chers étudiants bonjour ce cours intitulé le lupus érythémateux systémique est un cours destiné aux étudiants de 4e année de médecine en deuxième semestre manque dans le cadre du module d'immunologie email aux pathologies alors quand on parle de maladie il y a trois grands groupes de maladies il ya les maladies infectieuses et les maladies néoplasiques et puis lé maladies auto immunes 10 immunitaires et inflammatoires quand va pouvoir séparés en deux groupes le groupe des maladies auto immunes spécifique d'organes en paris par exemple de thyroïde et auto immunes de castres et auto immunes d'hépatite auto immunes et puis il y a les maladies auto immunes en spécifique d'organes dont le chef de file est le lupus érythémateux systémique alors voici le plan elles sont plus tarder si on veut définir la le lupus érythémateux systémique ou la maladie le pic est bien c'est une maladie qui se définit par la la comme étant une maladie auto immunes inflammatoires donc il ya le composant inflammable à la formation et à la composante auto immunité il ya la composante systémique donc il ya une attente de plusieurs organes à la fois et puis la grande caractéristique de cette maladie c'est la présence ou la production d'auto anticorps essentiellement dirigées contre le noyau cellulaire comme l'ensemble des maladies auto immunes la cause elle reste inconnue mais c'est une maladie qui pose un gros problème pronostic vu qu'on peut avoir plusieurs complications et les principales complications sont les complications d'ordre atteinte rénale d'ordre atteinte neurologique mais aussi les infections faut pas oublier que les maladies auto immunes sont une cause majeure l'immunodépression alors un mot sur l'historique pour dire que la première où les premières descriptions des manifestations cutanées remonte au début du 19e siècle en 1948 il y avait la découverte des fameuses cellules l e par un certain art grave c'est des cellules qui sont remaniées suite à l'action des anticorps anti noyau et puis en 1957 il ya la découverte de du principal authentique or qui entre dans le cadre de ces anticorps anti norio à savoir les anticorps anti des natifs on sait que la maladie lupique ou lupus érythémateux systémique est une maladie caractérisée par une très forte prédominance féminine on a un sexe ratio de l'ordre de en truites sur un et dix sur sur 1 c'est une maladie qui touche essentiellement l'adulte jeune avec un âge moyen de 30 ans et on sait aussi que certes c'est une maladie qui ubiquitaire sur le plan géographique sur le plan ethnique mais on sait aussi que c'est une maladie qui touche essentiellement les noirs américains et les originaire d'extrême orient pour lesquels ou chez lesquels la maladie et les volontiers plus plus sévère alors quand on essaie de comprendre la physiopathologie ou les tubes pathogénie de la maladie lupique bien tout simplement on va imaginer le schéma suivant et un certain nombre de facteurs environnementaux associés à une prédisposition génétique et l'ensemble de cette combinaison facteurs environnementaux facteur génétique elle va entraîner une exaltation de l'immunité dans le sens de la rupture de ce qu'on appelle la tolérance au soin et il y aura une réactivité anormal immunitaire contre les propres constituants de l'organisme et c'est pour ça qu'on parle justement de maladies auto immunes alors quels sont les cetc principaux facteurs environnementaux il y a d'abord heureux hormonal on sait très bien que la maladie elle s'aggrave lorsqu'on prend des contraceptifs notamment austro génique on sait aussi que c'est une maladie qui prédomine chez la femme par rapport à l'homme on sait que c'est une maladie qui se complique quand il ya une grossesse ou au cours du post partum et on sait aussi que le sex ratio qui est reflète la prédominance féminine et biest ans extraction qui est beaucoup moins important lorsqu'il s'agit d'une d'une d'un malade ou d'une malade avant la puberté ou après la ménopause alors ça c'est tous les éléments qui nous permettent de d'évoquer n'est ce pas là le rôle le rôle hormonal environnementale hormonal alors à côté de ça il ya le rôle de l'environnement notamment les rayons solaires et on sait que si on veut bien traités un malade qui a une maladie lupique un lupus érythémateux systémique la première chose à faire c'est