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Terapia de Substituição Renal: Abordagens e Princípios

e já é continuar e muito obrigado por ter aceite o nosso convite obrigada você sempre quando a gente faz é para os residência eu divido em três ou quatro pares acima a gente vai fazer né de uma vez só eu tentei dar uma enxugada assim para pegar os principais os principais pontos mas mesmo assim ela ficou um pouco comprida imagina que vai dar em torno de umas duas horas se depois de uma gente vai encantar as para ele fazer uma pausa xixi água essas coisas se vão me dando um toque tá deixa atualizar suas a tela aqui então tá bom se você tiver alguma dificuldade também em vez lá de alguma coisa Assim vocês me falam também fala por favor tá então falar um pouco sobre diárias em diferentes cenários como a gente faz o que leva a gente escolher o método continuo como a gente faz a prescrição e vovô focar basicamente em continuar né então esses são os tópicos sobre os quais a gente vai comentar então alguns princípios das terapias de substituição renal com a gente chega em dose quando como a gente escolhe o continuar viagem interior e os critérios que a gente deve usar para indicar uma terapia quando iniciar a prescrição propriamente dita e alguns critérios que a gente usa para o momento de parar a terapia com China A então algumas coisas mais básicas esse começo vocês já devem estar mais do que sabendo do contexto mais eu vou passar rapidamente só para a gente poder uniformizar fala todo mundo a mesma língua então quando a gente fala de integração a gente fala em terapias que usam sangue e Travis que não usa né Então as terapias que são feitas por meio do sangue são a hemodiálise a hemofiltração e um misto entre eles que a hemodiafiltração e existe a diálise peritonial que também pode ser usado em contexto de irá que a gente vai falar basicamente de diálise Mira Tá mas eu não vou abordar diálise peritoneal vou falar basicamente dos métodos que fazem uso do sangue e presente os métodos contínuos é tão bom quando a gente vai pensar numa diálise clássica de crônico é uma série de que dura quatro horas tem fluxo de sangue de uns 300 350 ml por minuto e o fluxo de ar exata de 501 e vai definir os outros métodos né então se eu quiser por exemplo tirar dois litros de volume de um paciente em 4 horas ele precisa também precisa termogênica mente estável se esse paciente está com droga vasoativa noradrenalina se ele não tolera tirar em 4 horas por cento e não poderia tirar esses dois litros esses 2000ml em 8 horas é Será que se eu dobrasse número de horas eu diminui a taxa O que é melhor E aí seu aumento tempo eu não preciso de um fluxo de sangue nem realizado tão alta assim então eu posso por exemplo invés de 300 ml por minuto deixar uns 150 200 ml por minuto de sangue eu invés de 15 cms por minuto de alisar eu posso deixar uns 250 300 ml por minuto então eu posso fazer uma diálise é lenda e de baixa eficiência né porque a como eu for vou aumentar o tempo eu posso me dar o luxo de baixar os fluxos porque acabou tendo a mesma eficácia no final Então as terapias intermitência que são mais estendidos do que a terapia clássica Só fico com os lucros menores eu chamo de slide né que é is Low efficiency analysis Oi e aí se eu preciso de mais tempo do que 12 6 a 12 horas por exemplo eu posso te indicar uma terapia contínua em que eu faço terapia 24 horas por dia por vários dias consecutivos 357 a perder de vista até o doente não precisar mais de terapia A então daqui para cima então clássico e os LEDs são as terapias intermitente que eu ligo desligo ligo desligo e aqui quando dura mais de 24 horas a terapias contínuas que são aquelas que eu ligo e deixo por vários dias até o paciente não precisa mais quanto menor a duração maiores dos fluxos de sangue realizado reposição quanto maior a duração menores podem ser os mais fracos porque eu faço uma compensação né quando eu falo em terapia intermitente eu falo influxo ml por minuto né então mesmo que seja mais LED eu falei 200 por exemplo 250 ml por minuto de dialisato quando eu falo terapia contigo eu falei é melhor hora então eu falo por exemplo em 1800 2400ml a hora que se eu for pensar em ml a 440 ml por minuto né então dá dez vezes menos do que uma terapia clássica do que homens LED por exemplo a Oi e aí é a a forma com que eu vou depurar os meus soluços pode ser diferente então primeiro vou falar para você e difusão difusão Professor Schneider lá da Universidade de Lausanne uma vez de o exército fez essa metáfora eu adorei eu sempre uso ela porque ela fica muito fácil de entender difusão fazer chá então eu tenho uma membrana semipermeável muitos o luto de um lado poucos o luto do outro lado e por diferença de concentração os solutos passam do Meio mais concentrado por meio menos concentrado tá então eu ponho meu saquinho de chá o solo tú passa para a água aí é seu príncipe da difusão tá quando eu vou pensar na terapia eu passo o sangue de seu lado eu passo um dialisato que é um cristalóide com uma concentração alta de bicarbonato baixa de potássio baixo da Juréia na conta corrente e aí por diferença de concentração o potássio do sangue vai para agilizar O bicarbonato de realizar também para o sangue a Então essa troca por G o princípio da hemodiálise e quando eu tenho convicção eu falei fazer café né então como é que a convecção Eu tenho um movimento do solvente movimento da água e esse momento do solvente me arrasto o soluto que tem nele então eu tenho aqui o pó de café que é o soluto eu jogo água e a água raça o café para lá então se for pensar em terapia como é que isso acontece eu tenho sangue passando por aqui Põe uma pressão que vai arrastar meu plasma aqui pro lado de fluente Então a raça a água junto vai um monte de ureia monte de potássio E aí eu jogo isso fora só que eu tô falando aqui de 2 litros 3 litros por hora né que a gente comentou Então minha vizinha volemia da 15 lhe deu duas três horas na pessoa morre seca né eu tirei todo ligo então para a pessoa não morrer seca que que eu faço eu reponho um cristalóide rica em bicarbonato baixo em potássio baixo e ureia pode ser Inclusive a mesma concentração mesma solução que usa aqui na dialisado eu reponho entre venoso né então eu tiro aqui o fluidos a pedir é de bicarbonato e reponho construído Limpo com bastante ficar na disco com fundo sujo com base não tirar e pouco bikes e repõe o fluido Limpo com muito bico procurar e pouco potássio essa reposição de fluidos que vou fazer nessa situação de hemofiltração por que que eu tô mostrando pra vocês o conceito de uma filtração né que eu removo o soluto por convecção e eu posso repor aqui antes de entrar no capilar né então hemofiltração com reposição pré-capilar Ou posso ver por aqui aí um filtração com reposição pós-capilar eu posso dividir também meio a meio dois terços um texto tanto faz tá então é só o princípio que a gente usa se eu fizer a confecção e associar é isso um fluxo de realizado na conta na contracorrente aqui eu vou ter a hemodiafiltração então tenho remoção de soluto tanto por convecção quanto por difusão tá a difusão é um movimento das moléculas do do mais concentrado pelo menos concentrado ela se dá pelo movimento browniano Então os movimentos aleatórios randômicos das moléculas se tem uma molécula pequena ela se movimenta rapidinho então passa rapidinho para meio menos concentrado se tem uma molécula grande ela vai se movimentar de uma forma mais morosa então mesmo que eu tenho um capilar de Alto fluxo quer dizer mesmo que eu tenho uma membrana por e essa molécula grande que eu tenho um buraco Grande para ela passar as moléculas médias e grandes não vão passar também porque elas se movimentam mais devagar Então a difusão é muito eficiente para você falou que pequenas uréia creatinina de carbonato Então ela tira legal só que são os médios ela não tira também tá a convecção como ela é a racha passando pelo buraco passa né então a convecção é melhor para remoção de solutos médios do que é difusão a remoção de solutos pequenos é equivalente tentei na difusão encontra na confecção e que você quer tirar o rei a creatinina potássio tanto faz se eu vou fazer diários e outra ultrassom agora se eu quero remover senhor dos médios a diálise não vai não vai remover de forma tão efetiva eu vou ter que fazer um filtração para remover moléculas maiores a tem uma outra forma de remoção de soluto que a absorção essa é uma forma meio involuntária que a gente acaba fazendo nas terapias né a solução que quer então aqui eu tenho sangue é que eu tenho f Oi e essa aqui é a membrana aqui se você é uma proteína minha proteína Cola aqui no capilar obstrui os meus poros não passa para o filtrado Né então eu não tô tendo transporte do soluto através da membrana ele tá parando na membrana mas eu tô removendo soluto não tá mais no sangue né A grande questão é que quando eu tenho uma solução alta é o perco logo a eficiência do meu capilar né porque as não vai coisas deixam de passar de um lado para o outro e aí a partir desse conceito de a situação é que a gente entende um pouco a um outro conceito que é um se vem que vocês vão falar o coeficiente se vem é o coeficiente da peneira né então quê que acontece o sim vem que que ele é é o quanto do meu soluto tá no filtrado sobre o quanto do soluto tá no sangue né então fazer é possível de ureia é orever fluente dividido pela área do sangue da então quando uma molécula é pequena quando ela passa totalmente pela lembrando se vida era um então você vem da ureia é um normalmente tem gente que em alguns textos writer a compra como isso aqui olha fundo um que é o conteúdo nitrogenada do fluido sobre o conteúdo nitrogenado do série A é o signo isso aqui às vezes a gente vê coisas igual mas a mesma coisa é isso eu tenho uma molécula grande por exemplo Albumina a quantidade de água não-filtrada vai ser zero que não vai passar então eu tenho ser incompleto uma molécula que não passa né E aí por quê que isso é importante porque às vezes a gente pode me servir para ver qual o grau de absorção Qual o grau de patência do meu capilar tão tem alguns serviços que fazem isso de rotina logo assim a gente não faz de rotina porque a gente esquece na verdade a gente Falou várias vezes já que a gente ia começar a fazer o cílio e acaba aqui não lembra Mas é uma coisa legal interessante de fazer fazer diariamente que corretora evangelizar tem orado o sangue do paciente mas o cílio em alguns serviços quando se vem cá abaixo de zero oito significa se o capilar tá perdendo potência então é hora de trocar o capilar e o que que a gente faz na Garcia atualmente a gente troca com 72 horas a empresa diz que com 72 horas vence o kit a cada 72 horas a gente troca só que a gente tá fingindo que a gente é rico quando a gente não é né agora o serviços que até tem mais mais mas condição de que a gente faz o Sim esse da 72 horas você vem tá bom mantém o capilar essa é uma coisa boa se fazer a gente sempre fala que vai fazer de vez em quando a gente lembra mais acaba esquecendo para Mas uma coisa que a gente precisa retomar na verdade é que você consegue estender a vida do capilar com mais tempo Porque você vê que você tá tendo uma filtração boa né então em relação a isso por exemplo Pelo menos você consegue saber que o capilar tá indo bem e eu queria só aproveitar essa esses laje para falar um pouco que dá para perceber que quando você tem hemofiltração que você tem mais passagem de soluto pela membrana né porque você tem a raça então os outros médicos passam mais a chance de você ter uma solução maior e uma perda de eficiência do capilares intuitivamente é né eu vou voltar um pouco lá falar disso quando a gente for falar de de coagulação acompanhando infiltração como diária Ah então tá gente comentou aqui na difusão na hemodiálise tem uma decoração de moléculas pequenas então em geral a gente considera que a difusão de Porão moleque pode até uns 500 da altas a convicção que é um filtração tem uma decoração de moléculas até uns 30 kg Dalton né então 30 mil da altos na decoração maior esses capilares the right of que estão aparecendo por aí e me que o Terra Nova que tem poros maiores eles podem remover molécula de até 60 kilodaltons e aí uma coisa que se fabricante Dizem que o seguinte como ele é um capilar de Raica tô com muito buraco né Tem uma membrana com cola muito grande então aqui comprando esse aqui é o de Alto fluxo e se aquele Ray kroc aí deu uma quantidade maior de fora os grandes né então a gente não pode usar o capilar de Raica tosse como filtração só como diálise por quê Porque se eu fizer hemofiltração que já remove muito molécula média com o capilar de rica top eu vou ter muita perda de Albumina então para não ter uma perda de Albumina tão grande Albumina Olha só vendo aqui embaixo Ali há 66 Ah então tá bem no limite né do raio Toca então o capilar não é que eu tô feliz só é liberado para ser usado como um mundiais não comemos filtração o glomérulo ele ele filtro em torno de 65.000 Dalton 65kg com só lembrando que o glomérulo também tem a questão das cargas positivas e negativas em que ele tem uma outra forma também de segurar Albumina além do que além de sol tamanho né dano do poro e para comparar o plasma filtro dois milhões e quatrocentos da altos então 2400kg e aqui a figura para vocês verem o tamanho no colo do plasma filtro e é por isso que quando a gente pensa em plasma férias e comprou a filtro a gente necessariamente tem que repor Albumina né então o fruto de reposição da próxima férias ele é sempre ou plasma fresco congelado ou uma solução eletrolítica algo me nada porque aqui necessariamente eu vou perder Albumina inclusive as próximas festas Geralmente eu quero perder proteínas né Eu quero perder meu logo linhas Então esse é o intuito Então a próxima festa no próximo também equivale a uma filtração correr o capilar aqui meu próxima o capilar é muito maior né os poros Eles são muito maiores e então por isso eu preciso fazer uma reposição necessariamente com conteúdo que tenha proteína porque eu vou perder várias proteínas E aí isso é bom ou é ruim remover mais mais molécula é bem gente depende um pouco do que eu quero né então é quando eu era residente ainda estava na fase da moda da infiltração kemo filtração a maravilhosa porque ela tinha moléculas médias porque ela tira citocinas então aí é por sepse é mais grave de todas ela vai tirar citocinas CEP você vai salvar o mundo e aí no final a gente percebeu que na prática na hora que a gente vai comprar a mortalidade não tem diferença de uma filtração em hemodiálise então todo mundo achava que uma filtração seria maravilhosa por ser questão de tirar citocinas mas no final das contas ela não faz muita diferença tá aí pode ser por vários motivos pode ser por que você tira citocina pró-inflamatória Mas você também tinha sido assinar anti-inflamatória pode ser porque eu tinha uma vez estou seguindo adiante nada e eu acredito muito nisso você retira se você não está produzindo tempo todo se fosse e talvez só a remoção de toxinas não seja diferente então talvez isso que não tem nada a diferença entre os dois métodos e pode ser também que eu tô tirando coisas ruins né mas eu tô tirando coisas boas também então vamos para a tabela de precisão de antibióticos por exemplo eu cortei aqui mais ou menos 500 600 da altos né daqui para cima é o que a hemodiálise vai tirar bem Aqui para baixo eu te hemodiálise tirar mal mas é uma infiltração pode tirar então levo Homero clindata Tô sim todos esses antibióticos agem como diário sabe como filtração onde eu começo a antibióticos maiores colistina vamos come sina a difusão tira a mão mas é um filtração tira então pode ser que bate também desses desses resultados que não mostram diferenças seja porque eu tô removendo mais antibiótico também então não é muito vantagem né eu tirar muita coisa grande mesmo em situações de sepse só para comparar a vacina tanto pronta anti-inflamatória 40 de 1089 km altos então algumas aí algumas não sai como filtração mioglobina pode ter 17 quilos Dalton quase 18 então o benefício teórico da hemofiltração em relação hemodiálise existe mas é teórico porque até agora a gente já consegue mostrar aqui aí eu não filtração remove mais mesmo bobinas aqui a mão diálise aí a diária the right off envolve mais meio bobina do que a Índia filtração por exemplo mas eu nunca consegui mostrar aqui isso melhor desfecho Clínico o que se diminua tempo de ir à que isso mude mortalidade nada disso tá E as cadeias leves de Melo mas em torno de 25 kg daltons então também Teoricamente seriam mais envolvidas com capilar de Alto fluxo tem alguns trabalhos mostrando com hemodiálise capilares rica tosse alguns como sendo um benefício alguns mostrando isso ainda é muito duvidoso na literatura tá Oi e aí além do tamanho da molécula que que as terapias vai remover tem outras coisas também que são um pouco diferente em relação a diária de um filtração então por exemplo a questão da estabilidade hemodinâmica Então quando você vai ver hipotensão sintomática comparando hemodiafiltração hemofiltração então em vários trabalhos diferentes a gente vê que os pacientes têm menos hipotensão sintomática quando eles usam modos que tem a convicção associar hemodiafiltração uma filtração quando comparados hemodiálise isolado A então melhor então eu prefiro usar um filtração porque o meu paciente tolerar melhor mas espera eu sei também que quando eu tenho uma hemofiltração Eu tenho um balanço térmico mais negativo do que quando eu