Análise do Pentacam na Saúde Ocular

Bom dia classe, nós hoje vamos falar um pouquinho sobre um exame muito, muito utilizado aqui na nossa propedeutica. Felizmente nós temos acesso a esse tipo de tecnologia que é o Pentacam, que é um tomógrafo, não um topógrafo, mas um tomógrafo. E que nos dá uma infinidade de informação, de informações, né? Nós trabalhamos com parte dessas informações, né? Não é muito difícil você trabalhar com toda a informação que o Pentacam te dá. Vamos lá. Primeiro, só um retrospecto, né? Pra gente fazer a separação, a diferença técnica, né? De uma topografia e uma tomografia, né? Então, nós já tivemos a aula dos topógrafos. Os topógrafos fazem a avaliação da curva anterior da córnea, baseada na projeção do disco de plástico. Vocês lembram dessa imagem. Existe uma projeção na córnea. A córnea tem uma propriedade chamada propriedade especular da córnea, que funciona como se fosse um espelho. E, baseado nessa propriedade, Este português, Plácido, desenvolveu essa técnica de avaliação. Inicialmente, mais grosseira, era uma avaliação só qualitativa e não quantitativa. Isso se desenvolveu, apareceram uns topógrafos, né? Onde ele faz a medida da curva baseada no ponto central e a distância desse ponto para cada ponto de cada anel que nós temos aqui. E com isso ele constrói um mapa, só que esse mapa... Ele dá uma série de informações, mas ele tem uma limitação. Ele não fornece os dados da curva posterior, não fornece dados de espessura e não faz nenhum tipo de estudo do segmento anterior. Então, isso é uma limitação desse aparelho, que ainda sim é muito útil, porém com essas limitações. Ele estuda a curva anterior da córnea. A tomografia, aí a história muda, né? Tomo, do grego, significa corte ou fatia, grafem, estudo, escrita. Então, é um estudo feito através de cortes, né? Então, toda vez que nós ouvirmos falar em tomógrafo, o tomógrafo está fazendo cortes, né? Então, ele estuda aquele tecido, aquela estrutura através de cortes. E essa tomografia do segmento anterior da córnea, ela permite uma série de análises da estrutura. anterior da córnea. O mesmo tomógrafo que faz a parte anterior da córnea faz a parte posterior, faz a tomografia de polo posterior, de retina, de nervo óptico, é o mesmo, só que com estudos em segmentos diferentes, o segmento anterior e o segmento posterior. Existem vários princípios ópticos e físicos para se fazer essa tomografia. Este princípio chamado Schiebtflug é o princípio físico usado pelas marcas Pentacam e pela marca Galilei. O OCT, que nós temos aqui também acesso aqui na Fundação, ele já é chamado de coerência óptica, então é um outro sistema físico através do qual se faz o estudo, e o ultrassonografia de alta frequência que é utilizado pela marca Artemis. Então, cada um desse sistema vai ser utilizado, cada um com suas vantagens e suas desvantagens. Esse sistema Schiebtflug, que é o sistema utilizado pelo Pentacam, ele é um sistema, na verdade, derivado de uma técnica fotográfica. Então, é um sistema fotográfico desenvolvido por Theodor Schiebtflug, de 1904. E o que ele fez? Ele conseguia fazer fotos em profundidade. Então, na mesma imagem, ele tinha um ponto fixo, um ponto próximo nítido e um ponto remoto também nítido. Então, isso ele conseguiu através de mudanças de ângulo da máquina fotográfica. Então, é uma situação aparentemente simples e aparentemente utilizada só como um recurso fotográfico, que, na verdade, foi extrapolado para todo o desenvolvimento desse sistema da tomografia pelo sistema Chai de Flug. Então, são aquelas histórias da medicina aproveitando os avanços de outra área e vice-versa. Então, com esse sistema, a gente possibilita um estudo partindo da superfície corneana até o cristalino, exatamente por causa dessa questão da... Você poder fazer imagens com focos em pontos distintos, a profundidade desse sistema facilitou o ganho de profundidade de foco. Então vamos falar mais especificamente do Pentacam. O Pentacam é uma marca, ele utiliza, como já dissemos, o sistema Chipe to Fluid, ele tem um sistema rotacional de 360 graus e ele pode fazer inúmeros de imagens variadas. 12 imagens, 25 ou 50. Então, se ele fizer 50 imagens, ele vai levar 2 segundos para fazer esse exame. 12 imagens é muito rápido, porém a qualidade vai caindo. Ele faz um mapa topográfico, mas não utiliza o disco de plástico. Então, você não vai ver no pentacam aquela imagem clássica do topógrafo, que é essa daqui. Quando você está sentado na frente do topógrafo, o paciente vai ver uma imagem clássica desse jeito, que é o disco de plácido. Isso não vai existir no pentacam, mas mesmo assim ele vai conseguir fazer a topografia através de cálculos matemáticos, de razões matemáticas, que são muito equivalentes e são considerados como uma topografia convencional. Ele é capaz de dizer o mapa do poder da córnea, espessura, aberração, elevação da córnea. Permitem medidas da face anterior e posterior. Então, esse aqui foi um grande avanço no estudo corneano, porque nós vamos fazer estudos comparativos de face anterior e face posterior, o que não podia ser feito através só da topografia. É capaz de medir a densidade do cristalino, faz uma paquimetria, que é a medida da espessura da córnea de limbo a limbo, diferente da paquimetria ultrassônica, que você tem que encostar a sonda. e ele faz a paquimetria só naquele ponto onde a sonda se encosta, faz estudos da câmara anterior em ângulo, volume, profundidade. Então é um aparelho maravilhoso, que é um divisor de águas também, como o OCT é um divisor de águas para o estudo de polo posterior e nervo óptico. Nós vamos conversar um pouco sobre algumas das demonstrações, alguns dos exames que o Pentacam é capaz de fazer. Então, nessa fase, nós vamos estudar, basicamente, o que eles chamam de mapas de elevação, são os mapas de elevação anterior e posterior. E, apesar do nome estar consagrado mapas de elevação, o próprio Renato Ambrosio e o Belling, eles acham que a terminologia melhor seria mapas de diferença de elevação, e não simplesmente mapas de elevação. Por que isso? Porque na verdade ele vai fazer um estudo comparativo. Ele vai comparar os padrões da córnea estudada, quer dizer, da córnea daquele paciente, daquele olho, a uma superfície de referência. Então o aparelho tem uma superfície de referência que ele considera o ideal e projeta e compara o real do paciente com aquele que é considerada a esfera de referência. E a diferença de um para o outro é que ele vai fazer os mapas de elevação. Então, o melhor nome, a melhor terminologia seria mapas de diferença de elevação e não simplesmente mapas de elevação. Mas a terminologia mapas de elevação está consagrada e eu acho que mesmo o próprio Renato Brigando não vai ter jeito, vai ficar ainda mapas de elevação e por muito tempo. Essa esfera de referência é chamada de Best Fit Sphere. que é a terminologia, o BFS, a abreviação, e ela vem sempre anotada aqui no cantinho, na hora que o aparelho faz a demonstração dele, ele vai anotar qual foi a BAT-FIT-Sphere usada para aquele olho daquele paciente. Ele utiliza uma zona óptica entre 8 e 9 milímetros, então ele vai conseguir estudar de 80 a 90% da córnea. Quando ele estuda menos do que isso, ele avisa para você, ele vai te avisar que estudou menos do que isso. Então, por exemplo, aqui ele está te avisando que ele estudou 9 milímetros, a área de estudo dele. Então, é uma área confiável. Em algumas situações, ele não vai conseguir estudar os 9 milímetros, ou no mínimo 8, por questões de dificuldade de exame, e ele vai te avisar o quanto que ele estudou e vai colocar como destaque que, estatisticamente, Aquelas informações podem estar comprometidas. Então é o limite do exame para aquele paciente. Então o que ele vai fazer na prática? Ele vai criar uma esfera de referência, que seria, nessa demonstração, essa esfera amarela. Ele vai jogar a córnea do paciente. Comprar ativa com essa esfera de referência e vai ver se existe uma coincidência da curva da córnea daquele paciente com a curva da esfera de referência ou não. Essa não coincidência pode ser áreas de elevação, quer dizer, acima da curva da esfera de referência ou áreas abaixo da curva de esfera de referência. Então esse vai ser o jogo, ou coincidindo com a esfera de referência. Quanto mais regular aquela córnea, maior a coincidência vai haver com a esfera de referência. Não vai haver uma coincidência de 100%, não haverá uma coincidência de 100% porque nós estamos tratando com uma esfera de referência e a córnea é asférica. Então, toda córnea normal é asférica, mas ele trata com uma córnea comparativa esférica. Então, nunca... haverá 100% de coincidência. Mas quanto maior for essa coincidência, mais regular é aquela córnea. Então, partindo desse princípio, é que ele vai fazer essa análise para a gente. Então, vamos lá. Depois, ele criou um novo conceito, que é o Betfit Sphere melhorada. O que significa isso? Ele utiliza todos os dados dentro da zona óptica de 9 milímetros, retirando-os das zonas de exclusão. O que é essa zona de exclusão? A zona de exclusão é uma zona óptica que pode variar entre 3 e 4 milímetros, centrada no ponto mais fino da córnea, então não é no centro da córnea, é no ponto mais fino da córnea, e ele vai retirar aqueles valores que estão nessa zona. Então aqui nesse caso... Ele localizou o ponto mais fino, vocês veem que ele não está centrado, não é o centro da córnea, mas é o ponto mais fino e ele fez uma retirada matemática desses valores. Então ele tirou esses valores e criou uma segunda esfera de referência sem essas áreas de maior elevação. E aí de novo ele compara a córnea do paciente com essa segunda esfera. Qual que é o raciocínio disso? O raciocínio é muito simples, na verdade. Córneas homogêneas, córneas normais, são mais homogêneas. Sendo mais homogêneas, elas terão menos áreas de elevação e abaixamento diferentes da esfera de referência. Córneas patológicas, elas terão, com certeza, áreas muito acima ou muito abaixo da esfera de referência. Então, quando você retira... Esses extremos, que são as áreas mais elevadas e criam uma segunda esfera comparativa, nas córneas homogêneas haverá pouca diferença entre as duas variáveis. Por quê? Porque nas córneas homogêneas as áreas que estão muito acima ou muito abaixo da esfera de referência, elas são poucas, elas diferem pouco. E nas córneas onde você tem grandes diferenças, isso aí vai alterar de maneira matemática maior. Então, o raciocínio básico é córneas homogêneas, pouca diferença entre os exames. Córneas heterogêneas, que são as chamadas córneas patológicas, haverá grande diferença entre os exames. Vamos voltar aqui, deixa eu só caminhar um pouco, voltar aqui um pouquinho, nesse mapa aqui, para que a gente entenda melhor isso. Então, esse é um mapa onde ele