allora iniziamo la parte di aritmologia parlando di tachiaritmia sia per età che aritmia che per loeb radio ritmi e disturbi della conduzione in realtà parliamo di tante patologie quindi quello che cercherò di fare un riassunto che per alcuni casi è molto molto sintetico mi metto a disposizione del materiale già fatto in modo che se potesse volete vi interessa espandere alcuni tipi di argomenti ci sono degli esempi già sotto forma di leicester nel video che potete andarli a vedere con calma cosa intendo per tachiaritmie per chi aritmia definizione come al solito è un ritmo cardiaco caratterizzato da una frequenza cardiaca alta cosa intendo via calda sopra 100 battiti al minuto questo è fondamentale perché spesso chi arriva la vostra attenzione e dei pazienti che vi riferiscono di avere una frequenza cardiaca alta per frequenza di 80 90 perché io di solito ciò 50 e quelli 80 90 per me è alto se non hai sopra 100 watt intervenuto non hai un attacchi aritmia le tachiaritmia capite quindi che hanno una visione molto ampia e ci sono tante patologie che rientrano nel novero di tachiaritmie il tipo di aritmia la frequenza cardiaca e i sintomi possono variare anche parecchio la clinica ed ha totalmente asintomatica esempio classico un flop o una tachicardia atriale che va la frequenza diciamo quasi normale 105 110 un paziente anziano può essere assolutamente certo sintomi si viene a diagnosticare la ritmi ha praticamente a caso un altro esempio classico è la fibrillazione atriale che se vedete non faremo nelle tachiaritmie e nelle radio retri e perché è una bestia a parte con una fisiopatologia completamente diverso la clinica delle tachiaritmia vedete va dal niente al classico cardiopalmo palpitazione la dispnea e dolore toracico alla sincope all'instabilità emodinamica alla morte cardiaca improvvisa perché se vi ricordate l'estrema morte cardiaca improvvisa morte cardiaca improvvisa i ritmi defibrillabile della morte cardiaca improvvisa altro non sono che tacchi a ritmi e quindi la clinica può essere da tutto a niente dipende dal tipo di tachiaritmia e questa è la classificazione delle tachiaritmie classicamente nelle tachiaritmia inseriamo anche i battiti e topici prematuri le cosiddette extrasistoli tanto per capirci le tacche aritmie sopraventricolari cioè quelle che originano dall'atrio o che hanno all'interno del proprio circuito vedremo alcune aritmie hanno alla base un circuito clienti l'atrio e vedete qua si inserisce anche suter la fibrillazione atriale la fibrillazione atriale da un punto di vista di frequenza può essere lo vedremo tua nello specifico considerata sia una targhe ritmi a chi è una brother it mia perché in realtà la fibrillazione atriale mi può dare un ritmo accelerato mi può dare un ritmo rallentato che può dare una frequenza assolutamente normale anche gli stessi pazienti e questo ci spiega perché la lasciamo attualmente da parte e poi gli attacchi aritmie ventricolari che di solito sono quelle come dire associate una prognosi può in più infausta che sono la tachicardia ventricolare atroce di punta e le tv ripeto sono tante le vediamo un po nel dettaglio ma purtroppo non come avrei voluto battiti e topici prematuri volgarmente detti extrasistoli che cosa sono sono battiti quindi sono impulsi elettrici che originano da una sede diversa da quella normale che è il nodo seno atriale ok quindi sono battiti che origina da un'altra zona che lo nel noce materiale e interrompono la regolarità del ciclo cavaliere si chiamano extrasistoli anche per quello perché danno un assist olè extra che anticipa la sistole data dal nodo seno atriale sono quelli che spesso i pazienti percepiscono come cardiopalmo di solito sono isolati cioè nel normale ritmo cardiaco si inserisce un singolo battito prematuro in alcuni casi possono essere anche due coppia tre triplette oppure dare una copula c'è una cadenza costante col ritmo sinusale per esempio un battito sinusale e un extra sisto partito sinusale un ex tassista e così via c'è l'alternativa sinusale texas it all e venne chiamato ritmo di gemina in alcune casi il extrasistole si inseriscono nel dell'elettrocardiogramma quindi si percepiscono al polso ma non modificano la regolarità del ritmo sinusale nel qual caso si parla di extrasistoli interpolate extrasistoli si distinguono in base a la loro area di origine in atriali funzionali e ventricolari che si capisce tutto talmente che cosa vuol dire questo assisto le atriale si originano da una zona in atrio che non è il nodo del seno quindi che cosa avranno e come le vedrò le vedrò come delle onde p3 mature cioè prima di quello che mi sarei aspettato normalmente se questo è mio battito il sinusale ovviamente per parlare non l'ho detto non per parlare dolore tipologia bisogna che vi ricordiate una base dell'elettrocardiogramma e quindi la prima lezione ricordate consiglio sincero di andarlo a recuperare quel zona b rsu non dati o un altro ap vedete negativa questo è positiva questa è negativa subito dopo lati e vedete questo battito e anticipato rispetto a quello che mi sarei aspettato