d'éviter l'exposition au soleil on sait aussi que la seule exposition au soleil peut entraîner à elle seule une aggravation de la maladie il ya aussi le rôle de certains médicaments est la meilleure illustration c'est la présence de cas de lupus induit on sait très bien que le puce peut constituer un véritable effets secondaires de certains médicaments c'est à dire qu'il va s'installer il va s'installer suite à l'administration du médicament question et il va s'arrêter donc celui plus il va s'arrêter à l'art est justement de la médication en question alors si on résume cessa facteurs environnementaux rayons ultraviolets facteurs hormonaux jeu sur un terrain génétique prédisposés bien ça va donner des phénomènes d'hypersensibilité l ensemble va entraîner des manifestations cutanées et systémique alors qu en est il du diagnostic en pratique il s'agira d'évoquer le diagnostic puis confirmé le caractère inflammatoire confirmé le caractère auto immun et puis obéir un certain nombre de critères de classification retenir le diagnostic est par la suite ça sera la prise en charge thérapeutique de la maladie on sait que la maladie lupique est une maladie qui est une maladie du système maladies inflammatoires systémiques et donc c'est ce qui explique pourquoi les malades ont des signes généraux dans un bon nombre de cas 50 à 80% des cas comme le montre cette diapositive il ya d'autres signes généraux qui peuvent exister la fatigue la perte de poids l'anorexie le message clé ici c'est comme un malade qui a une maladie lupique et qui a des signes généraux il faut pas hésiter à tout faire pour écarter une infection on retient pas la poussée de la maladie d'abord on retient toujours où on essaie toujours de rechercher d'éliminer la présence d'une infection avant de retenir l'activité de la maladie de retenir la seule présence d'une poussée de la maladie lupique alors première manifestation emblématique de la maladie lupique ce sont les manifestations cutanées aux muqueuses observé chez trois patients trop patiente sur quatre il ya des manifestations qui sont d'ordre spécifique aux le plus il ya des manifestations d'ordre plutôt vascularité pour essayer de spécifier les principales dates on va dire que on a les quatre premières principales attentes que sont le lupus et gus et ce n'est autre que le fameux érythème mahler ou leur hache mahler qui d'ailleurs auquel on doit justement cette appellation de lupus parce que ça donne tout simplement un aspect en masque de loup on va voir à quoi ça ressemble et le lupus discoïde avec des plaques qui vont s'étendre en surface et quand elles atteignent le cuir chevelu ça peut donner une alopécie qui est définitive souvent une source de préjudice esthétique et psychologique majeur chez les patients et les patientes la photosensibilité donc une hypersensibilité au rayonnement solaire et puis il ya les ulcérations orale génération envers elle et les ulcérations ano génitale et bien sûr il ya l'alopécie qui est un signe assez caractéristique de la assez évocateur de la maladie lupique je passe rapidement sur les autres manifestations là il ya des images qui nous montrent à droite le lupus discoïde vous voyez quand ça atteint le cuir chevelu ça donne d alopécie qui sont malheureusement définitif c'est pour ça qu'il faut agir très rapidement et puis l érythème mahler vous voyez bien cette topographie au niveau des pommettes avec ses plaques hérité matomba pilot squameuses qui vont épouser justement les pommettes et la partie nazelle et ça donne cet aspect justement en masque on a ce qu'on appelle ça aussi le parce que le pic alors comme j'ai dit et les manifestations directement lié au lieu puciers les manifestations qui sont liées aux à l'atteinte vasculaire que ce soit de la vascularité où que ce soit les anticorps antiphospholipides sur lesquelles on va revenir tout à l'heure et on va pas s'étaler sur la liste la liste est très longue mais on sait très bien que quand on a une vascularite eh bien on va voir du père pura on va voir de tels engins et asie donc des dilatation des vaisseaux terminaux un lit vélo donc là aussi on va on va voir dans un chapitre prochain de quoi il s'agit l'urticaire la gangrène du stade entre l'ischémie des extrémités distale et puis les hémorragies sous un gain alors voici la vascularité et si