بسم الله الرحمن الرحيم خلونا في المحاضرة دي يا شباب نتكلم على موضوع من الموضيع المهمة جدا في مجال الكارديو فاسكولر فارماكولوجي اللي هي الانتي كواجيولانت دراجز لأن احنا هنحتاج نستخدمها كتير وطبعا هي أدوية لها يعني ملاحظات كتير لازم تاخد بالك منها نبتدي كده وأفكارك الأول بالحاجات بتاعة الفيسيولوجي البعلومات الفيسيولوجي اللي لازم نبقى عارفينها نبقى فاكرينها علشان هنبني عليها معلومات الفارماكولوجي اللي هتيجي حالا هفكرك وقولك انو موضوع الكواجوليشن ده انت هاخدت في الفيسيولوجي ان احنا عندنا في البلد حاجة اسمها كواجوليشن فاكتورز كانوا تقريبا 12 ال12 فاكتور او بروتين دول هما كده يعني سلم او كاسكيد هم عشان يحصل coagulation او عشان يحصل clotting للبلد ربنا يعني بحكمته ما خلاش ان القرار يبقى في ايد بروتين واحد ولا اتنين ولا تلاتة لا ده عامل 12 ال12 دول بيشتركوا في القرار عشان يحصل clotting لان الموضوع خطير عشان انسان يحصل له ثرمبوزز ولا clotting لا المسألة مش سهلة فلازم الحكاية تبقى controlled فربنا عامل ال control في ايد 12 ايه 12 فاكتور الـ 12 فاكتور دو تلاقي واحد يبتدي وبعدين ياخد مشورة الثاني والثالث والرابع لحد ما نوصل في الآخر للـ final decision إذا كنا ناويين نعمل كلوتنج يبقى كلهم مشتركين في القرار طيب يعني مثلا هديلك مثال مثلا لو واحد حصل له تيشو انجري حصل له جرح في ايده ولا كده وحصل بليدنج يبقى مطلوب ان احنا نعمل له كلوتنج بسرعة عشان نوقف البليدنج مين اول فاكتور من الاثناشر هياخد باله من الحكاية دي فاكتور رقم سبع لانه فاكتور رقم سبع لما بيحصل تيشو انجري بيطلع من التيشو حاجة اسمها تيشو ثرومبو بلاستيني اللي هو فاكتور ثلاثة فاكتور ثلاثة ده يقول لفاكتور سبعة والله فيه هنا انجري وفيه بليدنج بالك. يقوم فاكتور 7 يبقى activated يعني اللي بيعمل له activation اللي هو فاكتور 3 ده اللي هو tissue thromboplastin اللي بيطلع من ال injury فاكتور 7 يبقى تياخد رأيه فاكتور 8 ايه رأيك يا فاكتور 8 يقول له والله اه في بليدنج احنا محتاجين فعلا ناخد قرار يبقى فاكتور 8 كده activated بقوا 2 يقوموا بيعطين هما الاتنين كده الفاكتور مين لمدير الادارة بقى مدير الادارة او الراجل اللي في ايده يعني القيادة يعني له فاكتور رقم 10 فاكتور X اعتبرها حتى زي فريق الكورة كده دايما اللاعب اللي بيبقى في المخاجم المهم يعني بيلبس الفانيلا رقم 10 ففاكتور 10 ده مدير الادارة ايه رأيك فاكتور 10 احنا عندنا بليدن يقولهم طيب فعلا كده القرار ما خلاص خلو جنتم القصة القرار بقى بايدي انا بقى يقوم فاكتور 10 باعت لفاكتور 2 اللي هو البروثرومبين يبقى اكتيفيت ده السكرتير ده السكرتير بتاع فاكتور 10 اللي هو البروثرومبين ده فاكتور 2 اللي هو البروثرومبين يبقى ثرومبين يتأكتف يعني يقوم باعت لفاكتور 1 اللي هو الفايبرينوجين يقول له يا فاكتور 1 بسرعة نفذ الامر يقوم فاكتور 1 يبقى اكتيفيت ويتحول لفايبرين مش وارك هو ده الفايبرين هي دي الكلوتس طبعا الفايبرين مش ورك اللي هي الخيوط زي الخيوط العنكبوت كده هتتكون تيجي الريت بلات سيل تتكعبل فيها وإيه وتدخل فيها وبعدين يحصل الثرومبوزيس بقى ويحصل الكمبيليت كولاتين طيب ده لو فاكتور لو الحكاية بدأت بتشو إنجري وفاكتور سبعة هو اللي أخد باله وبدأ هو السلسلة والله لو كانت الحكاية تيشو انجري زي ما قلتلك كده وفاكتور 7 هو اللي تأكتف وبعدين هو بدأ يشاور فاكتور 8 وبعدين يبعطه الفاكتور 10 ده بيسموه اكسترنسيك باثوي انما ممكن الحكاية تحصل بطريقة تانية بقى ممكن القصة تحصل مش فاكتور 7 بقى اللي يبتدي لا ممكن فاكتور 12 لأي سبب ما فاكتور 12 يبتدي ياخد باله ان فيه something wrong محتاج ان احنا نعمل كلوتنج والله ممكن ياجي فاكتور 12 لما يبقى ياخد باله كده ان فيه something wrong وميبعت لي فاكتور كام يقول لي ياخد ناخد رأي فاكتور 11. طيب فاكتور 11 يقول له اه والله معك حق فعلا في مشكلة تستدعي الكلوتنج كتير طيب ناخد رأي مين فاكتور 9 التلاتة كده تشاوروا مع بعض وبقوا اكتيفيتد وفعلا حسين ان في مشكلة ومبعتين بردو لمجلس ايه ها للمدير بقى المدير مين فاكتور 10 بردو والقصة بقى تمشي بقى فاكتور 10 يقول لهم خلاص ايه اخرجوا انتوا بقى من القصة القرار بقى بايدي ايه بعت لفاكتور 2 اللي هو السكرتير فاكتور 2 يبعت لفاكتور 1 ونعمل الكلوتنج والله لو كان اللي هيبدأ القصة او اللي هيبتدي ياخد باله في الاول هو فاكتور 12 و 11 و 9 دول بنسميهم intrinsic pathway مش عادة تشغل بالك كتير بextrinsic و intrinsic لانها مصطلحات فنية قوي يعني مش هتخدمك كتير لكن كل اللي عايزك تعرفه ان ممكن الكلوتنج يبتدي من فاكتور 7 او ممكن يبتدي من فاكتور كام من فاكتور 12 سواء ابتدى بفاكتور 7 اللي مرسوم عندك بالازرق دي او ابتدى من فاكتور 12 اللي هو الاكسترنسيك pathway يعني او الانترنسيك في كلا الاحوال لازم القرار يتبع لمين? للرجل الكبير اللي في الموضوع اللي هو فاكتور فاكتور عشرة.
اللي هو المدير الادارة اللي بقول لك عليه ده. وفاكتور عشرة وانس ان ايه? وانس ان الكرة تشاطط له بقى زي كده ما تشاطط الكرة للعب رقم عشرة. وانس ان الكرة جات له خلاص ما عادش القرار بايد اللي ايه?
اللي فاتوا دول. القرار اصبح بايده يبعت هو الفاكتور اتنين اللي هو الفاكتور اتنين يبقى يبعت الفاكتور واحد ونعمل الفايبرين مش ورك وايه? ونعمل انا بقى لو سألتك دلوقتي السيستم ده انت فهمته دلوقتي بيحصل ازاي الكلوتينج بيحصل ازاي لو انا دلوقتي عايز اقولك احنا عايزين ندي داوة يمنع او يعمل يبطأ شوية القصة دي يعمل انيبشن للكلوتينج لو انت قلتلي الفاكتور الدوى ده انا عايز اسممه انه اشتغل على الفاكتور بسلا سبعة او فاكتور تلاتة او فاكتور اربعة او فاكتور خمسة هقولك الله انت كده بتتكلم على يعني الله طب ما ممكن يحصل من السكة التانية هتقول لي اه طب انا عايز بقى اسمم دوى يشتغل على كلهم بقى على سبعة وتمانية وتسعة وما عرفش ايه وعشرة وإحداشر طب ما انا اقول لك ليه طب انت هتعمل كده ليه يعني ايه اللي يكبرك على كده طب ما احنا عندنا اللي هو مدير الادارة اللي كان في ايده القرار فاكتور 10 وفاكتور 2 وفاكتور 1 ما هما دول اللي كانوا بينفزوا الامر في الاخر يعني البقين دول كلهم كانوا ايه كانوا سكرتاريا كده بتتشاور بعضها وانس ان وصلوا القرار زي ما تلاقيكم كانوا بيبعطوا الفاكتور 10 يبقى احنا لو عايزين نصمم دوة يشتغل او يعمل انهيبشن للكو اجوليشن يبقى انت ركز بقى على الكومون باث وي ركز على اللاعب الكبار بقى اللي هما راس الحربة دول التلاتة راس الحربة دول اللي احنا بتسميهم الكومون باث وي الفاكتور 10 فاكتور 2 فاكتور 1 اي واحد من دول تعمل له انهيبيشن السيستم كله يقفي بقى انت خلاص يعني كأنك ايه كأنك عطلت الفريق كله بس هقولك ملاحظة صغيرة كده عشان ننتهي منها فاكتور وان الولفاي بيرينوجين ده يعتبر اهم واحد في السلسلة كلها ويستحسن ما تجيش ناحيته يعني ما تصممش دواء يشتغل على فاكتور وان لانك لو عملت دواء يشتغل على فاكتور وان ويعمل له انهيبشن ده معناه ان الفريق كله تقريبا عطل السلسلة كلها عطلت والسلسلة كلها لما تعطل كومبيليتلي ده ممكن يعملك سيفير سيفير بليدنج وهقولك مثال بسيط جدا يوضحلك المسألة في بعض السنيك فينامس اللي هي التعبين السامة انواع من الكوبرا وانواع من التعبين الفينم بتاعها بيموت ازاي بيموت انه ببساطة كده مجرد ما التعبان يعض الضحية دي يروح يحصل انيبيشن للفايبرينوجي يحصل ديبليشن للفايبرينوجي اللي هو فاكتور وان النتيجة انه خلاص يقوم حاصل سيفير انترنال بليدنج الفكتن بيموت من الانترنال بليدنج لانك انت عملت ووش عملت انبشن لفاكتور ون فاكتور ون ده اللعب معه خطير جدا فيستحسن نبعد عنه فاحنا هنركز بقى دلوقتي على ايه على فاكتور عشرة فاكتور تين وفاكتور تو يستحسن لما تيجي تصمم دواء يبقى يلازم ينشن على واحد من الاتنين دول.
