fala a gente tudo bom hoje aqui no nosso curso de semiologia a gente vai falar do exame físico mais temido mas também do mais esperado pelo estudante de medicina que é um exame físico neurológico já falou que vai começar sobre a pela coluna tá certo falar um pouco da coluna cervical da coluna lombar não só de marcha e equilíbrio ea gente entra em outra cidade força muscular o tônus muscular os testes de coordenação e os clássicos reflexo sensibilidade e nível de consciência então vamos começar como eu falei para aquela parte que a gente mais negligência que é coluna cervical e colomba com relação ao pescoço ea coluna veio cervical a gente tem que ver se tem alguma limitação de movimentos que pode ter alguma lesão traumática por exemplo ali muito importante ver rígido desde nunca escrevi algumas infecções do sistema nervoso central através da rigidez de nuca você vai fazer flexão do pescoço vai ver se tem alguma resistência ali e aproveita e já faz a prova de blusinhas que a própria building quebrou jeans que é como essa imagem está mostrando aqui vai fazer flexão do pescoço do paciente é como tenho irritação daquela raiz nervosa o paciente vai acabar fazendo flexão da pedra não consegue tocar o queixo no peito enquanto tá com a perna esticada e a gente desce pra coluna lombo sacra mais uma vez limitação de movimentos através do paciente consegue fazer todos os movimentos que a gente espera que a coluna dele consiga fazer ea gente vai avaliar o estiramento de raiz nervosa por dois testes um audi lasegue vai pegar paciente deitado essa perna esticada e vai tentar levantar tem que ver até onde o paciente consegue levantar sem sentir do agente espera que todo mundo mesmo aqueles que não tinham longamento muito bom consiga levantar a mais de 30 graus então lasegue acaba sendo positivo patológicos esse paciente não consegue levar a perna até 30 graus e temos o teste de carne que já é com a perna fletido você vai inflexionar essa perna do paciente trazer o joelho dele até o peito pra ver se ele sente alguma dor tem também um outro kern que quando você pega igualzinho a 0 você pega perna esticada e tenta levantar as duas pernas uma vez só só que acaba sendo mais fácil fazer uma perna de cada vez então lasegue permite cada quer league é a perna dobrada e vão partir para algo muito importante que talvez seja a primeira coisa que você avalia o seu paciente por exemplo se tiver um consultório se o paciente já entra andando você já consegue avaliar marcha o equilíbrio dinâmico tá o distúrbio da marcha a gente chama de diz basear e temos alguns exemplos de marchas patológicas marchas infantis parkinsonianos cerebelar scar vant angelina tem vários tipos aqui a gente vai mostrar esses cinco pra vocês só que a partir do equilíbrio estático a gente vai ver na nossa aula de paris cranianos quando falar do 6º papo que é o vestíbulo coclear então temos aqui alguns exemplos de marchas patológicas o que a marcha infantil aquele paciente que teve um avc que tem uma lesão piramidal uma lesão do trato piramidal que o paciente vai ficar com a perna esticada você acaba tendo a elevação desse tônus e aquela perna fica esticada que têm rigidez da musculatura extensora e o braço fica fletido aquela é postura de wernicke mann que chama e o paciente tem dificuldade de andar porque ele não dobra uma das pernas e acabam andando que nem se sim outra demonstrando aqui pra gente temos a marcha parque parkinsoniano e o que é a marcha parkinsoniano o paciente está todo rígido ele tem dificuldade de fazer qualquer tipo de movimento então os espaços acabam ficando muito curtos você não vê os as mãos do paciente acompanhando a sua marcha temos a marcha se rebela - cerebelo todo mundo sabe é importante pelo nosso para o nosso equilíbrio se você não tem cerebelo você não tem equilíbrio nenhum então a marcha cerebelar a gente chama também à marcha ébria ou seja a marcha que nem a do bêbado pacientes simplesmente não consegue se equilibrar enquanto anda temos a marcha e scar vant é quando a gente tem uma lesão que não permite que o paciente é leve o pé então o paciente acaba tendo que andar com o joelho muito alto porque como o pé dele fica pra baixo seria andar normal que nem a gente tropeçar na ponta do pé ele precisa ficar levantando muitos países para poder caminhar e amar chancelerina que quando a gente tem uma fraqueza da