questa p di morfologia diversa e prematura è un ex sistole atriale tra sistole atriale quindi che origin nell'atrio verrà condotta comunque dal sistema di conduzione in maniera normale e quindi qrs lati saranno identiche vedete a quelle del ritmo sinusale cosa cambia cambiano regime alta a me lo rese dal trial e quindi la p e diversa qui c'è un altro esempio l'api è diversa il qrs lati sono identici soprattutto sono qrs stretto perché el'impulso dell'ex transistore atriale viene condotto comunque attraverso le normali vie di conduzione di fasci di fibre di burkini quindi il qrs sarà stretto e ci sarà questa p di morfologia alterata discorso un po diverso soul extrasistoli giunzionale in questo caso la gruppo di cellule che dà origine al but to prematuro o all'interno dell'onu tricolare o all'interno del fascio di his in questo caso che cosa avrò avrò sempre un qr stretto perché comunque il ventricolo miss it e polarità normalmente non ho l'api davanti vedete qui non c'è la p davanti perché le cellule che dando l'impulso di questo di bus prematuro c'è avviene prima di quello che mi aspetterei questi sul 2 battiti sinusale tra i battiti sinusale e poi all impulso prematuro questa extrasistole non ha una b davanti a un ristretto non ha una p davanti perché quello che si polarizza per prima la giunzione la p ora la vedo oppure in alcuni casi la vedo retro condotta ok di solito non la vedo quasi mai qui l'api vedete assente il battito sinusale c'è nel extrasistole giunzionale l'api non si vede perché all'interno del prs cioè dalla giunzione l'impulso va sia verso l'alto che verso il ventricolo ovviamente dal punto di vista elettrico il ventricolo preponderanti o la pillola vedo perché qua dentro qrs stretto senza p questo assist one atriale erano pd morfologia diversa qrs stretto ovviamente a questo punto se avete che più di queste due capite anche quali sono l'ex rossi studi ventricolari sono quelle che originano dal ventricolo originandosi dal ventricolo la attivazione del ventricolo non segue le normali vie di conduzione ma viene per contiguità rispetto al donne che si arriva attivate per primo esempio standard qrs largo perché rs largo perché è l'attivazione del ventricolo non passa bene fa ci disse le fibre l'attivazione del ventricolo avviene come un'onda dalla zona che ha dato il battito prematuro si espande ok quindi passando attraverso il miocardio e non attraverso il tessuto di produzione preferenziale impiega più tempo ad e polarizzare tutto il ventricolo e quindi il qrs sarà largo altra cosa fondamentale da ricordarsi essendo una depolarizzazione per continuità e non attraverso il tessuto di conduzione anche la ripolarizzazione e la vedete qui sarà completamente alterata ok quindi qrs largo tst completamente sovvertite non è mi raccomando un equivalente ischemico sono extrasistoli ventricolari ok qui assisto gli atri all ip diversa qrs stretto questo assist e gestionali p assente qrs stretto extrasistoli ventricolari di assente qrs largo regolarizzazione tutta su invertita ok queste sono le classiche extrasistoli come quella su prodotti colari che vedete per esempio al holder delle 24 ore fino a un certo livello sono para fisiologico cioè soggetto normale l'umano normale a una quantità di extrasistoli soprattutto isolate e che non è a zero è frequente se si fanno gli oltre delle 24 notare anche qualche decina di battiti di questo tipo senza che siano patologia molto spesso non ci percepiscono in alcune condizioni o quando sono molto frequenti possono diventare sintomatiche di base da sole diciamo nella grande maggior parte dei casi non sono un indice di patologia ok soprattutto se isolate andiamo adesso a vedere quelle che sono invece le tachiaritmia sopra ventricolari in questo caso di cosa parliamo parliamo di aritmie quindi dei dei ritmi sostenuti sostenuti intendo più ovviamente di una coppia di una tripletta in questo caso sono come i battiti prematuri a reti è che partono a dal livello dell'atrio o a livello della giunzione e quindi come privati prematuri sono delle tachicardie a qrs stretti cioè con un qr s sotto tre quadratini sotto 120 mille secondi questa condizione alla prassi a meno che non ci siano dei disturbi della conduzione cosiddetti blocchi di branca che vedremo nella parte del brother ep e nel qual caso la faccenda si complica molto ma per quello che riguarda lost corso di studi limitiamoci a dire che esorta chiarite mia a guerre stretto che da cosa partiamo da tachicardia sinusale tachiaritmia e quindi frequenza sopra 100 il won t t amento data da cosa da un'attività aumentata del nodo seno atriale aritmia standard in realtà dalle banche un'aritmia va la condizione standard del soggetto che fa attività fisica che si muove che fa uno sforzo ok e se vi ricordate la frequenza uno dei modi chi è il mio sistema cardiovascolare a di compensare l'aumentata richiesta di sussidio da parte dei tessuti faccio uno sport consuma energia ho bisogno di più sidero e mia cuore aumenta in frequenza normalissimo in alcuni casi la tachicardia sinusale può essere