Mon but à travers cette vidéo est de simplifier l'ECG au point où même si tu ne sais absolument rien en ECG à ce moment, tu seras capable à la fin de la formation de prendre un ECG en sachant exactement comment chercher les pathologies qu'il ne faut absolument pas rater. Les pathologies posant un risque réel et qui peuvent être traitées, sauvant ainsi ton patient. Et pour ça on verra une méthode simple composée de 4 étapes pour rechercher ces pathologies.
La seule condition pour que tu atteignes ce niveau de maîtrise est de donner ta propre réponse aux exercices que je propose avant que je donne la réponse correcte. La première fois que j'ai vu un ECG, je me suis posé plusieurs questions. D'où viennent ces ondes et ces segments ?
Pourquoi est-ce qu'il y a autant de... de tracés différents et pas juste un seul. Et pourquoi l'onde P, le QRS et l'onde T sont généralement tous positifs même s'ils représentent des phénomènes opposés ? Dépolarisation, repolarisation ? On va répondre à ces questions en premier pour pouvoir comprendre le reste.
On sait que le cœur par le myocarde réalise une systole et une diastole atriale, ainsi qu'une systole et diastole ventriculaires. Ces phénomènes mécaniques sont dus à des phénomènes électriques, la dépolarisation résulte en systole et la repolarisation résulte en diastole. Donc théoriquement on devrait enregistrer quatre ondes sur un ECG, la dépolarisation atriale, la repolarisation atriale, la dépolarisation ventriculaire et la repolarisation ventriculaire.
Sauf qu'en réalité, la repolarisation atriale coïncide avec la dépolarisation ventriculaire et comme les ventricules sont largement dominants, la repolarisation atriale n'est pas visible sur le CG. On sait maintenant d'où proviennent les trois ondes qu'on voit sur le CG. Un petit rappel sur la dépolarisation et la repolarisation. Les cardiomyocytes au repos sont chargés négativement, mais lorsqu'ils sont stimulés, ils deviennent chargés positivement.
Ils ont changé de polarisation, on parle donc de dépolarisation. C'est tel qui est responsable de la contraction et donc de la systole. Pour retourner au repos, elles redeviennent négatives.
On parle alors de repolarisation et c'est ce qui résulte en relaxation du muscle soit diastole. Cette dépolarisation et repolarisation électrique a elle aussi une origine. C'est le système électrique du cœur, des cellules spécialisées dans la génération et la conduction d'un flux électrique qui elle aussi se dépolarisent et se repolarise. La dépolarisation du système électrique commence à se dépolariser. au niveau du noeud sinusal quand il se dépolarise il transmet cette dépolarisation aux deux atrium résultant en l'onde P.
P n'est pas une initiale spéciale c'est juste que celui qui a nommé les ondes et segments de le cg a utilisé les lettres PQRST ensuite la dépolarisation du système électrique passe au noeud atrioventriculaire puis aux deux branches droite et gauche du faisceau de hisse pour dépolariser les deux ventricules droite et gauche ce qui résulte en complexe PQRST qui ressemble d'ailleurs à l'aspect des deux faisceaux de His. Après cela, les ventricules doivent se repolariser, ce qui correspond à l'onde T. Il peut y avoir un blocage de conduction au niveau d'une des branches du faisceau de His, et dans ce cas, on parle de bloc de branche.
La dépolarisation ventriculaire sera anormale et cela va se manifester sur le QRS. On peut avoir un bloc de branche droit ou un bloc de branche gauche. Et entre ces ondes, il y a des segments, soit des parties droites. roites ne contenant pas d'ondes.
Le premier segment est le segment PR qui se trouve entre l'onde P et le QRS et qui correspond au moment où toutes les cellules atriales sont dépolarisées. Il n'y a donc plus de propagation électrique au niveau des cardiomyocytes. La seule propagation se fait vers le nœud atrioventriculaire mais celle-ci ne génère pas d'ondes sur le CG donc le segment PR est isoélectrique. Il n'est ni positif ni négatif électriquement parlant. Il ne faut pas confondre le segment PR avec l'intervalle PR qui se trouve entre le début de l'onde P et le début du QRS.
L'intervalle PR correspond au temps nécessaire à l'influx pour traverser le noeud atrioventriculaire donc quand cet intervalle est trop long on parle de bloc atrioventriculaire qu'on verra par la suite. Et le deuxième segment est le segment ST entre le QRS et l'onde T. Il correspond au moment où toutes les séances de déclenchement de l'onde P sont sont dépolarisées. Il n'y a pas de propagation électrique encore une fois et le segment est donc normalement isoélectrique.
Et c'est grâce au segment PR qu'on arrive à savoir si le segment ST est isoélectrique ou pas. Si tu as remarqué, la dépolarisation se fait vers le bas et la gauche et on peut la représenter par ce vecteur de dépolarisation. Ce vecteur correspond à l'axe du cœur qu'on verra plus tard.
On a vu que l'activité électrique du cœur se manifeste sur le CG par l'onde P, le segment PR, le complexe QRS, le segment ST et l'onde T. Sauf que sur un ECG, on ne voit pas qu'un seul tracé, mais 12 tracés différents. Pourquoi ?
L'aspect qu'on a vu jusqu'à présent est celui que l'on voit dans la dérivation D2. On l'obtient en plaçant l'électrode négative au niveau du poignet droit et l'électrode positive au niveau de la cheville gauche. La dérivation est le tracé obtenu par la différence de potentiel entre deux électrodes. Ici, c'est la dérivation D2. Chaque dérivation est similaire à une caméra.
Cette caméra est placée là où se trouve l'électrode positive. Dans la dérivation D2, l'électrode positive se trouve au niveau du poignet droit. niveau de la cheville gauche, donc en bas et à gauche du cœur.
C'est donc ici que se trouve la caméra pointée vers le cœur et par conséquent elle permet de visionner la partie inférieure gauche du cœur. L'artère coronaire droite vascularise cette zone inférieure et dans le cas d'une occlusion de cette artère coronaire droite, il y aura un infarctus du myocarde IDM, soit une nécrose musculaire au niveau de cette zone inférieure. Et la dérivation D2 montrera des changements qui vont...
permettre de diagnostiquer cet infarctus inférieur. Mais dans le cas où l'IDM n'est pas inférieur mais plutôt latéral, est-ce que D2 va permettre de le voir ? Pas du tout !
Il faudrait avoir d'autres dérivations et donc d'autres électrodes qui permettent de voir le territoire latéral du cœur. C'est pour cette raison qu'il y a au total 10 électrodes, 6 en précordial, soit juste en avant du cœur, sur le thorax permettant d'obtenir les 6 dérivations précordiales V1, V2, V3, V4. V4, V5 et V6, et 4 électrodes au niveau des 4 membres qui nous permettent d'avoir 6 autres dérivations. D1, D2, D3, AVL, AVR et AVF. Pour Left, Right and Foot, soit un total de 12 dérivations.
On a dit qu'afin d'obtenir ces 12 dérivations, il y a 10 électrodes à placer, 6 en précordial et 4 frontales. Les 6 précordiales sont numérotées de 1 à 6 et les 4 frontales sont numérotées de 1 à 6. ont quatre couleurs le rouge le noir le jaune et le vert on commence par les précordiales le placement de v1 est un peu compliqué mais le reste est facile je vous rassure essaye de me suivre en utilisant ton propre corps au niveau de la base de la gorge se trouve la fourchette sternale où débute le sternum et en palpant progressivement le sternum vers le bas on retrouve une excroissance osseuse c'est l'angle de louis directement à sa droite se trouve le deuxième espace intercostale droit. A partir de là, on palpe la côte en dessous, puis celle en dessous et juste en dessous encore se trouve le quatrième espace intercostale droit. C'est là qu'on place V1. De l'autre côté du sternum se trouve V2.
On descend d'une côte pour se retrouver dans le cinquième espace intercostal gauche et on glisse à gauche pour être aligné avec le centre de la clavicule. C'est là qu'on place V4. Quant à V3, on la place entre V1 et V2.
entre V2 et V4. A partir de V4, on continue horizontalement jusqu'à arriver là où débute l'aisselle, c'est là qu'on place V5. Ensuite on continue horizontalement encore jusqu'à arriver au point aligné avec le centre de l'aisselle et c'est là qu'on place V6.
V1 et V2 sont donc dans le plan du 4ème espace intercostal, V4, V5 et V6 au même plan que le 5ème espace intercostal et V3 se trouve entre le 4ème et le 5ème. et le cinquième espace intercostal. Pour les quatre électrodes frontales, elles sont placées au niveau des quatre membres, plus précisément sur les poignées et les chevilles. L'électrode rouge au poignet droit, la noire à la cheville droite, la jaune au poignet gauche et la verte à la cheville droite.
Comment se rappeler de ces emplacements ? On va remplacer chacune de ces couleurs par un objet réel. Le feu sur les centres et le soleil sur la prairie.
Ainsi, en soit... saura quelle électrode placer en haut et laquelle placer en dessous d'elle. Reste à savoir si la rouge doit être placée à droite ou à gauche. Rouge commence par R comme Right, donc la rouge est à droite.
Ainsi, on commence par la droite du patient, feu sur les cendres et soleil sur la prairie. Et si c'est chanté par un marocain, ça fait Le feu est sur les cendres et le soleil sur la prairie. Pourquoi la majorité des ondes sont positives sur le CG ? Comme on a vu plus tôt, l'axe de dépolarisation est vers le bas et vers la gauche.
Il est donc orienté vers la majorité des dérivations. Or, quand la dépolarisation approche d'une électrode positive, celle-ci enregistre une onde positive. Et comme la dépolarisation approche de la majorité des électrodes positives, alors la majorité des dérivations sont positives.
Ce qui explique que l'onde P... Dépolarisation des atriums et le complexe QRS, représentant la dépolarisation des ventricules, sont positifs un peu partout. Mais qu'en est-il de l'onde T ? C'est une repolarisation donc ayant un potentiel négatif, contrairement à celui de la dépolarisation qui est positif. Et pourtant, elle est aussi positive sur le CG.
Why ? Why ? La raison est simple, c'est une repolarisation Et non pas une dépolarisation. Donc la charge a changé, certes, mais la direction de repolarisation se fait dans le sens opposé.
Donc on a inversé la charge et la direction en même temps. Par conséquent, c'est comme si on n'a rien inversé. Exactement de la même façon que moins moins 1 égale à plus 1. Donc le QRS et l'onde T doivent toujours être dans la même direction en temps normal. Soit positif ensemble, soit négatif ensemble. On parle de concordance entre le QRS et l'onde T.
En bref, ils sont faux amoureux l'un de l'autre. Dans le cas contraire d'un QRS positif et d'une onde T négative, c'est anormal. Il s'agit d'une discordance. Rappelez-vous de cette notion de concordance-discordance, car on en aura besoin dans la section onde T. Et puis la dérivation AVR est à l'opposé de toutes les autres dérivations, et donc doit être totalement négative.
Si elle est positive, on a probablement inversé le placement des électrodes. Notre interprétation de l'ECG va se faire en 4 étapes. Il faut en premier vérifier s'il est valide, ensuite on fait une interprétation générale de l'ECG, puis une interprétation spécifique dans laquelle on analyse chaque onde, intervalle et segment de l'ECG, et enfin on va vérifier qu'on n'est pas passé à côté d'une pathologie à grand risque. Commençons par la première étape de validité.
Quand tu veux entrer dans un club, on vérifie en premier si tu es VIP ou pas. Si tu es VIP, on te laisse entrer, sinon un vigile te montre l'architecture de ces muscles striés. Concernant l'ECG, c'est pareil.
Pour entrer dans le club des ECG et pouvoir être interprété, il faut être VIP. Sinon, l'ECG n'est pas valide, il est déchiré et on en refait un autre. Et pour être VIP, il faut que le voltage et la vitesse soient bons, qu'il n'y ait pas d'inversion des fils et qu'il n'y ait pas de parasitage. Voici l'exemple d'un ECG valide.
le voltage et la vitesse sont corrects, il n'y a pas d'inversion des fils et pas de parasitage. Nous allons voir chacun de ces éléments en détail. Le V de VIP c'est pour vitesse et voltage.
Ils sont inscrits l'un à côté de l'autre au niveau de l'ECG. Commençons par la vitesse de déroulement du papier, soit la vitesse à laquelle le papier sort de la machine à ECG. Cette vitesse doit être de 25 mm par seconde. Si la vitesse est à 50 mm, mètres par seconde, le déroulement du papier sera deux fois plus lent, donc les tracés seront élargis.
Si on interprète cet ECG ayant une vitesse deux fois plus longue, la fréquence cardiaque sera deux fois plus lente, donc bradycardie, l'espace PR sera prolongé, donc bloc atrioventriculaire, et le QRS sera large, donc trouble de conduction intraventriculaire, alors qu'en réalité, aucune de ces anomalies n'est présente. C'est juste la vitesse de déroulement du papier qui n'est pas bien. réglé. Toujours avec le V de VIP, on a le voltage qui doit être à 10 mm par millivolts. Si le voltage est à 5 mm par millivolts au lieu de 10, l'amplitude sera divisée par deux.
