire quand même ce qu'on observe et ce qu'on voit et c'est pour ça que même notre façon maintenant d'administrer nos médicaments vasopresser en perfusion continue plutôt qu'en bolus témoigne du fait il y a beaucoup de demandes de preuves pour montrer que la variabilité est mauvaise la variabilité de la pression artérielle c'est mauvais la variabilité du bulle donc c'est non seulement maintenir un niveau élevé mais maintenir un niveau le plus constant possible qui semble être aussi favorable au devient des patients [Musique] est-ce qu'il y a d'autres questions dans la salle on va passer à la troisième présentation merci beaucoup