associata condizioni patologiche esempio classico la febbre anche qui aumentata richiesto di considero da parte dei tessuti oppure l'anemia in questo caso abbiamo una ridotta disponibilità di ossigeno da parte del globulo rosso e quindi il mio sistema fa fare più giri decise nazione al volume circolante effettivo per mantenere un apporto adeguato e perché parla di tagli cambia sinusale potrebbe dire vabbè ma era normale risposta del cuore non è da considerare una regia ed è giusto non è da considerare un aritmia e considerate però che ci sono dei casi in cui avere il cardia sinusale è una spia di una condizione patologica esempio classico paziente ricoverato nel reparto chirurgico in seconda terza tornata dopo l'intervento di chirurgia maggiore di chirurgia ortopedica che sviluppa una tachicardia sinusale all'elettrocardiogramma il paziente fermo nel letto è sdraiato da quando ha fatto l'intervento quindi non possiamo dare la colpa allo sforzo fisico in questi casi la frequenza è una spia standard di un condizioni di anemizzazione in corso o progressiva c'è il paziente state albergo da qualche parte e sta compensando con l'aumento si conosca lo dico perché molto spesso è facile vedere che la tachicardia sinusale venga trattata cioè che soprattutto il chirurgo l'ortopedico chieda se necessario abbassare la frequenza cardiaca del paziente per esempio con i beta bloccanti questa di solito è una pessima idea perché la frequenza cardiaca in questo caso un meccanismo di compenso c'è il paziente è anemico sta perdendo un po globina compensa quella frequenza cardiaca se ogni blocco il meccanismo di converso il paziente peggiore non si lavora con i fan anzi la tecno di simulare il non va trattata con i farmaci lo dico perché questa è esperienza quotidiana soprattutto ripete reparti chirurgici la tachicardia sinusale è una spia un campanello d'allarme che qualcosa può essere l'anemia può essere una sepsi può essere una crisi tiro tossica meno frequentemente di centola le mie e al numero uno però non va trattata va presa come un segnale che c'è qualcosa che non va in quel paziente che sta compensando in qualche modo se noi li schiantiamo il compenso cosiddetta bloccato il partente peggiora e questo è quello che vediamo alle cg onde p compatibili con un'origine del nord sen atriale quindi per semplificare molto positive nelle derivazioni inferiori d2 d3 avf è una frequenza sopra 100 un'altra condizione in cui la tachicardia sinusale da cielo e basta ma va detto in cui la tachicardia sinusale è normale e del paziente pediatrico paziente pediatrico l'asticella dei 100 battiti al minuto non vale più la frequenza cardiaca normale si stima con dei nomi g a seconda dell'età ma il paziente pediatrico è normale che abbia una frequenza sopra 100 ok anche quei casi ovviamente assolutamente non maltrattato tachicardia atriale in questo caso la data in piccardia è sempre sopraventricolare origine nell'atrio non origina nodo seno atriale e quindi avrò le caratteristiche simili a quello che ho visto per i battiti prematuri con una differenza cioè che non è detto che tutte le p che vedo che avranno una morfologia diversa dall ep sociali e che saranno comunque regolari questi sono tutti i ritmi regolari non tutte le p che vedo saranno per forza seguite da un qrs cioè il rapporto di condizione tra l'altro è il ventricolo non è necessariamente uno a uno esempio quello che vedete qua in questo caso o delle onde p che vedo molto bene il burro qui c'è una p4 qrs quasi un problema che vi fanno scusa ma ti dico rs nelle tattiche vespro matricolari vanno strette questo è enorme che cacchio ci stai dicendo questo è un esempio classico di un altro e picardi as atriale in questo caso è di quadri al e perché vedete per esempio qui l'api non è seguita dal prs e quella successiva si quindi in questa fase il rapporto di conduzione e 2 a 1 in questo caso per ora de carli atriale e anche come dire gravata da un alterato disturbo e di conduzione nello specifico il qrs qui e largo perché c'è un ritardo di attivazione della branca di destra c'è un blocco di branca destra lo vedremo nella lezione successiva quando faremo i disturbi di conduzione si vede molto bene in burro poi parleremo delle caratteristiche purtroppo nel brutto dirlo ma è così non tutte le aritmie sopraventricolari sono quei cuori stretti se il paziente ha in condizione di base un disturbo della conduzione in questo caso un blocco di branca destro la tachicardia condurrà con lo stesso disturbo di conduzione che il passante a bruciare in questo caso il blocco di branca destra la attivazione atrioventricolare qua e uno a uno un pvr sulla più cuore essere tetri e 2 a 1 quindi non è detto soprattutto se la frequenza delle p è molto alta non è detto che tutti gli impulsi vengano condotte il ventricolo ovviamente conduzioni 1 a 1 porteranno ad un'alta frequenza poi di contrazioni meccaniche e quindi un alto numero di sisto ii e quindi un polso molto rapido conduzioni fisse 2 a 1 porteranno ad un polso sistole patricolare che ha una frequenza che è l'esatta metà