vous avez remarqué la topographie et les assez parlante au niveau des des pommes des mains quand on a des lésions au niveau cours d'un lupus avec cette hogra fille au niveau de la paume des mains et bien c'est très très évocateur non pas d'une manifestation directement lié au virus mais plutôt dit lié à la vascularité lui pique donc la manifestation vasculaire le pic est pas lui pique de manière spécifique après les manifestations cutanées il ya les manifestations de l'appareil locomoteur plus fréquente d'ailleurs que les manifestations cutanées et on parle plus de manifestations vaut mieux parler de manifestations de la date appareil locomoteur plutôt que d' atteinte articulaires puisque tout l'appareil locomoteur peut être touchée il ya les articulations et les os et les muscles il ya l'étendant synoviale et donc vous voyez bien que la panoplie est lettré l'argent peut avoir toutes sortes d' atteintes possibles et imaginables et ça illustre encore une fois le caractère vraiment ubiquitaire le caractère systémique de la maladie lupique une des manifestations assez c'est assez caractéristique de la maladie lupique pas très fréquente mais qui pose un problème du diagnostic différentiel avec la polyarthrite rhumatoïde ce n'est autre que la main de jacques ou ça vous rappelle le fameux coup de vent cubital de la polyarthrite rhumatoïde c'est un aspect qui n'est pas l'apanage de la polyarthrite rhumatoïde c'est un aspect qu'on peut retrouver aussi dans la maladie lupique la teinte spécifique du lupus la plus je dirais pronostic est la première source spécifique de mortalité dans la maladie lupique c'est le rhin observez donc cette attente est observée dans un cas sur deux est dominé par les atteintes que l'on mary l'air bien sûr quand on a un malade qui a un problème d'insuffisance rénale un problème de protéinurie ou un autre problème au niveau du sédiment urinaire directement pensé à l'agglo mary locatif lui piquent et ne pas hésiter et bien sûr après avoir écarté les contre indications la biopsie rénale 7 biopsie qui va nous dire que c'est une atteinte les olympus et qui va nous permettre aussi de classer la maladie la maladie le pic en six classes et on va voir que la classification de l'atteinte rénale de lupus elle est très importante parce qu'elle va conditionner le le traitement qu'on va utiliser chez les patients alors le néphrologue puce donc atteinte rénale de l'opus il ya aussi le neuro lupus la deuxième manifestation grave de la maladie lupique ans et que c'est la troisième cause de mortalité dans la maladie lupique après les infections et la néphropathie là aussi même raisonnement quand on a une atteinte neurologique dans une maladie lupique il ne faut pas hésiter à faire les examens ne radiologiques qui s'impose la ponction lombaire qui s'impose tout ça dont le but est double d'abord devoir est ce que il y à une infection pas donc c'est un diagnostic différentiel par rapport à la maladie lupique et puis il y a la confirmation justement de l' atteinte neurologique du lupus est là bien sûr le débouché que ça va avoir justement sur la prise en charge thérapeutique alors une autre atteinte mais aussi très fréquente très classique dans la maladie lupique c'est les manifestations cardiovasculaires et la première manifestation de la maladie lupique au niveau cardiovasculaire ce n'est autre que la péricardite la péricardite qui est la plus fréquente la principale heureusement elle n'est pas très elle est très corticosensibles elle ne pose pas un gros problème de gravité si on la traite de manière précoce on sait que la péricardite c'est une manifestation qui est très corticosensibles qu'il suffit d'un peu de corticoïdes pour assécher le péricarde par contre les autres manifestations sont beaucoup plus fréquentes sont beaucoup plus graves pardon et il ya la myocardite il ya l'endocardite et puis il y à l'atteinte coronaire on sait très bien que la maladie lupique c'est une maladie ou un malade qui est une maladie lupique ce des malades à haut risque cardiovasculaire et donc il ya ce qu'on appelle la terre au maroc terre ou sclérose précoce ou la terreur précoce c'est un malade qui va faire des complications d'ordre athéromateuse cardiovasculaires beaucoup plus fréquemment est beaucoup plus précocément que la population générale et puissants sans