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Tuberculosis: enfermedad granulomatosa crnica, infecciosa. La primera causa de infeccin son aerosoles
provinientes de los pacientes con una infeccin activa, la cual depende del estado de inmunocompetencia del
paciente.
RPAs:
EPIDEMIOLOGA
La tuberculosis es la causa ms comun de muerte por agente infeccioso endmico segn la OMS:
En 2021: 1,3 millones de muertes y 5,8 millones de casos nuevos.
Marcador de poblacin subdesarrollada.
Tendencias histricas:
Punto mximo de muertes en 1800 en el mundo occidental.
Disminucin durante los siglos XIX y XX
Aumento abrupto en 1984 debido al VIH (principal factor de riesgo de TB por coinfeccin).
Incremento reciente en paises desarrollados a causa de la pandemia del COVID -19.
Ocho pases de las amricas concentran el 80% de los casos, Hait siendo el pas con mayor tasa de incidencia.
Casos en Colombia:
Mayor registro de casos en la regin Andina , relacionado con refugiados y manifestaciones indgenas que
genera mayor incidencia, as como un mejor mecanismo de notificacin por la disponibilidad de recursos.
FACTORES DE RIESGO:
Pobreza, hacinamiento y acceso limitado a los recursos en salud .
Disminucin de la ventilacin en hacinamiento.
Marcadores de pases subdesarrollados.
Malnutricin - alteracin del sistema inmunolgico.
Enfermedades crnicas
Diabetes, linfoma de Hodgkin, silicosis, insuficiencia renal y VIH .
Diabetes - Estados de hiperglicemia alteran la funcin de los macrfagos y linfocitos. Causa menor
fagocitosis y destruccin de microorganismos. Disminucin de citoquinas inflamatorias como el INF -y.
Insuficiencia renal crnica - alteracin de los macrfagos y la presentacin antignica, como en procesos
de hemodilisis. Las personas pasan mucho tiempo en el entorno hospitalario para realizar
procedimientos invasivos:
Ambientes cerrados con menor ventilacin
Infecciones cruzadas aumentan la probabilidad de TB
Linfoma - el tratamiento de este usa medicamentos que detetrioran la respuesta inmunolgica favorecen
la infeccin por Mycobacterium tuberculosis
Silicosis - inhalacin de la particula genera una repsuesta inflamatoria que produce una destruccin
secundaria del parnquima pulmonar y puede favorecer la infeccin por TB. Tambin se puede ver en
otros pacientes con enfermedad pulmonar (cambios en la arquitectura pulmonar).
ETIOLOGA:
Bacilos cido -alcohol resistentes que por sus propiedades de la pared requieren una tincin especial ZN (Ziehl -
Neelsen ).
Es un bacilo con alto contenido de lpidos, que le permite la infeccin de estructuras distales.
Transmisin por inhalacin de organismos transportados por el aire en aerosoles (expectoracin o exposicin a
secreciones contaminadas).
Se puede presentar en pacientes con un sistema inmune dbil, por lesiones en la piel o por va gastrointentsinal,
sin embargo el ms frecuente es la respiratoria
TB respiratoria - bacilferos positivos:
A nviel de bronquios
A nivel de la laringe
A nivel de los alveolos
Bacilo aerobio estricto e intracelular facultativo de crecimiento lento (asociado a cronicidad).
El M. tuberculosis (hominis) es la principal causante de TB, transmitida por personas con enfermedad activa.
PATOGENIA:
Los pacientes que presentan una infeccin por M. tuberculosis se relaciona con el estado del sistema inmune
(especialmente la inmunidad mediada por linfocitos T ) del paciente previo a la infeccin.
Un paciente previamente sano e inmunocimpetente busca defenderse de la bacteria y genera
sensibilizacin de los tejidos (dao tisular secundario a la inflamacin del husped).
El Mycobacterium tuberculosis posee dos componentes importantes en su pared: cidos micoicos
y lipoarabinomanano
El M. tuberculosis evita nuestras barreras naturales de la va respiratoria por su pequeo tamao y
su pared rica en lpidos. Hace que este llegue a estructuras ms distales.
Sensibilizacin de tejidos: genera fibrosis y criptas que promueven la infeccin y proliferacin del
bacilo.
