Transcript for:
Leki stosowane w nadciśnieniu tętniczym

W dzisiejszym odcinku zajmę się tematem leków stosowanych w nadciśnieniu tętniczym. Nadciśnienie tętnicze to najważniejszy modyfikowalny czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego, a według WHO najczęstsza przyczyna przedwczesnych zgonów na świecie. A kwestia jest dosyć poważna, bo dotyczy aż 11 milionów Polaków, z czego około 30% nie wie o swojej chorobie. Wysokość ciśnienia wykazuje liniowy związek z zachorowalnością na zawał mięśnia sercowego, udar chorobę tętnic obwodowych, niewydolność serca czy też niewydolność nerek. Nadciśnieniem nazywamy stan, kiedy ciśnienie tętnicze wynosi powyżej 140 na 90 i było mierzone podczas wizyty gabinetowej u lekarza z zachowaniem wszelkich zasad odpowiedniego pomiaru ciśnienia i wyszło tak wysokie ciśnienie dwukrotnie w dwóch odrębnych wizytach. Lub możemy też postawić rozpoznanie po jednorazowym badaniu, jeżeli ciśnienie wynosi powyżej 180 na 110, przy czym jeżeli chodzi o wartość ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, to wystarczy, że jedna z tych wartości przekroczy tą wartość graniczną dla nadciśnienia. Czyli wystarczy, że ktoś ma np. 135 na 95, to znaczy, że on już przekroczył te wartości, bo 95 ciśnienie rozkurczowe przekroczyło tą wartość graniczną. Podstawowe leczenie nadciśnienia, które powinno być zalecone już przy pierwszej wizycie i nawet wysokim prawidłowym ciśnieniu, czyli większym równym 130 na 80 jest przede wszystkim modyfikacja stylu życia. Najważniejsze dwa punkty to utrata masy ciała oraz ruch. Oprócz tego warto pamiętać o zmianie diety. Warzywa, owoce mieć raz dziennie, mniej solić, mniej cukrów prostych i tłuszczów nasyconych w diecie. A jeżeli palimy, to nie palimy albo staramy się zrobić wszystko, żeby to palenie rzucić. Ale niestety czasami musimy włączyć leczenie farmakologiczne, ponieważ krótko mówiąc pacjentowi ta modyfikacja stylu życia zazwyczaj nie wychodzi. Albo też jest tak, że ciśnienie jest tak wysokie, że musimy włączyć leczenie farmakologiczne od razu. W przypadku nadciśnienia tętniczego drugiego i trzeciego stopnia farmakoterapia nadciśnienia włączana jest od razu. W przypadku nadciśnienia pierwszego stopnia najpierw zalecana jest modyfikacja stylu życia i staramy się zmodyfikować ten styl życia przez 3 do 6 miesięcy. Jeżeli się to nie udaje wtedy włączamy leczenie farmakologiczne. Skoro wiemy, że chcemy leczyć nadciśnienie i obniżać to warto sobie zadać pytanie co my chcemy osiągnąć. W przypadku osób młodszych przed 65 rokiem życia obniżając ciśnienie jako pierwszy sukces możemy uznać spadek ciśnienia skróczowego poniżej 140, a ostatecznie chcielibyśmy mieć ciśnienie poniżej 130, ale nie poniżej 120. W przypadku osób starszych w wieku między 65 a 79 po wykryciu nadciśnienia standardowo chcemy właśnie... obniżyć to ciśnienie poniżej 140. Nie staramy się aż tak mocno na siłę obniżać ciśnienia, szczególnie w przypadku seniorów o pięknym wieku powyżej 80 lat, którzy do tej pory na przykład nigdy nie przyjmowali leków na nadciśnienie. No to tutaj musimy być dużo bardziej wyrozumiali, tą granicę tolerancji mieć dużo większą, ponieważ włączamy u nich leczenie dopiero przy ciśnieniu powyżej 160 na 90. Przy czym nie chcemy obniżać go bardziej niż poniżej 140. Chcielibyśmy między 140 a 150. Docelowe ciśnienie rozkurczowe u wszystkich grup chorych to jest ciśnienie poniżej 80. Więc podsumowując te dane z tej tabelki wyciągnijmy kilka wniosków odnośnie leczenia nadciśnienia. Po pierwsze u osób starszych bardzo ostrożnie. Nie staramy się na siłę bardzo mocno obniżać ciśnienia. No a dlaczego? Niższe ciśnienie u pacjenta, które jest niezaadaptowane, to również dużo większe ryzyko omdleń, zawrotów głowy, czyli krótko mówiąc upadków. A upadki są dla seniora dużo wyższym zagrożeniem niż nieco wyższe ciśnienie, ponieważ często właśnie taki upadek, złamanie na przykład kości w stawie biodrowym, często to jest po prostu już kaplica i niestety rychły zgon dla takiego seniora. Po drugie. Ciśnienie rozkurczowe zawsze chcemy mieć między 70 a 80. Po trzecie, tego nie ma w tabelce, ale pamiętajcie, że u osób, gdzie towarzyszy przewlekła choroba nerek, nie chcemy obniżać ciśnienia niżej niż 130. Nerki nie lubią niskiego