Esse é um tema de extrema importância para o dia a dia, sejam pacientes que chegam ali na emergência ou pacientes que estão em observação, estão internados, passaram por procedimentos. Enfim, de maneira geral, várias alterações podem causar algum dano na função renal. E você ter esse entendimento vai fazer muita diferença na hora de conduzir.
Porque o raciocínio que a gente tem é assim, caramba, o que eu faço numa lesão renal aguda? E, na verdade, não é essa a pergunta certa. A pergunta é...
Por que esse paciente está evoluindo com lesão renal aguda? E esse é o primeiro ponto para você já mudar na sua cabeça. Não é correr atrás da conduta na lesão renal aguda, e sim correr atrás da causa.
E para isso você precisa entender muito bem essa questão. O que é lesão renal aguda? Quando que a gente classifica? Quando que a gente fala que esse paciente está apresentando uma insuficiência renal aguda, uma lesão renal aguda? O conceito é alteração da função renal com menos de 48 horas.
Quer dizer, uma alteração aguda. Tá, mas isso para a prática. Como que eu vou ter esse parâmetro?
Poxa, alterou, tá, mas como que eu vou olhar e falar assim, não, esse paciente realmente está com uma alteração aguda. Então, para ficar mais prático, você vai avaliar a partir da creatinina. Se houver um aumento de 0,3 pontos da creatinina em menos de 48 horas, a gente fala que esse paciente está com uma lesão renal aguda, por exemplo, estava 0,5, foi para 0,9, foi maior do que 0,3 pontos.
Então, eu falo que é uma lesão renal aguda. Ou, quando esse paciente... Tchau!
altera a creatinina, ela aumenta em mais de 50%. Então, às vezes, o paciente tem uma creatinina basal de 0,2, por exemplo. Foi para 0,4. Quer dizer, aumentou 0,2 pontos.
Mais de 50%. Então, é outra condição que a gente fala que esse paciente está evoluindo com uma lesão renal aguda ou, ainda por último, aquele paciente que está com uma diurese menor do que 0,5 ml por quilo hora. Quer dizer, um paciente de 100 quilos, em uma hora, tem que estar urinando 50 ml.
O paciente de 70 quilos tem que estar urinando 35 ml, o paciente de 50 quilos, 25 ml. Então essa é uma forma objetiva de a gente falar que esse paciente está com uma lesão renal aguda, alteração da creatinina. Agora tem dois problemas aí.
Mesmo eu sabendo de forma objetiva como classificar esse paciente quando falar que ele está com uma lesão renal aguda, eu tenho dois problemas com isso. Primeiro deles, creatinina demora para variar, para ter uma alteração. Ela demora às vezes mais de 24, 48 horas. E esse paciente já pode estar apresentando algum fator que vai levar ele a lesão renal aguda, mas essa creatinina ainda não atingiu essa alteração.
Esse é o primeiro ponto. E o segundo ponto é, boa parte das vezes, a gente não tem uma creatinina prévia desse paciente recente. O paciente não vai ter, muito provavelmente, ele chega lá no pronto atendimento, ele não tem uma creatinina que ele fez semana passada, mês passado, no máximo, porque a gente precisa de um certo tempo.
Ah, ele chega lá com uma creatinina de três anos atrás. Não vai adiantar, porque desse período... de três anos para cá, foi alterando gradativamente essa creatinina, então não dá para a gente classificar. Então, a partir desses dois problemas, na verdade, a gente tem que entender muito mais o contexto e não a classificação em si. Existe também uma classificação do cadigo, que é um grupo que juntou vários estudos e faz uma divisão de se é grau 1, grau 2, grau 3, enfim.
Mas isso para o dia a dia também não importa. O que é o mais importante? A gente avaliar esse paciente, a gente olhar o paciente e tentar entender o que está acontecendo.
E a partir daí, você não vai se apegar tanto ao conceito em si. A alteração renal, a alteração da creatinina, 0,3 em menos de 48 horas, enfim, não, você não vai se apegar a isso. Você, a partir de hoje, vai pensar na seguinte situação, numa divisão em três problemas que esse paciente pode estar tendo.