faz a primeira medida, que é a Betfit Sphere. Então, ele coloca, projeta a Betfit Sphere. Compara com a córnea do paciente. Então ele vai criar um mapa de cores aqui, onde as áreas em azul, elas estarão abaixo da área da esfera de referência e as áreas em vermelho estarão acima da esfera de referência. Então, nas áreas mais curvas da córnea, elas vão ficar tendendo para o vermelho. Por que ele colocou essa cor de vermelho? Porque áreas muito curvas são patológicas. Então ele quis chamar a atenção para vocês. Então, nas áreas muito curvas são patológicas, então elas vão chamar em vermelho. As áreas mais planas são menos patológicas e as áreas em azul é como se fosse uma comparação com o azul do mar que está abaixo da... Como é que fala, gente? Do nível da terra, do nível do mar um pouco abaixo do nível da praia, por exemplo. Então seria mais ou menos essa história. Deixa eu pegar uma coisa aqui. Tá, Fernando, você me ajuda aí, porque agora nós vamos precisar dessa história aqui. Tá dando pra ver? Tá dando? Ok. Então tá bom. Então vamos imaginar essa história aqui. Aqui é a córnea do paciente, ok? Vamos vê-la de perfil, porque a gente entenda melhor essa ideia. Então aqui é a córnea do paciente... Vamos imaginar um astigmatismo a favor da regra, vou exagerar aqui só para a gente entender, então esse astigmatismo acorne seria assim, um astigmatismo a favor da regra acorne nesse sentido. Então estas áreas que estão mais curvas na topografia, elas estarão abaixo do nível da esfera de referência, a esfera de referência vai ficar aqui. Então o raciocínio é esse, esse seria um ajuste perfeito. Se eu fizer isso, esta área, esta e esta, estará abaixo da linha de referência. Então, ela apresentará em azul aqui. Então, são essas áreas negativas. Vocês estão vendo que é menos 24, menos 33. Então, ele está abaixo da sua esfera de referência. Onde estiver empatado com a esfera de referência, vai tender para o azul clarinho, amarelo ou verde. O verde não aparece nessa escala, mas ele é muito frequente. em aparecer nas escalas normais, que seria a área de associação, que as duas, tanto a curva do paciente quanto a esfera de referência estão ajustadas. Se a área central, por exemplo, estiver acima daquela esfera de referência, mais alta do que a esfera de referência, ela vai tender para os tons em amarelo e vermelho. Então, o que nós estamos vendo aqui nesta curva? Essa córnea desse paciente, ele tem uma área grande abaixo da esfera de referência, quer dizer, uma área grande mais curva do que a esfera de referência, e uma área paracentral inferior, não é central, mas paracentral inferior, onde ela está mais elevada do que a esfera de referência. Bom, isso daqui é uma imagem de uma ectasia? Não sei, pode ser que sim, pode ser que não. Então, como que ele vai fazer esse diagnóstico diferencial? Então, voltando naquele raciocínio, este é uma primeira imagem onde ele compara com uma esfera de referência simples. Nós temos que entender que esse exame foi evoluindo. Então, os primeiros aparelhos tinham alguns recursos e, à medida que a tecnologia vai avançando, ele vai acoplando recursos nos aparelhos. Então, inicialmente, o estudo era feito simplesmente com essa esfera de referência. Depois, uma evolução para essa Best Fit Sphere melhorada, que é essa segunda comparação. Isso é uma evolução. Então, ele pegou a córnea do paciente, comparou com a esfera de referência inicial. Depois, ele criou uma segunda esfera de referência, que é essa vermelha, onde ele fez a zona de exclusão. Ele tirou valores que são valores que estão muito acima da média. Ele tirou esses valores e comparou novamente. Acontece que quando você tira os valores que estão muito elevados, você obrigatoriamente vai aplanar aquela esfera de referência. Então ela tinha uma curva inicial, eu tirei os valores que estão acima e essa esfera de referência ficou aplanada. Aí ele comparou novamente a córnea do paciente com a esfera nova, que é a Bed-Fit Sphere. E o que eles percebem é o seguinte, nas áreas onde você tem as diferenças, quando você faz essa nova comparação, existe um aumento, ela fica mais evidente, matematicamente mais fácil de ser reconhecida. Então, essa distânciazinha que era pequena, tornou-se grande quando você fez a mudança da esfera de referência. Isso é uma córnea patológica. Vamos ver numa córnea normal. Numa córnea normal... Ele já fez a primeira esfera, comparou com o paciente e foi fazer a segunda esfera. Mas numa córnea onde você tem poucas áreas de elevação acima da esfera de referência, essa medida da curva da primeira esfera com a segunda esfera vai variar muito pouco. Por quê? Porque você vai tirar poucos valores nas zonas de exclusão. A ideia matemática é, aqui nós estamos trabalhando com a média, E aqui nós estamos trabalhando com a mediana, média e mediana. Quando você tem a média, essa média ela pode, por exemplo, uma média você pode ter na córnea... Valores de 10 dioptrias e de 20 dioptrias. Você tem uma média de 15. Mas eu posso ter córneas muito mais regulares, que tem 15 e 15 dioptrias, e eu tenho a mesma média, 30. Só que se você vir só a média, as duas córneas são iguais. Mas quando você vai ver a distribuição, você vai ver que elas são muito diferentes. Na primeira córnea, você tem lá 15 e... 20, né? Que nós falamos 15, não, 10 e 20. E na outra você tem 15 e 15, que são muito estáveis. Então, isso que ele quis mostrar, essa córnea tem uma média, porém é desequilibrada, ou essa córnea tem uma média e é equilibrada. Então, é isso que ele quer tentar mostrar. Nas córneas normais, você terá pouca diferença entre os dois exames. Nas córneas patológicas, nós teremos mais diferenças entre os exames. Então, vamos avançando um pouquinho. Então ele tem na demonstração do pentacam, você vai ter lá um default, uma aparência onde ele vai te falar dos mapas. Então aqui ele vai mostrar para você os mapas de elevação daquele paciente. Então o que nós temos? Na primeira coluna, o mapa de elevação anterior, quer dizer, ele faz aquele estudo comparativo da córnea com a esfera de referência, a curva anterior. O mapa de elevação posterior, então ele pega a mesma córnea e faz o estudo agora da face posterior e não mais da anterior, mas da posterior. Isso é um avanço do pentacam, porque o topógrafo estuda essa área, mas não estuda essa posterior. Então ele vai demonstrar isso aqui para você. Então olha só, coluna da direita, elevação anterior, coluna da esquerda, elevação posterior. Então, mapa de elevação anterior, mapa de elevação posterior da mesma córnea. Linha superior do mapa, sem a zona de exclusão. Então, é aquela primeira análise básica, onde ele faz com uma esfera de referência padrão. Segunda linha, aqui ele trabalha, linha média, mapa com zona de exclusão. Então, é a Betfit Sphere modificada. E ele indica para você aqui, ó. Qual foi a zona de exclusão? Onde está e qual o tamanho? Aqui está pequenininho, mas ele vai te falar se é 3 ou 4 milímetros, quanto que ele fez de exclusão. E no último andar aqui é a diferença entre os mapas. Este é diferente, diferença para esse. Então, o que nós comentamos? Em córneas de padrão normal, a diferença deste primeiro, que é baseado na esfera amarela, para... O segundo, que é baseado na esfera vermelha, que é ela modificada, a diferença em córneas normais é muito pequena, então vai ficar tudo em verde. O verde significa que houve pouca diferença entre as duas análises. Neste caso especificamente, a curva posterior da córnea dele mostrou uma diferença mais significativa. Então ele teve a primeira análise, que é na Betfittsfer normal. A segunda análise, onde ele fez uma zona de exclusão, está aqui mostrando a zona de exclusão, de novo, não é no centro da córnea, é partindo do ponto mais fino da córnea, que pode estar deslocado para qualquer lado, e as diferenças entre elas foram significativas. O pentacam é muito intuitivo, ele te dá muita informação intuitiva. Então, tudo que for normal, ele vai considerar verde. Tudo que for suspeito, ele vai considerar amarelo e tudo que for alterado, ele vai considerar vermelho. Então, aqui você está vendo que a diferença desse para esse foi tudo em verde. Então, significa que não houve alteração significativa. A diferença deste para esse, não. Ele já achou áreas vermelhas, quer dizer, houve muita diferença nesta área específica, alguma diferença nessa área intermediária e nenhuma diferença na área periférica da córnea. provavelmente aqui se trata de um caso de uma ectasia posterior da córnea. Então, essas informações nós não teríamos num topógrafo. Nós teríamos esse tipo de informação, mas não esse tipo de informação. Ok? Então, vendo essa análise, por que aqui tem áreas em azul, aqui não tem, áreas em vermelho? Então, a imagem seria mais ou menos essa. Fernando, vê se está alinhado aí para mim. Ok? Posso? Então tá. Esse primeiro mapa aqui, existe uma coincidência, então a curva real do paciente praticamente coincide com a esfera de referência que foi colocada para ele. Então é uma córnea considerada muito perto... da normalidade. Na parte posterior não, vocês estão vendo essas áreas em azul? Essas áreas em azul correspondem a esse tipo de forma. Então é um astigmatismo, de novo, a favor da regra, onde a área superior e a área inferior estariam abaixo da esfera comparativa, por isso que eles estão em azul. Toda vez que você tem uma compressão nesse sentido, as laterais vão subir, tá gente? Se eu aperto aqui... As laterais elevam, então por isso que as laterais começaram a entrar em tons de amarelo e até vermelho. Deu para entender? Então, comprimir aqui, imediatamente essas pontas se elevam. Então é esse o formato que nós teríamos aí dessa córnea. Exagerando só para a gente entender. Não acontece nessa porque ela é quase que uma esfera. Não é uma esfera, quase que uma esfera. E nessa ela tem áreas de curvatura. Então aqui nós temos outros comentários. Há áreas em azul no pentacam, elas correspondem, vamos voltar aqui bem no início, há áreas em vermelho na topografia. Essa imagem topográfica que nós estamos vendo aqui é exatamente uma imagem de um astigmatismo a favor da regra, bem regular, bem simétrico, a favor da regra. E vocês estão vendo que os tons aqui estão em vermelho. Isso é uma padronização. Na topografia foi padronizado que onde tiver mais curva, mais elevação, a área for mais curva ela é em vermelho. No pentacam padronização é diferente ele entende que essa área está abaixo da linha de referência então é o mar que está abaixo da linha da terra ok por isso que ele considera azul então sempre vai haver essa diferença onde é azul aqui é vermelho no no topografia tá beleza então vamos continuar então ele aqui ó ele te dá os valores os valores em verde Tem uma diferença entre 6 e 8 micra, quer dizer, a diferença