faço só hemodiálise convencional eu perco calor agora uma filtração quando eu coloco o fluido diretamente no sangue do paciente é o cabo dando uma esfriada geral né então tem um balanço térmico negativo olha só a hemodiafiltração é preciso defender os nossos MA é de dois e meio aqui nesse caso eu tenho balanço térmico negativo sendo que na hemodiálise Eu tenho um balanço térmico positivo Esse é o resfriar a minha hemodiálise terminar de fazer a 37 e meio graus e fizer 35 e meio ou ainda vamos térmica bem negativo né E aí como é que ficou os parâmetros hemodinâmicos da diária 35° compras com hemodiafiltração parecidos né então a perda de calor da Diário da 37 quase essa 35 com 35 obviamente perto demais e com a hemodiafiltração que uma das melhores alguma das maioriamente das maior perto demais e aqui elas são equivalentes tá vendo olha diários a 35 a hemofiltração das moedas a equivalência isso faz porque a minha variação de pressão média seja menor na diálise resfriada irá hemodiafiltração para uma dose maior Então eu fico a sensação de que as instabilidade hemodinâmica que favoreceria o método convectivo Na verdade nada mais é do que um balanço térmico negativo que ela faz então se eu fizer hemodiálise com uma temperatura mais baixa e tu tem do mesmo ganhou dinâmica então não faria diferença também uma coisa que é possível de se usar tá em relação à população por noite pra vocês eu falaria disso daqui a pouco né O que a gente vê é que em relação à a emoção outras relação mundialize esse aqui é um trabalho antigo de 2012 com parava dois trabalhos só não mostrava muito benefício de uma em relação a outra mas particularmente Quando você vai comparar esse trabalho aqui 2006 é isso aqui né o vídeo é um deles aí um filtração com hemodiálise em pacientes que usam é Pare na particularmente porque era que eles usavam aqui nesse trabalho a sobrevida do capilar é um paciente que fazer hemodiálise parecia maior do que a sobrevida do capilar nos próximos que fazer no filtração e aí Isso aqui pode ser por conta de duas coisas uma coisa pode ser que aquele tá vão usar heparina E aí Marina é uma molécula grande é uma mulher falou que ela é mais removida Nemo filtração É eu sei que a heparina de baixo peso molecular ela é de quatro mil a 6 mil da altos Então ela ela e ouvir a língua filtração não é removida na hemodiálise a heparina não fracionada tem vários pesos moleculares mas a de baixo peso já é o alvo peso então não fazer nada mais mais alto ainda né então ela é mais demorada na convenção essa pode ser uma das explicações a outra explicação que Teoricamente por tem uma situação tem uma maior absorção de proteínas no capilar eu poderia levar a uma maior perda do sistema por conta disso só que isso esquisito porque quando eu tenho uma maior absorção de proteínas no capilares eu deveria levar uma perda de eficiência mas não a população do sistema eu vou falar um pouco para vocês sobre as pressões do sistema daqui a pouquinho mas ano após ano os estudos foram saindo e cada vez mais a gente tem a convicção de que a hemodiálise Ela realmente tem um nível de coagulação menor do que um filtração né uma das possíveis explicações também eu vou falar e mais para frente pode ser relação ao fluxo de sangue porque quando eu uso hemofiltração eu tenho necessariamente que usar um fluxo de sangue alto e eu vou quando eu falar para vocês sobre fração de filtração sobre taxa direito atração vocês vão entender porque como eu preciso ter um fluxo sangue mais alto né ma filtração do que ele hemodiálise isso vai depender um pouco do cateter que eu tenho porque se eu precisar dar um alto fluxo no cateter de 11 e meio frente por exemplo eu vou parar minha vida toda hora porque meu meu cateter não vai dar esse fluxo é necessário então é terapia lá e pago lá porque eu vou estar sobrecarregando o cateter que não dá conta eu preciso para ter fluxo maior ter catéteres de calibres maiores que não necessariamente É verdade em todos os serviços ela gasta a gente começou a secar o cabelo cateter de Alto fluxo agora tem uns 2 anos bom e o que a gente ver eu trouxe aqui para vocês vão dar agora ver se elas 2020 saiu agora recentemente eu trabalho do Gelo do grupo dos arbok que na verdade ele foi feito para comparar o citrato com heparina açaí uma sub análise mostrando Obviamente você trata melhor do que parei não dado que a gente já tem a cinco mil anos saiu no jogo mas tudo bem É só trabalha bem feitinho grande enfim e uma sub análise do trabalho mas comparava a sobrevida do capilar nos diversos métodos que eles usaram e eles mostram bem isso aqui que a hemodiálise versus Remo filtração tinha uma potência maior de filtro a hemodiafiltração gastamos filtração de uma potência melhor e a diário diversos a hemodiafiltração era melhor também você não que quanto mais difusão e menos convecção melhor para a sobrevida do meu capilar tá então isso é uma coisa que cada vez mais está se mostrando a verdade e antes de falar só sobre isso aqui no HC inclusive até 2019 então no passado a gente tinha como protocolo de terapia continuar hemofiltração é uma filtração reposição para capilar ainda vi um pouco daquela fase da gente acreditar em si tô Sinhá daquela época atrás a gente já nem acreditava mais mais virou protocolo do serviço de um ano e meio para cá a gente mudou o protocolo de uma filtração para hemodiálise justamente por conta dessa questão de coagulação né para tentar ter uma terapia que vai melhor sem coagula toda hora tá até para poder utilizar os cateter que a gente ainda tinha uma grande quantidade de fazer 13 11 meio frente que não dava um soco de sangue tão alto Oi e aí eu vou falar então um pouco dessa questão da licitação da fração de filtração que são conselhos que a gente usa para hemofiltração particularmente que são seguintes se eu tenho aqui sangue passando por aqui aqui eu tenho o meu fluente saindo por convecção né então aqui no texto que tem uma terapia de uma infiltração e eu tenho e reposição aqui no pré-capilares eu vou diluir o sangue que vai ter o capilar então o sangue vinha sei lá com oito potássios a hora que eu diluir e já vai entrar aqui com seis potássio por isso né então eu vou dar uma diluída no potássio então potássio que vai ser removido né fluente não vai ser tão concentrado então quando eu faço uma reposição pré-capilar Ah eu vou estar diluindo tá diminuindo a eficiência da minha de análise Então eu tenho tem essa taxa de de situação que para tentar calcular o quanto de perder eu tô tendo a dependendo da minha infusão como é que eu faço isso então tem um fluxo de sangue e vou supor que a 150 metros por minuto eu vou tá entrando aqui e tem um fluxo de reposição tá eu vou dar um exemplo 1500ml oro vou dividir 1500 por 60 só para falar tudo ml por minuto para gente conversar na mesma unidade tá então eu quem seria 25 metros por minuto Ou seja é eu tô diluindo 25 de tudo que tá encontrando de 175 tá então minha caixa dessa atração é a o meu fluxo de reposição dividido pela reposição mais o sangue da então é o quanto eu estou diluindo de tudo que tá entrando tá então aqui seria no caso 25 sobre 150 mais 25 que vai dar 14 por cento o que eu quero dizer com isso o que significa isso e 14 por cento da dose que eu achei que ele estivesse dando eu não estou dando Então vou tirar seu sem por cento oitenta e Seis por cento e a taxa de aproveitamento Ou seja eu achei que eu tava dando uma dose de 1.500 mas na verdade eu tô dando oitenta e Seis por cento disso eu tô dando uma dose praticamente mil e trezentos Ah é Então na verdade eu não tenho limite para parte deles apuração Mas eu só tenho que ter consciência e quando eu aumento a minha dose de reposição uma terapia capilar eu aumento mas eu também aumentar a saturação Então é eu tenho que objetivar da minha dose final aqui se o suficiente para dar os 25 30 ml por quilo por hora que eu quero dar Tá então não tem ninguém que mais eu tenho que ter consciência de que eu tô deixando mais para máscara capilar tá é a grande vantagem do Pré capilar é que funciona como a lavagem do capilar então a chance de coagular o café o capilar nessa terapia na infiltração pré-capilar é menor do que quando eu faço reposição pós-capilar tá apesar de saber atualmente que é hemodiálise por exemplo seria uma chance menor ainda a gente acabou de ver isso tá Oi e aí eu queria comentar a história do fluxo de sangue eu falei para vocês porque eu sou você sair é denominador É tem que ter um fluxo do sangue alto para poder ter uma dessas oração baixa então se nesse mesmo exemplo eu tiver assunto que sair de senha mas tem 50 a medida seu coração vai ser Vinte por cento ao invés de 14 por cento se ele tiver pronto sangue de 200 ainda é 150 minha taxa cai de 14 para onze por cento então se eu fosse uma filtração com reposição pré-capilar é uma boa eu tenho um fluxo de sangue maior porque ele diminui a taxa de de saturação diminuiu a perda que eu vou ter da eficiência da minha terapia tá por isso que é uma filtração preciso de produtos de sangue maiores do que na hemodiálise tá aí se eu fizer posso capilar se eu quiser posso capilar eu tô dando a minha eficiência completa então o sangue que entra que é todo o género é essa concentração aqui toda removida E aí eu faço uma reposição só depois que o sangue sai só que aqui eu tô removendo plasma e eu tô deixando as minhas células vermelhas todas não entra capilar então eu faço vou removendo Plus a minha sala as meninas vão se concentra não-me-toque tu vai se concentrando ao longo do capilar Então a hora que eu chego aqui no final Independente se eu removi muito eu tenho uma chance maior de fogo lá e remover muito dar uma dose muito alta a gente chama a dose de Gemma filtração de fluidos de fluxo de reposição mas na verdade a gente deveria deixar de fluxo de remoção né Porque a terapia a remoção é só repolho para a pessoa não morrer seca mas a therapist a quinta eu dou uma dose alta com reposição pós-capilares eu tô removendo muito aqui e aí eu amo concentro muito aqui no final e só Vou repor depois disso então quando a hemofiltração reposição pós-capilar eu dou uma uma dose cheia só que com outra chance de circulação E aí a chance de coagular eu chamo de pressão de filtração que sentiu Atração que quer é tudo que o ultrafiltro Ei tudo que eu puxei aqui pra influente sobre o que tá saindo O que é a taxa de outra filtração sobre o fluxo de sangue corrigido porque corrigido porque se for pensar o fluxo de plasma é o que me interessa né porque a todas as observa Natura é tudo está diluído no plaza Então na hora que eu vou corrigir na fruto do sangue fruto sangue vezes números é uma tóxico Então vou te dar um exemplo de novo se eu tiver sendo 150 como a troca de 33% meu fluxo de plasma level fluxo de sangue corrigindo vai ser 0/66 vezes 150 ou seja sem eles para minuto vamos supor que eu tenho fluxo de reposição pós-capilar de 1.500 também uma UEFI de 120 E aí só transformando unidades aqui vai dar dois é que vai dar 25 Então me a fração de filtração vai ser o que tudo que remove aqui Então nesse caso 25 mais dois 27 pelo fluxo de plasma por cento então aqui me a fração de filtração vai ser 27 por cento e eu sei só um pouquinho gatinha já vou lá tá É eu sei que se eu tiver uma fração de filtração acima de vinte por cento e está muito associado a hemoconcentração a chance de calcular o capilar a Então nesse exemplo que eu acabei de dar eu tenho fluxo de reposição pós-capilar alto e o fluxo de sangue baixo e aumente a chance de população então vou fazer um beijo fazer para fazer aqueles lados eu tirar o fruto do sangue de senha fração de filtração para 41 por cento nesse caso seja o fruto do exame de 200 lá para vinte por cento para ficar mais aceitável então de novo né hemofiltração é melhor até fluxo de sangue maiores né tanto na pré capilar porque a diminui a taxa de transpiração quanto ela possa capilar porque eu diminui a fração de filtração então quando eu falo de uma filtração eu preciso de fluxo de sangue peça de 200ms Camelôs silicone fala de hemodiálise continua eu posso falar inteiro decência em 50 ml por minuto tá a gente sabe que projeções de muito muito baixos aumenta a chance de coagulação mas a gente já tem trabalho mostrando que 100 ml por minuto por exemplo em relação a 150 200 não é diferente eu acho de 50 o que realmente faz diferença mas esse produto a gente não usa né então sem maiores comigo você tá adequado para o suficiente para hemodiálise e dá para fazer uma boa tá bom então aqui eu trouxe um exemplo prático de uma tela de uma Prisma aquela uma criança tá que tava ligado por isso que vão ver que a dose tá bem baixinha então Ó o fluxo de sangue aqui tá 50 ml por minuto Du o fluxo pré bomba de sangue para bomba de sangue na Prisma é uma bomba de se trata tá então também tava 50 ml por hora então tá com fluxo de sangue de um se trata de um para um que significa dois milímetros por litro de sangue tratado depois eu vou explicar para vocês isso aqui a solução de diálise três vezes é melhor solução de reposição 300ml hora também reposição pós-capilar então aqui é uma hemodiafiltração com reposição pós-capilar remoção de fluidos do paciente 10 ml por hora que aqui no causa Terra fluxo de cálcio né ele tava com essa e plena de zero e o efluente 660 lá então é que que é o influência tudo que tá saindo então é utilizado a reposição a pré bomba e o f tem que ser a 10 660 só que a 660 utilizar tu não tá passando como convecção tá passando como difusão Então vamos versão mesmo coisas que eu tô removendo tenho 50 porque eu 50 que eu vou se trata eu compenso na máquina né então paciente Faria balanço positivo a reposição EA UEFI né ou seja o que eu tô tirando mesmo de diferente passando pela pela pela membrana é isso aqui é 360ml hora né então a minha fração de filtração seria o que seria esse fluente que sai o 360 ml hora de UEFI que eu vou dividir por 60 6 ml por minuto né e meu fruto tem corrigido vai ser o fruto de sangue cara aqui que tá dando 50 ml por minuto e aqui tá 50 também porque a criança tá gente então por isso que foi o fluxo do sangue menor e aí vamos supor crematócrito dele seja Vinte por cento quero que era no caso né É então 50 x 08 é uma vez né o menos uma toque tu vai dar 40 e também a pressão de filtração O que é esse seis dividido por 40 quinze por cento a máquina se você a gente fornece o atoxico próprio Prisma quando a gente quando a gente programa e ela já calcula tá vendo olha quinze por cento tá é por isso que a gente colocou essa fração de filtração ó vocês verem que era um menininho de 8 kg lá por isso que os parâmetros aqui então todos mais baixos do que a gente costuma ver normalmente não só para mostrar uma coisa prática de como a gente calcula fração de filtração tá prometo Episódio para mostrar aqui olha as pressões do sistema então pressão de acesso eu vou falar da eu tinha pressão da Via Arterial cateter o que puxa o sangue do paciente - 18 tá bacana então em geral a gente quer que isso aqui seja até menos 150 é negativo porque tá puxando a pressão de retorno aqui embaixo é pressão da Via venosa do cateter então que tá devolvendo Navy azul né então também a gente tem que seja até uns mais 150 que tá bacana também tá 59 pressão de implante em geral a gente não dá muita bola e que a pressão de filtro né que algumas máquinas não comeu PB é o coração de feltro q88 também tá bacana a gente considera que até uns 200 250 já tá começando a coagular tá então a gente tem um parâmetro tudo que tá acontecendo Oi e aí eu queria falar um pouco dos cateteres né que é o que eu comecei a falar para vocês eu sei que até três maiores mais calibrosos permitem um fluxo de sangue maior no HC a gente teve por muito tempo ainda tem um pouco de com até 13 11 6 e 12 Friends e agora a gente tá começando a ter uma leva maior de até 33 e meio para 14 de frente até cateter para adulto gente tem que ser em torno de 3,14 frente se não dá um fluxo sangue legal E aí se eu tenho um cateter menor eu não consigo dar um fluxo do sangue tão alto eu tenho que realmente pensar mais em fazer hemodiálise que não depende de um fluxo de sangue tão alto que eu tenho capilares maiores eu posso até me dar o luxo de querer fazer uma infiltração porque eu consigo não fluxo de sangue maior Apesar de que atualmente eu acho que não vale a pena porque realmente aumenta o risco de coagulação muito mais do que a hemodiálise EA gente sabe que em relação a citocina outras outros desfechos não tem benefício então não tem muito porque a gente fazer uma filtração atualmente E aí aqui eu trouxe o slide que eu queria falar para vocês as pressões do sistema então aqui eu tenho paciente saindo sangue pela Via Arterial primeiro sensor de pressão aqui antes de capilar antes de tudo é a pressão das é só pa né que a gente já tinha comentado que ela tem que estar em geral até os menos 150 tá aí depois do da pressão arterial tem aqui a bomba de sangue e aí vem aqui a pressão do filtro né a Dai a parte presencialmente de PBR ou a presa pressão do filtro EA pressão do filtro uma pessoa é pressão positiva aqui tá entrando aqui no filtro e ela em geral tem essa variação aqui 350 é muito alto tá na gastei a gente tem um protocolo esse chega em 270 depressão de filtro a gente considera isso uma população já troca o que tá aí depois a pressão do influente que ela é medir aqui a gente vai precisar de frente mas a gente não dá muita bola mas a gente vai usar essa precisa de frente para calcular transmembrana depois eu vou mostrar a viajar EA pressão de retorno que aqui a pressão venosa que depois que faz a gente já tá voltando para o cateter do paciente para virar venosa tá E essa pressão diretoria é positiva então em torno de mais 150 quando começa a subir muito chegar mais perto de 250 porque até dele tá ruim tá ele dá para o normal aqui mais 350 350 O que é triste quase não funciona mais e aí com base nessas pessoas todas eu posso calcular a pressão de três lembrando e a queda de pressão no filtro tá que são cálculos que a gente faz em cima dessa então pressão transmembrana é a pressão que acontece entre o componente do sangue O componente de fluente Então como é que eu faço é a pressão do filtro mais a pressão de retorno Ou seja a Precisamos do capilar mais a pressão depois do capilar divido por dois né Ou seja a pressão média aqui dentro e eu subtraio a pressão do influente da então pressão transmembrana é a pressão que acontece aqui em si mesmo quando a pressão transmembrana começa a subir muito é sinal de que eu tô tendo muito muito Cláudia eu tô tendo muita absorção de proteína da então eu não tô tendo uma é tão fluido do componente do sangue para o componente do efluente Então aí tem muita proteja a sua vida Provavelmente o meu signo de ureia e vai estar mais baixo quando eu umedeci clog nessa a solução eu perco eficiência do sistema e eu tenho a queda de pressão do filtro eu faço o seguinte eu pego a a pressão do filtro que a pressão pré-capilar menos a pressão de retorno que apreciam um bom filtro e aí eu vou ver a variação de pressão do filtro e isso eu não tenho um valor fixo mas eu preciso em monitorando dia após dia porque a hora que eu começo a ter uma variação de pressão que vai subindo né então que vai passando de sempre em somente é significa significa que o meu capilar tá coagulando né então atrás lembrança de falar de blog né que é de absorção enquanto aquela expressão de filtro a gente fala de croche em que é de coagulação né do sistema Então são dois parâmetros que a gente precisa ficar tempo ele também tá valores alto aqui Messenger ou 150 valor bom para gravata o tambor de coisas gerais do sistema se eu tenho uma TPM alma pressão transmembrana altas umas 150 alta absorção Pedro deficiência e só tem uma variação de pressão pensando em cima de 150 Alto população de cá pilates sendo que se minha pressão do filtro já chega perto de 270 300 e também significa que o capilar tô calculando porque eu também te amo muito minha pressão que entra bomba eo filtro então a gente já usa isso inclusive como critérios para angulação para trocar o kit Então vou dar alguns exemplos aqui outras por exemplo levar a Paty por exemplo pressão arterial - 42 pressão venosa 79 a queda de pressão 69 transmembrana 23 PBR que a pressão de filtros 148 quer dizer o cateter tá bom tá funcionando bem o fio cru tá mais ou menos está ruim não mas assim vocês isso aqui começa a aumentar pode ser sinal de que o capilar vai para Goulart e aqui no caso que eu mostrei para vocês né do do menino do Pietro então precisam de acesso boa pressão de retorno boa Tudo bom Estagiários aqui não tá com cara que vai pago lá que vai perder jeito nenhum tá indo tudo de vento em popa E se fosse por exemplo uma pressão arterial de menos 180 um filtro de 151 prender de mais 200 por exemplo isso aqui é um cateter que não tá funcionando tô se minha diária se adaptando toda hora por conta disso aqui porque eu tenho que fazer trocar o cateter cinediario está pintando o tempo todo por causa disso aqui eu tenho que aumentar a circulação tem que aumentar parede de repente trocar o capilar Então dependendo do que as pressões me dizem a intervenção é diferente não vai adiantar eu ficar da levar indo aqui se o açúcar o café tá ruim né você peraí prevê que estão aumentados então aqui eu tenho que utilizar acesso se ele quer aqui se começa a subir a TV ela que eu tenho que utilizar ela de coagulação é trocar capilar é outra conduta tá ó e aqui eu trouxe alguns exemplos essa aqui é a Dai a Paty é uma das máquinas mais antigas que a gente tem lá no HC ela que a gente mais tem e ela é capaz de fazer uma filtração em hemodiálise ela não faz hemodiafiltração por quê Porque ela tem aqui uma bomba rolete afluxo de sangue uma bomba rolete que a ultrafiltração e uma borboleta que ele realizado ou reposição então não tem uma quarta bomba rolete por isso que ela não faz hdf tá então aqui eu estaria fazendo hemodiálise e aqui eu estaria fazendo uma filtração que tem que ser o pré ou pós capilar pela só tem uma componente para isso e atenção que olha se trata e cálcio são bombas separadas que eu coloco por fora da máquina né então quando eu daria fácil eu tenho que considerar fluxo desse data influxo de cálcio na minha na minha ultrafiltração tenho que somar esse no valor de outra filtração senão paciente vai fazer balanço Positivo tá aí tem uma história que as pessoas são assim ah mas eu consigo por exemplo a fazer aquele fluxo de sangue a minha ultrafiltração vez de colocar aqui 50ml agora eu coloco 1050ml hora ou e aqui o fluxo de alisado e coloco mil numa bomba de reposição para ser o fluxo de reposição E aí eu faço uma hemodiafiltração não é parte posso fazer Nossa gente mas não tem porque fazer isso porque se pede a precisão do sistema quanto mais bomba de infusão coloco mais difícil fica de ter um controle fino de ultrafiltração porque a minha bomba da máquina não necessariamente bate certinho com as minhas bombas de infusão por fora então não tem vantagem de você fazer um filtração invés de fazer só hemodiálise por exemplo e tem a desvantagem de você aumenta muita cumplicidade primeira precisão do sistema então não vale a pena fazer isso tá me sinto quando aí a Paty eu posso fazer minha posição pré-capilar então aqui a bomba de fluxo de sangue e nesse ponto aqui olha eu posso minha reposição para capilar uma reposição não ficar indo direto aqui dentro do sangue tá esse eu fazer reposição pós-capilar esse aqui é o catabolha venoso então saiu aqui do capilar a linha de nossa tal e aí eu venho aqui para te coloco aqui na reposição direto no catar bolha vendo ele faz uma reposição pós-capilar aí que eu tô mostrando algumas fotos no sistema realmente acontecerão e é interessante que assim A Daia Patch e a multifiltrate da presidência elas permitem uma coisa interessante que assim Elas têm tem entradas né pro da Via venosa tem umas torno que você você consegue colocar torneirinha então coisa eu ficar sem sem condição de acesso venoso tá muito difícil que não tem outros caracteres a gente pode encher de torneirinha aqui olha isso aqui tudo já tá no posto capilar né então já passou pelo dialisado então uma coisa que a gente consegue fazer na Prisma e Naomi eleição da Bíblia a gente tem mais dificuldade porque eu tenho sistema tudo fechado toda fechado a prima da bateria e a humanida de Brown que atenção todo fechado que não permite só que então se a gente quiser colocar alguma coisa entrando né nade a gente tem que colocar isso aqui no cateter ele já complica um pouco mas dessas que tem um sistema mais aberto a gente consegue fazer isso a paciente que não tem condição de acesso venoso as empresas não gostam que a gente faça a gente faz com moderação mas eventualmente pode ser uma solução e pacientes que têm dificuldade de acesso né E aí a minha Prisma essa aqui é a prima flex não é feliz Max ainda a gente ainda não tem apps ela tem o rosto de fluxo de sangue tem aqui Um rolete de fosse realizado um rosto de fluxo de reposição o rolete disse trato e um de ultrafiltração Então ela faz hemodiafiltração e o se trata está incluído aqui dentro então é uma bomba de infusão a menos que eu tenho que colocar no meu sistema inclusive Dá para colocar uma linha de seringa com bomba de cálcio aqui para inclusive não tem que ter bomba de cálcio Extra Mas a gente não tem a linha de calça mas é possível máquina permite tá então eu posso fazer realizar tô aqui e reposição aqui fazendo hemodiafiltração eu recomendo a reposição pode ser pré ou pós capilar então pode ser mude a filtração pré ou hemodiafiltração posta eu posso andar de fazer dialisato aqui fazer reposição Boss AC reposição pré aqui e aí eu faço uma hemofiltração com reposição pré e pós mas eu não posso fazer hemodiálise e eu só tenho duas boletas tá a não ser que eu não uso esse trato se eu não usasse dralto se tratar e sempre uma bomba para capilar aí eu posso colocar uma solução de reposição aqui e aí eu faço um se você que para capilar aqui posso capilar aqui de exato aí eu consigo fazer hoje a filtração com reposição para ela com as capilar mas também gente assim não tem vantagem né não tem porque a gente fazer esses malabarismos Se eu precisar eu já centrado pois se trata escolher um propósito aí né é o mais atualmente no HC a gente tem usado como padrão fazer hemodiafiltração um reposição pós-capilar quando a gente tem mais tem que fazer meu dia Ou hemodiálise e quando a gente tem máquina que não faz hemodiálise a&e porque isso porque quando eu faço hemodiafiltração e eu divido os meus fluxos né então a gente faz dois terços realizado e um terço reposição E aí comeu o texto só de reposição eu posso me dar o luxo de fazer posso capilar porque dificilmente vai pago lá para minha fração de filtração vai dar muito baixinha se eu tivesse lá querendo fazer 2.400 de dose e filha nós temos um terço vai dar 800 ml a hora só de reposição pós então é fração de filtração vai ficar irrelevante porque a dose acaba sendo baixa da convecção propriamente dita né e a gente acaba usando com as capilar também porque os protocolos das máquinas novas que estão ao homem EA Multishow frente eles sugerem reposição pós-capilar então por isso que a gente acabou deixando com o padrão quando fazer um dia filtração fazer posição possa capilar e quando a gente não tem máquina que fazer meu dia por exemplo dar a parte a gente escolhe hemodiálise ainda gêmeo filtração esse tem sido nosso protocolo atual E ai aí na Prisma particularmente essas coisas que eu acabei de mostrar para vocês né que essa que pode ser de alisar tô reposição posse essa que pode ser reposição para eu posso é por causa disso aqui ó eu ampliar esse pedacinho aqui então tá vendo que é que tem um preguinho Olha o verde é o dialisato e o rosto é reposição tá então essa alça aqui ela pode me liberar de realizar o teu que tá liberado aqui no caso esse o preguinho subir e comprime esses ele me libera reposição pós-capilar a linha venosa chegando aqui esse aqui é o cada bolha após capilar e aqui eu tenho a mesma coisa eu tenho aqui um preguinho para baixo que está comprimindo aqui e também liberando a reposição pós-capilar e se você se preguinho sobe comprimido de cima ele me libera a reposição pré-capilar tá então por isso que nesse caso eu tô fazendo hemodiálise a filtração com a posição oposta eu queria fazer coisas são para eu subir esse praguinhas Se eu quisesse fazer hemofiltração reposição precoce eu subi a esse subir a esse então é sente a prima trabalha né Na hora de fazer a E aí bom então gente na hora de escolher quem filtração hemodiálise tem que levar em consideração um o tamanho das moléculas que eu desejo remover lá então eu acredito em si tocinho né molécula média talvez Valha mais a pena fazer um filtração se um paciente com raiva da minha horas eu acredito que o que tirar daqui que tirar mioglobina vai ser benéfico para ele eu posso escolher um filtração filtração remove melhor de hemodiálise e eu sei que a hemodiálise com capilar the right off remove melhor do que a hemodiafiltração eu não tenho comparação só como filtração ainda mas mas eu não tenho certeza se isso é um benefício Clínico por paciente vai ser acredito que essa remoção seja eficiente eu posso escolher essas modalidades depende um pouco do tamanho das moléculas que eu não desejo remover então se eu tô de repente dando colistina que meu paciente vai morar com a grande eu não quero tirar não quero essa que seja removido na terapia talvez Valha mais a pena trazer para hemodiálise do que primo filtração e tem que levar em consideração de população se ele quer diários e parece melhor do que um filtração em relação à população de sistema a eficiência do filtro necessidade de troca de capilar né porque se eu lembro que a hemofiltração eu tenho mais absorção eu vou ter que acabar tendo uma maior troca de capilar porque eu tenho uma maior blog né então do sistema então em relação à economia a hemodiálise parece um pouco mais favorável nesse sentido e o calibre do cateter utilizado né porque só tem um cateter que é um calibre menor eu vou necessariamente ter que dar um fluxo do sangue menor vale mais a pena fazer hemodiálise se eu tenho um cateter um capilar o maior que eu me permite o fluxo seja maior eu posso me permitir fazer uma filtração que exijam fluxo um pouco maior tá então são essas coisas que a gente leva em consideração na hora de escolher um outro em relação E aí mude a filtração e a hemodiálise desfecho a gente não tem diferença né então de mortalidade de recuperação de função essas coisas o que eu particularmente acho benéfica em relação da hemodiafiltração relação hemodiálise é que você divide os fluxos de dividir um pouco os efeitos colaterais então como eu tava falando para vocês se eu tenho dois de 400 indivíduos dois terços de alisar tem um terço de posição que o protocolo que a gente usa eu vou fazer 1.600 de hemodiálise e oitocentos de reposição então eu nem vou ter uma dose de diário então alta e nem uma das de reposição tão alta então em relação à reposição isso me ajuda em relação tanta a de saturação se eu fizer capilar contra a fração de filtração se eu fizer os capilar e em relação a diálise eu ainda não gostei para você mas eu vou mostrar que a para utilizar minha terapia eu tenho que ter uma dose de alisar tu que seja até um terço do fluxo de sangue e você deixar uma dose muito muito alta de realizar tem relação fluxo de sangue Eu também perco um pouco meu custo-benefício não é tão bom eu além de alisar porque eu gasto à toa então essa questão de dividir em hemodiafiltração bom que você não mandou a gente pequenininha de uma das crias de outra uma dose boa total e meio que quebra os efeitos colaterais de neve de todos eles então é a mesma coisa quando eu dois anti-hipertensivos diferentes né Eu tenho um pouquinho de efeito colateral de um pouquinho de outro e não some então a ideia de fazer hemodiálise e não é hemodiálise só quando a gente tem uma máquina que permite uma dia é mais essa em relação a coagulação a utilização do da Terapia do que em relação ao desfecho Clínico mesmo a a dose tô falando demais né Vou tentar agilizar bom dois mil primeiro estudo que teve em relação a dose de terapia contínua foi o estudo do Ronco Esse estudo é famoso ele fez só hemofiltração e aí ele comparava dose de 20 ml aqui no Hora 35mm Glória 45ml aqui no Hora Nem que ele percebeu é que o grupo que fez 20 ml de uma hora tinha uma sobrevida bem menor do que o grupo que fez 35 e 45 ml aquilo ora isso foi particularmente importante no grupo sexy Entra no grupo sexy grupo que fez uma duas maior parecia realmente a sobrevida é maior e aí nessa época Ainda 2000 ainda se acreditava na questão da hemofiltração com remoção de citocinas então a gente acredito por algum tempo quando eu era residente na vez que a gente acreditava que a gente tinha que fazer pelo menos 35 ml aquilo Ora bem só de uma filtração por isso não temos pacientes sépticos só que depois de um tempo 2008/2009 começaram a sair trabalhos maiores que são anterior se você não que isso não é bem verdade então até ele ele comparou uma terapia intensiva uma terapia conservadora e quais foram os grupos o grupo intensivo ele fazia hoje Áries intermitente seis vezes por semana ou hemodiafiltração 35ml aquilo ora e o grupo conservador fazer ou intermitente três vezes por semana ou hemodiafiltração dose de fluente negócio do total a gente era aquilo Ora eu do que aconteceu com a mortalidade nada Google nada igual Idêntica aí Ah mas isso aqui misturou muito né Tem intermitente com continuar esse trabalho não é sério aí saiu no ano seguinte o Renault que fez só terapias contínuas hemodiafiltração doses de efluente de 25 contra 40ml que mora e olha o que aconteceu com maturidade nada zero e é desses dois trabalhos gente que a gente fala qual mente que é dose de terapia continuar tem que ser de 20 a 25 ml uma hora de dose ofertada para poder ofertar 15 a gente prescreve em geral de 30 a 35 depois eu vou comentar para vocês porque que a gente tem algumas perdas tá isso aconteceu inclusive nos subgrupos com sepse essa modalidade igual em alta ou baixa dose E aí as pessoas que acreditam em outras vozes se revoltaram falaram Não mas é porque esses trabalhos usaram algum dia filtração e se eu tô pensando em remover citocina inflamatória tem que falar só de infiltração só de convecção foi por isso que ele mandou mortalidade e também tem uma coisa porque quando eu aumentei a dose eu tirei mais antibiótico pode ser que seja por isso então tem que corrigir aí no 2013 Saiu em voar que é um estudo que fez avaliação de pulso de uma filtração Então olha só esse esse estudo pegou paciente com ia um choque séptico necessariamente torna todos com sepse hemofiltração porém toda todo mundo convecção para não falar que não removeu ocitocina antibiótico só se for para todos os grupos Então vamos falar que não teve correção antibiótico já parou de 35 contra você tentar o curso de uma filtração para poder ver se fazer diferença e olha a mortalidade aqui a gente acabou né