On parle alors du micro-voltage, un aspect retrouvé dans l'épanchement péricardique. Tandis qu'en réalité, il n'y a pas d'anomalie, c'est seulement le voltage de l'appareil ECG qui est mal réglé. On pourrait se dire pourquoi le voltage et la vitesse ne sont pas toujours correctes d'avance.
La réponse est La réponse c'est car dans certains cas on peut avoir besoin de changer ces réglages pour faciliter l'interprétation de l'ECG. Mais il ne faut pas oublier de retourner aux réglages corrects par la suite. Le I de VIP c'est pour inversion des électrodes. Il faut vérifier que les électrodes ne sont pas inversées.
Et la méthode est assez simple pour le faire. La dépolarisation suit un trajet vers le bas et vers la gauche. La dérivation D1 a une trajectoire proche de cet axe électrique et doit donc être... positive. Plus spécifiquement, l'onde P en T1 doit être positive.
En revanche, la dérivation AVR, R pour Right, est dans le sens opposé de la dépolarisation et doit donc être négative. L'onde P, le QRS et l'onde T sont négatifs en AVR. Qu'en est-il des dérivations précordiales de V1 à V6 ?
Si on trace le vecteur de dépolarisation, puis on place les dérivations de V1 avec On remarque que les dérivations s'approchent progressivement du vecteur de dépolarisation et deviennent donc de plus en plus positives. Par contre, en général vers V5 et V6, elles commencent à s'éloigner du vecteur de dépolarisation et deviennent donc de moins en moins positives. Si on aligne ces tracés puis on relie les pointes des ondes R, qui sont les ondes positives, on trouve qu'il n'y a qu'un seul sommet des ondes R.
Et par conséquent, on conclut que sur un ECG valide, il ne doit y avoir qu'un seul sommet des ondes R de V1 à V6. Par conséquent, on peut déduire comment vérifier l'absence d'une inversion d'électrodes. Dans les dérivations frontales, il faut vérifier que l'onde p est positive en d1 et que avr est négative. Dans les dérivations précordiales, il faut vérifier que les pointes des ondes r de v1 à v6 ne réalisent qu'un seul sommet.
Les dérivations à vérifier pour l'inversion des électrodes se suivent sur le CG. Ce sont celles de la partie supérieure de le CG. d1 dans l'onde p doit être positive, avr qui doit être négative. Et de V1 à V6, il ne doit y avoir qu'un seul sommet.
Prenons l'exemple de cet ECG. Est-ce qu'il y a une inversion des électrodes ? Tu peux mettre la vidéo en pause pour répondre avant que je donne la réponse correcte.
De V1 à V6, en reliant les pointes des ondes R, on note qu'elles ne présentent qu'un seul sommet et par conséquent, pas d'inversion des électrodes. L'ECG est valide. Par contre, on remarque que l'onde R ne progresse pas de V1 à V4.
On parle de rabotage de air, ce qui est souvent signe d'un ancien nympharctus du myocarde, tout comme l'onde Q de Nécrose qu'on verra par la suite. Le CG est anormal, mais il est valide. Est-ce qu'il y a une inversion des électrodes sur cet ECG ?
Je t'invite à mettre la vidéo en pause pour répondre. En reliant les pointes des ondes R, on trouve qu'il y a deux sommets. Or pour avoir un seul sommet, il faut inverser V1 et V3. Donc ce sont les électrodes précordiales qui ont été inversées plus précisément V1 et V3. Est-ce qu'il y a une inversion des électrodes sur cet ECG ?
L'onde P est négative en D1 et la dérivation AVR est positive. Deux signes que les électrodes frontales ont été inversées. et enfin le pi de vip c'est pour parasitage normalement il doit y avoir une ligne isoélectrique au niveau du segment pr et dans le segment tp en cas de parasitage cette ligne isoélectrique n'existe plus elle est remplacée par des trémulations fines de la ligne de base.
Dans ce cas, il faut essayer de trouver ce qui crée l'interférence avec l'appareil ECG et refaire l'électrocardiogramme. Heureusement, le parasitage est rare sur les appareils récents. Et il y a aussi une autre raison pour laquelle cet ECG n'est pas valide. Est-ce que tu l'as vu ?
Si tu l'as vu, écris-le en commentaire. Une note intéressante, c'est que dans un circuit électrique, on a une électrode positive, une négative et la terre. Pour le CG aussi, il y a une électrode qui sert de terre, c'est celle de la cheville droite.
Elle ne produit aucune dérivation, mais elle est une électrode. elle aide à réduire justement l'interférence et donc le parasitage sur le CG. Mais bon, dans certaines situations, on peut être forcé à interpréter le CG, même s'il est parasité, notamment quand on ne peut pas refaire le CG, ou bien que notre appareil AECG produit toujours du parasitage.
D'ailleurs, cet ECG même parasité reste interprétable. Pour résumer les critères de validité, n'interprète que les ECG VIP. V pour voltage, 10 mm par millivolts et vitesse 25 mm par seconde. I pour inversion.
Pour vérifier qu'elle est absente, il faut que P soit positive en D1, que AVR soit négative et que de V1 à V6, il n'y ait qu'un seul sommet. des enders. Et P c'est pour parasitage.
Maintenant qu'on sait comment vérifier que le CG est VIP et qu'il peut donc être interprété, passons à l'étape d'interprétation générale durant laquelle il faut vérifier les éléments suivants. Il faut voir si le rythme est régulier, vérifier que le rythme est sinusal, calculer la fréquence cardiaque et trouver l'axe du coeur. Comment s'assurer que le rythme est régulier ?
Il suffit de voir si l'espace RR est constant ou non. Il faut voir au moins 3 RR. La méthode pour vérifier ça, c'est très simple. Il suffit de prendre un papier, de marquer l'espace RR dessus, puis de faire glisser le papier pour voir si les autres RR correspondent. Si oui, le rythme est régulier.
C'est aussi simple que ça. Pour sinusale, un rythme sinusal signifie que c'est la dépolarisation provenant du sinus atrial qui est responsable de la dépolarisation ventriculaire, ce qui se traduit sur le CG par une onde P qui est suivie d'un QRS. Pour parler de rythme sinusal, il faut donc remplir deux conditions. L'onde P doit être positive en D1, D2, et l'onde P et le QRS ne doivent jamais être séparés l'un de l'autre. Chaque onde P est suivie d'un QRS et chaque QRS est précédé par une onde P.
Le fait de dire que le QRS doit être précédé par une onde P et que l'onde P doit être suivie par un QRS, ça peut paraître comme étant une répétition inutile, mais en pratique, il peut y avoir des ondes P sans QRS, comme dans le cas du PAV, qu'on verra plus tard, comme il peut aussi y avoir des QRS non précédés par une onde P. Dans le cas des extrasystoles ventriculaires, qu'on verra... aussi par la suite.
Pour le rythme sinusal, on retient donc que l'onde P doit être positive en D1, D2 et qu'il doit toujours y avoir une alternance entre ondes P et QRS. C'est-à-dire qu'il ne doit pas y avoir deux ondes P qui se suivent sans un QRS entre les deux et il ne doit pas non plus y avoir deux QRS qui se suivent sans ondes P entre les deux. Il doit toujours y avoir une alternance entre ondes P et QRS.
Concernant la fréquence cardiaque, si le rythme est régulier, Il y a une règle simple pour calculer la fréquence, c'est 300 divisé par le nombre de grands carreaux. Et pour ceux qui veulent savoir d'où vient ce 300, c'est qu'à la vitesse de déroulement est de 25 mm par seconde, soit 5 cm ou 5 grands carreaux par seconde. 5 fois 60, ça fait 300 grands carreaux par minute. Et comme la fréquence est en battement par minute, on divise 300 par le nombre de grands carreaux. Pour ne pas avoir à faire ces calculs à chaque fois, on divise directement 300. par le nombre de grands carreaux pour obtenir la fréquence en battements par minute.
Ici par exemple, on a une vitesse de 25 mm par seconde, c'est correct. Et le rythme est régulier. Donc on peut utiliser la règle des 300. 300 divisé par 1, 2, 3 grands carreaux, donc c'est 100 battements par minute.
Si le rythme est irrégulier, il faut prendre 3 intervalles pour calculer la moyenne de grands carreaux. Donc ici par exemple, ça nous fait 13 grands carreaux. divisé par trois intervalles ça nous fait quatre carreaux quatre grands carreaux en moyenne 300 divisé par quatre ça fait 75 battements par minute maintenant je veux que tu t'imagines à la porte du club des ECG je vais te présenter plusieurs ECG et à toi de me dire si ça en vie à épi ou pas voici le premier ECG je te suggère de mettre la vidéo en pause chaque fois que je présente un nouvel ECG et de répondre dans les commentaires V pour vitesse à 25 mm par seconde, c'est correct.
V, voltage à 10 mm, c'est correct aussi. I pour inversion. En D1, l'onde P est positive. En AVR, tout est négatif.
Et de V1 à V6, les ondes R ont un seul sommet. P pour parasitage, il est absent puisque la ligne isoélectrique est présente. Cet ECG est VIP et peut donc être interprété. Est-ce que cet ECG est valide ? Mets la vidéo en pause et essaie de répondre.
Alors VIP. vitesse 25 mm par seconde correcte voltage 5 mm par millivolts la normale est de 10 mm par millivolts donc le cg n'est pas valide il faut ajuster le voltage à 10 mm par millivolts et refaire le cg est ce que cet ecg est valide vip vitesse correcte et voltage correcte inversion l'onde p en d1 est négative avr est positive Donc il y a inversion des électrodes frontales. Il faut placer les électrodes correctement et refaire le CG.
C'est parti pour un quatrième exemple. Est-ce que cet ECG est VIP ? VIP, vitesse à 50 au lieu de 25, donc non valide.
Régler la vitesse et refaire l'ECG. Cinquième exemple. Valide ou pas ?
VIP, vitesse correcte et voltage aussi. Inversion. P positive entre D1 et AVR négative, donc pas d'inversion dans les électrodes frontales.
De V1 à V6, l'onde R est de 3 grands carreaux, puis 2 petits carreaux, puis 2 petits carreaux, puis 4 grands carreaux. Les ondes R présentent deux sommets. Il y a donc inversion des électrodes précordiales.
Dans ce cas précis, c'est une inversion entre V1 et V3. Il faut les interchanger et refaire le CG. Si tu as eu la majorité des réponses correctes, toutes mes félicitations.
Sinon tu peux refaire cette partie des exercices pour devenir pro. Maintenant qu'on sait vérifier la validité de l'ECG par le VIP et qu'on peut faire l'interprétation générale, il est temps de découvrir l'interprétation spécifique durant laquelle on va évaluer chaque partie de l'ECG. L'onde P, l'intervalle PR, le QRS, le ST et le T.
A noter que puisque la vitesse est de 25 mm par seconde, alors une durée d'un millimètre correspond à 0,04 seconde. Et le voltage est de 10 mm par millivolt, alors une amplitude d'un millimètre correspond à 0,1 millivolt. Pour simplifier, je ne vais pas convertir la durée et l'amplitude.
Durant l'ensemble de la formation, j'utiliserai uniquement le millimètre comme unité pour la durée et l'amplitude. On commence par l'onde P. L'onde P est souvent mieux visible en D2, donc on l'observe à ce niveau. Elle doit être présente, positive et petite, soit de durée et d'amplitude normale.
Donc pour l'onde P, on cherche les trois P. Présente, positive, petite. Pratique, n'est-ce pas ?
On commence par le premier P. Onde P présente. Mais attention, il ne suffit pas qu'il y ait une modification de la ligne de base pour dire que l'onde P est présente. Il faut vraiment qu'une onde P soit évidente. Ici, par exemple, est-ce qu'une onde P est présente ou pas ?
Oui, présence d'onde P, et c'est à ça que doit ressembler une onde P. Sinon, il n'y a pas d'onde P. Ici, est-ce que l'onde P est présente ou pas ?
Oui, l'onde P est présente. Encore une fois, c'est à ça que ressemble une onde P. Ici, est-ce que l'onde P est présente ou pas ? On sait à quoi ressemble une onde P.
Donc ici, il n'y a pas d'onde P. Elle est remplacée par des trémulations de la ligne de base. Et sur cet ECG, est-ce que l'onde P est présente ou pas ?
Oui, l'onde P est présente. L'onde P est présente ou pas ? Non, il n'y a pas d'onde P.
Est-ce qu'il y a une onde P sur cet ECG ? Non, l'onde P est absente. Comment différencier entre ces différentes pathologies où l'onde P est absente ? La première chose à constater, c'est si l'onde P est remplacée par d'autres ondes ou pas. Ici, par exemple, rien ne remplace l'onde P, elle est juste absente.