przepływu krwi, który wynika też ze zmniejszonego ciśnienia, a zwłaszcza chore nerki, więc staramy się wtedy utrzymywać to ciśnienie między 130 i 140. I po czwarte ciśnienia skurczowego nigdy naszym celem nie jest obniżenie. poniżej 120 mm supartęci i takie rzeczy powinniście, że tak powiem, sobie w głowie szczególnie zakodować. Skoro omówiliśmy już cele terapii przeciwnadciśnieniowej, no to pora, żeby przedstawić leki, które umożliwią nam osiągnięcie tych celów terapii. Jak zapewne wiecie, ucząc się farmakologii, uczycie się dużo większej liczby leków i grup leków, niż są faktycznie stosowane w leczeniu, dlatego na początku zajmę się najważniejszymi grupami leków, faktycznie stosowanymi w leczeniu nadciśnienia, a na koniec nadmienię kilka słów o innych grupach leków. Podstawa leczenia nadciśnienia to jest pięć grup leków i są to ACE inhibitory, blokery receptora dla angiotensyny, diuretyki tiazydowe lub tiazydopodobne, blokery receptorów beta oraz dihydropirydynowe blokery kanałów wapniowych. Pozostałe grupy leków, które mogą być zastosowane to antagoniści aldosteronu, diuretyki pętlowe, alfa-1 blokery, alfa-2 agoniści, ale te grupy leków są stosowane dużo rzadziej, nie są to leki pierwszego wyboru w leczeniu nadciśnienia. Jeżeli chodzi o antagonistów aldosteronu i diuretyki pętlowe, dużo więcej czasu poświęcę im przy okazji odcinka o farmakologii niewydolności serca. Natomiast o tych lekach działających na receptory alfa wspomnę króciutko pod koniec odcinka. Na tym schemacie spróbuję przedstawić Wam z czego tak naprawdę wynika wartość ciśnienia tętniczego. Więc na wartość ciśnienia wpływają dwie rzeczy. Pojemność minutowa serca, cardiac output, czyli objętość, która jest przepompowywana przez lewą komorę w ciągu minuty. Oraz opór obwodowy wynikający ze stanu obkurczenia tętniczek. Pojemność minutowa zależy od dwóch czynników. Od objętości wyrzutowej, czyli objętości wyrzucanej podczas jednego skurczu przez lewą komorę oraz od częstości akcji serca, tak zwanego heart rate, czyli ile uderzeń serca i ile mamy w ciągu minuty. Objętość wyrzutowa wprost wynika z kurczliwości mięśnia sercowego oraz takiej wartości tak zwanego preloadu. Czyli objętości końcowo-rozkurczowej jest objętość krwi znajdująca się w lewej komorze przed skurczem, bo im większa jest ilość tej krwi w komorze, to ta krew naciąga włókna mięśniowe serca, zwiększając skurczliwość. Natomiast sam preload w dużej mierze zależy od powrotu żylnego, czyli krwi z układu żylnego, która spływa do serca. która zależy de facto tak naprawdę od objętości krwi krążącej oraz stanu napięcia w naczyniach żylnych. I w tym magicznym schemacie brakuje tak naprawdę jeszcze jednego. Układ współczulnego, którego pobudzenie przyspiesza akcję serca, zwiększa kurczliwość mięśnia sercowego, a poprzez pobudzenie żył do obkurczenia się zwiększa powrót żylny oraz preload. Ale to jest nie wszystko, bo układ współczulny zwiększa również opór obwodowy poprzez obkurczanie tętniczek, ale również działa na aparat przykłębuszkowy w nerkach i indukuje wydzielanie reniny, która zapoczątkowuje działanie układu renina. Angiotensyna aldosteron. Angiotensyna ma działanie obkurczające naczynia, czyli jakby podnoszące ciśnienie, a oprócz tego wpływa na wydzielanie sodu w nerkach, tak jak i aldosteron wpływają właśnie na wydalanie sodu. A wydalanie sodu pociąga za sobą wydalanie większej ilości wody z moczem. co ma też niebagatelny wpływ na objętość krwi krążącej. Znaczy, żebyśmy się zrozumieli, aldosteron, angiotensyna zwiększają resorpcję sodu, czyli zwiększają objętość krwi krążącej, co napędza wielkość ciśnienia krwi. I w tym właśnie momencie całe nabiało wchodzą nasze leki. Beta-blokery, które hamując receptory beta blokują wpływ układu współczulnego na układ sercowo-naczyniowy. ACE-inhibitory oraz blokery receptora dla angiotensyny wpływają właśnie na produkcję i działanie angiotensyny hamując jej efekty. Tiazydy, leki tiazydopodobne są diuretykami, znaczy to zwiększają wydzielanie sodu w nerkach, zmniejszają objętość krwi krążącej. A blokery kanałów wapniowych działają głównie na naczynia. doprowadząc do rozkurczu naczyń, czyli właśnie rozkurczu tętniczek, zmniejszenia oporu obwodowego, co ma wpływać tak, że ma zmniejszać ciśnienie