Witajcie, witajcie. Dzisiejszym tematem będzie osteoporoza, czyli coś, co praktycznie czeka każdego, bo jest to związane z tym, że po prostu nasza masa kostna z czasem maleje. u mężczyzn stopniowo maleje, maleje, a u kobiet jest tak ok, ok. Nawiązujemy do pauza i jest mega zjazd, bo ta masa kostna wtedy drastycznie ilości spada. I ogólnie chodzi o to, że w osteoporozie mamy wyższe ryzyko złamań osteoporotycznych, czyli takie, które powstają przy relatywnie niskiej energii, gdzie normalnie nie powinno się coś złamać, a tu... pstryk się złamie i łamią się te kości, ponieważ ich odporność mechaniczna jest zaburzona. I to dlatego, że gęstość mineralna kości jest zmniejszona, jak również jej mikroarchitektura tej kości również jest zmieniona na niekorzyść. Najczęściej takie złamania patologiczne związane właśnie z osteoporozą Lokalizują się w trzonach kręgów, są to tzw. złamania kompresyjne trzonów kręgów, bardzo bolesne. Również dalsze kości przedramienia, czyli te okołonadgarstkowe wszystkie złamania, również bliższego końca kości udowej, czyli złamania szyjki kości udowej, złamania przeskrętażowe, złamania podkrętażowe. również złamania żeber, miednicy, kości piszczelowej, czy bliższy koniec kości ramiennej, w okolicach głowy kości ramiennej. Można osteoporozę podzielić na osteoporozę pierwotną, taką najczęstszą, po prostu związaną ze starością. I u kobiet zwłaszcza po menopauzie, że ze spadkiem ilości hormonów, głównie estrogenów, które mają działanie ochronne na kości. Również możliwa jest osteoporoza wtórna, na przykład w wyniku stosowania leków. Takimi najczęściej wspominanymi lekami, które mogą doprowadzić do osteoporozy są to glikokortykosferoidy, jak również leki przeciwpadaczkowe albo heparyna. Z chorób, które mogą doprowadzić do wtórnej osteoporozy, i to jest dosyć ważne, często o to pytania są, jest np. nadczynność tarczycy, również nadczynność przytarczyc. Oprócz tego cukrzyca przewlekłe zapalne choroby reumatyczne. czy też po prostu to, że dojdzie do przedwczesnej menopauzy, czyli ten proces gubienia masy kostnej zacznie się wcześniej po prostu u danej kobiety. Jeszcze oprócz tego różne choroby przewodu pokarmowego związane z efektem ostatecznie złym wchłanianiem zarówno witaminy D, jak i wapnia, to wszelkie takie choroby zapalne jelit. to mogą być przyczyną wtórnej osteoporozy. Poza chorobami przyspieszyć powstanie nieostoporozy mogą nasze zachowania, tak? Picie alkoholu, palenie, niska masa ciała. Uwaga, w większości chorób mówi się, że to otyłość przyczynia się do powstania jakiejś choroby. W wypadku osteoporozy to właśnie otyłość raczej nie ma wpływu, bo też tkanka tłuszczowa może przerabiać tam enzymatycznie te estrogeny, tworzyć, wytwarzać. a właśnie tutaj niska masa ciała ma właśnie duży wpływ na to, że może dojść do rozwoju tak samo brak ruchu, niedobory wapnia, witaminy D3 w diecie, czy też niska ekspozycja na słońce, bo wiemy w pewnym stopniu też witamina D jest produkowana w skórze. Z teoporoza typowo na początku nie ma żadnych objawów, bo... funkcjonujemy, dopóki nam coś nie trzaśnie, dopóki nie pojawią się pierwsze te osteoporotyczne złamania, które potem mogą się znacznie niemożliwiać nam funkcjonowanie, ograniczać je, utrudniać. Też mówi się o tak zwanym tym garbie wdowim, jeżeli tych złamań się nagromadzi dużo i te plecy są w ogóle już całkiem tak powyginane strasznie, kręgosłup. Mając pacjenta z osteoporozą, zlecając mu badania morfologiczne. Najważniejsze do zrobienia jest morfologię, OBCRP, takie najważniejsze parametry nerkowe, kreatymina, ale również poziom, warto by zrobić poziom witaminy D3, poziom paratormonu, jak i poziom albumin, które świadczą ogólnie o stanie odżywienia, jak i poziom wapnia, poziom fosforanów. Warto też sprawdzić wydalanie wapnia z moczem. też zrobienie, żeby popatrzeć, jak wygląda kręgosłup, warto w projekcji bocznej zrobić RTG kręgosłupa. A takimi najważniejszymi badaniami, które potwierdzają też osteoporozę, jeżeli jeszcze nie doszło do złamań patologicznych, są to badania densytometryczne. Są badania z wykorzystaniem niskiej dawki. takie jak promieniowania Rędgenowskiego, które mierzy w określonych punktach, czy tam w miednicy, czy w okolicy szyjki kości udowej, mierzy gęstość kości i ta gęstość jest wyrażana w określonych wartościach. Najczęściej ta wartość to tak zwany T-score. I ten T-score to jest porównanie tej gęstości zbadanej do gęstości kości w najwyższym, dla populacji najwyższym stopniu gęstości u około 30-latków. Około 30-latkowie mają tam najwyższą szczytową masę kostną swoją i do tego jest porównywany wynik pacjenta, który bada w tym T-score. Ten wynik oczywiście zawsze, bo