Seules les ondes T sont présentes. Ici, l'onde P est remplacée par des ondes sous forme de dents de scie, mais le rythme est régulier. Ici, rien ne remplace l'onde P. Et ici encore une fois, l'onde P est remplacée par des trémulations de la ligne de base et le rythme est irrégulier. Et enfin ici, au niveau du deuxième QRS, il n'y a pas d'onde P non plus.
L'onde qu'on voit avant le deuxième QRS. et l'onde T du QRS précédent. Par conséquent, pour différencier entre ces pathologies, quand les ondes P sont absentes, la question à se poser est si les ondes P sont remplacées par d'autres ondes ou pas. Si elles sont remplacées, ça veut dire dire que le rythme provient des atriums.
Il peut s'agir d'une fibrillation atriale ou d'un flotteur atrial. La différence la plus importante c'est que dans la fibrillation atriale le rythme est irrégulier alors que dans le flotteur le rythme est régulier. Pour différencier entre les deux Rappelle-toi que si l'atrium ne fait que vibrer, fibrillation, le rythme sera irrégulier. Par contre, s'il joue de la flûte, flutter, cela nécessite de la discipline et le rythme est alors régulier. Donc fibrillation irrégulier, flutter régulier.
Quand les ondes P ne sont pas remplacées par d'autres ondes atriales, c'est que le rythme provient d'en dessous des atriums, soit au niveau du nœud atrioventriculaire situé dans la jonction atrioventriculaire, tri-ou ventriculaire, on parle alors de tachycardie jonctionnelle, soit au niveau des ventricules et il s'agit alors d'un des troubles de rythme ventriculaire. Extrasystole ventriculaire, tachycardie ventriculaire, torsade de pointe, fibrillation ventriculaire. Pour différencier entre les deux types de troubles du rythme, jonctionnel et ventriculaire, c'est simple.
Dans la tachycardie jonctionnelle, le rythme provient toujours du système électrique et ainsi la conduction se fait assez rapidement. Le QRS est donc fin, c'est-à-dire de durée normale inférieure à 3 mm. Dans les troubles du rythme ventriculaire, le réseau de His-Purkinje est atteint et la conduction ne se fait pas à travers ce système électrique, elle se fait plutôt par les cardiomyocytes ventriculaires eux-mêmes.
Ce qui est plus lent que le système électrique, les QRS sont donc de durée augmentée. Les QRS seront ainsi larges, soit d'une durée de 3 mm ou plus. Et là j'insiste.
A partir de 3 mm, il s'agit déjà d'un QRS large. Et si c'est ventriculaire, soit un QRS large, il faut déterminer de quel type de trouble du rythme ventriculaire il s'agit. Quand il s'agit de QRS prématuré, il s'agit d'extracistole ventriculaire.
Quand l'amplitude des QRS est constante et que la durée est constante, il s'agit d'une tachycardie ventriculaire. Si la durée est constante mais que l'amplitude est variable, c'est une variante des tachycardies ventriculaires qu'on appelle torsades. de pointe. Comme le nom l'indique, c'est comme si les pointes des QRS sont tordues autour de l'axe isoélectrique.
Et si le QRS est large et que l'amplitude et la durée du QRS sont tous les deux variables, il s'agit d'une fibrillation ventriculaire. Je résume pour les QRS larges, soit les troubles du rythme ventriculaire. QRS prématuré égale extra-systole ventriculaire, ESV.
Amplitude constante et durée constante égale tachycardie ventriculaire. Amplitude variable et durée constante, c'est une torsade de pointe. Amplitude variable et durée variable, c'est une fibrillation ventriculaire. Pour résumer le tout, quand les ondes P sont absentes, il y a un trouble du rythme.
Il faut voir si ces ondes P sont remplacées ou pas. Si elles sont remplacées, c'est une arythmie atriale puisque les atriums ont généré ces ondes de remplacement. Soit c'est une fibrillation atriale soit fibrillation ventriculaire. flotteur atrial. Si le rythme est irrégulier, fibrillation atriale.
Sinon, si le rythme est régulier, c'est un flotteur atrial. Si les ondes P ne sont pas remplacées, les atriomes ne sont plus concernés, la rythmie est soit jonctionnelle, soit ventriculaire. Si le QRS est fin, il provient de la jonction atrioventriculaire, donc tachycardie jonctionnelle.
Et si le QRS est large, c'est qu'il provient des ventricules, donc trouble du rythme ventriculaire. ESV, TV, TP... La prématurité ainsi que la durée et l'amplitude des QRS aidera à définir lequel de ces troubles du rythme ventriculaire il s'agit.
Je ne sais pas si vous avez remarqué mais plus on descend, plus le CG devient différent de la normale. En atriale, les ondes P sont juste remplacées, les QRS sont fins et normaux. En jonctionnelle, les ondes P sont carrément absentes mais les QRS restent fins.
En ventriculaire, les ondes P sont absentes et en plus les QRS sont larges. Certains sont prématurés mais la majorité sont normaux dans les extra-systoles ventriculaires Ils sont réguliers dans l'amplitude et la durée dans la tachycardie ventriculaire Ils sont réguliers dans la durée uniquement dans la torsade de pointe Et ils ne sont réguliers ni dans l'amplitude ni dans la durée dans la fibrillation ventriculaire Notez que les troubles du rythme ventriculaire ne sont pas déconnectés l'un de l'autre Bien au contraire Une extra-systole ventriculaire peut aboutir en tachycardie ventriculaire ventriculaire ou torsades de pointe, qui sans traitement peut évoluer en fibrillation ventriculaire. Plus on fait le diagnostic précocement et plus on évite cette évolution mortelle, d'où l'intérêt de maîtriser ces différents troubles du rythme.
C'est une formation sur le CG, je ne vais pas parler des conduites à tenir, mais tous ces troubles du rythme et encore plus la fibrillation ventriculaire sont extrêmement graves et nécessitent une prise en charge immédiate. L'absence de traitement conduit à la systolie, le fameux tracé. plats reflétant l'absence totale. d'activité électrique, stade souvent irréversible résultant à la mort du patient. Donc en cas de trouble du rythme, il faut pouvoir le reconnaître sur le CG et agir rapidement.
La seule exception par rapport à la gravité de ces troubles du rythme et l'extracistole ventriculaire qui peut être bénignée. Et d'ailleurs, j'aimerais à présent parler des extracistoles ventriculaires plus en détail, car les ESV peuvent être bénignes ou malignes. Alors, quelles sont les circonstances qui font qu'elles sont malignes ? et donc potentiellement responsable de troubles du rythme grave.
Déjà, qu'est-ce que c'est qu'une extra-systole ventriculaire ? Le rythme sur cet ECG est régulier au niveau des trois premiers QRS. Le quatrième QRS avec son onde P était supposé se trouver ici.
Sauf qu'au lieu de ça, on retrouve une dépolarisation avant le moment prévu, ayant un QRS large et sans onde P. Ce sont justement les caractéristiques des... extrasystoles ventriculaires.
Pas d'ondes P, QRS large et prématurés. Tous les troubles de rythme ventriculaire qu'on a vu n'ont pas d'ondes P et disposent de QRS large. Donc il reste seulement à savoir pourquoi les ESV sont prématurés.
L'extrasystole est une dépolarisation provenant d'un foyer ectopique, non physiologique. Puisqu'elle ne dépend pas du système électrique normal, elle a lieu de façon aléatoire et par conséquent prématurée. Et là tu pourrais me dire oui mais si elle est aléatoire c'est qu'elle peut avoir lieu après le QRS normal et je te dirais que dans ce cas aussi elle est prématurée puisqu'elle remplace le QRS qui était censé venir après.
Donc dans tous les cas elle est prématurée. Lorsqu'on retrouve des extra-systoles ventriculaires sur un ECG il faut rechercher certaines caractéristiques car prédictrices des arrhythmies ventriculaires graves qu'on a vu TV, TP, FV. Si une des caractéristiques suivantes est présente, on parle d'ESV maligne.
Les ESV sont malignes quand elles sont polymorphes, c'est-à-dire si l'ESV change d'aspect d'une extra-systole ventriculaire à une autre. Les ESV polymorphes sont malignes car un foyer électrique ectopique est responsable d'extra-systoles ayant la même forme. Si les extra-systoles sont de forme différente, c'est qu'il y a plusieurs foyers ectopiques et donc il y a plus de de chance que ça dégénère vers un trouble du rythme grave.
Une autre situation où il s'agit d'extracistole ventriculaire maligne, c'est quand les ESV sont regroupés, soit plusieurs ESV d'affilée. D'ailleurs on appelle ces ESV regroupés de 3 ou plus une tachycardie ventriculaire non soutenue. On parle d'une tachycardie ventriculaire proprement dite quand celle-ci est soutenue plus de 30 secondes. L'ESV est aussi maligne quand elle a lieu durant la deuxième moitié. de l'onde T.
Mais quelle est la raison de cette malignité ? Le segment ST et la première moitié de l'onde T font partie de la période réfractaire absolue. Il ne peut pas y avoir une nouvelle dépolarisation à ce niveau.
Par contre, la deuxième moitié de l'onde T est une période réfractaire relative. C'est une partie vulnérable où une deuxième dépolarisation, et donc un deuxième QRS, peut avoir lieu. Si une dépolarisation se déclenche à ce niveau, une onde T est déclenchée.
L'onde R se forme alors sur l'onde T et on parle du phénomène R sur T. Quand l'extracistole ventriculaire a lieu à ce niveau, elle peut désynchroniser les cardiomyocytes et ainsi permettre des troubles du rythme graves. Ce patient a d'ailleurs plus tard eu une torsade de pointe.
A présent, un résumé avec une astuce. Les ESV sont malignes si elles ont plusieurs aspects, si elles sont plusieurs et regroupées et si la position de de l'ESV se trouve sur l'onde T. Pour s'en rappeler, l'onde P va être gentille et emprunter à l'ESV ma ligne C3P. Plusieurs aspects, plusieurs regroupés et positions sur l'onde T. Ça tombe bien puisque pour l'onde P, on cherche les trois P et si le premier P est absent, pas d'onde P, et que c'est une ESV, on va chercher encore une fois les trois P pour voir si l'ESV est ma ligne ou pas.
À présent, on passe à la pratique. Est-ce qu'il y a des ESV sur cette ECG ? Et sont-elles malignes ou bénignes, si elles sont présentes ?
Après le deuxième QRS, on voit qu'il y a un QRS prématuré, large et sans ondes P. Cela oriente vers une ESV. Un autre facteur en faveur est la présence d'une pause compensatrice après l'ESV.
Le QRS normal tarde à apparaître. Pour voir si l'ESV est maligne ou pas, je cherche les trois P. Plus. aspects plusieurs Les deux pieux regroupés, position sur l'endeté.
Pour l'aspect et le regroupement, il n'y a qu'une seule ESV, donc ces deux premiers P sont d'emblée absents sur cet ECG. Et pour la position, cette ESV survient en dehors de l'endeté, et non pas durant celle-ci. Les trois P sont absentes, cette ESV est jusqu'à preuve du contraire bénigne.
Qu'en est-il de cet ECG ? ESV ou pas ? Maligne ou pas ?
Alors on voit que le rythme est régulier, sauf après le deuxième QRS, il y a une dépolarisation sans ondes P. Le QRS est large et légèrement prématuré, c'est compatible avec une ESV. Est-ce que ces ESV sont malignes ou pas ?
Je cherche les 3 P. Il y en a plusieurs regroupées, mais elles n'ont pas plusieurs aspects, et leur position n'est pas sur l'onde T. Donc elles ont un P de malignité.
plusieurs regroupés et sont par conséquent malignes. Elles risquent d'évoluer en tachycardie ventriculaire. Et sur cet ECG, ESV ou pas ? Malignes ou pas ?
On voit que le rythme est régulier et qu'il y a des dépolarisations prématurées. Leur QRS est large et sans ondes P, ce sont des ESV. Pour les trois P, soit plusieurs aspects, plusieurs regroupés et positions sur l'onde T, alors le premier pays est présent les deux sv en deux aspects différents et proviennent donc de deux foyers différents le deuxième pays est absent car elles ne sont pas regroupés et le 3ème pays absent surviennent en dehors des ondes T.
Elles ont un P, plusieurs aspects, et sont donc malignes. Et ici y a-t-il des ESV ? Sont-elles malignes ? Alors on voit que le rythme est régulier, mais il devient irrégulier par endroits, notamment dans le 2ème QRS et le 7ème QRS, où ces dépolarisations sont survenues de façon prématurée.
En revanche, le QRS est fin, et l'onde P est présente. Ce n'est pas une ESV, c'est une extra-systole atriale, non pas ventriculaire. Qu'en est-il de cet ECG ? On voit que le rythme est régulier, en dehors de ces deux QRS qui sont survenus de façon prématurée, qui sont larges et sans ondes P. Pour les trois P, plusieurs aspects, plusieurs regroupés, positions sur l'onde T, il n'y a qu'un seul aspect, donc premier P absent.