اما فاكتور او فاكتور ايه او فاكتور تو. يعني هم دول المهمين دول اللي هم اللي هم وزي ما قلت لك ابعد عن فاكتور ايه? على فكرة احنا نقدر نقدر نصمم دواء يشتغل على فاكتور وان مش صعب يعني. لكن زي ما قلت لك لو عملت انهيبشن لفاكتور وان هتعمل سيفير انترنال بليدن. يبقى كده خلصنا من الرسمة دي كده عشان ننتهي منها احنا فهمنا كده الكواجوليشن بيحصل ازاي وفهمنا لما نيجي نصمم داوة تبقى فكرته ازاي يعني فكرته هيشتغل على ايه اكتر فاكتور عشرة او فاكتور تو ننقل بقى على ناخد الادوال الامثال اللي عندنا هناخد مثالين كبار جدا لتو امبورتنت انتي كواجولينت دراجز الهيبر على الشمال اهو والوارفرين اللي على اليمين وهنحطهم سايت باي سايت ونمشي مع بعض ونحط كل معلومة ونقارن الاتنين ببعض الهيبرين في نحية والوارفرين في نحية الهيبرين اسمه يعني هو هو هو injectable drug يعني مفيش منه oral اما الورفرين على الناحية التانية مفيش منه بقى انجكشن ده اورال دراج بس ولزلك دايما الورفرين بين قوسين كده احيانا نسميه الكونية بتاعته اورال انتي كواجولانت دراجي بقى قصدنا على الورفرين على طول لان مفيش منه حق طيب الهيبرين بداية اكتشافه كان في بداية العشرينات من القرن اللي فات اكتشفوا الهيبرين اكتشفوا انه مادة نيتشيرال موجودة في اجسامنا كلنا متخزنة في المستسل فيه جرانيولز كده في المستسلز عندنا خصوصا الماست سيل اللي في بعض التشو زي اللونج مثلا تلاقيها ماست سيل دي مخزنة ايه الموليكيولز اللي هي البوليساكرايد اللي اسمها هيبر فاكتشفناها في العشرينات انما احنا بنصنعه دلوقتي بنستخلصه من البوفاين لونج ومن حاجات تانية وبنصنعه بطرق تانية انا هكلمك على ايه على انواع تانية من الهيبر بنصنعها دلوقتي انما اصل اكتشافه كان فيه مادة نيتشورل في جسمنا متخزنة في الماست سيل وبالمناسبة اكتشفنا برضو بعد كده ان هذي بتاعة او الموليكيولز يعني يعني من ناحية الفيزياء هي هذي الموليكيولز اللي متخزنة في المستسل لان ده دي معلومة مهمة هحتاجها دلوقتي بعد خمس دقايق بالزبط هقولك هحتاجها في ايه طيب على الجانب الاخر بقى الورفرين لو بتقارن الورفرين اتز نوت نيتشرال ده ما حاجة احنا عملناها تقريبا منتصف الخمسينات تقريبا من القرن اللي فات وكننا ما كناش قاصدين انها تبقى انتي كواجولنت والله كانت معمولة لاغراض اخرى مع الوقت اكتشفنا بقى انها انتي كواجولانت ومدى تدخل في الطب بقى ونستخدمها كانتي كواجولانت فهي سينساتيك نيجي للفارماكو كيناتيكس قبل ما نسيب لسلايد دي الهيبرين ما فيه زي ما قلتلك ما فيش منه اورال بيرباريشن هو كله انجيكتابل ليه لانه لو عملت راس هبارين وبلعتها الHCL بتاع الستومات يكسرها على طول فما عندناش من هو كله انجيكتابل بس وكل الامبولات اللي انت شايفها دي اما لازم تتاخد سابكوتينيوس او IV يعني الروتوف انجيكشن بتاعها او ادمونستريشن اما تتحقن تحت الجلد سابكوتينيوس او تتاخد في الوريدة على طول تبقى IV انما مش انترا ماسكولر بالمناسبة وبرضو هنقول ليه بعد شوية يبقى هي انجيكتابل فورم مفيش منها أورل كالنوت بي أبزوربت ومبتعدش بقى كمان ده المهم بقى اللي أقولك عليه مبتعدش البلد برين باريير ولا بتعد البلاسينتا وكل كلمة بتقولها هنا هينحتاجها بعد شوية يعني الهيبارين ميعديش بلد برين باريير ولو واحدة بريجنانت ميعديش البلاسينتا ميوصلش للفيتا صلجوه اعكس بقى مطروح ليه الورفارين اعكس الكلام شوف بقى الورفارين الورفارين البيو افلابيليه تاعته 100% يعني تبلع القرص يدخل جسمك دمك 100% وبالتالي طبعا هما كده اما لاقوا ان القرص بيدخل دمي على طول قالوا طب انا اعمل منه حقا ليه بقى ما هو هو يعني خلق فبالتالي ما عادش منه ما فيش منه حقا وهو كله اورل وبرده بقى يعد البلد برين باريار 100% ويعد البلاسينتا 100% يعني الكلام عكس الهيبرين اهو انا بقول الكلام ده عشان هنبني عليه معلومات مهمة فاخد بالك من كل كلمة بنقولها.
ننقل على اللي بعده. على كويس? تعالى للهيبرين كده عالشمال ونتكلم على بتاعه. انت دلوقتي بعد ما شرحت لك وقلت لك انه انا عشان اعطل انا الشطارة ان انا اعطل ايه? اعطل رقم اتنين او رقم رقم تن.
تعطيل أي فاكتور تاني مش هيفيدني أوي لأن هما دول اللي في إيدهم القرار زي ما قلت لك يعني دول الكبار الهيبرين بقى لما تدي الإنجيكشن على طول كده IV توصل للدم immediately يوم الهيبرين عامل activation لبروتين في دمك اسمه antithrombin 3 هذا الانتي ثرومبين 3 هو اصلا ربنا خلقه نيتشيرال انهيبتر للكلوتينج فاكتور يعني عشان ما يحصل لكش كلوتينج كده وانت نايم وتحصل لك مشكلة ربنا من رحمته عملنا بروتين اسمه انتي ثرومبين ثري هو اللي بيعمل انهيبشن للكولاتينج فاكتور هذا الانتي ثرومبين ثري هو اللي بيعمل انهيبشن كل دور الهيبارين لما بتديه انه بروح يعمل استيموليشن لهذا البروتين النائم اللي اسمه انتي ثرومبين ثري يقول له اصحى اعمل انهيبشن يوم هذا الانتي ثرومبين ثري رايح معطل زي ما انت شايف في الرسمة كده معطر الطريق كام فاكتور بقى مع بعض تعالى نعد هيعترض طريق فاكتور رقم 2 و 9 و 10 و 11 و 12 هيمنعهم من الاكتيفيشن قولهم ستوب مفيش مفيش اكتيفيشن طب هالي همك فاكتور مثلا 12 لا مهمني ايش او فاكتور 11 لا والله مهمني او ولا فاكتور 9 انا اللي يهمني في القصة دي ان الانتثروبين 3 لما بيبقى اكتيفيتد بيروح يعطل فاكتور 2 وفاكتور X اللي قلتلك عليهم اللي هم اللي في ايدهم القرار اللي هو الكمون باثوي دول اللي يهموني عايز انا نبهك بقى الله يكرمك لملاحظة مهمة جدا انك ما تقولش ابدا ابدا لحشان ما حدش غلطك بقى في الاورا الاكزام ويوقعك في الغلط ما تقولش ان الهيبارين بروح يعطل الكلوتينج فاكتورز ابدا غلط الكلمة دي لا الهيبارين ما عملش جدا الهيبارين راح اشتغل عن طريق وسيط هو راح عامل اكتيفاشن للوسيط اللي اسمه انتي ثرومبين ثرين وهذا الانتي ثرومبين ثرين هو اللي رح يعطل بقى الكلوتينج فاكتورز ويعمل لقنه بجا يبقى كأن المسألة ان دايركت يعني مش مباشرة يعني تعالى بقى على الجانب التاني نقارن بالوارفرين الوارفرين لما انت بتديه الاول نشوف بس اللي بيحصل ايه الليفر عندنا بيصنع كلوتنج فاكتور يعني ال12 كلوتنج فاكتور اللي انت عارفهم دول منهم اربعة مهمين جدا بيتصنعوا في الليفر اللي هم الاربعة اللي انت حافظهم من الفيسولوجين هو 1972 1972 يعني خدهم كده من اليمين 2 7 9 10 الاربعة دول الليفر بيصنعهم طول النهار يصنع الاربعة دول بمساعدة فيتامين كي فيتامين ك يدخل الليفر يقول له ها عايزين نصنع الكلوتينج فاكتور دول يقوم الليفر واخد فيتامين ك مستخدمه في الرياكشن يقدر يصنع اللاربعة دول وبس فيتامين ك بقى بيضح بنفسه يدخل الليفر يعني يساعده في انه يصنع الفاكتور اللاربعة دول لكن يطلع من الناحية التانية زي ما الرسمة شايل زي ما السهمة مشاورلك كده بطلع اكسيديزت متأكسد يعني بيضح بنفسه علشان الليفر يصنع الاربعة فاكتورز اللي قلتاك عليهم طيب كده يبقى لو الكل بقى فيتامين كي اللي في جسمك دخل الليفر عشان يصنع كلوتنج فاكتوري و يقوم يطلع من ناحية تانية خسران كده و ما عادش ينفع يبقى انا محتاج كميات مهولة من فيتامين كي طول النهار عشان ما هو اللي بدخل المرة ما عادش ينفع لا ربنا يقوم عامل بقى حاجة تانية يرجع فيتامين كي انا بشرح لك وقت في السيولوجيا على فكرة انا بشرح لك حاجة لسه ما دخلتش في الدواء عشان بس يعني خليك فايق معايا كده يوم ربنا عامل ايه بقى؟ يمرجع لك فيتامين كي اللي تأكسد ده يمرجعه بعملية عكسية تانية علشان يعمله ريدكشن علشان يعمله اكتيفيشن من تاني علشان ما تضطرش تحتاج فيتامين كي كتير يبقى كمية صغيرة للجسمك تكفيك فترة طويلة فيتامين كي بقى اللي هو المتأكسد اللي اسمه ايبوكسايد ده بيرجع تاني يتأكتف ازاي؟ بانزيم جوه الليفر برضو اسمه فيتامين كي ايبوكسايد ريداكتيز كلمة ايبوكسايد يعني اوكسيديزد فور يعني الانزيم المسؤول عن الاكتيفيشن وفيتامين كي تاني اسمه فيتامين كي ابوكسايت ريداكتيز كويس كده طول النهار بقى جسمك عمال او الليفر عمال يصنع الفاكتورز دي اللي الاربعة فاكتور دول اللي هو اتنين وسبعة وتسعة وعشرة وكل ما فيتامين كي شوية يصطلعوا خسرانين من ناحية تانية ابوكسايت اكسديز يقوم الانزيم اللي اسمه ريداكتيز يرجعهم تاني ريديوز دي فورم وتفضل بقى كده ايه الدنيا ماشية جسمك مش محتاجة لفايتامين كي كمية قليلة جدا لانها شغالة طول النهار كل ما تتأكد ترجع تاني والدنيا ماشية كل اللي بيعملوا بقى الورفرين انه بيروح لهذا الانزيم اللي اسمه فيتامين كي ابوكسايد ريداكتيز يعمل له انهيبش ركز بقى كده لو الورفرين اللي هو مرسوم بالاسود ده عمل انهيبش للانزيم اللي اسمه ريداكتيز اللي يحصل ان فيتامين كي يدخل جسمك او يدخل الليفر يصنع شوية كولوتينج فاكتور ويطلع اوكسديس طب وبعدين مايعرفش يرجع تاني طب والنتيجة الليفر يقوله والله ماقدرش ما خلاص ما فيتامين كي باز ما عايزين فيتامين كي جديد ما هو الانزيم اللي كان بيرجعه اكتف تاني عشان اشتغل تاني عطل طب والله بقت لنا فيتامين كي شوف لنا بقى فيتامين كي طب ما فيش فيتامين كي اللي في جسمنا كمية محدودة خلاص اللي فاري قوله خلاص والله مش هبطل صناعة اللي هي الاربعة فاكتورز دول يبقى كأن الورفارين عطل برضو صناعة اربعة فاكتورز مهمين بالطريقة اللي قلتلك عليها دي بطريقة انه عطل الانزيم اللي اسمه فيتامين كي ابوكسايد ريداكتيز بص بقى الاربعة كانوا ايه راجع كده الاربعة اتنين و7 و9 و10 سبعة يهمك لا ما يهمينيش قوي تسعة يهمك لا والله ما يهمينيش ومين اللي يهمك قوي 2 و10 يبقى في كلا الأحلتين انت ملاحظ ان الهيبرين عطل او يعني اشتغل على فاكتورز كتير من ضمنها 2 و10 والوارفرين برضو اشتغل على فاكتورز كتير من ضمنها 2 و10 ملاحظ كده ان كل الادوات اللي بنكلم عنها بتروح تنشن على 12 اللي انا قلتلك عليهم اللي هم الcommon pathway اللي في ادهم القرار اللي هم الاروس الكبيرة في الموضوع يعني هيبقى بس الفرق جوهري في الموضوع ان الهيبرين بيشتغل بسرعة جدا يعني انت لما تدي الامبول بتاع الهيبرين IV immediately على طول في خلال دقايق معدودة يكون عمل inhibition للclotting system كل عن طريق انه عمل تنشيط لمين او عمل stimulation للantithrombin 3 فالافكت بتاعه اميديت وشورت يعني ما يعودش اكتر من ايه من ساعتين تلات ساعات اربع ساعات بالكتير وبعدين مفعوله خلاص ينتهي حصل له متابوليزم وينتهي انما الوارفرين بقى انت بقى لو فايق شوية هتلاقي ان قصة الوارفرين اللي انا حكيتها لك دي بتحتاج وقت على ما تشتغل يعني بص كده هو بروح يعطل الانزيم اللي اسمه فيتامين كي ابوكسايد ريتاكتيز طيب ما هو فيتامين كان عندي في جسمي فيتامين كشغاليه اه طيب هيدخلوا الليفر ويحصلوا باكسديشن ومش عارفوا يرجعوا تاني علما فيتامين كاللي في جسمك يحصل لكم بليت ديبليشن وكله يتأكسد بقى ومعرفش يرجع تاني الحكاية دي تاخد لها بقى ممكن تاخد لها 12 ساعة تاخد لها يوم يومين فممكن تبلع ارث الورفرن النهاردة وما يبانش تأثيره على الكلوتينج سيستم اللي بعد فترة بعد مثلا 12 ساعة بعد يوم بعد يومين على ما كل فيتامين كي اللي هو الاكتيف اللي كان في الليفر يتأكسد وما عادش قادر يشتغل تاني فديت اخد لها وقت شوية كأني عايز اشاور لك مبدئيا كده على انه انا لو عايز اعمل انهيبشن للكلوتينج سيستم بسرعة اميدياتلي في الطوارئ بشكل يعني كده يبقى الهيبرن ما عندش غيره لو عايز اعمل انهيبشن للكلوتينج سيستم على مهلي كده واتحسب لان لو العيان يعني مش بستعجل يعني في حاجة ها بدي دو عشان يمنع الكروتنسيستم على مهلنا يبقى انا عندي ايه عندي الوارفرين يبقى ده غير ده برضو عايز اقولك على حاجة مهمة برضو اشرحها لك يعني تيجي في السكة كده كانوا زمان يسألونا يقولولنا ايه يا شب روحنا لسه طلبة يقولولنا الدكاترة بتقول الاماتولوجي يقولك لو انا عندي sample of blood عايز ابعتها المعمل تتحلل لاي سبب كان ومش عايز يحصل لها كلوتنج لان انت لو خدت سامبل من البلد حطيتها في تيستي تيوب وبعتها في السكة في خلال فترة بسيطة يحصل كلوتنج يبقى الدم باص كانوا يقولون طب يا ترى احط على السامبل دقيق عشان امنع الكلوتنج احط هبارين ولا وارفارين فا ايه جاوب انت بقى مين اللي ينفع طبعا ماينفعش الوارفارين ماعرفش غي احط غير الهيبرين ليه؟ لان الهيبرين اول ما احطه على البلد هيشغل الانتي ثرومبين ثري ويعمل انبشان للكولودنج سيستم اما الوارفرين لا الوارفرين مايشتغلش انفترو يا شباب الوارفرين عشان يشتغل ده هو بيشتغل في الليفر يعني مكان شغله مش البريفرال بلد ركز في الحكاية دي لانها مهمة قوي الهيبرين يشتغل على sample of blood in vitro كتحط الهيبرين على البلد خلاص يمنع الclotting بتاعه انما الورفرين مش كده لو انت حطيت ورفرين على sample of blood هيحصل لك clotting ليه؟ لان الورفرين عشان يشتغل كان بيشتغل ما كان شغله في الليفر كان بيعب لإنبشان للإنزيم اللي اسمه redacted enzyme جوه الليفر فإذا ما بيشتغلش غير in vivo only هذا فرق بردو ايه من الفرقات المهمة وزي ما قلتلك كده في therapeutic uses احنا في الحالتين الدوايين سواء هيبرين او ورفرين بنمنع بيهم الclotting لكن الفرق في الأبليكيشن وانت بتستخدمه لو العيان داخل مستشفى الطوارئ عنده وعايز بسرعة تلحق حاجة immediate يبقى ما عندكش غير هبارين قولة واحدة أمبول الهبارين فيه 5000 ديونت يعني بتحسب بديونت على طول بنددي للمريض ده اللي داخل في الدزاستر دي بنددي له هبارين أمبول أو 2 IV immediately وبعدين لو أنا عايز أكمل بالهبارين مثلا لمدة 48 ساعة بقى خلاص بديهوله subcutaneous يعني حقنا كل 8 ساعات تحت الجلد ليه بقى لأن العيان اللي داخل بمايوكاردال انفاركشن أو داخل بستروك أو داخل بميوكاردال انفاركشن داخل بحاجة. هي هي حصلت. يعني يعني عايزك برضو تركز في اللي هقوله ده.
هي حصلت. انا مش بدي عشان يدوبها. لان اللي هيدوب ده ده قصة تانية. هنقولها في المحاضرة اللي جاية. انما انا بدي ليه?
علشان امنع يعني او يعني وحصلت مسلا دلوقتي والعين داخل وهي لسه في اولها. انا مش هدوبها ولا حاجة مش هقدر انما انا هلحق بالهيبارينات دي عشان هذيه الثرومباس ما تعملش اكتيفاشن للكاسكيت بتاع الكلوتنج سيستم ويحصلها بإكسبانشن وبروباجيشن وبدل ما كانت سادة 25% من الارتري لو انا سبت العين من غير هيبارين هلاقي بعد ساعتين 3 اربعة هلاقي ان كل الارتري تسد لو كان ارتري واحد اللي مزدوج ممكن يبقى 2 ارتري فانا بلحق بالهيبارين عشان امنع الفيردر بروباجيشن يعني المشكلة اللي حصلت متزدشي متبقاش مشكلتين متبقاش ثلاثة وزي ما قلت انا اميدياتلي بدل عند امبول او اتنين في الوريد بسرعة. اه خمستانة او عشرة تافيون اميدياتلي وبكمل بقى بعد كده بايه كل تمن ساعات تحت الجلد بحقق انها تحت الجلد لو انا محتاجها لمدة مسلا ايه تمانية واربعين ساعة او اكتر من كده على حسب. يعني ببتدي اي في ثم اكمل.