zazwyczaj badamy tu osób starszych, seniorów, więc jest poniżej tego, dlatego on jest wyrażany w wartościach ujemnych. T-score ma takie trzy przedziały. T-score od 0 do minus 1, jest to granica normy, jest ok. T-score od minus 1 do minus 2,5, no to już jest większe ryzyko złamań i faktycznie zalecane są działania profilaktyczne. Tutaj wiemy profilaktyczne, czyli więcej ruchu, odpowiednia dieta bogata w witaminę D3, bogata w wapń, średnie takie spożycie dla dorosłego wapnia powinno wynosić 1500 mg dziennie i również profilaktyka w postaci przyjmowania witaminy D3, tego cholekalcyferolu. No mówi się u osób starszych o około 1000 jednostek, ale wiemy ostatnio, że dużo jest tych osób o tym, żeby te wartości przyjmowanej witaminy D3 były większe. I ostatni przedział T-score, to jest T-score poniżej 2, minus 2,5 i tutaj już jest duże, duże bardzo ryzyko, mówimy wtedy już, poznajemy osteoporozy. Od minus 1 do minus 2,5, kiedy leczamy... profilaktykę włączamy, to wtedy mówimy, że to jest osteopenia, czyli zmniejszenie masy kostnej, a już przy minus 2,5 mówimy o osteoporozie, że są totalnie zjechane te kości i trzeba wprowadzić leczenie farmakologiczne. Kolejną metodą wykorzystywaną jeszcze do takiego dokładnego obliczania jest tak zwany kalkulator ryzyka złamań, TRAX. I on wykorzystuje pomiary z densytometrii oraz jeszcze tam inne dane pacjenta, które się wpisuje i on oblicza... to ryzyko. I to ryzyko również może być poniżej 5% ryzyko złamań, od 5 do 10% albo powyżej 10%. Powyżej 10% to jest bardzo duże ryzyko złamań, też powinien być leczony farmakologicznie. Od 5 do 10% znaczy, że powinny być wdrożone profilaktyczne działania. Czyli podsumowując, najważniejsze wskazania do wprowadzania leczenia to jest ten fraks powyżej 10%, też duże to ryzyko. z densytometrii duże ryzyko złamań albo przebyte już złamania patologiczne, zwłaszcza kręgów albo bliższego końca kości udowej. No to wtedy już naprawdę bez dwóch zdań należy włączyć leczenie. A jak leczymy? Lekami pierwszego rzutu są bisfosfoniany. To jest alendronian, ryzendronian, zolendronian. To są leki. właśnie biswospłaniany, które mają działanie antyresorcyjne, tylko tak, przyjmowane do ust nie mają bardzo małe wchłaniania, około 1% dawki przyjmowanej do ust nie jest wchłaniane, dlatego powinno się jeść naczczo, je przyjmować, te leki nie jeść, je przyjmować i popijać czystą wodą, dużą ilością też czystej wody, bo one mogą podrażniać przełyk żołądek. i przeciwwskazania do przyjmowania tych leków to m.in. czynna choroba wrzodowa, też refluks czy uczulenie na lek. Warto pamiętać, że takim dosyć charakterystycznym działaniem niepożądanym w przypadku zolendronianu jest martwica jałowa żuchwy. To jest takie coś. Inny lek, jeżeli bisfosfoniany nie dają rady albo są przeciwwskazania do bisfosfonianu, to jest denosumab, który ma również działanie antyresorpcyjne. Jest to przeciwciało, przeciwko, jakby wiążące, bo na osteoklastach jest taki receptor RANK. Ten rang, jak się połączy z ligandem rang, no to wtedy osteoklast jest aktywowany i resorbuje, rozwala kości. I blokując ten rang, to przeciwciało sprawia, że osteoklasty nie są aktywowane. Więc to jest fajne, a ten dynosumab jest od bisfosunianów dużo skuteczniejszy. Oprócz tego mamy jeszcze kilka takich leków już rzadziej stosowanych, ale też jakby fajnych. Raloxyfen to jest tak zwany SERM, czyli Selective Estrogen Receptor Modulator, czyli on wpływa na receptory estrogenowe, także właśnie działa ochronnie na te kości. Oprócz tego ranelinia strontu to jest lek, który właśnie ma działanie i... antyresorcyjne i anaboliczne, czyli wzmagające tworzenie kości. I ostatni jeszcze lek, który może być zastosowany, to jest teryparatyd, to jest analog paratormonu, które ma działanie właśnie anaboliczne, tworzące kości, jest podawany podskórnie, ale efekt uzyskujemy najlepszy, tak szczytowy mniej więcej po 6-9 miesiącach leczenia. Szybkie podsumowanie. Czyli osteoporoza jest to, może być pierwotna, związana po prostu ze starzeniem się, z obniżeniem masy kostnej. Mogą być czynniki je przyspieszające, niedobór witaminy D3, niedobór wapnia w diecie, jak również w przypadku innych chorób nadczynności tarczycy, cukrzycy, chorób reumatoidalnych, przyjmowania niektórych leków, głównie sterydów, masa kostna zmniejsza się, doprowadzając do tego, że mogą powstać złamania osteoporotyczne, czyli... W wyniku niskiej energii dochodzimy do złamania. Lekami pierwszego rzutu są biswosfoniany stosowane w osteoporozie. Drugi rzut to denosumab przeciwciało, przeciwko rankligandowi. I miejmy nadzieję, że ludzie nie będą sobie łamać kości, bo osteoporoza nie jest fajną chorobą, bo to boli. D