Buenos días buenas tardes buenas noches Soy el profesor Cerda Y esta es la instancia para revisar el material asociado a las patologías que afectan a la columna vertebral y la médula en principio vamos a atacar todo aquello que está relacionado con las patologías congénitas estas básicamente se deben a efectos del tubo neural Y que está asociado a un grupo heterogéneo de malformaciones congénitas que se caracterizan por una falta de fusión de las estructuras neurales óseas y mesenquimales de la línea media producidas por una falta de fusión del tubo neural normalmente en la porción más caudal eh son las patologías congénitas más frecuentes después de las cardíacas y ocupando el primer nivel a nivel del sistema nervioso central en dentro de ellas podemos encontrar la anencefalia el meningocele el mielomeningocele el encefalocele y la cranio raquisquisis el mielomeningocele y la espina bífida representan el 50% de todo este tipo patología la an enfal un 40% Aunque ustedes no lo crean el encéfalo un 5% y luego en menor proporción la craneosquisis y la médula anclada la deficiencia ácido fólico es uno de los principales factores que generan defectos del tubo neural al suplementar con ácido fólico al inicio del embarazo este efecto se puede prevenir y esto se asocia también a la posibilidad de tener diabetes materna obesidad uso antiepileptic porque ataca en En aquellos etapas de organogénesis que están en la etapa embrionaria primaria en el periodo embrionario entre los días 17 y 30 del desarrollo se produce la formación y el cierre del tubo neural el tubo neural da origen a la médula espinal el encéfalo la columna y el cráneo la espina bífida es un cierre anormal de los pliegues neurales en el curso entre la tercera y la cuarta semana de gestación genera una separación entre uno o varios arcos neurales dejando en muchos casos la médula espinal expuesta y sin protección ósea esto sucede en una proporción de 6 a 9 cada 10000 niños nacidos vivos los niños nacidos con la forma más grav de espin bfia experimentan parálisis en aquellas partes del cuerpo por debajo del sitio involucrado en la mayor proporción después vamos a estudiarla y las piernas pueden estar completamente paralizadas así como las funciones de la vejiga y el intestino también pueden estar ausentes o muy deterioradas dentro de este tipo de patología encontramos disrafismo que son abiertos o cerrados dependiendo si eh está expuesto o no eh estructura del sistema nervioso central Los dir rafis abiert representan el 20% y es exposición del tejido nervioso sobre la superficie de la piel como lo vemos aquí en la imágenes en estos niños este gran quiste lleno de líquido céfalo raquo y con estructuras neurales dentro de ellas y los dir rafis mos cerrados que 80% en donde la piel suele tapar la malformación dentro de los dir rafis espinales Entonces tenemos aquellos que no están cubiertos por piel donde la plaquea neural puede sobresalir por encima de la piel y ahí se llama mielomeningocele eh Y también pueden ser eh asociados a di estomat que puede ser Emi mielomeningocele y aquello donde la placoda neural está a nivel de la superficie de la piel donde se lama mielocele o emim mielocele Este es un mielo meningocele entonces donde podemos ver en la Gráfica como el cordón neural sale y está expuesto a través de este disrafismo que permite la salida entonces la exposición en esta estructura quística de El material neural seina también esta como espina bfia quística y la placa se encuentra dentro del quiste por encima del borde de la piel esto ocurre en uno de cada 500 niños nacidos vivos casi el 100% de estos casos se asocia a la presencia de un Kari que es un tipo de malformación que se asocia al descenso de las tonsilas cerebelosas por debajo del nivel del foramen Magno Más allá de 5 mm por lo menos los pacientes en estos casos presentan para de las extremidades inferiores pérdida sensorial de la vejiga función del intestino y un gran deterioro cognitivo la ubicación normalmente de mayor proporción es la lumbosacra que alcanza un 45 la toroc lumbar un 30% lumbar 20% cervical 2% y aquí tenemos entonces un caso de un mielomeningocele cervical donde se ve claramente la exposición del tejido neural dentro de esta cavidad quística aquí tenemos una lumbar propiamente tal casi lumbosacra donde también podemos ver la exposición de la placo y la parte la for la la la expresión de tejido neural dentro de esta gran cavidad quística que tiene en esa zona aquí tenemos otro a nivel cervical otro melom meningocele con cervical con la salida de tejido neural hacia esta cavidad quística y vemos aquí que hay algunas alteraciones a nivel cerebeloso también que están asociadas el mielocele es relativamente raro la placa En estos casos está ras de la piel y el espacio subaro en realidad no está dilatado es decir no existe la cavidad quística que podríamos decir eh la placoda neural de todas maneras Está expuesta a nivel de la superficie de la piel pero no hay expansión de espacio su arnido subyacente dentro de aquellos diarra fism que son cerrados cubiertos por piel No encontramos aquellos que están asociados a la presencia o no de masa subcutánea entonces dentro de los que están sin masa subcutánea nos encontramos con los dir rafos simples donde podemos