تعالى بقى للجانب تعالى للي ايه? ونتكلم عن الورفرين طيب الورفرين هو مش بتاع الاميرجنسي انا قلتلك انه اولا ده اورال وما بيشتغلش بسرعة انا قلتلك انه بيقعد 12 ساعة ولا يوم ولا يومين على ما يبتدي يشتغل يبقى هو عمره ما يبقى بتاع الطوارئ خلاص متفقين وما اللي هندينيه لمن بقى ده يبقى ندينيه عشان نمنع بيه الكلوتنج لو انا خايف ان فيه عيان ممكن يبقى عرضة لانه حصله ثرمبوز او كلوتنج يعني كأنه ينفع فور بروفيلاكسس يعني اذا كان الهيبارين بينقذك في الطوارئ انما الورفارين بقى ده اللي بيمنع الكروتينج يحصل من الاصل يعني امشي العين عليهم مين هم بقى العينين دول؟ اي بيشنت تشك انه ممكن يحصل له فرمبوزز لاي سبب من الاسباب هديلك امثلة مكتوبة عندك قدامك ايه؟ مثلا العيان اللي عنده اللي هو اللي بيقعد مثلا اللي حصل له كسر في في في اي مثلا في العضم وفي كده ممكن فيه عيانين بيحصل له بكسور وتضطر مثلا دكتور العضم يعمل له جبس ويعمل له مثلا شرايح وعاده في السرير ستة شهور طيب قعد في السرير ستة الشهور ده استاجنانت بلد ما بيحركش رجله ممكن حصل له حاجة اسمها ديب فيين ثرومبوزيس دي فيتي طيب الان من الحكاية دي خايف يحصل له انا شوف بقولك خايف هيحصل له ادي له ورفرين ماشي على ورفرين قرصه كل يوم خلاص طول المدة دي عشان ما يحصل لي رجله ما يحصل لي شفاية ديبفين ثرمبوز البوست أوبراتيف بيشنت مثلا عيان عملت له عملية هويبو دال برضو في السرير فترة طويلة نفس القصة ماشي على ورفرين لو انت خايف حصلت لثرمبوز عيان عنده سريبرو فاسكولر مال فورميشن يعني عنده مشكلة انت خايف كده بالCT عملت CT وحاسس ان الان عنده something wrong في الفاسكولاتشر بتاع السريب والان كده لا يحصل فيها ثرمبوز او كده طيب ماشي مشيت انا شوف كل كلمة بقولك ايه الان لا يحصل ركز في كلمة الان لا يحصل دي. يبقى يبقى بنمشي على الوارفرين.
اه واحد عنده مسلا اه انت الان من انه اه هو زارع مسلا ايه الناس اللي عاملين حاجة بيسموها اللي هي الصمامات القلب الصناعية. الارتفيشي او دي ما هي دي جسم غريب مزروع. والجسم الغريب ممكن ينبه لانها حاجة يعني او اسعات من المصنوع من البلاستيك او من التفلون او كده ممكن ايه طيب?
الفالف اللي مزروع صناعي ده. او مثلا مفصل صناعي او كده والان لان المادة الغريبة دي تنبه الكلوتينج سيستم ويحصل ثرومبوزز مش العيان ده برده على وارفرين ارثو كل يوم يبقى انت ملاحظ هنا انه الميكانيزم اوف اكشن هو اللي جبرني استخدم ده امتى واستخدم ده امتى الهيبارين زي ما قلتلك احنا بنستخدمه في الطوارئ في الـ acute stage انما لو انت عايز تمشي العيان for long time بقى او تمنع او الان من ان يحصل ثرمبوز او كده لا يبقى ايه هنمشي على oral drug قرص كده كل يوم زي الـ Warfarin يمشي عليه بص بقى برضو اقولك ملاحظة تانية مهمة جايز حد ايه ينكشك فيها كده في امتحان هنا ولا هنا الـ monitoring of therapy طبعا لا يخفى عليك بقى ان سواء كان هبارين او وارفرين دي ادوية خطيرة يعني اللعب معاها مش يعني لازم تكون انت ود معلم عشان تلعب مع الادوية دي لانه الهبارين او الورفرين لو زاد الدوز بتاعتهم سنة اولا لو انت بتديهم اصلا وكانت الدوز قليلة يبقى انت كأنك معملتش حاجة لانه حصلوا ثرمبوزز والكرس اللي كنت خايف منها هتحصل طيب ولو زاد ولو زاد هيحصلكم بليت انهيبشن للكروتينج سيستم والعين ينزف يعني بدل ما كنت تمنعه مشكلة دخلته في مشكلة تانية وما هي الحل؟ الحل انه لازم سواء كان هيبرين او وارفرين لازم يكون اوبتيمال دوز لازم يكون مظبوط بالشعرة علشان العين لا يدخل منك في انه حصل له ثرومبوز ولا يدخل منك في بليدك طيب هنزبطها بالشعرة ازاي؟ قالوا هنعمل تيست كل شوية كده للعينين اللي ماشيين على هيبرين او وارفرين ازا كان ماشي على هيبرين هنعمل له تيست اسمه اكتيفيتيد بارشيل ثرومبو بلاستين طيب اذا كان ماشى على وارفرين هنعمل له تيست اسمه INR او البروثرومبينتاين طيب ايه فكرة التيست؟ انا مش هوجع دماغك كتير بالكلينيكال باثولوجي وندخل في التيست لا مش هوجع دماغك كتير بس هقولك معلومة بسيطة قوي حضرتك لما بتدي هبارين او وارفرين ايه الهدف؟ هل الهدف انك تعطل الكلوتنج سيستم؟ او التعطل تماما لو قلت الكلمة دي تبقى غلط على طول يعني لو انا بامتحنك وقلتلك كلمة دي قدامي ان انا بدي هبرا او ارفرين عشان اعطل التعطل انت كده انت كده مره موضوحه لانك لو قلت انا بعطل التعطل تماما معناه انك هتدخل في وانا قلتلك من شوية ان بتاع بعض التعابين بيموت بانه بيعمل تماما التعطل تماما بانه بيعمل فالعين بنزف يحصل له ويموت اننا بقى احنا بندي هبارين وارفرين يا شباب علشان نبطأ.. شوف ركز بقى حط 100 خطة تحكي من نبطأ الكلوتينج وليس نمنعه يعني اذا كان الكلوتينج مثلا بيحصل في كام ثانية يعني اذا قلنا مثلا ان بروثرومبين تايم ده ده تيست بيقس سرعة الكلوتينج بنجيب الدم كده ونحط عليه حاجة ثمانية ثروبو بلاستين اللي هو فاكتور ثلاثة ونحط كالسيام على الدم ونشوف الكلوتينج بيحصل امتى فلو جبت دم كده بين ادم طبيعي وحطيت عليه كالسيام وحطيت عليه اللي هو التيشو فاكتور يوم يحصل كلوتنج في خلال 12 ثانية الكلوتنج اللي بيحصل في خلال 12 ثانية ده الطبيعي الطبيعي عندي وعندك يعني انت لو جبت sample of blood كده في test tube وحطيت عليها calcium وfactor 3 يحصل كلوتنج في 12 ثانية يسموه birth rombin time يعني هنعتبر انا وانت كده مجازا كده ان البلد الطبيعي البناء الادم الطبيعي بيحصل له كلوتنج تحت certain condition في خلال 12 ثانية ده الطبيعي انا بقى لما اديلك hyperin او warfarin انا مش عايز امنع بقى الكلوتنج كومبليتي لا انا عايز الكلوتنج يحصل برضو لكن بدل ما يحصل في 12 ثانية يحصل مثلا في 24 ثانية او يحصل في خلال 30 ثانية على الحد الاقصى طب لو حصل كده في خلال 24 ثانية يبقى كأنك عملت دابلينج للبروثرومبينتايم صح؟ يعني بدل ما كان بيحصل في 12 احصل في 24 ثانية كأنك بطقته شوية كأنك عايز تقول ان الابتمام دوز او وارفرين هي اللي تخليلي البروثرومبين تايم او الكلوتنج تايم زمن التجلد ده يحصل يبقى دابل يعني بدل ما يحصل في 12 ثانية يحصل في 24 ثانية او يحصل في 30 ثانية او مرتين ونص يبقى لو انا سألتك ايه هي الاوبتيموم دوز او هبارين او وارفارين تقول لي هي الدوز اللي تخلي البروثرومبين تايم او الاكتيفيتد بارشين اتروبو بلاستين تايم هو يبقى دابل يبقى دابل او ثلاثة حتى كتير شوية لا يبقى خليها من 2 الى 2.5 تايم ايه as the normal value يعني بدل ما كان 12 ثانية يبقى 24 او 30 ثانية يبقى انا كده كأني ببطأ الكلوتنج تايم ولا يسابا منعه خالص عشان بس تاخد بالك من الحكاية دي وفي حالة الهيبرين زي ما اقولك بأكد تاني لو انت بتدي هيبرين يبقى التست اللي بتعمله اسمه اكتيفيتت بارشل استرومبو بلاستين تايم لو انت ممشي العانة على وارفرين يبقى التست اللي هتعمله المونيتورينج تاست الـ INR او البروسترومبون تايم اذا زاد بقى عن سواء هبارين او وارفارين زاد عن الحد الطبيعي بتاعه وحضرتك ما عملتش بونيتورينج وحضرتك الديت دوز وطلعت عالية اشرب بقى اللي جاي ده الادفيرس افكتس بقى اول حاجة اول حاجة هتتوقعها بليدينج هتلاقي العيان اللي بياخد هبارين او ماشي على وارفارين جاي لك العيادة يقولك يا دكتور انا بصلي كنت بصلي مبارح لقيت نزف من الانف كده وانا بسجد او فجأة تلاقي العيان حصله سابكون جاكتايف الهامورت بص وتحت الكونجكتاي فتلاقي بليدنج او تلاقي بروسز للسكن بدأ فيه بطش زرق تحصل كل دي بليدنج على فكرة البليدنج او هيماتوريا مثلا يعني يقول لك ادخل الحمام يقول لك انا بدخل الحمام بلاقي الريد يورين و هيماتوريا و مشاكل كل دي بليدنج من الـ Overdose لكن هي مش دي مش دي مشكلتك الاساسية يعني اذا كان دي مشكلتك الاساسية فمحلولة مقدور عليها انما زي ما حصل بقى بليدنج كده و يعني يقول لك بنزف من الانف او عندي بقع زرق في جلدي او كده لا ده ممكن بقى انت خايف من الـ Internal Bleeding و ده الاخطر يعني يحصل مثلا مثلا يحصل في يحصل في يحصل في يعني عايز اقول لك انه ازا كات الحكاية من برة كده سهلة انما انا خايف من فيبقى ايه لو الدوز زادت منك هيحصل والخوف اكتر من من البريين وخلافه طب الحل الحل ايه?