tętnicze. Pierwsze dwie grupy, które teraz omówię szczegółowo, będą te leki, które wpływają na układ renina, angiotensyna i aldosteron. Czynniki takie jak niskie ciśnienie krwi, mała objętość krwi oraz pobudzenie współczulne właśnie wpływają na produkcję reniny przez aparat przykłębuszkowy. I tarnina. aktywuje wytwarzany w wątrobie angiotensynogen do angiotensyny pierwszej, która musi zostać przekształcona do angiotensyny drugiej, żeby ta mogła odegrać swój biologiczny efekt. Przemiana angiotensyny pierwszej do drugiej umożliwia enzym ACE, który jest głównie produkowany w nerkach oraz płucach. ACE, czyli Angiotensin Converting Enzyme. I właśnie aktywowana angiotensyna druga Działając przez swoje receptory AT1 prowadzi do skurczu naczyń, czyli to podniesie ciśnienie, pobudza przysadkę mózgową do produkcji wazopresyny, która zwiększa resorpcję wody, jak również Angiotensyna wpływa na resorpcję wody, bo wpływa na kanały w kanaliku bliższym oraz stymuluje korę nadnerczy do produkcji aldosteronu, hormonu, który działa na kanaliki dalsze cewki nefronu i zwiększa resorpcję sodu, jednocześnie zwiększając wydalanie potasu. Niestety. Działanie angiotensyny i aldosteronu również promuje włóknienie naczyń i mięśnia sercowego, co utrwala nadciśnienie tętnicze i prowadzi do niewydolności serca. Renina, angiotensyna i aldosteron to jest w ogóle super fajny układ, bardzo mądry, stworzony po to, żeby utrzymywać odpowiednie ciśnienie krwi. Jednak bardzo często w przypadku rozwoju nadciśnienia układ ten działa zbyt mocno, zbyt intensywnie, przez co przyczynia się właśnie do zwiększonego ciśnienia. Jak widzicie, jeżeli renina angiotensyna aldosteron się wkurzy i zacznie szaleć, to naprawdę potrafi to ciśnienie podnieść. I tak tutaj leki ACE inhibitory blokują działanie enzymu konwertującego, czyli nie powstanie nam angiotensyna druga. No i działanie tego układu na tym etapie zostanie zahamowane. Lub też alternatywnie są leki, blokery receptorów dla angiotensyny i one również zablokują działanie angiotensyny na tkanki, na kore nadnerczy, na nerki itd. Fajnie. ACE inhibitory, czyli z angielskiego Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor oraz ARB, czyli angiotensin Receptor Blocker to są właśnie takie skróty i te dwa leki to zdecydowanie leki pierwszego rzutu w przypadku nadciśnienia tętniczego. Leki te cechuje tak naprawdę bardzo podobna skuteczność, jednak szala delikatnie przechyla się na korzyść ACE-ów, szczególnie u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, czy towarzyszącą niewydolnościom serca, wtedy ACE-y są lepsze, ale względnie w przypadku wyłącznie nadciśnienia. Grupy leków te dwie są raczej traktowane jako równoważne. I co jest jeszcze bardzo ważne, leki te są stosowane jako podstawa leczenia w schemacie albo-albo. Nigdy nie łączymy ACE-ów albo ARB, ponieważ łączne ich podanie tak naprawdę nie zwiększa ich skuteczności, ale znacząco zwiększa ryzyko rozwoju ostrego uszkodzenia nerek. Więc ACE na przykład, jeżeli pacjent nie toleruje, może być zamieniony na ARB. ale nigdy nie są stosowane razem. To już jedynie naprawdę zaawansowani nefrolodzy, czasami starając się maksymalnie zmniejszyć białkomocz, to stosują oba te leki, ale pod pilnym swoim okiem, ale z zasady nigdy jako zwykły lekarz, nigdy nie mamy prawa tych leków przepisać razem. Wśród e-synhibitorów znajdziecie takie leki jak kaptopryl, liznopryl, enalapryl, zofenopryl, perendopryl czy ramipryl i poznacie je właśnie po tej końcówce pryl. To co różni e-synhibitory od ARB to zdecydowanie fakt, że większość e-synhibitorów poza kaptoprylem i liznoprylem są prolekami. Znaczy one dopiero w organizmie są aktywowane do czynnych metabolitów. Dla przykładu na przykład... Enalapryl jest aktywowany do enalaprylatu. Stąd też ACE inhibitory nie są podawane dożylnie, bo muszą przejść metabolizm wątrobowy, żeby zostać aktywowane. Działania niepożądane w przypadku ACE wynikają też z jednego działań, tak naprawdę tego enzymu ACE, który jest blokowany. Jednym z działań jest rozkładanie bradykininy, takiego peptydu o właściwościach... rozkurczających naczynia i zablokowany EIS doprowadzi do tego, że stężenie bradykininy wzrośnie, no bo nie będzie rozkładane. I co u bardziej wrażliwych osób może wywołać kaszel