Ensuite, le temps passe. Le patient qui était sous bithérapie se retrouve sous monothérapie antiplaquettaire. C'est là que Paul intervient pour nous expliquer quelle prise en charge, sachant qu'il a choisi un quiz métaphysique pour mettre en perspective son sujet. Voici la question qui s'affiche sur vos écrans.
Chez un patient coronarien stenté traité par aspirine en monothérapie, l'arrêt périopératoire de l'aspirine n'augmente pas le risque thrombotique. Pensez-vous que c'est vrai ? Ou que c'est faux. Paul, c'est à toi.
Merci Anne. Moi, je vais répondre un peu par l'absurde. Je ne vais pas d'abord vous dire si c'est dangereux, est-ce que ça augmente le risque thrombotique.
Je vais d'abord essayer de vous montrer que, arrêter le traitement, il faut d'abord se poser la question, est-ce que ça sert à quelque chose ? Est-ce que je réduis le saignement ? On a vu tout à l'heure avec Pierre que les patients à risque... Les patients hémorragiques intermédiaires qui prenaient de l'aspirine sont plus à risque que les patients qui n'en prennent pas. Donc naturellement, le médecin, et il faut faire attention, les patients eux-mêmes parfois décident d'arrêter le traitement en vue de la procédure.
Mais néanmoins... Cette stratégie d'arrêt n'a été évaluée que très récemment et ceci dans trois études qui sont intéressées à des patients sous aspirine en chirurgie à risque intermédiaire, donc prothèse de rang, chirurgie... digestives.
Et dans ces trois études, elles ont toutes inclus des patients qui prenaient de l'aspirine et les ont randomisés les patients en deux groupes. Un groupe de patients qui prenaient de l'aspirine tous les jours en périopératoire et l'autre moitié des patients interrompaient leur traitement par aspirine quelques jours avant l'intervention et le reprenaient quelques jours après. Et les résultats concernant les hémorragies majeures sont constants dans les trois études. Les résultats montrent que...
L'arrêt de l'aspirine chez les patients qui prennent de l'aspirine en chronique ne réduit pas le risque d'hémorragie majeure périopératoire. Donc arrêter l'aspirine avant l'intervention ne réduit pas le risque hémorragique. Donc maintenant pour essayer de répondre à la question que tu m'as posée, c'est est-ce que arrêter l'aspirine, est-ce que ça augmente les thromboses lorsqu'on prend le traitement en chronique ?
Et bien ces trois études nous apportent des informations. très intéressante et surtout ce qu'elle montre, c'est des résultats contradictoires. Dans la première étude, l'étude A5, vous avez le risque est multiplié par 3 chez les patients qui ont arrêté le...
l'aspirine. Et quand je parle de thrombose, quand je dis thrombose artérielle, c'est les infarctus du myocarde, les AVC, donc des accidents cliniques, des vrais accidents cliniques, c'est pas seulement une augmentation de la troponine asymptomatique. Par contre, vous voyez dans la plus grosse étude, l'étude POAS2, aucune différence en termes de risque thrombotique artériel.
Néanmoins, si on regarde les caractéristiques des patients inclus dans ces études, elles ne sont pas les mêmes. Dans la première étude, l' étude A5, deux tiers des patients étaient des patients coronariens qui souffraient d'une ischémie chronique. L'autre tiers des patients étaient des patients qui avaient fait un AVC.
Alors que dans l'étude POAS2, la grande majorité des patients avaient de l'aspirine pour de la prévention primaire. A peine un quart des patients étaient des coronariens. Donc plus le risque thrombotique est élevé, même si Ariane nous a dit que ce n'était pas les patients les plus à risque, mais quand même plus le risque thrombotique est élevé, plus le risque thrombotique est élevé. est élevé, plus le risque de faire un accident traumatique à l'arrêt de l'aspirine est augmenté. Et ceci a été retrouvé dans une cohorte, dans une étude observationnelle qui a montré que chez les patients stentés, l'arrêt plus de 5 jours avant la procédure multiplié par 2, le risque de thrombose atterrielle.
Donc, face à ces résultats, le GIHP propose de ne pas arrêter l'aspirine lorsque le patient a de l'aspirine en prévention. secondaire et prévention secondaire. On parle évidemment des patients qui sont coronariens, mais également les patients qui ont fait un AVC ischémique, un AIT ischémique et qui ont aussi de l'arthéopathie obliterante des membres inférieurs. Ah, et le clopidogrel en monothérapie. Eh bien, quand on regarde la littérature, on s'aperçoit que bien que ce traitement, ça fait quand même de nombreuses années qu'on l'a à notre disposition, qu'il y a des centaines de...
de milliers de patients qui sont sous ce traitement, on a très peu d'études nous renseignant sur le risque hémorragique. Quelques données dans la fracture de hanche qui montrent qu'effectivement par rapport aux patients qui ne prennent pas de clopidogrel ou d'anti-agrégant, le risque hémorragique est augmenté, mais que par rapport aux patients qui prennent de l'aspirine, le risque est à peu près similaire. Néanmoins, le niveau de preuve, comme je vous l'ai dit, est extrêmement faible et pour ces raisons... Le GIHP propose une stratégie prudente qui consiste à attendre, à faire un switch, c'est-à-dire d'arrêter le clopidogrel plus de 7 jours avant l'intervention et de le remplacer par de l'aspirine à des doses de 75 à 150 mg, des petites doses. Pourquoi est-ce qu'on est temps au moins 7 jours ?
