ของ Primary Bone Cancer ก็แรร์มาก ประมาณแค่ 0.2% นะคะ โดยส่วนใหญ่ก็จะเจอในเด็กค่ะ ซึ่งในเด็กจะเด่นที่เป็น Ewing's sarcoma เจอบ่อยสุดนะคะใน Adolescent กับ Children แต่ว่าถ้าในคนอายุเยอะๆหรือเป็นผู้ใหญ่ก็เจอได้เหมือนกัน แต่ว่าไทยก็จะเปลี่ยนก็จะเป็น Chondrosarcoma 40% แล้วก็เป็น Osteosarcoma ประมาณ 28% Ewing ในผู้ใหญ่เจอแค่ 8% ซึ่งเพราะว่ามันเป็นโรคในเด็ก ใน NCCN สัตว์ที่อายุประมาณ 40 ถ้าหาว่าเจอในคนที่อายุน้อยกว่า 40 ก็คือจะคิดถึงว่า คุม Primary Bone Cancer มากกว่า แนะนำว่าไปเจอ Orthopedic ให้ทำ Biopsy ไปเลย แต่ถ้าหาว่าในคนที่อายุมากกว่า 40 ก็ต้อง Concern ว่าอาจจะเป็น Metastasis มาจาก Primary Cyst ที่อื่นมากกว่า ก็อาจจะต้องมาซักประวัติภายใน Primary อื่นๆ นะคะ ถ้าหากว่าอันที่เขาแนะนำเพิ่มเติมที่จะเราทำกันก็คือ ส่งเอสเปฟ อันนี้ก็คือเรื่องของสงสัยมันสิเฟิล มายีโลมา แล้วก็มีเรื่องของ อันนี้ก็คือส่องลูกหมากกับเต้านมที่มักจะมีโบนแมทราซิสได้ง่าย แต่ว่าถ้าหากทำแล้วไม่เจอก็คือแนะนำว่าไปทำบายออฟซี่ที่ตัวโบน ว่าเป็นอะไร ค่ะ เรื่อง นะคะ ก็คือ ไม่ว่า ไหน ก็ใช้ เดียวกัน หมด นะคะ โดย ที เนี่ย คือ ต้อง ดู ว่า ตําแหน่ง อยู่ที่ไหน นะคะ หลักหลัก เนี่ย ก็คือ ดู ว่า เป็นส่วนของตัว ซ ั ป ลาย ซึ่งมันจะมีปัญหาเรื่อง แล้วก็ ที่มันจะตัดไม่ได้ นะคะ แล้วก็ แบ่งออกเป็นตรง ทั้งพวกนี้นะคะ อีกทีนึง แล้วก็ ขออนุญาตขัดนิดหนึ่งครับ อ่า หน้าจอมันมันกลับไปที่หน้าปกอะครับ มันกลับไปที่หน้าแรกเลยอ่ะ เห็นไหมครับ มันมันเป็นหน้า ยังครับ มันเป็นหน้าแรกเลยอ่ะ โบนแคนเซอร์อ่ะครับ แล้วแชร์สไลด์ใหม่อีกรอบหนึ่งครับ อันนี้นะคะ ถ้างั้นเป็นหน้านี้แล้วนะครับ เปลี่ยน อันนี้เป็นหน้าครับ ถ้างั้นกลับมาหน้า ต่อนะคะ อันนี้เห็นเป็นเราไหมครับ เห็นแล้วครับ เห็นแล้ว โอเคค่ะ ก็ทีนี้เนี่ย ก็ นะคะ ก็ดู เป็นหลักนะคะ แล้วก็อันนี้ก็เรื่อง ดูว่ามีหรือไม่มีนะคะ เนี่ยก็คือ เนื่องจากว่า เนี่ย เป็น ที่เจอ บ่อย เอ่อ ที่เจอบ่อยสุดนะคะ ก็จะเป็น นะคะ ลองลงมาก็คือ นะคะ แล้วก็ เนี่ยก็คือ ตอนส่ง คือต้องดูด้วย เพราะว่าส่งผลต่อการเลือกการต่อไป นะ ค่ะ ก็ สาม นะคะ อันนี้ก็คือเอาตามที่ ให้ไว้นะคะ ก็คือหนึ่งก็มี ค่ะ แล้วก็เป็นของ ของโบรณ์นะคะ ซึ่งอันเนี้ย ก็ เนี้ยก็คือให้ ทิศเหมือน ไปเลยนะคะ แล้วก็ นะคะ สามอันบนเนี้ยก็คือจะมีเรื่องของ คีโมเทอร์ปี นะคะ ส่วนสามอันล่างเนี้ยก็คือ Chandrosarcoma, Caudoma แล้วก็ Giant Cell Tumor เนี่ย ปุ่มเนี้ย เป็นปุ่มที่มันไม่มีเคโมเลสต์สวนสีมนะคะ ซึ่งเดี๋ยวก็จะพูดทีมเม้นต์ต่อไป อันแรกนะครับ ก็คือเป็น Osteosarcoma นะครับ ออธิโอซากโครมาเนี่ยก็คือเจอในเด็กมากกว่านะคะ ส่วนใหญ่ก็คือจะเป็นเรื่องของ กระบินเดิ้นเซลซากโครมาค่ะ แต่ว่าถ้าเจอในคนอายุเยอะเยอะเนี่ย มักจะเป็น secondary นะคะ จากตัว Pracet disease นะคะ โดยสัดใช้เนี่ยก็จะแบ่ง แบ่งหลายแบบค่ะ แบ่งตาม location นะคะ location เนี่ยก็คือจะเป็นตัวของเต็นเทาหรือ medullary นะคะ ซึ่งจะเจอเยอะสุดก็คือถึงเก้าสิบเปอร์เซ็นต์แล้วก็มักจะเป็น high grade ค่ะ ที่เราได้เจอเขตกันนะคะ แล้วก็ พวก Low-Grade เจอนล้อย 1-2% แต่ถ้าหากแถบ Periosteum หรือ Paratheosarcoma ก็จะเจอได้แล้วส่วนใหญ่จะเป็น Low-Grade มี High-Grade ได้แต่น้อยกว่า 1% แล้วก็อีกอันหนึ่งคืออยู่นอกโบนไปเลย ก็คือ Exascalator ถ้าหากอยู่นอกโบนไปเลย จริงๆ แนะนำให้ทิ้นเหมือน Soft-Tissue Sarcoma กลุ่ม Conventional หรือ Osteosarcoma จะมี Subtite ย่อยลงไปอีก ซึ่งแสดงละ Subtite ของกลุ่ม High Grade Osteosarcoma จะมี Overall Survival ที่แตกต่างกันไป ก็จะเห็นว่า ค่อนข้างดีระดับหนึ่งเลย สิบปีอยู่ที่เจ็ดสิบสามเปอร์เซ็นต์นะคะ แต่ก็จะมีเหมือนแบบสมอสะไทท์ที่เจอได้นะคะ ที่จะแบบทีสไม่เหมือนคนอื่นนิดหนึ่ง ก็คือกลุ่มว่าเป็นสมอเซลล์อะค่ะ อันนี้เขาแนะนําว่าให้ทีสเหมือนสมอเซลล์อะนะ แล้วก็ Prognostic Factor ในขุมของ Conventional High Grade Osteosarcoma ดูตรงไปตรงมา ถ้าหากว่าอายุเยอะก็ไม่ดี Pumar Size มันอยู่ตรงตำแหน่งตัดได้ก็จะดีกว่าตรงที่ตัดไม่ได้ แล้วก็ถ้าหากว่ายิ่ง Proximal เท่าไหร่ Prognostic ก็จะแยกกว่าเป็นต้น ราดิโอกราฟิกส่วนใหญ่ของออสติโอซากโฟมา จะเป็นอักเวท 4 ซึ่งโบรนแค้นเซอร์อื่นๆ จะคล้ายๆ กัน และจะมีเรื่องของ Sun birth pattern คือเหมือนเป็นเส้นแสงอาทิตย์ออกมาจากตัวเนื้อกระดูก ซึ่งส่วนใหญ่ออสติโอซากโฟมา อยู่ตำแหน่งตัว Long bone ที่มีตัวต่อกับตัว Epiphysial Pane แล้วก็จะมีเรื่องของเป็น Cotman Triangle ได้ เผื่อขอออกฟีม แล้วก็ risk factor เนื่องจากว่าเป็นโรคของที่เจอในกลุ่มคนอายุน้อย ก็ Associated Progenetics นะคะ ก็จะมีทั้งกลุ่มเป็น Autonomous Dominance แล้วก็ Regressive นะคะ อันนี้ก็อ่านกันแล้วก็จำทีนึงนะคะ แล้วก็จะมีเรื่องของ Environment factor นะคะ ก็เป็น Post-Nedigation ก็เกิดไปจุด ธิตูสาโครมาหลังจาก radiation ได้ ซึ่งบางส่วนก็เป็น osteosarcoma ได้นะคะ แล้วก็มีประวัติได้ alternating agent ก็เจอได้นะคะ หรือพวกแบบมีหลาย condition อื่นๆนะคะ ก็แบบ HACC ที่เจอได้แล้วก็ทำให้เจอในคนอายุเยอะนะคะ หรือคนที่แบบมี chronic infection