A continuación, le queremos dar las gracias al Dr. Alberto Ochoa por hacernos el favor de presentarnos el siguiente, originalmente es un simposio, en el cual va a participar también el Dr. César Chávez y el Dr. Vicente Villegas. Más adelante, por favor. Buenas noches a todos, muchas gracias por la invitación. El día de hoy, la idea de este simposium es traerles pequeñas charlas de aproximadamente 10 a 15 minutos cada una acerca del diagnóstico y tratamiento.
en el área del laringe. Vamos a tener como invitados al doctor César Chávez Martín, quien va a ser el primero en hablarnos acerca del diagnóstico en la limología. Él es egresado del Hospital Civil Viejo, hizo un fellowship en Portland, Oregon. en la lingüología posteriormente les va a hablar un servidor acerca de procedimientos en consultorio y por último el doctor vicente josé villagomez ortiz quien está en la ciudad de monterrey no pudo acompañarnos por cuestiones personales pero bueno él quien no lo conoce es sotorrino graduado de la universidad autónoma nacional de león tiene un posgrado en fellowship en la lingüología y cirugía la voz es profesor de pregrado medicina del TEC y un doctorado en medicina en la Universidad de Nuevo León.
Y al final podremos tener algunas preguntas con los ponentes. Entonces, a continuación el doctor César va a comenzar con su plática. Gracias.
Hola, buenas noches. Gracias a Dr. Rigoberto por el espacio y gracias a ustedes por estar aquí presentes. Vamos a hablar un poco sobre el diagnóstico en la infología. A mí me gusta pensar...
que la voz es elemento del cuerpo humano que realmente nos hace mal y es que la laringe es un instrumento de viento donde el cono elástico que se ve aquí es la base del ligamento vocal y forma la boquilla de un instrumento de viento Y hablando de música, instrumentos y de voz, el año pasado se hicieron los Grammys y estos fueron los nominados a mejor álbum del año y obviamente ganó Taylor Swift, millonaria. A lo que voy es que todos somos críticos de la voz y la calidad de la voz es un fenómeno completamente perceptual y es un constructo multidimensional y no puede ser evaluado de manera monodimensional. como el tono, la frecuencia o la intensidad. Este es un concierto en el Teatro de Goyado, que me invito a la mesa. Este que está aquí es el pianista Jorge Vigadón, él es mexicano y un chalista mexicano también, Ronnie Gordillo.
Y esta es una soprano española y bueno, él siempre promueve mucho la música en Europa. Y bueno, y es que hay muchos personajes que han dedicado toda su vida a Revanación de la Voz, por mencionar solo algunos. Este es Manuel P. García.
él fue el descubridor del espejito larijo tenemos a Chevalier Jackson que es el pionero en la laringoscopia directa él nos aporta la posición de la laringoscopia directa con cuello flexionario y cabeza extendida que reproducimos todos los días en quirófano y no se diga de irano este japonés que describió la estructura y la biomecánica de las puertas vocales y todos estamos inspirados en alguien y estos son tres personas que Pues guiaron mi camino en la laricología hasta el Dr. Zaitel, el Dr. Sporns y el Dr. Thomas. Y estos son tres de sus, cada uno con un artículo de ellos. Bueno, particularmente uno de ellos nos aporta algo que a mí se hace importante, es un detalle pequeñito que pongo en práctica todos los días al platicar con un paciente que llega con disfonía. Y es que él divide la disfonía en dos grandes grupos y agrega dos... alteraciones vocales que no son propias de la frecuencia fundamental de la voz, sino de la formántica de la voz.
Y el primero, bueno, clásicamente es una lesión que está en una cuerda vocal y al ponerse en contacto con la cuerda vocal contralateral divide la densidad de la cuerda haciendo de esta forma diferentes tonos en una misma emisión vocal. Y aquí tenemos un ejemplo de ello, es algo muy sencillo. Adiós.
Bueno, esta es una lesión exacera, es un polivo, es el primer tipo de disfonía, aquí vamos a ver el polivo como divide la cuerda. Todos los pacientes que llegan con esta lesión dicen que es una voz de acuario y el trascurso, la descripción, ¿no? En realidad, no hay una traducción para cada una de estas disfonías al español si buscas la traducción todas va a decir voz ronca pero es una forma de disfonía y la otra es una clásica voz una voz gris por escape aéreo y lo mandan más descriptivo o representativo, este es un abuso, lo más representativo es una paralisa de cuero o café.
Bueno, esta es una paralisa de larga evolución ya muy compensada. Y bueno, todos los elementos que vamos a explorar durante el diagnóstico, y bueno, en realidad a mí me apasiona la conformación del ligamento vocal, y hablando de alteraciones en la histología que nos dan una voz ronga, es muy importante. un día escribí un hilo en Twitter, antes, bueno ahora ex, sobre la presifonía y realmente me buscaban muchas personas por eso y no me daba cuenta del impacto que tiene el cambio de la voz con la edad de las personas.
Y bueno, en esa ocasión llegué hasta pacientes de 79 años con disfonía, dispagia, la disinencia y bueno, aquí vemos como tiene un gap muy exagerado, vemos un trémor en la supraglótis. Hay una hiperfunción relativa de las bandas ventriculares y si vemos esta paciente en la dinastoboscopía, pues vemos una ausencia prácticamente de la vibración de las cuerdas vocales. Sin embargo, este gap o este espacio exagerado que tiene la paciente, pues crea una turbulencia hacia la supraglótis que hace que libre la banda ventricular y también vemos aquí el tren de los anillos. y de esta forma en un solo paciente vas a encontrar tres formas de disfonía uno por escape de aire, otro por diplofonía que es la vibración de la banda ventricular y otro un trémolo son tres formas de disfonía y bueno los músculos que siempre vamos a explorar en realidad no los vemos pero los exploramos de manera inyecta yo siempre examino con un endoscopio, grabo y reproduzco después de la consulta para analizarlo una y otra vez porque después de el análisis primario vamos a encontrar unas cosas siempre pongo lidocaina al paciente bueno no siempre pero cuando lo amerita pero sobre todo cuando quiero acercar el fibroscopio pongo lidocaina en la sopra glótis para poder acercarlo mucho y realizo diferentes actividades en fonación que ya todos conocemos y sobre todo exploro la respiración y si hiciéramos una secuencia de exploración pues bueno lo hago prácticamente esto primero explorar por el paladar mediante sonidos fricativos que es Papa Pash para ayudar a liberar el movimiento del mismo. siempre hay que explorar el nervio o la dinga superior y el nervio o la dinga superior es bien sencillo de explorar simplemente hay que pedir al paciente que le haga el tono de su voz desde un tono bajo, como se ve en la imagen inferior hasta un tono alto para la elongación de las peras vocales por supuesto esto hace que el músculo crico tiroideo se contraiga y haga una basculación o se ditenode y se elonguen las peras vocales y bueno Bueno, este es un video de una lesión unilateral de una cuerda vocal.
