buenas tardes nuevamente bueno para los que no vieron la primer parte de mi nombre es paola turca aquí esta sería la segunda parte del teórico de hemostasis en la primer parte hablamos de las generalidades de hemostasis y de la etapa báscula plaquetaria bueno es fácil primaria y en esta segunda instancia vamos a hablar de la coagulación propiamente dicha o etapa secundaria bueno hacia secundaria una introducción a lo que sería la evaluación de un paciente con un sangrado y las pruebas de laboratorio que contamos para estudiar ambas etapas de una forma de introducción ya que luego a ver una clase específica de interpretación de pruebas de laboratorio en población así que bueno comenzamos recordamos esta diapositiva que la vimos en la parte anterior donde la hemostasia es un conjunto de interacción de varios factores intervienen las plaquetas el endotelio factores de población e inhibidores ya nos referimos como específicamente a liendo tengo las plaquetas en la primera está en la primera redactarla y ahora vamos a enfocarnos más bien en los factores entonces los factores de la población son de producción hepática y circulan en el plasma conocimos genes social que requieren su activación para desarrollar su función o su rollo fisiológico los podemos dividir en tres grandes grupos los factores dependientes de vitamina k factores sensibles a trombina y los factores de códigos en cuanto a los factores dependientes de vitamina k tenemos el factor 2 y la pre trombina el factor 7 el factor 9 y el factor 10 la vitamina k actual carboxilasa donde la acción británico de lo cual es imprescindible para que estos factores sean activos y funcionar estos factores no se consumen en principio en el proceso de coagulación excepto la pre trombina por lo tanto lo podemos encontrar en el plasma de es capaz recuerden estos factores muy importantes que tengan en cuenta porque existe un tratamiento muy este utilizado que es antagonistas de la vitamina k como anticoagulantes que son la warfarina y el ajeno sumaron estos anticoagulantes lo que hacen es in there inhiben a la vitamina k por lo tanto ésta no puede actuar en la cargo oxidación de estos factores y se comportaría como si el paciente tuviera deficiencia de estos cuatro factores y por lo tanto no va a disminuir su coagulación y no va pobla pero afines despedí laboratorios se nos comporta con un paciente con deficiencia de estos factores porque lo que tiene es un problema en la carboxilasa de estos factores debido al tratamiento en aura es importante que recuerden que son el factor 2 el factor 7 el 9 y el 10 los factores sensibles a trombina esté activada vélez por trombino son el fibrinógeno que se fue por 1 el factor 5 del factor 8 y el factor 3 factor 3 recuérdenlo porque lo vamos a ver más adelante que es el estabilizador del uaw y luego tenemos los factores de contacto que son la pre canina eliminados un alto peso molecular el factor 12 y el factor más entonces para estudiar la sustancia secundaria tenemos dos grandes modelos el modelo clásico en cascada que ustedes recordarán que son son dos vías que convergen en una vía final común tienen formada y donde tenemos por un lado le había experiencia canarias intrínseca y ambas convergen había el final común y este modelo continúa siendo útil y vigente para estudiar de forma académica la bancada de la población en la demostración secundaria y es muy útil para interpretar las pruebas y laboratorios pero sabemos muy bien que no es lo fisiológico y lo fisiológico no son dos vías separadas que primero una activa u otro en sucesivamente y eso con margen adiós final una fisiológicamente se da todo medio al mismo tiempo tanto la mutación primaria como la secundaria van a ver que la superficie planetaria es muy importante para ambos etapas entonces luego lo vamos a ver en el modelo celular de la población que es un poco más complejo de entender pero es más fisiológico y es el que realmente tenemos que conocer para para entenderla pero bueno como les dije este sigue siendo vigente y lo vamos a estudiar es importante saber de estas tres vías y que el calcio y los fosfolípidos son factores esenciales en todas las etapas de la población entonces tenemos como dijimos estas dos vías la vía intrínseca y la vía extrínseca y había final como entonces cómo podemos hacer para disfrutar cómo podemos hacer para recordar este un poco los factores involucrados en cada día porque vamos a tener que saber por qué y vamos a necesitar para después interpretar la frase laura por entonces la vía extrínseca es muy sencilla porque es el factor tisular que se expone ante un traumatismo y es directamente activa el factor 7 entonces es como fácil tenemos en la vía extrínseca factor 7 activado por el factor tisular que se expuso en el trauma na la bien trim seca que es la que tiene más factores que comienza con los factores de contacto que dijimos que eran acreca le creía disminución alto que es manipulado el factor 2 el portero 