estudo de dose não tem mais porque ficar fazendo realmente 20 a 25 parece uma dose adequada é doses maiores não parecem ser melhor do que isso então é realmente por isso que o código da esse objetivo e quando eles falam de doses de efluente é afluente é tudo tá então assim hemodiafiltração eu considero componente de realizado o componente de convecção né de filtração considera o quanto que eu tô removendo de citrato o quanto que eu tô removendo de cálcio UEFI então tudo que sai pela membrana eu considero como dose a Oi e aí é uma sobre análise da ATM depois de um tempo mostrou inclusive aqui os pacientes que fizeram a terapia intensiva né então que fizeram a dose mais alta eles tiveram um risco de quase trinta por cento maior de redução de débito urinário da Então os pacientes que fizeram terapia mais intensiva tiveram uma perda maior de débito urinário E aí ficou dois grupos então será que uma dose maior e inclusive prejudicial a gente não sabe pode ser porque pode ser que não seja porque a relação entre a intensidade a dependência de diárias em 28 ou 60 dias ou seja a longo prazo não foi diferente então talvez não seja tão antigo assim só que ao mesmo tempo o grupo que fez uma terapia intensiva não precisou de mais vasopressor inclusive de hipotensão que precisou de descontinuação do tratamento é desculpa sei que não foi significativa e botei são que teve necessidade de intervenções E além disso o tratamento intensivo levou uma taxa maior de hipocalemia de Poço PA temia porque vários serviços num manipula um banho então acabou que tem uma remoção maior de eletrólitos a gente manipula mas vários serviços do mundo no manipulo por conta de risco de contaminação então acabou de fazer mais distúrbio eletrolítico Será que daquele vão mais além de cardiovasculares então será que mais hipotensão seis uma etezinha que não precisava ter feito ou de repente uma cardiorrenal e isso Acabou de diminuindo o débito urinário Pode ser então o que a gente sabe que doses maiores não parecem melhores e talvez possam ser pior então a gente não costuma passar realmente desse objetivo de 20 a 25 de dose aplicada 30 35 de Laje prescrita há é claro a gente que isso é uma indicação G a maioria dos pacientes para começar a terapia de repente o começo a terapia e vejo que eu preciso de mais emoção Jurema é o doente tá muito catabólico ou então não tá resolvendo lactato eu posso aumentar a dose naquele paciente particularmente né mas para começar a terapia como uma coisa geral essa duas que a gente objetivo é por isso que o caso eu falei isso tá E aqui eu trouxe um trabalho que é o pessoal lá de San Diego que fala um pouco de porque a gente dá essa dose de 30 35 objetivando 20 a 25 então você não pouco das Pérolas que acontece né então eles fizeram onde a filtração e aí ele já fizeram várias correções então o cliente preferida foi o cliente de dialisato mais do que irá se convectivo então difusão mais convicção as formas parecem horrível a gente mas é tudo que vocês já sabem calma E sendo que a outra filtração ele considerou tudo que saiu então tanto a reposição quanto o f cálcio citrato enfim o Tonel hfnet tudo que foi no ouvido ele corrigiu o clima se para diluição para capilar né Então seja a de saturação então seis aqui o fruto de sangue sobre o fluxo de sangue mais reposição né então eles só corrigiu para de saturação Oi e aí mesmo corrigindo para estruturação mesmo Corrigindo o fruto de plasma é para produto tem vezes ou menos uma toca mesmo fazendo todas essas correções ele fez o seguinte eles pegaram o fungo né que é auxílio já tinha comentado com vocês e tentar ver qual foi o cliente real então eles viram a dose eles tavam para escrevendo já considerando toda essa remoção e a dose que foi realmente ofertada pelo paciente e o que eles perceberam é que a dose prescrita estimada e o metida era bem diferente Principalmente quando você avançava nos dias de filtro então quanto mais velho filtro maior era essa diferença mostrando aquela questão do da absorção né do Cláudio do do capilar Então quando você faça os dias você vai tendo perda de eficiência do seu capilar por conta dessa distorção de proteínas então você pode ter uma diferença de até trinta por cento na dose prescrita e é fora o dá um time o tempo que a máquina fica desligado porque a gente vai para tu não vai para o banho sabe vai fazer é três século então todos esses fatores o fazem com que a gente estime 30 35 para chegar em 20 a 25 ml por quilo por hora de dose de terapia contínua tá então na hora de escolher a dose eu vou ter que levar em consideração se eu tô usando uma filtração para capilar o Será que tem parte deles a operação então eu tenho que fazer um pouquinho mais Talvez para considerar isso tem ficou será que pode ter uma redução na dose por conta da absorção de proteínas então por isso que a gente vai falar um pouquinho maior grau dar um time do procedimento que fez que a gente falou né então exame cirurgia troca de capilar porque é fogo boi sim o que já comentei com vocês que isso tudo é dose Inicial né a manutenção devem levar em conta as necessidades de cada paciente então a gente não tem um estudo que vai dizer para aquele paciente particularmente agora que você já começou com a tosse Você deve aumentar ou não isso é muito filho de como as coisas estão indo que você pode aumentar hoje não ia dar os ao longo da terapia isso não tem problema é esse o banho pudesse ajustados de subsídio eletrolíticos são raros a gente manipula banho no hospital tem visto um pouco maior infeccioso mas o risco eletrolítica é muito menor então a gente não costuma ter perna premia nem alcalose com citrato a gente não costuma tempo a neném Vou postar ser minha congelados mais prolongada porque a gente vai ajustando os eletrônicos quando você tem um banho pronto você tem um risco infeccioso menor mas você tem mais chance de fazer distúrbio eletrolítico pensou em Se você dá uma dose mais aumentada tá continuo versus intermitente então eu sei aqui a terapia intermitente tem uma duração menor do que a continuar graças a Deus Essa é a definição e o clima 100 ml por minuto da intermitente é muito maior Claro porque do presidente cms por minuto quando é que eu tô dando 40 ml por minuto a gente já fez essa conta é só que hora que eu associo e faço isso em a minha emoção de área de ureia elas são equivalentes né então a contínua ela vai devagar e sempre então no final das contas elas equivalem a aumento do tempo equivale ao baixo fluxo tá E aí demora mas a longo prazo a continuar renove mais então aqui falando de ureia e creatinina quando começa a intermitente e mais eficaz qualquer continuar vai vai vai vai vai vai a longo prazo acaba removendo mais substâncias O que é intermitente a E aí depende um pouco do que eu quero se eu tenho presta na remoção eu tenho que indicar intermitente se eu não posso ter pressa eu tenho que ficar com shiloh e ficou quer dizer com pressa por exemplo intoxicação desce eu tenho um paciente intoxicação por metanol eu vou querer remover isso rapidamente eu vou querer utilizar e nem tão ser de quanto maior fluxo de sangue menor a minha vida tenta noll maior oficializar o menor a minha vida do metanol ou BH eu consigo utilizar mais rápido você faça uma terapia intermitente do que em relação à cochila né aqui aqui mesma coisa então mostrando quando eu faço a terapia continuou cadê Aqui o tempo para alterar o PH então ficar sou bonita não é maior eu só quero tirar Rapidão eu tenho que fazer intermitente mesma coisa potássio você tem um paciente com urgência por hipercalemia é que me entende né porque a continuar vai demorar para poder remover isso daí é verdade que se eu tenho um paciente que tem uma ir para academia e uma instabilidade hemodinâmica eu tenho que escolher que que eu não é que eu posso fica eu vou fazer eu posso fazer duas coisas diferentes eu posso ou colocar uma intermitentes em perda para começar desligar e ligar continuar para poder começar a fazer a remoção de fluidos ou eu posso desligar a continuar de cara começa uma dose um pouco mais e deixa um banho sem potássio ou menos potássio de cara e depois eu ajudo potássio essa é uma outra opção também quando a gente tem que tirar rápido cotações doente está instável por exemplo né e Tem situações em que eu não posso ter pressa na remoção de frutas por exemplo uma lesão cerebral aguda por exemplo uma paciente com insuficiência hepática que tem risco de herniação cerebral né porque porque se eu removo rápido a ureia vou reduzir bruscamente os melhor idade né então eu sei que a minha pressão intracraniana e paciência e Terapia intermitente Ela é maior do que pacientes em terapia continuar justamente por conta dessa questão de variação de tonalidade e além de não poder variar muito ureia e sódio eu não posso corrigir muito rápido acidose estão sente lesão cerebral aguda por que que eu tenho risco de hipertensão intracraniana né Porque eu sei que quando eu certo rapidamente bicarbonato bicarbonato ele não entra rápido ele não passa rápido a barreira hematoencefálica então ele não entra rápido no cérebro só que o bicarbonato os dois vira CO2 e água e o CO2 se difunde rapidinho para células cerebrais e aí eu posso fazer uma acidose intracelular que piora porque aí vou fazer produção de as mais de um gene concentra celulares e vou aumentar o risco de fazer mas cerebral então para pacientes que têm risco de edema cerebral eu não posso baixar rap da ureia eu não posso variar muito meu sódio é isso a gente já sabe da clínica médica e eu não posso corrigir rápida nesse dose porque senão aumenta seu celular EA produção Deus mais de um gênio então nessa situações eu quero fazer devagar tudo bem nem coxinha então por isso eu tenho preferência por fazer terapia continuar né além do que em terapias intermitentes eu tenho uma chance maior de fazer hipotensão dependendo da remoção de ultrafiltrado que eu tiver e eu sei que quando eu tenho uma queda de pressão arterial Olha o que acontece uma pressão intracraniana aumenta né então a terapia contínua ela realmente parece um pouco melhor para pacientes com lesão cerebral aguda com risco de hipertensão intracraniana então a nossa ele você brawn aguda que eu tenho que remover ou é lentamente não tem um sódio alta Levar né Sempre constante corrigir lentamente acidose ele tá estabilidade hemodinâmica continuar parece realmente uma opção melhora né E além disso eu posso falar depressa na remoção quando eu falo de solutos que foi o que a gente acabou de falar e posso falar empresta na remoção em relação ao volume né então eu sei que por aqui se eu comprar a população geral em diários em UTI vocês vão ver em imensos trabalhos lá no trabalho frente o recheio mais antigos que comparam que diário intermitente diários e com Tina não tem diferença na mortalidade então Teoricamente não teria a diferença entre os netos calma gente primeiro que assim essa população estudada era a população sim com drogas ativas com doses baixas de drogas vasoativas ninguém vai estudar continuou verso intermitente com paciente com um programa que um minuto de noradrenalina isso não passa nem comitê de ética e se você for ver esses estudos é tudo sim cinco seis ele é hora de nós o padrão é tudo Ah sim então a gente com realmente estabilidade hemodinâmica não foi estudado ninguém vai ser né isso fazendo isso não tem porquê E além disso depende um pouco de quanto eu preciso remover de volume desses pacientes eu tenho estudo agora mais recente então aqui do Samba 2019 mostrando aqui se eu faço uma remoção muito rápida de outra filtração isso tão associado ao aumento de mortalidade então aqui mostrando em forma de variável continuar taxa de ultrafiltração para cada um dentro de meio nele porque ele por hora na caixa de outra filtração eu vou aumentando a minha taxa de mortalidade e na hora que ele compara 1.0 é 1.75 menos do que se mais do que isso eu vejo que assim mas 1.75 é o aumento muito a minha mortalidade também os pacientes então talvez uma taxa mais próxima de um mlq hora seja um pouco mais apropriada para esses pacientes a E além disso eu sei que que a terapia substitutiva ela está associada com estanho e do miocárdio a gente já sabe isso bem de paciente crónico né então quando paciente crónico faz diálise ele faz estranho do meu caso eu tenho miocárdio atordoado aqui atrapalha um pouco a função cardíaca no momento da diárias isso pode trazer vários das alterações hemodinâmicas que esses pacientes apresentam pode explicar um pouco de contenção que muitas vezes eles fazem da maior mortalidade vai ficar de vascular que esses pacientes têm e impaciente a muda tá começando a sair algumas coisas então eu sei por exemplo isso aqui é tudo com ir em pacientes estáveis que fazer um diário de classe então intermitente quatro horas eles faziam uma taxa de ultrafiltração que nem era tão alta gente era 5ml aquilo ora pacientes fala que tolera Uma clássica UEFI média que eles fazem quatro horas é de viagem 1 Litro e meio tá baby né Tá bom mas olha só mesmo assim o estande do meu carro dele pré-diálise posse de armas e mudava é este o meu carro atordoado para vocês eu não sei o que mesmo terapias que parecem leves fazem estranho do miocárdio e hora que a gente vai ver é bastante em continua isso também parece verdade então tá começando a sair cada vez mais mostrando que conforme você vai passando o tempo de continuar você vai ter um número maior de segmentos miocárdicos atordoados é isso pode acontecer tanto para paciente com fração de ejeção alta assim mais 45 porcento quanto para pacientes com disfunção miocárdica então é esse trabalho aqui mostrou é boa até Olha então era um ponto um ele tirou a hora que a gente já tinha acabado de ver aqui que talvez você mulher esse padrão para gente seguir e mesmo assim aí não pode fazer isso aí do meu Card meu cara já tô atordoado então a gente não tem um valor muito certo para seguir mas a gente sabe que perto de um Talvez seja meu cliente de segurança mas mesmo é mesmo assim como com o risco de fazer miocárdio atordoado Por que que tá dizendo isso porque super comum a gente ver o paciente ficar com balanço positivo eles quererem não tá as 300 melhores DF cara o paciente não ganhou tudo de um dia para o outro ele não precisa perder tudo de hoje para amanhã eu tô fazendo continuar Justamente por isso porque eu quero que ele pega devagar e sempre alguns dias que ele vai perder então não adianta eu querer fazer perder tudo agora porque eu tô morrendo de pressa você quer desligar logo a gente precisa tomar cuidado também de tentar deixar uma outra filtração que seja seguro do ponto de vista cardiovascular E aí para pacientes que estão mais instáveis ou que precisam de uma remoção maior de volume a continuar parece um pouco mais apropriado por conta disso porque eu consigo dar uma taxa menor tá usualmente a gente usa a taxas assim 50 100 150 ml hora não que não possa ser quebrado que a gente eu posso fazer 80 ml por hora isso aqui é uma coisa que é convenção a gente usa 55 ainda eu posso quebrar nenhum f80 ml a hora por exemplo E aí eu preciso lembrar que por exemplo se eu fizer sem e melhora em 24 horas eu vou ter removido 2400ml no final da então e assim as conta o melhor amigos enfermeiros no final e aí eu vou definir a linha o s um pouco baseada na tolerância do paciente um pouco baseada na necessidade do paciente então se eu vejo por exemplo que ontem ele ele tava pode idealize ele positivou sei lá 1500 ml em 24 horas se eu der 50ml hora provavelmente ele vai positiva 300 né porque 50 melhores vai perder mil duzentos mas ele ganhou 1500 ontem que ele vai positivo ainda se eu deixar sem e melhora ele vai negativar perto de mil em 24 horas isso é bom para ele não é será que deixamos 80 então para negativar um pouco menos mais perto de 500 então quanto eu vou dar DF depende um pouco de qual a velocidade que eu quero de conta que o paciente está recebendo qualquer necessidade dele e com a tolerância dele né o leão é o balanço neutro né Gente assim depende um pouco de como paciente ver se ele já vem de um positivo prédio eu vou ter que dar um negativo um pouco mais intenso ele vem de um negativo prego eu não vou dar o Ash eu vou querer uma pose o e lembrar que a gente vê se quando quer negativar a gente não ultrapassa muita de 500 a 1.000 ml de balança por dia porque ele não precisa fazer tudo hoje né ele pode fazer um pouquinho hoje porque amanhã porque depois a gente sai com pouca prescrição alimento um pouco que entra então para também não dá uma carga muito alta de outra situação porque se fosse ruim do pontificado de vascular tá em relação a mais um pouquinho de comparação de intermitente com cena é para grupos Gerais praticamente não tem diferença então eu trouxe uma metanálise que ver em subgrupos o que eu vejo é que para quem ganha muito né que que precisa fazer muito bom então ganha diário maior que 2 kilos por dia parece que favorece mais a continuar porque eu consigo ter uma perda mais constante e para quem tem um sopa cardiológico que é dose de drogas de noradrenalina baixa talvez favorecer mais intermitente né porque aí vocês que não precisa tanto que vai precisar levantar deambula então talvez a intermitência um pouco mais mais apropriada para os outros contextos meio que tanto faz né Então continue é ruim para quem não está chocado bom para quem tá entre vôlei ele paciência para ter uma base geral e eu falei para vocês que paciente que faz continuar vai precisar levantar é ruim né porque não consegue