Perdón, una letra ahí. Bueno, es una lesión unilateral del nervio del inicio recurrente del lado izquierdo. En tono bajo, la vibración o la oscilación de las cuerdas vocales siempre se va a compensar, se va a conservar por la tensión del músculo.
tiro maritenoideo y ya en tonos altos pues el lado izquierdo va a encontrarse relativamente laxo respecto al lado derecho y esto va a generar una vibración o una oscilación lateral al axis de la cuerda vocal lo vamos a ver aquí con un lado derecho hace una amplitud de movimiento, la cuerda vocal completa y el lado izquierdo está rotando lateral a su axis. Y lo vamos a ver en este artículo buenísimo que tenemos aquí. Esta es una imagen con las cuerdas vocales elongadas, con el músculo crico-artenoclínico-tirodeo contraído. Vemos el lado derecho normal, el lado izquierdo una lesión del laringeo superior.
Gracias Vemos como el lado derecho vibra inicialmente lateral a su axis, se va a la línea media y luego se va a medial. A diferencia del lado izquierdo que inicia lateral a su axis, se va a la línea media conservando una concavidad y luego regresa lateral a su axis. y posteriormente hay que explorar siempre el nervio larijo recurrente y bueno hay que recordar que el nervio larijo recurrente lo podemos explorar pidiendo al paciente que respire un endoscopio flexible bueno, aquí vemos siempre la exploración de este punto blanco que es la aritenoides hay que recordar que las cuerdas vocales o los aritenoides se mueven lateralmente cuando el paciente realiza una inspiración y posteriormente se cierran parcialmente para aumentar la resistencia al flujo durante la expiración a este movimiento se le llama traslación de la respiración y bueno aquí inicia la traslación y además de la traslación hacen otro movimiento al expirar que es la rotación interna, que es este que vemos aquí dibujado y de esta forma vemos los tres movimientos, aquí es respiración, esto es inspiración y la rotación interna Y también recordar que la entenoides hace una rotación externa, como se ve aquí, al momento de inspirar profundamente.
una paciente de 57 años con disponibilidad dos meses de evolución, perdón, dos semanas de evolución, de inicio súbito. Siempre buscamos simetría, el momento de acción de... del movimiento, buscamos el arco de rotación que sea completo y siempre pedimos al paciente que haga un orfateo para abrir las cuerdas vocales al máximo y siempre en un tono bajo porque el tono alto va a elongar la cuerda vocal y va a compensar.
Aquí vemos otra vez al paciente, cuando exploramos con un endoscopio rígido podemos ver prácticamente todo normal, no hay ruido. Aquí por ejemplo es una respiración con endoscopio rígido y vemos que se ve relativamente conservado los movimientos. Sin embargo, hay una pequeña sincinesia en el cartílago del lado izquierdo.
Aquí pide a otro paciente que haga un turno alto. Y bueno, cuando pasamos a un endoscopio flexible, a esta paciente obviamente le apliqué lidocaina y me acerqué lo más que se podía. Y aquí podemos descubrir cosas interesantes. Por ejemplo...
vemos como el movimiento del cartílago aritemario derecho pues está conservado aquí lo podemos ver claramente y el del lado izquierdo pues está muy limitado incluso si vamos hacia acá vamos a observar nuevamente las incinencias Y aquí pues prácticamente vamos a un diagnóstico de parálisis, parálisis, perdón, de la higiene recurrente. Y bueno, si exploramos solamente a esta paciente con un endoscopio rígido, no vamos a ver las alteraciones clásicas. siempre nos dicen de un gap o un ensanchamiento del ventrículo o una mal posición de las cuerdas vocales siempre hay que explorar al paciente en respiración y eso nos va a dar pues muchas respuestas cuestas.
Y bueno, estos son algunos de los datos de algún paciente que propone este artículo con probables signos de parásitismo de palo o palo. Y bueno, este es otro caso que me llamó mucho la atención, lo vi la semana pasada. Es un paciente con antecedentes de una hemiciroidectomía izquierda hace 10 años.
Después de eso quedó ronca y después de la hemiciroidectomía izquierda le hicieron... en mi tiroidectomía derecha y posterior a ello quedó insuficiente la lesión bilateral. Y por supuesto siempre hay que explorar la estructura.
La estructura son cosas básicas que todos saben. Por ejemplo, aquí hay un paciente con una lesión por arma de fuego directa al cuello. Vemos una alteración de la estructura.
Este paciente sobrevivió a una lesión de las cuerdas vocales. vemos por ejemplo aquí un quise de cuerda vocal derecha quise ser muy representativo una pelotita ahí que está en la cuerda vocal y algo que Siempre, así en cambio, el doctor Zaitéas en sus residentes era obtener una imagen perfecta. Bueno, esta imagen no es perfecta, pero lo que voy a decir es que siempre hay que poder ver toda la estructura.
Aquí, por ejemplo, se ve un... un pequeño papiloma en la cuerda bucal izquierda pero el pesiolo aquí está muy prominente y si avanzamos un poquito pues ahí se descubre otro pequeño papiloma casi en la comisión anterior entonces siempre hay que obtener la imagen dicen algunos artículos de la imagen perfecta es por una de los que se ha dirigido a 70 años. Y bueno, también el moco de la higiene aquí por ejemplo es una higienizauda bacteriana, es muy raro, me parece muy raro de manera primaria una higienizauda bacteriana, la leo yo mucho pero bueno. Y la onda mucosa, vamos a hablar un poquito rápido, tenemos tiempo, 5 minutos. Bueno, la lingüistroscopía es una imagen compuesta del promedio de diferentes ciclos vibratorios, pero realmente una imagen en tiempo real, y se basa en tomar un sonido de las palabras vocales para extraer...
para extraer la frecuencia formática y de esta forma predecir la fase del ciclo formatorio del siguiente ciclo y de esta manera tomo una muestra que va a ser una imagen y de esta manera voy a tomar diferentes imágenes distintos ciclos vibratorios, es decir que se va a saltar ciclos vibratorios para reconstruir una secuencia, por eso no se considera una imagen en tiempo real, el sonido si es en tiempo real pero no la imagen, es por lo tanto una secuencia. De esta forma vamos a necesitar que la cuerda vocal vibre de manera regular, por eso es un poco difícil ver una buena oscilación de cuerdas vocales en una disfonía muy severa. Y por ejemplo aquí es una de las variables del análisis de la lengua estroboscopía, vemos aquí una vibración de una cuerda vocal a la periódica. Se refiere que hasta el 30% de los pacientes...
pacientes con una voz normal tienen una voz aperiódica o irregular. Entonces en estos pacientes no va a ser útil la laryngoestroboscopia. Y bueno, de manera clásica nos enseñan a analizarla o a entenderla a través de la ley de Talbot, pero Talbot no explicaba los fotogramas y no explicaba la velocidad de movimiento de una imagen para que se volviera difusa en la retina o la percibieramos como difusa. Pero bueno, estas son las variables Estas son las variables que analizamos durante la lalincuestroboscopia.