musculatura pélvica então a gente acaba precisando jogar todo o nosso peso pra cima daquela perna que está no chão naquele momento a gente não consegue se sustentar então acaba largando muito a base é fazendo com que a sua lordose fiquei fique muito estendida tá bom de ficar com essa hiperlordose com a base alargada e fica jogando de um lado para o outro tem gente que diz que a marcha do pato a gente vai pra motricidade primeiras têm que ter uma outra cidade o voluntária eu que é uma atrocidade voluntário é espontânea e pede o paciente fazer um movimento ele está fazendo aquele movimento está pedindo temos a força muscular então esse paciente vai ter que vencer a resistência para a gente ver a força daquele músculo ea coordenação que a gente vai ver que dois testes que servem para avaliar a coordenação temos a motricidade involuntária que a gente vai avaliar basicamente pelo tônus muscular ea reflexo é aquela parte realmente de com o martelinho ali para ver se tem o reflexo motor então força muscular bem você vai ter que gastar vários grupamentos musculares diferentes então se você perde para o paciente ficar com os braços para cima você está vendo os ombros você pode ver se o paciente está conseguindo apertar sua mão apertar seus dedos se o paciente consegue fazer essa vencer essa resistência contra todos os dedos da mão se o polegar e consegue é manter-se polegar aberto se o triste está funcionando ou seja empurrando pra frente se o bispo está funcionando vencendo essa resistência para fechar o braço mesma coisa com a perna ele consegue é levar esse pé é consegue refletir a perna consegue vencer a resistência para cima pra dentro pra fora consegue manter as duas pernas elevadas então você tem que testar vários grupamentos musculares diferentes para ver se a força muscular está normal tá bom eo que é uma força muscular normal a gente tem que gravar doar essa força normal vai de 0 a 5 5 é a força normal nós temos quatro mais 4 e 4 - o paciente consegue vencer um pouco a resistência temos três e quando ele vem sem gravidade mas não há resistência 2 quando não consegue nem vencer gravidade em quando tem contração mas não tem movimento e 0 quando não tem nem contração muscular eu gosto de pensar de baixo para cima então que a 10 cpi por ser paciente por exemplo ele bota o braço em cima da cama para ir levantar o braço ele nem contrair a musculatura agora se você pede para levantar e ele contraria um pouco a musculatura mas não é o suficiente para mover o braço ele tem força gravar um cd contrair a musculatura o braço acaba conseguindo mês é consegue mexer um pouquinho sobre a cama mas ele não vence a gravidade ele tem força 2 a partir do momento que ele começa a vencer a gravidade ele tem força 3 só que quando você impõe um pouquinho de resistência mais um pouquinho de peso a mais ele já deixa o braço cair em força 41 - 44 mais vai depender do grau de resistência do tempo que ele consegue vencer essa resistência então se ele venceu só por um tempo e resistência bem fraca e logo deixou cair 4 - se ele já consegue vencer a resistência intermediária tá certo mas mesmo assim não suporta por muito tempo deixa cair 4 a existência um pouquinho maior por mais tempo que fica mais próximo do normal mas mesmo assim ainda não é o suficiente pra aquilo que você considera normal para um paciente de porte físico que nem aquele é 4 mais e 5 aquela força muscular normal consegue vencer a resistência consegue segurar essa resistência por um tempo adequado e temos o tônus muscular a primeira coisa expressão inspecionar todos muscular como é que eu vou saber se o músculo da face do seu músculo tem algum tônus a partir da minha expressão quando tá muito flácido por exemplo o paciente está com a perna em cima da cama quando você tem a hipotonia importante tons muito diminuídas e consegue ver a musculatura caindo sobre a cama como se fosse tudo muita pele está certo então um músculo muito importante o nico você consegue ver e achatado sobre a marca agora a preocupação é mais importante se é palpa e vai ver a consistência muscular geralmente em lesões centrais sistema nervoso central e se tomás fica aumentado agudamente pode até ficar um pouco diminuído mas depois vai ficando aumentado como é o caso do avc paciente que teve um avc fica mais rígido naquele local que foi cometido em regiões periféricas ou seja