bradykininowy. Jest to taki uporczywy, suchy kaszel, który wynika właśnie z drażniącego wpływu bradykininy na oskrzela, jak również bradykinina może być przyczyną obrzęku naczynioruchowego. czyli takiego bolesnego obrzęku twarzy, wark i gardła. Dlatego też u pacjentów, którzy nie tolerują ACE-ów, zamienia się je często właśnie na ARB, które są znacznie lepiej tolerowane, ponieważ nie wpływają... wcale na gospodarkę właśnie bradykininą. Inne działania niepożądane ACE-ów to m.in. możliwe reakcje uczuleniowe, spadki ciśnienia po stosowaniu pierwszej dawki, czy też ze względu na blokowanie działania algosteronu. ACE-y mogą prowadzić do zwiększonego stężenia potasu we krwi, czyli hiperkaliemii. Ok, oprócz tego ACE mają pewne przeciwwskazania i takie przeciwwskazania bezwzględne do ich stosowania. To obustronne zwężenie tętnic nerkowych, zwężenie tętnicy jedynej nerki albo nerki przeszczepionej, ponieważ układ renina, angiotensyna, aldosteron w przypadku takich nerek, które mają znacząco zmniejszony przepływ, są jednym z jedynych czynników, które zapewniają odpowiedni przepływ krwi w nerce. oraz sensowny GFR, czyli ten wskaźnik filtracji kłębuszkowej, więc zablokowanie w takich nerkach tego może doprowadzić właśnie do niewydolności nerek. Oczywiście również bardzo wysoki potas jest przeciwwskazaniem do stosowania ACE inhibitorów, jak i ciąża, ponieważ ACE inhibitory są to leki teratogenne i nigdy u osoby w ciąży nie powinny być stosowane. Natomiast do ARB zaliczamy takie leki jak Losartan, Telmisartan, Kandesartan i Valsartan i ze względu na ich charakterystyczną nazwę, tą końcówkę Sartan często po prostu jako zastępczo też nazwa tej grupy leków określana jest mianami Sartany i tak też będę mówił, bo to się dużo łatwiej wymawia. I tak jak mówiłem Sartany są lepiej tolerowane, ponieważ nie mają wpływu na przemiany bradykininy. A wśród działań niepożądanych można wyróżnić rzadko występujące podwyższenie enzymów wątrobowych, hiperkaliemię, a przeciwwskazania do stosowania sartanów są prawie identyczne. Nie ma wystarczającej ilości sensownych badań, które mogłyby nam powiedzieć jak dokładnie wygląda sprawa ACE'ów jeżeli chodzi o przeszczepioną nerkę, ale ogólnie zalecenia są takie, że jeżeli jest jedyna nerka zwężona to też nie dajemy hiperkaliemia, ciąża również. właśnie sartany również mają potencjał teratogenny, czyli mogący wpływać na rozwój płodu, zaburzać rozwój płodu. Tiazydy i leki tiazydopodobne są diuretykami, czyli powodują zwiększenie wydalania właśnie ilości moczu. Działają głównie w kanaliku dalszym nefronu, gdzie działają na kanały sodowo-chlorkowe. Kanały te umożliwiają resorpcję sodu oraz chlorków. No i sód trafia do właśnie komórki kanalika, gdzie jest dalej przerzucany do krwi przez wymiennik sodowo-potasowy, natomiast chlorki trafiają swoim jakimś tam kanałem do krwi. I teraz tiazydy działają tak, że blokują właśnie te kanały, czyli zapobiegają resorpcji sodu. Resorpsja sodu to większa objętość krwi. A jeżeli nie będzie resorpsji sodu, więcej sodu będzie w moczu, to jest większa również objętość moczu ostatecznie wydalanego, czyli fajnie, będzie więcej sodu wydalanego. W tej grupie leków znajduje się hydrochlorotiazyd, który właśnie jest tiazydem oraz indapamid i chlortalidon, gdzie oba te leki są lekami tiazydo podobnymi, czyli wywierają podobny wpływ, ale ich budowa jest trochę inna i troszeczkę różnią się od klasycznych tiazydów. Oprócz tego posiadają dodatkowy efekt wazodelatacyjny, tam jest coś naczarowane z kanałami wapniowymi, że potrafią rozszerzać tętniczki. Czyli tak. Tiazydy i tiazydo podobne są preferowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego u osób starszych, a dodatkowo ich właściwości diuretyczne mogą być wykorzystywane w leczeniu obrzęków wywołanych niewydolnością serca, marskością wątroby czy niewydolnością nerek. Jednak co tyczy się niewydolności nerek, to tiazydy mają swoje działanie diuretyczne, które działa tylko przy wartości GFR-u powyżej 30. Przy spadku GFR-u poniżej 30 po prostu tiazydy przestają działać. Wśród wartych wymienienia działań niepożądanych są niekorzystne efekty metaboliczne, zwiększone ryzyko cukrzycy czy rozwoju zaburzeń lipidowych. Działanie to jest dużo bardziej nasilone w przypadku