11 estos van a terminar activando a dos factores muy importantes que son el 9 y el 8 y como recordarlo porque la deficiencia factor 8 factor nueve son los conocemos comunismo filia que es un trastorno hemorrágico de los que más es que están estudiados y más ustedes probablemente conozca entonces saber que la vía intrínseca fundamentalmente cuando tenemos un defecto en la vía intrínseca lo primero que vamos a estudiar es el factor 8 el factor que luego los otros pero son mucho menos frecuentes su deficiencia entonces resumiendo vía extrínseca fundamentalmente el factor 7 vía intrínseca fundamentalmente el factor 8 factor 9 que son hacemos piñas y luego todos los otros y como dijimos estos convergen una vida final común que para recordarla se nos ocurrió este utilizar las monedas que tenemos de uso corriente este en una billetera supongo que es el factor 10 que sabéis que convergen ambas guías este factor desactivado junto con el factor 5 como con factor van a activar el factor 2 quien es el factor 2 es la pre trombina que activado se convierte en trending y ésta termina directamente va a activar el factor 1 que es el fibrinógeno convirtiéndolo en factor 1 activado que fibrina y produciendo esta magia de fin los envolviendo para atrás como repaso para que se lo acuerden perfecto y extrínsecas factor 7 intrínseca la hacemos filas 8 9 y vía final como las monedas 10 5 2 y 1 el 1 es el fibrinógeno que finalmente se convierte en primo y para recordar que dejamos afuera el factor 13 porque las pruebas de coagulación generalmente frenan acaba las pruebas globales de población la crisis básica el factor 13 que era un factor este sensible a la trombina está trombina producida en este paso va a generar actor 13 que este factor 13 lo que va a darles estabilidad a este poder y acá tenemos el modelo clásico de la coagulación completamente interpretar siempre recordar fútbol y vio si cayó con un factor y el modelo celular de la población que es el modelo que está más en boga para interpretar para entender fisiológicamente lo que realmente sucede no nos pone como las células en un lugar muy importante porque sabemos que desempeñan diferentes roles en la población por un lado las pláticas y el endotelio que estaban tan implicadas en la constancia primaria las volvemos a ver una mutación secundaria porque las plaquetas tienen un sustento para las reacciones preocupantes porque tienen una superficie cargadas por lípidos las células endoteliales dijimos que el endotelio tiene un rol muy activo como anticoagulante natural por sus propiedades este gen de anticoagulante cuando está íntegro y bueno el modelo propuesto sucede en tres grandes fases una fase iniciación inicial amplificación de reproducción la fase de iniciación y finalmente la fase de propagación este es un esquema que ahora lo vamos a volver a ver pero bueno la fase de iniciación dijimos que ocurre en las células que expresan un factor de su largo pues a libro blancos monocitos y el factor tisular si lo recordamos de la de la experiencia del modelo clásico en siete entonces acá también lo mismo este complejo factor tisular 7 va a producir la activación del factor 10 y del factor igual esto para él junto con el 9 y el 10 ha activado y el 5 se va a generar un complejo que otra amenaza y esto va a iniciar la liberación de pequeñas y iniciales cantidades de trombina entonces si vemos acá yo les estoy señalando con el dedo pero que no me culpen que esto es muy nuevo pero en la superficie dijimos de una célula que exprese factor circular si va a en el factor insular va a activar al 7 este 7 va a activar al factor 9 factor 10 y este factor 10 más general complejo pronto denomina azar con el factor junto con el factor 5 también y esto va a empezar a nivelar pequeñas cantidades de trump para luego pasar a la fase de amplificación que la amplificación básicamente que es estas pequeñas cantidades de trombina formadas inicialmente van a empezar a propagar o amplificar mejor dicho nada la respuesta coagulante y mediante la activación de más plaquetas desplacen el factor 5 del 8 y el 11 para luego pasar la fase de propagación es sobre la superficie plaquetaria donde se forman pequeñas cantidades de trombina todavía no es efectiva para lograr una buena coagulación entonces es necesario que el factor es 9 generado en la primera fase de iniciación junto con el 8 y el 10 y el 5 en conjunto forman un complejo y este complejo produzca una explosión de la explosión de otra mina es esencial para la formación del cual volvemos al dibujo tenemos las pequeñas cantidades de trombina luego se van generando moderadas cantidades trombina para finalmente este complejo entre todos estos factores producidos en la preparación genere del estallido del tronco esto los producen los complejos tenazas y predominan zas que están formados por un factor que mencionamos reciente entonces lo importante es que la velocidad de generación de trombina y la concentración es el