da primeira esfera para a segunda esfera é em torno de 6 a 8 micra, então elas estão muito parecidas. Os valores em amarelo, elas são diferenças que vão aumentando, de 6 a 12 micra na face anterior e de 8 a 20 micra na face posterior. E as cores em vermelho, você tem diferenças acima de 12 micra na face anterior e acima de 20 micra na face posterior. Então se nós víssemos aqui, provavelmente esses valores estariam todos em torno, abaixo de 6 de diferença. Aqui já seriam valores acima de 12 micras de diferença. Aqui na verdade como é face posterior, acima de 20 micras de diferença. Outra coisa que ele faz é a avaliação da paquimetria. Ele só consegue fazer a avaliação da paquimetria porque ele estuda as duas faces. Ele estuda a face anterior e estuda a face posterior. Por isso ele consegue fazer o mapa paquimétrico. Então, numa córnea normal, nós temos uma distribuição centrífuga da córnea. Então a córnea é sempre mais fina no centro, crescendo para a periferia. Sempre assim. Então uma córnea normal tem um ponto central mais fino dela, geralmente coincidindo com o ápice da córnea, com um ponto mais curvo. A partir desse ponto, ela vai crescendo em espessura para cima e para baixo. Uma córnea normal também tem a área superior dela um pouco mais grossa do que a área inferior. Tudo isso são padrões de normalidade. Então o que ele vai fazer? Ele fez estudo de milhares de córneas normais, viu exatamente como que a distribuição paquimétrica partiu do ponto mais fino em círculos, fez a média desses círculos, de 22 círculos que ele estudou. E ele criou o mapa de elevação normal, desculpa, o mapa de espessura normal. Então ele tem um padrão de normalidade para adultos. O Pentacan tem um problema. Todos os estudos que ele fez, ele fez em adultos. Agora que estão começando os estudos do Pentacan em crianças. Então nós não sabemos, em criança, nós utilizamos o Pentacan, com as referências do Pentacan. Mas são referências em adultos. Então, os estudos agora estão comparando para ver se será necessário criar um banco de dados comparativos para crianças ou a gente pode utilizar esse mesmo banco de dados de adultos. Isso acontece também no ACT de glaucoma, é a mesma coisa. O estudo é feito para adultos. Criança você tem uma variação maior, diferente. Então, dentro dos limites nossos, nós vamos comparar, mas esses estudos são feitos para adultos. Bom, o que acontece? Em ceratocone você vai tender a ter córneas mais finas. No edema, por exemplo, você vai tender a ter córneas mais grossas do que uma córnea padrão. Então, no mapa paquimétrico, cores frias ele considera como uma córnea mais espessa. E as cores quentes, as cores em vermelho, ele considera como córneas finas. Qual é a lógica disso? O sinal de alerta. O Felipe se deu uma córnea mais espessa do que uma córnea fina. Então, um sinal de alerta. Toda vez que for caminhando para o vermelho, é sinal que essa córnea está ficando fina demais. Então, esse é o estudo comparativo. Então, vocês estão vendo aqui... Aqui é um valor em micra, onde entra na normalidade e à medida que ela for ficando mais grossa ela vai tendendo para o azul e à medida que ela vai ficando mais fina ela vai tendendo para as cores em vermelho. Ok. E aí o que ele fez? Ele começou a criar dois perfis, porque você pode ter córneas finas e saudáveis. Você pode ter córneas mais espessas e saudáveis, como você pode ter córneas de espessura normal, porém patológicas. Tudo isso pode acontecer. São as variações de normalidade. Então, como que você distingue uma córnea fina e saudável de uma córnea fina e patológica? Como que você distinguiria uma córnea grossa e saudável de uma córnea grossa e patológica. Então a brincadeira que a gente faz é a história da criança magrela que a mãe leva lá para o pediatra, a mãe e a avó pedindo, pelo amor de Deus, para engordar e o pediatra fala, para que ele está engordando? O menino é um magrelo saudável, está ótimo. O que você quer engordar lá? O Fernando lá. Desde o início, eu tomava levedo de cerveja, comprava levedo de cerveja para tomar, para engordar. Não é bom. Aquela história, né? Então é o magrelo saudável e o gordinho farináceo que nós todos conhecemos, né? O bebezinho Michelin, que todo mundo adora, cheio de dobrinha, coisa mais gostosa do mundo, mas não é saudável comparado com o magrelinho lá que todo mundo quer encher o menino de farinha, mas ele é saudável. Então essa que é a dúvida. Onde nós estamos? Nós estamos com um bebê saudável e magrelo ou nós estamos com um bebê farináceo aparentemente saudável, mas na verdade não é saudável? Então, isso que nós vamos ver. Então, como que ele vai fazer essa diferença? Ele vai fazer essa diferença estudando a córnea de duas maneiras. Isso nós estamos falando em paquimetria, tá gente? Então, esqueçam esse mapa de elevação nesse momento e vamos concentrar nessa parte do exame onde ele vai estudar as paquimetrias. paquimetrias, os mapas paquimétricos. Então ele vai criar dois gráficos comparativos. Um que ele compara o perfil de espessura corneano e outro que ele compara a percentagem da espessura, do aumento da espessura. O que significa isso? Córneas normais, ela tem mais fina no centro e vai distribuindo para a periferia, aumentando progressivamente. Não é isso que nós falamos, não é isso que nós comentamos. Então, assim tem que ser o perfil. Córneas, mesmo finas, com essa distribuição normal, são consideradas córneas saudáveis. É uma grela saudável. Se você tem muita interferência, muita alteração na córnea, imagine, por exemplo, uma córnea com um ceratocorne. O que vai acontecer nessa córnea em tese? Ela vai ter áreas muito mais finas fora da área central. O padrão de um ceratocone normal, conhecido, mais frequente, é ter um deslocamento da área mais fina para baixo. Então, esse ponto de afinamento, em vez de ser no centro, vai se deslocar para a periferia da córnea. Isso é um problema. Então, córneas onde você tem a distribuição anormal, ela é preocupante. A outra questão que ele pensa é como que é o aumento percentual dessa córnea, porque ela vai aumentando do centro para a periferia, nós já percebemos aqui, do centro para a periferia, um pouco mais espesso na parte superior da córnea e menos espesso na parte inferior. vem progressivamente aumentando. E existe uma percentagem de diferença. Quanto que ele vai aumentando percentualmente até chegar no extremo superior, até chegar no extremo inferior, nos laterais? Qual que é esse aumento percentual? Então, de novo, aquele raciocínio nosso. Se você tem uma córnea normal, ela vai ter que aumentar, por exemplo, 10% para cá, mais 10%. mais 10%, mais 10%. Aqui embaixo vai ser 8%, 8%, 8%, 8%. Alguma coisa nesse sentido. Se você tem uma córnea patológica e essa área mais fina, ela é deslocada por exemplo, para cá, então o que vai acontecer? Quando ela vai subir, ok, ela vai continuar aumentando 10%. 10%, 10%, 10%, 10%. Quando ela vai descer, o que acontece? Ela sai daqui, por exemplo, exemplo de 500 micra e vai para uma área de 450. Opa, tem um degrau aqui enorme, quer dizer, ela mudou não 10%, mas 20% por exemplo, seja para mais ou seja para menos. Se for afinamento vai ser para menos, se for um edema localizado vai ser para mais, mas ela fugiu do padrão comum de percentagem. Você tem que começar a associar essa córnea. Ela pode ter até uma espessura média normal, porém ela tem áreas onde ela está mais espessa ou mais fina do que a expectativa naquela área. Então é um sinal de alerta também para você. Então esses estudos têm que ser feitos comparativos para que a gente possa entender se esse perfil paquimétrico da córnea é normal ou não. Então como que ele fez isso? Ele criou esses gráficos. Esse primeiro gráfico, que é a distribuição da espessura, o que ele estuda? Ele sai do ponto zero. Qual é esse ponto zero? É o centro da córnea? Não, é o ponto mais fino da córnea. Todo o ponto de referência do pentacam não é o centro da córnea, é o ponto mais fino da córnea. Só que córneas normais existem uma grande... a incidência do ápice com o ponto mais fino, do centro com o ponto mais fino. A mudança dessa posição, quer dizer, o deslocamento do ponto mais fino já é um sinal patológico, mas ele se baseia sempre no ponto mais fino. Então, o ponto zero é o ponto mais fino e aí ele faz os raios de estudo dele. Então, ele vai fazer um raio de zona óptica de 2 milímetros, de 4, de 6, de 8. e até 10, se ele conseguir ler até 10. Aqui o que é? Nesse vetor aqui nós temos a espessura, 400 micra, 500 micra, 600 micra. Então aqui nós temos desse lado a espessura. Ele fez um estudo comparativo em milhares de pacientes normais e criou a normalidade, que é essa linha pontilhada central, com o desvio padrão para menos e para mais. aquela velha brincadeira da época das eleições, os dois pontos percentuais para mais ou para menos. E pegou aquele paciente que nós estamos estudando, aquele olho que nós estamos estudando, e fez o estudo daquele olho, que é essa linha em vermelho. Então a linha vermelha é a linha do paciente e as linhas pontilhadas são as nossas referências. Então o que ele está contando para a gente aqui? Então vamos lá, vamos imaginar esse paciente na zona... ótica de 6 milímetros. Então, numa zona ótica de 6 milímetros, um paciente normal teria uma espessura mais ou menos aqui, 550, 600 micra. Ok? Quanto que é a espessura deste olho? Então ele vai lá, vamos ver o vermelho, vocês estão vendo que a espessura deste olho também vai bater um pouquinho a menos que ela, mas perfeitamente dentro de uma margem de segurança. Então este paciente tem uma curva que a gente considera normal em termos de espessura. Ele tem uma distribuição de espessura normal. Se nós formos pensar num paciente de ceratocone, para onde vocês acham que essa curva vai desviar? Para cima ou para baixo? Por cima ou baixo? Você tem 50% de chance? Por cima? Por cima? Por quê? Mais fina. Então vamos imaginar lá um paciente com o ceratocone, nesta mesma zona óptica de 6 milímetros, onde você teria em torno de 550 de espessura, vamos imaginar, provavelmente ele vai estar mais fino nessa zona. Então ele vai estar acima. É muito acima? Chega a extrapolar a média? Sim ou não? Então você pode ter córneas fininhas, é o magrelo aqui, ó. que está lá em cima no limite, mas totalmente dentro da córnea, dentro do padrão, sem áreas de escape para cima ou para baixo, com uma distribuição perfeitamente dentro da normalidade, um pouco a menos do que a média, mas dentro do desvio padrão. Ou não, você pode ter uma curva que você saia efetivamente, pode ser até em algumas zonas específicas, por exemplo, na zona de 4 ele saiu, depois voltou. São áreas de afinamento bem localizadas. E se nós tivéssemos um edema? Por exemplo, você fez um afaco lá, vamos imaginar. O R2 chegou na cirurgia, foi