Porque quando eu falo de lesão renal aguda, a impressão que dá é assim, o rim que não está funcionando direito, como se a... a culpa fosse dele. Mas, na verdade, a gente pode ter três situações envolvidas nessa situação de lesão renal aguda, que é a insuficiência renal pré-renal, a insuficiência renal ou lesão renal renal e a pós-renal.
Então, olha que interessante isso. De imediato, você já tem que saber essa subdivisão da lesão renal aguda, porque boa parte das vezes, 50% das vezes, o problema não está no rim, e sim no que a gente chama de lesão pré-renal. Olha que loucura! Então falam, ah, lesão renal aguda, esse rim está ruim, está trabalhando mal.
Mas espera aí, às vezes não é culpa dele, a maioria das vezes não é culpa dele. 50% das vezes é que o sangue não está chegando adequadamente no rim e a gente vai ficar correndo atrás, ah, eu quero melhorar a função renal. Mas aí não vê que o problema é a falta de sangue, eu vou falar de um por um dos três. Mas então 50% das vezes, pré-renal, é o mais frequente.
40% das vezes, lesão renal. E 10% das vezes, lesão pós-renal. Para falar em conduta, sem entender essa subdivisão, é impossível a gente falar de conduta, porque para cada uma dessas situações a gente vai ter que correr atrás de coisas diferentes.
Então vamos entender um pouquinho mais o que significa isso de lesão pré-renal, lesão renal e lesão pós-renal. Na lesão pré-renal, como o próprio nome diz, é a ausência ou falta de um aporte adequado de sangue ao rim. Vamos lembrar aqui, sai lá, venha à horta.
Desce, entra na horta abdominal, ramo calibroso ali, grosso de cada lado, que vai para cada um dos rins, levando um aporte sanguíneo, um fluxo sanguíneo muito grande para esse rim. Porque o rim vai trabalhar com esse sangue, fazendo a filtração daquilo que ele não precisa mais e reabsorvendo muitas coisas que precisa. E aqui já cabe um adendo, cabe um contexto que você tem que entender.
sobre filtração renal, que é muito interessante, que geralmente a gente não encontra nos livros. Você já parou para pensar que a forma como que o rim filtra as substâncias do nosso sangue é uma forma muito peculiar? Quando a gente fala de filtro, de maneira geral, o que a gente imagina? Uma redinha, um filtro propriamente dito, que não deixa passar as coisas que ele não quer para dentro do recipiente, vamos assim dizer. E quando você pensa dessa forma no rim, não é isso que acontece.
O rim não funciona como um filtro, como uma barreira dessa forma. Não. Por quê?
Olha que interessante. Tenho certeza que você nunca pensou a esse respeito, dessa forma, sobre o rim. Quando o sangue está vindo para o rim e entra lá no glomérulo, que chega esse fluxo sanguíneo muito grande, imagina para o rim, no glomérulo, que é uma estrutura minúscula perto do tamanho do néfron, perto do tamanho de todo o rim, vamos pensar assim, imagina se ele tivesse que ficar selecionando aquilo que ele vai...
jogar, mandar embora, e aquilo que ele vai manter no sangue. Porque a gente sabe que na corrente sanguínea, na parte líquida do sangue, tem muitas coisas que o organismo precisa, como sódio, potássio, ureia, sódio, potássio, magnésio, cálcio e outros eletrólitos, própria glicose, bicarbonato, aminoácidos, de maneira geral, que isso o rim não quer mandar embora. Ele não quer que isso seja eliminado, porque ele precisa.
Em compensação, restos nitrogenados, como a própria ureia. há restos metabólicos, e isso ele quer mandar embora. Então pensa assim, para o rim lá, recebendo esse sangue, se ele tivesse que fazer esse controle ali na porta, na porta de entrada para o néfron, olha a bagunça que isso ia virar. Você imagina assim, de uma forma bem simples para você pensar. Imagina uma festa que tem lá as pessoas chegando para entrar nessa festa.