Y bueno, por ejemplo, esta es una lesión que en tonos bajos no la vamos a percibir y conforme el paciente aumenta el tono, ahí va a aparecer la lesión. Esto es porque la lesión está muy laxa, es muy pequeña y entonces en tonos bajos la cuerda se hace... el axis es más grande se esconde y conforme el paciente aumenta el tono empieza a aparecer ahí la lesión justo ahí se corta la voz el paciente dice que cuando estos pacientes dicen que cuando suben el tono la voz se corta no alcanza los tonos altos no es que no lo alcance sino cuando suben el tono se corta la voz y bueno estos son otros nódulos Y bueno, otro quiste.
Aquí por ejemplo analizando un poquito las variables vemos la amplitud de la onda del lado izquierdo y se ve disminuida la amplitud de la onda, es una fase asimétrica. Y aquí por supuesto... vamos a encontrar es este es el vino paciente 10 días después de como la cuerda vocal derecha que no esté de matosa pues la amplitud está disminuida pero va recuperando la asimetría más además Y bueno, finalmente para esas voces aperiódicas que no podemos analizar con mucha exactitud a través de la lingüistroboscopia, existe la...
la lingoscopia de alta velocidad, que esta es captar 4.000 fotogramas por segundo y da una imagen de un periodo muy corto, entonces aquí no podemos acoplar tanto la voz, es la desventaja. La única ventaja podríamos decir son dos. Una que podemos mostrar el onset y el offset de la vibración y lo segundo es que nos ayuda a las cuerdas vocales que tienen una vibración a periódico. Aquí se ve el ejemplo. Ahí es el onset y vemos un periodo muy corto de vibración.
Y aquí vemos cuando se detenía. Bueno, esta es una vibración periódica y finalmente vemos aquí la videoclipografía, que es una imagen lineal, que es una versión monodimensional de la endoscopía de alta resolución. Bueno, creo que sería todo. Nos agradecemos al Dr. César Chávez por su excelente plática.
A continuación, les voy a platicar algo de unos pocos minutos, de repente podremos entendernos mucho acerca de esto, pero es acerca de los procedimientos que podemos hacer en la RINGE dentro del consultorio. Cabe mencionar que no tengo conflictos de interés, únicamente con las asociaciones a las que pertenezco. Y bueno, hablando acerca de la historia de la garingología, la realidad es que desde hace más de 100 años que comenzó todo el tema en garingología, muchos procedimientos se hacían en consultorio, con el advenimiento de...
nuevos equipos, microscopios, la anestesia general más segura, se comenzó a llevar muchas de estas patologías a quirófano, pero, pues, ¿por qué regresamos otra vez al consultorio? realidad es que la tecnología nos impulsó a regresar de nuevo. El poder hacer mejor diagnósticos, como nos enseñaba el doctor César Chávez en el consultorio, pues nos llevó definitivamente a poder hacer más cosas en consultorio. El tener endoscopios chip-tip, el tener láser en consultorio, pues pudimos ya llevar todas esas técnicas a la sala de procedimientos o consultorio.
Y aquí esta diapositiva me gusta mucho porque podemos incluir... los tratamientos de la gente ya como tal tratamientos quirúrgicos en estos tres no podemos llevar al paciente al quirófano podemos hacer procedimientos en consultorio pero creo que esta parte también que a veces la podemos olvidar mucho la sala en dos copias es una muy muy buena opción para muchas de las patologías que vemos obviamente no todo el laringe va a consultorio a ser en dos copias existen patologías que deben de ser llevadas a cabo en quirófano Y no vamos a obviar esa destreza bimanual que tenemos y el acercamiento con el microscopio. Pero hay otras patologías como las que les voy a platicar que se pueden llevar a cabo en estos dos lugares. La realidad es que cada una tiene sus ventajas y desventajas.
Definitivamente al ir a una sala de endoscopias, pues tenemos al paciente sedado con el anestesiólogo, tenemos un lugar seguro para hacer los procedimientos. Y lo que yo les podría decir es que incluso antes de aventurarnos a hacer algo, un consultorio para los que de pronto empiezan en este tema de la lingología la sala endoscópica Es un ambiente mucho más seguro, el paciente está mucho más tranquilo, entonces pues es un buen lugar también para hacerlo. Y existen patologías que podemos combinar el tratamiento quirófano consultorio.
Y definitivamente, es como... todo en medicina todo va a llevar una curva de aprendizaje en cuanto a conocimientos y tiempo yo no me considero experto como tal el tema tengo ocho años que empecé a hacer como tal laringe pero bueno vamos adquiriendo esa capacidad de esa vida esa experiencia para irlo haciendo ¿Cuáles son los criterios para escoger a un paciente para hacerlo en consultorio? Pues un paciente que no tenga reflejo nauseoso excesivo, que tenga fosas nasales permeables, que sea tolerante a permanecer sentado, que no sea ansioso, pacientes que utilicen dicen anticoagulantes, SINES, pues definitivamente no son aptos para consultorio, pacientes ansiosos o incluso con bajo umbral al dolor. Y las técnicas de anestesia, como vieron también ya algunas en las prácticas del doctor César. Pues son estas, tenemos que aplicar algodones con el cimetasol milidocaine en fosas nasales previamente, lidocaine en lengua, orofaringe y en laringe y tráquea.
Y para hacerlo en laringe y tráquea tenemos estas formas de hacerlo. Los atomizadores nos van a ayudar realmente a llegar nada más a la pared posterior del orofaringe, pero para poder anestesiar como tal las cuerdas vocales podemos hacerlo a través de esta cánula de Abraham o incluso las cánulas parásitas. para las alas curvas y lo vamos a ver ahorita metemos ahí ahí tenemos un microscopio flexible donde vamos a introducir por la cavidad oral la cánula ponemos un poquito de goteo y después le pedimos al paciente que nos diga la y para que haga una garganta laringe la realidad es que es útil Desde mi punto de vista tenemos también estos que ya son diseñados justamente para hacer las cárcaras larillas, pero desde mi punto de vista lo más útil es esto, hacer una infiltración a través de la membrana cricotiroidea. Y aquí vamos a ver un ejemplo. donde vamos a infiltrar esta paciente con lidocaina generalmente basta con 3 centímetros cúbicos de lidocaina realmente no necesitamos mucho tenemos que entrar a través de la membrana y para estar seguros que estamos en tráquea succionamos y si nos succiona hay veces que estamos ya en la tráquea.