realmente da raiz nervosa tá aí eu dar muscular desculpa da placa muscular placa motora aí a gente vai ter um tônus diminuído vai tá e hipotonia travesti movimentos passivos ou não ou seja vai pedir para o paciente deixar o braço mole não fazer nenhuma resistência e você vai começar a mexer esse braço tá bom e você vai ver o grau de resistência de passividade e serve também extensibilidade então geralmente por tony a permite uma extensão do movimento maior enquanto hipertonia permite a extensão menor do que o normal a hipertermia pode ser por lesão devia piramidal o leão devia estrear piramidal onde tem mais onde vivia piramidal onde tem o que chama de espasticidade está aqui um exemplo a postura de ver hickmann que acaba acontecendo no paciente que teve um avc em celebrar o médio por exemplo então esse paciente fica com esse tônus aumentado contra lateral como eu falei fica com a flexão do membro superior e com a hiper extensão do membro inferior é eletiva então como eu falei a musculatura extensora de membro inferior e flexora de membro superior ea gente chama de uma hipertermia elástica porque eu acho que é porque você vai ver aquele é o braço mais refletindo você vai tentar esticar vai ter que vencer essa resistência e quando você solta de volta a posição parece um elástico tá certo você conseguiu estender ele voltou para a posição essa hipertonia elástica e temos a extra piramidal a extra piramidal já é diferente vai ter uma rigidez contínua também só que não é eletiva e vai ser o que a gente chama de hipertermia plástica quer dizer que o perdoe a plástica pense naquele gol naquele placa clímax tio tá certo que tem aquele braço esticado assim você bota o braço pra cima e fica se bota outubro ele fica então ele fica na posição que você mandou que um boneco de plástico é o que vai acontecer com a musculatura do seu paciente então se você tem um braço é refletido você tenta esticar você vai vencer a resistência quando voltar ele vai ficar naquela posição você vai tentar fazer essa inflexão maestra extensão máxima vai ficar na posição vai trazer de volta ele vai ficar só que o tempo inteiro isso com resistência e aí você vai ter o que chama de sinal da roda de enteada que você vai estar com esse braço pra suflê tido e pra poder estender se vai ter que vencer a resistência e vai perceber que é como se tivesse uma engrenagem ali braço pra abrir ele abre em partes é o sinal da roda de enteada mostra que existe uma rigidez plástica por lesão devia extra piramidal a gente vai pra coordenação pra ter coordenação tem que ter cerebelo e tem que ter própria recepção então próprio excepção é aquela sensibilidade espacial que a gente tem do nosso próprio corpo e aí pra você poder diferenciar se o problema no cérebro ou na própria recepção você faz os testes com os olhos fechados então um exemplo para o paciente trazer a ponta do nariz até o dedo se o paciente tem um problema de propriocepção ele vai acertar porque ele está olhando e venha até o nariz no momento que você pede para ele fechar o olho e agora só tem próprio excepções não tem mais visão então ele pode errar se o problema era a própria recepção mas o problema é cerebelo ele não vai ter coordenação de forma nenhuma ele vai errar tanto com a visão quanto 100 então o problema não está na própria recepção problema central é ctb lá e temos a prova indicador nariz a prova calcanhar joelho ea prova dos movimentos alternados que vai avaliar a adi a ducôco sinergia que a capacidade de fazer esses movimentos alternados então o primeiro a prova index nariz ou indicador nariz e pele do paciente de olhos fechados trazer o dedo até a ponta do nariz se ele conseguir olhos fechados é porque a própria opção e cerebelo tá tudo ok se ele não conseguir olhos fechados você ver se ele consegue de olhos abertos caso ele consiga de olhos abertos o problema não é cerebelo é pro receptivo se ele não conseguir nem de olhos abertos o problema está no cerebelo tem uma outra é a prova index index mas que acaba valendo da mesma forma que ainda estares tenha calcanhar joelhos o paciente deitado você pede para trazer o calcanhar dele até o joelho contra lateral se você quiser dificultar um pouco mais depois que ele traz esse calcanhar até os joelhos e pede pra ele escorregar esse calcanhar do joelho até o outro pé pra você poderá avaliar essa coordenação de membros