hydrochlortiazydu, natomiast leki tiazydopodobne wykazują bardzo mały, wręcz żaden efekt na metabolizm. Dlatego te tiazydopodobne są nieco lepsze. Druga grupa działań niepożądanych to zaburzenia elektrolitowe. Głównie tutaj to jest hipokaliemia, hiperurykemia, czyli zwiększone stężenie kwasu moczowego, stąd są absolutnie przeciwwskazane w dnie moczanowej. Inne też zaburzenia to hiponatremia i hiperkalcemia. Leki te również nie są zalecane u chorych z zaburzeniami metabolicznymi, szczególnie zaburzeniami metabolizmu glukozy, suszyca. czy też niezalecane są w ciąży u pacjentów z hiponatremią i tak jak wspomniałem u pacjentów z nomoczanową. Jeżeli chodzi o beta blokery, czy tam fachowi nazywając je beta adrenolityki, to są to leki, które działają na układ współczulny, na receptory beta układu współczulnego i większość beta blokerów stosowane w nadciśnieniu to są beta blokery beta 1 selektywne, czyli selektywne działające głównie na receptory beta-1 zlokalizowane w mięśniu sercowym, przez co zmniejszają kruczliwość, zmniejszają akcję serca, wpływając właśnie na pojemność minutową, a przez to również na ciśnienie tętnicze. Jak również blokują wpływ układu współczulnego na syntezę reniny, bo jak pamiętacie jak rysowałem reninę angiotensynę aldosteron, to właśnie renina jest też pobudzana do wytwarzania się... w aparacie przykłębuszkowym przez pobudzenie współczulne. I właśnie te stosowane beta-1 selektywne to bisoprolol, metoprolol oraz nebivolol. Stosowany jest również nieselektywny beta-bloker karwedilol, który dodatkowo blokuje receptory alfa, przez co wywiera wpływ rozszerzający na naczynia krwionośne, których skurcz właśnie jest wywołany głównie działaniem noradrenaliny układu współczulnego na receptory alfa. Nebivolol w leczeniu nadciśnienia tętniczego aktualnie jest najlepszym z beta blokerów ze względu na jego właściwości rozszerzające naczynia, ale inne niż karwedilol, ponieważ nebivolol działa za pośrednictwem receptorów beta-3, aktywuje syntazę tlenku azotu, a tlenek azotu to jest taka substancja, która ma bardzo silne właściwości rozszerzające naczynia krwionośne. czyli rozszerzenie naczyń, to dodatkowo zmniejszenie oporu obwodowego, czyli właśnie obniżenie ciśnienia. Ogólnie beta blokery nie są lekami pierwszego rzutu w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Zwyczajnie w przypadku nadciśnienia tętniczego leki, które działają na układ renina, angiotensyna, aldosteron są po prostu skuteczniejsze i lepsze. Jednak istnieją grupy pacjentów odnoszących szczególne korzyści ze stosowania beta blokerów. I kto to jest? Są to młodzi ludzie z szybką akcją serca, ponieważ spore działanie beta-blokerów to jest działanie zmniejszające po prostu... czy częstotliwość akcji serca, czyli akcja serca powyżej 80 na minutę to jest też jeden z niezależnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, więc chcielibyśmy obniżyć to u młodych ludzi, spoko. Kobiety w ciąży lub planujące w ciąże, bo jak wiecie, jak mówiłem, czy tiazydy, czy ACE inhibitory, czy sartany, one nie powinny być stosowane w ciąży, więc beta blokery u kobiet młodych, które mogą zajść w ciąże, super. choroba niedokrwienna serca albo pacjenci, którzy są już po zawale, albo z niewydolnością serca, albo z migotaniem przedsionków i tego rodzaju różnymi arytmiami, które mogą prowadzić do tachykardii, czyli tacy pacjenci, u których chcielibyśmy obniżyć częstotliwość akcji serca, ale również pacjenci po prostu ze schorowanym sercem. Więc jeżeli jest pacjent z nadciśnieniem, który ma dodatkowo schorowane serca, beta blokery to są po prostu strzał w dziesiątkę u takiego pacjenta. Trzeba też wspomnieć o jakichś działaniach niepożądanych beta blokerów, jak mogą być to bóle głowy, zaburzenia żołądkowe, jelitowe, ale też u niektórych negatywne działanie metaboliczne, właśnie przez to blokowanie działania układu współczulnego na tkanki, ale ogólnie większość beta blokerów to są leki bardzo dobrze tolerowane. Jeżeli chodzi o takie bezwzględne przeciwwskazania do stosowania beta blokerów jest to blok przedsionkowo-komorowy drugiego i trzeciego stopnia, ponieważ bloki te mogą indukować znaczącą bradykardię, a beta blokery mogą dodatkowo spowalniać akcję serca. Dodatkowo astma oskrzelowa dosyć silna może być istotnym