De pronto, pues muchos de estos pacientes, por ejemplo ella, o pacientes que tienen una parálisis de cuerda vocal, etc., secundaria una tiroidectomía o cirugías en cuello, son zonas muy, muy fibrosas. Ahí es donde se puede complicar un poquito más la cuestión porque la aguja se nos puede ir lateral en la tráquea. Entonces tenemos que estar bien seguros que estamos centrales y en la tráquea.
Tenemos que tener un equipo adecuado en consultorio para hacer todo esto. El tener una pantalla, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento en consultorio, frente al paciente nos ayuda bastante. Evidentemente no es regla al 100%, hay pacientes que prefieren no ver. pero la gran mayoría si prefieren ver lo que estamos haciendo y eso los deja mucho más tranquilos Aquí tenemos un endoscopio chipondetil que es un endoscopio que nos da una muy muy buena imagen Al final de cuentas, podemos tener también un endoscopio que no sea chipondetil. Teniendo una buena cámara y una fuente de luz, podemos tener una buena imagen. Y bueno, tenemos estos láseres que podemos usar en la laringe, ¿no?
Cada uno de ellos con una longitud de onda diferente y utilizados para diferentes tratamientos y patologías. En general, lo que yo utilizo es el láser de KTP. Pero bueno, tenemos también hoy en día el láser azul.
Y como vemos, es de... 445 nanómetros comparado con los 532 algo muy similar al láser de KTP entonces estos dos láseres todavía el azul es mucho más compacto que el KTP pues son equipos que se pueden manipular y llevar de un lugar a otro Aquí tenemos un ejemplo de láser, de la fibra, y aquí va a haber algunos ejemplos que les voy a dar acerca de los tratamientos en consultorio. Para comenzar, como todo en la linge, y lo que decía el Dr. César es importante en cuanto al hipno.
Tenemos que saber o tener un adecuado diagnóstico para llevar un tratamiento. No está permitido, y menos en consultorio, ni siquiera en quirófano, el llegar a quirófano sin saber qué es lo que tiene el paciente, cuál es el diagnóstico presuntivo. Entonces, estas patologías, BPH laringeo, lesiones benignas como pobreza, el bosectas, las granulomas.
Hablando de BPH laringeo, la realidad es que pues ha venido a facilitarnos mucho el tratamiento en estos pacientes porque generalmente comenzamos en quirófano y después hacemos retoques en consultorio en sala de endoscopias y eso evita que el paciente esté yendo a quirófano de manera temprana. Inyecciones de cuerdas vocales, medializaciones, toxinas botulínicas, inyecciones contra amsinolona, biopsias del área. que es algo que comúnmente hacemos y hay que conocer los riesgos y para minimizar estos riesgos hay que conocer bien la anatomía, tener un paciente que coopere y conocer las herramientas con las que vamos a trabajar.
Aquí tenemos un ejemplo de cómo podemos hacer una biopsia. Lo podemos hacer a través del canal de trabajo o vía oral con estas pinzas que tenemos aquí abajo. Vamos a ver un ejemplo. Aquí entramos con el...
Con el endoscopio flexible, a través del canal de trabajo metemos las pinzas para hacer la biopsia. Realmente aquí está muy muy a la mano, porque aquí tenemos la epiglotis y desde la epiglotis vemos lesión en este paciente, que al final es un paciente con un linfoma. Este es un muy buen ejemplo de lo que les hablaba acerca del papiloma.
Es una paciente con múltiples cirugías por papiloma. La veo relativamente frecuente, como cada tres meses. La realidad es que ahorita me parece que tiene ya dos años sin cirugía o procedimiento. La he ido bastante, bastante bien.
Ahí metemos la fibra, el ácer, a través del canal de trabajo. Y comenzamos con el procedimiento. Algo bien importante es que tenemos bien medido el tiempo. La realidad es que una vez que instalamos la lidocaina en tráquea, tenemos aproximadamente 15 minutos para hacer el trabajo. Más de eso no, que aunque en teoría el álido pudiera durar más, la realidad es que no.
El paciente después de 15 minutos empieza ya a diluir, empieza a toser, se empieza a sentir incómodo, ansioso. Entonces, pues eso también es importante. En pacientes con papilomas, cuando hay una lesión muy grande, pues no es candidato para ir al consultorio. Tienen que ser lesiones pequeñas, tenemos que agarrarlas muy a tiempo, estarlos vigilando después del posquirúrgico en quirófano para saber cuándo llevarlos al consultorio.
Medializaciones de cuerda vocal, también las podemos hacer en consultorio. Aquí vamos a ver un paciente con una parálisis de cuerda vocal izquierda, donde le vamos a inyectar ácido hidrogrónico. La idea de este ácido es inyectarla para mediar el músculo tiroaritenoidea. De pronto estos pacientes tienen un músculo muy atrofiado.
Todo esto depende del tiempo de evolución que lleven ya con la parálisis de cuerda. pero igual como les mencionaba en estos procedimientos pueden llegar a ser llevados a cabo en una sala endoscopias sobre todo en pacientes que son ansiosos o incluso de la curva de aprendizaje cuando uno va comenzando pues lo ideal es hacer una sala endoscopia ahí tenemos mucho más tiempo y nos sentimos más seguros para hacer el procedimiento Inyecciones de toxina botulínica también lo hacemos bastante en consultorio, vamos a la endoscopía. E incluso es para quien se esté animando a hacer una inyección de cuerda vocal, desde mi punto de vista es más fácil hacer una inyección de botox que una medialización de cuerda, porque en la medialización de cuerda tenemos que darle a la parte de abajo, de acá atrás de la cuerda vocal del músculo y en una inyección de toxina botulínica la realidad es que con que le demos al músculo en cualquier lugar del músculo pues vamos a tener el efecto de la toxina y cuando inyectamos azucar acido hialurónico lo que puede llegar a ocurrir si nos da un bull superficial es que inyectemos el espacio de reinque que me ha pasado, ha pasado a muchas personas y no ocurre nada, lo único que hacemos es succionar el acido hialurónico o tenemos hialuronidasa para retirarlo.
Granulomas de cuerda vocal también es una patología que se beneficia mucho de los procedimientos en consultorio. Este paciente tenía ese granuloma, lo operamos, este paciente tenía una historia, lo voy a detener un poquito porque tenía la realidad es que es una historia bastante compleja. Era un paciente que me llega a la consulta.
porque tenía disponía un colega lo prometió la microscopia directa y le reportaron un caso y no me pidieron muy de cuerda vocal entonces cuando llegan conmigo a consulta lo que yo veo es eso esa lesión que vieron ahí Eso llega, y entonces llega con los papeles, fue con el oncólogo, el oncólogo le dijo que se tenía que radiar, y llega ya con el pase del seguro para radioterapia. Entonces, importante lo que mencionábamos, aquí... hay que hacer un buen diagnóstico preoperatorio.