fazer reabilitação fazer Fisio é e não é tá então é isso aqui ainda não é uma realidade no nosso serviço mas já tem trabalhos começaram a surgir de pacientes fazendo terapia de mobilização em terapia contínua você quer super legal então esse trabalho particularmente ele fez algumas mobilizações progressivas então assim primeiro só frente fria que tirava o quadril Aí depois ele começou a sentar na beira da cama e aí depois ele ficava em bem andava em terapia continuou que legal é escola a gente mas isso aqui vai povo lá terapia com certeza isso aqui meu paciente não tinha que acontecer moral né porque pelo amor de Deus sim a gente olha só aqui tinha 11 pacientes com femoral aqui nove e aqui três e aí olha que engraçado eles perceberam que eu paciente para intervenção durante a intervenção e pós-intervenção mudava a potência do bom então pré-intervenção o filtro de na sobrevida menor do que durante a intervenção então a gente ia pensar fico até triaco lambaia parar que dá tudo errado e nesse trabalho particularmente se mostrava figurante intervenção melhorou eu sei que passa a ficar sozinho do fígado no leite dobradinha assim que hora que levanta característica é uma melhorada então assim só mostrando para vocês que terapia contínua não é uma alimentação absoluta a fisioterapia e mobilização está começando a surgir agora a gente ainda não faz isso de rotina não larga sei mas uma coisa que a gente precisa começar a pensar a fazer cada vez mais porque às vezes a gente precisa dar continuar aí não tem porque a gente limitar o leite só por conta disso né no HC o nosso o nosso protocolo de continuou basicamente é esse aqui então a gente tende a optar pela terapia contínua quando um paciente hipercatabolismo então por exemplo rabdomiólise que aquele cara que você faz já tá com password você faz e a gente vai para cima dia seguinte tá oito você faz já já vai para seis no dia seguinte Ah então você não tem que ficar fazendo toda hora já dei uma continha e deixa nem tão paciente que tá hipercatabólico Às vezes vale mais a pena Ligar continuar bastante com instabilidade hemodinâmica por conta disso que a gente acabou de comentar então preciso ensinar acima de meio tá se eu fosse a gente precisa de grande perda volêmica e às vezes ele não tá com droga nenhuma tá com zero de pedir droga mas ele tá com 10 litros positivos ele é um cara chupar tá grávida precisa tirar três letras quatro litros por dia e não vai conseguir tirar 14 por dia com intermitente Então esse cara vai precisar de uma terapia contínua para fazer China falar um pouco mais gentil é isso vocês tem lesão cerebral aguda ou lesão hepática fulminante por que isso leva ao aumento de risco de herniação cerebral tá então por conta na questão de remoção rápida de ureia sódio correção de bicarbonato essas coisas que a gente já comentou então só essas situações em que a gente tende a preferir a terapia pontinha quando iniciar então é trouxe um trabalho de 2007 da Dra Lúcia que foi feito lá no Emílio Ribas que é o doutor vai Alice sai né Isso aqui foi aquela ficou conhecido foi foram pacientes com leptospirose então aconteceu nos protocolos na primeira fase 2002/2003 assim de coleta chegado e aqui gente é importante falar que eu tô falando direto grave tá elétrico com hemorragia alveolar necessariamente com ir oligurica né Qualquer leve cozinha não porque logo depois que sair do trabalho em qualquer ato que aparecia esperando que a gente já alisasse de cara né mas secreto graça tá é paciente entubado com hemorragia alveolar e tudo então em 2012 2013 paz e a beleza admitiu aí no dia seguinte quando eu fosse passar né fugia aí ela a gente acaba de alho apostila 2004 era o seguinte paciente Chegava à meia-noite eles ligaram para Todos falavam vem chevrolete ela será casa dela pegar no carrinho e até um desligar para diários mais rápido possível E aí o tempo do Horto daí análises né pra chegada até a diálise diminuiu drasticamente e olha a mortalidade acompanhou o junto mostrando que você demorar a ligar a terapia não paciente precisa pode impactar imortalidade só que aí depois não tem começar a ver os outros trabalhos falando de time de diálise E aí os dois primeiros que apareceram foram aqui que eu ela aí eu vou comprar os dois particularmente primeiro porque os dois saíram uma semana de diferença saiu aqui que deu uma semana saiu o Elaine e eu queria falar para vocês do desenho desses preciso que foi completamente diferente então aqui que fazia o seguinte eles pegaram pacientes com Ira estágio 3D aquinho pacientes graves que precisavam de vasopressor ou catecolaminas ou então sei que ele tinha uma irá gravar e aqui em três e que eles em algum momento foi no Brás porque estava com vaso pessoa e aí eles tendo Isso ele já randomizado precoce tardío E aí o que eles viram é que o paciente não fez a menor diferença de alisar precoce ou tardio porque isso não muda sobre a vida e mais do que isso 51 por cento dos pacientes que entraram no grupo tardío precisarão realizar os outros 49 nunca precisaram de alisar mostrando que talvez no grupo precoce metade das diárias e tenha sido à toa só que eu queria ter uma atenção que a ser estes pacientes tinham uma ilha grave mas eu não sei como é que eles estavam evoluindo eu tenho aqui uma foto eu não tenho filme né então vamos supor que eu tenho um paciente que fez uma ilha por contraste e ele tinha até lá 1.8 de creatina de base ele fez um contraste e foi para quatro ele fez uma quem três no Face aí ele é dele é grave mas assim paciente necessariamente grave Amanhã ele vai encontrar daqui a dois dias vai passar vai melhorar não precisar de paciente necessariamente então tem uma irá grave não sei que não seguinte interessante para o paciente está grávida a espera aí eles eles tinham catecolamina que necessariamente lá que aqui é mas como é que eu sei se ela tá subindo descendo tá estável eu não sei eu peguei uma foto do paciente então a completamente diferente eu pego um paciente que tá com nora em ascensão do que um paciente que tá com nora e queda e a gente paciência entraram todos no mesmo saco aqui nesse trabalho tá vou comparar com ela aí ela aí fez o que ele pegou paciência aqui tá Ju dois que era até um pouquinho mais precoce né do que do que o aqui que em relação aí o paciente eu queria estar aí está em estudo de uso de catecolaminas e uma legal acima de 150 para garantir que que realmente isso é uma função renal renal né que a senhora para Renault e tivesse um dos critérios sepse grave sobrecarga volêmica disfunção orgânica na moral em progressão e atenção gente isso aqui que eu acho que foi o pulo do gato porque monte de gente viveu ela aí fala aí eu não tenho e legal e agora nunca vou conseguir fazer legal foi o que menos importou teve seis pacientes e se não me engano tem um número que já umas pra vocês pacientes que entrar no protocolo por causa de legal o resto e legal não fez diferente porque ele já tinham os outros critérios e o pulo do gato foi isso aqui olha disfunção orgânica não menor progressão sofá não renova e progressão então eu consciente que tá com Maíra e subindo nora ou caindo plaqueta ou e orando cabeça né que ele mais confuso então paciente que está piorando no é isso que eu acho que foi que fez diferença porque aqui nesse trabalho eu mostrei que é diálise precoce reduziu a mortalidade em relação de alistar dia tá é um desenho dos estudos foi completamente diferente isso faz total diferença né então é nesse trabalho que teve paciente que estavam em progressão o grupo tá Gil 91 por cento precisa de alisar bem diferente dos 51 por cento do aqui né então eu acho que esses trabalhos eles não são conflitantes eles eles se somam eu mostro que eu não devo ser precoce demais não é toda a ira que eu devo entrar com o diário eu aqui que me mostrou que isso pode ser prejudicial mas eu tenho que vir para acertar dia seu paciente está em pior eu não posso demorar porque cima da mortalidade E aí ou para um pouquinho mais do ela em com aqui eu já tinha comentado aqui 49 por cento do paciente uma copo parte do grupo tarde eu não precisava de Diários então metade não precisou obviamente o grupo precoce teve mais complicações associadas à diários então tem mais infecção social E aí Teve uma recuperação de diurese mais tardia meio compatível com aquele grupo que mostrava que a diálise mais intensa também diminuir um pouco a diurese então realizar aqui não precisa não é bom né isso que eu acho que me conta Oi Elaine mostra que quando eu tenho critério de gravidade maior de vocês quando eu pego um paciente com sua namorada progressão e poucos realmente não precisarão de Diários né então é aqui 231 foram randomizados aí aqui do grupo tardío 108 precisarão de diálise edos que não precisarão olha dos homens que não precisarão seis não progrediram para estágio três Então tá fez realmente for um bom só que nesse 63 morreram se progredir precisam proteger três realmente recuperaram lá então três e dois morreram em um ano então quer dizer desse sei se serão bons na verdade é 3 né outros três recuperado espontaneamente três no andar que foi que eu já falei desculpa quatro foram porque violaram protocolo e um porque não tinha máquina ou seja poucos realmente não precisa quando você trata de um doente mais grave né não aqui o grupo tardio que não apareceu aqui não foi tão diferente assim do Pré o que a gente poder hemorragia no grupo tardío foi maior incidência de hemorragia do que no grupo no grupo precoce tô mostrando que também o paciente uremia tudo bem como do mortalidade teve mais complicação tudo mais eu não posso fazer isso amor amigo Zé porque eu vou ter eu vou ter repercussão né e o Elaine mostrou já na primeira análise 90 dias que o paciente que fez a diálise precoce teve uma chance de recuperação maior do que do grupo itadil em 90 dias e mais do que isso análise de lá em de um ano mostrando que esse desfecho primário make né Vocês composto disfunção renal pré-existente dependesse diários imortalidade um ano depois que esse paciente tinha utilizado ainda continuava protegendo a diálise precoce então a mortalidade de quem conseguiu a diária de tarde há um ano atrás ainda era maior em relação esse desfecho da mortalidade é e os desfechos todos renais então nós fazemos realmente precisam é ruim a gente atrasar tá E aí depois disso vieram mais dois e pediu if you start que ai desse ano eu vou mostrar só o desenho deles para vocês você já vão falar assim se o resultado foi o esperado ou não Tá então o Edil fácil foi basicamente eu aqui da sepse né eles pegaram pacientes acima de 18 anos com choque séptico Inicial com até 48 horas a gente drogas vasoativas e Ira raiva UEFI treinando o equivalente a um aqui em três e pronto isso então eles não consideram a gravidade e progressão do doente que que vocês esperarem uns mortalidade a mesma coisa daqui que alguém esperava uma coisa diferente disso não então por isso que foi igual e eu está cheguei aí que saiu esse ano eu queria trazer um pedaço do suplemento ao deitar para vocês verem porque eles fizeram os critérios de inclusão diz que usamos aqui mas olha que interessante que eles fazem Então na hora que eu paciente preencher todos os critérios de inclusão ele era considerado provisoriamente elegível porque aí o próximo passo era você conversar com o Clínico responsável por ele eu te perguntar o seguinte Clínico aqui ó e aqui Clínico Você acha que a terapia de substituição renal deve ser iniciada imediatamente para esse paciente se a resposta fosse sim o paciente era excluído do protocolo ou seja o principal critério agora para você começar precocemente ou não que é é o jeitão do paciente é o cheio de escola né que a gente parece ele tá e piorando então o principal critério espaço encher excluído então eu passei isso aqui o público sentia que estava saindo mais caro para você não mais graves nem entrava no protocolo O que que a gente esperaria de um trabalho desse de mortalidade nada tem diferença da precoce contratar dia então o que eles falam seguinte ah mas tem muito mais trabalho de precoce contratar dia mostrando aqui não faz diferença aqui kwadwo start a estão ela em que é um centro único que nossa que tem benefício mas espera aí falando isso tudo completamente diferentes sendo que aqui que é dia foram mesmo desenho e o start o protocolo tipo assim que mais importantes são aqueles em que você tem que sim nem que tá piorando se tem um filho que ele vai precisar de começar imediatamente esse paciente nem foi randomizado tá então só queria chamar atenção precisado porque várias intensivo estão por aí tô achando aqui na final das contas não faz diferença se você pode postergar pode deixar ela chegar em presença e não é isso não depende do paciente que a gente tá falando tá e mais um trabalho que nem ficou tão famoso mais que eu achei genial essa coisa também de ir para igual soltar Gil ela trabalha aqui usa o fornecimento das teste eu vou comentar rapidinho do que é o problema de três teste vocês já devem conhecer que era é o seguinte ele foi desenvolvido para outra coisa eles pegaram paciência aqui em um ou dois sem depressão de volume fazer um teste trás proibida se o paciente usar o furosemida um e-mail negamos porque ele se o paciente não usava Ômega nós curtiram e eles viam qualquer a resposta furosemida e fazer um teste do tubo meu perdão funcionamento do turnês paciente se o paciente não respondia que não urinava ele tinha uma chance muito maior de evoluir para ir aqui em três do que paciente que urinava EA área sob a curva roc foi dizer 87 para predição super boa né então paciência Quirino - 200 ml nas primeiras duas horas tem alta chance de progredir de aqui em um ou dois para quem três é para isso que foi feito o teste e aí Olha o que genial que eles fizeram 2018 eles pegaram paciência O que é estavam rindo e aplicar um furo de 23 teste e aí os pacientes que responde ou que não respondiam que quem responde beleza respondeu E aí os pacientes que não respondiam Eles não usavam precoce e tardio quer dizer então o paciente promete vai ter que realizar ou não foi precoce ou tardio a ideia super legal né E aí o clima super seguinte esses pacientes que responderam a cozinha dessa stress test treze por cento preciso realizar a final das contas e quem não respondeu 87 por cento de precisão de alisar ou seja o cozimento estresse teste ele diferenciou quem precisou e quem não precisou de alisar né é só que não não fiz diferença randomizar precoce versus tarde e ninguém precisou realizar então ele mostra para gente mais uma coisa ele mostra aqui nem todo mundo que precisa de alisar precisa de alisar rápido então eu acho que esse trabalho deles todos se complementam porque aceita nem tudo à ira porque é grave precisa de alisar algumas iras vão precisar de flores nesse teste talvez me mostra um pouco mais paciente que não responde a terapia com furo já um tubo mais acometida aparece a gente já tem uma chance maior de precisar de alisar só aqui o paciente está grave suficiente para precisar ser precoce ele tava no seu canal e na progressão se ele tiver não posso demorar se tiver bem não posso esperar dar uma chance de se recupera então Acho que todos esses dois eles são complementares né eles não são contraditórias e queria falar um pouquinho dos campi para vocês é o trabalho de 2017 tem ainda tá eles ainda estão analisando alguns dados tem um questionário para tentar orientar um pouco mexe se deve ou não ficar terapia naquele momento então protocolo dos campi que ele é um algoritmo Que pergunta para gente você está considerando diárias nesse paciente sim você acha que esse paciente vai ter qual a chance de morrer durante a hospitalização a possível 25 a 75 por cento para todo mundo tá aqui né você acha que é fútil não é isso aí a primeira fazer super tentar entender o prognóstico que você acha que vale a pena realmente ligar em relação luminoso E aí vem o protocolo dos campi mesmo Face aqui então aqui são indicações de urgência a questão indicações mais ou menos e aqui são indicações sem urgência Então se vocês têm PH acima de 7 3 fosse abaixo de seis não tem nem uma toxina dialisável não tem sobrecarga volêmica com débito urinário maior do que 500 não tem amor é tão altas Eu preencho tudo o Esquenta me fale não diálise E se eu tenho 12 desses critérios menos urgentes ele também fala não de aviso se eu tenho três ou mais desse aqui menos urgente só que um qualquer do mais urgente ele fala de análise tá isso a recomendação dois Campos Mas eu posso não seguir recomenda substância ele pode falar de análise e eu falar Não não vou te avisar porque não porque eu acho que não vai ter benefício porque não tá consistente com os objetivos de tratamento porque eu acho que o rim vai recuperar porque x ou os campos falar não diálise eu falo não vou de eles assim porque porque ele tá com sobrecarga volêmica apesar de não ser ameaçadora ou porque eu acho que o ruim vai piorar E aí aqui eu já queria chamar atenção de vocês porque a gente chegou a correu esse campo não tem para o HC e eu acho que a gente vai atrapalhar está testando esse campo porque pelo menos os campos que eu preenchi todas as vezes que eu discordei de scampi foram isso aqui mas que eu falava para não de alisar e alisar porque eu achava que eu ia piorar e eu vou mostrar para vocês aqui o policial viu então eles viram que o seguinte Olha esse campo e recomendava de alisar 57 por cento não quis realizar então dois terços discordar do Skank e quando isso que ele falava não diálise 98 