Il y a deux ESV. mais elles ne sont pas regroupées, donc deuxième P absent aussi. Et la position de la première ESV survient en effet sur l'onde T, donc troisième P présent.
La première ESV est donc ma ligne. Donc parmi les trois P de l'onde P, ça c'était le premier P, onde P présente. Ça en fait des P dis donc.
Maintenant pour le deuxième P. L'onde P doit être positive en D1, D2. Si elle est négative, ça peut être une inversion d'électrode. donc il faut revoir le placement des électrodes.
Alors, est-ce que ici l'onde P est positive ? Oui, onde P positive en T1 des deux. Onde P positive ?
Non, l'onde P est négative en T1, les électrodes ont été inversées dans ce cas. On passe à présent au troisième et dernier P de l'onde P, petite. L'onde P doit être petite en durée et en amplitude. Il y a le grand carreau mesurant 5 mm, il y a le petit carreau mesurant 1 mm, on va introduire le petit carreau. un nouveau carreau entre les deux le carreau moyen qui fait 2,5 mm x 2,5 mm l'onde p ne doit pas dépasser ce carreau moyen pour être considéré comme petite et donc normal est-ce qu'ici l'onde p est petite elle ne fait que 2 mm d'amplitude et 2 mm de durée donc onde p petite c'est normal est-ce que l'onde p est petite On voit qu'en D2, l'onde P fait 4 mm en amplitude.
Donc c'est une onde P ample. Elle est due à une hypertrophie de la triompe droite. Onde P petite.
On voit que l'amplitude est normale, inférieure à 2,5 mm. Par contre, la durée est de 3 mm, donc supérieure à 2,5. Il s'agit là d'une hypertrophie de la triompe gauche. On remarque aussi que l'onde P est bifide.
c'est-à-dire qu'elle a deux pointes. Comment alors différencier entre hypertrophie de l'atrium droit et hypertrophie de l'atrium gauche ? L'onde P reflète la dépolarisation des deux atriums. Et puisque la dépolarisation se fait grâce au nœud sinusal qui se trouve à droite, Alors, la première moitié de l'onde P correspond à la triomphe droite.
Et la deuxième moitié de l'onde P correspond à la triomphe gauche. L'astuce, c'est que la triomphe droite, représentée par la première moitié, ne peut pas augmenter en durée, puisque la dépolarisation de la triomphe gauche le limite. Du coup, il augmente en amplitude. Une onde P ample est signée d'hypertrophie atriale droite. En revanche, la triomphe gauche a de l'espace à côté et peut augmenter en durée.
Une onde P d'une durée supérieure à 2,5 mm est donc signée d'hypertrophie de la triome gauche. Pour tout résumer, l'onde P doit avoir ses trois P, présente, positive et petite. Si elle n'est pas présente, pensez de haut en bas, fibrillation atriale, flutter atriale, tachycardie jonctionnelle, extrasystole ventriculaire, tachycardie ventriculaire, torsade de pointe, Effibrillation ventriculaire.
Et on sait à présent comment différencier entre ces différents troubles du rythme. Si l'onde P n'est pas positive mais plutôt négative, attention à l'inversion des électrodes. Ça peut être autre chose mais pour l'instant on se limite à ça pour ne pas se perdre. Si l'onde P n'est pas petite, pensez hypertrophie atriale, droite ou gauche selon si c'est l'amplitude ou la durée qui a augmenté.
Now it's time for some exercise. Comment est l'onde P ici ? Alors, onde P, il faut vérifier les trois P. Présente, positive, petite.
On commence par présente. Ici, les ondes P sont remplacées par d'autres ondes aléatoires, donc c'est toujours atrial. Le rythme est irrégulier, car les atriums ne font que vibrer.
C'est une fibrillation atriale. Évidemment, si l'onde P n'est pas présente, on ne peut pas parler des autres P de l'onde P, notamment positive et petite. Qu'en est-il d'ici ?
Comment est l'onde P ? Onde P égale 3P, présente positive petite. Ici, onde P non présente et non remplacée, donc ce n'est pas atrial. C'est soit jonctionnel, soit ventriculaire.
Le QRS est fin, donc tachycardie jonctionnelle. Comment est l'onde P ici ? Onde P égale 3P.
Présente, positive, petite. Ici, on voit qu'elle est présente. Elle est positive en D1, D2. Et pour petite, on voit que l'amplitude est normale, inférieure à 2,5.
La durée aussi est normale, inférieure à 2,5 mm. L'onde P a ses 3P, donc elle est normale. Que peut-on dire de l'onde P ici ? Antp égale 3p, présente positive petite. Ici, les antp sont absentes, mais ne sont pas remplacées.
La rythmie n'est pas atriale. Le QRS est large, supérieur ou égal à 3 mm, donc c'est ventriculaire et non pas jonctionnel. Seule la durée est constante, l'amplitude est variable, donc c'est une torsade de pointe.
Comment est l'antp ? Alors, onde P égale 3P, présente, positive, petite. Ici, elle est présente et petite, mais elle n'est pas positive.
En D1, D2, les électrodes ont été inversées dans ce cas. Et ici, comment est l'onde P ? Onde P ?
3p présente positive petite ici les ondes p sont remplacées par d'autres ondes aléatoires donc c'est toujours atriale le rythme est irrégulier donc les atrium ne font que vibrer c'est une fibrillation Je cherche encore une fois les trois P pour voir si elles sont malignes ou pas. Alors, plusieurs aspects, non, il y a un seul aspect. Plusieurs et regroupés, non, les ESV sont isolés. Position sur l'onde T, encore une fois non, l'onde T est intacte.
Ces ESV ne disposent d'aucun P et sont donc bénignes. Pi, c'est quoi ? onde P égale 3P présente, positive, petite ici, onde P absente mais remplacée par d'autres ondes donc ça reste atriale soit fibrillation, soit flotteur le rythme est régulier, donc flotteur qu'est-ce que c'est que le mot Pi dans cette méthode ? onde P, 3P présente, positive, petite ici, onde P non présente et non remplacé, donc ce n'est pas atrial, c'est jonctionnel ou ventriculaire. La durée du QRS dépasse 3 mm, donc QRS large, c'est ventriculaire.
Et la durée et l'amplitude sont toutes les deux constantes, donc tachycardie ventriculaire. Qui est-ce qui est là ? Pour l'onde P, je cherche les trois P. Présente, positive, petite. L'onde P est positive en D1, D2.
Elle mesure moins de 2,5 mm en amplitude et en durée. En revanche, elle n'est pas présente avant chaque QRS. Chaque deuxième QRS n'a pas d'onde P. Ces QRS sont larges et prématurés.
Ce sont donc des ESV qui surviennent chaque deuxième dépolarisation. On parle d'un bigéminisme. Je cherche encore une fois les trois P pour voir si les ESV sont malignes ou pas. Plusieurs aspects, non, il y a un seul aspect.
Plusieurs regroupés, non, les ESV sont isolés. Position sur l'onde T, encore une fois non, l'onde T est intacte, ces ESV ne disposent d'aucun P et sont donc bénignes. Le bigéminisme n'est pas un facteur de mauvais pronostic. Comment est l'onde P ici ?
Onde P égale 3P, présente, positive, petite. Ici on voit qu'elle est présente, elle est positive en D1, D2, et pour petite on voit qu'en D2 l'onde P fait 4 mm en amplitude, donc c'est une onde P ample. Elle est due à une hypertrophie de l'atrium droit. Qu'en est-il de cet exemple ?
Ondes P, 3P, présente, positive, petite. Je sais, je le répète beaucoup, mais ça aide à la mémorisation. Ici, les ondes P sont remplacées par d'autres ondes, c'est donc toujours à trial. Le rythme est irrégulier, donc les ondes P sont remplacées par d'autres ondes.
atriums ne font que vibrer, c'est donc une fibrillation atriale. J'insiste sur la fibrillation atriale car c'est l'arythmie la plus fréquente, elle touche plus de 1% de la population, donc il ne faut vraiment pas passer à côté puisqu'elle peut être mortelle. alors qu'on la diagnostique quand on peut la traiter et sauver nos patients. Donc en voyant l'onde P, toujours vérifier qu'elle a ses 3 P, présente, positive, petite. Et si c'est une ESV, chercher les 3 P encore une fois, plusieurs aspects, plusieurs regroupés, position sur l'onde T, pour voir si les ESV sont malignes ou pas.
Comme on a vu, il y a le segment PR qui se trouve entre l'onde P et le QRS et qui est isoélectrique, on l'utilise pour voir si le segment est... est aussi isoélectrique ou bien s'il est décalé vers le haut ou vers le bas. L'intervalle PR par contre n'est pas un segment donc elle peut contenir une onde.
Comme son nom PR l'indique, elle commence avec le début de l'onde P et s'étend jusqu'au QRS. L'intervalle PR reflète le temps de conduction entre l'atrium et le ventricule. Quand je dis PR, j'entends par là l'intervalle PR et non pas le segment.
Normalement PR dure entre 3 3 et 5 mm. L'intervalle PR peut donc être trop courte, inférieure à 3 mm, ou bien elle peut être trop longue, supérieure à 5 mm, comme elle peut être d'une durée normale mais témoignant tout de même d'une anomalie. Commençons par le cas où l'intervalle PR est trop courte.
Si on mesure l'intervalle PR sur cet ECG, on verra qu'elle est à 2 mm, et donc inférieure à 3 mm. Cette intervalle PR est donc courte. Et la cause ?
est la préexcitation ventriculaire du syndrome de Wolff-Parkinson-White. La raison de cette préexcitation, c'est que le cœur dispose de faisceaux accessoires à droite et à gauche. Les faisceaux de Kent.
Normalement, la conduction atrioventriculaire se fait à l'aide du nœud atrioventriculaire, puis des branches du faisceau de Hiss, mais chez certaines personnes, la conduction se fait aussi à travers ces faisceaux de Kent qui relient directement les... atrium au ventricule. Les ventricules vont donc être dépolarisées de façon précoce, presque directement après les atrium.
La pose de conduction atrioventriculaire représentée par le segment PR va ainsi être raccourcie, raccourcissant par la même occasion l'intervalle PR qui devient inférieur à 3 mm. Cette préexcitation donne typiquement l'aspect d'un triangle imaginaire placé au début du QRS qui a la forme de delta. On l'appelle donc onde delta. C'est l'onde ici représentée en gris, tandis qu'une onde normale suivrait le trajet en noir.
Une astuce pour se rappeler que l'onde delta est retrouvée dans le syndrome de Wolf-Parkinson-White, c'est qu'il y a un loup en dessous du QRS, et c'est lui qui est responsable de l'onde delta. Delta. Le loup, c'est Wolf en anglais. Qui dit en delta, dit donc Wolf Parkinson White. Ce syndrome est en général bénin, mais chez les grands athlètes, il peut être responsable de mort subite.
Donc, chez cette population, il faut qu'il soit évalué par un cardiologue. Ça, c'était pour le PR court, inférieur à 3 mm. Le PR peut aussi être long, supérieur à 5 mm.
Pour comprendre pourquoi, il faut savoir que l'intervalle PR représente la conduction entre l'atrium et le ventricule. Donc en cas de ralentissement de cette conduction, l'intervalle PR sera plus long, supérieur à 5 mm. On parle de bloc atrioventriculaire, BAV, de premier degré.
La durée de PR est allongée, mais elle reste constante. Ici sur un ECG normal, on mesure l'intervalle PR, on la trouve à 3 mm, c'est entre 3 et 5 mm, donc c'est normal. Ici par contre, en mesurant l'intervalle PR, on voit qu'elle est de 8 mm, et donc supérieur à 5 mm.
Par contre, elle reste constante, c'est donc un BAV du premier degré. Dans le BAV de second degré, certaines ondes P sont bloquées, et ce deuxième degré a deux types. Dans le premier type, qui est le Mobitz 1, le blocage de l'onde P est précédé par un allongement progressif de PR.
En voici un exemple. sont bloqués. La première, la sixième, la douzième et que ce blocage de l'onde P est précédé par un allongement progressif de PR.
C'est donc un bervet de second degré Mobitz 1. Dans le deuxième type qui est le Mobitz 2, le blocage de l'onde P n'est pas précédé par un allongement de PR. Ici par exemple on voit que la première onde P ainsi que la cinquième onde P sont bloqués. Avant ce blocage, il n'y a pas d'allongement de PR.