bien sûr oublier les manifestations thrombotique en rapport avec un éventuel syndrome des anticorps antiphospholipides la moralité de la chose c'est que quand on a une malade qui a une maladie lupique l'échographie cardiaque un examen cardiovasculaires systématique est complet et bien sûr doit être la règle chez tout patient manifestation respiratoires le corollaire on va dire de la péricardite c'est la pleurésie la pleurésie avec les mêmes caractéristiques qui est observé un petit peu dans 30 40 % des cas et qui y est très courte ico sensible et puis lé localisation parenchymateux beaucoup plus grave beaucoup moins fréquentes heureusement la pneumonie le pit l'hémorragie entre alvéolaire la fibrose interstitielle et les paralysies diaphragmatique qui peuvent exister également au cours d'une musique lui pique au cours d'une balade une atteinte de l'appareil locomoteur de manière générale l'hypertension artérielle pulmonaire atteinte que là aussi très grave dans la maladie lupique qui justifie la prescription d'immuno suppresseur donc toujours dans le même ordre d'idée quand on fait l'échographie cardiaque il faut pas oublier que on fait dans le sens du coeur mais on fait aussi dans le sens de l'hypertension artérielle pulmonaire 6 patients sur 10 vont faire des manifestations hématologiques et retenez deux choses sitôt penny auto immune donc à nîmes hémolytique auto immune avec oups positif neutropénie auto immunes et thrombopénie auto immunes et bien entendu la fameuse lymphopénie donc n'oubliez pas que quand on a une info penny et à un certain nombre de causes à évoquer systématiquement il y à l'infection à vih il ya le lymphome il ya la tuberculose et les granulats matos et il y a le plus donc jamais oublier que quand on a une info penny il faut absolument faire le bilan radiologique dans le sens de ces différentes l'étiologie je passe rapidement sur les autres manifestations qui sont beaucoup moins fréquentes et on arrive au diagnostic préclinique pour revenir à la définition de la maladie lupique qui est une maladie inflammatoire auto immune donc il va falloir affirmé l'inflammation il va falloir affirmer le caractère auto immun donc auto immun donc signes d'inflammation c'est tout simplement les les les manifestations classiques de l'inflammation l'avait s'accélérer le profil inflammatoires l'électrophorèse des des protides lane amy inflammatoires l'ipo albuminé me bien entendu est une caractéristique assez spécifique du lupus c'est le fait qu'il ya une dissociation entre la vie et la srp quand on a une une poussée du pic c'est à dire que la veste va être élevé hélas la crp va être plus ou moins ou plutôt conserver signe de pau immunité on sait aussi que la principale manifestation d'auto immunité dans une maladie lupique c'est la mise en évidence des anticorps anti noyau donc vous avez la recherche tout d'abord dont il corentine aurions donc comment ça se passe de manière pratique en fait la recherche des anticorps anti noyau par la méthode de référence qui élimine une fluorescence indirects et notre collègue biologiste yvonne répondre positif négatif il va nous donner le titre en fonction de la laddh l'intensité de cette fluorescence et il va nous donner l'aspect justement de cette fluorescence et c'est sur cet aspect de cette plus récente on va chercher des on va spécifié ans vaty p ces anticorps anti nucléaire je vous dis et je vous donne ça en images vous avez sur la colonne ont donc tous et toutes ses photos ses défauts taux d'anticorps anti nucléaires positif mais retenez en haut et à gauche vous avez la positivité avec une fluorescence homogène et quand on a une fluorescence homogène on va chercher d'abord les entités n'a pas cherché les antilles stone et on va chercher les anti nucléaires hommes et puis quand on a les aspects un aspect moucheté donc sous forme punctiformes en bas et à gauche on va chercher ce qu'on appelle les antigènes nucléaire souligne et en matière de lupus érythémateux systémique qui est essentiellement les antillais cessa ssb les antilles sm et les antis rnp saison 6 rnp sont caractéristiques que évocatrice plutôt de la d'une forme un peu mixte avec l'association de l'est puces à d'autres maladies on ne peut pas envisager ou imaginer le prise en charge diagnostique d'une maladie lupique sans la recherche d'anticorps anti et phospholipides donc tout patient qui a une maladie lupique doit faire l'objet d'une recherche d'anticorps antiphospholipides et ces anticorps antiphospholipides sens important recherché pour deux raisons leur présence et l'exposent à deux choses des manifestations et robotique et des complications obstétricales s'est observée dans 30% des cas du lupus et bien sûr quand on a une manifestation thrombotique associé à une à des anticorps qui sont positifs ou une manifestation c'est être ical associés à des anticorps qui sont positifs eh bien on va parler à ce moment-là de nom pad anticorps antiphospholipides mais plutôt de celle de rome des anticorps antiphospholipides qui va devoir être traité à part entière alors là aussi je passe rapidement sur le facteur rhumatoïde mais pas sur l'ipo complémenter micky est un des éléments importants quand on est hésitant entre poussées de la maladie et autres complications chez des malades qui exacerbe leurs symptômes le fait d'avoir un complément qui consommaient ça oriente vers la présence d'une poussée de la maladie alors une fois on a vu les manifestations cliniques on a vu on a affirmé l'inflammation on a affirmé l'auto immunité place maintenant aux critères de classification en a onze critères de classification on a besoin de 4 au plus pour pouvoir classer la maladie en lupus érythémateux systémique vous voyez bien qu'il ya des critères que l'essentiel de tout ce qu'on vient de voir au niveau des différentes atteintes à commencer par la peau passant par l'articulation et puis en regardant un peu tout ce qui est clair tout ce qui les rend tout ce qui est système nerveux et les principales manifestations biologique alors c'est une maladie qui est très polymorphe dont il ya plusieurs formes cliniques ses formes cliniques c'est des formes qui diffèrent selon l'âge selon la la sévérité selon l'association ou non à des anticorps antiphospholipides selon la présence préalable d'une médication ou non et donc c'est pour ça qu'on va distinguer d'abord le lupus pédiatrique et on sait très bien que maintenant quand on a lui pu skier pédiatrique généralement le tableau clinique il est volontiers plus plus sévère donc plus le malade est jeune plus on a tendance à voir des manifestations viscérale plus fréquentes et une évolution plus sévère le lupus de l'enfant très très jeunes doivent faire penser aussi un déficit en complément ça je n'entre pas trop dans les détails à les ethnies comme j'ai dit tout à l'heure un lupus est beaucoup plus sévère généralement chez les noirs et les asiatiques on sait aussi que le lupus n'aime pas la grossesse et la grossesse n'aime pas le lupus quand on à l'association des deux il ya un risque à la fois maternelle un risque un risque fatal et c'est pour ça que premier message on dit à nos passions que lui pique ses deux là on leur conseille d'abord la contraception qu'il faut et puis en même temps on leur dit que bien sûr tomber enceinte ce n'est pas interdit mais ça doit être concertée avec le médecin pour que la grossesse se passe bien et pour la maman et pour le bébé le risque fatal bien entendu là aussi il est très important hélas il ya deux facteurs essentiels biologique est essentielle il ya les anticorps antiphospholipides qui favorise les avortements la prématurité l'ipo trophy et toutes les complications obstétricales que vous pouvez imaginer mais aussi les fameux anticorps anti sssa ssp qui prédispose à deux complications majeures le bloc auriculo ventriculaire congénitale le puce cutanée néonatale donc si on vous pose la question quels sont les anticorps a cherché lorsqu'on a un une dame enceinte le pic est bien les principaux anticorps à rechercher si les anticorps anti et ccsb et les anticorps anti phospholipides même si ces anticorps étaient négatifs auparavant il faut les répéter parce qu'il n'est pas exclu qu'ils se positive par la suite le plus séduit donc comme j'ai dit on peut le considérer comme un véritable effet secondaire à part entière donc on prend le médicament développé le lupus on arrête le médicament le lupus s'arrête d'ailleurs c'est un des critères pour retenir le lupus induit une caractéristique immunologique c'est la présence d'anticorps anti spam rappelez-vous le récent somme aux gènes on va chercher anti à des nantis hélas les antilles