pico de trombina alcanzado generado que son los principales determinantes de la formación del cual si recordad que me pagan a vedette es la superficie de celular su política y el factor titular y el estallido de trombina final esto va a generar como dijimos seca trombina que yo hace pequeñas cantidades trans niñas van a empezar a activar a factor 13 que dijimos que eran activador del coágulo que también es esencial para que esté coágulo se mantenga y 7 bueno habiendo repasado lo que es el amor hacia secundaria en su modelo clásico de éste diferentes cascadas de propagan tienen cascadas que convergen en la vía fina común y el modelo celular donde como dijimos una célula en la superficie donde se van a producir todos estos fenómenos pasamos a un paciente que tiene un trastorno de la sustancia y si lo vamos a estudiar es muy importante ser una detallada historia clínica en esto vamos a reiterar y ser insistentes en las diferentes clases porque una buena correcta historia clínica es lo que ustedes los vayan a solicitar los estudios correctos eso va a permitir optimizar el tiempo del paciente para que no se realicen más estudios que los que debe y el costo sea menor y los resultados sean más efectivos porque ustedes van a pedir es una orientación clínica que se la da del paciente es muy importante eso es un niño si esto comenzó en la infancia si es en la edad adulta el sexo porque sabemos que hay patologías que son más frecuentes en las mujeres hay otras que son exclusivas de los hombres los antecedentes personales acá es muy importante este evaluar no dice más adelante pero valor si tuvo desafíos hemostático si tú o si vos y los que requirieron internación es más prolongada y los habituales y requirieron transfusión si éste se realizó extracción es dentarias como fue ese proceso si fue como si hubo una complicación posterior es mujer es importante las historias clínicas técnicas como son estas menstruaciones nunca preguntarle si es normal o no porque para una mujer que me actúa de toda la vida 10 días y tienen que cambiar sus protectores cada dos horas como siempre fue así para ella de repente eso es normal entonces se le pregunta cómo son sus ciclos cuánto duran si tuvo que faltar a trabajar por tener sangrados muy abundantes ficción en mi zona en momentos y tuvo partos estaría como pues hubo alguna complicación bueno en toda la historia clínica obstétrica es muy importante la mujer nos ofrece mucha más información por tener esos desafíos demostrativos casi mensuales nos orientaba muchísimo más bueno esté antecedentes familiares también por supuesto que no es más un texto no adquirió cuando el examen físico vamos a ir a estudiar todos los signos de sangrado y eso nos va también a la agrupación de los diferentes sino que tenemos sangrado por la nariz epistaxis de sangrados y van a elegir chivo rayas gastrointestinales genitourinarios todo eso nos va también a orientar en donde está la falla o el trastorno en etapa de lado entonces para agrupar todo esto estuvimos diciendo de un sangrado nosotros tenemos que evaluar todas estas características la localización la aparición en relación al traumatismos y fue inmediato tardío se apareció en un traumatismo de poca cuantía poca entidad se nos orientará una cosa u otra si se presenta en forma de pt ya que equimosis o sí sin embargo esos sagrados son nuestros fondos hematomas y hematomas perdón por la de goma pero sí que son sangrado de las rodillas y bueno y unas un sangrado los quirúrgicos y éste también fue inmediato fue visualizado por el cirujano en el propio acto o fue el nuevo d entonces para pensar en un sangrado demostración primaria tenemos que tener estas características del sangrado que va localizar en piel y mucosas va a ser inmediato por traumatismo y se puede ver un traumatismo de muy muy pequeños son muy leves quiero presentar en forma de pequeñas y de equipos y seguimos y superficiales y pequeños no son frecuentes ni habitual en las próximas tomas musculares son los sangrados profundos y cuando la hemorragias post quirúrgica generalmente es inmediata y leve y autolimitada porque después tenemos una buena demostración secundaria seguramente el sangrados o aire cuando trastornos de la educación secundaria la localización pasar más profunda en tejidos blandos y profundos el traumatismo puede llegar a ser horas o días incluso el sangrado puede ser horas o días post traumatismo es muy poco frecuente que se debe ante traumatismos leves y no se va a presentar en forma de pequeñas las pequeñas recuerdan que es una expresión bien plaquetaria ya seguimos en caso de haber son van a ser grandes y profundas y son frecuentes los sangrados oculares y llamar trozos y cuando hay una hemorragia post quirúrgica es tardía y severa bien puede entonces para estudiar un paciente luego que ya lo detectamos que tiene trastorno de la coagulación hicimos el interrogatorio el examen físico ya tenemos una orientación diagnóstica una aproximación