inferiores também sediado com sinergias e parei de fazer movimentos alternados e rápidos então por exemplo o paciente fica com a mão pra baixo em cima do do próprio colo por exemplo em cima de uma mesa e pede para ficar alternando esses movimentos assim não dificulta muito não é nada de bater na cabeça geral na barriga que não aqui é só realmente fazer esse movimento mais rápido que ele puder se tiver normal chama de e odiado com sinergia se tiver alterado desviado com os financia agora se não conseguir fazer de forma alguma é adiado o curso inicia é uma forma específica de avaliar um tipo de coordenação ea gente entra nos reflexos motores pelos reflexos este receptivos porque a gente também chama de superficiais que são aqueles cutâneos cutâneo plantar que na planta do pé e os cutâneos abdominais e temos os profundos que é que eu vou falar dos principais que o príncipe tal bsi pital supinador o papel aqui no joelho é o clássico eo aquileu que no tornozelo tá bom então vamos lá no tendão de aquiles é o site os superficiais nós temos primeiro cutâneo plantar só pegar uma bola roubada aquela que fica no fundo do do próprio martelo e você vai passar na planta do seu paciente o normal é que o paciente sinta qual segue com isso sinto a irritação e faça a flexão dos dedos quando tem sinal de babisk que é uma lesão devia piramidal o corte no final você vai ter uma extensão patológica dos dedos então você consegue ver o trajeto vai fazer você vai sair do lado do calcâneo e você vai andar a fazer esse movimento até oa lucros o paciente deve refletir o dedo e não estender se estender isso é patológico isso é o sinal de babysitting temos ocultando abdominal que você vai sair realmente da periferia com essa mesma boca da ronda com bomba e vai trazer até à linha média e vai fazer realmente como se tivesse arranhando a barriga do seu paciente dessa forma está mostrado aqui na figura o que você espera é o que tem uma contração unilateral então se eu arranhei aqui em cima do abdome do lado esquerdo e eu espero que a musculatura abdominal só do lado esquerdo contrária é você vai começar a haver um pouquinho do desvio da cicatriz umbilical que você tem uma contração une lateral se você tem algumas não têm esse tipo de reflexo pode ser um problema no ar com reflexo na via piramidal mas cuidado você tem que ver por exemplo se não tem algumas outras questões associadas como um paciente muito obesos ou pacientes muito obesos ele perde um pouco dessa sensibilidade e talvez ele não apresente o reflexo cutâneo abdominal e vamos para os reflexos profundos é importante que o paciente não esteja contra ainda a musculatura então você vai pro supinador sorrindo vai bater exatamente aqui acima da proeminência óssea então não em cima acima da previdência é óbvio que você espera é que o reflexo seja dessa forma o reflexo muito sutil então cuidado pra não te dizendo que tem a reflexão ou ipo reflexiva e amms é porque você não está tendo a técnica adequada então é bom treinar mas de qualquer forma em pacientes sem nenhum tipo de lesão pode estar bem discreto mesmo é esse reflexo temos o bsi pital que você precisa botar o seu dedo aqui pressionar e botar uma tela em cima do seu dedo que você vai conseguir realmente é atingir a o negro que você quer atingir o que você espera ver realmente essa contração do bíceps fazendo com que você tenha uma flexão do braço o tri cip tal então principal você precisa segurar o braço seu paciente lá pra cima e você vai fazer essa percussão aqui em cima para que ele tenha uma contração do tríceps e o brasil faça um pêndulo se aqui é muito difícil que os pacientes acabam não contribuindo com o exame porque na hora que você tira o braço aqui o paciente está contraindo a musculatura do ombro do tríceps para poder manter o braço suspenso então você tem que realmente orientar o seu paciente às vezes até zerá faz braço de morto que é pra ele realmente deitar o braço descansar o braço sobre a sua mão e aí temos o papel lá que você vai realmente abaixo da patela todo mundo sabe fazer o patê lá tá bom mas é muito bom que você treine sempre que possível e que você vai ver realmente uma extensão dessa perna e e oak leu que você segura o pé do paciente mais refletido como examinador tá fazendo aqui você bate no tendão de aquiles você vai ver ele fazendo essa extensão do pé e aí temos o clone - que