della frequenza dell'assistal e atriale che questo lo dico perché molto spesso ci possono essere tachicardie atriali che vanno anche a 200 ma vengono condotte 2 a 1 quindi miei qrs non andrà da 200 ma andranno a 101 marchetti al minuto paziente asintomatico chi se ne accorge casualmente perché fa l'elettrocardiogramma per qualsiasi altro motivo ok qui quello che fa fede virgolette per parlare di tachicardia e la frequenza delle pino la frequenza dei coerenza che può anche essere assolutamente normale altro esempio un po più complesso tachicardia triale multifocale in questo caso è quello che una volta veniva chiamato ritmo pre fibrilla toria adesso non si usa più come dizione ma in realtà le rende l'idea non è un gruppo di cellule atriali che dà un impulso regolare che sostituisce quella del nodo del seno ma sono diverse zone almeno tre che lavorano in maniera un po caotica quindi una volta si attiva una una volta a settimana altro una volta si attiva la terza si chiamava ritmo pre fibrilla torio proprio perché questo tipo di ritmo non si sostiene molto a lungo ma evolve sempre caotico evolve verso una fibrillazione atriale anche qui la frequenza maggiore di cento sia per le onde p si devono vedere non è molto frequente non si devono a vedere 3p di tre morfologie differenti dovute a cosa dovute al fatto che sono tre foci atriali differenti che si contendono sostanzialmente il battito del nostro paziente vedete questo tipo di ritmo qui cambia di nuovo la morfologia questo probabilmente questa di due probabilmente su sinusale che vedete compete con altri due forze atriali si chiama ridotto rivelatore perché a lungo andare tutte queste diverse attivazione affronti d'onda evolvono nella fibrillazione atriale è un ritmo già di per sé abbastanza irregolare anche qui ripeto non è detto che tutte le p siano seguite da un qr s dovete essere anche fortunati a beccarlo perché di solito paziente evolve verso una una fibrillazione atriale tachicardia tra le multifocale ricordatevi multifocale sono almeno tre forze di cui uno di solito è quello sinusale adesso parliamo di rientri diciamo che la cosa è un pelino più complessa di quello che abbiamo visto fino adesso nel senso che tutte le aritmie che abbiamo visto sintini adesso si basavano su un meccanismo che era l'ecto pia cioè la presa facciamo di posizione l'attivazione di un gruppo di cellule che non è quello normale abbiamo detto che si rendeva responsabile della perpetuazione di stimoli e quindi della produzione mantenimento di un ritmo nelle tachicardia che invece vediamo adesso il meccanismo fisiopatologico non è più quello dell'ex topia ma è quello del rientro cioè si creano le condizioni attraverso le quali il mio impulso si auto sostiene e si auto mantiene all'interno di un circuito e questo circuito come possiamo vedere può coinvolgere diverse strutture cardiache nel caso del i cardini su pro ventricolare e circuiti sono sostanzialmente due parliamo di una tachicardia dal rientro nel nodo atrio ventricolare cioè in cui il circuito è piccolo ed è all'interno del noto stesso e lo vediamo dopo oppure di una trigger d adda rientro atrio ventricolare occhio perché il nome è quasi uguale ma la patologia completamente diversa nella prima nel rientro del lodo tricolare il circuito responsabile dell'aritmia e all'interno del notro matricolare nelle tre cardia da rientro atrimenti colare senza nodo il circuito è molto più l'area coinvolge l'atrio il ventricolo e le vediamo dopo se tachicardia dal rientro del nodo atrio ventricolare sono le più comuni tachicardia da rientro cosa intendo per il rientro intendo una cosa del genere allora in soggetti predisposti a sto semplificando non è in realtà così semplice fisiopatologia di questa tecnica è abbastanza complessa ma cerco di semplificare per rendere comprensibile il massaggio in questi soggetti il passaggio dell'impulso dall'atrio che qui in cima al ventricolo che qui in basso avviene attraverso un nodo ventricolare che però non ha un'unica via di conduzione come succede nel soggetto normale ma due vie di conduzione quindi sostanzialmente l'impulso che arriva dall altro quassù arriva al nodo av può attivare entrambe le vie e propagarsi ai ventricoli che quello che succede normalmente nel paziente il ritmo sinusale quello che succede qua ora qual è il problema anche queste due vie spesso hanno dei tempi di percorrenza e dei tempi di refrattarietà diversi tra di loro nello specifico si distinguono via rapida che conduce l'impulso più velocemente e una via lenta che conduce l'impulso meno velocemente ora in condizioni normali la via lenta non la vedo il mio impulso questo vedete atrio arriva al nodo si propaga ad entrambe le vie fast è quella veloce slow è quella lenta la via veloce conduce l'impulso e lo conduce i ventricoli la via lenta non conduce niente perché nel momento in cui arriva l'impulso quest'area è stata jade polarizzata è il periodo refrattario l'impulso dalla via letta si ferma lì condizioni normali quando si innesca un rientro e nello specifico rientro si innesca di solito