Esta lesión está en el proceso vocal, de la cuerda vocal, en el lado izquierdo. Vemos de pronto algo que nosotros le llamamos como signo de la muela, se ve aquí irregular. se ve como contacta con el otro lado, se le dice que, espérame, tenemos que ir a quirófano, biopsiar eso, no vamos a hacer un transoperatorio, porque para mí, pues eso no es para ir a radioterapia, a mí me parece un granuloma, pero hay que volver a ver el listo patológico. Y resulta que vamos al quirófano, hacemos el trans y nos reportan tejido granuloma, nos reportan como tal inflamación. Ni siquiera, y aparte tenía un diagnóstico de BPH, BPH más carcinoma.
La realidad es que no supimos al final qué ocurrió. Si sí tenía un carcinoma, lo quitaron, hizo un granuloma después. Pero en este paciente, pues no estaba indicado el llevarlo a radioterapia.
Entonces, perdón. Lo que hicimos con él fue, si era quirófano, hicimos el trans. Nos reportan que es un granuloma. Diez días posquirúrgico.
Y ya decimos, el paciente está relleno con fibrina. Dos meses posquirúrgico, lo esperado en granuloma, empieza ya a crecer. Entonces, ¿qué hacemos?
Inyectar transinolona intralesional en la cuerda vocal en el consultorio. Y esto nos evita estar yendo a quirófano en los pacientes con granulomas. Ahí estamos inyectando, generalmente se blanquea toda el área y como van a ver en la endoscopia después, generalmente donde inyectamos tiranxinolona se retrae un poquito.
Aquí está ya. 18 meses después de la inyección, es muy variable, con una inyección podemos tener este resultado, puede requerir más de una inyección en consultorio. Otro procedimiento que la realidad es que cada vez hacemos más, esto no en el consultorio, esto en sala, en dos copias, es el quitar pequeñas lesiones, ya sean vasculares o pequeñas hemorragias o pólipos, y lo hacemos mucho en el consultorio. cantantes que tienen la realidad es que mucha pues la premura del tiempo por trabajar, que tienen que trabajar en 15 días en una semana y entonces no pueden ir a un procedimiento quirúrgico guardar reposo de 5 días, cantar hasta el mes, entonces esto lo hacemos con el láser de KTP en la sala endoscopia. Como pueden ver, ahí tenemos una lesión, o la cuerda vocal del lado derecho.
Y una lesión del lado izquierdo donde se ve, si se fijan, un surquito en esta cuerda. Evidentemente nada va a compensar el ir a quirófano, pero en este caso cuando vemos que es un hemorragia y el paciente tiene una gira o tiene que cantar la próxima semana, pues lo que se puede hacer es un procedimiento como estos. Estarlo vigilando y una vez que esté estable, si necesitamos llevarlo a quirófano, pues lo llevaremos. Vamos a ver cómo entramos.
Ahí el paciente está sedado. Es bien importante tener un anestesiólogo que sea muy, muy trucho para estas cosas, que no nos duerma demasiado al paciente, que no lo tenga despierto, porque luego el paciente si lo duerme un poquitín de más, se empieza a cerrar la laringe, se empieza a espalmar, empieza a roncar. Voy a apuntar un poco.
Ahí apenas lo vemos, pero la ventaja es que nos podemos acercar muy muy bien. Aquí la anestesia fue exactamente como les platiqué, algodones en la nariz con oximetrazolina y lido, y lido caída a través de la membrana cricotírea. Ahí estamos viendo ya el pólipo que observamos previamente en la estroboscopia de la herencia.
Bueno, la ventaja que tenemos con este tipo de láser KTP es que, como ustedes bien saben, actúa a nivel de la hemoglobina. Entonces realmente el riesgo de dañar el músculo como tal, pues no existe, y menos al aguataje que lo utilizamos, es pulsado. ¿Qué desventaja podríamos tener aquí?
Pues sí que no tenemos una biopsia como tal, ¿no? Entonces tenemos que estar seguros, hablar con el paciente que es una lesión hemorrágica, evidentemente una lesión con probable premalignidad o malignidad, pues no le vamos a hacer esto. Este es un paciente de música de banda, entonces yo cuando lo intervino le dije que no podía cantar en una semana, a los tres días estaba cantando, quién sabe, me decían pues estoy mejor que antes, no me siento igual pero estoy mejor que antes, y al mes estaba bastante, bastante bien, y él no, realmente no lo hemos vuelto a hacer ningún procedimiento, ahí pueden ver cómo viene la lesión. Y esto evidentemente pues también reduce los costos, pero les repito, es seleccionar bien al paciente, la patología, no todos son candidatos a hacer esto. Entonces, bueno, lo voy a adelantar para...
Ahí vemos, realmente no nos profundizamos, estamos muy superficiales. Cuatro meses después. Este paciente no vive aquí, generalmente ellos trabajan en Estados Unidos.
Ya tienen bastante, bastante chamba allá. El paciente nos bastante contento con lo que logramos y fue tal cual un procedimiento en endoscopias. Este es un último caso, es un paciente con una sinequia lótica.
casi total, este paciente rápidamente tuvo unos años atrás una cirugía por un cáncer en una cuerda vocal, lo tenían en vigilancia y el oncólogo quirúrgico lo vuelve a... intervenir porque tenía unas lesiones resulta que eran benignas no era nada maligno no era recurrencia pero lo operan con un láser probablemente de CO2 y aquí está el ejemplo de cómo hay que saber utilizar evidentemente nuestro material porque el daño térmico de un láser pues puede ocasionar esto entonces lo metimos a cirugía para abrir toda esa lesión a este paciente decidí no ponerle como tal una quilla porque la lesión estaba muy muy delgadita como ven aquí tiene fibrina en las dos cuerdas vocales, está recién operado, pero a los dos meses comienza con unas lesiones tipo granuloma acá anteriores. Entonces, ¿qué hicimos? Pues en el consultorio las biopsiamos, negativas a malignidad y nos metimos con el láser igual para quitarle todas estas lesiones que tenía el paciente. Voy a adelantar un poquito para hacerlo un poquito más rápido.
15 meses después, el paciente ya tenía un poquito de vibración en las cuerdas vocales y bastante abierto, ¿no? 3 meses después... Empiezan ya a vibrar y una apertura mucho mejor a la que tenía antes.
Vamos a escuchar ya por último la voz del paciente. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 A continuación, el doctor José P. Villagón, que ya les dio una pequeña reseña, nos va a dar su charla y al final, si tiene alguna pregunta para uno de los ponentes, les pasamos el micrófono. Primero que nada, quiero agradecer la invitación al doctor Alberto Ochoa. Muchas gracias, me siento honrado de... de estar dando esta charla en su magnífico colegio.
Cuando el doctor Alberto me contactó, si me escuchan, verdad? Sí. Ah, perfecto. Cuando el doctor Alberto y se ve, se ve parte de la charla o no?
Fonociología, la magia de hacerlo ver. Se ve? Así es. Es como de los ponentes que bastan.