fazer afaco dele e deu um baita de um edema lá na incisão da faca. Então, numa zona periférica, talvez 6 ou 8 milímetros. Ela vai ter com certeza um edema. Então você pode ter um desvio exatamente nessa área para baixo. Então ali a média está maior. Isso é temporário, isso é permanente, não sei. Mas naquele momento ele tem esse desvio. Ok? Então esse que é o raciocínio aqui. Então as tendências da curva vermelha é subir para córneas mais finas e descer para as córneas grossas. Ok. Bom. E o aumento percentual? O aumento percentual, o que ele estuda? Ele sai do ponto mais fino, que é o zero, e ele vai aumentando percentualmente. Então, isso aqui é 10%, 20%, e aqui a zona ótica, 0, 2, 4, 6. Então, vamos voltar naquele mesmo raciocínio. Zona ótica de 6 milímetros. Vamos lá, você vê que esse paciente coincidiu, o vermelho está até apagando o preto, mas ele está aqui debaixo, mas ele existe. Numa zona ótica de 6 milímetros, uma pessoa normal teria um aumento percentual em torno de uns 10, quase 10. Então ele vai aumentando 10%, 10%. Era 500, foi para 550, que foi para 600 e qualquer coisa, que foi aumentando 10% e 10%. Uma córnea patológica, ele vai ter um desvio para mais ou para menos. Se você tem, por exemplo, uma córnea, uma área muito fina, de novo, imaginando um ceratocone, onde a área mais fina esteja mais ou menos em torno dos 6 milímetros, se ele tem uma córnea muito fina, Por volta dos 6 milímetros vai haver um desvio dessa curva. Ele vai ter uma mudança do percentual. Então, em vez de ele ter uma diferença de 10%, ele tem uma diferença, por exemplo, de 20%. No caso do ceratocone, é 20% para menos. Mas no caso do maniadema, ele seria 20% para mais. mas seria 20% de qualquer forma. Então, aqui eu não consigo fazer uma distinção exatamente como que estão as cordas mais grossas ou mais finas. O que ajuda mais é aquele outro. É o primeiro. Aqui a gente consegue alguma coisa, mas, porém, o objetivo maior é saber se essa corda tem uma distribuição homogênea ou ela é... tem áreas muito finas ou muito grossas, e não se ela é mais fina ou mais grossa. A associação dessas duas informações é que vai dizer para a gente se ela é uma córnea fina, porém saudável, ou um pouco mais espessa, porém saudável, ou não. Então, essas duas informações que estão sendo discutidas. E aí, ele vai criar para a gente este mapa. Então, aqui que nós vamos ter... O default final de informações que vão ser compostas pelos mapas de elevação anterior, posterior e o estudo das curvas. A percentagem de variação e a espessura da curva. E ele vai criar aqui, de novo, aquele comentário. Né, gente? O pantacan é um aparelho que está progredindo, então ele tem alguns estudos e vão acrescentando com o tempo novas normatizações, novas referências para estudos de normalidade. Então ele criou aqui embaixo o 5Ds. Então isso daqui ele estuda o 5Ds para formar um índice final chamado índice D. Então o que é esse índice D? Esse índice D vai estudar a probabilidade de existência de ceratocone. A história do pentacam é muito interessante porque ele foi criado, na verdade, todos esses aparelhos hoje, todo o estudo corneano, ele é uma tentativa de identificar córneas com ectásicas ou com suspeita ou com possibilidade de se tornarem ectásicas. O objetivo disso é você selecionar os seus pacientes de cirurgia refrativa. Então, se você tem pacientes que já têm uma suspeição ou alguns sinais de uma possível ectasia, esse paciente não deve ser operado de cirurgia refrativa, porque você vai deixar essa córnea mais fina do que ela é e provavelmente aquele quadro que estava num certo equilíbrio, você vai dar o totózinho o suficiente para ele cair do muro. E aí a culpa é sua. Eles estudam e tentam fazer esses índices de identificação de estratocônia, que também existem vários nas topografias. Índice de Kiley, índice de Rabinovich, que são índices que são estudados com informações de topografia. E existem os índices que estão estudados com informações de tomografia. Você vê que ele aqui nem utiliza o topógrafo, ele utiliza mapa de elevação, anterior, mapa de elevação posterior e mapa paquimétrico. Essas informações você não tem nos topógrafos, você só tem nos tomógrafos. Cada fabricante, cada aparelho vai ter o seu índice, porque isso é uma patente. Então, quanto mais preciso esse índice, mais valorizado é esse índice no mercado. Então você tem que pagar para ter esse índice. Está lógico. Afinal de contas, é um estudo monstro com milhares de pessoas que você tem que ir aferindo isso o tempo inteiro. Então ele criou os cinco desses, que vão aparecer aqui embaixo. Está, gente? Aqui é o D final e aqui os 5 Ds que ele utiliza em uma fórmula matemática de pesos diferentes para chegar a esse índice aqui. Então o índice D é chamado de probabilidade. de existência de ceratocone. Quando ele está patológico, ele vai aparecer em vermelho aqui. Então, vamos lá. O que ele utiliza? O primeiro aqui é chamado DF. Esse DF é a elevação anterior. Então, ele pega a informação da elevação anterior da córnea desse paciente. Então, nesse paciente, nós já vimos aqui que o estudo... do mapa de elevação anterior, baseado na Betfit Sphere normal, subtraído do mapa de elevação anterior, baseado na Betfit Sphere melhorada, aquela em que ele faz a retirada dos percentuais mais elevados, ela está alterada. Vocês viram aqui que está em vermelho, significa que existe uma diferença importante desse mapa para esse mapa. E esse dado estando em vermelho, ele vem para cá, E vocês estão vendo que ele está vermelho aqui também. Então ele está alterado. Mapa de elevação posterior, DB. DB aqui de back e aqui de front, tá gente? Front e back, para facilitar a nossa memorização. Então o mapa posterior, mesma coisa. Ele estudou a córnea, curva posterior, elevação posterior da córnea. elevação posterior da córnea com a bat-fit-sphere modificada e fez a diferença entre um e o outro e a diferença foi significativa. Está em vermelho aqui, vai estar em vermelho aqui também. Esse outro aqui, DP, é um mapa de progressão paquimétrica. Então ele estuda esse mapa de progressão paquimétrica, que ele vai ter os valores aqui, para saber se ele está alterado ou não. Então nós estamos vendo, não sei se vocês conseguem ver daí, mas existe uma alteração da curva. Essa curva, por exemplo, está muito aqui embaixo. Dá para ver que o normal está aqui, e aqui eu vou... do paciente está totalmente alterada. Então ele tem áreas de distribuição Distribuição percentual muito diferente do padrão. E aqui em cima nós estamos vendo que ele escapa algumas formas para mais finas, depois entra de novo. Então aquela história, né, gente? Tinha algumas áreas da córnea dele, ele teve uma córnea muito fina, depois ele entra numa espessura dentro de normalidade. Porém, ela tem uma distribuição alterada. Ela tem uma distribuição alterada com um percentual também alterado. Então essa córnea está patológica. Então ele vai pegar aqui o mapa de progressão paquimétrica que está alterado e vai jogar aqui em vermelho porque está alterado. Ponto mais fino da córnea. Então ele vai ver qual é o mapa de espessura. Onde é o ponto mais fino da córnea? Qual é o valor desse ponto mais fino? Se ele estiver alterado ele vem para cá em vermelho. Então é esse daqui que vai vir para cá em vermelho. E esse último aqui é o A. Ele é o desvio do ARTmax. O ARTmax era um dos índices que o Pentacão utilizava no início. Antes dele ter esse índice D, antes dele criar o índice D, ele utilizava esse índice que chama-se ARTmax. Esse ARTmax, ele é demonstrado aqui para a gente, em um desses valores aqui, e ele é composto pela seguinte equação. o ponto mais fino dividido pelo índice de progressão paquimétrica máximo. O que é esse índice de progressão paquimétrica máximo? Ele faz aqui para a gente, ele mostra três coisas. Em qual vetor que você tem a menor diferença percentual, então onde a córnea vai mudando pouco e progressiva, onde a córnea muda muito, Então qual é o vetor onde você vai ter grandes diferenças percentuais? Geralmente esse vetor é para baixo, porque geralmente os cones são desviados para baixo. Mas ele mostra aqui, aqui não dá para a gente ver, mas ele vai mostrar aqui. E vai fazer uma média disso. Então é o índice de progressão paquimétrico médio. Então ele te dá o índice de progressão paquimétrico mínimo, quer dizer, onde a córnea é mais homogênea, qual o vetor onde a córnea é mais homogênea. Índice de progressão paquimétrica máxima, onde você vai ter uma alteração muito importante, quer dizer, você tem grandes variações de percentagem, e a média, onde o vetor é médio. Ele vai pegar esse índice, que é o índice patológico, mostrando que tem muita variação, vai fazer essa soma. Então, a RTmax é o ponto mais fino. dividido por esse índice de progressão pacmética máxima. Esse valor tem os índices de normalidade e ele vai ser utilizado aqui. Então é esse último item. Toda vez que você tem um desequilíbrio dessa relação, o RTmax, você vai ter uma alteração aqui. Feito a elaboração desses valores, que é uma fórmula que a gente não tem acesso, Quando a gente não sabe quais são os pesos desses valores, ele vai dar pra gente esse valor de final, que está em vermelho aqui, porque obviamente todos aqui estão alterados, é óbvio que aqui vai ter que estar alterado. Então isso é um índice. Então se esse índice está alterado, significa, cuidado, essa córnea tem uma grande chance de ser hectásica. Você pode ter índices alterados que não desequilibram o final. Então você pode ter índices aqui que estão alterados, porém, nessa soma toda, ele está aqui normal. Não deixa de ser um sinal de alerta. Olha, essa córnea não é benta não, parece normal, mas não é benta. Então o bom senso fala, não mexa nessa córnea, não altere essa córnea, mesmo ela tendo aqui um índice D de normalidade. Eu, particularmente, se eu tenho algum desses valores alterados... Você tem que estar mais atento. Se você vai valorizar isso a ponto de operar ou não, esse foi o critério. Mas ele já está te avisando, essa córnea penta, ela não é. Santinha, ela não é. Então, esses são os estudos que a gente vai fazer. Nós estamos utilizando algumas informações que o Pentacan nos dá. Se nós saímos daqui sabendo interpretar isso, se a gente terminar... O estágio, sabendo interpretar essas curvas aqui, está de bom tamanho, porque o Pentakam, você tem cursos que são chamados de Pentakam Day, né? Você fica o dia inteiro, o dia inteiro, fazendo curso de interpretação do Pentakam. E você sai de lá sem saber interpretar o Pentakam completamente. Então, se nós conseguimos sair daqui, terminar a nossa passada na córnea, entendendo... Bem, esses índices estão de bom tamanho para a gente. Depois, aos pouquinhos, a gente vai procurando os outros. Ok? Bom dia, bom trabalho para todos.