C'est puisqu'on fait un switch et qu'on a le temps puisqu'on est vraiment dans de la chirurgie programmée. On préfère attendre une récupération pleine des plaquettes par rapport aux 5 jours qu'on avait vu lorsqu'on a une bithérapie. Et j'aimerais bien insister que ceci ne s'intéresse que à la chirurgie programmée et surtout ne s'applique pas à l'urgence. Enfin, je vais un petit peu sortir des propositions du GHF parce qu'on a quand même des anesthésistes. C'est face, on l'a vu, c'est quand même des patients qui...
saignent plus que les autres ? Et qu'est-ce qu'on peut faire pour diminuer ce saignement ? C'est une question qui est importante puisque l'arrêt de ces traitements de l'aspirine ne réduit pas le saignement. Alors, quand on regarde les patients qui prennent de l'aspirine et qui saignent sous anti-agrégant, on se sent qu'il y a des facteurs de risque.
Certains patients sont plus à risque que d'autres. Mais malheureusement, la plupart de ces facteurs de risque, on ne peut pas les modifier, on ne peut pas changer l'indication chirurgicale, vous n'allez pas greffer un rein pour améliorer la fonction rénale. Donc on ne peut pas jouer là-dessus. Par contre, la seule chose qu'il faut absolument penser, c'est l'administration d'un agent hémostatique, en particulier l'acide tranexamique, qui a montré dans de nombreuses indications chirurgicales son efficacité sur la réduction du sédiment et de la transfusion sanguine et surtout sans augmentation du risque thrombotique artériel, sans augmentation des infarctus du myocarde et en particulier chez les patients le plus à risque d'accident en chirurgie cardiaque. Et surtout, j'aimerais vous rappeler, parce qu'on peut être tenté, mais en chirurgie progrès, il n'y a absolument aucune indication pour une transfusion prophylactique plaquettaire.
Merci. Merci Paul. Donc finalement, Jacques a dit, on continue l'aspirine, Pierre et Paul aussi, en particulier pour les chirurgies à faible risque hémorragique et à risque hémorragique modéré. Il n'y a que dans le haut risque qu'on discutera éventuellement d'un arrêt. Je le répète.
chez le patient porteur d'un stent. Si on élargit un tout petit peu la discussion, on parle là tout de suite du patient qui a un stent coronaire. Supposons qu'il soit coronarien, mais qu'il n'ait pas de stent. Tu proposes la même chose, la poursuite de l'aspirine, ou tu modules un peu ton propos ?
Non, le propos est le même. Pour le coronarien, je vais appliquer les mêmes recommandations. Je ne vais pas arrêter l'aspirine, surtout pas chez un patient coronarien qui n'a pas de stent.
à condition que ce soit bien de la prévention secondaire. Et si on continue de discuter plutôt du patient qui est traité en monothérapie anti-plaquettaire, il n'est plus coronarien, mais il a une artériopathie oblitérente des membres inférieurs, on peut lui arrêter plus tranquillement ou tu souhaites aussi lui poursuivre ? Alors, ça c'est une question un peu difficile parce qu'on a très peu de données.
Pierre pourrait plus en parler, puisqu'il a présenté une série observationnelle qui avait publié en quelques années. et qui montrait chez des patients qui décrivaient justement des cas d'accident artériel à l'arrêt, peu de temps après l'arrêt de la prise d'aspirine, chez des patients qui souffraient d'artériopathie obliterante des membres inférieurs. Après, moi, je ne suis pas un spécialiste de l'artériopathie des membres inférieurs, mais quand même, ces patients, ils ont les artères bouchées au niveau des jambes, au niveau des coronaires en réel, tu pourrais nous dire, mais je pense que ça ne doit pas être tout frais, frais.
D'accord. Justement, si je peux me permettre, au dernier congrès de l'American Art, donc en novembre dernier. Il y a deux études qui ont été présentées, l'étude COMPAS avec le Rivaroxaban, ça n'a rien à voir, vous allez comprendre pourquoi je vous en parle, et surtout l'étude FOURIER avec un anti-PCSK9 en sus du traitement par statine, donc ces fameux hypocolestérolorimions très puissants. Et ce n'est pas du tout pour ça que je vous dis ça, vous l'avez compris, c'est que le risque d'événements cardiovasculaires chez les patients artéritiques est très élevé. Dans les données de registre, comme dans ces deux études, une avec le Rivaro et l'autre avec cette hypocolestérolémia, on va l'appeler comme cela, on s'est rendu compte que les patients ayant des artériopathies étaient à très haut risque.