inflammation ที่โบน หรือว่าใส่ prothesis ก็อาจจะเกิดเป็น osteosarcoma ได้ค่ะ โดยอาจจะเป็นทั้งเติมไลน์ หรืออาจจะเป็น sporadic ก็ได้นะคะ ค่ะ อันนี้ก็จะเหมือนกับของโบนแคนเซอร์อื่นๆ ด้วยนะคะ ก็คือแนะนำว่าอย่างน้อยก็ควรจะทำเป็น Core Needle Biopsy นะคะ เพราะ FNA จะทำให้แดแอกไม่ค่อยได้นะคะ หรือว่าถ้าถามว่าสามารถทำได้ก็คือเปิดเป็น Open Intestinal Biopsy ก็ได้ ก็จะได้ยิ้วของธูมเมอร์มากกว่าค่ะ แต่อย่างไรก็ตามนะคะ เขาก็บอกว่าถ้าหากว่าเรามันเหมือนกับ Head and Neck คือถ้าหากเราทำเป็น Cornidian หรือเป็น Open Biopsy ก็จะมีฤทธิ์ของ Skin Pneumonia ออกไปได้ เขาก็บอกว่าถ้าหากทำ Biopsy ไปแล้วได้ได้แอบแล้วตอนจะ Surgery คือให้ Surgery อาจจะต้องตัด Skin ส่วนตรงที่เราทำ Biopsy ออกไปด้วย แล้วก็ imaging นะคะ ตรง local disease เนี่ย ก็คือทําเป็น CT หรือ MRI ค่ะ ใน NCCN เนี่ย ก็บอกว่า ถ้าหากว่า CT เราอาจจะเห็นตัวเนื้อโบนอ่ะชัดกว่าค่ะ แต่ MRI เนี่ย ก็จะช่วยเรื่องของ soft tissue involvement ได้ดีกว่าค่ะ แล้วก็แนะนําให้ทํา CT เช็ด เพราะว่าจะเป็นล้างเม็ดค่อนข้างเยอะอ่ะค่ะ ในกลุ่มของโบนแคันเซอร์ค่ะ แล้วก็ PET-CT ก็คือจะช่วยในแง่ของ Distant Metastasis แล้วค่ะ ถ้าเข้าถึงก็คือแนะนำให้ทำ H2O ไปเลย ส่วน Lab ที่จะใช้ช่วยตรวจมักสูงก็คือ LDH กับ ALP นะคะ แล้วก็เขาแนะนำว่าน่าจะเป็นคนอายุน้อยสักส่วนใหญ่ค่ะ ก็อย่าลืมเรื่องของ ปรึกษาเรื่องของ Infertile หลังจากได้เคโมได้ แล้วก็เรื่องของ Genetics Pha Treatment เป็นของ Osteosarcoma จะดูเป็น Local และ Decent โดย Local Decent จะดูฮิตชูเกรดติ้งด้วย ถ้าหากเป็น Low Grade จะแนะนำเป็น Pha ส่วน Periosteo-Osteosarcoma บอกว่า แล้วแต่เคสก็น้อย รีปอร์ตก็ไม่ค่อยมี เขาก็บอกว่าถ้าก้อนมันใหญ่ ก็อาจจะมีโรคของ HEOADJUANTS แต่ว่าถ้าแบบดูตัดได้ก็คือให้ตัดไปเลยค่ะ แล้วมาดูพาโถใหญ่หลังตัดอีกทีนึง ถ้าหากว่าพาโถใหญ่เป็น HIGH GRADE ก็คือแน่นอนว่ามันต้องมี ADJUANTS แต่ถ้าเป็น LOW GRADE ก็คือ SURVIVAL LAND ได้ค่ะ ส่วนของกลุ่ม HIGH GRADE OSTEOPSYCHOMA คือแนะนำว่ามีโรคของ ADJUANTS เดี๋ยวจะพูดทีมเน้นต่อไปนะคะ ส่วน METATACID ก็คือ ในกลุ่มนี้ก็คือตัดได้ตัดค่ะ แล้วก็อาจจะมาดู Low ของ KMO กับ RT อีกทีนึง ส่วนถ้า Extra-Cellulose นะคะ แนะนำว่าให้ทีสเหมือน Soft-Tissue Sarcoma นะคะ ซึ่งต่าไปแล้ว คราวนี้ก็มาดูของ Low-Grade ก่อนนะคะ Low-Grade เนี่ยก็คือเขามี สตาร์ทดีว่าเขาให้ให้แอดดูแวนเคโมแล้วได้เบนฟิตไหมนะคะ ก็คือสรุปว่าไม่ได้เดนเฟฟิตทั้งโอเวอร์ออร์เซอร์ไววอลกับอีเวนต์ฟรีเซอร์ไววอลอ่ะค่ะ ก็เลยแนะนําว่าถ้าเป็นโลเกจจริงจริงเนี่ยก็คือตัดอย่างเดียวค่ะ แล้วก็ออฟเซิร์ตอีกทีหนึ่ง โดยถามว่าถ้าตัดจะเลือกเจอร์เจอรี่แบบไหน อันนี้ก็คือเป็นทิศดีเดียวกับสูตรของ Soft tissue sarcoma ก็คือว่าถ้าหากสามารถเก็บริมฟังชั่นได้ก็ยังอยากให้ทำเป็นริมสเปรริมเจอร์เจอรี่มากกว่า แต่ว่าถ้าพิจารณาแล้วไม่สามารถตัดได้ as liquid free มาจริงหรือว่าตัดแล้วเนี่ย ริมเนี่ยไม่ฟังชั่นแล้ว เช่นเหลือเป็นติ่งเนื้อไม่มีแบบ ฟังก์ชันไม่ได้อ่ะเนี้ยค่ะ ก็อาจจะพิจารณาก็ได้ค่ะ แต่ว่าก็ไม่ได้มีแบบนัยยะสําคัญทั้งสถิติของการเลือกว่าจะเป็น หรือทํารินสแปรริง ส่วน เนี้ยมีโลแค่ของตัว หรือ ค่ะ อันนี้เดี๋ยว เดี๋ยวจะพูดผิดเมียดนะคะ อันแรกก็คือเขามาดูก่อนว่ามี Low ผ่าแล้วนะคะ แต่อันนี้จะเป็นกลุ่ม High Grade และ Low Grade จบไปแล้วนะคะ เป็นกลุ่ม High Grade นะคะว่าจะให้ Adjuvant จะมี Benefit ไหมนะคะ เทียบกับ Off-Serve ผ่า ในกรณีที่มาถึง Surgeon ก็ผ่าไปเลยแล้วก็เรามาดูนะคะ KMO เนี่ยก็คือจะเป็นกลุ่มของเรียกได้ว่าเป็นมันติดละนะคะ ซึ่งก็จะมียาหลายตัวมากนะคะ ก็จะให้สลับกันไปนะ ก็จะเป็นแบบ Cycloquat, Farmile, Biomycin, Hydroxymethyl, Doclorubicin แล้วก็มี Cytpatin ด้วยนะคะ อันนี้ก็คือเป็นกลุ่มของ Matheduct Regimen ซึ่งตอนนั้นเนี่ยเขาก็พบว่าการให้ Adjuvant Chemotherapy ก็เพิ่มทั้งตัว Event-Free Survival แล้วก็ Overall Survival นะคะ ก็คือถ้าห่างมาถึงไทยเกรดตัดไปแล้วเนี่ยค่ะ ก็ควรจะได้ Adjuvant Chemotherapy ทีนี้เนี้ยก็มาดูต่อว่า ถ้ายังไม่ตัดล่ะ ก็เขามาดูว่าทายนี้นะคะ ก็เป็นทาย นี่ก็ดูว่า เนี่ย ถ้าหากว่าเขาจะให้เป็น Neoadjuvant นะคะ แล้วก็มาต่อเป็น Adjuvant เนี่ย เทียบกับการไปตัดแล้วมาให้แต่ Adjuvant อย่างเดียวเนี่ย เป็นยังไงนะคะ โดยอันเนี้ยเนี่ยก็ถือว่าเป็นกลุ่ม ในสูตร Dezimine ก็ถือว่าเรียกเป็นมักติดักเหมือนกันนะคะ ก็จะมี Bio, Psychophosphate, Dacarbazine, Doctal แล้วก็ P เป็น Platinum ก็คือ Cipatin นะคะ คือ เลตติเมน อะ เหมือนกัน แต่ว่า ก็คือ ให้แบบ ให้ตรงกลาง เป็น สันวิท กับ ไปผ่า ก่อน นะคะ ก็ เอา ตัว คอมพิเคชั่น ก่อน นะคะ ซึ่งจะเจอหลักหลัก คนที่ได้เคโม แล้วค่อยไปผ่า เนี่ย ก็จะเด่นเป็น เรื่องของ นะคะ แต่พวกกลุ่มผ่า เลย เนี่ย ก็จะมีเรื่องของ นะคะ นะคะ แล้วก็ อื่น ก็คือ เพราะว่า ตัวก้อน เนี่ย มันอาจจะทําให้แบบ ตัวเนื้อไม่ค่อยดี ระหว่าง ตัว ไปผ่า ค่ะ แล้วก็ทำให้คิดมาจริงได้ยาก ทีนี้เขาก็มาดูกราฟ A กับ B อันนี้ ก็จะเป็น Event-free survival