Nós trabalhamos com parte dessas informações, né? Não é muito difícil você trabalhar com toda a informação que o Pentacam te dá. Vamos lá. Primeiro, só um retrospecto, né? Pra gente fazer a separação, a diferença técnica, né?

De uma topografia e uma tomografia, né? Então, nós já tivemos a aula dos topógrafos. Os topógrafos fazem a avaliação da curva anterior da córnea, baseada na projeção do disco de plástico. Vocês lembram dessa imagem.

Existe uma projeção na córnea. A córnea tem uma propriedade chamada propriedade especular da córnea, que funciona como se fosse um espelho. E, baseado nessa propriedade, Este português, Plácido, desenvolveu essa técnica de avaliação. Inicialmente, mais grosseira, era uma avaliação só qualitativa e não quantitativa. Isso se desenvolveu, apareceram uns topógrafos, né?

Onde ele faz a medida da curva baseada no ponto central e a distância desse ponto para cada ponto de cada anel que nós temos aqui. E com isso ele constrói um mapa, só que esse mapa... Ele dá uma série de informações, mas ele tem uma limitação. Ele não fornece os dados da curva posterior, não fornece dados de espessura e não faz nenhum tipo de estudo do segmento anterior. Então, isso é uma limitação desse aparelho, que ainda sim é muito útil, porém com essas limitações.

Ele estuda a curva anterior da córnea. A tomografia, aí a história muda, né? Tomo, do grego, significa corte ou fatia, grafem, estudo, escrita. Então, é um estudo feito através de cortes, né?

Então, toda vez que nós ouvirmos falar em tomógrafo, o tomógrafo está fazendo cortes, né? Então, ele estuda aquele tecido, aquela estrutura através de cortes. E essa tomografia do segmento anterior da córnea, ela permite uma série de análises da estrutura.

anterior da córnea. O mesmo tomógrafo que faz a parte anterior da córnea faz a parte posterior, faz a tomografia de polo posterior, de retina, de nervo óptico, é o mesmo, só que com estudos em segmentos diferentes, o segmento anterior e o segmento posterior. Existem vários princípios ópticos e físicos para se fazer essa tomografia.

Este princípio chamado Schiebtflug é o princípio físico usado pelas marcas Pentacam e pela marca Galilei. O OCT, que nós temos aqui também acesso aqui na Fundação, ele já é chamado de coerência óptica, então é um outro sistema físico através do qual se faz o estudo, e o ultrassonografia de alta frequência que é utilizado pela marca Artemis. Então, cada um desse sistema vai ser utilizado, cada um com suas vantagens e suas desvantagens.

Esse sistema Schiebtflug, que é o sistema utilizado pelo Pentacam, ele é um sistema, na verdade, derivado de uma técnica fotográfica. Então, é um sistema fotográfico desenvolvido por Theodor Schiebtflug, de 1904. E o que ele fez? Ele conseguia fazer fotos em profundidade. Então, na mesma imagem, ele tinha um ponto fixo, um ponto próximo nítido e um ponto remoto também nítido. Então, isso ele conseguiu através de mudanças de ângulo da máquina fotográfica.

Então, é uma situação aparentemente simples e aparentemente utilizada só como um recurso fotográfico, que, na verdade, foi extrapolado para todo o desenvolvimento desse sistema da tomografia pelo sistema Chai de Flug. Então, são aquelas histórias da medicina aproveitando os avanços de outra área e vice-versa. Então, com esse sistema, a gente possibilita um estudo partindo da superfície corneana até o cristalino, exatamente por causa dessa questão da... Você poder fazer imagens com focos em pontos distintos, a profundidade desse sistema facilitou o ganho de profundidade de foco.

Então vamos falar mais especificamente do Pentacam. O Pentacam é uma marca, ele utiliza, como já dissemos, o sistema Chipe to Fluid, ele tem um sistema rotacional de 360 graus e ele pode fazer inúmeros de imagens variadas. 12 imagens, 25 ou 50. Então, se ele fizer 50 imagens, ele vai levar 2 segundos para fazer esse exame. 12 imagens é muito rápido, porém a qualidade vai caindo. Ele faz um mapa topográfico, mas não utiliza o disco de plástico.

Então, você não vai ver no pentacam aquela imagem clássica do topógrafo, que é essa daqui. Quando você está sentado na frente do topógrafo, o paciente vai ver uma imagem clássica desse jeito, que é o disco de plácido. Isso não vai existir no pentacam, mas mesmo assim ele vai conseguir fazer a topografia através de cálculos matemáticos, de razões matemáticas, que são muito equivalentes e são considerados como uma topografia convencional. Ele é capaz de dizer o mapa do poder da córnea, espessura, aberração, elevação da córnea. Permitem medidas da face anterior e posterior.

Então, esse aqui foi um grande avanço no estudo corneano, porque nós vamos fazer estudos comparativos de face anterior e face posterior, o que não podia ser feito através só da topografia. É capaz de medir a densidade do cristalino, faz uma paquimetria, que é a medida da espessura da córnea de limbo a limbo, diferente da paquimetria ultrassônica, que você tem que encostar a sonda. e ele faz a paquimetria só naquele ponto onde a sonda se encosta, faz estudos da câmara anterior em ângulo, volume, profundidade. Então é um aparelho maravilhoso, que é um divisor de águas também, como o OCT é um divisor de águas para o estudo de polo posterior e nervo óptico.

Nós vamos conversar um pouco sobre algumas das demonstrações, alguns dos exames que o Pentacam é capaz de fazer. Então, nessa fase, nós vamos estudar, basicamente, o que eles chamam de mapas de elevação, são os mapas de elevação anterior e posterior. E, apesar do nome estar consagrado mapas de elevação, o próprio Renato Ambrosio e o Belling, eles acham que a terminologia melhor seria mapas de diferença de elevação, e não simplesmente mapas de elevação.

Por que isso? Porque na verdade ele vai fazer um estudo comparativo. Ele vai comparar os padrões da córnea estudada, quer dizer, da córnea daquele paciente, daquele olho, a uma superfície de referência.

Então o aparelho tem uma superfície de referência que ele considera o ideal e projeta e compara o real do paciente com aquele que é considerada a esfera de referência. E a diferença de um para o outro é que ele vai fazer os mapas de elevação. Então, o melhor nome, a melhor terminologia seria mapas de diferença de elevação e não simplesmente mapas de elevação.

Mas a terminologia mapas de elevação está consagrada e eu acho que mesmo o próprio Renato Brigando não vai ter jeito, vai ficar ainda mapas de elevação e por muito tempo. Essa esfera de referência é chamada de Best Fit Sphere. que é a terminologia, o BFS, a abreviação, e ela vem sempre anotada aqui no cantinho, na hora que o aparelho faz a demonstração dele, ele vai anotar qual foi a BAT-FIT-Sphere usada para aquele olho daquele paciente. Ele utiliza uma zona óptica entre 8 e 9 milímetros, então ele vai conseguir estudar de 80 a 90% da córnea. Quando ele estuda menos do que isso, ele avisa para você, ele vai te avisar que estudou menos do que isso.

Então, por exemplo, aqui ele está te avisando que ele estudou 9 milímetros, a área de estudo dele. Então, é uma área confiável. Em algumas situações, ele não vai conseguir estudar os 9 milímetros, ou no mínimo 8, por questões de dificuldade de exame, e ele vai te avisar o quanto que ele estudou e vai colocar como destaque que, estatisticamente, Aquelas informações podem estar comprometidas.

Então é o limite do exame para aquele paciente. Então o que ele vai fazer na prática? Ele vai criar uma esfera de referência, que seria, nessa demonstração, essa esfera amarela.

Ele vai jogar a córnea do paciente. Comprar ativa com essa esfera de referência e vai ver se existe uma coincidência da curva da córnea daquele paciente com a curva da esfera de referência ou não. Essa não coincidência pode ser áreas de elevação, quer dizer, acima da curva da esfera de referência ou áreas abaixo da curva de esfera de referência.

Então esse vai ser o jogo, ou coincidindo com a esfera de referência. Quanto mais regular aquela córnea, maior a coincidência vai haver com a esfera de referência. Não vai haver uma coincidência de 100%, não haverá uma coincidência de 100% porque nós estamos tratando com uma esfera de referência e a córnea é asférica. Então, toda córnea normal é asférica, mas ele trata com uma córnea comparativa esférica.

Então, nunca... haverá 100% de coincidência. Mas quanto maior for essa coincidência, mais regular é aquela córnea.

Então, partindo desse princípio, é que ele vai fazer essa análise para a gente. Então, vamos lá. Depois, ele criou um novo conceito, que é o Betfit Sphere melhorada. O que significa isso?

Ele utiliza todos os dados dentro da zona óptica de 9 milímetros, retirando-os das zonas de exclusão. O que é essa zona de exclusão? A zona de exclusão é uma zona óptica que pode variar entre 3 e 4 milímetros, centrada no ponto mais fino da córnea, então não é no centro da córnea, é no ponto mais fino da córnea, e ele vai retirar aqueles valores que estão nessa zona.

Então aqui nesse caso... Ele localizou o ponto mais fino, vocês veem que ele não está centrado, não é o centro da córnea, mas é o ponto mais fino e ele fez uma retirada matemática desses valores. Então ele tirou esses valores e criou uma segunda esfera de referência sem essas áreas de maior elevação.

E aí de novo ele compara a córnea do paciente com essa segunda esfera. Qual que é o raciocínio disso? O raciocínio é muito simples, na verdade. Córneas homogêneas, córneas normais, são mais homogêneas. Sendo mais homogêneas, elas terão menos áreas de elevação e abaixamento diferentes da esfera de referência.

Córneas patológicas, elas terão, com certeza, áreas muito acima ou muito abaixo da esfera de referência. Então, quando você retira... Esses extremos, que são as áreas mais elevadas e criam uma segunda esfera comparativa, nas córneas homogêneas haverá pouca diferença entre as duas variáveis. Por quê?

Porque nas córneas homogêneas as áreas que estão muito acima ou muito abaixo da esfera de referência, elas são poucas, elas diferem pouco. E nas córneas onde você tem grandes diferenças, isso aí vai alterar de maneira matemática maior. Então, o raciocínio básico é córneas homogêneas, pouca diferença entre os exames. Córneas heterogêneas, que são as chamadas córneas patológicas, haverá grande diferença entre os exames. Vamos voltar aqui, deixa eu só caminhar um pouco, voltar aqui um pouquinho, nesse mapa aqui, para que a gente entenda melhor isso.

Então, esse é um mapa onde ele faz a primeira medida, que é a Betfit Sphere. Então, ele coloca, projeta a Betfit Sphere. Compara com a córnea do paciente. Então ele vai criar um mapa de cores aqui, onde as áreas em azul, elas estarão abaixo da área da esfera de referência e as áreas em vermelho estarão acima da esfera de referência.