O que acontece na festa? Poxa, a barreira de entrada é ali na porta de entrada. E o que a gente vê? Aquelas filas.
imensas na frente do evento ali, por causa disso, porque olha a confusão que fica, todo mundo chegando pra entrar e só existe uma porta de entrada, então ela tem que checar o crachá, tem que checar o ingresso checar se a pessoa não tá armada se a pessoa não tá entrando com coisas que não deveriam, enfim, e isso demanda tempo, e como a porta de entrada é uma só, olha a confusão que acaba ocorrendo, imagina isso no rim, chegando sangue a todo momento ó, fluxo sanguíneo enorme E o rim tendo que separar. Não, não, peraí. Você é a creatinina? Sim, você passa porque eu tenho que eliminar você. Ah, não, você é bicarbonato.
Bicarbonato, deixa. Glicose? Não, glicose você fica porque a gente precisa também.
Caramba, não ia dar certo. Ah, ureia, ureia, vem que você tem que ir embora. Olha a bagunça que ia virar. Então, olha que interessante com a função renal.
Fantástica a fisiologia. Ele manda todo mundo pra dentro. Chegou ali no glomérulo, não quer nem saber.
Manda tudo pra dentro do rim. Manda tudo pra dentro da festa. Por quê? Agora sim.
Lá dentro da festa, lá dentro do rim, todo um segmento, toda a parte de dentro, põe várias estruturas, como se colocassem várias pessoas lá dentro, para trabalhar e tirar aquilo que não presta. Então é muito mais fácil para o rim. Manda todo mundo para dentro, chegou no glomérulo, manda para dentro. A famosa taxa de filtração glomerular. Manda tudo para dentro.
Aí, ao longo do néfron, túbulo contornado proximal, alça de Renle, túbulo contornado distal e duto coletor. ao longo de todo esse trajeto, é muito mais fácil eu ir selecionando aquilo que eu quero, que o organismo, que volte para o organismo, aquilo que eu quero reabsorver, daquilo que eu quero mandar embora. Agora eu posso fazer isso sem confusão, porque está passando tudo ali dentro, tem um caminho enorme que eu vou olhando como se fosse uma passarela, e eu vou selecionando. Não, você vem para dentro, você continua aí para ir embora.
Você volta, você volta. É isso que acontece. O bicarbonato, que quase todo passa para dentro do néfron, quase todo ou praticamente todo é reabsorvido.
A glicose que passa para dentro do néfron, toda ela é reabsorvida, com exceção quando o paciente está com uma glicemia acima de 180, satura essa capacidade do rim de reabsorver e ele acaba mandando embora, por isso que dá glicosúria nos pacientes com diabetes. Mas isso é muito interessante você já pensar que tem que ter um fluxo sanguíneo muito grande para funcionar dessa forma. Por isso que quando ocorrem alterações no organismo do indivíduo que cai essa quantidade de sangue chegando no rim, O rim vai sofrer. Porque se não está chegando ali para ele fazer essa filtração, ele não vai receber lá para dentro. Então, como é que ele vai selecionar?
Ah, está chegando... Vamos imaginar uma situação. Coração bombeando um litro de sangue. Um litro, um litro. Estou entrando esse um litro para dentro do rim, ele fazendo tudo isso.
De repente, esse indivíduo evolui com uma insuficiência cardíaca, com IAM, alguma alteração, alguma falência cardíaca. E, de repente, ele passa a bombear 500 ml e não mais um litro. Ué, se está bombeando metade, metade dos substratos vão entrar para dentro do rim.
A outra metade não. Então começa a acumular muito mais no sangue. E aí a gente pode ir lá ver, faz lá o exame de sangue, puxa, aumentou a creatinina, mas coitado, o rim não tem culpa alguma. O sangue é que não tá chegando.
E essa é a famosa lesão renal pré-renal, que a culpa não é do rim e que acontece na maioria das vezes. Quais situações estão envolvidas então? Uma delas, insuficiência cardíaca.