Ok, ok. Si se ve, verdad? Sí.
Genial, perdón. Entonces. Cuando me contactó el doctor Alberto, me puse a pensar qué es lo que podía presentarles en relación a fonocirugía. Y realmente lo que quiero mostrarles es qué es lo que hago para tratar de asegurar el éxito en un procedimiento quirúrgico.
Y creo que esto es muy importante. A veces pueden sonar cosas obvias, pero hace una diferencia abismal en el resultado. Hay que considerar que la voz es la forma principal de comunicación.
Y es algo muy importante en el bienestar social del paciente. Y es la general de tres meses. Y es muy importante en el bienestar del paciente porque es parte de su imagen, su tarjeta de presentación. Cuando un paciente viene con nosotros con una disfonía, con un problema de voz, es importante entender qué tanto esto le está afectando en su bienestar. Considerando esto.
Hay que tomar en cuenta siempre las estructuras vocales, saber que la histología va a ser básicamente la base de tu éxito. Considerar el epitelio, lámina propia, músculo estrellado y todas estas estructuras que componen las cuerdas vocales. Recuerden que esto no es algo reciente, fue descrito por el Dr. Ishiki en 1978 y después el Dr. Stephen Gray en 1993. vino a hablar de la membrana basal y cómo se fijaba este epitelio hacia la membrana a través de los desmosomas y las fibras ancla de colágeno. Que por cierto, en las damas, en el género femenino, tienen menos fibras de colágeno tipo 4 y menos fibras ancla, por lo tanto tienen una mayor predisposición a nódulos vocales, además tienen menos ácido hialurónico. Pero bueno, eso es como cultura general.
Entonces, ¿cuál va a ser la meta en mi cirugía? Pues conservar la microestructura, tratar de preservar la lámina propia, no irme a profundidad para no dañar todas estas estructuras y crear una cicatriz que venga a alterar en forma funcional nuestra voz. Recordar que la lámina propia pues tiene tres capas, una capa superficial, una media y una profunda, y esto la va a diferenciar muchas de las estructuras o proteínas que se encuentran en el matrix extracelular.
De las más estudiadas, pues tenemos la elastina, la colágena, ácido hialurónico, y es importante estas tenerlas en cuenta. Entonces, la base del éxito en la programación de nuestra cirugía va a ser un diagnóstico adecuado, así como lo estuvo diciendo el doctor César y el doctor Alberto, que no nos cansamos en decir que es muy importante tener un diagnóstico adecuado para poder plantear qué es lo que vamos a hacer en el futuro. paciente. No historia clínica completa, medicamentos que toma. Esto es importantísimo.
En ocasiones el paciente puede ser que esté tomando antiinflamatorios no esteroideos de manera rutinaria y lo toma tan frecuente que ya ni siquiera lo considera como parte de su medicamento y esto te puede traer una complicación durante la cirugía. De entre las herramientas que tenemos, pues aparte de la exploración, existen cuestionarios validados que nos pueden dar un... pre y post tratamiento en el paciente que ya sea el índice de discapacidad vocal el índice de cierre glótico y algunas de estas que ya están descritas y hay muchísimo en relación a esto en la literatura y medidas subjetivas como objetivas, perdón como el análisis acústico digital de la voz por supuesto revisar la audición en el paciente a lo mejor el paciente tiene una hipoacusia que esto está predisponiendo a un abuso vocal con...
y las herramientas que ya se han hablado cantidad de veces como estroboscopía, endoscopios, telescopios, para poder revisar en detalle a nuestros pacientes. Entonces, toda aquella alteración del cierre glótico que produzca una asimetría en su onda vocal va a producir una disfonía. Entonces, siempre que escuchemos a un paciente con disfonía, antes de cargarle el diagnóstico al reflujo, que creo que muchas de las veces... Decimos que la causa de la disfonía es reflujo porque realmente no sabemos qué está sucediendo.
Tiene que haber algo que está alterando la onda de vibración vocal para que produzca disfonía como tal. Recordar que el reflujo es un factor agravante, pero... Casi nunca va a ser la única causa de disfonía.
Va a haber algo más que hay que revisar con detalle. Por lo tanto, en mi cirugía, si restablezco la microstructura y logro un buen cierre glótico y una simetría en la vibración, esa debe ser la meta de mi procedimiento para poder reestructurar nuevamente esas cuerdas vocales y brindarle de regreso la función a nuestro paciente. Entonces, tomando en cuenta esto que acabo de mencionar, Una de las cosas que siempre realizo es revisar siempre el video de la cirugía, del video de la patología del paciente que voy a operar. Y esto es para poder mantener una estructura en mi plan quirúrgico. Si el paciente lo vi hace dos meses, hice una endoscopía y no recuerdo muy bien qué es lo que tenía, no es la mejor idea llegar a quirófano y estar improvisando.
Lo importante es tener ya todo el plan estructurado. saber paso por paso qué es lo que tengo planeado, qué es lo que voy a hacer. Y una de las primeras cosas es revisar los videos, revisar el video, revisarlo nuevamente, ver qué está sucediendo, que no haya un cambio en la opinión de lo que había pensado o lo que había visto en esa ocasión.
Y es importantísimo recordar que improvisar muchas de las veces va a ser igual a un mal resultado. Verificar la disponibilidad de todo el equipo. Esto es importante para tu procedimiento. ¿Qué necesito yo para hacer ese procedimiento? ¿Qué hay en la sala de quirófano?
¿Lo tienen? ¿No lo tienen? ¿Voy a tener que estar corriendo? ¿Voy a tener que estar esperando? Lo ideal es tener una comunicación con la enfermería para saber que el instrumento que yo quiero está ahí presente.
Por supuesto, una valoración preoperatoria de nuestros pacientes y considerar algo importante que son predictores de una vía aérea difícil, que en ocasiones nos vamos directo y luego estamos sufriendo en quirófano para realizar una laringoscopía. ¿Cuáles son los predictores de vía aérea difícil? Que es algo que tenemos que revisar en cada paciente que vamos a hacer una laryngoscopía de suspensión. Pues la apertura vocal.
Primero que nada, ver que el paciente pueda efectivamente abrir la boca. Si el paciente no puede abrir más de dos traveses de dedo, pues obviamente no va a ser viable hacer una laryngoscopía de suspensión. Empezar a medir la distancia del mentón al yoides, que esto es importante. Ver la clasificación de Friedman, como estamos viendo aquí.
este dibujo y la circunferencia cervical que todo esto nos puede dar una idea de cuando voy o no a batallar para hacer la laryngoscopía y a pesar de muchas de las veces a pesar de todo esto el paciente se piensa que va a hacer una laryngoscopía fácil porque todos estos predictores no están presentes y empezamos a batallar a la hora de quirófano y en ocasiones puede ser que empezamos a tener problemas para la presentación de las estructuras como queremos. Lo ideal es tener una comunicación con el anestesiólogo, siempre trabajar en equipo para que el anestesiólogo sepa cuáles son nuestras preferencias. Buscar un tubo orotraqueal el más pequeño que podamos utilizar que permita la ventilación del paciente. A veces es una dama y le ponen un tubo 8 y la verdad es que va a ocupar la mitad de la glótis.