encontrar los lipomas intraurales los lipomas del filum terminales el ventrículo terminal el sinus dérmico y los dir rafos complejos que están racionados con trastornos de la integración que están que es la presencia de fístulas entéricas quist neuroentérico o diast somatom media y dir rafos complejos como son que están asociados a trastorn de la formación de la notocorda que son una genesia caudal o di genesia espinal segmentaria es decir que falta una parte con cierta frecuencia nos encontramos con dirra fismo simples que tienen cierto estigmas que podemos observar nosotros como es la presencia de pelito en la zona donde está o podemos ver el disrafismo o también puede asociarse a la presencia de un sinos dérmico de una de un estigma cutáneo que es un un pequeño forado ahí en la piel o lo más frecuente es la presencia de este vello en relación a esa zona y a veces Estos son hallazgos radiológicos las personas no se intergan Pero hay falta de fusión en estructura Estas son las condiciones más benignas donde no vamos a tener mucha clínica y algunas alteraciones que son sencillas como son la presencia de eh con cierta frecuencia del este lipoma del filum Terminal que nosotros lo podemos ver acá con cierta frecuencia aparecen en los estudios de columna lumbar tendremos aquellos disrafismo cerrados pero sí que están cubiertos por piel y que tienen asociada la presencia de una masa subcutánea en el caso de que la masa esté asociada a grasa nosotros vamos a definir que esto puede ser ya sea un lipom mielocele o un lipom meningocele dependiendo la interfase placo lipoma está en el canal espinal o está por fuera el canal espinal igual que el mielo meningo Cele y el mielo Cele si la masa subcutánea está relacionado con la presencia de un saco líf céfalo raquideo de la dura madre y del tejido aragno vamos a hablar de un meningocele si el cing terminal es terado vamos a hablar de un mielo meningocele termin Y si el canal central está dilatado y hernado hablaremos de un miel o cistocele no terminal vamos a ver en primera instancia los que están asociados a la presencia de grasa que son los lipom mielocele en donde el cono medular normalmente está descendido descendido dentro de su plano normal que debiera ser alrededor de l1 l1 de la grasa hipertrófica subcutánea Normalmente se extiende hacia el canal aquí a través de un Grand defecto espinal posterior y la interface placo lipoma está siempre localizada dentro o en el borde del Canal espinal como es lo que está pasando en estas situaciones Se observa grasa en la cara dorsal en este caso y vemos como este defecto este Grand disrafismo permite que la grasa entre al Canal espinal y se asoci a esta médula que tiene una extensión baja o que está anclada en este caso y como pueden ver ustedes la interfaz de plac lipoma está dentro del Canal espinal Igual acá una una médula anclada más notoria más baja presencia de grasa que migra hacia el canal espinal por la falta Entonces estos límites que no se generaron en la etapa embrionaria aquí en este caso podemos ver entonces esta masa subcutánea que va desde el plano subcutáneo y entra el canal medular que se asocia a esta médula anclada bastante baja y que podemos ver desde el punto de vista macroscópico como este seno dérmico y esta gran masa digamos cubierta por piel los lipomielomeningocele eh operan igual que un mielomeningocele pero en este caso están acompañados de un lipoma Es decir de grasa que va a estar cubriendo la estructura quística la banda fibromuscular y la piel están intacta y la masa grasa subcutánea contigua la placa neural a través del disrafismo posterior salen hacia el exterior Ya ocupando esta estructura en relación a otros trastornos de disrafismo cerrados cubiertos por piel y con masa subcutánea nos encontramos con el meningocele que está asociado a la presencia de una ennia quística que está llena de líquido acéfalo raquídeo pero en donde la placoda neural se encuentra dentro del Canal medular como ustedes lo ven acá en el gráfico y como lo ven en la imagen en estas potenciaciones t1 y T2 donde vemos gran estructura quística sin embargo en esto caso no tiene estructuras nerviosas dentro de esta estructura quística aquí tenemos un meningocele a nivel torácico que también se ve libre de estructuras neurales otro eh meningocele cervical en este caso lo importante aquí es el el la estrategia diagnóstica Cómo abordar o Cómo tener el diagnóstico más precoz posible para poder determinar la presencia de estos disrafismo que generan un impacto muy muy de mucha morbilidad en los pacientes que están afectados en la primera estrategia diagnóstica es en la ultrasonografía transabdominal en la etapa fetal la columna fetal se puede ver claramente visible a partir de las 16 semanas de gestación Mediante los distintos planos de exploración que podamos encontrar en ultrasonido sigue y seguirá siendo la ultrasonografía el método estándar para la para el crivado de la evaluación fetal básicamente por la efica eficiencia y efectividad que tiene el método la gran disponibilidad que hay en el mercado y el el experti que han llegado a tener todos los Cómo se llama todos aquellos que están relacionados con ellos sin embargo eh tenemos algunas limitaciones en particular dentro de lo que es el criado fetal porque esta