por cento não já estavam só dois por cento de alisar ou seja basicamente discordado excamp foi não de alisar quando ele indicou que foi encontrado que a gente fez no HC né E aí porque que as pessoas não realizaram apesar de sempre ter recomendado metade porque eles acharam que a função do rim é melhorar desses 33% para os dois Trap 50 morreu ou seja previram errada né Oi e aí eles irão seguinte que vai paciente com mortalidade acreditar alta não fez diferença porque né Muito graves enfim nesse Campo imenso não teve diferença mas para vocês uma qualidade acredita mais baixa discordado esse campo e aumentou mortalidade nem tão Ou seja é o scanner ele vale a pena para fazer a gente pensar e eu acho que essa antecipação de achar que o menino vai melhorar a gente toma muito cuidado com isso porque aqui deu muito errado né então basicamente Quando é que a gente que a gente orienta de ourimed indicações de início de terapia as clássicas né paciente com pneumonia grave difícil comprou hipercalemia grave acidose metabólica uremia aparentemente associada a sangramento alteração do nível de consciência náusea vômito pericardite mas mais do que as clássicas qual é a causa da Ira gente isso vai reverter rapidamente se ela ainda por contraste depois de amanhã melhorou se a mangueira Por sepse que eu nem sei ainda qual é o foco né meu bem o seu nem sei se machucar ela está cobrindo que você não vai melhorar tão rápido então eu vou entrar um pouco mais precocemente daqui maior por contraste por exemplo Além disso dependendo da rapidez com que eu esteja prevendo que ela vai reverter o paciente vai precisar de suporte até que ela se resolva Por que dois dias de uma ilha pós-contraste a ele não vai precisar dele se resolve rapidinho agora se eu tô com a prefeitura que não era vai durar 10 12 dias provavelmente já vai precisar de suporte então mais importante do que o valor da ureia uma hora creatinina valor do potássio que a gente canções clássicas eu acho que a gente vê o filme Qual a causa da Ilha Quanto tempo você vai demorar o que aconteceu com dois já tem melhor ele tá aqui ó ele tá igual vocês tiverem melhora eu posso me dar ao Luxo de esperar né só foram renal e não progressão então se ele tá em que horas tô fazendo um renome progressão esse paciente vou precisar entrar porque ele não vai não vai conseguir melhorar né a curto prazo é mais causa e filme do tio valores especificamente tá a gente foi embora um pouquinho vocês querem passou continuo e depois continuar Doutora na descrição primeiro prescrição de cateter né então quando a gente está falando de ir a gente começa inicialmente com cateter venoso de curta permanência não tunelizado a gente tá falando paciente que acabou de começar é urgência muitas vezes então não faz nenhum sentido a gente começar de cara com cateter de longa permanência mas eu vou falar para você espera aí mais para frente eu vou falar aqui mesmo então que quando tenho a previsão acho que essa minha terapia vai durar mais do que duas a três semanas eu já cogitou a passagem precoce de um cateter tunelizado de longa permanência mesmo que seja Ira tá porque se eu acho que meter a pena dura mais do que duas ou três semanas é seu tipo de curta permanência até o terapia tá consegui terminar eu já tomou os 30 sítios Eu já entrei que tem mais 20 então se até a perspectiva de isso vai demorar passa uma analisada depois eu saco não tem problema não é mesmo se você gira o mesmo eu acho que o paciente vai recuperar depois não tem eu sei que o diâmetro do cateter quanto maior menor a quanto menor o menor a chance de trombose na veia em que ele tá então idealmente deve ter um terço do diâmetro da veia só tem um café muito grande a maior vocês estão usar a veia mas só tem um cateter é muito fino ele tem risco de fluxo sanguíneo adequado como a gente comentou logo no começo quando falava de mão diária sendo filtração então é em geral o calibre varia entre 11 e 15 frente a gente já tinha comentado né Depende um pouco de idade tamanho Mas você quer levar crianças esse daqui são os tamanhos os calibres dos cateteres recomendados 11 meio frente que era o padrão que a gente tinha na gás e ótimo uma crise de 30 kg mas produção da AGU tem que ser 3,14 frente se for um paciente pequenininho até daria 11:30 12 mas para pacientes adultos têm que ser um pouco mais calibroso tá e comprimento o jogo na direita o ideal do Catedral tem que ele esteja entre causa e a true átrio direito para isso para grande parte dos doentes jugular direita 15 cm jugular esquerda 20cm DC Moraes 25 cm a gente é porque quanto mais longo da femoral melhor é a escolha de acordo com cada jogo é um jogo lado direito porque é um trajeto retinho bonitinho não tem tortuosidade nenhuma segundo lugar vs oral porque também é retinha trajeto não tem perigosidade me dá um fluxo bom terceiro lugar ver jugular esquerda e já é tudo tortuoso já tem uma chance maior de diminuir o fluxo e por última vez subclávia que além de ser tortuoso tem uma chance muito grande de fazer estenose de subclávia subir Claro está nossa quatro vezes mais do que jugular direita sempre temos a subclávia eu perdi aquele braço inteirinho para fístula depois a posteriori né então é muito ruim se eu tiver que fazer sub clã vai da preferência pelo lado dominante que eu poder fazer final do lado não dominante a mas é última opção fluxo é péssimo não fosse realmente não tiver outra opção e a taxa de infecção em cateter jugulares O femorais que é sempre uma coisa né que se comenta muito ele é igual ao número de pacientes ta gente vê moral de forma geral Não infecta mais do que o jogo lá exceto em algumas situações tão paciente que tem o IMC o salto você moral vai enfeitar mais ele vai ter menos dias livres de colonização se ele que para paciência den6 menores isso não faz diferença tá olha como troca né o você você moral tava até melhor aqui em pacientes de mexer mais baixo e eles ter mais alto já fica né barrigona primeira lá em cima da femoral Então já está aqui tá muito mais então ele obesa a gente vê quanto maior ele ser maior a chance de colonização do cateter moral tá isso não acontece no cateter jugular é isso a gente tem que ver caso a caso então a gente faz matraca você criativa provavelmente vai ficar mais jugular então é de forma geral a incidência de infecção é igual Em ambos os sítios mas a gente tem que avaliar caso a caso Oi e aí vou falar então da terapia renal substitutiva em cima não HC particularmente as máquinas que a gente tem são essas não vou falar de intermitente eu vou falar basicamente as terapias quânticas a da parte a máquina de Brown mais velhinha que a gente tem atriz uma Flex era bater que a máquina intermediária Já tem uns 10 anos mais ou menos e as duas novas que são multifiltrate da fresenius e a homem Ltda de Brown que tem aí uns dois anos em isso um pouquinho que entrava no mercado tá em todas elas a profissão é igual tá mas tem uma outra particularidade que eu vou comentar mais a prescrição geral é muito parecida então eu falei para você que a gente manipula banho e aí a gente usa esse banho aqui é a solução eletrolítica zero61 por cento a solução gente isso aqui devia ser apagado tá porque isso é que ele fala solução após ativação após ativação vou dar o que eu quero não quero ter me sugira os valores né que eu vou dar então o que é se você não tem a isso aqui ela tem 105 metros por litro de cloro um e-mail mestre por litro de magnésio 105 metros por litro de sódio em 5 litros. É isso que é bolsa ter Então me falta bicarbonato potássio fósforo cálcio falta um pouquinho de sódio por exemplo tem 105 só de sódio e em cima disso que eu vou trabalhar na hora de para escrever tá a gente usa pra gente população se trata de sódio nota-se a gente tem o acd2 controle por cento que essa formulação aqui que é uma mistura de citrato de sódio com ácido cítrico um tal de 113 de limão de se traduz por litro em um serviço eles usam ao citrato de sódio quatro porcento puro que é só se trata de Sódio tem 36 em ácido cítrico a quantidade de se trata nas duas das duas soluções não é tão diferente da 113 pacientes 36 Mas a quantidade de sódio é bem diferente vocês podem ver o ACD tem 224 ele moldes podem por litro enquanto hidrata passa por cento sem 408 Emily mãos de sódio né o litro de solução e isso é importante porque eu estou dando sódio quando eu não se trata Principalmente quando eu dou esse daqui e eu sei que é meu citrato ele vai se converter no fígado a bicarbonato ele vai ser fonte de álcali então no caso do aceder a fonte de álcali basicamente é o citrato trissódico porque eu as trouxe ele não tem tanta capacidade alcalinizante e o ACD tem uma capacidade maior então em relação ao efeito colateral ou citrato de sódio 4 e me promover mais alcalose e mais hipernatremia mas em relação à eficiência de relação de se trata né para para anticoagulação eles não são tão diferentes porque é que eu tenho 113 se trata é que 136 tá Então dependendo de onde você tá você usa uma solução outra a gente largar seu uso você delas. Dois têm o mesmo que a pessoa da e mato já usava próxima férias então foi mais fácil padronizar no serviço Lembrando que o ACD age ácidos cítricos e de citrato de sódio e de distrose tá em glicose aqui também ele fornece calorias então eu vou simular uma prescrição de um paciente vai fazer de coagulação com citrato e que eu tenho como objetivo está aqui olha sódio 130 mais que que a gente 30 mais mas é o citrato pelo fornecer então eu gostaria de um só então eu tenho 140 mas eu não vou dar 140 já vou dar se trata então eu assisti 30 mais o citado tá ficaram Nossa me dá um pouco menos já pensei que você já se trata vai localizar então por exemplo 20 mais o bico entre 25 enterro do 20 Espero que o resto precisava complemente a o potássio eu posso dar o que eu quero mesmo então por exemplo quatro o fósforo postar o que eu quero mesmo a gente usa um vídeo de 3.1 miligramas por decilitro tem um fósforo bacana que é fácil de calcular eo magnésio que da solução já é um e-mail médico litro se eu fizer conversão de unidades da 1.8 miligramas por decilitro que já uma igreja e bacana então dificilmente a gente acrescenta magnésio a solução são os seus objetivos eu começo pelo bicarbonato fica mais fácil Se eu quero dar 20 metros por litro e eu tenho 5 litros 20 vezes cinco sem Max O bicarbonato 8,4 é um médico por ml então eu dou 100 ml se pronto 100 ml tá parece duplicar o Renato aí eu vou para o sódio eu quero sódio de 130 metros por livro então 130 vezes 5.1 porque eu já puxei ml de bicarbonato né então isso vai dar 663 metros eu quero na minha bolsa só que de 663 eu já tenho 520 é porque são 105 por litro x 5 litros de bolsa e eu já pus sem mestre do bicarbonato eu acabei de pouco porque ele também tem um médico por ml de sódio né então se eu faço o que eu quero menos o que eu tenho na bolsa menos o que eu coisa no pique faltam 38 metros a solução 38 m / 3.42 tem quantos metros tem 1 ml do sódio Vinte por cento 11ml a Será que deu certo fazer a conta a a conta inversa 3,42 x11 mas tem mais 525 / 5.1 pronto 6:30 quero que eu queria Fechou então vem aqui para escrevo 11ml DNA série Vinte por cento o que mais eu falei com mais que eu quero dar um sódio né de 140 eu senti 30 mais como é que a gente faz a conta do mais a gente faz o seguinte vamos supor que eu tô aqui dando um fluxo de se trata de 300 ml hora tá e o fluxo de reposição para capilar mas só se entendendo pré-capilar de 2000ml hora então o meu se trata que eu tô dando aqui há presente melhor ele tem uns pode 224 e a minha reposição que eu tô dando aqui há dois meses melhora tem um se trata de ter um só depois de 130 que foi o que define lá então 130 vezes 2 mil é o pudim de sódio que eu tô dando em uma hora pela reposição mas 224 x300 que eu pude sódio que eu tô dando pelo se trata embora dividido pelos dois fluxos tá então se é de 42 São seja sódio que tá entrando aqui já considerando os dois é 142 Então senti 30 mais ou mais foi 12 né então 142 eu só de final da solução é a forma a gente usa mesmo quando a gente não faz de posição para capilar a gente usa ela quando tá fazendo hemodiálise onde eu fui para São cobra qualquer coisa ela não tá validado ainda a gente a gente não conseguiu ainda fazer um trabalho para validar essa fórmula mas a gente vê que ela tem uma aplicabilidade bem boa a gente dificilmente Varia muito em valores de sódio utilizar essa forma tá Então apesar dela não tá publicado ainda não tava ligado a gente usa ela com frequência do todos os dias a gente usa ela na clínica e ela funciona bem bom então vamo do sódio bicarbonato não vou começar pelo povo pelo sócio Então porque eu posso lado do potássio também facilita nas contas se eu quero 3.1 miligramas por decilitro convertibilidade você que vale é um limão com o livro Só que o fosfato monobasico de potássio tem um emoji fósforo por ml como eu tenho 5 litros de solução 5 Mimosa em 5 litros pronto facilitou 100ml jafra escreva aqui tá por isso que a gente faz tem pressa concentração porque facilita só que meu fosfato monobasico de potássio também tem dois next de votação para melhor como eu já coloquei 5 ml do Fosfato para né para poder dar o fósforo então eu já tenho 5 x 2 eu já tenho 10 leques de potássio aqui na solução se eu quero quatro por litro e eu tenho 5 litros eu quero 20 eu já dei 10 soltam 10 kcl 19,1 por cento 2,5 ml então faltam 10 10 por 264 tá pronto galera tá precisa me a solução de dialisato de reposição Enfim vocês vão ver que aqui tá faltando o cálcio e eu não dou cá é de propósito por dois motivos primeiro para não precipitar Porque eu já tenho o bicarbonato já tenho fósforo botar um calça aqui você deixar por muito tempo vai favorecer a gente de precipitar e segundo porque eu faço as fórmulas são como se trata Então você puser calça aqui na me atrapalhar então eu deixo uma solução sem cálcio uso se traz paz pro coração e do local suposta capilar depois em outras essa tem que me facilita para não ter que ficar queimando mais calça deixar o paciente pouco ao cênico né então o calça a gente foi por fora e a gestão padrão que a gente faz para o caos essa daqui a gente usa cloreto de cálcio 30 ml ies.edu incêndio soro fisiológico Isso aqui vai dar 031 mi de cálcio por ml se eu só tiver gluconato eu vou o gluconato ele tem três vezes mesmo menos causa do que o cloreto Então vou por 90 aqui e 40 aqui para dar 130 ficou mesmo a solução a então ou 30 de cloreto estendi soro ou 90 de gluconato e 40 de soro Fica mesmo em cima concentração a 103 um mês por ml e tu trazer um pouco do Balanço neutro de calça dos crónicos né que eles falam de 3 a 3 e nem o MEC de cálcio por litro de influência 3.1 seria uma mão na roda né o valor aqui zero31 3.1 é tão que a gente faz o seguinte para dar... Um mês por litro Lembrando que ter que 031 por ml eu sei que para cada 10ml hora de cálcio 1 litro por hora de efluente é eu chego nessa dose né ou seja se eu tô dando uma dose de efluente de 2014 tem que ser melhora cálcio 24 é melhora pronto então tá tá resolvido a fácil de ver com isso eu tô dando causa de três que é um caso de balança neutro três metros por litro Minimal é a metade né dá um ponto cinco mil e nós por litro e eu tô falando disso porque os protocolos anúncio cretina homem e leva em consideração a dose ele morre tá então se a gente queria fazer uma equivalência 10ml hora dessa diluição para cada mil de influente equivale a um ponto 55 Minnie Mouse por Li e nas máquinas que usam milimol tá e o que foi que eu comentei para vocês é o meu canal tem um terço do cloreto então como eu faço o tempo pensei ou eu faço 19140 do grupo na frente tá tudo certo é a mesma diluição consigo usar mesma dose mas o protocolo de conversão tá Oi e essa aqui é o militar é a máquina nova da Abraão ela ela já tem um protocolo dentro dela de calça e se trata não precisa fazer guardar a parte que eu coloco bomba de infusão de calça motivos vamos entrar pela mesma já tem tudo lá dentro e é ótimo porque assim vamos supor que meu doente não tá caindo ureia eu resolvi que eu vou aumentar a dose de dialisato dele então ele tava com dois de 400 eu resolvi jogar para 3 E se eu falar daí a Paty nesse momento eu tenho que lembrar de jogar meu calça de 24 a 30 você acha que eu tô nos lembra não é né você acha que na terapia intensiva se alguém vai lá e muda rapidinho alguém vai saber que o carro não vai lembrar então tem isso na máquina é uma segurança porque aqui eu tô dizendo para máquina eu quero 1.9 Emily mãos de calça e por litro de fluente E aí se eu for aí mexer na minha dose ela já muda a velocidade de infusão do cálcio equivale ZAP da forma equivalente porque eu disse para ela quantos mimos eu quero eu não falei melhora dela já faz esse ajuste é super mais seguro mesma coisa do citrato eu vou falar se trata ainda mais para frente mas E se eu tô na comê terapia e aí alguém vai lá e resolveu baixar o fluxo de sangue porque sei lá pra gente fez muito atenção não se faz isso para não se baixa fluxo do sangue por hipotensão sem muita gente que ainda faz baixo o fluxo de sangue e não mexeu no citrato eu já tô dando se trata uma dose maior Então já tô correndo risco de fazer para ter miraculoso intoxicação então se eu gosto produzem eu teria que baixar e fazer você trata máquina quando trás isso dentro dela já faz isso de forma mais segura porque se eu mexo no fluxo de sangue ela sabe a proporção de se trata que eu quero então haja baixa é fruto desse trás tá Então essa é uma das vantagens das máquinas novas da Omni da multifiltrate EA Prisma tem esse protocolo também a gente não tem o software que faz emagrecer mas ela tem esse protocolo também no software novo a a a a diferença da ovo ele particularmente é que aquela diluição de cálcio 30 para 100 a não aceita obra ele tem a sua própria diluição que é cloreto de cálcio 10 por 133ml em 12 de estão fisiológico é uma seringa aquele própria dela mas aí tudo bem que a gente não tem que calcular ml hora nenhum a gente só ponho aqui com Assumimos que a gente quer por litro e tudo certo Lembrando aqui a nossa dose de 3.1 que a gente estaria seria um ponto 55 aqui então depois conversar com e-mail as seis a brawn e apresento sugerem 1.7 de começo de cálculo se fosse 3.4 Max É pode ser tá bacana tá tá meio neutro também né paciente algum geralmente têm uma necessidade de calça um pouco maior do que o crónico né que eles são mais graves fazer mais incrível calcemia então 3.4 que seria um ponto 7 não tá ruim não tá um caso legal para começar a Então essa proporção que eu tinha comentado com vocês é inútil trade que essa máquina aqui que a nova da fresenius ela também faz isso né que ela também da dose de calça por mim limão Lembrando que todas de calça e me limão com o livro de efluente Ea dose de se trata Minimal por litro de sangue e tratado eu vou comentar de citrato daqui a pouco com vocês Tá então mostrando para vocês onde estão as medidas de das pressões né da da dessa máscara e não mostrei da homem Né Dá uma ele tá aqui ó tá vendo ó precisa material que até tá ruim eu também não menos assim você tem que você quer ver arterial tá com nada a pressão venosa aqui ó 61 via venosa tá boa aqui a pressão do filtro que tá Tá boa também é transmembrana que tá 30 tá E aqui na Multi almoçando aqui a pressão da pressão arterial dá acesso venoso e aparece outro que seria a pressão a PBR né a pressão do capilar tá e ele não falou se trata então para se trata a gente considera como eu quero que lá o cálcio do sangue faz mais sentido eu usar a dose em relação a corrente de sangue Eu tô tratando o carro se eu faço em relação ao efluente porque o caso faz parte da minha da minha dose é só não coisa lá dentro do meu saquinho de fluente né de dialisato reposição para não para não atrapalhar o protocolo se trata para não precipitar máscara faz parte da digitalizado da reposição então a dose do cálcio vai em relação dos idealizadores a reposição ou se trata ele tem relação quando a gente de sangue com fluxo de sangue porque o calça que eu vou que lá no sangue então eu faço dois a cinco milhões de citrato por litro de sangue tratado Lembrando que minha capacidade de que ela aqui é sempre 13 e aqui 136 Minnie Mouse por litro tá Oi e aí já comentei que quando a gente das hidrata a gente tem que fornecer menos ó de menos de carbonato no banho e aí essa conta parece horrível mais calma não é tão conhecer você for pensar no citrato: dois por cento que tem 103 mil em mols por litro eu vou só converter aqui para ml 0.63 milhões por ml a eu vou fazer as pontas para ver qual é a relação entre fluxo de sangue no substrato que eu tenho dá para poder dar aquela quantidade de milimol tá então eu vou chamar minha fruta de x e não se trata de X Y aqui é o fruto de sangue vezes a relação que eu quero achar tá então ver aqui é a quantidade de citrato que que passei uma hora desculpa aqui se configurou a gente aqui é a quantidade de sangue que passa em uma hora quanto de citrato tipo assim uma hora quantos milimols se trata eu tenho creme.la quantos ml hora ou seja 113 vezes x y e ponto de sangue que passa em uma hora o fluxo de sangue em 60 minutos é feito sangue ml por minuto bom então é X60 né para fazer melhora então isso aqui esse é o que ele quiser fazer esse trato dois mínimos por litro de sangue tratado tá então resolvendo essa regra de três eu vou ter que Y é um praticamente ou seja se eu quiser fazer dois milhões de citrato por litro de sangue tratado minha relação é um para um ou seja se eu fizer 100 ml por minuto de sangue se ele melhora de citrato 200 ml no sangue 200 é melhor você entrar e aí fazendo essa essa para três quatro cinco o que botei isso aqui olha tão um para um para um e-mail para dois então se eu fizer por exemplo sem de sangue 150 de citrato um para um e-mail 3 milhões de se trata por isso ele segue trocado é fácil né eu consigo fazer a conta mais rápido por isso que a gente usa essa relação se eu uso sem de sangue 200 de citrato quatro mimosos citado livro ser tratado se usar o citrato quatro porcento essa relação muda um pouquinho mas não muda muito tá vendo olha aqui é quase um aqui é que bom então é varia um pouco mas não é tão importante mais importante realmente relação aos dois é o potencial de alcalinização e de hipernatremia que o se trata quatro por gente faz mais do que 2.2 por cento tá Oi e aí meu protocolo o seguinte o cálcio pré-capilar que eu colhi o cálcio doente aí então citrato citrato que elas por causa do sistema E aí depois do sistema eu tenho a coleta de cálcio posso capilar que é o que vai chegar nem anticoagulação e depois disso é que o do cloreto de cálcio A então o cálcio pré-capilar é meu cálcio sérico Eu gosto do doente se ele tá baixo eu vou ter que aumentar minha dose de cálcio se ele tá alto eu vou diminuir minha dose de cálcio o cálcio pós-capilar e leva ali anticoagulação se ele tá alto É porque eu tô falando pouco eu tenho que aumentar o citrato se ele tá baixo é que eu tô te falando muito eu tenho que diminuir o citrato tá então basicamente é isso que a gente faz objetivo de cálcio é o calça normal isso é que emigram por esse vídeo tá e o objetivo de calça possa é um cálcio bem baixo tá então de uma 1.4 que seria de 0 25 a 0 35 minutos por litro para quem examinou por litro e isso a gente era o protocolo pra e eu vou comentar daqui a pouco quando começou o convite EA gente começou tem muita muita muita calculação de sistema os serviços no exterior já relatavam isso e a gente sabe que o convite faz teto faz TGP fazem faço para saber se é porque não calcularem o sistema né com algumas também então quando entrou com o vídeo a gente até mudou objetivo de cálcio e olha que eu posso capilar a gente tem como objetivo agora um cálcio posse menor do que um porque afinal de contas se o Calcinha Preta normal o problema do qual se possa e super super baixo ainda não é hoje fogo máximo possível desde que o caso do doente esteja bom então atualmente nosso objetivo é menor do que um de 1.4 a gente aumenta em 5 e mais um ponto contra gente aumenta em 10 a gente até mudou um pouco isso com corrige tá é porque o vídeo particularmente quando começar a perceber que que tava tendo muito calculação é a sugestão da SN muita coisa baseada na cabeça deles tá gente opinião especialistas em evidência mesmo não tem tanta Minimizar avaliar a variação na prescrição porque é muita terapia então para tentar evitar erro tem certeza que o café tava é quado dá uma dose adequada E aí relação de população que ele fala é o seguinte um uso Esse prato é o melhor de todos para anticoagulação né então só toma cuidado para não intoxicar eu vou falar de intoxicação daqui a pouco se não puder usar se trata 2 use heparina né dose de 5 a 10 minutos curtindo por hora para ter um ttp alvo de uma 1.43 você não poder usar um dos dois nenhum de coagulante última opção porque fórmula muito não HC a gente tá fazendo protocolo para paciente convide de associação desse fraco é Karina Porque mesmo com se trata escola vão muito então associando a gente tá vendo desfecho os melhores em relação à potência de filtro tá E tá começando a sair ao o serviço também alguns trabalhos a pequena mostrando que a associação Realmente parece melhor então para paciente com convívio da associação Talvez seja uma boa ideia e quando a gente vai ser parida por exemplo Associação a diluição que a gente usa essa daqui então dois ml 10.098 de soro isso faz 100 unidades por ml E aí a gente dá 10 ele das curtiram por hora né lembra se refugiar em um de 5 a 10 a gente usa 10 e é isso da 01 ele aqui no Hora Ou seja paciente de 70kg 7 melhora da fácil de calcular a gente tem como protocolo de segurança só não de objetivo então a gente faz o ttpa não tenho mínimo né a gente não fica subindo aí página mas você tem tempo é a pasta de dois a gente interrompe e liga menor e se passa de três a gente interrompe mais tempo e liga menor ainda tá então as coisas colocar em conta de segurança ainda não tanto de eficácia de buscar o mínimo de TPA tá então o protocolo antes do convívio era três milímetros por litro de se trata que era uma relação de um para um e-mail um álbum de calça e posse de uma 1.4 e sem heparina e a gente via que a população chegava até oitenta por cento depois eu vou mostrar ícone e ainda não chegou tudo isso mas era bem alta vou mostrar já já quando começou o convite que a gente mantém o protocolo todos com alguma almocei por cento e setenta e duas horas não tinham um sistema que tivesse Vivo e aí depois do convite a gente começou a fazer um alvo de citrato maior de quatro ele morre por litro que atualmente eu tenho para mim que que é realmente um ângulo objetivo melhor inclusive para pacientes em com vídeo tá então uma relação de um para dois em relação ao fluxo de sangue o alvo de cálcio pós menor do que um e nos convites a gente associei parei no dessa aquilo ora qual você terá melhor do que 2 e olha a coagulação do capilar em 72 horas Como diminuir o bem né então aqui são usados já expandido quando a gente aumenta um pouco ele olha só então isso aqui é em 24 horas em 72 horas não convide Vinte por cento Calculava o convite com citrato 36 e quando a gente põe a Karina olha 12 e 18 por cento em 72 horas ali não convide dois terços com agulha é muito com convide 68 um pouquinho mais mas não tão diferente assim e quando ponho e eu fico com a sensação de que talvez até pois não convide Em algum momento a gente começa a fazer um protocolo de associação atende que têm maior chance de coagulação ele ficou bem a desejar não vale a pena associar se trata o aparelho e e e o que a gente percebeu que esse levantamento dos pacientes com vídeo aqui realmente usar só se trava ou se trata Catarina foi totalmente diferente em relação sobre a vida do capilar né foram fatores de proteção usar heparina usar se trata quatro ao invés de citrato três e foi fator de risco ter o vídeo né cálculo mais além disso foi fator de risco ter um de dinheiro mais alto então desde meio que passou da mediana vocês 1.300 coagulou mais do que de dinheiros mais baixo gente já esperava né Oi e aí falando um pouco de intoxicação por se trata a gente comentou que não se trata vir atrás de bicarbonato ser alcaliniza é uma população regional também tá só aumenta bicarbonato desde que eu tenho fígado se eu não tiver se você tiver um filho do Serrote uma insuficiência hepática ou se eu tiver vem com a mesma situação de choque circulatório grave que eu tenho um especialista hepática é provisória eu posso fazer com que você tá tu não seja convertido em bicarbonato E aí que que acontece se eu usar CD Eu tenho um componente de ácido cítrico ácido eu tenho insuficiência hepática Então eu tenho laço tatu então ácido e quando eu prescrevo se trata eu prescrevo um bicarbonato menor então eu vou tá fornecendo uma carga de Bic menor que vai me favorecer acidose então se eu tenho sido que não funciona eu do citrato eu vou dar uma situação de acidose E hipocalcemia por quê Porque nesse trato não vai converter de formato vai ficar querendo o causa do meu paciente então se eu tiver esse cheio a displicência hepática ele é reler e o brilho elevado ela ficar te levado ao domínio fator 5 baixos a minha chance de fazer intoxicação por ser até maior E aí o que que eu tenho de trabalho eu sei que se eu sei que é o trabalho mostrou na verdade ele dividiu a se inscreverem bobinas é bilirrubina menor do que 2 de 2 a 7 maior do que sete e viu que nesses três segmentos foi Seguros a se trata mesmos que tinha obrigo-me a maior do que sete e que teve algum se trata em três pacientes particularmente um dia de fazer os múltiplos órgãos hiperlactatemia bilirrubina alta ela que tá e NR alto o outro que tinha bilirrubina alta mas ele é relatado ele eram tão altos e sei que só fez hipocalcemia e já foi corrigida e o outro que tinha ele ainda bem largado a bilirrubina mais alta então com base nisso aqui assim descobrirem bobina mais perto de 15 a gente evita um pouco de fazer mas vocês estão vendo aqui a vidência para mim comer né bem baixa né bem bobinha Oi aqui é deixa já maior Então esse trabalho viu preditores de intoxicação por citrato e aquele é valeu ATP e lactato e ele viu que a curva Rocker as peças de 90 né 09 para CP e Mr Magic 2.6 e lá tatuagem que 30 miligramas por decilitro Então isso que a gente leva a sério quando a gente vai para escrever citrato A então se fosse a gente tem esses fatores não que a gente não possa prescrever se trata de jeito nenhum mas a gente ou não prescreve ou prescrever uma dose muito baixa de citrato ou a gente baixa o tanque para dose de citrato que entrassem menor ou gente aumenta a dose de nascer de novo troço de Eles já tô reposição para remoção do citrato ser maior E aí se eu tentou que você intoxicação por Central que acontece eu do citrato o cálcio iônico doente Caio o caos Total acontece nada porque ele quer local se o único aí eu vou no PROCON realmente o cloreto de calça aí o caso Total Sobe aí você trata continuar criando calcionico calcionico Caio aí eu vou lá e subo mais meu cloreto de cálcio cálcio hotel e eu quando relação caos Total sobre calcionico tá alta maior do que 2,5 isso tem uma boa correlação com acúmulo de citrato é um paciente que já tem um certo grau de insuficiência hepática que tem um choque circulatório importante mesmo assim eu tô arriscando colocar citrato para ele vale a pena sempre monitorar caos total e calcionico do paciente para poder ver se há correlação sugere Como disse pra tu tá E aí o que a gente sabe também aqui nós temos que tem um clareamento de citrato dia desculpa de lactato então às vezes ele até tá com vai ficar tu alto mas eu também não quem está clareando lá tá você né então que o cliente lá ficar tem 12 horas é que tem melhor predição ele intoxica menos por se tratar então paciência que acumulam se trata tem um lactato que sobe progressivamente pacientes que têm laçada que vai clareando primeiros intoxicação por se trata Então esse é um Outro fator que a gente pode levar em consideração também as ele tem lactato de 35 mas o João tem era assistente Ah então tá segura Vamos colocar um trato com um pouco mais de chance de dar certo é o que a gente usa Então como parâmetros é basicamente ele é acima de 2 e-mail lá que está acima de 30 bilirrubina acima de 15 sendo que brigam bem a gente não dá tanto a bola assim e sobe circulatório Braga né paciente completa de um mico-leão e produtos de nora esses a gente dá mais atenção também sempre ter opção que a gente tenha usar se trapo ou usar uma dose mais baixa ou baixar o fluxo de sangue porque você precisa que ela dá três minutos e eu tava dando 150 a serem vou usar 200 mais 200 ml por minuto três Minnie Mouse um para um e-mail então não se trata seria três deles se eu gosto sangue para sem um problema era 150 então diminuído pela metade no fluxo de sangue e diminui pela metade o fluxo de escravos em mudar nós de citar então pode ser uma outra estratégia também ou e o aumento da dose de diálise que é o aumento a remoção de se trata então não se trata mais seguro Então são os opções que existem para pacientes de risco de intoxicação E lembrando que se trata é fonte de energia ou se trata da caloria = CD que tem clicose também da caloria se eles estão fruto distância de 300 ml hora no final do dia eu vou tá dando 50 calorias por hora que vai tá dando 1.200 calorias por dia é significativo né Logo aceita demais úteis um tempo atrás que quando o paciente eles vão se trata suspendiam a dieta do paciente Nossa mas será que isso é possível não é que a gente se trata não substitui a dieta vamos dar para vocês a gente fez um trabalho de lá com a nutricionista que foi a Natália que a gente tem que fazer a remoção de se trata conta de se trata que era removido na terapia e a gente viu que isso varia imensamente é de 8 ou 80 né então dois meses paciente que a gente fez ontem ele 38 processo de remoção outras e oitenta e três por cento da literatura fala que 30 50 por cento do se trata removido na terapia os nossos pacientes aqui ó de 8 a 80 a média foi 35% realmente mas isso Varia muito em relação auxílio de ureia Oi Cláudia eu tenho capilar quantas capilar ele tá funcionando varia em relação ao dia do capilar é então é isso é muito variável bom e o que a gente viu é que mesmo Considerando o citrato ou o paciente recebendo se trata dieta o valor de calorias que eles receberam era inferior ao Valor estimado que eles deveriam receber ou seja mesmo com as calorias do se tratar aqui que a gente vê o quanto que era removido e Viu quanto que se tratava fornecendo então isso variava o que que removia menos até mil calorias por dia em que movia mais 200 calorias por dia mas na média dos pacientes ainda considerando essas calorias eles recebiam menos do que o que deveriam receber então a gente não deve suspender direta porque tá com se travou tá bom então resumindo a prescrição padrão e cvh de desculpa coisa que repassam para capilar porque porque era um h aí transformar em HD e tirei aqui reposição esquece tá ou RH reposição