Il s'agit donc d'un BAV deuxième degré, Mobitz 2. On pourrait se dire que le Mobitz 1 a non seulement des ondes P bloquées, mais en plus il a un allongement de PR et que ça devrait être lui le Mobitz 2. Mais en réalité, le Mobitz 2 a plusieurs caractéristiques qui font de lui une pathologie plus dangereuse. Il est chronique, il est dû à une anomalie structurelle du cœur, et peut évoluer en bav de troisième degré dont la gravité est élevée le mobitz 1 c'est tout le contraire il tend à être passager il est souvent dû à une anomalie fonctionnelle et il n'évalue pas en bav de troisième degré oubliez ces caractéristiques c'est juste pour vous dire pourquoi le mobitz 2 est plus grave que le mobitz 1 l'astuce pour différencier entre le mobitz 1 et le mobitz 2 est que le 1 est plus gentil il prévient par un allongement de PR avant de bloquer l'entepé. Alors que le Mobitz 2 est brutal, il bloque l'entepé directement sans prévenir et donc sans allongement de PR.
Donc s'il prévient avant de bloquer l'entepé, c'est un Mobitz 1. S'il ne prévient pas avant de bloquer l'entepé, c'est un Mobitz 2. Le BAV le plus grave est le BAV de 3e degré où toutes les entepés sont bloquées. On parle de dissociation atrioventriculaire. Mais attention quand je dis toutes les ondes P sont bloquées, il ne faut pas imaginer un ECG avec uniquement des ondes P. Car les foyers d'automatisme ventriculaire vont se mettre au travail pour générer des QRS et maintenir l'activité cardiaque même en l'absence de la simulation d'une sinusale.
Puisque toutes les ondes P sont bloquées et ne sont donc pas responsables des QRS, alors les ondes P ont leur propre rythme. Et les QRS ont aussi leur propre rythme. indépendant des ondes P. Ici on remarque que toutes les ondes P sont bloquées. On le sait car la PR varie de façon irrégulière, donc c'est totalement anarchique.
Et dans ce cas on fera la même chose que pour vérifier si le rythme est régulier. On va tracer l'intervalle RR une fois, puis déplacer le papier et voir si elle est régulière. Ici oui, le rythme ventriculaire est régulier.
Et on va aussi tracer l'intervalle PP. entre les deux ondes P et déplacer le papier pour voir si elle est aussi régulière. Et on remarque que PP, elle aussi, est régulière. Donc, le rythme atrial est régulier. La raison pour laquelle la deuxième onde P n'apparaît pas, c'est qu'elle a lieu en même temps que l'onde T. D'ailleurs, on voit que l'onde T est ample et large par rapport aux autres ondes T.
Le rythme atrial est régulier et le rythme ventriculaire est régulier. Mais ce n'est pas le rythme atrial qui est responsable du rythme ventriculaire. C'est une dissociation atrioventriculaire et donc un BAV de troisième degré. Il faut faire attention à ce que vous faites.
Car certaines intervalles PR peuvent apparaître normales, comme celle du 2e QRS et du 5e QRS. Donc en voyant une intervalle PR qui varie, il faut toujours avoir le réflexe de voir si RR et PP sont régulières pour chercher une dissociation atrioventriculaire. Donc pour chercher les 4 types de BAV, il faut faire attention à la mesure de l'intervalle PR et aux ondes P bloquées. Le BAV de 1er de gré. degrés, c'est une PR longue seulement.
Pas de blocage de l'onde P. Dans le BAV de 2e degré Mobitz 1, l'onde P bloquée est précédée par un allongement de PR, comme s'il prévient. Le BAV de 2e degré Mobitz 2, l'onde P est bloquée directement sans être précédée par un allongement de PR. Il ne prévient pas.
Le BAV de 3e degré, la PR est irrégulière et il y a un blocage de toutes les ondes P. A noter que si on a bien fait notre interprétation générale, on devrait normalement avoir suspecté le BAV de Mobitz 1 et 2 si l'un des deux est présent puisque le rythme n'est pas sinusal. Certaines ondes P sont bloquées et ne sont donc pas suivies d'un QRS.
Sur cet ECG, quel est le type de BAV ? Le BAV est un type de BAV qui est présent dans le cadre de la recherche et de la recherche Ici, il y a des ondes P bloquées, mais ce blocage est précédé par une prolongation progressive de l'intervalle PR. C'est donc un mobitzin.
Quel est le type de PAV ici ? On voit que l'intervalle PR est très variable sur cet ECG. Donc je vérifie RR, RR est régulière.
Je vérifie PP aussi, PP est régulière aussi. Donc c'est une dissociation atrioventriculaire. Il s'agit d'un BAV du troisième degré. Quel type de BAV ?
En effet, c'est un rythme sinusa normal, il n'y a pas de BAV, l'intervalle PR est à 3 mm et par conséquent normal. De quel type de BAV il s'agit ici ? On voit que l'intervalle PR est très variable sur cet ECG, donc je vérifie RR et PP.
RR est régulière et PP est régulière aussi. Donc c'est une dissociation atrioventriculaire. Il s'agit d'un BAV du troisième degré. Quel type de BAV ? On remarque qu'il y a certaines ondes P qui sont bloquées sans que l'intervalle PR soit prolongé avant.
C'est donc un BAV de deuxième degré, Mobitz 2. Quel BAV ? On voit qu'il y a des ondes P bloquées et que ce blocage est précédé par un allongement progressif de l'intervalle PR. Il s'agit donc d'un BAV de deuxième degré, Mobitz 1. Le complexe QRS est appelé ainsi car il peut être formé d'une onde Q, d'une onde R et d'une onde S. Comment savoir s'il s'agit d'une onde Q, R ou S ? Il faut déjà définir l'onde, qu'on peut aussi appeler déflexion.
L'onde n'est pas un segment. L'onde commence au moment où l'amplitude varie de la ligne isoélectrique et finit généralement au retour à la ligne isoélectrique. Par exemple, ici l'onde positive est en bleu, l'onde négative est en vert.
et en rouge c'est la ligne isoélectrique où le voltage est égal à 0 mV. Alors maintenant pour les noms. La première onde à nommer est l'onde positive, car toute onde positive est une onde R, donc elle est facile à nommer. Une fois qu'on a nommé R, on peut nommer les autres ondes facilement. Et comme il y a une onde négative avant le R, la lettre précédant le R c'est le Q, donc c'est une onde Q.
Et en cas d'onde négative après le R, le R, la lettre après le R et le S, donc c'est une onde S. Il peut y avoir deux ondes R, auquel cas la deuxième est appelée R'. Comme il peut ne pas y avoir d'onde R, mais uniquement une onde négative, on l'appelle pas Q, car elle ne vient pas avant un R, ni S, car elle ne vient pas après un R, on fait plaisir à Q et S et on l'appelle QS.
On utilise aussi les majuscules et minuscules selon ce que l'on appelle une onde. si l'onde est de petite amplitude ou de grande amplitude, donc au-delà de 5 mm en majuscule, moins de 5 mm en minuscule. Le but de ces dénominations est qu'il suffit que je décrive QRS avec un Q minuscule, R majuscule et S majuscule, ou bien RR prime, le tout majuscule, pour que tu saches exactement de quel aspect je parle, sans que tu aies besoin de voir le CG. En arrivant au QRS, il y a trois éléments à vérifier. Comme spécifié avant, le QRS normal doit être d'une durée strictement inférieure à 3 mm.
A partir de 3 mm, on parle déjà d'un QRS large et donc anormal. Nous verrons dans quel cas le QRS peut être large. Concernant l'onde Q, elle peut être physiologique ou pathologique. Le QRS... ne doit pas comporter d'onde Q pathologique car c'est un signe de nécrose soit la mort irréversible du myocarde le QRS ne doit pas non plus avoir un rabotage de R qui est aussi un signe de nécrose ne vous inquiétez pas on verra tous ces éléments en détail donc en arrivant à l'interprétation spécifique du QRS il faut surtout faire attention à sa durée à l'onde Q et à l'onde R commençons par la durée Quand est-ce que le QRS sera large, soit supérieur ou égal à 3 mm ?
Normalement, les QRS des deux ventricules sont simultanés et par conséquent superposés. Quand il y a un retard de dépolarisation de l'un d'eux, les QRS des deux ventricules ne seront plus superposés et donneront un aspect en M. Et par conséquent, la durée du QRS global va ainsi augmenter.
Dans le cas où ce QRS large est dû à un retard de la conduction au niveau de la branche de l'un d'eux, de His, on parle de bloc de branche. A ne pas confondre avec le bloc atrioventriculaire qu'on a vu avant et qui est plutôt lié à l'intervalle PR. Comment savoir si c'est un bloc de branche droit ou gauche ?
Si l'aspect en M est retrouvé dans les dérivations précordiales droites, soit V1, V2, il s'agit d'un bloc de branche droit. Si l'aspect en M est plutôt retrouvé dans les dérivations précordiales gauches, alors c'est un bloc de branche gauche. Ici par exemple, le QRS est large avec aspect en M, soit un aspect RSR'en V1, donc à droite, témoignant du bloc de branche droit. Sur cet ECG, le QRS est large et l'aspect en M, soit RR', est à gauche, V6, donc bloc de branche gauche. Attention, je parle bien de l'aspect en M.
Je n'en ai pas parlé, mais dans les dérivations opposées, on peut retrouver un aspect en M. aspect en W. Donc il ne suffit pas de voir une pointe crochetée pour dire que c'est un aspect en M.
Pas du tout. Il faut qu'il y ait deux ondes positives pour parler d'aspect en M. Dans le bloc de branche droite, il y a un aspect en M à droite, donc en V1, et un aspect en W à gauche, en V6.
Et dans le bloc de branche gauche, il y a un aspect en M à gauche, soit en V6, et un aspect en W à droite, soit en V1. Mais ça c'était juste un aspect en M. à titre d'information. Devant un QRS large, cherche juste l'aspect en M.
S'il est à droite, soit en V1, c'est un bloc de branche 3. S'il est à gauche, soit en V6, c'est un bloc de branche gauche. Puisque lors du bloc de branche, il y a aussi un QRS large, comment le différencier des troubles du rythme ventriculaire qu'on a vu lors de l'interprétation de l'onde P ? Alors déjà, le bloc de branche n'a pas seulement un QRS large. Celui-ci prend typiquement un aspect en M dans dérivations du côté de la branche atteinte donc V1 V2 à droite V5 V6 à gauche comme on vient de voir.
De plus dans le bloc de branche l'onde P est présente car seule la conduction est atteinte contrairement aux troubles du rythme ventriculaire où l'onde P est absente. Une autre question intéressante est pourquoi le QRS est large lors des blocs de branches et des troubles du rythme ventriculaire. Il faut savoir que seule une dépolarisation transmise correctement à l'aide de deux branches. branche saine du faisceau de His sera transmise de façon simultanée dans les deux ventricules. Si une des branches est atteinte, notamment dans le bloc de branche, ou si la dépolarisation emprunte des trajets anormaux, comme dans les troubles du rythme ventriculaire, dans les deux cas la conduction est retardée, ce qui se manifeste par un QRS d'une durée plus longue et par conséquent c'est un QRS large.
A présent je vais parler de l'onde Q de nécrose. L'onde Q peut être physiologique. Sinon, on ne parlerait pas de QRS pour toute CG.
Voici l'exemple d'une onde Q physiologique. Par contre, elle peut aussi être signe de nécrose, auquel cas elle est appelée onde Q de nécrose. Comment alors différencier entre les deux, entre Q physiologique et onde Q de nécrose ?
L'onde Q peut faire partie de deux situations. Soit qu'elle est avec le R, donnant un aspect QR ou QRS, soit qu'elle est seule. dans l'aspect QS. Chaque situation a ses critères. Si l'onde R est présente, dans ce cas l'onde Q doit être ample ou bien large pour être pathologique.
Pour qu'elle soit ample, il faut que son amplitude soit supérieure au 1 quart de r, et pour qu'elle soit large, il faut qu'elle dure 1 mm, au plus. Mais une de ces deux conditions ne suffit pas. Il faut aussi que cette condition soit présente dans au moins deux dérivations quantiques.
La raison est simple. En cas de nécrose, celle-ci ne peut pas être visible sur une seule dérivation, car c'est tout un territoire artériel qui est touché. Au minimum, elle sera visible sur deux dérivations qui se suivent. Pareil pour tous les autres signes CG d'ischémie et de nécrose, que ce soit le rabotage de R, le décalage de ST ou bien les anomalies de l'onde T.
Elles doivent toutes être visibles sur au moins deux dérivations qui se suivent. Si l'onde R est absente, il s'agit d'un aspect QS. Pour qu'il soit pathologique et donc signe de nécrose, il suffit qu'il soit sur deux dérivations quantiégues.
On verra plus tard les dérivations et leur territoire dans le détail. Comment trouvez-vous cette onde Q ? En fait, s'il y a une onde R, même minuscule avant l'onde négative, on ne parle pas d'onde Q. Il s'agit d'un RS. Donc l'onde Q est pathologique dans trois situations.
Si elle est ample, donc sa longueur est supérieure au 1 quart de R. Si elle est large, soit supérieure ou égale à 1 mm. Et si elle est seule ?