Entonces no es la mejor idea tratar de... de utilizar los tubos más pequeños, no preformados y con globo, y eso nos va a permitir que el anestesiólogo tampoco esté sufriendo. El paciente debe estar relajado, es una excelente idea. Recuerden que la vía ya está asegurada, vamos a colocar el laringoscopio y eso no debe darnos gran problema.
La intubación delicada siempre debe ser una de las primeras cosas en las que hay que pensar y con la que tengo que estar en comunicación directa. con mi anestesiólogo. La utilización de un video laringo creo que puede ser una excelente idea, voy a pasar este video, que nos permite pues obviamente hacer la intubación con la mayor delicadeza posible. Vean aquí como el uso del laringoscopio nos permite la intubación.
Es fenomenal, para no lastimar las cuerdas, se ve ahí donde se está introduciendo el tubo, a través de las cuerdas vocales, la manera. más sencilla de no lastimar y por tema de COVID la más segura entonces esto es algo importante quizá platicar con el anestesiólogo y hacerle ver que el uso de un videolaringoscopio nos va a hacer la vida más felices a todos entonces eso sería un punto importante a considerar entonces ¿cómo hago la laringoscopía de suspensión? a lo mejor está un poco trillado pero en ocasiones me topo con algunos residentes que van a hacer la laryngoscopía y ponen un bulto interescapular.
Creo que no es una buena idea. Recuerden que el bulto interescapular es para exponer el cuello, es para cirugía de cuello, pero no propiamente para alinear el axis y poder hacer la laryngoscopía de suspensión. Entonces, el bulto interescapular...
no tiene cabida en una laringoscopía de suspensión. Es importante tener a la mano diferentes laringoscopios. Entre más tamaños tengamos, más fácil va a ser que podamos adecuar el laringoscopio apropiado a nuestro paciente. Buscar el laringoscopio más grande que yo pueda introducir que me permita una visualización integral de esa laringe.
Por supuesto, una buena fuente de luz para poder ver con detalle todas las estructuras. protector bucal, importantísimo para proteger esos dientes y tener la aspiración en ese momento que voy a hacer la laringoscopía para poder quitar todas esas secreciones que puedan estar impidiendo mi vista apropiada. En lo personal, muchas de las veces uso un fulcro en el esqueleto laringeo, es decir, como una banda que empieza a presionar el cartílago tiroides para permitir. ver mejor o visualizar mejor la comisura anterior, que a veces es un poco difícil. El microscopio con lente 400, por supuesto, y si tengo la posibilidad de grabar, sería espectacular, porque eso me permite seguir educándome y ver qué fue lo que hice en el paciente, revisar los videos, ver qué salió bien, qué puedo mejorar, y eso me permite cada vez estar mejorando en mis técnicas.
Entonces... Vean el protector bucal que mencionaba hace un momento, que es importantísimo, la manera en la que coloco el laringoscopio con soporte directamente en el pecho del paciente y no lo coloco en la mesita de mayo, la mesita de mayo la utilizo para apoyar mis brazos y tener mayor control y de esa manera no castigar tanto los hombros y tener delicadeza en el movimiento de mis manos para poder realizar. el procedimiento. Entonces esto es importante tenerlo en cuenta en nuestros pacientes. Esto que tengo aquí, lo que estoy mostrando es una aguja en mariposa de un miniset 25. En ocasiones, en algunos instrumentales, no va a haber la aguja laringea y esta es otra alternativa que tenemos para inyectar esa cuerda vocal.
Podemos utilizar una pinza de lagarto y la jeringa la unimos al tubo receptor y a través de eso podemos inyectar, como vamos a ver más adelante en un video. Entonces... El uso de telescopios también me pueden ayudar muchísimo durante la microlingoscopía para tener visualizaciones que en ocasiones no puedo lograr con el microscopio, es decir, puedo ver por debajo de las cuerdas angulaciones de 30 o 45 grados y me permite ver con detalle. Por ejemplo, en este video que se observa con un telescopio de 0 grados, que utilizo el telescopio de laparoscopía y que utiliza cirugía general, el más delgadito que tengan y eso nos permite.
revisar y acercarnos lo más posible a la cuerda vocal. En lo personal no opero con el telescopio porque me implica quitarme una mano. Entonces no lo utilizo más que para diagnóstico, visualización durante la cirugía porque siento que se pierde la bimanualidad quirúrgica.
Vean aquí en el uso de distintos telescopios. Como estamos viendo, un telescopio de vemos directo la lesión, y después vamos a utilizar otros telescopios como de que nos permite una visualización hacia la comisura anterior y poder ver la inserción directa de esa lesión sobre el epitelio vocal, o telescopios como vamos a ver más adelante de que nos permite una visión más amplia de todo este territorio. Y son de las cosas que podemos ir implementando en nuestra cirugía para tener mayor retroalimentación y repito, para día con día hacernos cada día mejores en lo que estamos realizando.
También es una buena idea utilizar los telescopios posterior a la resección para revisar que efectivamente haya quedado todo como queríamos o como lo habíamos planeado. Entonces son una gran herramienta en la valoración. de nuestros pacientes durante el procedimiento quirúrgico.
Vean cómo podemos revisar con detalle todo el área. y se puede acercar sin ningún problema. Entonces, creo que el uso de telescopios va a aumentar nuestra capacidad de visión y va a permitir tener una visión de ángulos que muchas veces con el microscopio no podemos realizar. Entonces, el microcolgajo creo que es una de las pautas que se ha utilizado mucho en la fonocirugía.
Y una de las cirugías donde se puede utilizar es en un quiste vocal, como estamos viendo aquí, un quiste subepitelial. Voy a mostrar este video de cómo realizo el micro colgajo. Ahí estoy utilizando la agujita 25, el mariposa que mencioné hace un momento.
La estoy llevando con una pinza de lagarto y voy a hacer una pequeña infiltración para crear una hidrodisección. en el paciente y posteriormente vamos a empezar a utilizar un cuchillito de os para hacer un micro flap y se hace la incisión, ahí me estoy tapando con el dedo, ahorita se va a ver mejor. Vamos levantando ese microcolgajo.
Una de las pautas importantes cuando estoy haciendo un microcolgajo es tener la capacidad de ver mi instrumento justo por debajo del epitelio, es decir, debe ser translúcido. Si estoy viendo el instrumento y está siendo translúcido, quiere decir que estoy justo por debajo donde debo de estar y no estoy yendo hacia profundidad. Y esto tenemos que aplicarlo en todos estos tipos de lesiones que están. subepiteliales para tratar de conservar el epitelio.