E a N pode fazer isso, com falência cardíaca. Hipovolemia, paciente com perda de líquido, com diarreia, com vômito, e tendo... diminuição da volemia sanguínea, isso vai influenciar.
Paciente com hemorragia pode estar perdendo sangue. Qual que é o resultado disso? O rim não vai receber a quantidade adequada, então ele vai segurar, vai alterar a função renal.
Outra situação muito corriqueira do dia a dia, sepse. Paciente com uma baita infecção, fazendo choque distributivo, perdendo líquido para o terceiro espaço, que é isso que acontece na sepse. E o rim vai sofrer, porque se ele não está recebendo esse aporte de sangue, ele começa a não ter a taxa de filtração glomerular suficiente. Consequentemente... o paciente vai urinar menos.
Então esse é o primeiro ponto, você entender, olhando o paciente, essas condições que podem estar levando o paciente a uma insuficiência renal pré-renal. Quais outras situações? As famosas lesões renais, que acontecem em 40% das vezes, mais ou menos. E aqui estão envolvidas situações em que afetam o bom funcionamento diretamente do rim.
Por exemplo, medicações, toxinas podem alterar, anti-inflamatório. É uma substância que pode influenciar na função renal, naqueles pacientes com predisposição à alteração renal. Então, situações de agressão direta, a própria sepse pode fazer isso também, infecções no próprio rim, isso sim vai levar o indivíduo a uma lesão renal por causa renal, por causas renais. E, na verdade, aqui especificamente, quando a gente fala de causas renais, a gente pode dividir em três segmentos ali dentro também. Lesões vasculares dentro do rim.
lesões glomerulares dentro do rim e lesões tubulo-intersticiais, que é o longo do néfro. Então quando você começa a entender essa dimensão, essa forma diferente de avaliar a lesão renal, aí sim você começa a juntar as informações. E o problema é que aqui, especificamente, quando a gente fala de lesão renal, aí surgem aquelas milhões de síndromes e que adora cair em prova e tudo mais, e que na faculdade, aqueles detalhes, os detalhes, ah, síndrome de fan...
Cone, síndrome disso, síndrome da clínica, glomero nefrite, glomero nefrose, enfim, doença do glomero, alterações mínimas, que começa a perder albumina, aí começa aquela bagunça na cabeça. E pro dia a dia a gente não precisa desse detalhamento todo. É só você entender que alguma dessas três etapas, ou a parte vascular, ou a parte da filtração glomerular, ou o próprio parênquima renal, túbulo intersticial, se alguma delas estiver alterada, sofrendo alteração, Puxa, vai refletir como insuficiência renal, como lesão renal aguda. Então, medicações que influenciam na taxa de filtração glomerular.
Antiflamatório. Vamos lembrar que o antiflamatório, ele inibe a famosa cascata lá, a famosa depuração do ácido aracdônico. Dentro da depuração do ácido aracdônico, existe uma substância formada, tanto na COX-1 quanto na COX-2, que é chamada de prostacyclina, que é um tipo de prostaglandina. De maneira simplificada, a prostaglandina, a prostacyclina, vai agir lá na arteriola aferente. melhorando o aporte, ela faz vasodilatação e melhora o aporte de sangue para o glomérulo.
Então, se o indivíduo que tem predisposição, fazendo uso crônico de anti-inflamatório, ele vai fechando essa arteríola dia após dia, fazendo com que o sangue não chegue adequado dentro do glomérulo. Quer dizer, é uma alteração glomerular. Existem outras condições também, síndrome nefrótica, por exemplo, ocorre alteração ali, principalmente relacionado com filtração de albumina.
Eu não vou entrar em detalhes, porque isso para o dia a dia não importa, mas é você entender. que vasculites podem alterar o parênquima renal, tanto também ali na taxa de filtração glomerular, como o próprio parênquima que recebe a nutrição sanguínea, porque é uma coisa que a gente tem que pensar o seguinte, o sangue que chega ali, a gente tende a olhar para o rim e pensar que ele está ocupado o tempo todo só fazendo essa filtração, só entrando ali na taxa de filtração glomerular, caindo dentro dos néfrons e assim por diante. Mas vamos pensar que esse sangue que está chegando também serve para a nutrição do próprio rim.