estrategia no está asociado a los neuroradiol a los a los tecnólogos dedicados al ultrasonido Y está en manos de los ginecólogos y no todos los ginecólogos son expertos en ultrasonido por Endo sus perfiles de sensibilidad son extremadamente variables sí existe un número significativo de eh médicos que son muy expertos en el área y para las mujeres que están en en en etapa fértil sería muy importante de que en su en una situación de embarazo tuviesen por lo menos una valoración por parte de una imaginó logo fetal en un ultrasonido con con tipos que tienen un perfil de sensibilidad mucho mayor al estándar normal que podemos encontrar en el mercado entonces esto debiera ser Ojalá dentro antes de las primeras 20 semanas para para poder tener o tomar medidas las medidas necesarias para poder hacer abordajes que impacten en forma significativa en la vida de nuestros pacientes la resonancia en general tiene Baja disponibilidad Por ende no puede ser un procedimiento usado como eh estándar dentro de los del del cribado de los estudios fetales su aporte en realidad está centrado en la mayor cantidad de información que ofrece al ultrasonido y la manera en que esta información es capaz de cambiar algunas decisiones que se pueden haber tomado desde el punto de vista clínico aquí en estas imágenes por ejemplo podemos ver la presencia de una falta de la parte cefálica del cráneo y vemos que hay una anencefalia y un desplazamiento de la masa neural por fuera en esta especie de herniación de los hemisferios cerebrales hacia el exterior esta especie de neuroc posterior que tiene en este caso este paciente en resonancia también es frecuente mucho más frecuente encontrarse con malformaciones de annor Kari que es el descenso de la migda la cerebelosa que no podemos detectar a través del ultrasonido en este caso uno puede ver la el descenso de la mig de La Celosa por por debajo del plano del foramen Magno y Normalmente est se asocia a la presencia de un disrafismo en la región lumbosacra normalmente y generalmente esta está asociado a un meningocele aquí tenemos un mielo meningocele eh donde tenemos una Air rafie y podemos ver parte del tubo neural fuera de el del Canal medular aquí tenemos distintas situaciones el mismo plano tres pacientes distintos uno con una agrafia un pequeño efecto en la cara posterior aquí tenemos un eh meningo meningocele Y aquí tenemos un mielo meningocele donde hay compromiso de estructuras neurales est la estructura quística sin presencia de estructuras neurales y aquí tenemos sin quiste sin nada Solo el disrafismo eh pero sin exposición de material neural aquí tenemos un mielo meningo dorsal en este caso recordemos que la complejidad se va grabando en función de Mientras más cefálico sea el mielomeningocele más comprometido va a estar el tubo neural y aquí en este caso tenemos un disrafismo muy extremo muy Severo con raquisquisis y una severa deformidad del la columna vertebral Aquí hay una de las variantes de las variantes que son un poco más complejas que es la diastematomielia que es una malformación raquimedular que consiste en un desvientets de la médula espinal el desarrollo normal de la no corda mediante la intercalación de dos masas celulares para medianas en el noo de hensen se produce entonces la formación de la médula sin embargo eh en algunos casos una integración tardía de estas masas celulares paramedian que da como resultado una notocorda dividida y una adhesión persistente del ectodermo y el endodermo que se cree que subyace a ambos tipos de malformaciones que que genera un cordón dividido esta condición es causada por la presencia ya sea un tabique óseo cartilaginoso o fibroso que genera una división sagital completa o incompleta de la Ema espinal en dos emicor el 50% de estos casos ocurre entre l1 y l3 el 25% ocurre entre t7 y t12 se asocia comúnmente a malformaciones vertebrales y el y el espolón óseo cartil oso está patente en un tercio de los casos podemos clasificarlo en tipo uno donde hay una duplicación del saco dural que está asociado a la presencia de un tabique óseo como vemos en las imágenes la la la presencia de malformaciones vertebrales Y en este caso los pacientes son sintomáticos aquí tenemos una 10 estomat omelia tipo uno vemos aquí que hay un septo óseo aquí en el plano coronal vemos Que aquí se podemos lo vemos en el plano sagital como va cambiando y aquí vemos las imágenes de cómo se duplica el cono medular como aparece este septo que en principio es cartilaginoso luego se vuelve óseo ya y luego desaparece para dar pie a una sola estructura medular aquí tenemos otro caso con una tomografía computada donde podemos ver el el estigma óseo dentro del plano coronal el plano de la separación del corde en este caso y en el plano axial como está esta malformación con este septo óseo y el tipo dos es donde no hay duplicación del saco dural no hay tabique óseo ni cartilaginoso la división es incompleta y puede haber espina bfia Y en este caso los pacientes son asintomáticos y est es una diatom Elia tipo dos Aquí también vemos el plano coronal como claramente se divide el cordón medular en dos semicon con una inserción relativamente baja vemos en el plano sagital uno el otro y vemos en los planos axiales como estos se dividen y bajan hacia el la cola de