sont souvent positif et bien sûr je reviens pas sur le lupus et antiphospholipides juste pour dire que les antilles votre lipides sont systématiquement recherchés et lorsqu'ils sont présents avec une manifestation clinique en parle alors la deux syndrome des anticorps antiphospholipides le lupus est une maladie grave est cette gravité les lignes d'abord à l'infection qui constitue une complication très importante de la maladie informations clés en matière de maladie lupique l'infection c'est la première cause de mortalité l'autre information clé c'est que la la pratiquement la première manifestation révélatrice d'une maladie lupique c'est l'infection les malades quand on a pas encore diagnostiqué chez eux le plus souvent ils viennent avec le lupus et avec une infection donc généralement l'infection est là et s'est expliquée par le fait justement que c'est des malades qui sont immunodéprimées autre complication quand j'ai dit c'est là complications vasculaires 30 boutiques par les antiphospholipides athéromateuse par tout ce qu'on a vu ses deux latéraux précoce et de l'athérosclérose accéléré donc cédé maladie à part entière à haut risque cardio cardiovasculaires et puis les néoplasies donc toute passion qui a un lupus patiente qui a le plus doit faire l'objet d'un screening minutieux et rigoureux de la pathologie néoplasiques une malade ou un patient qui nous fait une poussée naturellement va chercher la cause ou c'est à dire le facteur déclenchant le facteur déclenchant de cette poussée et la check list elle comporte cinq éléments essentiels systématiquement à rechercher l'infection les lustres progestatif l'exposition solaire la grossesse ou 6 et bien sûr l'indiscipliné et l'inobservance thérapeutiques notamment l' arrêt intempestif du traitement alors je passe rapidement sur la survie de l'upi juste pour dire que les progrès ont permis quand même d'arranger les choses et d'améliorer le pronostic et puis là ça on l'a dit de manière assez progressive durant ce court mais sachez que les principales causes de mortalité dans un lupus ce n'est pas le lupus lui même en premier rang c'est les infections d'abord donc c'est pour ça que à chaque fois on doit chercher les infections et puis la néphropathie 3e rang selon le neurologue puces et bien entendu les complications vasculaires notamment athéromateuse on arrive aux traitements pour dire que ma maladie à hilla un lupus il va faire une poussée donc mon objectif c'est qu'ils refroidissent a poussé et puis dans un second temps qu'il refasse pas une autre poussée donc calmer le feu et faire en sorte que ce feu ne se ne se déclenche pas dans un second temps voilà donc à court terme et le traitement des poussées à long terme diminuées de récidive est bien entendu si on essaie d'être vraiment très très pratique il ya des choses systématique qu'on va faire chez les patients il ya des choses qu'on va faire au cas par cas alors ce qui est systématique c'est que tout patient patiente lui pique doit se reposer au moment de pousser doit avoir une contraception efficace mais en même temps pas austro génique pour ne pas tomber dans une poussée la suite à la prise de contraceptifs os 3 unique donc on utilise généralement les méthodes physiques mais aussi les micros progestatif prise en charge des facteurs cardiovasculaires maintenant vous avez compris pourquoi éviction d'exposition solaire également vous avez compris pourquoi et puis vaccination vous avez également compris pourquoi parce que les malades sont prédisposés faire des infections donc il faut les vacciner contre les choses qui sont évitables impatients systématique chez ou un traitement systématique chez tout patient qui a une maladie lupique c'est les antipaludéens de synthèse hydroxy chloroquine ou la la la chloroquine taux de patients le pic sauf contre indication absolue doit avoir ce médicament l'hydroxyde birkin notamment avec une surveillance oculaire stricte et régulières notamment dans le sens de la maculopathie donc en pratique en fait un examen au début du traitement le champ visuel la vision des couleurs l'électro rétinographe et puis on refait cet examen ces différents examens chaque année par la suite pierre angulaire du traitement de la maladie le pix et les glucocorticoïdes c'est le médicament c'est la famille de médicaments qui nous