a seguito di un extrasistoli a che vedete qua extrasistole cosa fa attiva l'atrio se vi ricordate prima di quanto all'aspetto attivandolo prima di quanto un aspetto arriva sul nodo dove la zona già ma la la via veloce e refrattaria perché alte velocità dell'influsso corrispondono anche periodi refrattari più lunghi trova invece percorribile la via lenta quindi l'impulso dall'alto non passa qui perché queste refrattaria passa dalla violenta quando arriva a fine rotatoria cosa succede succede che la via veloce è di nuovo percorribile quindi percorre la via veloce in senso retrogrado arriva in cima al circuito ritrova la via veloce la violenta percorribile perché un e più refrattarie passa per la via lenta torna giù si attiva al mentre chi conduce al ventricolo ritrova la via veloce percorribile quello che succede appunto un meccanismo di rientro cioè l'impulso in grandi auto mantenersi perché all'interno di questo circuito di questa rotatoria che si va a trovare trova sempre una delle due vie citabili e quindi in grado di produrre l'impulso questo il meccanismo classico cioè quello del rientro del nodo av tipico in cui l'impulso a seguito dell'ex sistole attiva la violenta in senso antero grado cioè quindi ciò vuol dire dall'atrio al ventricolo è attiva la via veloce in senso retrogrado questo tipo di circuito si può mantenere sostanzialmente all'infinito e come si interrompe si interrompe o con un altro extrasistole dall'atrio che va a the polarizzare una parte del nostro circuito e quindi il fronte d'onda si trova una zona il periodo refrattario si interrompe oppure rallentando i tempi di conduzione con manovre specifiche che possono essere per esempio il massaggio del seno carotideo o nel caso per esempio della della popolazione pediatrica il diving riflex sede riflessi parasimpatico in acuto che sostanzialmente consistono nel mettere la faccia nell'acqua questo tipo di meccanismo capite che è estremamente complesso capite che ha bisogno di una predisposizione perché se io non ho le due vie ne ho una sola il circuito non ce l'ho e capite anche che è un tipo di aritmia potenzialmente trattabile in maniera definitiva nel momento in cui io vado per esempio a eliminare una delle due vie dall'interno del del muscolo cardiaco dall'interno dell'indo cardio per esempio con ablazione che ci sono delle procedure che permettono dall'interno del cuore quindi attraverso cateteri in località di andare a bruciare tramite il solito radiofrequenza la via responsabile del perpetuarsi dell'impulso e di conseguenza trattare l'aritmia se io una via sola non rientrano no circuito altra cosa importante queste sono che abbiamo detto alle forme tipiche cioè una via lenta conduce in senso anterograda dall'atrio al ventricolo e la via rapida conduce in senso retrogrado dal ventricolo all'atrio 90 per cento di tutte e tre cardia rientro nodo av ci sono delle forme atipiche che sono il contrario la cosiddetta fast lo via rapida conduce in senso anterograda dall'altro ventricolo e la via lenta conduce in senso retrogrado dal ventricolo all'atrio oppure ancora più rare 2 se vogliamo via in più entrambe l'ente che sono loro alla base del circuito di rientro quindi e paziente alla via rapida e a due vie diciamo aggiuntive e questi due aggiunti persona la bas di rieti tutte queste forme ripeto si possono trattare con un'ottima efficacia a lungo termine andando ad avviare la via responsabile del circuito di rientro come vedo la tachicardia da rientrano dopo alle cc in questo caso il rapporto è una una curva si sono stretti perché è all'interno del nodo av e quindi l'attivazione ventricolare avviene per fascio disse fibre di curkin le p o non le vedo o le vedo retro condotte in questo caso visto che il circuito è tutto all'interno del nodo io avrò contemporaneamente l'attivazione verso il basso cioè ventricolo e verso l'alto cioè l'atrio in condizioni in cui è diciamo l'attivazione avviene più o meno contemporaneamente avrò la stessa cosa che ho né i battiti prematuri funzionali quindi la p non la vedo perché è all'interno del cuore l'atrio see the polarizza assieme al ventricolo quindi l'api è coperta dal q r s in alcuni casi la qui è un po più come dire posticipata per esempio qua si vede in 22 che dopo il qr s o una p retro condotta e quindi negativa derivazione inferiori perché va dal basso verso l'alto e quindi è discorde rispetto av2 quindi due per esempio questo carcere dall'alto verso il basso o una piretro condotta che arriva subito dopo il q r s di solito essendo l'attivazione molto vicino quasi sincrona non c'è una grossa distanza in termini di tempo tra il qr se l'api rapio non la vedo perché dentro poi subito attaccata in alcuni casi la p mi può far sembrare il muro vedete come se il mio qrs avesse una seconda deflessione positiva che si chiama r primo questa qua in realtà non è un reprimono fa parte del q r s ma è l'onda piretro condotta la stessa che vedo qua ribaltata questa onda piretro condotta questa pseudo r primo io non ce li ho nel paziente il ritmo sinusale quindi in cui l'upi se