caballo como dos estructuras independientes la médula anclada corresponde a una localización anormalmente baja del cono medular asociado a un fin un terminal afinado y corto Aquí vemos por ejemplo como podemos ver que en el plano coronal se ve extremadamente bajo entonces la inserción del cono medular está en todo su eje El problema es que a veces esto se opera y vuelven a anclarse los casos de mula espinal anclada se pueden asociar en un 72 a la presencia de un lipoma espinal en un 12 Un fin terminal tenso en un 8% de di estomat omelia y a la presencia de miel meningocele en el 10% de los casos después de la intervención quirúrgica del mi meningocele también se puede ver la presencia de una médula anclada entre las malformaciones vertebrales que lo acompañan podemos encontrar Entonces el di estomat omelia lipom meningocele espin bí oculta cifoescoliosis congénita o adquirida costillas bífidas o costilla adicionales espondilolisis espondilolistesis lipoma del filum filum Terminal corto y engrosado en este caso tenemos una médula anclada con la presencia de un lipoma del finum Terminal en la porción más caudal de la médula vemos Que a ambos lados de la médula tenemos estos lipom mitas que generan entonces este patrón de inserción más baja del cono medular aquí tenemos un lipoma intramedular dentro de la dura y una médula anclada con una inserción más baja vemos en los planos axiales en las secuencias t1 claramente la presencia del lipoma igual que en la secuencia t2 aquí tenemos una médula anclada con un lipomi o asociado lipomi Cele sin salida entonces de la de la placa por fuera del plano de la piel y otra de las malformaciones frecuentes que nos vamos a encontrar son las malformaciones de Kari que es una enfermedad congénita que se produce por una alteración del de los somitos mesodérmicos occipitales y que genera en el fondo este descenso de la media la cere por debajo de cierto nivel normalmente esta este margen está asociado a 5 mm por debajo del foramen Magno la malformación de karic sero básicamente es una alteración hidrodinámica del líquido céfalo raquo a nivel del foramen Magno y se asocia a presencia de siringomiélica con un nulo o mínimo descenso de la migla a través del foramen Magno es decir aquí no hay descenso de la amla celosa pero sí hay presen una cilingom miel en la malformación de Kari 1 que es la variante más común que nosotros nos vamos a encontrar se produce un descenso de amig de las celosas y algunas veces del vermis a través del agujero del foramen Magno por debajo hasta nivel incluso de c1 y C2 y recordemos que para ser considerada un kiari y no una ectopia tonsilar tiene que el descenso tiene que superar los 5 mm Se observa siringo hidromel es decir alteraciones a nivel del Canal medular con la presencia de quistes eh hidrodinámicos en el 20 entre el 20 y el 73 por de los pacientes la localización más frecuente es a nivel cervical se leva por la torácica se asocia a hidrocefalia entre en el 7 a 10% de los casos y normalmente el cuarto ventrículo se encuentra en su localización normal aquí tenemos entonces este gran descenso de la mig de la cere losas en un nivel que supera entonces los 5 mm tanto en el plano sagital como coronal y aquí vemos en este caso el descenso y la presencia de este gran quiste ya de este gran siringomielia acá un gran compromiso cervical incluso con extensión a la columna dorsal como ustedes pueden ver acá Aquí estamos a nivel dorsal y está a nivel cervical aquí este gran compromiso cingo mié de toda la columna cervical y prácticamente toda la columna dorsal también la malformación de k2 es mucho menos frecuente afecta solo al 0,02 de los nacimiento con una relación mayor de niña niño de 12 a un y genera que haya un desplazamiento de la médula prolongada del cuarto ventrículo y del cerebelo a través del foramen Magno eh vemos entonces como en estos casos en el foramen Magno está ampliado y se ven el descenso de estas estructuras por debajo de ese plano también es muy frecuente una asociación entonces con la presencia de un mielo meningo la malformación de Kari 3 es un desplazamiento de la médula prolongada del cuarto ventrículo y el cerebelo a través del foramen magn genera se asocia a un encefalocele occipital o cervical alto se acompaña de heterotopias dig gesia al cuerpo callose heterotopias y siringo hidromielia se hace el diagnóstico básicamente la fase prenatal tienen eh es de las e variantes más severas ya más graves Aquí vemos entonces cómo se está produciendo este esta falta de fusión de los elementos posteriores a nivel del cráneo y la salida de parte de la estructura celosa hacia fuera en ambos casos esta potenciación T2 t1 y esta otra T2 y la malformación Kari cu es una severa hipoplasia cerebelosa sin desplaz ento del cerebro a través del foramen Magno pero sí hay una plaa del tentorio y puede haber otras malformaciones asociadas del cerebro y el troncoencefálico la mayoría de los bebés que nacen con esta malformación no sobreviven a la infancia y aquí tenemos Entonces esta severa hipoplasia de la fosa posterior cómo está esta falta de tentorio aquí no vemos vermis cerebeloso no vemos estructura cerebelosa hay una genesia entonces de la fosa posterior relación a cono mular en el recién nacido la médula ocupa la extensión total