também é algo que a gente vai observar em lesão piramidal só pegar sp fazer uma hiperextensão brusca e o paciente vai começar a ter alguns movimentos involuntários está não é exatamente assim isso aqui é uma simulação mas só que esse é a forma que faz exames e faz essa extensão brusca do pé e temos o flip que você faz isso com as mãos e faz a extensão brusca nas mãos do paciente começa a ter seus movimentos involuntários geralmente associado à encefalopatia é prática tá bom a gente vai gradual os reflexos motores 1 0 é a reflexiva e não tem reflexo é zero arreflexia quando você tem bota esse - significa que está menor do que o normal é uma hipótese e flexível você esperava realmente que o paciente fizer esse movimento pendular do brasil no principal só que ele só mexeu um pouquinho e por reflexiva quanto é normal você bota um mais um só isso mostra que ele é normal norma reflexiva quando você bota 2 mas sim o cds quer dizer que o reflexo é vivo ou seja o reflexo é aumentado agora eo que significa e ipê reflexiva quando a gente bota três desses símbolos significa que você consegue adquirir o reflexo em uma área reflexo ainda maior ou seja a gente geralmente tenta o patelar por exemplo embaixo do papel o papel do paciente está aqui você bate aqui embaixo ele faz essa extensão ip reflexiva quando você vem aqui em cima da patela bate até na coxa do paciente e mesmo assim ele ainda tem o reflexo então ip reflexiva não é um reflexo muito vivo e pela reflexão quer dizer que você consegue adquirir o reflexo fazendo estimulem uma área reflexo jenna maior não é só naquele lugar certinho você tem que bater em qualquer lugar mais próximo você consegue o mesmo reflexo eo exame da sensibilidade mas tem que saber dividir a sensibilidade temos a sensibilidade objetiva e subjetiva as objetivo é que o paciente trás de queixa então aparecer zia um andor que o paciente está tendo a dormência que o paciente está tendo é algo que ele está trazendo a sensibilidade subjetiva objetivo nós temos especial em geral em especial está falando ou façam visão gustação audição que a gente fala lá na nossa aula de paris cranianos e geral é a sensibilidade geral profunda e superficial que a gente consegue testar aqui superficial é tátil técnica ou seja calor ou frio e dolorosa superficial a profunda é vibratória depressão cinético postural o próprio receptiva e a dolorosa e profunda vamos ver como é que a gente vai avaliar primeiro superficial a superfície é realmente com o toque pode ser com o dedo pode ser com algodão uma coisa muito importante é paciente de olho fechado e você comparando um lado com outro toque um braço ver se ele sentiu toca no outro e ver se sentiu igual e também é importante você ter noção dos dois matutinos para saber se existe diferença de um dermatologista para o outro então por exemplo você está aqui no tórax daqui você vai descendo para ver se ele passa a ter uma diminuição dessa sensibilidade a partir de determinado ponto pode acontecer por exemplo com uma lesão medular tá bom temos a sensibilidade dolorosa você vai com um alfinete mas cuidado não tem que fazer muita dor não tá bom é só pra realmente estimular as vias dolorosas e mais uma vez comparando um lado com outro ea térmica a térmica você deve ter um frasquinho um pouquinho quente outro frasco de água fria e não é muito quente primeiro tá queimando seu paciente é você ver se ele está sentindo o calor eo frio da mesma forma dos dois lados às vezes a gente não tem esses frasquinhos que a gente faz a gente pega o nosso martelo pega o diapasão está mais frio bota sobre a pele do paciente vc tá sentindo aquele estímulo térmico ea profunda temos a cinético postural proprioceptiva mas pode fazer pelo paciente fechar os olhos chega num dedo do pé geralmente eu faço no aluno está pega o hálux do paciente fica se mexendo para cima para baixo e deixe pra cima e você pergunta pra cima pra baixo ele com um olho fechado obviamente se ele sair pra cima e acertar umas três ou quatro vezes isso aqui você pode testar nos dedos das mãos em um dedo do pé ele está com a própria recepção preservada ea vibratória vibratórias e vai pegar o seu diapasão a botar ele pra tremer e vai sobre as premências sócias saber se o paciente está sentindo a vibração do seu diapasão é temos algumas específicas estereologia que é o que você botar um objeto conhecido na