precede e non segue il qrs aritmia estremamente importanti frequenze anche molto alte possiamo arrivare anche su pro 200 battiti al minuto e estremamente importante anche da un punto di vista sintomatico di solito sono pazienti giovani un'altra cosa importante che si capisce nel momento in cui si capisce la fisiopatologia ma importante nel misticamente chiedere partono in maniera improvvisa parto una bomba cioè l'elettrocardiogramma o è normale oppure l'extra sistole da original circuito non c'è una fase di warm up non c'è una fase di accelerazione e non c'è una fase di rallentamento il circuito o è acceso o spento la tachicardia o e attiva e va ad altra frequenza o è completamente silenti questo importante quando si va a fare l'anamnesi di questi pazienti perché non è detto che questi pazienti abbiano una tipo di tachicardia che si sostiene finché non arriva per esempio il pronto soccorso quindi paziente può avere cardiopalmo improvviso può avere dispnea però magari dura 10 minuti 15 minuti per quando arrivai pronto soccorso gli facciamo le cges un passato i sintomi è passata da tachicardia e molto difficile nei pazienti con una durata bassa di queste ritmi e riuscire a fare una diagnosi di solito adesso si consiglia di lavorare con dei sistemi che permettono di creare una traccia ci sono sistemi sia basati sul cellulare sia sistemi proprio indipendenti che permettono al paziente di registrare una traccia nel momento in cui ha sintomi in modo da permettere una diagnosi non è detto che si sostengano per molto tempo e non è detto che il paziente riesca ad arrivare a fare un elettrocardiogramma quando ancora la tra chi crede in corso se la tachicardia non ha in corso dell'altra cattedra me completamente muto però al paziente vi riferisce che una tachicardia che parte bomba e si spegne subito non c'è una fase di accelerazione nei di rallentamento perché il circuito ho acceso o e spinto secondo tipo di tachicardia da rientro la tachicardia da rientro atrioventricolare cui non c'è nodo quindi non vele confondete sono quasi uguali come definizione ma in realtà ripeto la rientro è molto più grosso non coinvolge solo al nord tra ventricolare ma coinvolge gli altri i ventricoli e in questo caso le due vie un anterograda e un retrogrado non sono all'interno del nodo ma una via cioè la normale via di conduzione quindi il nodo fa disse le fibre burkini l'altra via è una via accessoria cioè una via che conduce gli archi diciamo collega elettricamente gli altri e i ventricoli che prende il nome di fascio di kent questo fascio di kent anche detto vi anomala di solito anatomicamente un ponte muscolare che proprio va a ponte al passaggio su quello che è lo scheletro fibroso del cuore se vi ricordate lo scheletro fibroso del cuore isola elettricamente scritto del cuore dove si innestano le valvole e la separazione tra gli altri ventricoli è una separazione anche elettrica cioè lo scheletro sul grosso del cuore isola elettricamente gli atri e ventricoli l'unica cosa nel soggetto normale che permette il passaggio dell'impulso tra l'altro il ventricolo è no da v in questi pazienti c'è una seconda diciamo struttura che permette il passaggio di impulso elettrico dagli altri ventricoli che appunto il fascio di kent ovi anomalo via accessoria che altro non è di solito che un ponte muscolare quindi ci si nasce con via accessoria è un ponte muscolare che con che aggancia elettricamente l'atrio e il ventricolo bypassando lo scheletro fibroso del cuore quindi capite a questo punto il discorso del macro rientro perché il mio circuito di rientro è estremamente grosso rispetto a quello che abbiamo visto prima l'impulso dall'atrio passa nelle normali vie di conduzione va al ventricolo e retro conduce agli altri attraverso questo fascio di kent ovi anomala ok meccanismo di rientro standard della picardia da rientro a v di tipo anterograda ok il mio circuito può anche essere al contrario cioè l'impulso dagli altri avventori coli viene distribuito dal fascio accessorio e le viene ormai di conduzione vengono risalite in senso retrogrado quindi attualmente può fare il giro da un lato o può fare il giro dall'altro che l'attivazione per via anterograda delle normali vie di conduzione fa sì che la mia tachicardia da rientro prenda il nome di tachicardia orto draw mica cosa vuol dire un vuol dire che il nodo il fascio di his lavoro in maniera ortodossa cioè fa quello che dovrebbe fare normalmente cioè dagli altri fa passare gli impulsi e ventricoli ok se mio nonno v e fascio dissi mi sistema di conduzione invece lavora per retro condurre l'impulso cioè da ventricoli alatri allora sì parete cardia anti croniche che quindi ortodromica ripeto e anti drom ica dipendono dalla direzione della conduzione dell'impulso se la direzione direzione ortodosso è quello che succede normalmente il mio impulso fa atrio fascio di his ventricolo di accessoria l'atro grada se la mia tachicardia e anti dromi car mio impulso farà il giro posto cioè atrio di accessoria ventricolo fascio di his perché cambia cambia perché in base al tipo di