Ahorita voy a quitar el guante y se va a ver el dedo y se va a ver mejor. Lo único es que ahorita como estoy en la presentación no sé cómo adelantarlo, pero bueno, ahorita se va a ver mejor. Entonces, Ahí empezamos a ver parte del quiste, peleándome con el colgajo, tratando de desprender el quiste subepitelial, tratando de que no se ponche, que a veces es una tarea titánica el poder. conseguirlo. Puse un algodón por abajo que eso me permite empujar un poco la cuerda, un cotonoide referido.
Siempre pongan cotonoides referidos porque si se les llega a extraviar hacia la vía aérea después es todo un dolor de cabeza el extraerlo y buscarlo. Entonces el cotonoide referido. Continuamos con los disectores y empezamos a ver por debajo el quiste.
Es bien importante el tener el instrumental apropiado para poder realizar el procedimiento. De otra manera, instrumentales muy burdos o muy gruesos es como querer operar con guantes de box. No nos permiten el hacer una disección apropiada y conservar estructura. que básicamente es lo que queremos lograr en este tipo de procedimientos. Y paciencia, hay que tener paciencia, en ocasiones nos desesperamos y queremos arrancar, pero hay que tener la paciencia para tratar de preservar las estructuras y continuar con el plan.
Ahí estoy sacando el quiste, recuerden que tengo mis brazos apoyados en esa mesa de mayo para que me permita el... Ahí tengo el quistecito. Me permita el sacarlo, lo trataba de sacar sin que se ponchara, pero como mencionaba hace un momento, en ocasiones es una tarea titánica. Posteriormente a la resección del quiste, vuelvo a levantar el colgajo y me aseguro que no quede nada de restos del mismo sobre la microestructura para que no se vuelva a formar.
Y planchón. ese colgajo con un cotonoide embebido con adrenalina y al final inyecto un poco de dexametasona Y eso me permite reducir la inflamación y sellar el colgajito. Normalmente no doy puntos, sobre todo cuando son colgajos pequeños como este.
Pero es bien importante asegurarse, primero, que el colgajo siga íntero y segundo, que no quede ningún resto del quiste para que este no vuelva a darnos lata posterior. Y quizá es una buena idea, si este quiste estuvo golpeando por mucho tiempo, la cuerda contralateral y tengo una pequeña edema por contragolpe, aprovechar el tiempo quirúrgico, inyectar un poco de hexametasona en la otra cuerda me va a ayudar a suavizar esa lesión por contragolpe y llevar esa laringe, esas cuerdas vocales a la normalidad. Creo que esta es una de las bases de la fonocirugía, el respetar las estructuras, trabajar con los instrumentos apropiados. y respetar la microestructura para poder restablecer la arquitectura de nuestros pacientes y que esa voz regrese enteramente a la normalidad.
Ahí básicamente estoy sellando, planchando el colgajito y posteriormente voy a infiltrar para sellar por completo. Revisar que todo haya quedado bien, que no se haya roto el colgajo, que no vea restos de material y pues paciencia, ¿verdad? Como mencionaba hace un momento. Entonces me encontré un tesoro en... de la historia de la laryngoscopía, cómo lo realizaban antiguamente.
Me pareció importante o relevante el pasarles este video para ver de dónde venimos y hacia dónde vamos, de acuerdo a cómo se realizaban las técnicas, la manera en la que montaban al paciente. Vean dónde tienen para recargar la cabeza del paciente, los luces y todo lo que utilizaban para... La realización prácticamente era una luz de vela, la que utilizaban en los pacientes y eran como, vean la manera en la que lo están colocando, cómo están alineando el axis y la colocación del laringoscopio.
Y el paciente, pues aguantarse, ¿verdad? Creo que afortunadamente estamos en otras épocas para nuestros pacientes. Entonces, ¿cuáles son los puntos claves y qué es lo que me gustaría que se llevaran de todo esto a casa? El evaluar muy bien a tu paciente, primero que nada, como no nos cansamos de repetir, determinar si es o no un candidato quirúrgico.
Revisar el video antes de la cirugía para tener el plan quirúrgico y no estar innovando en el momento, sino ya tener todo listo, preparado en mi mente qué es lo que voy a hacer. Buscar tener todo el instrumental necesario para la cirugía. Intubación delicada con el tubo más pequeño que nos permita trabajar.
Respetar las estructuras para restablecer la arquitectura vocal. El uso de telescopios de 0, 30 y 45 grados cuando te sea posible. Creo que es una excelente idea que lo vayas metiendo como parte de tus herramientas y tu armamento en la cirugía de laringe.
Respetar las estructuras. Y, por ejemplo, como el caso que mencionaba el doctor Ochoa hace un momento donde se hace una ablación de la comisura anterior y no se respetan los dos tercios anteriores, pues es posible que quede una sinequia y que se peguen esos dos bordes. Entonces es importante respetar todas esas normas que no nos cansamos de pedir que tengan cuidado con ese tipo de cosas. En lo personal no les dejo tantos días de reposo de voz, solamente dejo tres días. Hay estudios interesantes donde el uso de 3, 5 y 7 días realmente no hace diferencia.
Si realmente el reposo de voz creemos que hiciera una diferencia abismal, pues tendríamos que pedirle al paciente que guardara por lo menos 28 días de reposo, lo cual no es viable, o sea, nadie puede estar tanto tiempo sin hablar. Entonces, si 3, 5 y 7 es lo mismo, pues 3 días es más fácil de cumplir. Salvo... Que haya trabajado muy cerca de la comisura anterior o del tercio anterior y tenga el temor de que pueda aparecer una cinequia, pues no le guardo reposo vocal en el paciente. No utilizo generalmente antibióticos después de la cirugía, solamente utilizo analgésicos, ketorolaco sublingual o inclusive paracetamol y ibuprofeno, posterior al procedimiento quirúrgico y dejo inhibidores de bomba por dos semanas nada más, no se los dejo más tiempo, nada más para proteger esa vía aérea.
Y considerar también... El apoyo de nuestros amigos foniatras en la rehabilitación del paciente, porque muchas de las veces, posterior a un procedimiento quirúrgico, el paciente tiene miedo de hablar, tiene mucho temor de volver a usar su voz y la rehabilitación vocal por parte de foniatría va a quitar mucho de esos miedos en nuestros pacientes. Y si la lesión que presentó el paciente era por abuso y mal uso de la voz, creo que esto nos va a ayudar a... quitar algunos de los malos hábitos y de la mala higiene de nuestros pacientes y hacer que estas lesiones no se sigan presentando.
Entonces el uso o el apoyar a nuestros amigos foniatras posterior al procedimiento creo que sigue siendo una buena idea. Y básicamente es lo que les quería transmitir. Muchas gracias por su atención.