del conducto vertebral sin embargo en el adulto la médula se detiene en la segunda vértebra lumbar normalmente Y esto es porque hay una hay una una falta de coherencia entre el crecimiento de la meduda y de las estructuras neurales y y el crecimiento de las vértebras y el continente vertebral del Canal medular entonces este crecimiento desigual entre la columna vertebral y la médula dan pie a que surja este desnivel importante entre los segmentos medulares y las raíces que nacen de él las variaciones normales las cuales podemos encontrar el cono medular las podemos encontrar entre el T2 y L e3 normalmente en un 51 por de los casos la localización va a estar el del cono medular va a ser alrededor de l1 L2 dentro de las alteraciones medulares ahora intrínsecas existen una serie de enfermedades que son importantes de que podamos tener percepción de ellas la mielitis transversa el infarto la hemorragia traumatismo siringomielia tumores y malformaciones vasculares la mielopatía es el primer principal signo de muchas de ellas Ah que son eh aquellas patologías que son capaces de alterar la señal en una secuencia T2 si excluimos la miopatía debido a la compresión del cordón en el trauma la degeneración o la enfermedad metastásicas las enfermedades más comunes de la médula espinal eh asociadas a mielopatía son las enfermedades desmielinizantes este proceso mielopoyesis en la esclerosis múltiple Generalmente el tipo de compromiso está asociado a un segmento corto involucrado no más de dos segmentos vertebrales en otras enfermedades como la mielitis transversa la neuromielitis óptica la isquemia Generalmente hay un segmento mucho más largo involucrado en función de los tipos de compromiso medular los compromisos pueden ser de toda la médula pueden ser parciales pueden ser en forma piramidal y la participación completa eh incluye a ambas Mitades del cordón y se ve típicamente en militis transversa por ejemplo o en neurom miltis óptica ya que es este tipo de presentación sin embargo en la participación parcial de la médula se ve clásicamente en esclerosis múltiple la isquemia como resultado de un infarto arterial se localiza típicamente en los cordones anteriores Pero puede también afectar todo el diámetro transversal dependiendo de la del grado de afectación vascular y vamos a ver este este signo que se llama snape Ace o ojos de serpiente que es una característica que tienen las mielitis asociada a los cordones anteriores la militis transversa y la neurom óptica suelen afectar a toda la médula vamos a hablar un poquito de la esclerosis múltiple que son en médula van a tener lesiones que se caracterizan por tener un aspecto ya sea triangular o redondeado se ubican Generalmente los cordones posteriores y laterales y pueden parecerse a cualquier cosa y pueden fectar todo el diámetro de de la médula transversal o solo la parte anterior es poco común el cordón medur hay lesiones bien definidas pero también hay algunas lesiones que están mal definidas en este caso vemos algunas alteraciones que son bien definidas en este caso es más raro menos menos menos valorable en esta zona sin embargo acá vemos otra otra otra zona bastante bien expresada en la secuencia que en este caso es una secuencia que se ocupa que se llama stir que ayuda con la saturación de la grasa para poder ver con mejor expresión las miopatías y una secuencia T2 que nosotros veíamos eh en forma No tan evidente este tipo de lesiones y lo vemos ahí en un plano axial donde queda claramente el aspecto triangular o piramidal que tiene esta lesión que es característica de la esclerosis múltiple en este caso también esta secuencia entir alto compromiso de tronco se fijan Recuerden que en el 25% de los casos de que haya mielopatía medular Puede que no haya melopa o compromiso de sustancia Blanca a nivel cerebral sin lgo eh También en muchos de los casos en 75 75 por de los casos sí va a haber compromiso cerebral y medular en este caso hay gran compromiso de tronco como pemos este plano sagital stir y vemos que hay varias lesiones de melinis an nivel de tronco y también a nivel de medular alto cervical alto cervicotorácico torácico y vemos como estas en general están relacionadas con los planos más posteriores y laterales en su afectación Generalmente están asociados con esclerosis múltiple eh del de carácter primaria progresiva eh estas Se caracterizan porque generan alteraciones eh nerviosas Como hipoestesia ya pérdida del control motor y sensitivo de una extremidad en particular y en la fase aguda podemos ver que este tipo de lesiones captan contraste porque hay una alteración de la barra remat enfática que produce entonces la posibilidad de que nosotros podamos observar la zona del edema con captación de contraste nivel medular Y esto es una característica de las lesiones cuando están en la fase activa no así cuando están en la fase de remiten los patrones ahora de captación son variables pueden ser en anillo intenso menos intenso y las etapas de exera se pueden encontrar múltiples lesiones Pero algunas de ellas la esclerosis múltiple se caracteriza pues una etapa de reparación regeneración y otra etapa de pérdida entonces van a quedar algunas cicatrices lesionales de de de focos desmelena con poco impacto desde el punto de vista de expresión