Ça nous a fait, nous, cardiologues, d'abord, ça nous a rendu un peu plus modestes ou moins immodestes que d'habitude. Donc, on ne néglige pas au moins la pathologie artérielle périphérique. Et d'autre part, on est devenu plus agressif dans notre façon à la fois de traiter les facteurs de risque, de donner les hypocolestérolémiens.
Et donc, on fait très attention maintenant aux antiplaquétaires chez eux, car on a vu qu'ils étaient à très haut risque d'événements cérébro-cardiovasculaires. Merci beaucoup. Je n'étais pas au courant de ces deux registres.
Et pour répondre justement aux patients qui ont fait un AVC, là, on a des données un peu plus solides cette fois-ci et qui montrent effectivement à l'arrêt des anti-agrégants chez des patients qui ont fait un AVC. Il y a un sur-risque d'accident, non pas tant cérébraux, mais surtout cardiaque, où on a une augmentation de 2% à 30 jours post-arrêt. J'ai une dernière question. Vous avez tous insisté sur la nécessité de poursuivre les antiplaquétaires tant que c'est possible, toi dans le cadre de la monothérapie.
Vous avez tous aussi insisté sur la nécessité d'évaluer le risque hémorragique de la procédure. Les recommandations, qu'elles soient nationales ou internationales, stipulent que dans les chirurgies à risque hémorragique, l'acide tranexamique permet de réduire le risque hémorragique, le recours à la transfusion, voire même d'améliorer le pronostic du patient. Tu nous as donc dit sur la diapo et tu confirmes qu'un patient finalement qui est coronarien, stenté, sous antiplaquéther peut bénéficier d'hexacyl lorsqu'il va au bloc opératoire pour une prothèse totale de hanche.
Ça va réduire les pertes sanguines, prévenir l'anémie, améliorer son pronostic cardiovasculaire ? Si c'était la diapo, si c'était le sujet de la pensée, oui. Parce que ça a été étudié dans de nombreux patients, et en particulier en chirurgie cardiaque, où on ne montre aucune augmentation du risque thrombotique artériel, voire même dans l'étude CRASH2.
Les mécanismes physiopathes ne sont peut-être pas les mêmes, mais en tout cas, on avait observé une réduction des infarctus du myocarde chez les gens qui prenaient de l'exacyl, de l'acide tranexyl. anexamiques par rapport au groupe placebo. Donc oui, moi, je donne de l'acide tranexamique chez les patients stentés sans arrière-pensée.
Parfait. Cette session passionnante s'achève. Si on devait résumer, je dirais que Pierre a bien insisté sur la nécessité d'évaluer le risque hémorragique de la procédure et surtout le sur-risque qui est lié aux antiplaquétaires en classant les procédures en trois groupes, à risque faible, à risque modéré ou à risque élevé, selon qu'elles peuvent être réalisées sous bithérapie, sous monothérapie ou sous aucune...
thérapie. Finalement si j'ai bien compris on peut réaliser quasiment toutes les procédures en poursuivant l'aspirine à l'exception de la neurochirurgie et de quelques actes d'urologie. Thomas nous a expliqué les modalités d'arrêt des antiplaquétaires dans les situations rares où il faut les arrêter.
J'ai compris qu'il fallait surtout utiliser l'expression dernière prise A et suivre la règle des 3, 5, 5, 7 donc dernière prise d'aspirine à J-3 pour peu que J0 soit le jour de la procédure, dernière prise de clopidogrel ou de ticagrelor à J-5, dernière prise de Prasugrel à J-7. Tout ça sans aucun relais, pas d'HBPM, pas d'INS. Le monitorage se cherche encore une place, il va probablement la trouver en chirurgie semi-urgente ou urgente, mais pour aujourd'hui il n'y a aucune place pour le monitorage en chirurgie.
programmés. Ariel, tu nous as expliqué que vous aviez fait de terribles progrès et que le risque thrombotique des stents avait considérablement diminué. La chirurgie peut être faite de façon plus précoce, plus précoce mais c'est quand même surtout rien dans le premier mois, dans un monde parfait à la fin de la bithérapie et entre les deux on voit avec vous pour que les métastases ne poussent pas trop mais que quand même le patient ne fasse pas d'infarctus et Paul pour finir. nous a rappelé que l'aspirine devait être poursuivie, continuée, pas arrêtée, que ce soit chez le patient parteur de stentocoronaires, chez le patient coronarien sans stent, chez le patient artériopathe. chez le patient qui a des antécédents d'accélérants vasculaires cérébraux.
Je finirai juste par vous remercier. Vous remerciez tous les quatre de m'avoir tenu compagnie avec des topos aussi clairs que vous les avez faits, extrêmement didactiques et qui reposent sur les données de la littérature. Et je vous remercie, vous, pour avoir été aussi nombreux à nous écouter, pour avoir posé tant de questions. Malheureusement, nous n'avons pas pu répondre à toutes vos questions.
Nous avons manqué le temps. Il faudra revenir. Merci beaucoup.