permet d'arrêter les de refroidir les pouces est donc essentiellement prednisone méthylprednisolone généralement en bolus le message ici c'est que pour les pousser légère bénigne on va faire les corticoïdes perros et à petites doses pour les pousser vers on va faire d'abord la voie injectable sous forme de ce qu'on appelle bolus de méthylprednisolone 15 mg par kg par jour pendant trois jours puis un relais par voie orale sans oublier bien sûr que dans une corticothérapie hall encore il faut un rôle en cours il faut des mesures hadji vente obligatoire pour éviter ou diminuer le risque de dt secondaire de la corticothérapie au long cours donc le but c'est de refroidir la pousse et le but c'est d'éliminer ou d'éviter les récidives pour éviter les récidives on va devoir utiliser des immuno suppresseurs dans trois buts comme j'ai dis d'abord éviter les rechutes faire les pas du quotidien unique parce qu'il faut on peut pas tolérer qu'un patient prennent des corticoïdes au long cours comme ça avec tous les effets qui sont finalement inévitable et parfois graves et puis parfois on a on est obligé de donner des corticoïdes d'emblée dans des atteintes graves récidivante vous l'avais imaginé les atteintes les plus graves sont l'atteinte rénale et l' atteinte neurologique principaux immuno suppresseurs cyclophosphamide microphone l'ocm fait-il là that you win et puis aussi d'autres traitements innovants rituximab qui utilisait généralement dans les lymphomes et qu'on utilise parfois dans les dents la maladie lupique même si ça n'a pas la même dans cette indication je passe rapidement sur les autres traitements un patient peut avoir besoin chez lui de donner des avis et naissent de donner des antalgiques des anti inflammatoires non stéroïdiens des antalgiques comme on peut donner des traitements locaux pour des manifestations locales cutanées ou articulaires alors en pratique vous avez devant vous la cascade et en remarques les aps donc les antipaludéens de synthèse sont des d'une famille de médicaments qui est systématique chez tous les patients et puis associé à ça on va rajouter les corticoïdes à faible dose ou à forte dose en fonction de la gravité de la tête et puis les immuno suppresseurs qu'on va rajouter finalement d'emblée dans l'atteinte rénale d'emblée dans l' atteinte neurologique et dans les autres certains très très sévère au départ si c'est pas le cas et bien on va réserver les immuno suppresseurs au cas de dépendance aux corticoïdes c'est à dire que la maladie qui se réveille à chaque fois qu on dégraisse les doses et puis les cas de cours tiko résistance donc une résistance aux traitements corticoïdes ou de corticaux intolérance c'est à dire que le patient ne tolère plus des doses importantes de corticoïdes et donc c'est là on va devoir faire les par nick ortiz unique retenez que les deux principales attentes qui vont indiquer les une suppression d'emblée son l'atteinte rénale l atteinte neurologique et on termine par cet arbre décisionnel qui nous dit que voilà il faut d'abord faire le bilan des différentes à tête d'abord pour bien s'orienter vers la maladie lupique plus france est orienté on va devoir compléter le diagnostic être confortés dans notre diagnostic en faisant le bilan inflammatoires et le bilan d'auto immunité on va essayer de voir de vérifier si on est bien dans les critères de classification en faire les bilans de complications il faut avoir toujours la hantise des complications cardiovasculaires la hantise de l'infection la hantise des néoplasies et puis suite à sa suite à ce regard panoramique et bien on va démarrer un traitement et ce traitement comporte des choses qui sont évidentes systématique à savoir le traitement des complications les mesures générales la contraception la maîtrise des facteurs de risque cardiovasculaire l'éviction solaire donc la casquette le foulard l'écran solaire tout ce qui vous passe par la tête qui peut ou de nature à protéger le malade la vaccination les antipaludéens de synthèse sauf contre-indication tous patients lupiques doit avoir les antipaludéens de saintes est dans son ordonnance sur son ordonnance de traitement et puis bien sûr corticoïdes immunosuppresseurs à la dose à la durée aux modalités et qui sont en fonction bien sûr de chaque patient et de chaque attaque voilà je vous remercie