Dans l'aspect QS. Mais dans les trois situations, l'onde Q n'est pathologique et donc signe de nécrose que si c'est sur au moins deux dérivations quantiques. Je vais expliquer cette histoire de dérivations quantiques car on en aura besoin pour plus tard aussi.
Le cœur est vascularisé. par trois artères, la coronaire droite, l'interventriculaire antérieur et l'artère circonflexe. Ces deux dernières étant les deux branches de l'artère coronaire gauche.
Trois artères, donc trois territoires. La coronaire droite vascularise le territoire inférieur, l'interventriculaire antérieur vascularise le territoire antérieur et la circonflexe pour le territoire latéral. Pour s'en rappeler, l'interventriculaire antérieur vascularise l'antérieur. Ça c'est facile, la circonflexe contourne le cœur pour aller en latéral et il reste la coroner droite, D comme pour down, donc elle vascularise le territoire inférieur.
Ces territoires sont eux-mêmes divisés en sous-territoires. Le territoire antérieur est divisé en antéro-septal, pour le septum, et antéro-apical, pour l'apexe. Et le territoire latéral est divisé en territoire latéral haut et territoire latéral bas. Les 12 dérivations de l'ECG permettent d'explorer ces différents territoires, chaque groupe de dérivations explorant un territoire particulier. Pour savoir lequel, on va d'abord placer les différentes dérivations autour du cœur.
Les dérivations précordiales et les dérivations frontales D1, D2, D3, AVL, AVR et AVF. Donc le territoire inférieur correspond à D2, D3, AVF, puisqu'elles sont orientées vers la partie inférieure du cœur. Le territoire antérieur correspond à V1, V2, V3 et V4.
V1, V2 pour le territoire antéroceptal. puissent s'orienter vers le septum, et V3-V4 pour le territoire entéro-apical puissent s'orienter vers l'apexe du cœur. Et enfin, V5-V6, D1 et AVL correspondent au territoire latéral.
V5-V6 pour le latéral bas, D1-AVL pour le territoire latéral haut. Cette division en territoire implique que lorsqu'il y a une occlusion au niveau d'une artère, c'est une zone entière qui sera en ischémie, puis en écrose. Donc l'anomalie dans ces cas ne sera pas visible que dans une seule dérivation, elle sera visible dans au moins deux dérivations quantiques, soit deux dérivations qui se suivent, comme on a vu pour l'onde Q pathologique de nécrose. Fini les territoires artériels, retournons à l'onde Q pathologique. Chaque fois que tu vois l'onde Q, il faut que tu cherches si son amplitude est grande, si sa durée est large et si elle est seule, l'onde L en anglais, donnant un aspect QS.
L'astuce ici c'est que pour l'onde Q, il faut chercher les trois Ls. Longue, Large, Lonely. La lettre Q est d'ailleurs formée de trois Ls ayant des rotations différentes, renforçant la notion que devant chaque Q, il faut chercher les trois Ls. Et si un des Ls est présent, vérifie qu'il est présent dans au moins deux dérivations avant de dire que c'est pathologique. Que peut-on dire de cette onde Q ?
Q égale 3L, longue, large, long-li. Donc est-ce qu'elle est longue ? En D2, oui, elle fait 5 mm.
Et l'onde R, 6 mm. Donc elle dépasse largement le 1 quart de R. Elle est longue aussi au niveau de D3. et AVF.
L'onde Q pathologique longue est présente sur trois dérivations quantiguës, les dérivations inférieures, donc elle est significative. Ce patient avait fait un IDM inférieur. Est-ce qu'elle est large ? Non, elle dure moins d'un millimètre.
Est-ce qu'elle est longue ? Non, il n'y a pas d'aspect QS. Comment est l'onde Q ici ?
Q égale 3L. Longue, large, longue. Est-ce qu'elle est large ?
On voit que l'onde Q en D3 et AVF durent 1 mm, donc oui, elle est large, et sur deux dérivations quantiques, donc onde Q pathologique en effet. Est-ce qu'elle est longue ? Alors en amplitude, elle dépasse largement le 1 quart de l'onde R en D3.
Pareil au niveau de AVF, qui est aussi une dérivation inférieure comme D3, donc l'onde Q pathologique est présente sur deux dérivations quantiques encore une fois. Le patient a donc fait un IDM. Est-ce qu'elle est longue ?
Non, il n'y a pas d'aspect QS. Comment est l'onde Q ici ? Q égale 3L. Longue, large, longue. L'onde Q est présente en V5, V6, donc voyons ses caractéristiques.
Est-ce qu'elle est longue ? Non, elle fait moins que le 1 quart de R. Est-ce qu'elle est large ? Non, elle dure moins de 1 mm.
Est-ce qu'elle est longue ? Non. pas d'aspect QS. L'onde Q dans ce cas est physiologique et non pas pathologique. Qu'en est-il de cette onde Q ?
Q égale 3L, long, large, long-lit. Long, il n'y a pas d'onde R, donc c'est comme si l'onde Q est infiniment plus longue que l'onde R. Elle est aussi long-lit, puisqu'on retrouve l'aspect QS, et elle dure plus d'un milliard donc elle est large aussi.
Ces anomalies sont retrouvées de V1 à V4, soit quatre dérivations quantiguës du territoire antérieur. C'est donc une ondicule pathologique significative. Ce patient avait fait un IDM antérieur.
Une notion importante, j'ai parlé de l'onde Q de nécrose sans vraiment préciser le contexte. A la suite de l'occlusion d'une artère coronaire, il y a deux stades successifs liés à la déprivation en oxygène. Le premier est l'ischémie. Sur le CG, elle se manifeste sur l'onde T qui devient ample, soit longue, ou bien inversée, soit négative. Puis, elle se manifeste sur le segment ST qui peut être susdécalé ou sousdécalé.
Le deuxième stade est la nécrose. Elle s'installe après 2 heures de déprivation en oxygène et se manifeste par des ondes Q de nécrose et ou un rabotage de R qu'on verra par la suite. Une fois les ondes Q ou le rabotage de R apparu, le myocarde est perdu de façon irréversible. A ce stade, il est déjà trop tard.
C'est pour cela qu'il faut intervenir au plus vite, dès l'inversion de l'onde T ou au plus tard lors du décalage de ST. Bon, normalement il y a 3 stades. soit l'ischémie, la lésion et la nécrose, mais pour des raisons pratiques j'ai inclus le stade de la lésion myocardique dans l'ischémie puisqu'elles sont toutes les deux réversibles. On obtient ainsi deux stades l'ischémie qui est réversible, visible sur l'onde T puis sur ST, et la nécrose qui est irréversible, visible sur le QRS. Qu'il s'agisse d'ischémie ou de nécrose, ce sont des atteintes qui touchent une zone du cœur et non pas un point. Par conséquent, l'onde Q de nécrose, le rabotage de R, le décalage de ST et l'inversion de l'onde T doivent être visibles dans au moins deux dérivations quantigues comme on a vu avant, soit deux dérivations qui se suivent dans le même territoire.
Et ces anomalies peuvent survenir au niveau de n'importe quel territoire et doivent donc être cherchées sur toutes les dérivations. Et pour finir... Pour finir, l'ischémie et la nécrose se suivent chronologiquement.
Leurs anomalies sur le QRS se suivent aussi sur l'ECG, mais dans le sens inverse. L'ischémie se manifeste sur la dernière onde de l'ECG, soit sur l'onde T, qui devient ample ou inversée, puis sur le segment ST, qui se décale vers le haut ou vers le bas. Et la nécrose se manifeste sur le QRS, à savoir sur l'onde Q, qui devient longue ou large ou longue.
et sur l'onde R qui devient rabotée. Le rabotage de R c'est quand les pointes des ondes R présentent un seul sommet mais que l'onde R est petite dans plusieurs dérivations et ne grandit pas, elle ne progresse pas. Ici par exemple de V1 à V4, l'onde R n'est pas seulement petite, elle est complètement absente et elle est remplacée par une onde Q pathologique donnant la spec US. C'est un rabotage de R lié à un un infarctus antérieur du myocarde. Pour l'interprétation spécifique de la Pour vérifier le QRS, il faut donc voir l'onde Q, et donc chercher les trois L, longue, large, longue, il faut voir le R, rabotage, et il faut voir la durée du QRS.
Et si le QRS est large, c'est un bloc de branche. Une astuce pour s'en rappeler, c'est que dans le QRS, il faut vérifier Q, soit les trois L, il faut vérifier le R, soit le rabotage, et il faut vérifier le S, S représentant les secondes. Donc c'est la durée du QRS qu'il faut vérifier.
A présent, quelques exercices. Comment est le QRS ici ? QRS égale Q, 3L, R, rabotage et S, durée du QRS.
Concernant Q, Q égale 3L, l'onde Q est visible uniquement en D1 et AVL, mais elle n'est ni longue, ni large, ni l'enlie, donc onde Q normale. R, rabotage, l'onde R progresse de façon normale de V1 à V6, pas de rabotage. S, la durée du QRS, le QRS dure 3mm, il est donc large, et on retrouve deux ondes positives, soit un aspect en M, en V1, donc à droite. Par conséquent, c'est un bloc de branche droit. Que peut-on dire du QRS ici ?
Q égale 3L, large, longue, long, lé. Il faut observer l'onde Q au niveau de toutes les dérivations. Au niveau des dérivations D3, AVF, V1 et V2, il faut faire attention, ce ne sont pas des ondes Q, puisqu'il y a un R avant l'onde négative.
Ce sont donc des ondes S. En V3, l'onde Q est longue et dépasse le 1 quart de R, mais en V4, l'onde Q ne dépasse pas 1 quart de R. Donc la condition de dédérivation quantique...
n'est pas présente. Il n'y a pas non plus d'onde Q large, donc au total, l'onde Q est normale. A présent R. L'onde R est de très faible amplitude dans les dérivations de V1 à V4. C'est un rabotage de R orientant vers un ancien IDM antérieur.
Maintenant S, durée du QRS. Le QRS dure seulement 2 mm, il n'y a donc pas de bloc de branche droite ou gauche. Comment est le QRS ici ? Q égale 3L.
L'onde Q est à peine visible en V6. Elle est l'on lit en AVR, mais on sait que AVR est physiologiquement négative, donc c'est normal. Elle est anormale en AVL, puisque longue, mais sur une seule dérivation, donc ça ne compte pas. Donc au total, l'onde Q est normale.
R pour rabotage. L'onde R progresse bien de V1 à V6, donc il n'y a pas de rabotage. S pour la durée du QRS. Le QRS dure sur... seulement 2 mm, donc il est normal.
Au total, le QRS sur cet ECG est normal. Que peut-on dire de ce QRS ? Q égale 3L, l'onde Q est présente en AVR, mais pas besoin d'en parler puisque physiologique.
En AVL, elle est présente, mais sur une seule dérivation quantiguë, donc pas la peine d'en parler aussi. Et elle est à peine visible en V5-V6, donc elle est physiologique, elle n'est ni longue ni large. De V1 à V6, elle est présente, mais pas V4, ce sont des ondes S puisqu'il y a une onde R avant, donc au total l'onde Q est normale.
A présent R, l'onde R ne progresse pas de V1 à V4, il y a donc un rabotage de R dans le territoire antérieur, probablement dû à un ancien IDM antérieur. S pour la durée, le QRS dure 4 mm avec un aspect en M en V6, donc à gauche, c'est donc un bloc de branche gauche. Qu'en est-il de ce que nous avons vu ?
qrs. q égale 3L, long, large, long, long. L'onde q est présente en D2, D3 et AVF. Elle est normale en D2, mais elle est longue en D3 et AVF, qui sont deux dérivations quantiques. C'est donc une onde q de nécrose dans les territoires inférieurs.
L'onde q est présente sur plusieurs autres dérivations, D1 et 2, V3, AV6, mais les 3L sont absents. A présent, le R, il n'y a pas de rabotage. S, la durée est normale, 2 mm. Donc au total ce QRS oriente surtout vers un ancien IDM inférieur.
Pour l'instant on va s'intéresser au segment ST. Avec les troubles de rythme graves, le ST est l'élément le plus important qu'il ne faut absolument pas rater sur un ECG. Il doit être maîtrisé par tout corps de santé. Le segment ST se trouve entre le QRS et l'onde T.
Il correspond au moment où toutes les cellules sont dépolonées. Il n'y a pas de propagation électrique et le segment ST est donc isoélectrique. Par conséquent, s'il est sus-décalé ou sous-décalé, c'est anormal. Mais comment déjà reconnaître s'il est décalé ou pas ?
C'est facile. Pour voir si le segment ST est décalé, il faut le comparer avec l'autre segment, le segment PR. Car le PR, comme on a vu au début, est aussi isoélectrique.
Si ST est en dessous de PR, alors il est sous-décalé. Si il se trouve en dessous de PR, alors il est sous-décalé. Mais un autre problème se pose. Comment mesurer le sus-décalage et le sous-décalage puisque le ST est souvent déformé dans ces cas ?