انت غلطت يا سيدي ماشي كلنا بنغلط انت غلطت وديت اه دواء وطلع زيادة هو عمل بليدنج العيال هنلحق بايه? تعالى للهيبرين كتسي انا في اول الكلام قلتلك ان الهيبرين شايل الموليكيولز بتاعته شايلة negative charge فصنعنا بروتين يمسك فيه electrostatic تيوري انت عارف ان الهيبرين شايل نيجاتيف تشارج قمنا صنعنا بروتين شايل بوزيتيف تشارج قالوا بسيطة جدا اد البروتين اللي شايل بوزيتيف تشارج قم للشحنات الموجب مع السل تمسك في الهيبرين ويعملوا كومبليكس ومع السلامة وخلاص ويبقى الهيبرين كده انا منعت شغل كويس سمينا البروتين دي سميناه بروتامين صلفيت بروتامين ليه سميناه بروتامين ليه بروتون لانه انت عارف ان اي حاجة بوزيتيف تشارج بروتون يعني فالاسم جاي من انه شايل بوزيتيف تشارج فاتسمى بروتامين عشان هو شايل بوزيتيف تشارج الـ 1 ميلي جرام of بروتامين اللي هو البروتين ده بيمسك في 100 يونيت من الهيبرين يعني انت مثلا لو قلتلك بالضبط انت عايز ايه؟ لو ان انا اديت مثلا انبول من الهيبرين 5000 يونيت طيب انا محتاج لو قد ايه بروتامين؟ يبقى محتاج 50 ميلي جرام بروتامين يبقى ال50 ميلي جرام بروتامين هما يعادلوا الامبول بتاع الهيبرين اللي انت غلطت ودتها وطلعت زيادة على العيان دول تعالى بقى لحالة الوارفرين الوارفرين انا قلتلك انه بيشتغل بنظرية انه بيستنزف فيتامين كي من جسمك من الليفر كل ما يدخل فيتامين كي في التفاعل يطلعه من ناحية تانية خسراء اوكسديزت مش كده؟ والانزيم اللي كان بيرجع تانية هو معطلهولك طيب يقال حل ايه؟ الحل ان لو انا اديت وارفرين وطلع كتير على العيان والعين بدأ ينزف ما عنديش حل غير ان انا ادي فيتامين ك من بره اللي هو ال reduced form ال active form of vitamin K موجود عندي امبولات كتير فيتامين ك باسماء كتير جدا بدل البشنت ده طبعا هي مكتوب قدامك 10 ميلي جرام IV لا هو على 10 ميلي جرام كتير شوي ممكن اديله من 3 الى 5 ميلي جرام IV الحق بسرعة لان فيتامين كي الاكتف ده يقوم رايح للفرن منشط بقى اللي عامل خل اللفر يصنع الكروتينج فاكتور وكأن الورفرين بقى كده ايه دوره انتهى يعني انا بنهي دوره بالحكاية دي يبقى لو سئلت الانتدوت قولا واحدا متفكرش بورتامين صلفيت اي في مين الانتدوت قولا واحدا فيتامين كي من 3 الى 5 ميلي جرام اي في تعالى بقى نكمل بقية الـ adverse effects انا قلتلك كده البليدنج ونحلها ازاي طيب بقية ال adverse effects بقى بالنسبة للهيبرين العشمال بعمل الهيبرين في غلطة كتير قوي العطباء ساعات يغلطوا فيها والهيبرين انا قلتلك انه بتاخد رجع كده بتاخد بطريقتين يقم subcutaneous يقم IV في الطوارئ لو انا مستعجل جدا انما never IM يعني مستعمل على الهيبرين دهاش ابداً انترا ماسكولر ليه؟ لان لو ديت حقنة الهيبرين انترا ماسكولر الانجري اللي بيعمله سن الابرة اما يدخل المصل بيعمل انجري بسيط شوف سن الابرة رفاية عده الانجري البسيط ده المصل جوها يعني بلاط فيزل كتيرة جداً فالانجري ده اللي هيعمله سن الابرة مش هيقفل خلاص هتفضل المصل تنزف لان مطرح بحق انت الهيبرين الهيبرين هيعطل الكلوتينج سيستم وهيفضل مطرح سن الابرة ينزف ويعمل هيمتوم ما تديش ابدا الهيبا وهوريكسورة دلوقتي للاخطاء اللي بتحصل هوريها لك حالة فابقى ايزا الهيبارين يعمل هيماتوما مصل هيماتوما لو اتخذ IEM يبقى على الاطلاق حاجتين بقى مهمين وراء بعض ما تنسهمش طول العمر وتحط تحتهم مليون خط مش خطين مليون خط ثرومبوستيوبينيا والأستيوبروز أنا بكلم في الهيبرين لسه ثرومبوستيوبينيا معناها ان الهيبرين بيقلل العد بتاع البليتلتس يعني عدد الصفايح في الدم اللي هي البليتلتس بتقل طب يعني الهيبرين بيودها فين يعني بيودها بيطلعها فين يعني المهي البليتلت ماشية في الدم وانا اديت حواني طب وابعمل سرومبوس يتبيني ازاي الهيبرين بيخلي جسمك الاميون سيستم يكون انتيبودز للبليتلتس يقوم الانتيبودز دي تروح تلزق في الاندوثيليم في الفاسكولر اندوثيليم في جدار الفيزل والانتيبودز لما تلزق في جدار الفيزل كل ما البليتلت دي معدية تقوم البليتلت لازقة فيها يعني ايه عارف تعمل كده ايه الانتيبودز كأنها بتعمل زي البغناطيس كده تجذب البليتلت تلزقها في الاندوثيليم بتاع الفاسكولر وول مع الوقت تلاقي معظم البليتليتس اللي ماشية في دمك لزق في الاندوثيليم مين اللي خلها تلزق في الاندوثيليم؟ الهيبرين لما عمل الانتيبودز دي فإذا من ضمن الحاجات اللي الهيبرين بيعملها لنا يعني ما بنحبهاش خالص خالص خالص حكاية الثرومبوسيتوبينيا دي وده اللي هيخلينا نخترع أدوية بعد شوية عشان يعني نعمل موديفيكيشن كده للهيبرين عشان ما يعملش حكاية الثرومبوسيتوبينيا دي الاوستيوبروز بقى على الناحية التانية هشاشة في العطل ليه بتحصل؟ لأن البرولونج ديوزوفيبرين بيعطل البروتينات اللي هي بتنبه الاوستيو بلاست انت عارف ان الاوستيو بلاست اللي هي الخلايا اللي بتبني العضم اللي بتعمل استيوجينيسس دي فيه بروتينات بتشغلها وبتعملها استيموليشن وعلى الجانب الاخر فيه بروتينز تانية بتشغل حاجة اسمها استيو كلاست اللي هي الخلايا اللي بتاكل او بتدوب العضم طيب الهيبرين مع الوقت بيعمل ايه بيعمل امبالنس بقى يعني بيخلي الترن اوفر طبعا هو نورمالي كلنا عندنا بلنس مبين اللي هو الاوستيوجينيسس والاوستيولايسس استيوجينيس يعني بناء العضم اللي هي الخلية اللي اسمها استيوبلست استيولايسيس اللي هي عملية هاششة العضم او دوابان العضم بالخلية اللي اسمها استيوكلست كلنا عندنا نورمال بالنس ما بين العمليتين بيحصلوا انزا سيم تاين اللي هي الاستيوجينيسيس والاستيولايسيس استيوبلست اكتيفتي مع استيوكلست اكتيفتي في تيرن اوفر بين الاتنين كده وفي يعني تناغم بين الاتنين وكلنا ماشيين بيحصلنا الحاجتين ييجي الهيبرين بقى مع الوقت تلاقيه وقف مسألة ايه؟ البروتينز المسؤولة عن الاستيوجينيسس ويشغل او انواع اخرى من البروتينز اللي هي مسؤولة عن الاكتيفاشن اوف استيو كلست ايه النتيجة؟ ان الاستيو كلست هي بتاخد الابر هاند ومع الوقت تبتدي يحصل ايه؟ بون ريزوربشن وتلاقي العيان يحصل له ايه؟ استيو بوروزس او هشاشة في العض اخر حاجة كانت اللوبيشيا دي اللي الشعر يقع حاجة رير ومش قضية خالص يعني لو ما هتمتش بيها مش قضية خالص انما مش هسامحك ابدا لو نسيت ان الهيبرين مايتحقنش يعني contraindicated IM هدا واحدة مش هسامحك فيها الثورمبوستيطوبينيا لانها خطيرة جدا وساعات بقى ده هو الهيبرين بيعطل وكمان لما يعطل البليتلت اصبحت قصة تانية كمان فدي مهمة والاوستيوبروز لان ده مهم جدا لان في اعيانين احيانا هحتاجة مشهم على هبيرين فور لونج تايم فيبقى لا هنخاف بقى من الاوستيوبروز دي تعالى بقى على الجانب الاخر ننقل على side by side comparison كده على الwarfarin الwarfarin بقى احنا قلنا احنا اتفقنا ان الاتنين بيعملوا بليده وخلصنا منها في السلايد اللي فاتت الwarfarin بقى كده احيانا يعمل حاجة اسمها هموراجيكس كيني كروز هورها لك برضو دلوقتي هموراجيكس كيني كروز يعني تلاقي العين اللي بياخد warfarin في الاول كده بعد ما بدأ كورس من الورفرين دكتور القلب مثلا كتاب له وارفرين تابلت قرص كل يوم تلاقي باتا يحصل له بقعة زرقة شديدة كده او ايه حاجة زي النكروز او حيانا حتى يحصل نوع من الانفاركشن يعني في السكن تلاقي منطقة زرقت وسودت كده في السكن كما لو كان الانفاركشن لان الورفرين احيانا بيعطل صناعة بروتين مهم اسمه بروتين سي البروتين سي ده مسؤول عن الانتجريتي بتاعة الفاسكولر وول اللي في السكن فلما بيعطل البروتين ده يحصل في الفيزي الروفيعة جدا الساب كوتينيوس اللي هي تحت الجلد تتقفل الوزلز اللي تتقفل وبالتالي تلاقي المنطقة ماتت اللي في السكن دي تزرق الاول كانوا اللون هيتغير ويحصل نيكروز في السكن احيانا بيعمل الحكاية دي اللي ايه