przeciwwskazaniem, szczególnie jeżeli chodzi o beta blokery mniej selektywne. bo to tutaj zaostrzenie astmy skurcz oskrzeli działa na mechanizmie receptorów beta 2, ale jednak też mogą być... Te leki są beta-1 selektywne, ale również mogą zadziałać na receptory beta-2. A teraz blokery kanałów wapniowych. Skrót oznacza dihydropirydynowe blokery kanałów wapniowych, calcium channel broker, stąd też skrót CCB. Leki w tej grupie to amlodypina, lerkanidypina, felodypina, nitrandypina. Działają one bardzo selektywnie na kanały wapniowe, ale zlokalizowane w mięśniówce gładkiej naczyń krwionośnych. No i zablokowanie tego doprowadzi do rozkurczu naczyń, ponieważ skurcz naczyń jest zależny od napływu wapnia do komórek mięśniówki gładkiej naczyń, więc spadnie opór obwodowy, bo rozszerzą się tętniczki, spadnie nam ciśnienie krwi. Istnieją również nie dihydropyrymidynowe blokery kanałów wapniowych, takie jak verapamil i dilpiazem, które działają głównie na mięsień sercowy, zwalniając przewodzenie i działając inotropowo ujemnie. stosowane głównie jako leki antyarytmiczne, ale w przeciwdziałaniu nadciśnieniu tętniczemu nie są stosowane, nie powinny być stosowane. Warto wspomnieć właśnie o blokerach kanałów wapniowych, że są to leki dosyć obojętnie metabolicznie, nie wpływają w żaden sposób na metabolizm, a wśród działań niepożądanych warto zwrócić uwagę na bóle głowy, czy obrzęki obwodowe, które szczególnie na kostkach mogą się pojawić u osób stosujących te leki, czy też odruchowa tachykardia, no bo jeżeli rozszerzą się naczynka, spadnie nam opór obwodowy, spadnie ciśnienie. To odruch z baroreceptorów może dodatkowo też pobudzić mięsień sercowy, a on nie jest w żaden sposób tutaj lekkiem wyhamowywany, więc może powstać odruchowa tachykardia, więc w przypadku jakichś zaburzeń arytmii, tachyarytmii względnie przeciwwskazane mogą być blokery kanałów wapniowych. Skoro już wiemy co nieco o podstawowych pięciu grupach leków na nadciśnienie, przejdźmy do tego jak leczyć to nadciśnienie i zgodnie z najnowszymi wytycznymi. Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2019 roku preferowanym początkowym leczeniem w znakomitej większości przypadków nadciśnienia to połączenia lekowe, czyli więcej niż jedna substancja w jednej tabletce. Dlaczego? Bo pacjent jak ma więcej niż jedną tabletkę, to rzadziej ją weźmie. Tu mówimy o takim zjawisku compliance, czyli trzymania się zaleceń lekarskich, czy ten właśnie pacjent się stosuje do tego, co my mu każemy, czy nie. a dwa, że połączenia lekowe działają po prostu lepiej, ponieważ działają często na inne mechanizmy, stąd ich skuteczność w połączeniu razem jest wyższa. Monoterapia wyłącznie jednym lekiem pozostaje zarezerwowana wyłącznie szczególnym przypadkom, takim jak nadciśnienie tętnicze pierwszego stopnia, czyli między 140 i 160. u osób z bardzo niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym, czyli bardzo młodzi ludzie itd., ale jeżeli to ryzyko jest już trochę wyższe, może ktoś jest o tyły, może pali, to już niestety nie ma co się naprawdę teraz w XXI wieku bawić w jeden lek. Albo np. nadciśnienie tętniczego pierwszego stopnia u osób w podeszłym wieku, czyli między 65 a 79, czy nadciśnienie drugiego stopnia u osób powyżej 80 roku życia, no to wtedy można spróbować się bawić w monoterapię, bo nie chcemy tam jakiegoś takiego dużego efektu obniżającego ciśnienie uzyskać. Ale ogólnie nie są to teraz już jakoś mega zalecane postępowania, tylko w tych wybranych tutaj w tej tabelce. A we wszystkich innych przypadkach zawsze zaczynamy od leczenia dwuskładnikowego. To leczenie wieloskładnikowe nazywamy SPC, czyli Single Pill Combination i zazwyczaj jest to ACE lub Sartan z dodatkiem tiazydu, tiazydu podobnego lub blokeru kanału wapniowego. Czyli mamy dwa leki w jednej tabletce i stosujemy je próbując osiągnąć docelowe ciśnienie, tak jak było w tabelce na początku odcinka. Jeżeli po trzech miesiącach terapii nie uda nam się, to mamy dwie możliwości działania. Albo dać ten łączony w maksymalnej dostępnej na rynku dawce lub włączyć pacjentowi preparat trójskładnikowy, bo takie też już są. Trójskładnikowy, czyli mamy ACE lub SARTAN, nigdy razem w tabletce, plus tiazyd lub tiazydopodobny, plus bloker kanału wapniowego, czyli te tiazydy i