tachicardia antidroga ortodromica avrò hoeness si diverso non vado nel dettaglio perché la patologia in questo caso è estremamente complessa vi faccio solo vedere quella che viene definita come honda delta e che quello che serve per fare una diagnosi di via accessoria manifesta perché in realtà la via accessoria si può anche non vedere può anche essere cool lo ripeto è una patologia estremamente complessa vi do minimamente le basi che cos'è l'onda delta l'onda delta è una porzione iniziale del q r s che corrisponde vedete a una scesa molto lenta cioè qrs non va diciamo dritto dritto parte lento e poi a scende più rapidamente c'è una iniziale porzione di ascensione lenta ok e questa ascensione lenta che si chiama honda delta e che si vede bene perché il q r s ha un aspetto non più simmetrico ma asimmetrico una parte iniziale con la base più ampia si associa ad un pr corto se vi ricordate il pr normale va da 120 e 200 millisecondi in questo caso il pr è più corto per che cosa succede perché in questo caso l'apice all'attivazione atriale si conduce a parte del ventricolo non passando dal nodo av e quindi non viene rallentata come abbiamo detto che normalmente succede nel nodo av ma passa dalla v anomala passa dal fascio di kent che non ha le proprietà del nord purché non rallenta nessun impulso quindi il mio pr è corto proprio perché tra gli altri i ventricoli inattiva è rallentata questa prima parte che si chiama honda delta è data dall attivazione di parte del ventricolo dato dalla via accessori ok non andiamo nello specifico probabilmente a breve riuscirò a fare una lezione dedicata però per quanto riguarda i nostri corso di studi mi basta che sappiate che esistono tra che arriva dal rientro a v che è un macro rientro che tipo di circuito è è che una diagnosi può essere fatta ad elettrocardiogramma con la presenza dell'onda del del pr kurt oltre non facciamo perché andiamo veramente sullo specifico ultima parte quella delle tachiaritmie ventricolari in questo caso abbiamo detto sempre sopra 100 battiti al minuto 3 o più battiti di origine ventricolare qual è l'origine tricolare quella che abbiamo detto dei battiti prematuri quindi qrs largo e regolarizzazione alterata in questo caso è tachicardie ventricolari si distinguono in sostenute o non sostenute se durano più o meno di 30 secondi quindi la tachicardia ventricolare sostenuta sopra 30 secondi tachicardia ventricolare non sostenuta sotto 30 secondi è un discorso pronostico da tachicardia ventricolare sostenuto si associa ad un aumentato rischio di morte improvvisa rispetto a una non sostenuta in questo caso si valuta anche quella che è la morfologia cioè l'aspetto dei qr s segue resto che abbiamo detto per definizione sono larghi perché nell'attivazione ventricolare non si passa dal sistema di condizione se guerre sono tutti uguali si parla di tv mono morfa se i qr esse sono tutti i larghi martin morfologia diversi pala di tv polimorfa la frequenza di solito è alta può anche arrivare frequenze molto alte quasi 200 220 infine 250 e iq rs ripeto sono sopra 120 millisecondi è un tracciato in cui di solito non vedo leon del pis e le vedo sono molto fortunato perché mi permettono di fare una diagnosi differenziale non vado nello specifico c'è una lezione apposta su diagnosi differenza tachicardia q r us e larghi ma per il nostro corso di studio è più che sufficiente questo è quello che vedo di solito questa è una tv buono morfa che cosa vedo qrs molto larghe poco altro i q r s sono molto rapidi se vedete la frequenza in questo caso è un quadratino se vi ricordate 300 quindi possiamo mattone a 250 battiti al minuto è estremamente difficile che questo paziente sia sveglio e o un tracciato che si può associare anche ad hasselt di polso se vi ricordate la nazione sulla morte cardiaca improvvisa la tv senza polso è un ritmo defibrillabile che si associa ad arresto cardiaco in morte cardiaca improvvisa e andando a 250 di frequenza è abbastanza difficile che io possa avere un polso ok questa è una tachicardia che a occhio non è tollerato posso aver tachicardie ventricolari a frequenza più bassa di solito è più è bassa la frequenza è più facile che il paziente riesca a tollerarla in termini proprio di stabilità emodinamica ok la terapia in questi casi ovviamente è la canzone se come in questo qui questo cd qui si riesce a sincronizzare il defibrillatore sui qrs oppure la defibrillazione terapia a lungo termine di solito dovrebbe contemplare un'ablazione quindi anche in questo caso si lavora per vivendo capitaria e si cerca di eliminare il substrato della della tachicardia probabilisticamente questo è un paziente senza polso esempio particolare di torsione di tachicardia ventricolare polimorfa e la torsione di punta stazione di punta si caratterizza per una variazione graduale nel tempo della polarità dei complessi quindi esempio una tachicardia che non è mon amour fa e poi li morto perché vedete che la morfologia diversa ma che però nel tempo varia l'asse varia la polarità ok la torsione di punta a tutti gli effetti è una tacchie ritmìa