C'est pour cette raison qu'au lieu du ST entier, on utilise uniquement le point J, qui représente le point de transition entre le QRS et le ST. C'est ce point J qu'on utilise pour mesurer le sus-et le sous-décalage. Il faut en premier reconnaître le point J, c'est le point où le tracé devient plus ou moins horizontal, Ensuite, on trace la continuation de PR et enfin, on mesure la distance entre le point J et le PR. Où se trouve le point J ici ? Le point J est sur la ligne isoélectrique, donc pas de décalage ST. Et ici ?
Le point J est au-dessus de la ligne isoélectrique définie par PR, il y a donc un sus-décalage ST. Où est le point J ? Le point J est au-dessous de la ligne isoélectrique, défini par PR, il y a donc un sous-décalage ST. Dernier exemple, où se trouve le point J ? Le point J est encore une fois au-dessus de la ligne isoélectrique, défini par PR, il y a donc un sous-décalage ST. Mais il ne suffit pas qu'il y ait un sous-décalage ST pour dire que c'est un IDM ST+. Le ST comporte deux lettres.
donc il faut suivre la loi des deux. 2 mm sur 2 dérivations sur 2 ECG. La première condition est que le décalage doit être d'au moins 2 mm pour être significatif.
Il y a des critères complexes, mais pour faire simple, on va... va retenir 2 mm car la population la plus concernée sont les hommes de plus de 40 ans et chez cette population, le ST doit être sustécalé de 2 mm ou plus pour parler de sustécalage significatif. La deuxième condition est que le décalage doit être présent sur au moins deux dérivations quant aiguës. Comme expliqué plus tôt, l'ischémie ne peut pas se voir sur une dérivation unique, il faut au moins deux dérivations et que ces dérivations se suivent et fassent bien sûr partie du même territoire. La troisième condition est la dérivation sur un territoire inférieur.
latéral antérieur etc la troisième condition est que le décalage doit être persistant sur un deuxième cgc g fait cinq à vingt minutes plus tard car il se peut qu'il y ait une ischémie temporaire celle ci n'est alors pas dû à une occlusion de l'artère coronaire et dans ce cas lorsqu'on va refaire le cg 5 à 20 minutes plus tard le sud décalage de st aura disparu donc rappelle toi que pour dire st plus le sud décalage doit être de 2 mm sur deux dérivations quantiques et qui reste persistant sur un deuxième ECG. Le ST obéit à la loi des deux. A titre informatif, lorsqu'il y a un sous-décalage, celui-ci a souvent une image en miroir dans le territoire opposé sous forme d'un sous-décalage. Comme s'il y avait un miroir entre les deux.
Donc en voyant un sous-décalage, il ne faut pas rapidement conclure que ce n'est pas un sous-décalage. Il faut plutôt voir les dérivations du territoire opposé à la recherche d'un sous-décalage. D'ailleurs...
il faut toujours voir toutes les dérivations quand on recherche des signes de syndrome coronarien aigu et noter toutes les anomalies constatées. Le territoire inférieur, représenté par D2, D3, AVF, et le latéral haut, D1, AVL, sont l'un le miroir de l'autre. Le territoire inférieur est le miroir du latéral haut, et le latéral haut est le miroir du territoire inférieur.
Le territoire antérieur, soit de V1 à V4, est un peu particulier. puisqu'il a son miroir en inférieur, D2, D3, AVF. Mais le territoire antérieur est lui-même le miroir du territoire postérieur.
C'est logique, le postérieur a son miroir en antérieur. Par contre, l'antérieur a son miroir en inférieur. Le territoire postérieur, c'est V7, V8, V9.
Donc il faut faire ses dérivations postérieures en cas de sous-décalage antérieur. Elles ne font pas partie des 12 dérivations standards, et donc il faut les faire à part. Et pareil en cas de sous-décalage en latéral bas, ça peut être le miroir d'un sous-décalage en territoire droit. Donc là aussi il faut utiliser d'autres dérivations droites V1 qu'on a déjà, mais aussi V3R et V4R.
Donc pour résumer, le latéral haut a son miroir en inférieur, l'inférieur a son miroir en latéral haut, le postérieur a son miroir en antérieur et l'antérieur a son miroir en bas. en inférieur et enfin le droit à 100 miroirs en latéral bas. Pour s'en rappeler, il suffit de tracer une flèche vers la droite avec un grand X près de sa fin, puis on ferme le triangle d'en bas. Ensuite, on ajoute les six territoires au niveau des pointes, donc postérieur, latéral haut, latéral bas, antérieur, inférieur et droit.
Ainsi, le droit à 100 miroirs en latéral bas, le postérieur à 100 miroirs en latéral bas, et le droit à 100 miroirs en latéral bas. miroir en antérieur, l'antérieur à son miroir en inférieur, le latéral haut à son miroir en inférieur et l'inférieur à son miroir en latéral haut. Le ST plus peut ne pas avoir d'image en miroir donc si Donc si tu ne vois pas de miroir, c'est normal, ça reste un syndrome coronarien aigu. Par contre, si tu vois un sou d'écalage, il faut toujours chercher un sus d'écalage.
Si tu le retrouves, alors le sou d'écalage n'est qu'une image en miroir et le vrai infarctus se trouve dans le territoire du sus d'écalage. Et s'il n'y a pas de sus d'écalage, alors c'est un sou d'écalage réel. Un peu de contexte encore une fois. Quand il y a une anomalie en faveur d'une atteinte des artères coronaires, on parle d'un syndrome coronarien.
coronarien aigu, SCA. Et là il faut distinguer entre deux entités. Le SCA ST+, ou STMI, c'est quand le ST suit la loi des deux, 2 mm sur deux dérivations quantiques aigües sur deux ECG.
Et le SCA non ST+, ou en anglais NSTMI, non ST elevation myocardial infarction, inclut toutes les autres possibilités. Sous décalage ST mais transitoire, sous décalage ST, on ne t'est ample, on ne t'est inversé. ou carrément ECG normal. Mais dans tous ces cas, les troponines doivent être élevées pour parler de NSTEMI.
Cette différence entre STEMI et non-STEMI est capitale car la conduite à tenir est complètement différente. Un STEMI est un signe de thrombose d'une artère coronaire et nécessite une reperfusion en urgence dans les deux heures pour restaurer une perfusion normale tant qu'on est dans le stade d'ischémie. Car on a dit que c'était trop tard quand la nécrose s'installe. Alors qu'un non-STEMI est un signe de thrombose.
est signe d'un rétrécissement de l'artère seulement donc il n'y a pas lieu de faire une reperfusion en urgence le nom de stemmy est appelé ainsi si les troponines sont positives si elles sont négatives c'est un engor instable concernant l'aspect du susdécalage st dans le cadre d'un SCA il est souvent horizontal ou convex quand il est concave ça oriente plus vers une péricardite mais ça peut quand même être un syndrome coronarien aigu c'est juste moins fréquent Dans tous les cas, un ECG ne doit jamais être interprété de façon isolée, c'est selon la clinique du patient. Donc ça dépend si la clinique oriente plus vers un IDM ou vers une péricardite. En résumé, pour le ST, c'est deux lettres, donc appliquer la loi des deux.
2 mm, 2 dérivations, 2 ECG. Et il faut reperfuser, c'est-à-dire rétablir la perfusion du myocarde dans les deux heures. Ben oui, forcément, il suit la loi des deux, donc il faut reperfuser dans les deux heures.
heures. Now again, it's time for some exercises. Durant chaque ECG, il faudra définir s'il y a ou non un décalage ST et s'il obéit à la loi D2.
Comment est le ST ici ? En analysant le ST dans toutes les dérivations, on voit qu'il y a un sous-décalage de ST en D2, D3, AVF, donc en inférieur, ainsi qu'un sous-décalage en D1 et AVL, soit deux dérivations. quantiguë du territoire latéral haut, mais c'est juste le miroir du sus d'écalage en inférieur. Pour le sus d'écalage, voyons s'il obéit à la loi des deux. 2 mm ?
Oui. Deux dérivations quantiguës ? Oui.
dans le territoire inférieur, deux ECG ? On ne sait pas, mais si un autre ECG est fait au moins cinq minutes plus tard et qu'on y retrouve le même aspect, alors c'est un stémie qui nécessite une reperfusion en urgence dans les deux heures qui suivent. Ici c'est probablement l'artère coronaire droite qui est impliquée puisque responsable de la perfusion du territoire inférieur qui est ici concerné. Si vous vous rappelez, inférieur c'est down, D donc droite.
Comment est le STI ? En voyant le ST dans toutes les dérivations, on voit qu'il y a un sus d'écalage entre D1 et AVL et de V1 à V5. Et il n'y a pas de sous-décalage.
Voyons si le ST obéit à la loi des deux. 2 mm entre D1 et AVL et V1, 1 mm seulement, donc non significatif. En V2, V3, V4 et V5, le sus d'écalage est de 2 mm au plus, donc oui significatif.
Merci. Deux dérivations. Il est présent sur... 3 dérivations quantiques du territoire antérieur, V2, V3, V4, donc il obéit à la loi des deux. Deux ECG ?
On ne sait pas, mais si les mêmes caractéristiques sont présentes sur un deuxième ECG, c'est alors un stémie du territoire antérieur. Et il faudra faire une reperfusion en urgence dans les deux heures si le contexte clinique est compatible. Comment est le ST ici ? On voit qu'il y a un sustécalage ST de 2 mm en D1. et AVL, donc en latéral haut.
Un sous-décalage en D3 et AVF, soit en inférieur, mais c'est juste l'image en miroir du sus-décalage en latéral haut. Le sus-décalage est de 2 mm et sur deux dérivations quanti-aigus. S'il persiste sur un deuxième ECG, c'est un stémie du territoire latéral haut.
Comment est le ST ici ? Il y a un sus-décalage en D1 AVL et D2. V2, V3, V4, V5 et V6. Mais il ne fait 2 mm qu'en V3 et V4.
C'est un suce d'écalage qui touche presque toutes les dérivations, et donc tous les territoires. Or il est très improbable que toutes les artères coronaires soient toutes thrombosées simultanément. Ce suce d'écalage diffus de ST est plutôt en faveur d'une péricardite.
L'aspect concave du sus-décalage ST renforce ce diagnostic. Mais comme d'habitude, c'est la clinique qui oriente. Comment est le ST ici ?
On voit qu'il y a un sus-décalage ST en V1, V2, V3. mais de 1 mm seulement en V1. Donc c'est surtout V2-V3 qui sont deux dérivations quantiques du territoire antérieur.
Ce juste décalage ST est compatible avec un stémie du territoire antérieur, donc lié à l'artère interventriculaire antérieure. Mais si vous avez remarqué, le QRS est large, avec aspect en M en V6, c'est donc un bloc de branche gauche, qui est un trouble de conduction et donc de dépolarisation. Or, s'il y a un trouble de dépolarisation, c'est assez logique qu'il y ait un trouble de repolarisation et donc un susdécalage de ST. Nous sommes donc dans une situation assez délicate.
Est-ce que le patient a un susdécalage ST car il a une thrombose coronaire ou bien est-ce qu'il a un susdécalage ST car il a un bloc de branche gauche ? Certains critères permettent de savoir s'il s'agit d'un stémie associé au bloc de branche gauche ou s'il s'agit uniquement d'un bloc de branche gauche. Mais pour les comprendre, on a besoin de connaître une notion importante. C'est la concordance. et la discordance du segment ST. Le décalage de ST peut être concordant, c'est-à-dire dans le même sens que QRS, ou bien discordant, donc dans le sens opposé par rapport au QRS.
Durant le bloc de branche gauche seul, sans STEMI, il doit y avoir une discordance entre le ST et le QRS. C'est-à-dire que si le QRS est négatif, le ST doit être sous-décalé. Et si le QRS est positif, le ST doit être sous-décalé.
Mais cette discordance ne doit pas non plus être excessive. Pour être plus précis, le sus d'écalage de ST ne doit pas être supérieur au 1 quart de QRS. Par exemple, si l'onde S fait 8 mm, alors le sus d'écalage de ST ne doit pas dépasser 2 mm.
Et si l'onde R fait 8 mm, alors le sous d'écalage de ST ne doit pas dépasser 2 mm. Dans le cas où la discordance est excessive, soit un décalage de ST supérieur au 1 quart de l'ombre dominante du QRS, alors il s'agit d'un stémie. Si en revanche il y a concordance entre le ST et le QRS, c'est-à-dire qu'ils se trouvent du même côté, on sait directement que c'est anormal et que ça indique un stémie.
Et dans ce cas, il suffit que le décalage de ST mesure 1 mm seulement et qu'il soit présent sur une seule dérivation pour parler de stémie. Donc c'est très différent des conditions qu'on a vu plus tôt. Donc devant tout bloc de branche gauche avec décalage de ST, il faut vérifier que ce décalage ST est légèrement discordant. Il ne doit être ni excessivement discordant, ni concordant, car dans les deux cas, c'est un STEMI et non pas un bloc de branche gauche isolé. Pour revenir à notre exemple, est-ce qu'il s'agit d'un bloc de branche gauche ou d'un STEMI ?