الورفرين اللي هي هيموراجيك سكن نيكروز احيانا تنزف المنطقة يعني تسود كده ويحصل منها بليدنجووزنجووز ممكن بقى كمان نمرة اتنين اللي هي مكتوبة تحتها تيراتوجينيستي يعني تيراتوجينيستي لو ست حامل اخدت وارفرين فترة طويلة خصوصا في الفرس انا بكلم عن الفرس تريمستر اللي هي المرحلة بتاعت الارجانوجينيسس اللي هي تكون الاعضاء في الجسم اللي هو الشهرين او التلات الاولانين اللي هو الفرس تريمستر لو اخدت فيهم وارفرين الوارفرين بيعمل ابنورمال بون فورميشا يعني تلاقي البون بتاعت الطفل اللي هيتولد ابنورمال ويبان او في منطقة بتاعت الاسكال هو اكتر منطقة يبان فيها النوز كمان هوري لك منظر دلوقتي لطفل مولود اللي ام كانت بتاخد وارفرين كتير اسناء الفترة الاولى من الفرس تريمستر هوريلك شكل مميز كده لدرجة ان يسموها فيتال وارفرين سندرو يعني الطفل ده لما تشوف شكله كده تعرف ان امه كانت بتاخد وارفرين أثناء فترة البريجدانسي فده مش كويس ممكن بقى أنا قلتلك في الأول انه الوارفرين بيعد البلاسينتا وممكن يعمل تاريتوجينيستا مش بس كده بقى كمان ممكن كان يعمل سيقنس هامورتش يعني الجنين اللي في بطن أمه ده ممكن الأم من غير ما تدرى الجنين يحصل له سيقنس هامورتش والبراين يوقف عن النمو ويتولد الطفل ده بمنتل ريترديش كل ده ممكن يعملوا الورفرين لانه بيعد البلاسينتا واخر حاجة بقى لو في عيان ممشية على وارفرين من الادوية اللي ما ايه نوت ستوب دي صادم ليه يعني لو انت ممشي عيان على وارفرين وفوقفت الورفرين فجأة هو الورفرين كان معطل الانزيم اللي اسمه ايه ريداكتيز اللي هو اسمه فيتامين كي ابوكسايد ريداكتيز اللي كلمتك عنه اول ما توقف الورفرين فجأة يقوم كل الليفر بكل ما قوت من قوة يبتدي يكون كلوتنج فاكتورز بعنف لان انت معطله بقالك سنين او بقالك سنين وفجأة وقفت فيقوم الليفر مكون كلوتينجفاكتو الاربعة اللي كان محروم منهم دول يقوم مكونهم بعنف بقى يقوم العين داخل في كاتستروف يقوم داخل في ثرمبوت الكاتستروف اميديا دي تلاقي جالو بقى ثرمبوزيس في البريين جالو هيميبليجيا جالو تلاقي جالو هيميبليجيا جالو ومش عارف ايه يعني يحصل مشكلة ولذلك من الادوية اللي لو انت ممشي عليها العيان يبقى بحذر شديد جدا ده وتوقف الورفلين لأي سبب يبقى بحذر شديد وجراديول مش مش مش صادق ده يا سيدي بقى منزرة هوة ليه خطأا كده اخد الهيبارين انترا ماسكتش اهو اخدوا انترا ماسكورت شوف عامل ايه الزراق اللي انت شايفه دي دي مصل هيماتوما والزراق اللي انت شايفه ده انت لو دخلت جوه هتلاقي المصل من جوه معبية بقى عاملة ابسيس يعني عاملة بلوت كوليكشن وعاملة دوشة جوه ده ممكن يتفتح على فكرة يعني احيانا يحتاج سيرجيري عشان يتفضل هيماتوما اللي جوه الصورة اللي بعدها دي العيان اللي اخد وارفرن و بالصدفة عمله او يعني حظ وحش و عمله هيموراجيك سكنيكروز زي ما قلتلك الوارفرين احيانا بيعطل صناعة بروتين اسمه بروتين سي المسؤول عن الانتجريتي اوف فاسكولر والي اللي هي الفاين فاسكولاتشر اللي هي سبكوتينياس فيزل دي تحت الجلد فما تتعطل البروتين سي يحصل فرومبوزز في تحت الجلد كده والمنطقة دي زي ما قلتلك يحصل في انفاركشن ادى الهيموراجيك سكنيكروز اللي بيعملوا الوارفرين على فكرة الهيبرين ممكن يعمل يعني احيانا الهيبرين برضو بعمل بس اقل اقل كتير من الوارفرين. الورفرين هو اللي مشهور بيه. اه ده المنزر التالت الطفل اللي تولد لام كانت بتاخد وارفرين.
ملاحز كده على فكرة ده اطفال مختلفة مش طفل واحد. شكله مميز جدا زي ما انت شايف كده. اهو ده على صوت شوف شكله كده ده فيتا الورفرين سندرون. ليه?
بص كده للنوز يعني مميزة جدا للنوز على الهي. ما فيش ما تكونش لانو الورفرين يتبع بالابنوربال بون فور ميش. فالنوز ما تكونتش كويس لان النوز شكلها مميز جدا عند الاطفال دول ومش بس النوز هتلاقي الاسكال فيها مشاكل وهتلاقي عضمه بقيته عضمه فيه مشاكل لازلك بينا قوي في النوز والاي على فكرة الاي تلاقي اللي هي السلانتنج ايز دي العنين الدياقة اللي كاملة لو كانت مرسومة بالقلم كده سموها سلانتنج اي فده هذا الشكل مميز جدا ويسموه فيتال وارفرين ايه؟ فيتال وارفرين سندرون هكلمك بقى على قصة جديدة كده لان واضح ان الهيبرين والورفارين كان كل واحد له ما له وما عليه يعني ميزات وعيوب فاحنا هتحاول نطور نفسنا ونعمل ادوية اجدد واحدث وده تفادى العيوب نمسك الهيبرين الاول ونحاول كده ايه نتفادى العيوب بالشكل اللي هقولك عليه بص على الصورة اللي على الشمال دي دي صورة الجرانيولز الزرق اللي انت شايفها دي دي صورة الهيبرين المتخزن في المستسل مسبوغ بالأزرق كده لما جوم يبصوا على الهيبرين ويفحصوه كويس بالسكاننج اي ام وشوفوا الموليكيولز بتاعته لقوا ان الهيبرين اللي هو الطبيعي اللي بتخزن في المستسل كده الجرانيولز بتاعته غير متجنسة يعني unhomogenous يعني تلاقي جرانيولز صغيرة او زي ما انت شايف كده فيه جرانيولز كبيرة جدا فالموليكولارويت بتاع الهيبارين مش ثابت مش واحد يعني تلاقي جرانيولز مثلا الموليكولارويت بتاعها 3000 دلتون وموليكيولز تانية الجرانيولز 10,000 دلتون ولا 30,000 دلتون مثلا فعدم التجانس ما بين وزن الموليكيولز وحجمها هو اللي بيخلي الهيبارين يروح يعمل حاجات نون سباسيفك يعني ايه؟ شفت كده انه راح لما راح نشط الانتيثروبين سري ام راح ما عطل ايه بقى عطل لك كم فاكتور عد كده فاكتور 12 و 11 و 9 و 10 و 2 مش كده؟ وكمان مش بس كده ده راح خلى الجسم يكون انتيبودز اجينست البليتليتس وخلو البليتليتس ايه تلزق في الاندوثيليا من جوه وعدادها يقل اللي ماشي في الدم الاكتف اللي قعدة وقيل يحصل ثرمبوستيكتوبينيا مش بس كده ده راح كمان عطل مسألة الاوستيوجينيسس وسرع الاوستيولايسس وعمل اوستيوبروز الحاجات دي جات منين كلها المشاكل دي جات منين جاية من ان الموليكيولز اوف هيبرين نون اسباسيفك يا شباب لانها غير متجانسة يعني سيما قلتلك الموليكيولز اروية يتراوح من 3000 ل 30 الف دلتو وعدم التجانس ده اللي بيخلي الهيبرين كامل وكان بيلطش على اكتر من مكان جوا جسمك ماهوش اسباسيف هتقول الله طب وطب وبعدين هقولك هرجع اقولك طيب انت كنت محتاج ايه؟ مش انت كنت محتاج اما تيجي تعطل او عايز مثلا تعمل تبطيء للكلوتينج سيستم مش كان اللي يهمك فاكتور 10 او فاكتور 2 احدهم هما اللي يهمك مش ده اللي احنا بدأنا بك كلام؟ طيب يا سيدي تعالى احنا عايزين بقى نعرف انهي موليكيولز تحديدا في الهيبارين انهي موليكيولز اللي وزنها الجزئي كام اللي هي موليكيولوريت كام بالزبط هي المسؤولة عن ايه؟ عن الفاكتور 10 عن انها تعمل انبشان لفاكتور 10 فضلوا العلماء يشتغلوا على القصة دي لحد ما لقوا ان الموليكيولز المسؤولة جوه جزيئات الهيبرين اللي هي الغير متجنسة دي الجزيئات تحديدا المسؤولة عن انها تعمل ايه يعني متخصص فاكتور 10 هي الجزيئات اللي لها low molecular weight الجزائات الصغيرة الحاجات الرزارة الصغيرة اللي انت شايفها في الصورة دي قالوا نفصلها هنفصلها بطرق كيميائية وبالطرد المركزي اللي نعمل نفصلها ونجر فاصلوا الجزائات الصغيرة من الهيبرين وجم يجربوها على اكس برمينتال لقوها فعلا ما بتشتغلش غير على فاكتور 10 بس فاكتور 2 قالوا كده تمام كده هتبقى specific بقى وبالتالي مش هتروح بقى تعمل لنا مش هتلطش بقى على فاكتورز اللي بتتملكش لازمة مش هتبقى تلطش على فاكتور 12 و 9 و 11 لا معدش الكلام ده يحصل مش بس كده ومش هتروح تعمل ايه اميونو جلوبيولين ولا اميون ريكشن اجينيست البليتلتس مش هتعمل ثرومبو سيتوبينيا ومش برضو مش هتعمل استيوبروزس مش هتعمل المشاكل اللي كان بيعملها الهيبرين قاموا بقى ابتداء من تقريبا من التمانينات يبتدوا يعملوا بقى ايه ان انواع من الهيبرين جديدة سموها ايه بقى يا شباب اللي هي على اليمين دي low molecular weight