neuronal sin embargo aquellas zonas más activas van a ser aquellas que sean responsa de los síntomas que est en la fase activa hay una variante eh que es la enfermedad de devic o neuromielitis normalmente mayor a tres segmentos que realza con medio contraste en la fase más activa esta esta presencia de compromiso de en segmentos largos de mielitis puede ser en forma en forma eh crono Por decirlo una forma en forma simultánea o puede ser o puede darse una de las dos Ah en forma atemporal que primero sea una y después la otra aquí tenemos otr tipo de lesiones que están asociados a neomitis óptica se fijan con un compromiso a nivel cervical y también con un gran compromiso y de Gran extensión a nivel dorsal y una leve captación de medio contraste en ambos casos el adem que es una encefalomielitis diseminada aguda es una enfermedad melizan inflamatoria del sistema nervioso central después de la infección viral y del uso de las vacunas en el 75 por hay un evento infeccioso claro o una vacunación entre las una a las cuatro semanas típicamente es de carácter monofásico y se caracteriza por gener generar un engrosamiento de la médula y un gran compromiso mi elítico de toda la médula también hay compromiso de la protuberancia y de los núcleos de la base se fijan Acá hay gran compromiso del tronco del cerebro y también de El estructuras de los gangleos basales o de los núcleos basales evoluciona normalmente con una completa regresión de las lesiones en los exámenes de seguimiento latis transversa ahora es una patología neurológica causada por una inflamación focal de la médula espinal a nivel clínico los episodios inflamatorios pueden destruir las capas mielínicas de las fibras nerviosas espinales y por lo tanto lesionar e incluso destruir las terminales nerviosas de l generan disfunción motora y o sensorial y se caracterizan por un compromiso mayor a dos tercios de la médula que refuerzan normalmente con la presencia de gabolino y se se observa entonces una ampliación focal de la médula en el lugar de la miopatía Existen dos formas de militis transversa la militis transversa parcial aguda que son lesiones que abarcan menos de dos segmentos Y estos pacientes están en riesgo de desarrollar esclerosis múltiple y melittis transversa completa aguda que son lesiones que abarcan más de dos segmentos la mayor parte del cordón en el diámetro transversal se va a ver de mayor volumen no hay realce con contraste o a veces la mejora es bastante irregular aproximadamente un tercio de estos pacientes se recuperan totalmente con pocas o ninguna secuela sin embargo un tercio de ellos quedan con un grado moderado de discapacidad y un tercio de ello tiene discapacidades graves a perpetuidad las mopa horas por compresión están asociadas a la presencia de patología degenerativa de la columna vertebral Esta puede condicionar distintos niveles de hemopatía compresiva en este caso por ejemplo viene una gran extensión de mil de hemopatía compresiva pero producto de la presencia de varias genias discales a nivel cervical hay una estenorraquis hay una disminución del Canal medular está comprimida la médula Y eso se genera un proceso inflamatorio Cuanto más crónico esto mayor va a ser la alteración neuronal que puede generar la reestenosis proviene de la Unión de los términos griegos raki que significa columna y estenos esteno que significa estrecho Entonces cuando uno habla de raquiestenosis habla de un canal medular muy pequeño o comprimido de esta manera la espondilosis y la patología discal pueden condicionar estenosis del Canal vertebral y generar mielopatía también pueden condicionar alteraciones nivel foraminal con su consecuente repercusión neural dependiendo del dermatoma que se ha afectado aquí tenemos una miopatía isógeno que está solo en el lugar donde está la discopatía en este caso aquí tenemos una una una etnea extruida que va generando mucho mayor patrón de este ncal que está justo ahí en el lugar donde se produce la curva que es más proclive a tener eh daño por por discopatías aquí tenemos una estenosis espinal con espondilolistesis en este caso desplazamiento de las vértebras de una sobre la otra est una anterolistesis el4 l5 con compresión entonces de la cauda aquina y obviamente este paciente va a tener síntomas que están asociado a los segmentos caudales a ese plano aquí tenemos la estenosis espinal que está eh relacionada con la hipertrofia en este caso el ligamento amarillo que recubre el canal medular en su cara posterior tenemos este gran hipertrofia del Canal medular o sea Perdón del ligamento amarillo y con una disminución muy muy pero muy significativa de el canal medular aquí tenemos una estenosis espinal por fractura de la una vértebra osteoporótica que también puede causar alteraciones neurológicas y y melías eh En este caso en particular tenemos una mielopatía pero Crónica que está asociado a esta alteraciones bastante Eh avanzadas ya discop táticas con una disminución de la altura de los discos incluso este paciente tiene una alteración vertebral que es una fusión vertebral que es un también otra de las alteraciones embrionarias que nos podemos encontrar a nivel vertebral y este este lesión que se llama lesión de tipo ojos de serpiente resulta una compresión severa y prolongada de la médula a nivel cervical se caracteriza porque hay una necrosis quística que conduce entonces a la mielomalacia quística que se cree que tiene una etiología ya sea de carácter isquémico como compresivo las mielitis de origen vascular ahora están asociados a dos orígenes posibles eh asociados a traumatismo que genera un infarto arterial o por mecanismo hipotensivo o insuficiencia arterial que también puedan generar un infarto arterial asociado a traumatismo se generan síndromes de arteria espinal anterior y posterior tanto unilaterales como bilaterales esto eh se asocia a mecanismo hipotensivo o por insuficiencia arterial que gener infartos centrom medulares o transversos y mecanismos que son idiopáticos se caracteriza esto porque hay una primera injuria que va a generar un aumento de volumen en ese segmento medular sin embargo en la parte central va a haber una una destrucción de los axones eh de las neuronas y se va a producir una cavitación Entonces vamos a tener una una cavidad siringomiélica Por decirlo de alguna forma o hidromiel dentro de la de el segmento medular afectado y después va a haber un también una afectación aal de la del digamos de los efectos que se va a producir producto de esta falta de transmisión neuronal con Obviamente con la atrofia de la médula hacia distal en este tipo de lesiones aquí esto puede dar origen a síndrome de cordones anteriores que es causado por una variedad de procesos siendo el más común la isquemia por oclusión de la arteria espinal anterior ya y aquí tenemos un infarto de médula que involucra los segmentos t6 a t9 podemos ver esta gran mielopatía de de más de dos segmentos vale decir que es larga vemos Esta secuencia de difusión que nos permite determinar que aquí hay una menor mobilidad del agua ya que hay un accidente isquémico en esta zona y vemos los cortes axiales medulares que también nos muestran Una hiperseñal entre dos que es el signo clásico la miopatía y también tenemos los síndromes de los cordones posteriores que se caracterizan clínicamente por una pérdida aislada de la propiación y la sensación vibratoria que puede ser ya sea bilateral o unilateral porque recordemos que las espinales posteriores son dos y se puede afectar una por ejemplo en un caso y no ambas los traumas medulares ahora producen déficits sensoriales y motores por debajo del punto de la lesión Esto se debe a que la muerte de las célula nerviosas y el trauma tisular evitan que las señales eléctricas en el área dañada y como las neuronas no se regeneran no se no se restablecen Entonces estos canales de transmisión eléctrica el mecanismo de daño en medular eh aproximadamente el 80% de las personas que vive con una lesión de la médula espinal son hombres porque tienen una conducta más arriesgada y generalmente se producen edades entre los 15 y los 38 años y el principal factor de de cómo se llama de sufrir este tipo de lesiones son los accidentes vehiculares en todo el mundo hay 2,5 millones de personas que viven con las consecuencias de lesiones de la mura espinal producto ya sea de estos accidentes vehiculares un 15% puede ser por actos de violencia eh 8% Por la práctica de deportes ya y otros otros factores se describen cuatro tipos de fractura nivel vertebral que impactan dentro de la indemnidad medular que son las fracturas por compresión las flexiones de la por flexión distracción la dislocación y las fracturas por estallido el nivel más frecuente de trauma en la región cervical media baja a nivel de c5 c6 y el siguiente es el lugar de la unión toracolumbar estos dos niveles coinciden con las áreas de mayor movilidad de la columna espinal van a generar distinto impacto si estamos a nivel cervical el impacto va a ser de una eh tetraparesia o tetraplegia Y si estamos a nivel lumbar va a ser una parare o paraplegia entonces eh Hay una pérdida significativa de funciones sensitivas y motores y vegetativas desde los segmentos ad distal de donde se produzca la lesión implica entonces la afectación ya sea de los miembros superiores o inferiores hablamos de paraplejias cuando la lesión afecta segmentos torácicos esos sacros y hablamos de tetraplegia Entonces cuando la afectación eh está a nivel cervical y afecta los miembros superiores aquí tenemos por ejemplo una fractura por flexoextensión que genera una estenosis espinal y una pelopañuelos [Música] hacia atrás la verdad es que no es necesario que se vea cortada la médula porque el daño es interno la el mecanismo de respuesta a a lesiones por que están relacionadas con con componentes cinéticos son muy distintos la forma de resistencia de las estructuras óseas de la sustancia Blanca la sustancia gris y el daño que se puede producir por los latigazos cervicales en los pueden llevar digamos a un tipo de evolución que incluso puede ser fatal aquí tenemos una estenosis asociada a un fenómeno traumático a nivel lumbar con una vértebra en estallido y el tipo el estor asociado que produce entonces una disminución del espacio y una compresión de la de las raíces que pasan por ese lugar la patología tumoral ahora que no es tan frecuente a ni ular se va a clasificar sobre según el compartimento afectado Entonces vamos a clasificar básicamente en dos grandes componentes que son las lesiones extradurales y las lesiones intrad durales y estas a su