Alors on voit qu'il y a un sous-décalage significatif en V2-V3. d'environ 6 mm alors que l'onde S fait plus de 30 mm 6 mm sur 30 mm ça fait 1 cinquième c'est moins que le 1 quart la discordance est donc appropriée jusque là c'est seulement un bloc de branche gauche en V5 V6 il y a un sous décalage d'environ 3 mm alors que l'onde R fait 18 mm le sous décalage fait 1 sixième de l'onde R c'est donc une discordance appropriée encore une fois A partir de là, on déduit qu'on a affaire à un bloc de branche gauche et non pas à un stémie. Heureusement pour le patient.
L'onde T est généralement positive, sauf en AVR où tout est négatif. Ceci dit, elle peut aussi être physiologiquement négative dans les dérivations relativement droites, V1, V2, D3, à condition que le QRS soit aussi négatif. dans ses dérivations. On parle de concordance entre l'onde T et le QRS.
Dans le cas contraire d'un QRS positif et d'une onde T négative, c'est anormal. Il s'agit de discordance. Et dans le cas où l'onde T est biphasique, on vérifie la concordance par la deuxième partie de l'onde T. Si elle a la même polarité que le QRS, alors c'est concordant et par conséquent normal. Donc quand l'onde T est négative, toujours vérifier si c'est concordant pas avec le QRS.
Concordant égale normal, discordant égale anormal. Et comme d'habitude, cette anomalie doit être présente sur au moins deux dérivations quantiques pour être significative. Donc pour que l'onde T négative soit anormale, il faut deux conditions. Il faut qu'elle soit négative et discordante avec le QRS, soit une onde T négative alors que le QRS est positif, et il faut que ce soit sur deux dérivations quantiques.
L'autre anomalie de l'onde T concerne son amplitude. L'onde T doit non seulement être concordante avec le QRS, mais elle doit aussi être proportionnelle au QRS. Pour être plus précis, elle doit mesurer entre le 1 dixième de R et les 2 tiers de R.
En dessous de 1 dixième de R, c'est une onde T plate, et au-delà des 2 tiers de R, c'est une onde T ample. A présent pour les étiologies des ondes T anormales, il y a trois étiologies essentielles à ne pas rater aux urgences. La dyskaliémie, soit l'hypokaliémie et l'hyperkaliémie, l'ischémie et la péricardite.
Chaque anomalie de l'onde T peut être due à n'importe laquelle de ces trois étiologies. L'onde T ample par exemple peut être due à une hyperkaliémie, un non-stémie ou une péricardite. Et bien sûr, comme d'habitude, c'est le contexte clinique qui aidera à orienter.
Pour la dyscaliémie, l'onde T peut être ample, soit supérieure au 2 tiers de R, plate, soit inférieure au 1 dixième de R, ou négative. L'assure, c'est que l'onde T est proportionnelle à la caliémie. Donc si onde T ample, hypercaliémie. Si onde T plate ou négative, hypocaliemie.
Pour rappel, sur l'ECG, on a vu deux ondes qu'il faut comparer avec l'onde R. L'onde Q est maintenant l'onde T. L'onde Q ne doit pas dépasser le 1 quart de R, alors que l'onde T doit se situer entre le 1 dixième de R et les 2 tiers de R. En d'autres termes, les valeurs normales de l'onde T sont de part et d'autre de celles de l'onde Q, ce qui aide à s'en rappeler. Donc 1 quart pour l'onde Q, entre 1 dixième et 2 tiers pour l'onde T.
Pour résumer, l'onde T peut avoir trois anomalies qui sont toutes liées à l'amplitude. Elle peut être ample, soit supérieure au 2 tiers de R, elle peut être plate, soit inférieure au 1 dixième de R, ou bien elle peut être négative, et discordante, et sur deux dérivations quantiques. Ces anomalies peuvent toutes être dues à ces trois étiologies, soit la dyscalémie, hyper-ou hypocalémie, le non-stémie, et la péricardite. Et c'est le contexte clinique qui va aider à les différencier. Comment est l'onde T ici ?
Pour l'onde T, il faut examiner son amplitude, ample si supérieure au 2 tiers de R, plate si inférieure au 1 dixième de R, ou négative. Ici, elle est supérieure au 2 tiers de R, donc elle est ample. Les étiologies urgentes des anomalies de l'onde T sont la dyscaliémie, ici ce serait une hypercaliémie, puisque l'onde T est ample, l'ischémie et la péricardite.
Chez ce patient, on a dosé la caliémie, on l'a retrouvée à 6 millimoles par litre, elle est supérieure à 5 millimoles par litre, donc c'est une hypercaliémie. C'était la cause des ondes T amples chez ce patient. Comment est l'onde T chez ce patient ? L'onde T est inversée en D2, D3 et AVF, et elle est discordante avec le QRS. C'est une ischémie du territoire inférieur.
Comment est cette entité ? L'entité est négative en D1, AVL, V5 et V6, soit tout le territoire latéral, et elle est discordante avec le QRS qui est positif. C'est une ischémie du territoire latéral.
A présent, je vais passer à la quatrième et dernière étape de notre interprétation ECG. Devant un ECG pour un omnipraticien, il n'y a pas besoin de s'affoler et vouloir tout reconnaître. C'est l'affaire des cardio, pas la nôtre. Par contre, il faut savoir reconnaître rapidement ce qui est urgent.
et traitable. Et c'est le but de cette formation, que vous ne ratiez aucune pathologie à grand risque. Et ça tombe bien car c'est grâce à ce risque justement qu'on va vérifier si on n'a rien raté d'important.
Mais je vais tricher un peu et remplacer le S par un C. R pour rythme. Est-ce que j'ai vérifié qu'il n'y a pas de trouble de rythme atrial, fibrillation atriale, flutter atrial ou trouble de rythme ventriculaire ? Extrasystole ventriculaire, tachycardie ventriculaire, torsade de pointe et fibrillation atriale.
fibrillation ventriculaire ? I pour IDM, est-ce qu'il y a une onde Q de nécrose, un rabotage de R, un décalage de ST ou une onde T ample ou inversée sur au moins deux dérivations quantiques ? C pour conduction, est-ce que j'ai cherché les quatre types de BAV sur les espaces PR et les deux blocs de branches sur le QRS ?
Et K pour caliémie, est-ce que l'onde T est normale ? C'est le moment de faire un récapitulé. de tout ce qu'on a vu jusqu'à présent, mis à part les notions de base qu'on a vu au début.
Il y a 4 étapes d'interprétation de l'ECG. Il faut vérifier que l'ECG est VIP, et donc valide. Il faut faire une interprétation générale, en voyant si le rythme est régulier, sinusal, en calculant la fréquence et l'axe. Puis, on fait une interprétation spécifique. Pour P, chercher les 3 P.
Et s'il y a une ESV, encore une fois, chercher les 3 P. Pour le P, chercher les 3 P. Pour le PR, chercher les BAV. Pour le QRS, pour l'onde Q, on cherche les 3L.
Pour le R, le rabotage. Et le S, c'est la durée du QRS, donc on cherche le bloc de branche. Pour le ST, il faut voir s'il y a les 3 lois de 2, 2 mm, 2 dérivations quantiguës, 2 ECG. Et pour le T, il faut chercher les 3 causes des anomalies de l'onde T.
Et enfin, après ces 3 étapes, il faut vérifier qu'il n'y a pas de risque. Rhythme, IDM. conduction, caliémie. Donc si vous remarquez, durant l'interprétation spécifique, on cherche généralement trois éléments pour chaque partie. Les trois P, les trois P encore, les trois L, les trois lois de deux, et les trois causes des anomalies de l'entité.
Je vais faire un exemple où je pratique les quatre étapes, et ensuite on va faire un petit jeu. Tu peux mettre la vidéo en pause et pratiquer les quatre étapes avant de voir la correction. La première étape, c'est le VIP. Voltage et vitesse, correct.
l'onde P est positive en d1, d2, Avr est négative, les pointes des ondes R ont un seul sommet, donc non, il n'y a pas d'inversion des électrodes. Parasitage ? Non, il est absent. Cet ECG est VIP et peut être interprété.
Donc on passe à l'interprétation générale. d1 va nous donner les éléments à rechercher, d1 nous rappelle l'axe. Entre P et R, est-ce que le rythme est sinusal ?
Entre les deux R ? c'est la fréquence et entre les trois R c'est le rythme est ce qu'il est régulier ou pas. Alors régulier oui le rythme est régulier Sinusal non il y a des ondes P sans QRS le rythme n'est pas sinusal fréquence rythme régulier donc 300 divisé par 11 environ 27 battements par minute le patient a une bradycardie sévère concernant l'axe D1 est négative à VF et positive c'est un axe droit donc au total rythme régulier non sinusal fréquence à 27 battements par minute soit une bradycardie sévère et axe droit on a fini l'interprétation générale c'est maintenant le tour de l'interprétation spécifique alors pour l'onde p il faut chercher les trois pays présentes positives petites oui positives et petites et toujours présentes tous les qrs sont accompagnés du une onde P. Pour PR, l'intervalle PR est très irrégulière, donc je pense au BAV et particulièrement au BAV de troisième degré.
Ainsi, je mesure l'intervalle PP. L'intervalle PP est régulière et l'intervalle RR est régulière. Mais l'intervalle PR est irrégulière, donc c'est une dissociation atrioventriculaire et donc un BAV de troisième degré. Pour le QRS, l'onde Q est présente en D3 et AVF mais ne dispose d'aucun D3L, ni longue, ni large, ni long-lé. Elle est donc physiologique.
R. L'onde R est de faible amplitude sur la majorité des dérivations précordiales, donc rabotage de R. S. Le QRS dure 4 mm, donc c'est un QRS large, mais il n'y a pas d'aspect en M, ni en V1, ni en V6, donc pas de bloc de branche droit ou gauche. ST, en analysant En utilisant toutes les dérivations, il n'y a ni sus-décalage ni sous-décalage de ST. Maintenant T. L'onde T est négative et discordante en D2, D3 et AVF. Ainsi que V2, V3, donc en inférieur et en antérieur.
Ainsi au total, on a un rythme régulier non sinusale, une fréquence à 27 battements par minute, soit une bradycardie sévère, et un axe droit. Il s'agit d'un BAV de 3ème degré avec rabotage de R, QRS large et ondes T négatives en antérieur et en inférieur. A présent on pratique la 4ème étape de risque pour chercher les pathologies à grand risque et s'assurer qu'on n'a rien raté d'urgent. Risque égale rythme, IDM, conduction et caliémie. On commence par le rythme.
Les QRS sont certes larges mais les ondes P sont toujours présentes et ne sont ni remplacées ni absente, ce qui écarte la majorité des troubles du rythme. Mais puisqu'il n'y a pas de troubles du rythme et pas de blocs de branchement plus, alors comment ça se fait que le QRS est large ? Comme il y a un BAV de 3ème degré, les ventricules ne reçoivent plus la dépolarisation atriale, donc il doit y avoir un foyer qui prend le relais.
Si le foyer est jonctionnel, le QRS est fin, car emprunte la voie physiologique, mais si le foyer est ventriculaire, le QRS est large, car n'emprunte pas la voie physiologique de conduction. C'est ce qui explique le QRS large dans ce cas. I pour IDM.
Il n'y a pas d'onde Q de nécrose. Il y a un rabotage de R, donc peut-être IDM ancien. Pas de sus ou de sous-décalage ST. Les ondes T négatives et discordantes peuvent aussi être dues à un IDM ancien. C pour conduction. On a retrouvé un bervet de 3ème degré et on a écarté le bloc de branche.
Et K pour caliémie. Pour l'onde T, on a retrouvé des anomalies de l'onde T, et c'est le contexte clinique avec le dosage de la caliémie qui vont aider à trouver son éthiologie. Et donc grâce à risque, là on est sûr d'avoir cherché toutes les pathologies à grand risque. Si tu as besoin d'une révision rapide, j'ai divisé la vidéo en parties pour atterrir directement sur la partie que tu as besoin de réviser. Et si tu veux maîtriser le CIG, il ne manque aucune occasion d'appliquer les 4 étapes.
D'ailleurs j'ai créé un petit jeu intéressant dans ce but. Dans les 10 secondes qui arrivent, il y a 10 ECG, 1 ECG par seconde. Et je les ai numérotés.
Ils sont tous en version HD pour faciliter l'interprétation. La majorité d'entre eux présentent des pathologies qui, sans traitement, entraîneront la mort de votre patient. Choisis un ECG au hasard, applique les 4 étapes dessus et envoie-moi ton interprétation en commentaire. C'est ton interprétation qui emporte les 4 étapes bien suivies. Je te laisserai un j'adore.
Sinon, tu n'auras rien. Top chrono, j'attends ton interprétation.