mão do paciente não se bota uma moeda na mão dele eles enxergaram obviamente ou a caneta por exemplo na mão dele para poder dizer o que é que ele tem na mão isso a estereologia graf e se dizia você vai pegar aquela caneta não precisa arriscar realmente deixar o desenho na mão do paciente não mas vai fazer um número que seja fácil número 8 o número 300 e você vai fazer esse número na mão do paciente vai perguntar aqui número foi que eu fiz muito importante saber o grau de escolaridade do paciente também tá então é com relação à sensibilidade desculpa estão reflexos motores ali com a sensibilidade nós podemos grado a sensibilidade tátil como anestesia quando não senti hipótese a quando sente diminuído e hiper e se dizia quando sente aumentado a mesma coisa conduta analgesia quando ele não está sentindo dor nenhuma hipótese é quando tem uma diminuição da sensibilidade dolorosa ou hiperalgesia quando acaba sentindo mais dor do que é esperado e aí você deve escrever os achados que você já pertinentes a muitos podem achar assim sensibilidade térmica diminuída em m corpo à direita então você vai descreve dessa forma não necessariamente tem que ter um nome para aquilo não deixa de escrever porque você não sabe o nome técnico é temos algumas outras avaliações como nível de consciência exame do estado mental de consciência a gente escala de glasgow a escala de coma de glasgow você tem que saber e tem que saber de co então se você quiser parar para memorizar da um pausa no vídeo fica olhando passa e repassa o tempo inteiro importante você saber que é abertura ocular vai até quatro resposta verbal vai até cinco e resposta motora vai até 6 você talvez veja alguns lugares incluindo a reatividade pupilar nessa escala de coma de clássico e aí o que você tem que saber que você vai subtrair uma determinada pontuação se nenhum dos dois olhos ou seja os dois olhos são não reativos à luz nenhum dos dois olhos a pupila contrai com o estímulo luminoso então são dois pontos você retirar da sua escala de glasgow se apenas um olho um ponto se os dois olhos estão normais e não retira pontuação nenhum então como é que vai calcular você tenha a pontuação da escala de coma de glasgow de três a quinze normal e você vai subtrair a pontuação que você conseguirá avaliação pupila então você tem uma história como glasgow de 3 por exemplo mas só que tem as duas pupilas não reativas então ele pode chegar a até então a escala de coma de glasgow acrescida da avaliação do pilar invadiam a 15 agora isso aqui gente não é pra vocês saírem disseminando essa informação e fazendo dessa forma daqui pra frente o que não é algo que está muito bem estabelecido ainda é só por acaso vocês vejam alguém fazendo que vocês entendam porque tem do azul mais pq pra você entender que estão avaliando também a reatividade popular eo exame do estado mental é pra você ver realmente como como estão as funções cognitivas daquele paciente não é pra memorizar se você achar que tem que avaliar a função cognitiva você pesca ali na hora pode ser na internet no celular pode ter alguns impressos no hospital onde você trabalha e você vai ver orientação temporal a orientação espacial a capacidade de registrar ou seja a memória a curto prazo a atenção e cálculo é aqui é muito importante você entender em que vai variar com a escolaridade do paciente então você tem que saber se a qualidade do paciente que na hora de fazer a pontuação isso conta a evocação que é o que você aqueles três objetos e pediu para registrar você pede agora para ele lembrar te dizer quais que foram repetir uma frase alguns comandos está certo e aí vai pra escrever uma frase uma frase completa ler e executar então você vai deixar lá escrito feche seus olhos na hora que ele e ele vai e fecha os olhos que executou que estava é escrito ali capacidade de copiar um desenho que geralmente é esse aqui fica clássico nas avaliações de sines é um estado mental tá certo gente mas o mais importante aqui você entender o seguinte o exame neurológico você tem que saber a estrutura do exame e daí você vai ver a função que eu tenho que ver se está preservada ou não como que eu avalio e como eu descrevo os achados sei que alguns achados a gente tem que acabar sabendo gradual como é o caso da força muscular como é o caso do tônus muscular tá bom gente muito obrigado espero ter ajudado e até a próxima aula