blokery kanału wapniowego, które były w przypadku dwuskładnikowego lub jedno albo drugie, to teraz oba są razem z lekiem działającym na układ reninan, giotensyn, aldosteron, albo z ACE albo z SARTAN. I nawet jeżeli to nie pomoże... To ostatecznie możemy zastosować tabletkę trójskładnikową w maksymalnej dawce. I co jest tutaj ważne, to zwrócić uwagę, że cały czas to jest tylko jedna tabletka. Jeżeli wtedy to nam nie pomoże, to przede wszystkim zawsze z tyłu głowy należy mieć to, że może to być nadciśnienie wtórne, nadciśnienie białego fartucha, albo może jakieś nadciśnienie wywołane innymi chorobami. Dlatego warto tutaj, żeby zawsze lampka się zapaliła w przypadku nadciśnienia tętniczego opornego na leczenie, a jeżeli nie, to dalej. W leczeniu już czwartego rzędu i tak dalej dodajemy dodatkowe leki. Tutaj często są to antagoniści aldosteronu. A jeżeli chodzi o dostępność preparatów trójlekowych w Polsce, to mamy tak naprawdę teraz dostępne tylko dwa połączenia lekowe. Jest to połączenie EIS-u, tiazydopodobnego i blokeru wapniowego. Jest to perendopryl, indapamid, amlodypina w jednej tabletce. oraz jest też połączenie sartantiazyd bloker wapnia, czyli walsartanhydrochlortiazyd, często takim skrótem HTZ oznaczone. Jeżeli macie lek jakiś coś tam HTZ, to często jest tak, że ten pierwszy człon odnosi się do jednej z dwóch substancji na przykład połączonych, a HTZ znaczy, że jest dodatek hydrochlortiazydu, bo na przykład sartany praktycznie zawsze są łączone z tiazydami w tabletkach dwuskładnikowych. No a tutaj jeszcze jest właśnie bloker kanału wapniowego, czyli walcartan, hydrochlortiazyt, amlodypina i to są dwa połączenia trójlekowe, które aktualnie mamy w Polsce i warto, żeby to wiedzieć, ponieważ te wytyczne są dosyć świeże. Mało lekarzy jeszcze zdaje sobie sprawę, że aktualnie zaleca się takie postępowanie, ale wy teraz ucząc się już wiecie, że najlepiej dawać w jednej tabletce łączenie od razu i tam nie bawić się w jakiejś takiej pitu-pitu. Po prostu chodzi o to, że często monoterapią nie udaje się dochodzić do docelowego takiego, które chcemy ciśnienia tętniczego. Inne jeszcze połączenia specjalne lekowe, które oprócz tutaj chciałbym wspomnieć, to jest połączenie beta blokera z właśnie blokerem kanału wapniowego. No i tutaj może stosunkowo dobrze zadziałać u osób młodych, kobiet w wieku rozrodczym. czyli tutaj mamy już działanie 2 w 1, ale jest ten beta bloker ze względu na tą młodą osobę, której albo chcemy spowolnić akcję serca, albo jest to kobieta w ciąży i nie chcielibyśmy, żeby coś się stało, gdyby w tą ciążę zaszła dziecku. Inne połączenie to jest połączenie tiazydo podobnego z dihydropirminowym blokerem kanału wapniowych. Wiecie, w trójskładnikowym one są dodatkiem do ACE albo Sartana, ale razem połączone. Szczególne zastosowanie znajdują w leczeniu izolowanego skurczowego nadciśnienia tętniczego, szczególnie osób bardzo starszych, bo one które lepiej po prostu działają na te mechanizmy, w jaki po prostu nadciśnienie u osób bardzo starszych się rozwija, gdzie jest dużo mniej zależne od działania układu renina, angiotensyna, aldosteron. Inne połączenie to jest beta-bloker z ACE-inhibitorem i to jest tak naprawdę u osób z nadciśnieniem tętniczym, z niewydolnością serca, z chorym sercem, to jest tak naprawdę podstawowe leczenie. Tak jak wtedy dwuskładnikowy to jest ACE lub SARTAN z... blokerem wapnia lub tiazydem tiazydopodobnym, to w przypadku osoby chorej na serce połączenie dwulekowe na dzień dobry ACE plus beta-bloker. To jest super rozwiązanie. Te skróty NT to jest nadciśnienie tętnicze oczywiście, HF hard failure, niewydolność serca, CAD coronary artery disease, czyli choroba niedokrwienna serca. A teraz chcę powiedzieć o kilku połączeniach złych, niedobrych, nienajlepszych, których albo nie robić, albo bardzo uważać robiąc. Więc przede wszystkim... Połączenia beta-blokera z niedihidropiremidynowym blokerem kanału wapniowego, czyli werapamil-diltiazem. Pamiętacie, one głównie działają na serce. Beta-blokery też głównie działają na serce, więc grozi nam bradykardia czy niewydolność serca istotna. Połączenia beta-blokera z tiazydem. Beta-bloker blokując układ współczulny też ma niekoniecznie dobry wpływ na metabolizm, podobnie jak tiazyd, o którym