Bom, continuando então, a última parte da aula com encefalopatia hepática, que é uma síndrome neuropsiquiátrica que ocorre nos pacientes com cirrose, em decorrência principalmente do acúmulo de amônia. no sangue, o que pode aparecer nos pacientes? Lentificação, desartria, ataxia, tremor, uma rigidez e hipertonia e uma hiperreflexia. No exame clínico é muito típico aparecer o FLEP.
que é aquele bater da asa de borboleta visto nas mãos, que é o asterix, e uma dificuldade de raciocínio, de fazer contas e também uma apraxia de construção. O paciente não consegue mais construir uma figura bem determinada, não tem coordenação motora. Bem, como é classificada a encefalopatia hepática, então? Ela vai desde grau zero, quando você não tem nenhuma alteração clínica e tem a normalidade só em alguns tipos de testes neuropsicológicos, passando para... Para grau 1, quando você tem uma leve lentidão, letargia, um déficit de atenção e pode ter tremores de extremidades.
No grau 2, essa lentificação já fica mais evidente, com uma leve desventura. desorientação em tempo e espaço e alguns períodos de comportamento inapropriado e um flapping já mais evidente. No grau 3, o paciente está muito sonolento, está totalmente desorientado e com comportamento bizarro, até agressivo. E no exame neurológico você nota uma rigidez muscular, uma hiperreflexia e um clônus. E no grau 4, o paciente está em coma e pode estar até com uma postura de...
decerebração. O que fazer na encefalopatia hepática? O principal é procurar os fatores precipitantes da encefalopatia, porque você pode corrigi-los, né? Então, os principais fatores precipitantes, hemorragia digestiva alta, qualquer tipo de de infecção, seja PBE ou não, distúrbios hidroeletrolíticos, hiponatremia, hipocalemia, principalmente decorrentes de uso de diuréticos, né, a desidratação também desencadeada por uso excessivo de diuréticos, paracentese, diarreia e vômitos ou até restrição hídrica, pode ter ocorrido trombose de veia-porta, diminuindo, né, ainda mais o fluxo hepático, né.
A encefalopatia pode ser desencadeada por constipação, porque as bactérias intestinais produzem amônia no seu metabolismo, pelo uso também de psicotrópicos, pelo uso de álcool, por uma quantidade... excessiva e aguda de proteínas na dieta, eventualmente isso pode desencadear encefalopatia. Pelo próprio TIPS, que foi o que eu expliquei anteriormente, porque você faz um desvio, um chante dentro do...
fígado, né, entre a veia porta e a veia hepática e isso desvia e impossibilita ainda mais, né, a metabolização da amônia, então o TIPS desencadeia a encefalopatia em muitos pacientes, né, e algumas cirurgias, colestectomia, seja lá ela qual for, podem desencadear, descompensar a cirrose, né, e levar a encefalopatia. Bem, então se o paciente tem cirrose, teve uma alteração neurológica aguda, se você ficou um pouco em dúvida se é encefalopatia, não foi uma manifestação tão típica de encefalopatia, você exclui outras causas, pede tomografia de crânio, etc., Agora, se for aparecerem tipicamente com sintomas de encefalopatia, você já procura os fatores precipitantes. Se tiver, tem um lado bom, porque você tem como tratar e possivelmente melhorar o episódio da encefalopatia. Isso você vai fazer para encefalopatia grau 0 a 4. Agora, se for grau 3 ou grau 4, você vai ter que entubar para proteção de via aérea e levar o paciente para a UTI. Bem, então, como que funciona o tratamento da encefalopatia hepática?
Você vai, principalmente, identificar os fatores precipitantes que eu acabei de falar e corrigi-los, é claro. Além disso, fazer um suporte nutricional adequado. porque a desnutrição, a sarcopenia, a diminuição da massa muscular, ela é muito prejudicial, ela aumenta muito o risco de você desencadear encefalopatia, até porque no músculo também ocorre a transformação e a detoxificação da amônia.
Então você tem que manter o paciente bem nutrido, com uma quantidade de caloria... acima do recomendado normalmente, né, e também uma quantidade de proteína acima, ou seja, uma dieta hiperproteica. Então, bem antigamente, tratava-se a encefalopatia com uma dieta com baixo teor de proteínas, né, porque acreditava-se muito que uma das grandes causas de desencadear a encefalopatia seria excesso de proteínas na dieta.
Porém, hoje se sabe que, como o músculo é um sítio de detoxificar a amônia, Então é muito importante você manter a massa... muscular do paciente cirrótico, para diminuir o risco de encefalopatia. E também a sarcopenia na cirrose e a desnutrição na cirrose, ela está associada com, é um fator predisponente para outros tipos, todos os tipos de complicação praticamente da cirrose.
Então, você não pode deixar o paciente ficar desnutrido. Então, é recomendado fazer uma dieta hiperproteica. Você também pode lançar a mão no tratamento da encefalopatia, né?
Da lactulose, para, enfim, evitar a constipação e também modificar o pH intestinal e diminuir a produção de amônia intestinal. E os antibióticos, justamente para melhorar a população de bactérias intestinais, porque essas bactérias produzem amônia. Então, o antibiótico mais recomendado é a rifaximina, só que é um antibiótico que a gente tem, é muito difícil conseguir no Brasil.
ele Ele foi só recentemente liberado pela Anvisa, mas a gente ainda não consegue comprar aqui no Brasil. Então, a gente costuma usar aqui a neomicina ou o metronidazol. Bem, e para terminar, outra complicação que a gente tem que ficar muito de olho na cirrose é o carcinoma hepatocelular, que é a neoplasia primária do fígado.
Ela tem uma incidência relativamente alta em todos os pacientes com cirrose. Então, Então, qualquer paciente com cirrose tem uma chance aumentada de ter carcinoma hepato celular. Mas, principalmente, os que têm hepatite B ou C. Aliás, os pacientes que têm hepatite B, eles podem evoluir com carcinoma hepato celular.
celular, mesmo que não tenha um cirrose. Então, por conta disso mesmo, se o paciente tem cirrose e ou hepatite B, você tem que fazer de seis em seis meses, um screening, uma triagem com ultrassom de abdômen e alfa-fetoproteína para diagnóstico precoce do carcinoma hepatocelular. E o transplante hepático, quando indicar? Vamos indicar a partir do momento que tiver uma disfunção hepática razoável, né?
Na cirrose avançada. Como que determina isso? A partir do momento que tiver uma disfunção hepática razoável, né?
de um cálculo chamado MELD, que leva em conta a bilirrubina, o RNI e a função renal, creatinina. Se essas três coisas em conjunto tiverem uma alteração e esse cálculo der... maior do que 15, você já está autorizado a indicar transplante de fígado, porque esse paciente vai ter uma sobrevida, depois do transplante, muito melhor do que a sobrevida da cirrose, com todas essas complicações que eu falei agora.
Então, por enquanto era só. Muito obrigada pela atenção e até a próxima!