Então, nas áreas mais curvas da córnea, elas vão ficar tendendo para o vermelho. Por que ele colocou essa cor de vermelho? Porque áreas muito curvas são patológicas. Então ele quis chamar a atenção para vocês.

Então, nas áreas muito curvas são patológicas, então elas vão chamar em vermelho. As áreas mais planas são menos patológicas e as áreas em azul é como se fosse uma comparação com o azul do mar que está abaixo da... Como é que fala, gente? Do nível da terra, do nível do mar um pouco abaixo do nível da praia, por exemplo.

Então seria mais ou menos essa história. Deixa eu pegar uma coisa aqui. Tá, Fernando, você me ajuda aí, porque agora nós vamos precisar dessa história aqui. Tá dando pra ver?

Tá dando? Ok. Então tá bom.

Então vamos imaginar essa história aqui. Aqui é a córnea do paciente, ok? Vamos vê-la de perfil, porque a gente entenda melhor essa ideia.

Então aqui é a córnea do paciente... Vamos imaginar um astigmatismo a favor da regra, vou exagerar aqui só para a gente entender, então esse astigmatismo acorne seria assim, um astigmatismo a favor da regra acorne nesse sentido. Então estas áreas que estão mais curvas na topografia, elas estarão abaixo do nível da esfera de referência, a esfera de referência vai ficar aqui. Então o raciocínio é esse, esse seria um ajuste perfeito.

Se eu fizer isso, esta área, esta e esta, estará abaixo da linha de referência. Então, ela apresentará em azul aqui. Então, são essas áreas negativas. Vocês estão vendo que é menos 24, menos 33. Então, ele está abaixo da sua esfera de referência.

Onde estiver empatado com a esfera de referência, vai tender para o azul clarinho, amarelo ou verde. O verde não aparece nessa escala, mas ele é muito frequente. em aparecer nas escalas normais, que seria a área de associação, que as duas, tanto a curva do paciente quanto a esfera de referência estão ajustadas. Se a área central, por exemplo, estiver acima daquela esfera de referência, mais alta do que a esfera de referência, ela vai tender para os tons em amarelo e vermelho. Então, o que nós estamos vendo aqui nesta curva?

Essa córnea desse paciente, ele tem uma área grande abaixo da esfera de referência, quer dizer, uma área grande mais curva do que a esfera de referência, e uma área paracentral inferior, não é central, mas paracentral inferior, onde ela está mais elevada do que a esfera de referência. Bom, isso daqui é uma imagem de uma ectasia? Não sei, pode ser que sim, pode ser que não.

Então, como que ele vai fazer esse diagnóstico diferencial? Então, voltando naquele raciocínio, este é uma primeira imagem onde ele compara com uma esfera de referência simples. Nós temos que entender que esse exame foi evoluindo. Então, os primeiros aparelhos tinham alguns recursos e, à medida que a tecnologia vai avançando, ele vai acoplando recursos nos aparelhos. Então, inicialmente, o estudo era feito simplesmente com essa esfera de referência.

Depois, uma evolução para essa Best Fit Sphere melhorada, que é essa segunda comparação. Isso é uma evolução. Então, ele pegou a córnea do paciente, comparou com a esfera de referência inicial. Depois, ele criou uma segunda esfera de referência, que é essa vermelha, onde ele fez a zona de exclusão.

Ele tirou valores que são valores que estão muito acima da média. Ele tirou esses valores e comparou novamente. Acontece que quando você tira os valores que estão muito elevados, você obrigatoriamente vai aplanar aquela esfera de referência. Então ela tinha uma curva inicial, eu tirei os valores que estão acima e essa esfera de referência ficou aplanada.

Aí ele comparou novamente a córnea do paciente com a esfera nova, que é a Bed-Fit Sphere. E o que eles percebem é o seguinte, nas áreas onde você tem as diferenças, quando você faz essa nova comparação, existe um aumento, ela fica mais evidente, matematicamente mais fácil de ser reconhecida. Então, essa distânciazinha que era pequena, tornou-se grande quando você fez a mudança da esfera de referência. Isso é uma córnea patológica.

Vamos ver numa córnea normal. Numa córnea normal... Ele já fez a primeira esfera, comparou com o paciente e foi fazer a segunda esfera. Mas numa córnea onde você tem poucas áreas de elevação acima da esfera de referência, essa medida da curva da primeira esfera com a segunda esfera vai variar muito pouco.

Por quê? Porque você vai tirar poucos valores nas zonas de exclusão. A ideia matemática é, aqui nós estamos trabalhando com a média, E aqui nós estamos trabalhando com a mediana, média e mediana.

Quando você tem a média, essa média ela pode, por exemplo, uma média você pode ter na córnea... Valores de 10 dioptrias e de 20 dioptrias. Você tem uma média de 15. Mas eu posso ter córneas muito mais regulares, que tem 15 e 15 dioptrias, e eu tenho a mesma média, 30. Só que se você vir só a média, as duas córneas são iguais. Mas quando você vai ver a distribuição, você vai ver que elas são muito diferentes.

Na primeira córnea, você tem lá 15 e... 20, né? Que nós falamos 15, não, 10 e 20. E na outra você tem 15 e 15, que são muito estáveis.

Então, isso que ele quis mostrar, essa córnea tem uma média, porém é desequilibrada, ou essa córnea tem uma média e é equilibrada. Então, é isso que ele quer tentar mostrar. Nas córneas normais, você terá pouca diferença entre os dois exames. Nas córneas patológicas, nós teremos mais diferenças entre os exames.

Então, vamos avançando um pouquinho. Então ele tem na demonstração do pentacam, você vai ter lá um default, uma aparência onde ele vai te falar dos mapas. Então aqui ele vai mostrar para você os mapas de elevação daquele paciente.

Então o que nós temos? Na primeira coluna, o mapa de elevação anterior, quer dizer, ele faz aquele estudo comparativo da córnea com a esfera de referência, a curva anterior. O mapa de elevação posterior, então ele pega a mesma córnea e faz o estudo agora da face posterior e não mais da anterior, mas da posterior. Isso é um avanço do pentacam, porque o topógrafo estuda essa área, mas não estuda essa posterior. Então ele vai demonstrar isso aqui para você.

Então olha só, coluna da direita, elevação anterior, coluna da esquerda, elevação posterior. Então, mapa de elevação anterior, mapa de elevação posterior da mesma córnea. Linha superior do mapa, sem a zona de exclusão. Então, é aquela primeira análise básica, onde ele faz com uma esfera de referência padrão. Segunda linha, aqui ele trabalha, linha média, mapa com zona de exclusão.

Então, é a Betfit Sphere modificada. E ele indica para você aqui, ó. Qual foi a zona de exclusão? Onde está e qual o tamanho?

Aqui está pequenininho, mas ele vai te falar se é 3 ou 4 milímetros, quanto que ele fez de exclusão. E no último andar aqui é a diferença entre os mapas. Este é diferente, diferença para esse. Então, o que nós comentamos?

Em córneas de padrão normal, a diferença deste primeiro, que é baseado na esfera amarela, para... O segundo, que é baseado na esfera vermelha, que é ela modificada, a diferença em córneas normais é muito pequena, então vai ficar tudo em verde. O verde significa que houve pouca diferença entre as duas análises. Neste caso especificamente, a curva posterior da córnea dele mostrou uma diferença mais significativa. Então ele teve a primeira análise, que é na Betfittsfer normal.

A segunda análise, onde ele fez uma zona de exclusão, está aqui mostrando a zona de exclusão, de novo, não é no centro da córnea, é partindo do ponto mais fino da córnea, que pode estar deslocado para qualquer lado, e as diferenças entre elas foram significativas. O pentacam é muito intuitivo, ele te dá muita informação intuitiva. Então, tudo que for normal, ele vai considerar verde. Tudo que for suspeito, ele vai considerar amarelo e tudo que for alterado, ele vai considerar vermelho. Então, aqui você está vendo que a diferença desse para esse foi tudo em verde.

Então, significa que não houve alteração significativa. A diferença deste para esse, não. Ele já achou áreas vermelhas, quer dizer, houve muita diferença nesta área específica, alguma diferença nessa área intermediária e nenhuma diferença na área periférica da córnea. provavelmente aqui se trata de um caso de uma ectasia posterior da córnea.

Então, essas informações nós não teríamos num topógrafo. Nós teríamos esse tipo de informação, mas não esse tipo de informação. Ok?

Então, vendo essa análise, por que aqui tem áreas em azul, aqui não tem, áreas em vermelho? Então, a imagem seria mais ou menos essa. Fernando, vê se está alinhado aí para mim.

Ok? Posso? Então tá. Esse primeiro mapa aqui, existe uma coincidência, então a curva real do paciente praticamente coincide com a esfera de referência que foi colocada para ele. Então é uma córnea considerada muito perto...

da normalidade. Na parte posterior não, vocês estão vendo essas áreas em azul? Essas áreas em azul correspondem a esse tipo de forma. Então é um astigmatismo, de novo, a favor da regra, onde a área superior e a área inferior estariam abaixo da esfera comparativa, por isso que eles estão em azul.

Toda vez que você tem uma compressão nesse sentido, as laterais vão subir, tá gente? Se eu aperto aqui... As laterais elevam, então por isso que as laterais começaram a entrar em tons de amarelo e até vermelho. Deu para entender? Então, comprimir aqui, imediatamente essas pontas se elevam.

Então é esse o formato que nós teríamos aí dessa córnea. Exagerando só para a gente entender. Não acontece nessa porque ela é quase que uma esfera. Não é uma esfera, quase que uma esfera.

E nessa ela tem áreas de curvatura. Então aqui nós temos outros comentários. Há áreas em azul no pentacam, elas correspondem, vamos voltar aqui bem no início, há áreas em vermelho na topografia.

Essa imagem topográfica que nós estamos vendo aqui é exatamente uma imagem de um astigmatismo a favor da regra, bem regular, bem simétrico, a favor da regra. E vocês estão vendo que os tons aqui estão em vermelho. Isso é uma padronização.

Na topografia foi padronizado que onde tiver mais curva, mais elevação, a área for mais curva ela é em vermelho. No pentacam padronização é diferente ele entende que essa área está abaixo da linha de referência então é o mar que está abaixo da linha da terra ok por isso que ele considera azul então sempre vai haver essa diferença onde é azul aqui é vermelho no no topografia tá beleza então vamos continuar então ele aqui ó ele te dá os valores os valores em verde Tem uma diferença entre 6 e 8 micra, quer dizer, a diferença da primeira esfera para a segunda esfera é em torno de 6 a 8 micra, então elas estão muito parecidas. Os valores em amarelo, elas são diferenças que vão aumentando, de 6 a 12 micra na face anterior e de 8 a 20 micra na face posterior.

E as cores em vermelho, você tem diferenças acima de 12 micra na face anterior e acima de 20 micra na face posterior. Então se nós víssemos aqui, provavelmente esses valores estariam todos em torno, abaixo de 6 de diferença. Aqui já seriam valores acima de 12 micras de diferença.