Los pacientes sanos pueden presentar un escape de la bacteria que genere siembras neurolgicas.
En pacientes inmunosuprimidos se suele cursar con i nfecciones en otras zonas aparte del respiratorio.
Es una infeccin que afecta principalmente a al sistema adaptativo de las clulas por los linfocitos Th1 .
Pasos:
Entrada a macrfagos: el microorganismo llega a zonas distales como los alveolos donde es endocitada por los
macrfagos alveolares . La bacteria hace que no se produzcan los mecanismos de eliminacin de los macrfagos,
haciendo que sobreviva y se replique :
El macrfago tiene receptores de mananos que al unirse a la pared de la bacteria hace que se fusione el
endosoma con el lisosoma para matar la bacteria. Sin embargo, el mycobacterium bloquea este
mecanismo y evita que haya fusin del endosoma con el lisosoma , as evitando la destruccin de la
bacteria.
1)
Los receptores de citoquina 3b del macrfago activan el proceso de opzonizacin y eliminacin del
microorganismo. Sin embargo, la Mycobacterium bloquea este mecanismo para evitar la opsonizacin ,
evadiendo la degradacin de la bacteria.
2)
La bacteria produce moleculas anticido que hace ms neutro el pH y promueve la superviviencia dentro
del macrfago , adems evitando la lisis enzimtica.
3)
1.
En resumen, la respuesta inmune falla, ya que no es capaz de destruir las bacterias.
En las primeras tres semanas , hay un aumento de la replicacin del bacilo dentro del macrfago , marcando un
pico de la bacteremia que puede existir. El paciente previamente sano puede cursar sntomas de una gripa
normal, o incluso ser asintomtico .
Inmunidad mediada por clulas: a las tres semanas de la exposicin, las clulas dendrticas llevan los antgenos
a los ganglios adyancentes al MHC -II para generar una respuesta de tipo CD4+ (preferiblemente al CD8). Cuando
se produce una activacin de los CD4 estos se diferencian y estimularn la produccin de IL -12 para aumentar la
diferenciacin de los Linfocitos CD4+ Th1 , as como la produccin de IFN -y que potencia la respuesta alterada
de los macrfagos .
Busca una destruccin completa del microorganismo que no pudo eliminarse previamente por el
macrfago.
Se potencia la respuesta innata para la eliminacin del organismo, aumentando los mecanismos que
previamente fallaron :
Potencia la fusin del endosoma y el lisosoma para la eliminacin de la bacteria 1)
Favorece activacin del receptor de citoquina 3b .2)
Activacin del xido ntrico para que aumente la produccin de radicales de xigeno y nitrgeno
para eliminar la bacteria disminuyendo el pH .
3)
A su vez, en pacientes sanos puede exitir una respuesta por Th2 que produce lizosima y granzimas para
destruir la bacteria, pero no se hace de forma adecuada.
Infeccin por TB con sistema inmune previamente sano.
Hace ms probable la tuberculosis secundaria.
2.
Inflamacin granulomatosa y dao tisular: respuesta Th1 estimula a los macrfagos para eliminar
micobacterias y favorece la formacin de granulomas .
3.
En la mayora de los casos, las clulas T controlan la infeccin antes del dao tisular. Sin embargo, en personas
inmunocomprometidas o mayores , la respuesta inmune puede ser insuficiente .
TIPOS DE TUBERCULOSIS:
Tuberculosis primaria: es la forma de la enfermedad que aparece en una persona no expuesta previamente y
por tanto, no sensibilizada . En la gran mayora de individuos que por lo dems estn sanos, la nica
consecuencia a corto plazo de la TB primaria es un foco de cicatrizacin pulmonar .
Ndulo en radiografa de un paciente previamente sano
Foco de Gohn: lesin gris -blanquecina de 1 -1.5cm, que desarrolla necrosis caseosa central.
Complejo de Gohn: migracin de los bacilos tuberculosos a un ganglio reginal, generando que tambin se
caseifiquen. La combinacin del foco de Gohn y el ganglio inflamado generan el complejo de Gohn.
Genera mayor disposicin para que hayan otras cepas que no sean a nivel pulmonar.