Olha que interessante, então. O próprio parênquima renal depende desse mesmo aporte de sangue que chega para ele filtrar, ele depende disso também para se autonutrir. Então, quando ocorrem alterações, vasculites, por exemplo, que acabam danificando a filtração glomerular...
também vai danificar a nutrição do próprio parênquima, levando a distúrbios, alterações tubo-intersticiais, prejudicando o bom funcionamento renal. Então, qualquer uma dessas alterações dentro do rim vai causar a lesão renal, propriamente dita, do rim. E, por último, a terceira condição são as lesões renais pós-renais.
Lesão renal aguda pós-renal. Como o próprio nome diz, o problema está na frente do rim. Está para frente.
Mais especificamente. na hora de drenar a urina. Então, qualquer condição que impeça a drenagem da urina, que é o resto, o produto ali da filtração dos rins, qualquer coisa que, vamos falar assim, que está entupindo ali o canal, pode trazer problema e vai trazer problema para o rin.
Mais especificamente, cálculos renais podem fazer isso, principalmente paciente com rin único, porque vamos lembrar, paciente que tem os dois rins bonitinhos funcionando, se tem uma pedra, um cálculo no uretero, obstruindo um dos rins, o outro... compensa e às vezes esse paciente não apresenta alteração alguma da função renal. Inclusive a ponto de perder um dos rins por obstrução ali do cálculo renal, pode obstruir por completo, fazer hidronefrose, perder o rim e ele ainda assim manter a função renal.
Então agora, se o paciente tem rim único, rim ferradura, isso não. Aí pode ter repercussão e realmente alterar. Outra coisa muito frequente em pacientes de sexo masculino, idosos. HPB, hiperplasia prostática benigna.
Todo dia lá apertando a uretra, esse paciente ao longo dos anos vai tendo uma dificuldade para urinar, vai tendo uma dificuldade para urinar, a bexiga vai aumentando de volume, o rim vai tentando eliminar aquela urina e não consegue. Isso é uma das causas de insuficiência renal aguda em idosos. O paciente começa a ter essa HPV, que é muito frequente em idoso, muito frequente essa dilatação, esse aumento do volume da próstata, e que acaba comprimindo o canal.
Isso é um clássico. Outra situação, tumor de próstata também pode fazer isso. o tumor de colo uterino em mulheres pode fazer isso também, porque ali na região do paramétrio está muito próximo da entrada, de onde passa a uretera entrando na bexiga, no trigo, no vesical. Então, o tumor pode acometer aquela região, causando hidronefrose, levando o indivíduo à lesão pós-renal. Então, de maneira geral, você entendendo isso, entendendo essa subdivisão, agora sim a gente tem condições de pensar no que fazer para esse paciente.
Porque não é... em si tratar a lesão renal que a gente vai correr atrás. Não, é correr atrás da causa. E se você não entende essa divisão dessas três partes, você não tem como correr atrás da causa.
Então, quando esse paciente chega, na maioria das vezes, ele não está apresentando alterações, sinais e sintomas da lesão renal. Não é isso. Na maioria esmagadora das vezes, o paciente está apresentando sinais e sintomas da condição que está levando ele a fazer essa lesão renal aguda.
Então é aquele paciente que chega em sepse e os sintomas estão relacionados com a sepse e ele tá fazendo lesão renal aguda por conta da sepse. E é isso que a gente tem que correr atrás, de resolver o problema da causa. E uma coisa que às vezes a gente vê, ah, o paciente tá lá, tá urinando pouco.
Não, faz diurético, faz furosemida pra esse paciente. Caramba, tá errado isso. Extremamente errado.
Primeiro porque 50% das vezes a lesão é pré-renal. Já não está chegando volume suficiente de sangue no rim. Eu vou fazer o indivíduo ainda perder mais volemia com diurese?