heparin اللي مكتوب الاختصار اللي عندك ده اصبح هو ده اكتر حاجة النهاردة احنا بنستخدمها اللي هي low molecular weight heparin وانا ديني قلتلك او شرحتلك النظرية بتاعتها انها بتشتغل على او يعني هذي الموليكيول هي الصغيرة الموليكول الصغيرة اللي في الهيبرين اللي احنا فصلناها من الهيبرين علشان يخليها تشتغل بس على فاكتور تان و تعمل لناش المشاكل الأخرى اه دي اشكالها في الـ commercial في الماركت اه ده نوع اسمه إنوكسا بارين ده نوع من الـ low molecular weight heparin و اه ده نوع تاني اللي على اليمين تحت اسمه اللي هو الـ daltiparin الإنوكسا بارين اللي هو الكلكسان وفي منكم كتير جدا شافوا الكليكسان ده في المستشفات وشافوه احنا بنستخدمه كتير جدا الكليكسان ده بتيجي حقا بريفيلد كده بتقى مملية هي اصلا ومتزبطة في منها طبعا 2000 يونيت وفي 6000 وفي 4000 على حسب بقى انا عايز اديه ومشهورة جدا دي اللي بنسي اأمن طبعا من الهيبارين اكثر امانا واقل في السايت اففكت سواء الكليكسان او الفراجمين الاتنين بيستخدلوها الانوكسابرين او الدالتابرين دول اكتر دلوقتي استخدامهم اكتر من الهيبارين لكن طبعا هيكون امور اكسبنسيف يعني طبيعي كل ما انت بتعمل دوة افضل بيكون السعر بتاعه يعني اكتر الجدول ده بيعملك مقارنة كده بسيطة ما بين الانفراكشينيتد هبارين ولاحظ كلمة انفراكشينيتد اللي بنستخدمها كتير لان الهيبارين اللي هو العادي ده اللي انا بقولك عليه ده كتجزيئاته قلتلك انها غير متجنسة يعني عنه موجنس الموليكودارويد بتاعها هي طرى واحدة من 3000 ل لـ 30 ألف دلتون فيسموها unfractionated يعني خلطة بيطة على بعضها كده بالمقارنة بقى باللي هو molecular weight هبرين العالي مين لا اللي هو molecular weight هبرين أنا أخدت بس الموليكيولز الصغيرة من الهبرين وابستخدمها فالموليكيولز الرويت بتاعته أقل من 8000 أو أقل حتى في كتب تقولك أقل من 6000 دلج بالنسبة للبكانيزم of action الهيبرين ال unfractionated كان بيلطش على فاكتور 10 والفاكتورز الأخرى و بيروح للblattlets و بيعمل osteoporosis الكلام دا مش هيحصل مع low molecular weight hyperin لأنه يبقى more specific على فاكتور 10 و ما بيلزقش في ال endothelium ما بيعمل ليش thrombocytopenia مش هيعمل لي osteoporosis مش هحتاج ان انا اعمل كل شوية activated barge على thromboblastin طيب لاني خايف انه يعمل لي bleeding مش بس كدا دا low molecular weight hyperin دا كمان ال half life بتاعته اطول يعني الهيبرين العادي بحتاج للعيان تلات حقن في اليوم سبكو تانية حقنة كل ثمان ساعات.
انما حقنة واحدة في اليوم. بدي اديها حقنة واحدة في اليوم بس. لان بتاعتها اربعة وعشرين ساعة.
وزي ما قلت لك مش هتعمل ومش هتعمل يعني كلها اقل مع مع هيبر. لكن على حساب بقى لانه اغلى. الجديد بقى هقول لك برضو كلمتين قبل ما يعني نخلص لان الكلام لان الموضوع ده الفيلد ده هوت توبك في الفارماكولوجي الحقيقة وطول النار يطلع فيه ادوية جديدة كل يوم انا كلمتك على الهيبرين والوارفرين باعتبار انهم classic drugs يعني ماينفعش طالب طبلي مايكونش مذكره ومعارفه انما recent lab act كل يوم عملينه يطلع ادوية بدائل للاتنين فمثلا احنا متفقين هوة المرة الثالثة والربعة انا باكد عليك ان انا اهم اتنين فاكتور انا عايز اشتغل عليهم هو فاكتور 10 رقم 10 وفاكتور رقم 2 الولبوثرومب أي فاكتور من دول تشتغل عليه لوحده كده كفيل بإنه يعمل لك الشغلات اللي إنت عايزها ويعطل الكولوتينج سيستم من غير ما يعمل لنا أدفيرس افكتس يعني كتيرة من غير ما يعمل لنا مشاكل كتيرة فاخترعوا دلوقتي أو عملولنا أدوية specific على فاكتور X زي زي اللو موليكون رايت هبرين بالضبط عندنا دوائين اسموهم فاكتور X إناباتورس يعني زي اللو موليكون رايت هبرين بالضبط تقريبا يعني في دواء اسمه فوندابرينوكس ده زي اللو موليكون رايت هبرين تماما تماما بس ما بيعمل لناش بقى ايه يعني ما بيعمل لناش يعني برضو اقل من اللوموليك نوريت هبريند يعني ما بيعملش سرومبو سيتوبيني يعني هتقولي ما هو اللوموليك نوريت هبريند ما كانش بيعمل ايو ما كانش بيعمل لكن ده كمان اقل منه يعني ده اكثر امانا من اللوموليك اللوال فوندابرينوكس ده ده حقا زي اللوموليك نوريت هبريند كده بتتاخد برضو زي وانس ديلي نفس زي ناخد حقنا في اليوم رجوا عقلوا طيب مش عايزين حقنا طيب هل نقدر نعمل حاجة oral وتبقى تشتغل زي الهيبرين كده زي ال low molecular hyperin وروح تعطل فاكتور رقم 10 لوحده كده من غير حاجة بس تبقى oral بقى عشان تبقى سهل على العين عملوا عملوا الReveroxyban اللي قدام حضرتك ده برضو هو زي ال low molecular hyperin بيعطل فاكتور 10 لكنه could be given given orally راجعوا قالوا طيب خلصنا من فاكتور 10 هل يطرى نقدر نعمل حاجات تشتغل على فاكتور 2 لوحده اللي هو البروثرومبين؟ اه عملوا سموا العيلة دي ايه بقى اللي باللازرق تحت دي كده Direct Thrombin Inhabitors لان Thrombin اللي هو فاكتور 2 فقالوا هنعطل بقى فاكتور 2 لوحده بقى بس كده فعملوا دوا اسمه أرجا أرجا تروبان اللي مكتوب عندك فوق ده أرجا تروبان و دابي جاتران أرجاتروبان و دابيكاتران الفرق بينهم أن الأرجاتروبان حقن والدابيكاتران أورال طبعاً دايماً نفضل الأورال الحقن بنديها بس لما نكون في الأكوت ستيج في طوارئ حاجة مستعجلة في إمرجنسي نستخدم الحقن إنما مش مستعجلين على مهيلنا كده بقى بنستخدم الأورال دراج أفضل فالدابيكاتران اللي تحت ده ده أورال دراج طالع جديد بيشتغل على الفاكتور رقم 2 يعطى الفاكتور رقم 2 ويعطى لك الكلوتنج سيستم زيه زي اللي هو موليوكلوريت هابرين إنما ما بيعملكش المشاكل بتاعة الهيبرين، علت الهيبرين كلها، اللي هي أهم حاجة فيها إيه؟ الثرمبوستيطوبيني، لأن أهم حاجة أو يعني أكتر حاجة ديقتني من الهيبرين هو الحاجة ديقني كتير، يعني الهيبرين وعلته ديقوني كتير لكن أكتر حاجة ديقتني الثرمبوستيطوبيني، اللي هو البليتليتسيد لأنه بيعمل إيميون ريكشن ورخمه وإسعاد بيعمل لنا مشاكل فالدابيجاتريان والأرجاتروبان، كل الأدوية اللي قدامك الجديدة دي معمولة تحديداً علشان تبقى بدائل للهيبرين من غير ما تعمل لنا هبارين اندوزت الثرومبو سيتوبينيا وزي ما قلتلك في بعضها شغال على فاكتور X الواحدة وزي الاتنين اللي فوق وفي الشغالين على فاكتور 2 زي الارجاتروبان والدابي جاتران عايز بقى اكلمك على قصة كده انا قلتلك انه الهبارين او الوارفرين لو زادوا منك وعملوا بليدنج لهم حل افتكر كده من شوية قلتلك الهبارين لو زاد منك لهم حل انك تدي ايه بروتامين صالفين والوارفرين لو زاد منك هتدي فيتامين كي وما البقى الادوية الجديدة دي ركز بقى على الدواء اللي اسمه دابي كاترين اللي هو اكتر واحد من استخدمه دلوقتي الدابي كاترين ده شغال على فاكتور اتنين كويس طب افرض زاد مني افرض عيانة انا مشي على دابي كاترين والايتو نزف جيت اعمل له ايق النقار والايتو الدنيا بايزة والايق النقار 8 ولا 9 ولا ايام عمال ينزف من كل حد الحق بايه الدابيجاترين اللي هو الدواء الجديد ده عملوله انتيبودز دلوقتي مونوكلونال انتيبودز مخصوصة اول ما تديها IV تروح على طول اميدياتلي تمسك في الدابيجاترين موليكيول وتمنع شغله كأنه الانتيدوت بتاعه الانتيبوديز اسمها ايه بقى قدام حضرتك انطقها كده زي ما انا هنطقها بالضبط عشان لان هو اسم طويل مش عارف انطقها ايديريو سيزو ماب كأنك بتقول كده كأنك بتقول جملة ايديريو سيزو ماب يعني انا بتحداك يا سيد ماب او سيزو ماب لان الدواء اسمه كده ايديريو سيزو ماب انطقها كده ايديريو سيزو ماب هذا الايديريو سيزو ماب مخصصة لعلاج الايه الاووردوز الدابيكاتران. يبقى حضرتك كده يعينك في استراسك في يقول لك قول له سهلة. هحلها بورتامين صلفيت.