A nivel histolgico:
Tuberculosis secundaria: ocurre en huspedes previamente sensibilizados .
Puede aparecer poco despues de la TB primaria.
Dependiendo del sistema inmune, la secundaria puede ocurrir sin la primaria.
El criterio para definir TB primaria o secundaria son los sntomas.
Solo <5% de pacientes con TB primaria desarrolla TB secundaria.
Ms comunmente ocurre por reactivacines de lesiones latentes dcadas despus, causado por una
supresin del sistema inmune.
Caractersticas principales:
Afecta tpicamente los pices pulmonares , ya que es una bacteria aerobia que busca el oxgeno (hacia
arriba).
Puede causar cavitacin y producir esputo con bacilos .
Hay menor afectacin ganglionar que la TB primaria.
La hipersensibilidad genera una respuesta tisular rpida.
La lesin inicial es un foco de consolidacin menor a 2cm cerca de la pleura apical . Son areas
circunscritas, firmes, gris -amarillentas con caseificacin central y fibrosis perifrica .
El hecho de que sea cerca a la pleura signfica que puede generar migracin a otros rganos, sin ser
bacilopositivo (bacilos en esputo).
Al resolverse, el foco se encapsula con fibrosis, dejando cicatrices fibrocalcficas.
La TB secundaria apical puede curar con fibrosis o progresar. La TB progresiva se expande y puede
erosionar un bronqio, creando cavidades irregulares con material caseoso.
Se debe evaluar la ubicacin la infeccin para ver la potencial expansin y la transmisin a sitios
distales.
El tratamiento puede detener el progreso, aunque la fibrosis distorsiona el pulmn. Sin tratamiento, se
disemina por va directa, respiratoria, linftica o vascular .
La enfermedad miliar ocurre cuando los microorganismos llegan a la sangre y recirculan el pulmn,
creando pequeos focos (2mm amarillo -blanquecinos. La progresin afecta al pleura, causando
derrames serosos, empiema o pleuritis fibrosa.
Donde presente la cepa se presentan las manifestaciones clnicas.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Hemoptisis
Malestar general
Anorexia
Fiebre
Prdida de peso
Esputo
DIAGNSTICO:
Solo por HC es muy dificil por sus sntomas inespecficos.
Hallazgos fsicos y radiolgicos
Identificacin de bacilos tuberculosos
Cultivos convencionales: son muy demorados, pueden tardar hasta 10 semanas.
Pruebas moleculares: son escasas y costosas.
CONCLUSIONES:
La respuesta inmune celular, mediada por linfocitos T y la activacin de macrfagos por IFN -, es central en el
control de la tuberculosis.
La TB primaria ocurre en no expuestos e involucra el complejo de Ghon; la TB secundaria es por reactivacin y
afecta ms los pices.
La TB se manifiesta comnmente con sntomas como tos, fiebre, sudoracin nocturna y prdida de peso.
El diagnstico de TB requiere identificar bacilos en esputo, cultivo de M. tuberculosis y/o pruebas de PCR.
Razones del aumento:
Hacinamiento durante la pandemia del
COVID -19.
Fenmenos migratorios aumentan el
nmero de infecciones
Mejora en los mtodos diagnsticos como
pruebas moleculares.
Pacientes con baciloscopia positiva, son los
pacientes con mayor potencial de transmisin.
Sntomas inespecficos
Los macrfagos activados por IFN -y forman
histiocitos epitelioides que se agrupan en
granulomas y pueden fusionarse en clulas
gigantes. Estos secretan TNF y quimiocinas pata
reclutar ms monocitos.
Granulomas: histocitos epitelioides, linfocitos
Th1, CD4, CD8, vasos en la periferia. Puede
tener un centro de necrosis caseosa.
Necrosis caseosa compuesta por lpidos es
caracterstico del dao tisular de la TB.
Corresponde al dao tisular secundario .
Los granulomas se pueden romper para activar
la enfermedad para generar los sntomas de la
TB o quedarse en una infeccin latente
(encapsulado en fibrosis) que espera al
deterioro del sistema inmune.
Foco de Gohn
Ganglio linftico
inflamado
Clulas gigantes nucleadas
# Fisiopatologa de la tuberculosis