Vou fazer diurético para ele? Vou agravar ainda mais a condição. E aqui é outro mito. Ah, furosemida, hidroclorotiazida, mas principalmente os diuréticos de alça, furosemida, pode causar lesão renal aguda.
Não, não causa. Diurético não causa lesão no rim. O problema não é isso. Não é a medicação agindo no rim. É que ele vai fazer o indivíduo ficar com menos volume e vai fazer...
lesão renal pré-renal. Esse é um conceito que você tem que ter a respeito de diurético. Diurético não causa lesão renal.
O problema é má indicação do diurético. Ah, o indivíduo está hipovolêmico, faça diurético. Puxa vida! É claro que vai piorar a função renal.
Ah, então foi isso. Foi a furosemida que piorou a função renal. Não!
Foi a hipovolemia provocada pela furosemida. Então é diferente. Então quando você está de frente com o paciente, os sinais e sintomas vão estar relacionados com a causa. E aí você precisa controlar a causa. A hipovolemia faz volume, cristalóide, soro fisiológico, ringer lactato, o paciente chegou em sepsis, tem que fazer lá 30 ml por quilo em até 3 horas, entrar com a ressuscitação volêmica, principalmente se o paciente estiver chocado, com uma peça histórica menor que 90, é fazer volume para esse paciente.
Ou então é aquele paciente no perfil C, perfil de insuficiência cardíaca, que está com gesto, mas ao mesmo tempo está com uma hipoperfusão tessidual, está mal. Caramba E a função renal é claro que vai alterar. apesar dele estar com uma volemia grande, o sangue não chega adequadamente porque o coração não está conseguindo bombear. Puxa vida, nessa situação, vamos melhorar o coração. Vamos fazer dobutamina, porque eu melhorando a contratilidade cardíaca, eu vou mandar mais sangue para esse rim.
E aí sim esse rim vai responder melhor. Então é essas causas que a gente tem que buscar nessas situações. Por que esse paciente está evoluindo com essa lesão renal aguda? Se for pré-renal, caramba, está perdendo volume, está com diarreia, está com vômito, está com hemorragia. Fazer volume para esse paciente.
Boa parte das vezes, a solução inicial... é fazer volume realmente. E na lesão renal?
Na lesão propriamente dita renal, a gente também tem que pesquisar a causa. Aí, medicação? Tira fora essas medicações. Ah, tá fazendo uso crônico de anti-inflamatório?
Para com o uso do anti-inflamatório. Tem algumas medicações que fazem lesão direta renal, por exemplo, aminoglicosídeo. Ah, o paciente tá fazendo, tá internado, tá recebendo lá aminoglicosídeo, amicacina, gentamicina. Tá no quinto dia de medicação e começou a alterar a função renal.
Tá fazendo uma lesão renal? Renal por conta da medicação. Caramba, se tá fazendo, vamos suspender, vamos trocar a medicação. Então, dessa forma que a gente realmente ajuda o paciente numa lesão renal aguda.
E se for pós-renal, tem que desobstruir o canal. Se for uma HPD, hiperplasia prostática benigna, sondar esse paciente e deixar esse paciente sondado. Ó, uma dica aí pra vida, pra você ver quando você estiver de frente com um paciente idoso.
Sexo masculino, pra saber se ele tá realmente urinando bem. A pergunta que você tem que fazer não é assim, ó, o senhor tá urinando bem? Porque se você fala isso, o paciente, ah, doutor, eu urino, urino bem. Aí a pergunta chave é, quantas vezes à noite você tá levantando pra urinar? E aí o paciente, ah, doutor, eu urino bem, levanto 10 vezes à noite.
Caramba, tá urinando muito mal, muito mal. Não, mas eu tô indo 10 vezes, quer dizer, tô urinando toda hora. Justamente por conta da HPB, ela aperta o canal, a uretra prostática. e a bexiga está constantemente cheia, esse paciente não consegue esvaziar adequadamente a bexiga. Pensa numa bexiga que comporta até 500 ml.