vez se van a clasificar en lesiones intramedulares o extramedulares dos de a cuatro de cada 100 habitantes pueden tener un tumor y la relaciónes igualitaria entre hombres y mujeres los cham medulares responden corresponden al 25% del total donde la mayor frecuencia es de los ependimomas con un 60 por y de los astrocitomas con un 30% las metástasis intramedulares Son son extraordinariamente raras el ependimoma es un tumor medular más frecuente en los adultos se origin las células ependimarias que recubren el canal central de la médula se localiza más frecuent ente a nivel cervical en un 44 por cervic dorsal en un 23 por y dorsal en un 26 por. ocurre con mayor frecuencia en pacientes que tienen como diagnóstico una neurofibromatosis tipo dos y se presenta como masas múltiples que realzan con la acción de los medios contraste son hiperintensas ent2 asociadas a la presencia de edema medular y su intensa en t1 y que realzan con la presencia de medio contraste se fijan que aquí tenemos en t2s un gran comovente melín sin embargo no luce Med contraste hay una gran ganancia en un segmento en particular la longitud media afectación es de siete segmentos vertebrales En estos casos la mayoría de los tumores del filum Terminal y del cono medular son ependimomas mix papilares este subti subtipo constituye el 13 los ependimomas espinales Se presenta como una masa lobulada en el fin un terminal con posible extensión al cono medular aquí tenemos una estenosis espinal y la presencia de una hemopatía ahora por un tumor extramedular que corresponde a un linfoma los astrocitoma es el tumor medular más frecuente en niño y el segundo más frecuente en adultos la glocalización más frecuente es a nivel de la médula dorsal un 70 por casi y la médula C se manifiestan más comúnmente como dolores y déficits sensitivos en el casi el 54 de los casos y disfunciones motoras con un 40% de los casos entonces las lesiones son de límites difusos ha realse parcheado en el uso medio contraste son típicamente intenso o hipointenso secuencias potenciadas en t1 casi todas realza en algún grado en forma parchada producto de la acción de los medoc contrastes los tumores extramedulares son masas intrad durales pero extramedulares en este caso tenemos los chanoma los neurofibromas los meningiomas ependimomas aracnoiditis y metástasis los tumores neurogénicos se originan en la célula de suan de la vaina de mielina que envuelve las raíces nerviosas son tumores raros que son asociados a chanoma o neurofibromas recordemos que los chanoma por ejemplo son la eh los neur no más del acústico los choma es un tipo de tumor de la vaina de los nervios es el más frecuente de los tumores benignos de los nervios periféricos en el adulto son Generalmente lesiones solitarias pueden comprometer cualquier nervio periférico que contenga células de suan Incluyendo los nervios craneales se se localizan con mayor frecuencia en la región torácica en su 50% la región cervical y menos frecuencia a nivel de la región lumbar Aquí vemos que este tipo de lesiones a pesar de ser benigna genera un gran compromiso por erosión de las estructuras óseas eh que están asociadas los neurofibromas están asociados con neurofibromatosis en general son múltiples las fibra nerviosas se enrea El tumor Se caracterizan por estos estigmas cutáneos que son manchas café con leche en el cuerpo y eh una de las variedades más agresivas es la neurofibromatosis plexiforme que es una lesión que tiene un aspecto neoplásico porque erosiona el hueso y es una lesión que es hiperintensa ent dos que ensancha el canal medular y que se extiende fuera del Canal medular y puede afectar a estructuras retroperitoneales por ejemplo se caracteriza por ser hiperintensa en T2 hipointensa en t1 y tener un realce de carácter heterogéneo en las secuencias con medio contraste los meningiomas surgen de las meninges que rodean la médula espinal son más comunes en las mujeres son sintomáticos si hay compresión de la médula de la médula Perdón durante la edad mediana y más del 80% se produce en la región torácica otro lugar común es la unión cráneo vertebral y aquí Tenemos uno y se ve claramente como un tumor extramedular que comprime la médula eh los meningiomas Se caracterizan por estar ricamente irrigados Por ende eh Gan mucho contraste los las lesiones extradurales Ahora son lesiones espinales de origen extramedular y de las capas dules que las envuelve son tumores infiltrantes del tipo metástasis mieloma múltiple linfoma sarcoma y pu pueden afectar Entonces por compresión medular y metástasis por ejemplo hacia pulmón e son eh lesiones que van a generar un gran compromiso en función del tamaño que tengan este tipo de lesiones aquí tenemos una compresión medular metastásica por un liposarcoma ya hay compromiso a nivel de los de las vértebras y vemos Esta extensión desde la cara posterior esta invasión hacia el canal medular con el compromiso de las raíces nerviosas en esa zona Aquí hay una compresión por fractura metastásica invasión entonces de los elementos de las células metastásicas hacia el canal medular pero desde la vértebra hacia adentro Aquí hay una compresión medular por un mieloma múltiple gana mucho contraste y compresión en este caso por fracturas osteoporóticas como le habíamos visto anteriormente