pré-hd no sem reposição que ela paga esse reposição aqui na mente fingir que não tem isso aqui se ele vhd precisava temperatura né então 37 graus por exemplo esse banho foi o banho que a gente fez né aquele aquela hora lá que era senti 30 mais 20 mais eu acho 4.3.1 então era 5100 1145 se que foi aquele que a gente construiu naquela hora né o alvo tá aqui aí eu faço um fluxo de sangue por exemplo 200 ou pode ser 100 ml por minuto a gente tem como protocolo padrão começar com 150 até tá ou se trata que eu tô dentro de um para um elemento dando três limões atualmente a gente usa até quatro com o protocolo padrão então seria 200 para 400 400 é muito né talvez valesse a pena deixar 150/300 ou 100 200 é para não dar tanto se trata de diminuir o risco de intoxicação E aí para dar sei eu preciso necessariamente da diálise sempre aí um filtração não vai bem né nossa não não mudei aqui também assuntos de dialisato no caso de ser HD né então 2100 por exemplo você tivesse fazendo hemodiafiltração poderia ser 1400 dialisato esse texto extenso de reposição ou cloreto de cálcio então eu comecei aqui com dois e sem 21 para poder dar o cálcio neutro se eu tiver fazendo o homem multifiltrate eu posso começar com 17 milhões por litro e aqui tá a fazer número quântico 3 posso conversar com 3 ou 4 Limões para ele sair tratado a outra filtração que eu achar que o paciente merece coleta de exames gerais do paciente coleta de calça eu posso revelar seu tiver um ano citrato e ajuste de calcitrato conforme protocolo tá se o que você tiver baixo homem do carro se o carro tiver alta de menino cálcio e não posso capilar se o carro tiver baixo aumenta citrato desculpa de não se trata se o cálcio que a gente praticamente não faz mais isso se você tá você pode tiver alta a gente além do citrato tá é só uma ideia da das conversões né porque para poder fazer aqueles cálculos lá a gente conversa de mac para mim mor lembra da Tabela Periódica que a gente tira isso né gente um limão é igual a isso aqui e miligrama E aí depende da Valência ele mal das metas para magnésio para cálcio e para fósforo não importa muito mexe porque eu faço tá na verdade são vários dias diferentes algumas leis alguns de Valentes então né que não importa muito para a gente fala de fossa só pra gente poder fazer os cálculos entender um pouco melhor aquelas contas né eu sei que um paciente crónico é a variação de potássio não é uma coisa tão legal variação brusca de potássio uma coisa tão legal eu sei que os pacientes a hospitalização Ea mortalidade dos pacientes crônicos elas elas são maiores no maior intervalo interdialítico lá no fim de semana que eu quero aquele dia de segunda quarta e sexta maior segunda-feira que eles até se aqui então ele é maior de terça-feira e isso pode até a ver com a o aumento da flutuação de fluido e assim então eu tenho Bel tá maior de potássio e uma Oeste maior nesses dias então talvez seja uma questão de variar muito potássio tem um dando cardiovascular e variar muito ultrafiltração tem uma chance na hora de fazer por tensão stane então o potássio talvez faça parte dessa modalidade só que o cara que é crônico eletrônico então potássio dele é 5:30 já tem meses já tem anos então se ele chega hoje lá em Diário vou botar 5 e 6 e 6 não precisa baixar rapidamente voltasse dele então talvez seja melhor minha mente utilizado contra o potássio maior e eu sei que de crônico a globalidade da fazer uma síndrome coronária aguda o paciente realizando com potássio maior ou igual a dois é menor do que seu dia liso ele concordasse menor do que 2 justamente mostrando essa questão cardiovascular uma ciente Agudo Agudo o potássio dele ontem ara4 hoje é 72 se cara eu posso baixar rapidamente potássio porque ele subiu agudamente então não deu tempo ainda de equilíbr o potássio intra e extra-celular o clone que eu tá com potássio alto essa celular mas também tô com potássio alto entra celular seu baixo muito rápido essa celular eu tenho um chip de muito alto entre esta o agudo subiu rapidamente o extra-celular e intracelular ainda na baixo Então você deixar esse potencial que ele vai sentir eu tenho que baixar rapidamente por isso que o cloro eu não sei se eu vou dar seu like logo docente tá então eu sei quem crônica eu não posso olhar muito potássio mas não aguda se ascensão foi agulha eu posso baixar rápido é o potássio tá trouxe só um ciumento pra vocês terem uma ideia das máquinas como como a funcionar essa aqui é a Dai a parte então eu falei alguma de sangue aqui é bomba de ultrafiltração e aqui pode ser realizado ou reposição né então aqui nesse caso tá fazendo realizado né Então tá vendo que aqui ó realizava entrar por aqui e o efluente e sai por aqui né então aqui seria ainda se tivesse entrada para capilar se fosse uma filtração entraria por aqui mas aqui é realizado e se tivesse entrando Costa capilar entraria naquele filtro lá em cima e as mãos ficam todas aqui embaixo calça e se trata tem que ficar uma bomba separada né porque a máquina não conta com isso a gente deixa aqui ó cálcio aqui no caso da 34 se trata aqui no caso tá fazendo ml hora tá cloreto de cálcio e pratos Oi e a tia Márcia tá aí mesmo dia em hemodiálise vocês HD aqui com 150 150 cilindradas 300 então para 24 milhões se trata por litro de sangue tratado Tá espera aí que eu vou arrumar a máquina aqui que ela tá fora da planta fora da tela e eu já mostro para vocês até lá do Panorama dela E aí E aí aqui ó a dose 2400ml a hora ou calça tem 34 então calça precisou subir um pouco do que tava né aqui as pressões a pressão arterial pressão venosa boas apvs de 48 essa aqui vai aquela tela que eu mostrei pra vocês aquela hora né passa de ultrafiltração 430 mas é melhor de 34 é cálcio 300 e se trata então o f de verdade aqui é 100 ml por hora então nada a parte a gente tem que fazer essa essa essa subtração porque a em bonn você parada máquina não sabe disso aqui é será Prisma dá um prisma a gente a bomba de se trata já a panela então aqui alguma pressão amg-160 então aqui tá 160 tá um para um e-mail de outra três mínimos de se trata litros tem tratado as pressões que a gente já tinha comentado olha cateter bom é acesse o retorno bom filtro bom aqui também e aqui tá em HDs né então se ele agradece hemodiafiltração continua na Prisma a gente o calça a gente foi por fora porque a gente não tem a linha de calça então a gente precisa considerar o carro se não ser filtração aqui que eu mostrei para vocês além do tá fazendo de alho e com reposição pós-capilar hemodiafiltração tá o catar bolha na Prisma catar bolhas com alguma muito então fazer reposição pós-capilar dar uma lavada e se catar bolhas também aqui o afluente é que o citrato tá então ela tem essa essa diferença é essa aqui é o mini aonde a gente tem pouca experiência com ela por enquanto ela chegou para teste mas a máquina primeira que chegou Foi quebrada a gente não teve uma experiência ainda tão grande com ela então vocês aqui fluxo de sangue ou se trata vai junto com sangue nem tem uma bolsa para sair lá para o citrato e cálcio e influente mais outro lado então calça de alisar TV posição vão aqui do outro lado a desculpa aqui é esse Amarelinho aqui é influente perdeu o carro tá aqui a seringa né e ele aquela seria separada que eu falei que a gente faz 12 para 33 né aí aqui ela fica mostrando as pressões supor de longe então aqui ó cateter o que pressão de fio troquei e não tá férias colar esse essa ela mostra aqui olha o cálcio o se trata também das doses as pessoas ficam aqui pequenininha do Cantinho quando tava grandona na outra tela a gente conseguir ver de longe né E aí a gente encosta na tela a tela que vem essa aqui sabe então só mostrando como que é a carinha dela bomba de sangue se trata de cá e bomba de efluentes e reposição de alisar só que eu faço aqui em cima na seringa separada e essa aqui é múltiplo de 3 o motivo 13 tem sangue aqui aqui é deles aqui a posição influente e aí perto do desculpa é isso perto do sangue se trata e perto do efluente em Ocauçu aqui em baixo tá ela tem aqui a abertura e não posso capilar o que dá para a gente colocar torneirinha se a gente quiser que eu tinha comentado UEFI a 12 12 de calça e se trata aqui em limão tá vendo ele as pressões a gente vê aqui do lado ali arterial venosa e Aqui é do filtro então a dose de cálcio Aqui tá um e-mail milimol corpo livro A multifiltrate me dá que isso dá um fluxo de 23 é melhora né Lembra que eu falei que eu pausar aqui eu falei que o e-mail é o que a gente usaria de 10 para mim né Eu vi um pouco antes que a minha dose aqui era dois sem né que eu falei para ele que eu não falei ela dois 60 vendo negócio é dois stents então se eu tô dando um e-mail eu tô dando mais ou menos dez para mil e aí isso alma ele não me dá mais ahm útil Three Times o seu aperta eu consigo ver o 23 ml hora né então um pouquinho de frente só Neve queria 2123 eu só mostrando que essa correlação Ela é bem próxima mesmo a outra coisa importante a o protocolo da multifiltrate na hemodiálise é um ponto 7 né que seria o 3.4 metros se eu tiver fazendo hemodiafiltração gente não no exterior na Alemanha o banho de reposição é diferente do dialisar para reposição já vem cálcio e o dialisato não não sei o que eles fazem diferente e a máquina foi programado desse jeito então a máquina considera como se a gente já tivesse dando meio de animal por litro de casa em forma de reposição Só que não dá ela tá problema agressivo só que a gente não tá a gente dá a gente dá tudo sem cálcio então quando a gente vai programar o caso da multifiltrate na hemodiafiltração a gente tem que colocar em vez de 1.7 2.2 meio a mais tá são a particularidade por conta da programação da máquina que foi programado para os alemães terapias contínuas a seguir um terapia contínua atualização também tem que ser eletrólitos e gasometria pelo menos a cada 8 horas de preferência a cada 6 mas pelo menos a cada 8 tem um monitor na divulgação se eu tô concentrado tem coletar carros pós-capilares eu tô com a pena tem tem que coletar TPA tá tenho que ajustar o calçado tem que ter a cada vez que eu esticar Esse é o que eu fiz eu sou né Você tá fazendo prescrição tem também que ajustar eletrólitos estiverem fora do padrão tendo que ajustar outras filtração conforme necessidade e tolerância e isso pode ser feito ao longo do dia pelo balanço parcial não preciso fazer isso uma vez por dia só sistema fogo lá acha que as pressões para ver se isso é cateter disse peraí TV tão alta pode ser cateter se for capilar a gente vai repercutir interpretam de filtro eventualmente em queda de pressão de filtro então para poder me dar a dica de óculos eu tenho que intervir e se a bomba de sangue para por algum alarme eu tenho que fazer essa bomba voltar a funcionar tem que tentar entrar em contato com duas Porque só fica parada o programa perde o sistema tá então eu tento entender que tá acontecendo tem que voltava hoje saiu quanto antes resolver logo para nós que não vai falar em caso de instabilidade hemodinâmica o que fazer reduzir a UEFI subir a droga ativa esse foi sede de vez não tem que virar com cheiro O que não fazer reduzir o fluxo de sangue isso não faz o menor sentido a gente antigamente quando se usava capilar com acetato que era Bill incompatível muito contato do sangue com capilar podia fazer hipotensão mas atualmente os capilares biocompatíveis reduzem o fluxo de sangue não muda em nada a instabilidade hemodinâmica só faz o citrato ficar proporcionalmente maior aumenta a chance de intoxicar se eu não tiver uma dessas máquinas que ajustam automaticamente e se eu tiver suspeita de intoxicação por citado vista por acidose hipoxemia EA pior parte foi hemodinâmica que que eu vou fazer conectar caos Total sobre Alcione conheci o passo de dois e meio Posso reduzir a infusão de citrato é um por exemplo se fluxo de sangue se trata de presente baixar o sangue que a inicial vou manter a dose sem vai gastar se trata ou coisa que eu dizia dose mesmo né gente quatro pregões limosos posso aumentar a dose de diálise com a infusão de calça e concomitante Só lembrando para máquina que não aumenta sozinha né O que não fazer suspender o cálcio então se eu desligar o citrato gente eu não devo desligar o cálcio por ter o cálcio faz parte do meu dialisato na reposição não é só porque eu tô usando centrado como os em se trata eu dou cálcio tá então se eu desligar você trata não tem que desligar o cálcio esse a suspender o citrato eu preciso refazer meu banho porque eu vou estar com sódio Bic menores então se eu tirar os hidrata eu tenho que recalcular só de só tem que só de bicarbonato tá bom e fica toda hora o cálculo toda hora o que fazer chegar as pressões a tendência se pressão arterial muito baixa ou pressão venosa me conta trocar cateter gente não adianta ficar muito de calcular né aumentar aí para não se trata rotineiramente porque senão vai adiantar se cateter tá bom Como é que tá a pressão de filtro eu posso cogitar trocar o filtro um pouco mais precocemente por exemplo se já tiver coagulando né me chamar o técnico que tá com a máquina rapidamente para não deixar o sangue parado O que não fazer aumentar seja que a pressão e não fazer nada porque a gente não fizer nada não se tem wi-fi pago lá vai perder o sangue e isso vai ser muito ruim para o paciente juro que eu tô terminando tá então quando interromper a terapia e a alguns marcadores para sucesso de desmame hemodiálise intermitente então diurese é o principal deles eu sei que paciência que não usam diurético urinária acima de 436 é um bom preditor para desmame quando usa direto mais de 2.300 e não acreditou tão bom ok já não é tão boa e quando ringed Kira capacidade de concentração do Gumball sinal tão tem trabalho que me mostra que quando a minha excreção de ureia urinária é mais alta é um bom preditor quando a minha inscrição de creche em urinária é mais alta é um bom preditor para desmame de diálise e esse trabalho aqui um trabalho recente que é super legal eu descobriram esses dias mês passado praticamente que ele usa o clima se estimado cinético não sei que vocês usam isso a gente quase não usa na gaceta começando a usar agora porque uma fórmula horrível essa forma aqui mas eu descobri que ele tem na no qx calculate então a vida ficou fácil né dá para usar você mostrar uma ideia de como é que a gente usa forma eu já mostra o trabalho propriamente dito das coisas continuação o grande e cinético ele tem que tá fazer uma uma uma Estimativa de criancice traíra para paciente Agudo já que a gente não pode usar ser kdp mdrd.com Cross usada nesses produtos para irão o silêncio ele dá uma ideia um pouco melhor eu preciso ter a creatinina o paciente o em cima de filtração glomerular basal crônico que aqui eu possa estimar pelo cerca de IPI por exemplo a Cristina de ontem ah de hoje porque essa variação me dá uma ideia de volta ao meu Clear assim então por exemplo vocês não querem nasal de 08 que por cerca de t.i. da 94 de fibras né Cristina ontem ah 2.4 hoje subiu no 3.8 eu ponho aqui 2.41 3.18 aí aqui no de 13.8 2.4 passou forma meu cliente esse nesta dando um ponto seis que acertar eu tô em pior meu filho está péssimo se o contrário era esses mesmos parâmetros mas a creatina de ontem era 2.4 EA de hoje foi 1.8 Olha só 35.8 né então mostrando que eu tenho que nesse já razoável então é uma coisa que a gente tem usado vai começar a usar na verdade cada vez mais para ir né E esse trabalho mostrou esse clipe cinética em relação à descontinuação de diálise e o que eles viram aqui diurese e no dia das continuação foi um bom parâmetro é isso a gente já sabia o que a tosse dele foi um pouco maior aqui do que aqueles potência 36 antigamente conhecido mais um diurético se mostrando um marcador e eu cresci México foi o marcador até melhor olha pleasant estações que não usavam diurético então se eu tenho clientes é tipo acima de 25 bom é bom preditor para descontinuação de terapia e se eu associo direto com criancice Leste minha curva melhor ainda mais e eu só tenho uma coisa para fazer abrir o leite né que você tem a calculadora Você acredita nele ontem bem Acredite leve hoje tem a diurese você consegue ter uma ideia já se o paciente Vai tolerar um desmame ou não né na prática a gente já faz um pouco isso né a gente ia diurese de evolução das escórias Então se fala mais por e creatinina de desliga de árvore desligou aí de um dia para o outro subiu pouco subiu pouco será que já não reflete o clima cinética é maior provavelmente né não espera vai segurando um pouquinho então os parâmetros objetivos a condição poucos né cabeça que eu mostrei a gente leva isso muito subjetivamente mas basicamente o que a gente vai ler isso vai assim já tá urinando como é que esses cores evoluem a partir do momento que ele desliga terapia EA necessidade de suporte quer dizer esse paciente está com uma terapia contínua a 50ml hora 1200 ml por dia e ele já tá sem droga e tá conseguindo usar a balança ou negativa balança quer dizer tem 200 por dia para se gerar para alguém que está sem droga Aí falaram intermitente não precisaria de 2.400 A cada dois dias então dá mas ele precisa que tá com senha melhora perdido 24 horas por dia e ainda positiva eu não vou desligar porque paciente vai precisar de 4.800 para mais a cada dois dias não vai dar fazer uma intermitente Então isso é leva em consideração também agora necessidade de suporte que ele tá tendo para poder controlar o balanço tá é isso gente desculpa essa direção a esta diárias essa essa aula é super longa mas para conseguir comer