O indivíduo está lá com a bexiga estourando, 500 ml. Ele vai lá urinar, urina só 100 e mantém 400 lá dentro. Por causa da HPB, está apertando a uretra, não sai o restante da urina.
E aí? Dali uma hora, ele encheu já essa bexiga de novo. Ele vai lá urinar de novo e assim por diante.
Qual que seria o certo? Ah, tá com a bexiga cheia, vai lá, urina, esvazia por completo a bexiga. Então vai demorar ainda algumas horas, várias horas, pra essa bexiga encher de novo.
Por isso que o indivíduo consegue ficar mais tempo sem precisar ir ao banheiro urinar. Agora, aquele que não tá esvaziando por completo, fica indo várias vezes. E a pergunta-chave é essa.
Levanta à noite pra urinar? Ah, doutor, eu levanto, eu urino bem, eu levanto 10 vezes. Puxa, tá urinando muito mal, muito. Tá bem ruim a função. Enfim, nesse tipo de situação, o que deve ser feito na lesão pós-renal?
é justamente desobstruir o canal. Passar sonda urinária, se for cálculo no ureter, precisa fazer uretero reno, ir lá, tirar aquele cálculo, encaminhar para o urologista, tirar aquele cálculo. Casos extremos de obstrução, paciente com hidronefrose bilateral, tumor de colo de útero avançado, puxa, aí tem que fazer nefrostomia, que é colocar um cateterzinho ali, saindo direto do rim, saindo direto para não perder a função renal. Porque olha um outro conceito aqui, tanto na lesão pré-renal, Quanto na lesão pós-renal, ao passar dos minutos, dos dias, mais de 24 horas, para ser mais específico, esse rim começa a sofrer alteração renal. Entende o seguinte, lesão pré-renal, a culpa não é do rim.
E lesão pós-renal, a culpa também não é do rim. Mas essas duas situações, quando passam de 24 horas, começam aí sim também a causar a lesão do próprio rim. Por quê?
Se o sangue não está chegando adequadamente nesse rim, no caso da lesão pré-renal, De novo, vamos lembrar que esse rim depende desse sangue para se autonutrir. Se não está chegando a corte adequado, ele vai começar a ter prejuízo, essas células vão começar a morrer, processo inflamatório, toda uma cascata de eventos ali dentro que vai agravar a função, piorar a função renal. E quando está o problema pós-renal impedindo com que ele urine, poxa, vai começar a fazer hidronefrose, encher de urina, aumentar a pressão dentro desse rim. Quem já teve a oportunidade de participar de alguma cirurgia, de entrar em cirurgia e ver o rim, ele é coberto tanto...
por uma gordura ao redor, que é a gerota, e por uma cápsula. É bonitinho o formatinho de um feijão. Eu faço com frequência nefrectomia por conta de tumor.
Ele tem o formatinho de um feijão e tem uma cápsula que cobre ele. Então, quando ele está com hidronefrose, quando ele está com obstrução para a saída da urina, ele não consegue destender muito por conta dessa cápsula. Então, a pressão intrarrenal aumenta demais.
Ué, e se a pressão ali dentro fica muito grande, impede a entrada adequada de sangue. para nutrir o próprio rim. Então, invariavelmente, esses pacientes com lesões pré-renais e lesões pós-renais, que continuam aquela agressão por mais de 24 horas, eles vão evoluir com lesão renal.
E a gente tem que correr atrás, porque, passando o tempo, isso vai virando irreversível. Então, o grande recado para atendimento de paciente com lesão renal aguda é você identificar a causa e correr atrás. É sepse, faz volume, faz droga vasoativa, entra com antibiótico. Ah, é por medicações?
Tira a medicação, troca a medicação. É pós-renal? Vamos desobstruir o canal, vamos passar a sonda vesical, vamos passar um duplo J para desobstruir o ureter.
É dessa maneira que a gente se raciocina e pensa e age quando está com um paciente com lesão renal aguda. É correr atrás da causa e não da lesão em si.