ventricolare non si associa a un polso evolve nel giro di qualche minuto in fibrillazione ventricolare e quindi è un ritmo defibrillabile è importante riconoscerla perché la torsione di punta è associata ad alcune patologie per esempio alle canal opachi e oppure ad alterazioni elettrolitiche o ad alterazioni della ripolarizzazione per esempio tu sei di punta è una complicanza classica nei pazienti con qt lungo sia congenito che iatrogeno ripeto non è un ritmo che vedete spessissimo perché nel giro di qualche minuto evolve verso un fv e se vi ricordate sempre essere sulla morte cardiaca improvvisa poi evolve verso la sisto li ha quindi è un ritmo defibrillabile che deve essere defibrillato il prima possibile prima che diverte asistolia ultima tachiaritmia e qui purtroppo c'è poco da dire la fibrillazione ventricolare in questo caso abbiamo una tachicardia ventricolare completamente disorganizzata con un ritmo caotico con dei goo rs che non sono neanche ascrivibili vedete cambia la larghezza cambia la polarità cambia l'ampiezza non ho un uso elettrica la sv per definizione non ha mai polso perché se voi fate un ecografia vedete il cuore di un fast f ball il suo ventricolo si dice che ever mykola cioè da delle contrazioni disorganizzate mano andavano assistono fv è sempre un riduce può sempre un ritmo defibrillabile come si presenta si presenta con i segni classici di arresto cardiaco quindi per te di coscienza perdita della funzione respiratoria perita di pulse due concetti per concludere sul defibrillatore che avevamo in realtà già accennato che cos'è un defibrillatore è un dispositivo impiantabile questo è un defibrillatore tradizionale nel senso che oltre al generatore ci sono degli eletti che vedete in questo caso passano da vena succlavia possono passare dalle banche da cefalica ad accennare al discorso è che i cateteri dal sottocute entra nel torrente venoso e arrivano nella sezione di destra del cuore attualmente ci sono anche defibrillatori che si chiamano sottocutanei in cui le elettrocatetere non arriva all'interno del sistema cardiovascolare ma rimane sotto cute e lo scopo del defibrillatore comunque è sempre quello c'è quello di riconoscere eventuali aritmie defibrillabile in questo caso il defibrillatore vedete a due catetere uno che va in atri destri è uno che va in ventricolo destro il catetere il ventricolo destro e quello che è responsabile della conduzione del della terapia dello shock ok quali sono le funzioni del defribillatore rilevare le tachiaritmia di solito parliamo dei tachicardie ventricolari o fibrillazioni ventricolari rilevarle in tempi veloci ovviamente non dobbiamo aspettare nella l'ambulanza e il 118 oppure i soccorsi avanzati quindi parliamo dell'ordine di secondi non di minuti e rilevarle e erogare una terapia le terapie possono essere o lo shock quindi alta energia di solito 40 41 joule all'interno del ventricolo di destra oppure un tipo di terapia anti tachicardica meno violenta è la t p in questo caso atp si intende anche tachicardia pacing cioè che cosa fa il mio dispositivo non eroga una sciocca ad alta energia ma eroga una serie di impulsi un treno di impulsi molto ravvicinati tra di loro il cui obiettivo è quello di andare oltre la frequenza della tachicardia fare entrare almeno un impulso all'interno del circuito di rientro e quindi bloccare la tachicardia questo tipi e ripeto una terapia non violenta perché non fa male al paziente lo shock fa male al paziente fa male anche al miocardio e lesivo ed è però un tipo di terapia che la esse ti può mettere in atto nel momento in cui l'aritmia la mia tachicardia ventricolare basata sul rientro esempio classico se ho fatto che ne so un infarto schemi che ho fatto una cicatrice e la mia ritmìa ventricolare rientra all'interno della cicatrice su altri tipi di aritmia l'atp non efficacia si pensa che l'atp sia efficace non più del 20 30 per cento di tutti gli eventi lo shock sicuramente più efficace però è anche a studioso per il paziente se non ha perso coscienza se l'aritmia non la fa nelle fatto perdere coscienza ma anche lesivo più il miocardio cosa fa il dispositivo molto semplicisticamente in soldoni recupera una traccia endo cavitaria perché lavora registrando impulsi elettrici dall'interno del cuore in questo caso abbiamo un paziente che vedete sembra abbiano alternato di un battito normale next sistole un battito normale extrasistole tutte quasi così in più il ciclo corto lungo corto questo extra sisto e fa partire un aritmia ventricolare c'è una prima fase di detenzione per cui il dispositivo con algoritmi specifici conferma che si tratti di un'aritmia ventricolare non per esempio di un artefatto o di un'altra ritmìa sopraventricolare finita la fase di detezione carica i condensatori eroga lo shock in questo caso vedete lo shock 31 joule alla fine della che i ritmi a ventricolare efficace e dopo un battito di scappamento riporta una frequenza cardiaca normale o ritmo sinusale si vede chiaramente la prs è molto alterato post shock non aspettatevi di qr essere normali e questo è quanto