diagnóstica de dónde puede estar la falla y bueno hay que comenzar con pruebas básicas globales sensibles poco específicas y eso nos va a ir a orientar después a qué pruebas más especializadas tenemos que ir a solicitar si entonces dentro de las pruebas globales de coagulación tenemos algunas que nos orientan este al estudio la mutación primaria y otros de la frustración secundaria entonces a modo de esquema tenemos un paciente que se presenta con sangrados hacemos una correcta historia clínica y examen físico y de allí evidenciamos que se presentaba en forma de síndrome timothy copur público que tenía lo cual nos orientó a un sangrado o una alteración de la hemostasia primaria y como recordamos la constancia primaria que la tapa pascullo plaquetaria lo primero que vamos a hacer es estudiar las pláticas por frecuencia y las trombocitopenia recuento plaquetas y recuento plaquetario bajo confirmado por lámina periférica bueno estamos entre la trombocitopenia y vamos a estudiar las causas de trombos y toca ahora recuento plaquetarios normal y nosotros seguimos orientados en que sea un trastorno hablemos de asia primaria bueno ahí podemos esperar la funcionalidad planetaria con adicción a greg habilidad y bueno y otras causas de sustancia primaria un poco más especialista cuando el paciente se presenta con hematomas con artrosis nos vamos a orientar y con todas las características que vimos anteriormente nos vamos a orientar un sector de la estancia segunda y ahí vamos a comenzar con un pueblo bares y población que es lacras básica que ustedes conocen y bueno según los hallazgos podemos sentenciarse el trastorno va a estar en lo que es la intrínseca vía extrínseca y bueno ahí vamos a estudiar los factores o inhibidores según los hallazgos de las pruebas globales de ponencia y entonces sólo a modo de introducción porque ya les digo que va a haber una clase de esta interpretación de pruebas de laboratorio en población recordar que la demostración primaria contamos con ideogramas en el recuento planetario y su confirmación con lámina periférica el tiempo de sangría que este es un estudio que se realiza en vivo en el paciente con un cortecito y se valora el tiempo que demora en parar de sangrar este es un estudio que como única ventaja tienen qué valores lindos tengo es la única prueba que valora el indotel del resto y como son en sangre no valora el indotel pero como grandes desventajas tienen su poca reproducibilidad su poca estandarización y bueno y eso lo ha hecho que son un test que actualmente se encuentra sumamente en versus no contamos con las pruebas y adhesividad y a green habilidad planetaria para estudiar la funcionaria planetarios vemos un recuento plaquetario en funcionalidad y después hay otras pruebas que las van a ver en una próxima clase personas porque como introducción no más para que les vaya sonando que es el preciado es el platero mansión analyzer que bueno estudia nada adhesividad y agrega habilidad plaquetaria in vitro lo bueno que tiene esta prueba es que es un cuento esker se puede hacer una buena de la cama del paciente que usa sangre total no requiere centrifugación y el resultado le arroja en unos pocos minutos bueno y para estudiar la sustancia secundaria tenemos extendida clásicos básicos globales de coagulación donde tenemos el tiempo pre trombina con en general reutilizado para los pacientes anticoagulados warfarina tiempo de tramo platina operación activado o apetece el tiempo de trombina el fibrinógeno y los resultados de esta prueba global es nos van a llevar a la realización de programas específicas y para estudiar la fibrinolisis como algo global de estudio la fibrinolisis es el número de luego más específicos podemos dosificar factores y elementos inhibidores entre otras cosas bueno y por acá nos quedamos con esta segunda parte espero que les haya quedado claro me quedo a su disposición para cualquier tipo de duda que quieran evacuar le dejó a jen a touriño mi email por si quieren hacer alguna consulta por mail también está en la plataforma eva y bueno ya estamos a disposición no sólo nos encontramos en el laboratorio del hospital de clínicas en el primer piso sector de hematología de citología y bueno nos pueden ir a visitar a conocer el laboratorio lo podemos coordinar para que no vayan día muchos y bueno si alguno está interesado en ver cómo se hacen estas pruebas como estudiamos la población por supuesto están más que invitados de coordinamos si iván y si quieren evacuar alguna duda de forma más personal también podemos llegar a coordinar bueno espero que les haya sido útil para nosotros una experiencia completamente nueva esto de grabar los seminarios nos perdemos la interacción que tanto nos gusta con ustedes pero bueno la hacemos de otra forma y bueno espero que ya les digo que esto les haya sido útil de vuelta quedó a su disposición para el evento bueno voy a intentar cortar el vídeo que sea parte más difícil bueno muchas gracias a las orden