mówiłem. więc właśnie ten efekt metaboliczny może się sumować. W przypadku antagonisty aldosteronu i leków ACE-ów grozi nam hiperkalemia, bo antagoniści aldosteronu działają tak, no bo aldosteron wydala potas, a skoro on nie będzie wydalał, bo jest zablokowany, to potasu będzie więcej. A mówiłem, że w ACE-ach albo w Sartanach ryzykiem jest hiperkalemia, więc jakby jak się złączą te dwie opcje, no to też jest groźna hiperkalemia, więc jeżeli... W jakimś tam układzie łączymy te leki, no to warto potas bacznie sprawdzać. Jeżeli połączenie alfa blokera z tiazydem, no to tiazyd jest diuretykiem, a alfa bloker rozszerza naczynia. Jest spore ryzyko hipotonii ortostatycznej, ktoś wstanie, zakręci się w głowie i je po podłogę. kurde bęc, no nie? a oczywiście na koniec połączenie sartanu z ace'em tak jak mówiłem, grozi nam ostra niewydolność nerek, nigdy nie powinniśmy tego robić, chyba że jesteśmy super przekozakiem, nefrologiem ale to już wam mówiłem że jako taki common doctor, normal doctor nie robimy tak. Ostatnie dwie grupy leków to są alfa-1 blokery, które możemy podzielić na nieselektywne, takie jak fenoksybenzamina, fentolamina oraz selektywne jak prazosyna i doxazosyna. Te nieselektywne często razem z beta-blokerami są stosowane przy operacjach guza chromochłonnego nadnerczy, który on wydziela właśnie nadnerczowy. hormony, czyli adrenalinę i tak dalej i może być przełom nadciśnieniowy i tak dalej, więc chcemy wszystkie te receptory zablokować, żeby podczas operacji guz nie wyrzucił tego za dużo do krwi i żeby pacjent nam się nie przefikołkował na stole operacyjnym. Jeżeli chodzi o te selektywne prazosyna do ksazosyna, to oprócz działania na ciśnienie i na naczynia krwionośne, no to właśnie poprawiają sikanie u pacjentów z łagodnym przerostem prostaty bo właśnie działając na szyję pęcherza i na te jakieś beleczki mięśniowe w gruczole krokowym, blokując to troszeczkę sprawiają, że lepiej płynie, lepiej się sika, ale niestety działania niepożądane są też takie jak tachykardia, kołatania serca, bóle głowy, czy hipotonia ortostatyczna, tachykardia głównie wynikająca z działania od ruchu z baroreceptorów, niskie ciśnienie czuje, no to przyspiesza akcję serca, no i no niestety. Alfa-2 agoniści to są w ogóle takie dziwne leki, klonidyna, bo receptory alfa-2 zlokalizowane są w mózgu. Klonidyna, metylodopa działa w mózgu, głównie klonidyna na alfa-2, metylodopa tam się zmienia w metylonoradrenalinę, coś tam i też tam działa w mózgu. W każdym razie efekt jest taki, że hamują aktywność układu współczulnego. Receptory alfa-2, które zostają pobudzone też jakby mają efekt blokujący, czyli Blokujemy układ współczulny, co nam sprawia, że spada ciśnienie itd., ale przez to, że te leki penetrują do łba, do mózgu, to mają dużo działań niepożądanych, więc rzadko są stosowane. Jedyne sensowne, częste zastosowanie metylodopy to jest u kobiet w ciąży z nadciśnieniem. ponieważ jest to lek bezpieczny dla kobiet w ciąży i dla płodu, ale działania niepożądane mogą być takie jak suchość w jamie ustnej, zmęczenie, upośledzenie koncentracji, depresja, a specyficzne dla klonidyny to przełom nadciśnieniowy po nagłym odstawieniu, bo klonidyna działa jak taki hamulec, wiesz, że... No nie wiem, trzyma homonto na tym układzie współczulnym, nie, nie rusz, nie rusz, stój, waruj, ale jak nagle puścimy bez stopniowego zmniejszenia dawki, to ten zahamowany układ współczulny nagle jak nam wystrzeli, to może być przełom nadciśnieniowy, czyli bardzo nagły skok wysokiego ciśnienia. Natomiast metylodopa jest jakieś tam ryzyko rozwoju zespołu toczniopodobnego, czyli tzw. toczeń wywołany lekami, czyli zmiany skórne, zapalenia stawów. zapalenia osierdzia, błon surowiczych, opłucnej itd., itd., to co się dzieje w toczniu. No niestety takie ryzyko jest, ale tak jak mówiłem, alfa-1 bloker czy alfa-2 agoniści są to leki coraz rzadziej, praktycznie wcale już nie stosowane, z wyjątkiem metylodopy, która właśnie tutaj czasami jest stosowana w nadciśnieniu tętniczym u kobiet w ciąży. Dzięki bardzo za ten odcinek, zapraszam do obejrzenia innych odcinków na kanale, a jeżeli chcesz być na bieżąco zasubskrybuj kanał klikając w guziczek. Możesz również zostać moim patronem i wesprzeć mnie w tworzeniu filmów. Do zobaczenia.