يقول لك طب الورفارين طلع زيادة? سهلة. هحلها بفيتامين كي. هدي خمسة ميلي جرام اي في او اي ام. طب الدابيكاتران سهلة جدا.
هدي هندي حضرتك اللي اسمه اي ديريو سيزو ماب. اللي هو الانتيبودس دي. نيجي بقى للبريجنانسي وقول لك كلمتين صغيرين لان ده يهمنا. البريجنانسي لو مسلا في وحدة كانت عاملة مسلا. ومشي على انتيكو ايجولاند.
وبعدين تجوزت وبقت pregnant اوعى تقولي نبطل ال anti-coagulant اوعى تقولي الكلمة دي لانك لو قلت الكلمة دي معناها هتحصل مشكلة لان الست لو كانت تمشي على anti-coagulant وانت جيت تبطلوا أثناء ال pregnancy هيحصل hypercoagulability وتدخل في thrombosis وكتاستروف وما للحل ايه هتمشي هتمشي على hyperin أو warfarin بس بالملاحظات القتي انا قلتلك ان الwarfarin ما نقدرش نديه في أول 3 شهور لانه ممكن يعمل لنا فيتا الwarfarin syndrome لانه بعد البلسانتا طيب وممكن يعمل سيئ الناس هامورتش عد البلاسندة طب امال امشي على هيبرين ماشي الحال اه اه اه اه اه اه امشي على هيبرين اني هيبرين هتقول لي لو موليكولا رويت هيبرين ده كويس اوي لو موليكولا رويت هيبرين ده كان الصايد افكتر ده اقل من الهيبرين لانه specific على فاكتور 10 ممتاز هقولك طب اما لو موليكولا رويت هيبرين برضو لو مشت عليه فترة ممكن يعمل استيبروز قلت لما انت لسه قلت ما بعملش استيبروز ايوة ما بعملش زي الهيبرين يعني مش بنفس قدر الهيبرين لكن ممكن مع الوقت برضو اخاف منه على العضم بتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع البتاع الب اقل من الهيبرين اللي هو الانفراكشينيتد انما ممكن قائمة برضو ممكن تحصل طب يقول الحل ايه بقى لا احنا عارفين نستخدم هبارين ولا له موليكولوريت هبارد عشان بتقولي 9 شهر هيعمل استيوبروز ولا احنا قادرين نستخدم وارفارين لانه ممكن يعدل بلاسينتا ويعمل لسيء النساء ومش عارف ايه والودي تولد ببتاع دا فيتال وريفرين سندروم. ما اللي الحل ايه? الحل هو ادي قدام حضرتك اللي هي الامريكان كوليج اوف تشيست فيزيشنز. اللي هي الجامعية الامريكية للايه? لامراض الصدر.
قالوا ايه يا سيدي? قالوا احنا هنأي واحدة محتاجة بروتوكول ثابت كده تحفظه حضرتك هنمشي عليه اول 13 weeks of gestation اللي هم 13 اسبوع الاولينين من الحملة طبعا الحملة هنعتبره 40 اسبوع مثلا اول 13 اسبوع من الحملة هنمشي عليه و لا لهم موليوكيلاريوث هبري كويس كده؟ ليه؟ لان هما دول 13 اسبوع خطرين جدا في تكوين الجنين سموهم الperiod of organogenesis الجنين اعضاء جسمه بتتكون في الفترة دي فترة 13 اسبوع او مجازا الشهرين ونص الاول ثم نبطل الهبريين اللي هو موليوكيلاريوث هبريين نبطله وننقل على الوارفرين لحد الاسبوع رقم 34 يعني من الاسبوع رقم 13 الاسبوع رقم 34 ممشين على وارفر طب ما انت بتقولي الوارفرين خاطر لا يا سيدي فترة الخطورة عدت فترة الخطور هي اول شهرين ونص اللي هو ما 13 اسبوع لل 15 اسبوع الاولانيين هندي فوق ملوكولوريت هبرين عدينا الفترة دي انقل بقى على الورفرين طب ليه ما نكملش قلنا عشان الاستيوبروز عشان الخوف من الاستيوبروز كويس طيب كملنا 34 اسبوع بطل بقى الورفرين وانقل رجعتاني لله ملوكولوريت هبرين الله ليه بنعمل كده يعني ليه الكلس الموسيقية دي ليه يعني عمال ننقل من هنا لهنا ليه لان انا مقدرش اكمل بورفرين لحد فترة الولادة الولادة عند 40 أسبوع مقدرش ادي للست وارفرين في الأسابيع الأخرانية في الحمل ليه؟ لأنه الورفرين ممكن يعدل بلاسنتا بسهولة ويعمل لنا CNS هامورج في الأسابيع الأخرانية يعني من أول أسبوع رقم 34 لحد الأسبوع رقم 40 انت خايف على CNS وفزافيتس فو انت عارف ان الورفرين كان كروسب الأسنتا يبقى احنا هنمشي على بروتوكول ثابت كده أي بريجنانت ست بريجنانت محتاجة هنديها أول 13 ويك هنديها ثم ننقل من 13 ل34 الفترة اللي في النص دي ننقل على وارفرين ثم نبطل وارفرين عند 34 أسبوع ونتمن لحد وقت الولادة بلو ميليكولار ويت هابرين كده يبقى احنا تفادينا فترة التسعة شهور ان احنا ندي لهم مليكول ريتابرين طول التسعة شهور قطعناهم بالوارفرين في النص طيب وبعد الولادة بعد الدليفري بعد الدليفري بقى برحتي انا امشي على اورال دراكيلي جبورنا على دون امشي بقى على الحاجات الجديدة الدابي جاتران والحاجات اللي انا اشرحتها لك الجديدة دي اورال بقى بالراحة كده ونزبط العين اخر سلايت هكلمك على الكونترا انديكيشن وفي انتي كواجولنت ترابي ومش هطول عليك كتير لكنها منطقية كلها انتي كواجولنت تريتمنت يعني ادوية بتزود سيولة الدم يبقى حضرتك هتخاف من اللي هقولك علي ده عيان عنده hematologic blood disease او hemorrhagic blood disease مثلا عنده هيموفيليا مثلا هو بينزف اصلا الادوية دي ممنوعة فيه او thrombocytopenia زي ما قلتلك يعني البليتليتس قليل بينزف ما منوع الحاجات دي فيه neurological واحد مثلا عامل brain surgery recent brain surgery بقاله مثلا 3 اسابيع او حتى 3 شهور يا اخي طيب او عنده hemorrhagic stroke يعني جاله نزيف مثلا في المخ بقاله خلال 3 شهور اللي فاتوا دول ممنوع خالص الادوية دي لان انت هتعمل reactivation و هتعمل ممكن تصحي المنطقة اللي كانت فيها bleeding يعني كانت ما كانت جراحة ولا ما كانت hemorrhage هتزود الhemorrhage او عامل eye surgery برضو لا recent ابعد عنه لانها ممكن تزود له bleeding الناس اللي عندهم uncontrolled hypertension يعني severe hypertension لا يعني زبط له الضغط الاول لان uncontrolled hypertension لو خد heparin او warfarin وهو ضغطه عالي جدا ممكن ينزف من اي ثانية ولو نزف بقى مش هتلحقه خالص لان مع الضغط العالي والنزف اللي يحصل مش هتلحقه العين ده واحد عنده مثلا بيبتك ألسر او استوفاجية الفريسز بينزف كل شوية بيجي له هيماتيمسس كل شوية يعني مريض ليفر مثلا وبينزف كل شوية هل تعتقد ان مريض ليفر وبينزف كل شوية من الفريسز او بنزف من بيبتك ألسر قد دي له هبارين او ارفارين طب اهو طبعا ممنوع طب لانك انت هتعمل للجرح اللي حاصل ده والعادة هينزف منه اه دي بتقول بتنزف كل شوية زي زي الببتك بالزبط ممنوع برضو. الناس اللي عندهم او كل دول ممنوع. اه واحدة مسلا اه ست عندها حاجة اسمها يعني ايه? يعني اه كل يعني عندها حاجة بتهدد الحمل عندها.
يعني مسلا عندها بلاسينتا بريفيا ولا عندها سامسونج. مخلي الحاملة عندها ممكن يحصل لها abortion في اي لحظة فابعد عن الست اللي عندها بلاسينتا بريفيا دي كل شوية لان كل شوية اصلا بتروح لدكتور النساء تقول يا دكتور انا نزل علي قطرات من البلاط كده وانا حامل طب ما هيد خاطر طبعا اذا ما نديش ابدا هبارين ولا وارفرين لستات او للناس دول زي ما قلتلك برضو الورفرين not given في first trimester لا في first ولا في last يعني احفظ كده الورفرين لا يتاخد في اول شهرين ونص من ال pregnancy ولا يتاخد في آخر اخر شهر او شهر ونصف من البرجنانسي هو يتاخد بس في الفترة اللي في النصف الميدل ترايمستر ده بكده يا شباب نكون خلصنا المحاضرة بتاعة الانتي كواجولانت ان شاء الله المحاضرة اللي جاية نتكلم على قصة تانية اللي اسمها فيبري نوليتك دراكس