กับ Overall survival ใน All Population ก็จะเห็นว่ากราฟค่อนข้างใกล้เคียงกัน แล้วก็ P ไม่ significant ก็คือสรุปว่าใน All Pop ไม่ได้ significant ทางสถิติ แต่ทีนี้เขาก็มาดูว่า ภูมิที่ได้ chemotherapy แล้วมีชิดชู response ที่ดี โดยกราฟ A ก็มาดูในแง่ของ Event Free Survival ก่อนนะคะ กราฟตรงกลาง อันนี้ก็คือถ้าหากว่า Tumor Necrosis มากกว่า 90% กับน้อยกว่า 90% นะคะ ซึ่งอันนี้ก็จะเห็นว่ามี Event Free Survival ที่มี Deficit สูงกว่าในแง่ของคนที่มี Ketogenic Posit 90% นะคะ แล้วก็มาดูของ 98% เลยก็ต่างกันอย่างชัดเจนนะคะ ทีนี้เนี่ยเขาก็เลยมาดูว่า Overall Survival ได้หรือเปล่านะครับ Graph A เหมือนกันก็คือ Nitro-Necrosite มากกว่า 90% จะคำสมมติว่าไม่ได้ทานสเฟอร์บรายละเอียดแบบ Significant ของตัว Overall Survival นะครับ แต่ว่าถ้าหากว่าตัดที่ 98% เนี่ย Overall Survival ของคนไข้เนี่ยก็จะดูแบบมี Benefit นะครับ แต่ว่าก็คืออันนี้เขาไม่ได้ทำเป็นตัว Start High ทีนี้เนี่ยก็เมื่อกี้ก็เป็นสูตรหนึ่งแล้วนะคะ แล้วก็มีทายหลายสูตรมากค่ะ ก็มีทั้ง ไฟ วิน คิส จีน ไฮ โด น แมส เทป เซ ส เซ ส แต่ยาก็จะเดิมเดิม แต่ก็จะสลับกันไปนะคะ ว่าให้พวกเนี้ยจะช่วยยังไงบ้างนะคะ โดยที่เป้าหมายหนึ่งเนี่ยก็คือ เป้าหมายอยากได้ริมสแปรริงด้วยนะคะ แล้วก็ดูชิชชู นะคะ ที่จากที่กลับไปแล้วว่าคนที่มีชิชชูที่ดีกว่าก็จะส่งผลต่อ เอ่อ พร้อมน้ําติดที่ดีกว่าค่ะ แต่ก็คือเหมือนกับไทยเมื่อกี้ ก็คือ ออร์ป๊อปเนี่ย ไม่ได้สินิพิแคมป์ทางสติตินะคะ น้อง ทีนี้เมื่อกี้มันเป็นมันติดัก แต่ก็จะเห็นว่าเคโมเทอร์ปีสูตรที่เขาให้ Neoadjuvant เขาไปสังเกตว่าที่ได้กลุ่ม Doxodovicin Cipatin แล้วได้คิดชู Nekotoxic ค่อนข้างดี เขาก็เลยมีการเทียบว่าระหว่างมันติดักกับ 2 ดัก ลองให้แค่ 2 ตัวพอไหม ไม่ต้องให้หลายตัวมากๆ เราว่าก็มาดูว่าแทรกประโยชน์หรือเปล่า อันนี้ก็คือเป็นคนไข้ที่เขาตั้งดูแลว่าผ่าตัด ได้เนอะ ก็คือให้ไปแล้วก็มีถาตัดที่ 9 วิกนะคะในกลุ่มของ AP Regimen นะคะ แล้วก็กลุ่มของมันตรีดักเนี่ยจะผ่าที่ 7 วิก อันนี้เอาไว้ให้ดูเฉยๆ ว่ายาของมันตีดักมันยุ่งมากเลยค่ะ แล้วก็ทีนี้ก็คือมาดูค่ะ ก็สรุปว่าของกลุ่มของคูดักเนี่ย กับมันตีดักเนี่ย ก็คือของ EFS เนี่ยไม่ได้แตกต่างกัน Overall Survival ก็ไม่ได้แตกต่างกันค่ะ แล้วก็ตัว response ของชิชชูฮิตโตที่มากกว่า 90% เนี่ย ก็จริงๆ ก็ไม่ได้แตกต่างกัน แต่ว่าในแง่ของความใช้แอนต์นะคะ แล้วก็ในแง่ของหมอด้วย ก็คือสูตร AAP เนี่ยก็สามารถให้ได้ง่ายกว่า แล้วคนไข้ก็สามารถให้ได้ครบโปรตัวคอมากกว่า แบบคัตเตรน ทีนี้เนี่ยเขาก็เห็นว่ามี Regimen ที่ Add Metro Taxate แล้วคนไข้ก็ดูมี Benefit อ่ะค่ะ อันนี้ก็คือเป็น AP นะคะ แล้วเขาก็มาให้เป็น Metro Taxate แจ้งไป ก็คือเทียบระหว่าง AP Regimen กับ MAP นะคะว่ามันจะได้ประโยชน์ไหมนะคะ ก็เพราะว่า Disease Pre-Survival เนี่ยได้เป๊ะเลยก็คือ 0.05 นะคะ แต่ All-All Survival เนี่ยก็คือไม่ Significant นะคะ แต่ถ้าหากว่ามาดูตัว Chit-Chu Necrotic นะคะ ก็พบว่าสูตรสองตัวเนี่ย จริงจริง Ketonecotic เนี่ยดูดีกว่านะคะ ก็คือสี่สิบเอ็ดเปอร์เซ็นต์นะคะ เทียบกับสูตรสามตัวก็คือยี่สิบสองเปอร์เซ็นต์ค่ะ แต่อย่างไรก็ตามก็ไม่ได้ซินิฟิกแทนของเรื่อง Overall Survival ค่ะ ทีนี้เขาก็แบบ AP ดูดีจัง แต่ว่าเขาก็เลยมาลองให้ก็คิดเหมือนโดดเด้น AC อะค่ะ ก็คือมาอัดเป็นสอบจากทุก 3 วีคมาเป็นทุก 2 วีค ดูว่าจะมี benefit ไหม แล้วก็ฉีด GCSF เอาค่ะ สรุปว่าก็คือไม่ได้แตกต่างกันค่ะ นะคะ ก็เลยไม่ได้แนะนําเรื่องของโดดเด้น แล้วก็ฉีด GCSF อันนี้ก็เป็นอีกสูตรหนึ่งที่ NCCN ก็แนะนําค่ะ ก็คือมีการ add iforce เข้าไปค่ะ แต่ว่าที่ดูเนี่ยก็คือ end มันค่อนข้างน้อยค่ะ แต่ก็พบว่ามี benefit ของ EFS กับ overall survival ค่ะ แต่อยู่ใน author's recommend เมื่อกี้ก็มีการดูว่า ถ้าหากว่าตัวตัวตัวตัวไม่ดี แล้วตัวตัวตัวตัวไม่ดี เขาก็ทำยังไงดีนะ อันนี้มันเป็นสูตรของ MatriDoc แต่ถ้าผ่าแล้วเป็น PuaResponse ลองมาเปลี่ยนเป็น IEDU อันนี้คล้ายๆ เรียนแบบของกลุ่ม ที่ได้เป็นของ E-Wing เขาก็เลยลองเอา IE มาใส่บ้าง ก็พบว่าไม่ได้ส่งผลต่อตัว Overall Survival กับ Event Free Survival อย่าง Significant ทางสติติ อีกอันนึงนะคะ อันนี้เป็นสูตรของมันติดดักนะคะ ก็ Resume จะเป็นอยู่ตรงข้างล่างนะคะ ตรงตัวเลข 80 ไม่ว่าจะกลัวหรือกลูด เขาก็จะให้เหมือนเดิม แต่ว่า 2 คลุม 82 อาร์มแรกก็คือได้เป็น BCD อีกอันนึงคือเป็น MAP แล้วก็ถ้ามาดูว่ากลัวหรือกลูด กลัวก็จะกลัวแล้วก็ตลับเล็กที่เมนต์กัน สรุปเลยก็คือถ้าหากว่ามันกลูดตั้งแต่แรก มันก็ยังจะกลูดเท่าเดิมต่อไป กลัวก็จะกลัวตกมาเหมือนเดิมนะครับ ก็คือสรุปเลยก็คือการสลับ Regimen หลังจากผ่าตัดเนี่ยไม่ได้มีนัยสังคัญเรื่อง Event-Free Survival หรือ Overall Survival นะคะ อีกอันนึงก็คือที่เขาบอกว่า MAP ก็ดูดีคราวนี้เขาก็มา Add IE เข้าไปเรียนแบบกับ E-Wing เหมือนกัน ก็มาลองดูว่าถ้าหากเกิดเป็น poor response เขาก็ลองมาใส่เป็น MAPIE แทนนะคะ ก็สรุปว่า ก็ไม่ได้นัยยะสำคัญทางสถิติในแง่ของตัว EFS หรือ OS เหมือนกัน ก็ในแง่ของ EO-Adjuvant ของ Osteosarcoma ค่ะ ก็คือสรุปว่าใน All Population เนี่ย ก็คืออาจจะไม่ได้ส่งผลต่อ All Survivors กับ EFS เท่าไหร่ค่ะ แต่ว่าในแง่ถ้าหาได้ Cruise Response เนี่ย ก็คือได้ Benefit ของ EFS ค่ะ ถ้าหารับรับตัวดีมากๆ ก็คือมากกว่า 98% ก็ดูจะบวกลบว่ามันเริ่มส่งผลต่อโอออออฟเซอร์ไววัลด้วย และเรื่องของโดสเดนท์ AP ไม่ได้ช่วยอะไร ไม่จำเป็นต้องมาให้เป็นทุก 2 วี และ Poor Hydrologic Response ไม่มีความจำเป็นต้องเปลี่ยน Regimen ใน NCCN ก็คือแนะนำให้ Continue Regimen เดิมต่อจนจบ อันนี้ก็เป็นตารางสรุปของตัวจากอันที่ NCCN แนะนำ อันนี้ก็ First Line ไปแล้วค่ะ ก็จะมาดูตัวของ ก็มาดูตัวของเม็ดต้องตา นั่นก็คือ NeoAdjuvant นะคะ แล้วก็มาดูของตัว Metastatic บวกกับตัวของ Section Line อันนี้เป็น IE เป็นตัว prefer ของในแง่ของ Sexton Line อันนี้จะเป็นของในแง่ Neurie Metastatic ไปเลย แล้วยังไม่เคยได้ Treatment ให้เป็น IE ผสมกับ Radiation ก็ครบว่าได้ 2 year overall survival ที่ 55% ค่ะ แล้วก็ DCT survival 2 ปีก็เกือบเท่ากัน ก็อยู่ที่ 49% ค่ะ แล้วก็ได้ Obstetrics and Rehabilitation ประมาณ 59% แล้วก็ DCT Control Rate อยู่ที่ 85% แล้วก็ทีนี้ทายหลังๆ ส่วนใหญ่จะเป็นพวกเฟส 2 ทายเกือบทั้งหมด อันนี้ก็คือเขาลองให้เต็มเทียบกับเต็มด๊อก ถ้าหากว่าสูตร 2 ตัว ก็คือได้ CR Rate ได้ PR Rate ที่สูงกว่า แล้วก็ได้ DC Control ที่สูงกว่า Progression Free Survival กับ OOR Survival คือ ภูดับก็สูงกว่า แต่ว่า Toxic City เรื่องฮีมโมโต ที่ Toxic City ก็สูงกว่าเหมือนกันค่ะ เขาก็แนะนำว่าใช้ด้วยความระมัดระวัง ส่วนใหญ่จะเป็นเฟสทูหมดเลย เพราะฉะนั้นจะพูดไปเร็วๆนะคะ ก็อันนี้ก็จะให้เป็น Psychophosphamide Eto'a ค่ะ 1 Year Over Survival ของกลุ่ม Date Line ก็เกือบเท่ากันเลยค่ะ ก็คือ 50% อันนี้ก็คือได้ OAC ก็คือ PR บวกกับ CR ประมาณ 19% อันนี้ก็เป็นให้ไอเลสติเมนต์นะคะ ไอเลสติเมนต์เนี่ยก็คือจะมียาสามตัวค่ะ เป็นไอฟอสว่าไมค์ คาร์โบเพติน แล้วก็อิปโปรตไซค์ค่ะ เอนเนี่ยก็คือเก้าสิบเก้า เอ้ยเก้าสิบเจ็ดโคน แต่อันเนี้ยก็คือเป็นมันติสาโคมาค่ะ มีทั้งแลปโด ออสติโอซาก อีวิ่ง แล้วก็มีออสเตอร์ด้วยค่ะ โดยจะพบว่า ถ้าดูจากราฟจําตามกับของดีซีด้าค่ะ ออสติโอซากน่ะ ไม่ได้ดูดีมากค่ะ ก็อยู่ข้างล่าง แต่ว่าก็คือไม่ได้แตกต่างกันอย่างในมีสังคัญทางสถิติค่ะ แล้วก็มีได้ PR กับ CR ค่อนข้างดี แต่คงต้องไปดูอีกทีนึงว่าใคร ดีซีดไหนได้มากกว่ากัน ซึ่งไซน์เอฟเฟคหลักๆของไอซ์เนี่ยก็จะเป็นเรื่องของฮีมโมโตโลจิกซ์กัน ค่ะอันนี้ก็เมื่อกี้แค่โมสำหรับเลสไลน์ก็หมดไปแล้วนะ อันนี้ก็มาดูเรื่องของตัว Target ต่อค่ะ ก็อันหนึ่งที่เขาแนะนำเป็น Cat 1 ตอนนี้ตาม NCCN ก็คือ Legolasidib ค่ะ ซึ่งก็ที่เขาแนะนำเนี่ย เพราะว่าได้ Progression Free Survival อย่างมี Significant ทางสถิติ ถ้าเทียบกับ Pasebo ค่ะ แต่ว่าก็ Over-Oft Survival ไม่ได้ แล้วก็จริงๆ แล้วเนี่ย ถ้าดูจำนวนเดือนเนี่ย ก็ไม่ได้แตกต่างจากที่ให้ KMO เท่าไหร่ค่ะ ในแง่ของ Progression Free Survival อะ แล้วก็จะมีพวกเฟส 2 อีกหลายอันค่ะ อันนี้ก็เป็นไทยโซลาปินิปค่ะ แต่ว่าจะพูดว่าอันนี้ก็คือจะเห็นว่ากลุ่มนี้ก็คือเม็ดแท้เศษศิษย์ไปรังแล้วก็มีไปที่อื่นนะคะ แล้วก็เอ็นค่อนข้างน้อยค่ะ วันยาว survival เนี่ยอยู่ที่แค่ 17% เองค่ะ ถ้าหากจะเห็นว่าต่างกว่ากลุ่มที่เป็นที่ด้วยเคโม แล้วก็ median เนี่ยอยู่ที่ 7% โอเคที่ survival พอๆ กับของเล็กโปรลาปินิปก็คือแบบที่ 4 เดือน ส่วนใหญ่ อีกอันนึงก็เป็นคาร์โบซานตินิฟ คาร์โบซานตินิฟ หรือไพล์ฟาร์โบ เขาทำ 2 โลก ก็คือ อีวิ่ง กับ ออสติโอสาโครมา ก็ได้ Resolute Rate ประมาณ 12% ในแง่ของออสติโอสาโครมา Oval กับ Progression Free Survival ก็เกือบเกือบเท่ากัน ค่ะ แล้วก็อันนี้ พอลอง สองตัว เมื่อกี้ ตัวเดียว อันนี้ก็เป็น โอเค อะ ค่ะ ก็เพราะว่า ก็จะแบบเท่ากับ ถังไทย ก่อนหน้านี้ ก็คือแบบสิบเจ็ดเปอร์เซ็นต์ สี่เดือน ค่ะ อันนี้อีกอันนึงนะคะ อันนี้ก็คือเหมือน radio-tag scan ถ้าคิดก็คือเหมือนกับตัวของ prostate ที่มี bone metastasis เพราะอันนี้ก็เป็น primary bone แต่ก็คือหลักๆก็คือให้ช่วยแค่เรื่อง pain control ของ bone นะคะ เพราะว่า progression free survival ไม่ได้แล้วก็ได้ส่วนใหญ่เป็น sustainable disease นะคะ แล้วก็มีทายอีกอันนึงที่ทำของ radium-223 แต่ว่ายังเป็น phase 1 อยู่ ก็ต้องรอต่อไป แล้วก็ในแง่ของหาได้ ถ้าหาว่ามี Metastasis ก็แนะนำว่าให้ตัด ก็จะได้ Overall Survival เทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ตัด อันนี้ NCCN ก็แนะนำว่าถ้าหาว่าตัดได้ก็ให้ไปตัดก่อน แล้วก็ค่อยดูอีกทีนึงว่าจะ Treatment อะไรเพิ่มเติม แต่ถ้ากลุ่มที่ตัดไม่ได้ก็คือจะเป็นโรคของ Therapy หรือเปล่า อันนี้ก็คือในแง่ของ First line ของ Metastatic ก็จะมีตัวเดียว ก็คือ IE แล้วก็อันนี้ก็เป็นเต็ม Ducty อันนี้ที่พูดไปแล้ว ก็ตามนี้นะ ก็สรุปอีกทีหนึ่ง ทีนี้ก็นอกจากว่า Relapse ค่อนข้างบ่อย เขาก็แนะนำว่าอาจจะต้องช่วงปีแรกถึง 2 ปีแรก ก็คือ โคลอัตภุกษ์ 3 เดือน แล้วก็ค่อยขยายต่ออีกทีหนึ่ง ออสติโอซาโครมาก็จบแล้วนะคะ อีกอันหนึ่งก็จะเป็นของอีวิงค่ะ ซึ่งก็น่าจะเจอเคสกันบ่อยอยู่เหมือนกันค่ะ อีวิงเนี่ยก็คือส่วนใหญ่ก็จะเจอในเด็ก ถ้าหากของเราเจอส่วนใหญ่ก็จะเป็นเด็กวัยรุ่นนะคะ ก็หลักๆเนี่ย ลีชั่นก็จะอยู่ตรง Axial มากกว่าตัวของดิสชอลค่ะ แต่ว่าจริงๆถ้าดูตามเปอร์เซ็นต์ก็ ใกล้เคียงกันอยู่ค่ะ แล้วก็ส่วนใหญ่เนี่ยก็คือจะเม็ดแทรกไปรางโบรนนะคะ แต่ที่แตกต่างที่เขาเน้นใน NCCN ก็คือ Ewing อะ ไปโบรนแมลโลได้ค่ะ ตอนที่ทํา อ่า เนี่ย ก็คือบางทีอาจจะต้อง เรื่องโบรนแมลโล ค่ะ นะคะ เดี๋ยวพูดตรง อีกทีหนึ่ง ส่วน เนี่ย ก็จริงจริงก็คล้ายคล้ายกันกับ โบรน อีกอันก็มีรูปให้ดูเพิ่มเซอร์ว่ามี Mod Itten จะเป็นจุดๆ แล้วก็เป็น Onion Peel ก็คือเหมือนผิวเผือกของหัวหอม แต่ที่สำคัญที่จะช่องรู้ก็คือของตัว Ewing มันจะไม่ใช่สกลินเดิ้นเซลแบบ Osteosarcoma มันจะเป็น Blue Cell สมอบูลด์ Osteo ซึ่งอีวิงเนี่ยก็จะเป็นแบบเป็นสับปุ๊บนึง ซึ่งจะมีตัวเพื่อนของมั���เยอะๆ ค่ะ ก็จะเป็นอีวิงสตาร์โฟมา แล้วก็จะเป็นเอ็กต้าออเทียสอีวิง แล้วก็จะมีกลุ่มที่ใกล้เคียงกัน แล้วก็มีกลุ่มของอีวิงไลท์สตาร์โฟมา ซึ่งอาจจะไม่ได้ย้อมติดแบบทิพิคัลอีวิง โดยของถ้าเป็นอ่า ตามปกติอ่ะค่ะ ก็จะเกิดจาก นะค่ะ หลักหลักที่เจอได้ถึงแปดสิบห้าเปอร์เซ็นต์ก็เป็น อันนี้คิดว่าทุกคนดูแล้วก็คือ ทันเซลล็อคเฟชชั่นสิบเอ็ดยี่สิบสองอ่ะค่ะ ซึ่งมันจะส่งผลต่อของ อ่า โปรแกรมของเซลล์ที่จะทําให้เกิดการแบ่งตัวที่ผิดปกติ แล้วก็เกิดเป็น ขึ้นมา เพราะมันมีการเปลี่ยนแปลของตัว DNA ที่เกี่ยวพร่อมกับการกลไกการแบ่งเซล ทีนี้ก็มาดูว่าพอ E-Wing ฟิลท์ขั้นแล้วมันก็เกิดเป็น Abolition Transcript Factor ซึ่งก็คือทำให้เกิด Cell Cycle Regulation ที่เพิ่มมากขึ้น แล้วก็เกิดเป็น Tumor ขึ้นมา โดยที่เวลาชอบถามมาก็คือออกมาเป็น Small Cell คิดถึงอะไร ที่จะเจอบ่อยๆส่วนใหญ่ก็จะเป็น Small Blue ลาวเซลล์ แต่ว่าก็จะมีกลุ่มที่เป็น Lark Cell ได้เหมือนกัน แล้วก็มี Dark QTI ที่ติดสีเข้มๆ ซึ่งเราก็ต้องไปย้อม IHC เพื่อดูต่อไป แล้วก็มันก็จะทำให้ดูใกล้เคียงกัน ก็คือ Peripheral Primitive Mute โดย Echodermal Humor ก็จะท้ายกันมากเลย ก็ต้องไปแยกกันด้วย IHC โดยของ Typical Ewing ก็จะย้อมติด DD99 ซึ่งติดได้ถึง 95% แต่ก็ต้องระวังว่ามันก็จะไปติดกับโรคอื่นๆได้เหมือนกัน อีกอันหนึ่งที่จะช่วยเราก็คือไฟล์วัน ก็จะติดส่วนใหญ่ก็คือจะติดได้ 10-50% แต่ถ้าหา CD99 นิกาทีก็อาจจะส่งทาวิโลนิน 1 แล้วก็โฮมวอล์คโปรตีนก็ได้ โดยทหารใน NCCN แนะนำว่า ถ้าเราส่งสายอีวิ่งแต่ IHC ดันไม่อธิบายให้เรา การส่ง Molecular Diagnosis ก็จะช่วยเหมือนกัน ก็คือส่งเป็น FISH ไปเลยก็ได้ หรือว่าส่งเป็น RT-PCR ใน Yin Fusion ก็จะช่วยเหมือนกัน ก็จะทายเซ็นต์กับสเปคมากกว่า โดยถ้าหากก็จะมีความเซ็นต์กับสเปคสูงกว่ากับ RT-PCR ซึ่งทั้งสองวิธีนี้ยังไงก็เซ็นต์กับสเปคสูงกว่าตุ่มเฮกซีอยู่แล้ว ทีนี้ก็มาดูเรื่องลิสต์นะคะ จริงๆก็คล้ายๆกับออสเตีโอซาโคมาก็คือป้อน ก้อนใหญ่ อยู่ในตำแหน่งที่ตัดได้ตัดไม่ได้ มีธูเมอร์ response ใช้เกณฑ์เดียวกัน อันนี้ใช้เป็น Viable Tumor ขอโทษค่ะ ก็คือน้อยกว่า 10% กับมากกว่า 10% มีธูเมอร์ necrosis มากกว่า 90% ก็จะดี ทีนี้ก็คือ อันนี้ก็ช่วยเหมือนกันนะคะ ก็คือถ้าหาไฮเอลดีเฮ็ดเนี่ย ก็คือแสดงว่า มันค่อนข้างเยอะอย่างงี้นะคะ ก็เป็น พอร์คโนปิด อันนี้ก็ที่เมื่อกี้พูดไปนิดนึงแล้วนะคะว่า E-wing ก็จะมี Bone marrow metastasis ได้บ่อยกว่า Bone cancer อื่นค่ะ ซึ่งวิธีการเวิร์คอัพเนี่ยหนึ่งก็ต้องดู CBC อยู่แล้วค่ะ แต่ว่าก็คือถ้าหากว่าจะเวิร์คอัพอื่นๆก็คืออาจจะทำ Bone marrow biopsy การทำ MRI ดู Bone marrow ก็ช่วยค่ะหรือว่าจะทำเป็น PET CT ก็ช่วยเช่นกัน โดยเขาเนี่ยก็คือ แนะนำเป็นโลของตัว Neoadjuvant ทุกเคส แล้วก็มาดู response กับประเมิด setting อีกทีนึง ว่ายังเป็น Local light อยู่หรือเปล่า หรือว่าเป็น Metastatic หรือว่าถ้าโกลเกสก็จะต้องดู Treatment ต่อไป เดี๋ยวจะพูดเคโมยาวๆ ก็เลยจะพูดอันนี้ไปเลย ทีนี้ก็คือมาดูก่อนว่าหลังจากให้ Neoadjuvant ไป 9 Week จะทำยังไงต่อ ถ้าตัดได้ก็แนะนำตัดให้ได้ Martin ก็คือ Y-Excession ให้ได้มากที่สุด โดยถ้าหากว่า Positive Martin จะมี Low ของเป็น RT หรือถ้าหาก Negative Martin ก็คือ Low Chemo Alone RT เขาจะให้เป็นแค่ Consider ในกลุ่มของ Pelvic หรืออะไรที่อาจจะทำให้ได้เป็น Post Martin หรือถ้าหากว่าประเมินแล้วตัดไม่ได้ ก็อาจจะเป็น Definit RT ร่วมกับ Chemo Adjuvant ต่อ หรือว่าถ้าหากว่า Acidion ไม่ได้ แต่ว่า Amputation ได้ ก็แนะนำให้ทำ Amputation ไปเลย แล้วก็คิดเหมือนกับทำ Acidion ค่ะ ก็คือว่าให้เป็น Adjuvant Chemo แต่ถ้าหากว่า Margin เนี่ย Positive ก็คือให้ทำ RT ด้วย ส่วนภาพโปรเกสซิบ แนะนำว่าอาจจะต้องอาร์ที แล้วก็ตัดเท่าที่ตัดได้ แล้วก็อาจจะดูเรื่องของเคโมต่อ โดยถ้าหากมาถึงก็เป็นแทรสเซสิดเลย เขาก็แนะนำว่าถ้าตัดโลเคลตัวไม่ทิ้งได้ ก็ยังแนะนำให้ตัดอยู่ แล้วก็มาดูเรื่องของเคโมอีกทีนึง โดยถ้าหากว่ามีที่รังเนี่ยก็อาจจะพิจารณาปัดรังแล้วก็หรือร่วมกับอาร์ทีด้วยค่ะ เพราะว่าเจอที่รังหมด ค่ะทีนี้ก็มาดูของโลคอลก่อนค่ะ เขาก็มาดูว่าถ้าหากบ้านมันอยู่โลคอลเนี่ยเขาจะผ่าอย่างเดียวหรือว่าผ่ายแสงอย่างเดียวเนี่ยมันจะช่วยไหมค่ะ สรุปว่าถ้าหากว่าอาร์ทีอาร์โลเนี่ยก็คือจะมีโลคอลเฟอเรียค่ะ ก็คือถ้าผ่าได้ควรจะผ่า โดยที่ถ้าหากว่าผ่าร่วมกับ RT เนี่ย ก็คือเขากลับว่าไม่ได้ Improve ของ Relapse Free Survival หรือร่วมกับ Overall Survival ทีนี้เขาก็มาดูต่อ ก็คืออันนี้มันจะเป็น Red Cross Effective ของเคสที่มาให้ Chemotherapy แล้วก็ไปผ่า แล้วก็มีผ่ากับ RT ว่าจะได้ Benefit ทีนี้ก็คือในกลุ่มของ All Pop ค่ะ ก็คือทำเป็นถ้า RT อย่างเดียว กับผ่า สรุปว่าถ้าได้ผ่าด้วยก็คือจะดีกว่า โดย All-Prop Surgery กับ RT ก็ไม่ได้ส่งผลกับ Event-Free Survival กับ Over-All Survival มดเทิบกับ Surgery Alone นะคะ แต่เขาก็มาดู จับลงไปว่าเขาสนใจแค่ว่ามี Distance Failure กับ Local Failure ไหม เพื่อดูว่าถ้าหากว่าเขาทำเป็น Surgery บวก RT จะได้ประโยชน์หรือเปล่าค่ะ สรุปแล้วก็คือว่า ก็ไม่ได้ CineSync Camp เหมือนกัน ทีนี้ก็เลยแนะนำว่าหลักๆก็คือให้ตัด แต่ RT เนี่ยก็คือทำแค่ในกลุ่ม ทีนี้ก็มาดูของ Systemic Therapy อยากดูนาฬิกา แย่แล้ว RE Wing นะคะ ก็จะดูตรง First line ของ Oneo Advanced กับ Metastasis ของ First line จะเห็นว่า รูปทีเม้นท์ซ้ำกันนะคะ เดี๋ยวจะพูดถ่ายทีเดียว ส่วนของ Second line ก็จะมีแยกย่อยไปค่ะ เราจะไปเร็วๆ แล้วกันนะคะ ก็คืออันแรกเนี่ยก็จะเป็น VACD นะคะ เทียบกับ WAC นะคะ ก็คือยา 3 ตัว หรือเป็น WAC แล้วก็เขาจะทำเป็น Bilateral Pneumonic Radiation ไว้ด้วยนะคะ โดยทีนี้เขาก็มาดูว่า 3 อันนี้ได้ benefit ไหมนะคะ เพราะว่าการ add เป็นยา 4 ตัว ก็คือ add Adiomycin เข้าไปเนี่ยค่ะ มันได้ benefit ของ Relapse Free Survival นะคะ เมื่อเทียบกับยา 3 ตัว หรือว่า ยา 3 ตัวบวกกับ RT ค่ะ แล้วก็ได้ถึง Overall Survival ด้วยนะคะ ตอนนั้นเขาก็เลยแนะนำว่าควรจะได้เป็นยา 4 ตัวในแง่ของ Treatment ของ Non-Metastasis Ewing ค่ะ ตอนนั้นก็คือปี 1990 ค่ะ ทีนี้เนี่ย เขาก็มีไทยอันนี้ที่ว่าทุกคนคงเคยอ่านกันแล้วที่ลงใน NCCN นะคะ เขาก็เอา ACE เนี่ย ก็คือยา 4 ตัวจากไทยเมื่อกี้ มาเป็นอัลเทอร์เนตกับ IE นะคะ โดยในไทยเนี่ย เขามีทั้งกลุ่มของ ASTROVAN แล้วก็กลุ่มของ Non Metastatic แล้วก็กลุ่มของ Metastatic ค่ะ สรุปเลย เพื่อความรวดเร็วก็คือ ปุ่มของ Non-Metastasis การให้ Alternate IE ได้เบนฟิตของ EFS กับ OS นะคะ ส่วนถ้าหากเป็น Metastasis ไม่ได้ประโยชน์ในการที่จะเป็น Alternate IE ค่ะ แล้วก็ตอนนั้น WACC Alternate IE แบบ 3 ไซเคิลเทียบกับ 2 ไซเคิล โดยให้ DCSF ก็คิดเหมือนกับเมื่อกี้ก็คือโดดเด้น AP ว่ามันจะช่วยไหม เพราะว่ามันก็ดูตัวเลขต่างกันประมาณ 10% ในแง่ของ Overall Survival กับ Event-Free Survival แล้วก็ไม่ได้ Genetic Request แค่ทางสถิติ สรุปว่าให้เหมือนเดิมไม่ต้องไป เพิ่มเป็นสองวีคแล้วฉีดตีนะคะ แล้วก็อันนี้ก็ลองแอดอีกค่ะ ก็อันนี้เขาเป็นเทียบยาสี่ตัวนะคะ เทียบกับตัวของวีเอไอเอนะคะ ก็คือเปลี่ยนตัวไอธิโนไมตินเป็นไอฟอสนะคะ อันนี้ก็ได้อีเวนต์ฟรีสเวร์ไววัลไม่แตกต่างกันนะคะ ค่ะ แล้วก็อันนี้ก็เหมือนกัน ที่ก็มีเปลี่ยนยากันอีกนะคะ ก็อันนี้ก็คือให้วีเอไอเอนะคะ แล้วก็ไปผ่าหรือจะไปอาร์ทีแล้วก็ทำ ให้ตัวเดิมต่อหรือตัวใหม่ เพื่อดูเรื่องของว่าในแง่ของต้อนที่ขนาดเล็ก สรุปว่าก็คือการให้เปลี่ยนตัวอื่นหรือการเป็น EVIA ก็ไม่ได้แตกต่างกัน ในแง่ของทั้ง HOS กับ EVP ตอนนี้ใน NCCN ส่วนใหญ่แนะนำว่าเป็น WAC Alternate IE มากที่สุดจากไทยของที่ลง NCCN และในแง่ของ Metastasis กับ First Line Metastasis จริงๆ แนะนำไลท์ทีมเองเดียวกัน แล้วก็อันนี้ก็เป็นทายที่แยกทำ performance test basis เป็นการยืนยังอีกทีนึงว่า WACC alternate IE ก็ไม่ได้ benefit นะคะก็ให้แค่ WACC ก็พอ ค่ะทีนี้หลังจากอันนี้จะพูดให้เร็วๆ ขึ้นนะคะก็มันจะเป็นของตัว Redline ก็ส่วนใหญ่แล้วก็จะมี N น้อยๆ อ่ะค่ะ อันนี้เขาจะให้ TOPO T-CAN เทียบกับ TOPO T-CAN Recycle Post ประมาณค่ะก็ได้ ORR ก็ตรงไปตรงมาเหมือนกับ GEM เทียบกับ ส่วนใหญ่ก็จะมี N น้อยๆ ยาสองตัวได้ ORR ที่สูงกว่า แต่ Overall Survival อยู่ประมาณ 50% ที่ 1 ปี ส่วนใหญ่ก็จะมี N น้อยๆ Overall Survival อยู่ประมาณ 60% แล้วก็ response rate ได้ประมาณ 30% อันนี้พวกนี้ก็จะเป็น rate line ค่ะ อันนี้ก็จะเป็นแบบทายรวมแบบ sarcoma หลายๆอัน อันนี้เป็นทายรวมของ ewing ค่ะ แต่ว่าอันนี้ก็คือให้เป็น cycle force ประมาณ พัดโพโปรคีแค่นเหมือนกันค่ะ แล้วก็มี response rate อยู่ประมาณ 10% เป็น cr บวกกับ pr อันนี้ก็มีอีริโนทิแค่นที่เปลี่ยนตัวบ้าง อีริโนทิแค่นบทธิมสโลไมน์ อันนี้ได้ ORR สูงกว่า 63% และแท่ตัว Medium Control อยู่ที่ 8.3 เดือน ดูเหมือนจะดีกว่าหน่อย แต่ว่ายากจะเป็นกว่า อันนี้ก็มีทีโมทโทรมานเหมือนกัน แต่อันนี้ N น้อย ก็มีได้ PR กับ CR เหมือนกัน แล้วก็ได้ Medium Resist Rate Duration อยู่ที่ 30 เดือน ใกล้ 30 สัปดาห์ อันนี้ก็เป็นแค่ Phase 1 เป็น Admin เข้าไปอีกตัวนึง แต่ว่าอันนี้เป็นทายรวมหลายๆอัน ยิ่งมีอยู่แค่ N เท่ากับ 2 ได้ PR 1 คน แต่ว่าเพราะว่า น่าจะน้อย ก็เลย เขาก็เลย เอาไทยที่แบบ เอนน้อยน้อยมา อันนี้ก็จะเป็น อีลินอลที่แคลนทีม่วเหมือนกันค่ะ ก็เอนมีอยู่แค่ยี่สิบสองคนค่ะ ก็ได้ พี่อ่า กับ พี่อ่า ค่อนข้างดีเหมือนกันนะคะ ก็อาจจะใช้ได้ อันนี้ก็เป็น เหมือนกันค่ะ เป็น เป็นไทยเดียวกับของตัว ออสติโอซาโกมา ค่ะ แต่ว่าอันนี้มีอีวิ่งอยู่ค่ะ ก็ คุณเหมือนเมื่อกี้เลย ก็คือได้ ดูเหมือนจะค่อนข้างดี แต่ว่าเขาไม่ได้ ให้ค่ะ ว่า DC จะเป็น ขุมไหนบ้าง อ่ะ อันนี้ก็มีให้เจมส์ มาค่ะ ก็ ใน มี N แค่สองคนค่ะ ได้ หนึ่ง ค่ะ ก็ดูไม่ค่อยเหนื่อยสวนเท่าไร อ่ะค่ะ แล้วอันนี้ก็เป็นคาร์โบนนะครับ หมายความตัวออสซีโอซากโฟมาครับ ก็ได้อออ จะเห็นว่าอีวิ่งได้ออออออออออของคาร์โบน คาร์โบนสันตินิดเนี่ยสูงกว่าตัวออสซีโอซาค่ะ ออสซีโอซาอยู่ที่สิบกว่าโปรเซ็นต์ สรุปแล้วจริงๆ คลายที่ต้องรู้จักของตัว E-Wing คือ 1. ควรจะได้ WACC Alternate IE ในแง่ของตัวที่เป็น Non-Metastatic แต่ถ้าหากเป็น Metastatic ก็อาจจะให้ WACC หรือให้ 4 ตัวก็ได้เป็น WACC ก็ได้ ค่ะ อันนี้เดี๋ยวจะ ก็ต่อไปเป็น คอนโดสาโคมา นะคะ อันนี้ก็จะเป็นของตัวคาทิเลส นะคะ ส่วนใหญ่ก็จะเป็นอยู่ตรงตําแหน่งคาทิเลสเลยนะคะ ซึ่งส่วนใหญ่เนี้ยก็จะเป็น นะคะ ก็คือเก้าสิบเปอร์เซ็นต์เนี้ยจะเป็น แต่ก็อาจจะเป็น ได้ที่อยู่ตรงตัว อ่า นะคะ โดยก็จะมีส่วนใหญ่ก็เป็น conventional low-grade อันนี้ก็พูดไปแล้วเนอะ แต่ว่ามันก็จะมีหลาย sub-type อีกเหมือนกันนะคะ ก็อันนี้บางทีก็ตรวจมาออกมาเป็น clear cell อันนี้ก็ได้นะคะ แต่ว่าก็ไม่ได้จำเพราะว่าถ้าหากเป็นชนิดอื่นตอนนี้ก็คือยังไม่ได้บอกว่าจะต้องเปลี่ยนเป็นยังไง แต่ว่าตอนนี้ก็คือมีการตรวจเพราะว่ามี Genetic นะคะ ตอนนี้ก็คือมียาจำเพราะที่ต้องรู้ก็คือ IDH1, IDH2 นะคะ ซึ่งมียาแล้วสำหรับถ้าหากว่าเราตรวจเจอว่าเป็น Condosarcoma ที่มี IDH1, IDH2 Mutation นะคะ ส่วน Kearsale เนี่ยก็คือ Associate กับ RB Plus V นะคะ ส่วนตัว Exacretin Mixed Soy เนี่ย ก็มีเป็น Abnormal Translocation นะคะ 9229 อะ กว่ากว่านี้ก็เดี๋ยวจะมาขอออกนะคะ อีกอันนึงที่เจอได้นะคะ ซึ่งก็จะกับ IDH1 IDH2 นะคะ ก็คือ ออสเตอร์ดีซีสกับ อ่า อันนี้คือเป็นอยู่กลุ่มเดียวกันนะคะ นะคะ อันนี้ก็คือจะเป็น ของตัวกระดูกอ่อนนะคะ ซึ่งอันเนี้ยเนี้ย เขาบอกว่าจริงจริงเป็น ไม่ใช่ นะคะ โดยที่ ถ้าหากว่าเป็น Genetic ก็คืออาจจะเกิด Mutation ใน Sperm หรือไข่ของผู้ปกครองนะคะ ไม่ได้เป็น Genetic เติมร้ายนะคะ ค่ะ ก็ทีนี้ก็คือ Chondrosarcoma ค่ะ ก็คล้ายๆ กับอันขอหน้านี้ก็คือดูก่อนว่า grading มันยังไงนะคะ ซึ่งส่วนใหญ่ของ Chondrosarcoma เป็น low grade ค่ะ ถ้า low grade ก็คือแนะนำว่าให้ตัด ให้ได้มาติ้น ไม่ได้มี low ของ chemotherapy หรือว่า RT อะไรที่ชัดเตน ส่วนถ้าเป็น high grade ก็แนะนำว่าให้ตัดก่อน ยกเว้นตัดไม่ได้ หรือ relapse สิสเตมิก รีเคอร์เลนส์ นี่เข้ามาดูโลของตัว ทีมเม้นท์ซิสเตมิกอีกทีนึง แต่ว่าถ้าเป็นโลคอลเนี่ย ดีเทอร์เลนส์ก็ยังขอให้ตัดใหม่อีกทีนึงนะคะ แล้วก็ถ้าหากว่า Positive Martin เหมือนกันทุกโลกเลย ก็คือแนะนำว่าอาจจะไปอาหารที โดยถ้าหากว่ามาถึงก็เป็น Metastasis เลยนะคะ ก็ดูก่อนว่าตัดได้หรือเปล่า เหมือนกันค่ะ ตัดได้ไปตัดค่ะ แล้วก็ดูอีกทีนึงว่ายังเหลือแค่ไหน แล้วจะมี Systemic หรือจะตัด RT ไหมค่ะ แต่ว่าถ้าเซ็มไปหมดเลยก็คือ มีโลของการตัดตำแหน่งที่ตัดได้นะคะ แล้วก็ไม่งั้นก็ Consider ของตัว Systemic Therapy ค่ะ เดี๋ยวไม่งั้นก็เข้าทีนี้เข้า ทีนี้ก็จะมีนิดนึงว่าที่ sub type อะค่ะ ถ้าหากว่า sub type ที่เป็นของมีเซ็นไครมอลอะค่ะ ก็อาจจะต้องคิดแบบวีวีนครับ ทีนี้อ่าโลเกจทำไมถึงไม่ต้อง โลเกจไม่ต้องเคโม้ แล้วจะดูว่าถ่าแบบไหนดีกว่ากัน ตอนแรกเราอยู่ไว้ไหาย ก็คือจะดูว่าจะเป็น Insectional resection หรือว่าจะ resection ใหญ่ๆไปเลย สรุปแล้วก็คือทำแค่ Insectional resection ก็พอค่ะ อันนี้ก็คือเรื่องของ Recurrent Free Survival ค่ะ การทำเป็น Reception หรือทำเป็นแค่ Institutional Reception ก็ไม่ได้แตกต่างกันของในทางสถิติค่ะ โดยถ้าหาก Complication เนี่ย ก็จะ Favor ไปทาง Institutional Reception มากกว่าค่ะ ก็คือตัดแค่ตัวของข้างใน เพราะส่วนใหญ่มันเป็น Low-Grade ไม่ต้องไปตัดให้ได้ปีมาสิ้นก็ได้ แล้วก็อันนี้ก็คือไทยของตัวโลกเนี้ย ส่วนใหญ่ก็คือเป็นเฟสทูไทยทั้งหมดค่ะ ก็มีโปรด ค่ะ ก็ว่าการไทยเนี้ยก็ได้เป็นสําคัญเนอะ จะไปเร็วเร็ว แล้วก็มี ค่ะ อันนี้ก็ได้เหมือนกันนะคะ แต่ก็จะไม่ได้ส่งผลแบบ ที่ชัดเจน แล้วก็อีกอันหนึ่งที่เป็นจริงๆ เราเลื่อนไปแล้วขอโทษนะ ก็อันนี้ก็คือ อันนี้ต้องจำนิดนึง ก็คือถ้าจะให้ไอโวโซเดอนิมเนี่ย จะต้องตรวจ ไอพีเฮส 1 มิวเตชั่นก่อนนะ ต้องโพสิทีฟก่อนถึงจะเอามาให้ได้เนาะ ซึ่งก็พบว่า ส่วนใหญ่ก็เป็น Stable Necessity นะคะ 50% สรุปเลยก็คือยาไม่เยอะ มี 3 ตัวนะคะ จะให้อันไหนก็ได้ แต่ถ้าหากตรวจเป็น IDH1 Mutation นะคะ ก็จะค่อยมีโรคของตัว ไอโวทิดินนิกส์ ต่อไปก็เป็น Caudoma ค่ะ Caudoma เนี่ยก็จะเป็นของเรื่องของ Motocord นะคะ นะคะก็จะเจอได้ในคนอายุแบบกลางๆไม่ได้เด็กมาก ก็ส่วนใหญ่เพราะว่ามันเป็นของ Motocord มันก็จะโดนตรงสะปายนะคะ แล้วก็คนไข้ก็จะมาด้วยของ CRO เนาะ แล้วก็เป็น Non-Chemosensitive นะคะเพราะมีโลของ Chemotherapy ก็จะคล้ายๆกับเมื่อกี้ก็คือตัดได้ให้แนะนำให้ไปตัด ถ้าหากว่าเป็นคอลเวอร์เช็นนัลนะ แต่ว่าถ้าหากว่าเป็น เนี้ย ก็คืออาจจะต้องมีโลของ แบบ ค่ะ โดยก็คือดูตําแหน่งว่าตัดได้ดีแค่ไหนอ่ะค่ะ ก็คือแนะนําว่าให้ไปตัด แต่ว่าถ้าดูตัดไม่ได้ก็อาจจะต้องไปดู ข้องเครื่อง แล้วก็ถ้าหากว่ามีเครื่องของ Medtastacid ก็คืออาจจะต้องพิจารณาเรื่องของ Systemic Therapy แต่ว่าก็จะยังมีโลของการทำผ่าตัดตำแหน่งที่ Medtast อยู่ดี โดยยานะคะ หลักๆตอนนึงก็เป็นแบบ Phase 1 Phase 2 หมดเลย เดี๋ยวเราแอบดูก่อนว่ามันเป็นสไลด์ที่เราแก้หรือยัง โอเคได้ อันนี้ส่วนใหญ่มันเป็นเฟส 1-2 หมดเลย ก็เลยตัดมาให้นะคะ อันนี้ก็คือ 3 อันแรกที่เป็��� Preferred Lithumen นะคะ ก็จะเป็นอีมาร์ทีนิฟ จะเห็นว่าให้ไฮโด คือ 800 มิลลิกรัมนะคะ Overall สว่าง อยู่ที่ 34 เดือน แล้วก็ Progression Free อยู่ที่ 9 เดือนนะคะ โดยแจนดูก็คือถ้าคิดอย่างพอท้ายตอนที่เขากำเมินออาร์ฟอีกอันหนึ่งที่อาจจะต้องรู้ก็คือ คิดเหมือนซีสต์นะคะก็มีการใช้ชอยไฮทีเรียด้วยนะคะผสมกันกับลีซิตฟนกัน ก็คือหลักๆก็คือมี ทายหลักก็คือ อีมาทีนีฟ จาซ่าทีนีฟ แล้วก็ ซูมิทีนีฟ อะคะ ที่ได้ ออร์อาร์ก็ค่อนข้างดี แล้วก็เลยเอาให้เป็น ที่เหลือเนี่ยก็คือแบบเป็นน้อยน้อย นะคะ ก็จะมี อีมาทีนีฟ แล้วก็ อีมาทีนีฟ นะคะ จบแล้วก็เป็น Zyane Cell Tumor นะคะ Zyane Cell Tumor เนี่ยจริงๆถ้าไปเปิดอ่านเขาจะบอกว่าค่อนข้างจะ Benign ค่ะ แต่ว่ามันก็จะมีบางส่วนที่ดู Aggressive ขึ้นมาค่ะ ก็ไม่มีโลของ Chemotherapy เหมือนกันค่ะ ก็อันแรกเนี่ยก็คือเขาก็จะพิจารณาก่อนว่าเป็น Local หรือเป็นมาด้วย Metastasis ก็คือถ้าหาก Local เนี่ยก็คือแนะนำว่าให้ตัด แต่ถ้าหากมีความเสี่ยงว่าตัดแล้วจะมีผลต่อ Morbid Maw Tower ก็อาจจะพิจารณาอันนี้ก็เป็น Genosumab นะคะ หรือว่าจะให้เป็น Interferon หรือ RT ก็ได้ แต่ถ้าหาก Metastasis ดูก่อนว่าตัดได้หรือเปล่า ก็แนะนำให้ไปตัดเหมือนกัน แต่ถ้าตัดไม่ได้ก็คิดเหมือน Local Light ที่มีปัญหาเรื่องการตัด ค่ะ โดยก็อันนี้ก็ ส่วนใหญ่ ที่เปิดไทยมา ถ้าหากทีสเมนต์ได้รับรับตัว จะค่อนข้างดี สามารถ CR ได้ค่อนข้างยาว โดยยา มีดีโนซิมเป็น Preferred Regimen และมี Useful Insertion คือ Interferon โดยไทยดินอสุมแมปที่ลงกลันเซต อ่ะ อันนั้นเขาแบ่งเขาเป็นโครงหอตอ่ะค่ะ ก็คือผ่าให้ดินอสุมแมปหมดเลย แต่ในกลุ่มที่ผ่าแล้ว หรือแคลนเจอร์ผ่า หรือว่าเป็นกลุ่มที่เอามาจากพีเวียสตาร์ทดีอ่ะค่ะ ซึ่งก็พบว่าได้ทั้ง DC Control ได้เป็น Compute Response ในกลุ่มที่ไปผ่าตัดและกลุ่มที่แทนเจอผ่าได้ CR ไปเลย ทั้งทั้งที่ยังไม่ได้เริ่มผ่า และกลุ่มที่ 3 อันนี้เขาออกมาจากไทยเก่า ก็ได้ Response อยู่ได้ดี แล้วก็อันนี้ก็คือเป็นฝนไกลของตัว Giant cell tumor คือมันเกิดกับตัว Osteopath มันกระตุ้นให้เกิดเป็น Bone tumor ค่ะ ซึ่งเขาก็เลยไป inhibit Osteopath นะคะ ก็เป็นแรงไร้แก้นอันนี้ที่ทุกคนดูไปดูเลย ส่วนตัวของ Interferon อันนี้ก็คือเป็นเคสที่เขามาให้ Interferon ในแง่ของมี Dianthel Tumor ตรงเหนือก ตรงกรรม ซึ่งอันนี้เขาจะพิจารณาให้ในคนที่ดูเป็น Aggressive Dianthel Tumor ก็คือก้อนใหญ่เกิน 5 ซิน แล้วก็ดูโตเลว หรือบับ Involve ตัวราบฝั่นไปเลย ซึ่งอันนี้เขาเอามาให้ เอ็นมันน้อย 8 คนเอง แล้วก็พบว่าได้ CR-3 แล้วก็ไม่มีอันนี้จิ้มผิดค่ะ เป็นไม่มีในหกปีนะคะ ก็ดูความพร้อมศิษย์ค่อนข้างดีค่ะ ทีนี้เนี่ยก็ในของ NCCN ก็มีห้อยไว้นะคะว่ามีโลของอิมูลธรรมปีด้วย แต่ว่าไม่ได้ระบุว่าเป็นดีซีสไหนเนอะ ก็เลยมาดูว่าเทาอ้างอิงอะไรบ้าง หลักๆก็คือเป็นชายของ Keynote 158 อะ ก็คือจะเป็นมันติเปิ้ล HiPDL1 ใน Non-Polorectal Cancer นะคะ แล้วก็มีของ SAR โดยอันนี้ก็คือในของ Keynote 158 ของตัว Major เลยก็คือให้ Pembro 200 mg. per mqt-v 2 ปี จนทนไม่ไหวแต่ว่าอันนี้ก็เป็นเพราะมันเป็น Multiple Tumor มี Sarcoma อยู่ 9% ไม่ได้บอกว่าเป็นชนิดไหนที่ชัดเตน ซึ่งก็ดูได้รีสปอนด์อยู่ในแง่ของตัว Overall แต่ว่าเราไม่รู้ว่า Sacroma จริงๆ จะได้รีสปอนด์ดีแค่ไหน อันนี้ก็เป็นอีกอันนึงนะคะ โดยอันนี้จะเอามาตรวจ TMB เพราะว่ากลุ่มที่ TMB High ได้รีสปอนด์ที่ดี แต่มีปัญหาว่า Population ที่เอาเข้ามาไม่เห็นมีตัว โรคของ Primary Bone Tumor เลย แล้วก็อีกอันนึงเขาก็เอามาตรวจดูว่า สรุปว่ามีเรื่องของ PD-L1 เนี่ย benefit แค่ไหน ออธิโอปซาโครมากจริงๆก็ดูมีเยอะอยู่เหมือนกัน แต่ว่าท้ายก็คงต้องรอต่อไป อันสุดท้ายก็คือเป็นหน้าสุดท้ายของ NCCN เขาบอกว่าตอนนี้เนื่องจากว่าโบรนแคนเซอร์มันเป็นของเรื่องของทางเจนติด ระดับหนึ่ง แล้วก็ มัน เขาก็เลยแนะนําว่าให้มีการตรวจหา Genomic ค่ะ โดยที่ตอนเนี้ยเนี้ย ก็ถ้าหาว่ากลุ่มของตัว Osteosarcoma หรือ E-Wing อ่ะค่ะ ก็จะมีทั้ง Actionable Target กับ Non Actionable Target อ่ะค่ะ เขาบอกว่าถ้าเข้าถึงก็อาจจะแนะนําให้ตรวจในทุกลาย แล้วก็เขาก็บอกว่าสามารถช่วยในแง่กรณีที่เราแบบสงสัย Bone Tumor อย่างกลุ่ม E-Wing อ่ะค่ะ แล้วเราไดแอบไม่ได้การตรวจอันเนี้ย แล้วติดมาร์คเกอร์ของอีวิ่งขึ้นมาก็สามารถช่วยเราได้นะคะ ตอนนี้ NCCN หน้าพิมพิษ ก็แนะนําว่าให้ตรวจด้วยค่ะ สบแล้วค่ะ ขอบคุณทุกคนที่รอติดเทอร์โบร์ไง ขอบคุณมากครับ ไอรีน ขอบคุณมาก เดี๋ยวเราแก้สไลด์ที่พิมพิษนิดหน่อย แล้วเดี๋ยวส่งให้ใหม่นะคะ