Aqui na verdade como é face posterior, acima de 20 micras de diferença. Outra coisa que ele faz é a avaliação da paquimetria. Ele só consegue fazer a avaliação da paquimetria porque ele estuda as duas faces. Ele estuda a face anterior e estuda a face posterior.

Por isso ele consegue fazer o mapa paquimétrico. Então, numa córnea normal, nós temos uma distribuição centrífuga da córnea. Então a córnea é sempre mais fina no centro, crescendo para a periferia. Sempre assim. Então uma córnea normal tem um ponto central mais fino dela, geralmente coincidindo com o ápice da córnea, com um ponto mais curvo.

A partir desse ponto, ela vai crescendo em espessura para cima e para baixo. Uma córnea normal também tem a área superior dela um pouco mais grossa do que a área inferior. Tudo isso são padrões de normalidade. Então o que ele vai fazer?

Ele fez estudo de milhares de córneas normais, viu exatamente como que a distribuição paquimétrica partiu do ponto mais fino em círculos, fez a média desses círculos, de 22 círculos que ele estudou. E ele criou o mapa de elevação normal, desculpa, o mapa de espessura normal. Então ele tem um padrão de normalidade para adultos. O Pentacan tem um problema. Todos os estudos que ele fez, ele fez em adultos.

Agora que estão começando os estudos do Pentacan em crianças. Então nós não sabemos, em criança, nós utilizamos o Pentacan, com as referências do Pentacan. Mas são referências em adultos.

Então, os estudos agora estão comparando para ver se será necessário criar um banco de dados comparativos para crianças ou a gente pode utilizar esse mesmo banco de dados de adultos. Isso acontece também no ACT de glaucoma, é a mesma coisa. O estudo é feito para adultos. Criança você tem uma variação maior, diferente.

Então, dentro dos limites nossos, nós vamos comparar, mas esses estudos são feitos para adultos. Bom, o que acontece? Em ceratocone você vai tender a ter córneas mais finas.

No edema, por exemplo, você vai tender a ter córneas mais grossas do que uma córnea padrão. Então, no mapa paquimétrico, cores frias ele considera como uma córnea mais espessa. E as cores quentes, as cores em vermelho, ele considera como córneas finas. Qual é a lógica disso?

O sinal de alerta. O Felipe se deu uma córnea mais espessa do que uma córnea fina. Então, um sinal de alerta. Toda vez que for caminhando para o vermelho, é sinal que essa córnea está ficando fina demais. Então, esse é o estudo comparativo.

Então, vocês estão vendo aqui... Aqui é um valor em micra, onde entra na normalidade e à medida que ela for ficando mais grossa ela vai tendendo para o azul e à medida que ela vai ficando mais fina ela vai tendendo para as cores em vermelho. Ok.

E aí o que ele fez? Ele começou a criar dois perfis, porque você pode ter córneas finas e saudáveis. Você pode ter córneas mais espessas e saudáveis, como você pode ter córneas de espessura normal, porém patológicas.

Tudo isso pode acontecer. São as variações de normalidade. Então, como que você distingue uma córnea fina e saudável de uma córnea fina e patológica? Como que você distinguiria uma córnea grossa e saudável de uma córnea grossa e patológica.

Então a brincadeira que a gente faz é a história da criança magrela que a mãe leva lá para o pediatra, a mãe e a avó pedindo, pelo amor de Deus, para engordar e o pediatra fala, para que ele está engordando? O menino é um magrelo saudável, está ótimo. O que você quer engordar lá? O Fernando lá.

Desde o início, eu tomava levedo de cerveja, comprava levedo de cerveja para tomar, para engordar. Não é bom. Aquela história, né?

Então é o magrelo saudável e o gordinho farináceo que nós todos conhecemos, né? O bebezinho Michelin, que todo mundo adora, cheio de dobrinha, coisa mais gostosa do mundo, mas não é saudável comparado com o magrelinho lá que todo mundo quer encher o menino de farinha, mas ele é saudável. Então essa que é a dúvida.

Onde nós estamos? Nós estamos com um bebê saudável e magrelo ou nós estamos com um bebê farináceo aparentemente saudável, mas na verdade não é saudável? Então, isso que nós vamos ver.

Então, como que ele vai fazer essa diferença? Ele vai fazer essa diferença estudando a córnea de duas maneiras. Isso nós estamos falando em paquimetria, tá gente? Então, esqueçam esse mapa de elevação nesse momento e vamos concentrar nessa parte do exame onde ele vai estudar as paquimetrias. paquimetrias, os mapas paquimétricos.

Então ele vai criar dois gráficos comparativos. Um que ele compara o perfil de espessura corneano e outro que ele compara a percentagem da espessura, do aumento da espessura. O que significa isso? Córneas normais, ela tem mais fina no centro e vai distribuindo para a periferia, aumentando progressivamente.

Não é isso que nós falamos, não é isso que nós comentamos. Então, assim tem que ser o perfil. Córneas, mesmo finas, com essa distribuição normal, são consideradas córneas saudáveis.

É uma grela saudável. Se você tem muita interferência, muita alteração na córnea, imagine, por exemplo, uma córnea com um ceratocorne. O que vai acontecer nessa córnea em tese? Ela vai ter áreas muito mais finas fora da área central.

O padrão de um ceratocone normal, conhecido, mais frequente, é ter um deslocamento da área mais fina para baixo. Então, esse ponto de afinamento, em vez de ser no centro, vai se deslocar para a periferia da córnea. Isso é um problema. Então, córneas onde você tem a distribuição anormal, ela é preocupante.

A outra questão que ele pensa é como que é o aumento percentual dessa córnea, porque ela vai aumentando do centro para a periferia, nós já percebemos aqui, do centro para a periferia, um pouco mais espesso na parte superior da córnea e menos espesso na parte inferior. vem progressivamente aumentando. E existe uma percentagem de diferença.

Quanto que ele vai aumentando percentualmente até chegar no extremo superior, até chegar no extremo inferior, nos laterais? Qual que é esse aumento percentual? Então, de novo, aquele raciocínio nosso.

Se você tem uma córnea normal, ela vai ter que aumentar, por exemplo, 10% para cá, mais 10%. mais 10%, mais 10%. Aqui embaixo vai ser 8%, 8%, 8%, 8%. Alguma coisa nesse sentido. Se você tem uma córnea patológica e essa área mais fina, ela é deslocada por exemplo, para cá, então o que vai acontecer?

Quando ela vai subir, ok, ela vai continuar aumentando 10%. 10%, 10%, 10%, 10%. Quando ela vai descer, o que acontece?

Ela sai daqui, por exemplo, exemplo de 500 micra e vai para uma área de 450. Opa, tem um degrau aqui enorme, quer dizer, ela mudou não 10%, mas 20% por exemplo, seja para mais ou seja para menos. Se for afinamento vai ser para menos, se for um edema localizado vai ser para mais, mas ela fugiu do padrão comum de percentagem. Você tem que começar a associar essa córnea. Ela pode ter até uma espessura média normal, porém ela tem áreas onde ela está mais espessa ou mais fina do que a expectativa naquela área. Então é um sinal de alerta também para você.

Então esses estudos têm que ser feitos comparativos para que a gente possa entender se esse perfil paquimétrico da córnea é normal ou não. Então como que ele fez isso? Ele criou esses gráficos.

Esse primeiro gráfico, que é a distribuição da espessura, o que ele estuda? Ele sai do ponto zero. Qual é esse ponto zero? É o centro da córnea? Não, é o ponto mais fino da córnea.

Todo o ponto de referência do pentacam não é o centro da córnea, é o ponto mais fino da córnea. Só que córneas normais existem uma grande... a incidência do ápice com o ponto mais fino, do centro com o ponto mais fino. A mudança dessa posição, quer dizer, o deslocamento do ponto mais fino já é um sinal patológico, mas ele se baseia sempre no ponto mais fino. Então, o ponto zero é o ponto mais fino e aí ele faz os raios de estudo dele.

Então, ele vai fazer um raio de zona óptica de 2 milímetros, de 4, de 6, de 8. e até 10, se ele conseguir ler até 10. Aqui o que é? Nesse vetor aqui nós temos a espessura, 400 micra, 500 micra, 600 micra. Então aqui nós temos desse lado a espessura.

Ele fez um estudo comparativo em milhares de pacientes normais e criou a normalidade, que é essa linha pontilhada central, com o desvio padrão para menos e para mais. aquela velha brincadeira da época das eleições, os dois pontos percentuais para mais ou para menos. E pegou aquele paciente que nós estamos estudando, aquele olho que nós estamos estudando, e fez o estudo daquele olho, que é essa linha em vermelho.

Então a linha vermelha é a linha do paciente e as linhas pontilhadas são as nossas referências. Então o que ele está contando para a gente aqui? Então vamos lá, vamos imaginar esse paciente na zona...

ótica de 6 milímetros. Então, numa zona ótica de 6 milímetros, um paciente normal teria uma espessura mais ou menos aqui, 550, 600 micra. Ok? Quanto que é a espessura deste olho?

Então ele vai lá, vamos ver o vermelho, vocês estão vendo que a espessura deste olho também vai bater um pouquinho a menos que ela, mas perfeitamente dentro de uma margem de segurança. Então este paciente tem uma curva que a gente considera normal em termos de espessura. Ele tem uma distribuição de espessura normal. Se nós formos pensar num paciente de ceratocone, para onde vocês acham que essa curva vai desviar?

Para cima ou para baixo? Por cima ou baixo? Você tem 50% de chance? Por cima?

Por cima? Por quê? Mais fina.

Então vamos imaginar lá um paciente com o ceratocone, nesta mesma zona óptica de 6 milímetros, onde você teria em torno de 550 de espessura, vamos imaginar, provavelmente ele vai estar mais fino nessa zona. Então ele vai estar acima. É muito acima?

Chega a extrapolar a média? Sim ou não? Então você pode ter córneas fininhas, é o magrelo aqui, ó. que está lá em cima no limite, mas totalmente dentro da córnea, dentro do padrão, sem áreas de escape para cima ou para baixo, com uma distribuição perfeitamente dentro da normalidade, um pouco a menos do que a média, mas dentro do desvio padrão. Ou não, você pode ter uma curva que você saia efetivamente, pode ser até em algumas zonas específicas, por exemplo, na zona de 4 ele saiu, depois voltou.

São áreas de afinamento bem localizadas. E se nós tivéssemos um edema? Por exemplo, você fez um afaco lá, vamos imaginar. O R2 chegou na cirurgia, foi fazer afaco dele e deu um baita de um edema lá na incisão da faca.

Então, numa zona periférica, talvez 6 ou 8 milímetros. Ela vai ter com certeza um edema. Então você pode ter um desvio exatamente nessa área para baixo.

Então ali a média está maior. Isso é temporário, isso é permanente, não sei. Mas naquele momento ele tem esse desvio. Ok? Então esse que é o raciocínio aqui.

Então as tendências da curva vermelha é subir para córneas mais finas e descer para as córneas grossas. Ok. Bom. E o aumento percentual?

O aumento percentual, o que ele estuda? Ele sai do ponto mais fino, que é o zero, e ele vai aumentando percentualmente. Então, isso aqui é 10%, 20%, e aqui a zona ótica, 0, 2, 4, 6. Então, vamos voltar naquele mesmo raciocínio.

Zona ótica de 6 milímetros. Vamos lá, você vê que esse paciente coincidiu, o vermelho está até apagando o preto, mas ele está aqui debaixo, mas ele existe. Numa zona ótica de 6 milímetros, uma pessoa normal teria um aumento percentual em torno de uns 10, quase 10. Então ele vai aumentando 10%, 10%.

Era 500, foi para 550, que foi para 600 e qualquer coisa, que foi aumentando 10% e 10%. Uma córnea patológica, ele vai ter um desvio para mais ou para menos. Se você tem, por exemplo, uma córnea, uma área muito fina, de novo, imaginando um ceratocone, onde a área mais fina esteja mais ou menos em torno dos 6 milímetros, se ele tem uma córnea muito fina, Por volta dos 6 milímetros vai haver um desvio dessa curva.

Ele vai ter uma mudança do percentual. Então, em vez de ele ter uma diferença de 10%, ele tem uma diferença, por exemplo, de 20%. No caso do ceratocone, é 20% para menos. Mas no caso do maniadema, ele seria 20% para mais. mas seria 20% de qualquer forma.

Então, aqui eu não consigo fazer uma distinção exatamente como que estão as cordas mais grossas ou mais finas. O que ajuda mais é aquele outro. É o primeiro.

Aqui a gente consegue alguma coisa, mas, porém, o objetivo maior é saber se essa corda tem uma distribuição homogênea ou ela é... tem áreas muito finas ou muito grossas, e não se ela é mais fina ou mais grossa. A associação dessas duas informações é que vai dizer para a gente se ela é uma córnea fina, porém saudável, ou um pouco mais espessa, porém saudável, ou não.

Então, essas duas informações que estão sendo discutidas. E aí, ele vai criar para a gente este mapa. Então, aqui que nós vamos ter...

O default final de informações que vão ser compostas pelos mapas de elevação anterior, posterior e o estudo das curvas. A percentagem de variação e a espessura da curva. E ele vai criar aqui, de novo, aquele comentário. Né, gente? O pantacan é um aparelho que está progredindo, então ele tem alguns estudos e vão acrescentando com o tempo novas normatizações, novas referências para estudos de normalidade.

Então ele criou aqui embaixo o 5Ds. Então isso daqui ele estuda o 5Ds para formar um índice final chamado índice D. Então o que é esse índice D? Esse índice D vai estudar a probabilidade de existência de ceratocone. A história do pentacam é muito interessante porque ele foi criado, na verdade, todos esses aparelhos hoje, todo o estudo corneano, ele é uma tentativa de identificar córneas com ectásicas ou com suspeita ou com possibilidade de se tornarem ectásicas.

O objetivo disso é você selecionar os seus pacientes de cirurgia refrativa. Então, se você tem pacientes que já têm uma suspeição ou alguns sinais de uma possível ectasia, esse paciente não deve ser operado de cirurgia refrativa, porque você vai deixar essa córnea mais fina do que ela é e provavelmente aquele quadro que estava num certo equilíbrio, você vai dar o totózinho o suficiente para ele cair do muro. E aí a culpa é sua. Eles estudam e tentam fazer esses índices de identificação de estratocônia, que também existem vários nas topografias. Índice de Kiley, índice de Rabinovich, que são índices que são estudados com informações de topografia.

E existem os índices que estão estudados com informações de tomografia. Você vê que ele aqui nem utiliza o topógrafo, ele utiliza mapa de elevação, anterior, mapa de elevação posterior e mapa paquimétrico. Essas informações você não tem nos topógrafos, você só tem nos tomógrafos. Cada fabricante, cada aparelho vai ter o seu índice, porque isso é uma patente.

Então, quanto mais preciso esse índice, mais valorizado é esse índice no mercado. Então você tem que pagar para ter esse índice. Está lógico. Afinal de contas, é um estudo monstro com milhares de pessoas que você tem que ir aferindo isso o tempo inteiro. Então ele criou os cinco desses, que vão aparecer aqui embaixo.

Está, gente? Aqui é o D final e aqui os 5 Ds que ele utiliza em uma fórmula matemática de pesos diferentes para chegar a esse índice aqui. Então o índice D é chamado de probabilidade. de existência de ceratocone. Quando ele está patológico, ele vai aparecer em vermelho aqui.

Então, vamos lá. O que ele utiliza? O primeiro aqui é chamado DF. Esse DF é a elevação anterior. Então, ele pega a informação da elevação anterior da córnea desse paciente.

Então, nesse paciente, nós já vimos aqui que o estudo... do mapa de elevação anterior, baseado na Betfit Sphere normal, subtraído do mapa de elevação anterior, baseado na Betfit Sphere melhorada, aquela em que ele faz a retirada dos percentuais mais elevados, ela está alterada. Vocês viram aqui que está em vermelho, significa que existe uma diferença importante desse mapa para esse mapa. E esse dado estando em vermelho, ele vem para cá, E vocês estão vendo que ele está vermelho aqui também. Então ele está alterado.

Mapa de elevação posterior, DB. DB aqui de back e aqui de front, tá gente? Front e back, para facilitar a nossa memorização.

Então o mapa posterior, mesma coisa. Ele estudou a córnea, curva posterior, elevação posterior da córnea. elevação posterior da córnea com a bat-fit-sphere modificada e fez a diferença entre um e o outro e a diferença foi significativa.

Está em vermelho aqui, vai estar em vermelho aqui também. Esse outro aqui, DP, é um mapa de progressão paquimétrica. Então ele estuda esse mapa de progressão paquimétrica, que ele vai ter os valores aqui, para saber se ele está alterado ou não.

Então nós estamos vendo, não sei se vocês conseguem ver daí, mas existe uma alteração da curva. Essa curva, por exemplo, está muito aqui embaixo. Dá para ver que o normal está aqui, e aqui eu vou... do paciente está totalmente alterada.

Então ele tem áreas de distribuição Distribuição percentual muito diferente do padrão. E aqui em cima nós estamos vendo que ele escapa algumas formas para mais finas, depois entra de novo. Então aquela história, né, gente? Tinha algumas áreas da córnea dele, ele teve uma córnea muito fina, depois ele entra numa espessura dentro de normalidade.

Porém, ela tem uma distribuição alterada. Ela tem uma distribuição alterada com um percentual também alterado. Então essa córnea está patológica. Então ele vai pegar aqui o mapa de progressão paquimétrica que está alterado e vai jogar aqui em vermelho porque está alterado. Ponto mais fino da córnea.

Então ele vai ver qual é o mapa de espessura. Onde é o ponto mais fino da córnea? Qual é o valor desse ponto mais fino? Se ele estiver alterado ele vem para cá em vermelho.

Então é esse daqui que vai vir para cá em vermelho. E esse último aqui é o A. Ele é o desvio do ARTmax.

O ARTmax era um dos índices que o Pentacão utilizava no início. Antes dele ter esse índice D, antes dele criar o índice D, ele utilizava esse índice que chama-se ARTmax. Esse ARTmax, ele é demonstrado aqui para a gente, em um desses valores aqui, e ele é composto pela seguinte equação.

o ponto mais fino dividido pelo índice de progressão paquimétrica máximo. O que é esse índice de progressão paquimétrica máximo? Ele faz aqui para a gente, ele mostra três coisas. Em qual vetor que você tem a menor diferença percentual, então onde a córnea vai mudando pouco e progressiva, onde a córnea muda muito, Então qual é o vetor onde você vai ter grandes diferenças percentuais? Geralmente esse vetor é para baixo, porque geralmente os cones são desviados para baixo.

Mas ele mostra aqui, aqui não dá para a gente ver, mas ele vai mostrar aqui. E vai fazer uma média disso. Então é o índice de progressão paquimétrico médio. Então ele te dá o índice de progressão paquimétrico mínimo, quer dizer, onde a córnea é mais homogênea, qual o vetor onde a córnea é mais homogênea.

Índice de progressão paquimétrica máxima, onde você vai ter uma alteração muito importante, quer dizer, você tem grandes variações de percentagem, e a média, onde o vetor é médio. Ele vai pegar esse índice, que é o índice patológico, mostrando que tem muita variação, vai fazer essa soma. Então, a RTmax é o ponto mais fino. dividido por esse índice de progressão pacmética máxima.

Esse valor tem os índices de normalidade e ele vai ser utilizado aqui. Então é esse último item. Toda vez que você tem um desequilíbrio dessa relação, o RTmax, você vai ter uma alteração aqui. Feito a elaboração desses valores, que é uma fórmula que a gente não tem acesso, Quando a gente não sabe quais são os pesos desses valores, ele vai dar pra gente esse valor de final, que está em vermelho aqui, porque obviamente todos aqui estão alterados, é óbvio que aqui vai ter que estar alterado. Então isso é um índice.

Então se esse índice está alterado, significa, cuidado, essa córnea tem uma grande chance de ser hectásica. Você pode ter índices alterados que não desequilibram o final. Então você pode ter índices aqui que estão alterados, porém, nessa soma toda, ele está aqui normal. Não deixa de ser um sinal de alerta.

Olha, essa córnea não é benta não, parece normal, mas não é benta. Então o bom senso fala, não mexa nessa córnea, não altere essa córnea, mesmo ela tendo aqui um índice D de normalidade. Eu, particularmente, se eu tenho algum desses valores alterados... Você tem que estar mais atento.

Se você vai valorizar isso a ponto de operar ou não, esse foi o critério. Mas ele já está te avisando, essa córnea penta, ela não é. Santinha, ela não é. Então, esses são os estudos que a gente vai fazer. Nós estamos utilizando algumas informações que o Pentacan nos dá.

Se nós saímos daqui sabendo interpretar isso, se a gente terminar... O estágio, sabendo interpretar essas curvas aqui, está de bom tamanho, porque o Pentakam, você tem cursos que são chamados de Pentakam Day, né? Você fica o dia inteiro, o dia inteiro, fazendo curso de interpretação do Pentakam.

E você sai de lá sem saber interpretar o Pentakam completamente. Então, se nós conseguimos sair daqui, terminar a nossa passada na córnea, entendendo... Bem, esses índices estão de bom tamanho para a gente. Depois, aos pouquinhos, a gente vai procurando os outros.

Ok? Bom dia, bom trabalho para todos.

Transcript for:Análise do Pentacam na Saúde Ocular

Transcript for:
Análise do Pentacam na Saúde Ocular